Alternativas al uso de formaldehido

Dr. Miguel Ángel Carrasco

Jefe de Servicio de Anatomía Patológica

Hospital General de Catalunya. Hospital Universitari Sagrat Cor. Clínica del Vallés

Jornada FormalCat. Barcelona 5 nov 2015

Puntos fuertes del formol

2

• Fijador “gold standard” en Anatomía Patológica:• Estudios histopatológicos

• Estudios inmunohistoquímicos y moleculares

• Kits de farmacodiagnóstico FDA, EMA

CH2O

Peligros del formol

3

• Vapores irritantes

• Sensibilizante cutáneo

• Cancerígeno grupo 1, 2011 IARC

PROBLEMAS INCLUSIÓN FORMOL

4

R.D. 665/1997

HOSPITAL GENERAL DE CATALUNYA

• 2002 Comité Seguridad y Salud

• Substitución formol

• Fijador basado en glioxal (Glyo-fixx)

2014. Servicio de Anatomía Patológica

• Servicio transversal

• 26.786 muestras de biopsia y piezas quirúrgicas• 58% HGC

• 34% HUSC

• 8% CDV

• Todo tipo de biopsias y piezas quirúrgicas

Uso de fijadores tisulares

8

• FIJACIÓN MIXTA. ¿Por qué no todo?

• Glyo-fixx. 70%

• Greenfix. 10%

• Formol. 20%

Glyo-fixx

• Concentrado. Garrafas de 3,8 lt (Shandon Thermo Fisher Scientific)

• Agua destilada 70-75 %, Etanol absoluto 5-10 % , Glioxal 15-25 %, Ácido acético 3-5 %

• Dilución:• 11,6 l agua destilada y 3,5 l etanol absoluto

• Solución de trabajo 18,9 l:• 75-77 % agua destilada, 20-22

% etanol y 3-4% glioxal

• HGC y HUSCC2H2O2

• Greenfix (DiaPath)• Botes prellenados de 50 cc

• 15-20% etanol absoluto, 1-3% etandial (glioxal) i 70-80% agua destilada

• Logística y costes: CDV

• Formol 4%• HGC, HUSC y CDV

Fijadores empleados

• Relación fijador/tejido similar a formol

• Tiempo fijación similar

• Fijación a temperatura ambiente

• No son buenos conservantes del tejido a medio plazo

Glyo-fixx. GreenFix

Principios fijación mixta

• Patología tumoral: Formol

• Patología no tumoral: Fijador alternativo

ESTRATEGIA FIJACIÓN MIXTA

• Reducir la fijación con formol• Mínimo de biopsias

• Mínimo posible de la pieza quirúrgica. Evitar trabajar sobre superficies impregnadas de formol

• Relación consumo fijadores alternativos/formol: 7-9/3-1

Fijación mixta en piezas quirúrgicas

• Las piezas se reciben en fresco:• Tejido en perfectas condiciones

• Mínima manipulación de formol en quirófanos

• Fijación mixta• Formol: Tumor una porción o todo• Fijador alternativo: Resto del tejido

Adenocarcinoma colon

Fijación mixta en piezas quirúrgicas

Leiomiosarcoma uterino

16

Colitis isquémica

Fijación mixta en piezas quirúrgicas

Carcinoma de mama

Ahorro de formol

17

Fijación mixta muestras pequeñas

• Biopsias de tumores o sospechosos siempre formol

• Mama

• Colon

• Pulmón

• SNC...

• Lesiones inflamatorias piel y enfermedades por eosinófilos formol. En revisión cambio a Greenfix

• Resto de biopsias: No formol

19

Sala de inclusión macros en HGC

20

21

Zona macros de recepción de botes

22

Glyo-fixx. MacroscopíaMacroscopíaMacroscopíaMacroscopía

• Aspecto macroscópicode los tejidos parecido alformol aunque con elpaso de los días losvuelve oscuros

• No endurece tanto lostejidos

• Disección ganglionar• Identificación visual más fácil.

Color blanquecino

• Identificación por tacto másdifícil

• No buen conservante detejidos en periodos largos.Tiempo inclusión autopsiassimilar piezas. Opción deconservación posterior tejidosen formol

Glyo-fixx. MacroscopíaMacroscopíaMacroscopíaMacroscopía

• Excelente calidad (nuclear y citoplasmática) de los tejidos teñidos con HE

Se pierde la granularidad eosinófila en eosinófilos

Glyo-fixx. MacroscopíaMacroscopíaMacroscopíaMacroscopía

Glyo-fixx. Inmunohistoquímica

• Buenos resultados

• Dependiente plataforma inmuno: Dako, Ventana, Leyca.

• Protocolos diferentes de formol

• Marcadores nucleares difíciles

26

p16 CD3

HER2PR

Ki67

Glyo-fixx. Patología molecularPatología molecularPatología molecularPatología molecular

27

• Kit HER2 CISH pharmDx™ Dako. Adecuación protocolos especialmente en tiempo de digestión enzimática

• Estudio deleciones cromosomas 1p y 19q en oligodendrogliomas

• RAS en neoplasia colon• EGFR en neoplasia pulmón

• Necesidad de estudios para validación

Prevención y eliminación residuos

28

• Guantes nitrilo y gafasprotección

• No necesidad demascarillas ni vitrinasaspiración en macros

• Residuos• Biodegradable• Planta de residuos

biológicos

Toxicidad Glioxal 40%

29

• Glyoxal is listed on Annex I of Directive 67/458/EEC in the EU chemical legislation (since 26th – 28th ATP; Annex I Index# 605-016-007) with a classification as:

• Xn; Muta. Cat. 3; R68

• Xi; R43 May cause sensitization by skin contact. Concentration limit for labelling 1%

• Xn; R36/38 Irritating to eyes and skin. Concentration limit for labelling 10%

Toxicidad glioxal

30

• Ingesta de hasta 10 mg/día• Alimentos: Café, tostadas, fritos y asados de carnes,

pescados, setas, salchichas, aceite, salsa de soja, cerveza, brandis, productos lácteos y verduras fermentadas…

• Productos cosméticos hasta 100 ppm

• Humo del tabaco

Problemas Glyo-fixx

31

• Eosinófilos, hematíes, Paneth

• Tinciones de Warthin (HP)

• No conserva bien los tejidos a medio plazo

• Alternativas para larga conservación:• Solución alcohólica de Glyo-fixx (60% etanol).

Ausencia de estudios de validación de tiempos.

• Formol como fijador secundario

Problemas Inmuno e HIS con Glyo-fixx

32

• Marcadores nucleares: Ki 67, TTF1, PMS2

• Comportamiento diferente de los monoclonales según plataforma:

• Ventana, Dako, Leyca

• SISH HER 2 Ventana vs. CISH HER 2 Dako

• Algunos protocolos Glyo-fixx diferentes formol

Fijación Greenfix

33

• Componentes fórmula similares a Glyo-fixx

• Comportamiento tinciones similar a Glyo-fixx

• Visualización de eosinófilos, hematíes, Paneth

• Buen comportamiento en inmunohistoquimia

Coste fijadores alternativos

34

• Coste de compra superior a formol

• Menor coste si compra en formato concentrado

• Pocos fijadores se ofrecen concentrados (Glyo-fixx)

• Manipulación tejidos formol. Coste superior• Mesas tallado con aspiración

• Recambios filtros y mantenimiento mesas

• Eliminación residuos

• 10-20 minutos aseo diario del personal

Ventajas fijadores alternativos

35

• Escasa peligrosidad para la salud y medio ambiente

• Fijación adecuada de las piezas

• Muy buena calidad en HE, histoquimia e inmunohistoquimia con adecuación de protocolos

• No precisan de protección respiratoria

• Eliminación del producto menos peligrosa para el personal

• Coste final inferior al formol

Desventajas fijadores alternativos

36

• Pérdida granulación en eosinófilos. Glyo-fixx

• Conservación mala de los tejidos para largosperíodos si no es alcohólico. Conservaciónposterior en formol.

• Marcadores nucleares en inmuno algo másdébiles

Desventajas fijadores alternativos

37

• Técnicas farmacodiagnóstico no estandarizadas

• Técnicas biología molecular no estandarizadas

• Dificultad interconsultas con otros centros

Fijadores alcohólicos

38

• 60-70% etanol

• Glyo-fixx alcohólico

• Greenfix plus

• Finefix

• Inflamables

• Armarios para inflamables

Detectores niveles de formol

39

• Lecturas cruzadas entre formol y alcoholes,…

Conclusiones

40

• Formol y bacon cancerígenos grupo I

• Substitución del 100% formol. Hoy no es posible

• La fijación mixta permite reducir consumo formol a mínimos aceptables

• Fijadores alternativos:• Glyoxal

• Alcohólicos

• Técnicas no estandarizadas

• Problemas interconsultas

41

Muchas gracias

Dr. Miquel Àngel CarrascoTel 935047940mcarrasco@quironsalud.es