Altersspezifische Differentialdiagnose in der Rheumatologie · Ca, Ph, Alkalische Phosphatase...
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Rheumatologie
Altersspezifische Differentialdiagnosein der Rheumatologie
14.9.13 Ralph Melzer, LA Rheumatologie LUKS Luzern
Rheumatologie
Fall 1
Rheumatologie
JL:
▪ Seit 5 Jahren episodisch lumbale Rückenschmerzen intermittierend Ausstrahlung bds ungefähr L5
▪ Mikrodiskektomie L4/5 im 6/10 postoperativ schmerzfrei
▪ Schmerzrezidiv ab 3/11, nachts 2-maliges Erwachen schmerzbedingt, morgends kaum bewegbarer Rücken
▪ Keine Ausstrahlung
▪ Irfen, Ponstan mit jeweils 2-3 h Ansprechen
Frau 52-jährig
Übrige Anamnese:
▪ Seit Jahren stressinduzierte Psoriasis vulgaris
Rheumatologie
Befund klinisch:
▪ Blockiert L3-S1 für Seitneigung beidseits und Reklination, 1/3 reduzierte Flexion
▪ Kletterphänomen beim Aufrichten aus Flexion
▪ Mennell negativ
▪ Lasegue: rechts Schmerzauslösung lumbal und gluteal
▪ Halluxextension M4 rechts
▪ ASR und PSR symmetrisch
Frau 52-jährig
Weitere Abklärung ?
Labor: CRP 17mg/L. BSR 12mm
Rheumatologie
Frau 52-jährig
Weitere Abklärung ?
Rheumatologie
▪ Biopsie CT-gesteuert: steril
Frau 52-jährig
Verlauf
▪ nach 4 Remicadeinfusionen schmerzfrei
▪ HLA B27: positiv
▪ Verlaufs-CRP 12mg/L
Beurteilung
▪ Psoriasis-Spondylarthropathie
Rheumatologie
Axiale Spondylarthritis – ASAS Kriterien
Bei Patienten mit ≥ 3 Mt Rückenschmerz und Alter bei Beginn < 45 J
Sakroiliitis in der Bildgebung*
plus
≥ 1 SpA-Merkmal
HLA-B27
plus
≥ 2 andere SpA-Merkmale
▪ entzündlicher Rückenschmerz **
▪ Arthritis
▪ Enthesitis (Ferse)
▪ Uveitis
▪ Daktylitis
▪ Psoriasis
▪ Crohn/Colitis
▪ HLA-B27
▪ SpA Fam.Anamnese
▪ "Gute" NSAR-Antwort
▪ CRP-Erhöhung
oder
▪ Aktive MR-Läsion mit Ödem (Osteitis)▪ Konventionell-radiologisch
- ≥ 2° bilateral
- 3-4°unilateral
*
▪ Beginn vor dem 40. LJ ▪ Schleichender Beginn▪ Besserung mit Bewegung▪ keine Besserung in Ruhe▪ Nachtschmerz
**
Rheumatologie
SpA-Therapie: NSAR TNF-Antagonisten Krankheitsmodifikation möglich ?
▪ DMARD" bei SpA sollte beinhalten:
- rasche + anhaltende Entzündungskontrolle
- axiale und periphere Wirkung
- Erosionshemmung und Hemmung der Neubildung
Entzündung Verfettung Ossifikation
✓
✓
✓
Krankheitsmodifikation bei früherer/aggressiver Entzün-dungshemmung/Kombination mit NSAR/Coxiben??
Rheumatologie
Fall 2
Rheumatologie
JL:
▪ Seit 5 J lumbale Schmerzen verstärkt bei längerem Stehen, zunehmend auch beim Gehen (keine sichere Neigungsabhängigkeit)
▪ Seit 1,5 Jahren progrediente Ausstrahlung rechts L5 und beim Gehen "schwere Beine“ bds
▪ Lumbale Schmerz-Exacerbation nach Augenoperation
Mann 83-jährig
Übrige Anamnese:
▪ Guter AZ, sehr mobil
Rheumatologie
Befund klinisch:
▪ Gangbild inkliniert
▪ Streckhaltung lumbal
▪ Zehen-/Fersengang nur mit Hilfe
▪ Passive Reklination gehalten und Quadrantentest bds. positiv
▪ PSR und ASR bds nur schwach auslösbar
▪ Klopfdolenz LWK 2-4 und BWK10-12
Mann 83-jährig
xxx
Rheumatologie
Mann 83-jährig
Weitere Abklärung ?
DXA:Femur -2,9 SDVorderarm -4,2 SD
Rheumatologie
Relevantes Labor:
▪ BSR 20 mm
▪ CRP 13 mg/L
▪ 25 OH Vitamin D 47nmol/L
▪ Ca, Ph, Alkalische Phosphatase normal
Mann 83-jährig
weitere Abklärungen / Therapie ?
Rheumatologie
Beurteilung:
▪ Spinale Stenose mit Wurzelclaudicatio wahrscheinlich
– >3 Monate, noch nicht gezielt behandelt
– kein relevantes motorisches Defizit
– keine Kaudasymptomatik
▪ Manifeste Osteoporose – Fraktur L4– Fraktur BWK 11
Mann 83-jährig
Therapie:
▪ Zaldiar. Alendronat
▪ Physiotherapie (delordosierende Lagerung, Dehnung Hüftbeuger, Kräftigung Rumpf soweit möglich)
Rheumatologie
Verlauf:
▪ 4 d nach Konsilium:
- Quadricepsparese
- Fussheberparese
- Zehenheber/Hüftabduktoren rechts abgeschwächt
Mann 83-jährig
Rheumatologie
Klinik:
▪ eingeschränkte Extension mit Provokation in prolongierter Extension/Extension-Seitneigung
▪ Entlastung in Flexion
▪ Neurogene Claudicatio, radikuläre Ausfälle schleichend konstant
▪ Stenose mittel 70-100mm2, schwer < 70mm2
Lumbalstenose
Rheumatologie
OP Konservativ
Hauptsymptom gebessert 54% 42%
"Overall outcome" gut 55% 49%
Lumbale Schmerzen 53% 50%
Nachoperation 23 % 39%
Atlas SJ et al. Spine. (2005);30(8):936-43
Lumbalstenose - Therapieergebnis n. 8-10 J
Operative Therapie:
▪ progrediente + akute Parese (meist zus. DH)
▪ Kaudasymptomatik
▪ Alltags-limitierende Schmerzpersistenz (individuell auch ohne volles konservatives Programm)
Rheumatologie
Lumbale spinale Stenose - konservative Therapie
▪ Kräftigung der Haltemuskulatur, aktive Delordosierung
▪ Delordosierende Entlastungs-positionen/Lagerungen
▪ Kontrakturbehandlung (Hüftflexoren/Adduktoren)
▪ Ev. Orthese versuchsweise
▪ Detonisierung/Triggerpunkte
▪ Therapeutische PDA
Rheumatologie
Fall 3
Rheumatologie
Mädchen 11-jährig
JL
▪ linksseitige Knieschmerzen nachts
▪ Gemäss Mutter vielleicht etwas geschwollen
▪ Rennen/Springen unbeeinflusst
▪ sonst gesund
Rheumatologie
Mädchen 11-jährig
Befunde
▪ Gelenk-Status bland
▪ Keine Schwellung, keine Druckdolenz
▪ Hinkfreier Gang
Rheumatologie
Mädchen 11-jährig
Beurteilung
▪ „Wachstumsschmerz“ (meistens beidseitig, wechselnd)
Therapie
▪ Massage, warme Wickel
▪ Analgetika, kurzfristig!
▪ Bei Persistenz weiterabklären
Rheumatologie
Achtung DD: Tumor
Rheumatologie
„Die 7 Todsünden“
nach Prof. Hefti, UKBB
Rheumatologie
„1 Todsünde“: falsch biopsieren, falsch operieren
▪ Bei V.a. Knochentumor sofort Ueberweisung an erfahrenes interdisziplinäres Tumorboard!
Rheumatologie
DD: juvenile idiopathische Arthritis
▪ Gelenkschwellung bei Kindern oft schmerzarm!
▪ Kompensation der Funktionseinbusse durch andere Gelenke: Kontrakturen
▪ Asymptomatische Iridozyklitis (v.a. bei ANA-Positivität)
▪ ad Kinderrheumatologie (LUKS Luzern)
Rheumatologie
Fall 4
Rheumatologie
Mann, 26-jährig
JL:▪ Sprunggelenkschwellung links seit 4 d (Ende 5/11)
progredient, mässig schmerzhaft▪ spontan aufgetreten▪ Ruheschmerz ++▪ Bewegungsverstärkung
Anamnesenergänzung:▪ Anfang 3/11 4-5 tägige Diarrhoe anlässlich
Südafrikaaufenthalt, spontan sistiert nach 4-5 d
Weitere Fragen ?
Rheumatologie
Mann, 26-jährig
Befund:▪ Schwellung/Rötung, wenig
Druckdolenz medial betont▪ OSG-Dorsalextension
schmerzhaft aktiv und passiv
▪ Mennell negativ▪ übrige periphere Gelenke
und Insertionen indolent
wie weiter ?
Rheumatologie
Frau, 34-jährig
JL:▪ Knieschwellung rechts seit
2 Tagen▪ spontan aufgetreten▪ Ruheschmerz +▪ Bewegungsverstärkung
▪ Müdigkeit▪ "banales"Halsweh vor 10
Tagen▪ „sonst gesund“
wie weiter ?
Rheumatologie
Mann 43-jährig
Anamnese:
▪ Seit 3 Monaten rezidivierender, praktisch schmerzloser Kniegelenkserguss rechts
▪ voluminös, Zellen ++, steril
▪ passageres Ansprechen auf Steroide i.a. (2x)
wie weiter ?
Rheumatologie
Monoartikulärer Erguss
▪ Fokus-Erweiterung bei entzündlichen Gelenkproblemen
Rheumatologie
Diagnostische Punktion
▪„No touch“ Technik
▪ Mundschutz verwenden
▪ Desinfektionsvorgaben einhalten, dokumentieren
Rheumatologie
Diagnostische Punktion
Untersuchung:
▪ Mikrobiologie - Gram/Kultur - ev. Borrelien-PCR
▪ Aspekt
▪ Zellzahl/Differenzierung
▪ Kristalle
Rheumatologie
Frau, 34-jährig
Labor:▪ CRP 170mg/l. Lc 14‘300, LV +▪ RF, Anti-CCP-AK, ANA negativ▪ AST normal▪ Urin: Lc++
▪ Punktat:- Zellzahl 14‘800 (-200)/μl- Gram/Kultur negativ- Borrelien-PCR negativ
Röntgen▪ Thorax- und Knieröngten normal
Rheumatologie
Abklärungen bei Vd. auf Reaktive Arhtritis
▪ Nur sinnvoll bei entsprechender Vortest-Wahrscheinlichkeit
– undiff. Mono-/Oligoarthritis (v.a. UE) und Infektanamnese (UGT/GIT): 30-50%
– Arthralgien oder Polyarthritis: 1%
▪ Reaktive Arthritis bei Chlamydien-Infekt:
– 50% der Pat Ø UGT-Symptomatik
– Therapeutische Konsequenzen (Uebertragung/Adnexe)
– LCR aus 1.Portion Morgenurin
- Serologie mit << Posttest-Probability
Rheumatologie
Abklärungen auf reaktive Arhtritis
▪ Chlamydien (Neisseria gonorrhoeae)Urethral-/Cervixabstrich 1.Portion-Morgenurin
Mann 97% 94%Frau 99% 90%
▪ Mykoplasma hominis/Ureaplasma urealyticum
Selten, Relevanz ?, Abstrich aus Urethra/Cervix
▪ Salmonellen/Yersinien
– unregelmässige AK-Produktion. IgM (frische Infektion) oder IgA (persistierende Mucosainfektion).
– Erregernachweis im Stuhl bei noch bestehender oder kurz zurückliegender Diarrhoe
▪ Campylobacter/Shigellen: Stuhl i.a. bei noch vorhandener Diarrhoe
Rheumatologie
Mann 43-jährig
Rheumatologie
Lymearthritis - Diagnostik
IgM
15% pos.
n. ≥10 J
IgG
62% pos.
n. ≥10Jj
Kalish RA Clin Inf
Dis 2001:79
asymptomatische
post-LD Patienten
39 mit LA:
Dressler F. J Infect Dis 1993;167:392
Synovia/Synovialis-PCR-Nachweis im Gelenk:Sensitivität > 80% (Spezifität?)
Rheumatologie
Lyme-Arthritis Therapie
Unkomplizierte Lymearthritis - Chronifizierte/rekurrierende Lymearthritis trotz oraler Therapie
- LA plus neurologische Symptomatik
Doxycyclin Amoxicillin Ceftriaxon Penicillin-G Cefotaxim
200mg/d p.o 3x500mg p.o 2g i.v. 6x4 Mio i.v. (2-)3x 2g i.v./d
30-60 d 30-60d 2 (-4) w 2 (-4) w 2 (-4) w
▪ NSAID, Doxycyclin 2x100mg
▪ Persistierende Arthritis nach 2 Antibiotikazyklen:- Steroide intraartikulär- Synoviorthese/Synovektomie ?- Hydroxychloroquine, SSA, (MTX)
Rheumatologie
Mann, 26-jährig
Sonographie:▪ Kein Erguss im OSG▪ ausgeprägtes
Weichteilödem▪ Minimale mediale Tendo-
vaginitis
Röntgen:▪ OSG ap/seitl normal
Labor:▪ bis auf leichte BSR-Erhöhung (22mm) normal
Rheumatologie
Mann, 26-jährig
Beurteilung:▪ Peri-/Arthropathie bei Sarkoidose
Therapie:▪ Naproxen 2x500mg/d, PPI
▪ Arthritis bei Sarkoidose
- akut transient (Löfgren-Trias: Bihiläre Adenopathie, Arthritis, Erythema nodosum)
- chronisch
- meist Knie/OSG betroffen
▪ Diagnose:
- klinisches Bild (Löfgren-Syndrom)
- nicht verkäsende Granulome in der Synovialisbiopsie
Rheumatologie
Fazit
monoartikulärer Erguss:
▪ Mechanischer Reizerguss
▪ Kristallarthritis
▪ Psoriasisarthritis
▪ Reaktive Arthritis
▪ Lymearthritis
▪ Spondylarthropathie mit peripherem Befall
▪ Sarkoidose
▪ Rheumatoide Arthritis?
▪ Pigmentierte Villonoduläre Synovialitis?
▪ …?
Rheumatologie
Frauen können auch Spondylarthritiden haben
Der alte Rücken: immer auch an Osteoporose denken
Wachstumsschmerzen sind (wechselnd) beidseitig: alles andere muss abgeklärt werden
Monoartikulärer Gelenkerguss = DD der ganzen Rheumatologie
Take home
Dank an Dr. Lukas Schmid für die Unterstützung!