Altarul_Reintregirii

Minciuna terapeutic n relaia medic-pacient. Perspective etice i psiho-spirituale

Gabriel ROMAN

Abstract: The therapeutic lie in the doctor-patient relationship. Ethical and psycho-spiritual perspectives. Recent trends in the field

of medicine and health-care emphasize the shift from medical

paternalism to respect of patient autonomy and informed consent, so a

patient-centered medicine. Improving communication between doctor

and patient can help improve diagnostic accuracy, increase the

satisfaction of patients and doctors and thereby contribute to treatment

adherence. This paper proposes a reflection on the sense, the use and

the role of lying in the doctor-patient relationship, its meaning and its

ethical and psycho-spiritual implications. The analysis of its forms of

use brings to light not only the social relationships in which the

protagonists are inscribed, but also the collision between the diverse

logics in which it is founded. I am not trying here to judge the validity

or not of lying but to make out what is put into play with its use.

Keywords: therapeutical lying, secret, physician-patient relationship,

truth, informed consent.

Cercettor postdoctorand, Centrul de Etic i Politici de Sntate, Universitatea de

Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, e-mail [email protected]

Gabriel ROMAN

52

1. Introducere

Prevalndu-ne de justificri morale, acceptarea minciunii poate fi considerat de multe ori ca o dovad de ipocrizie sau de cinism. Interdicia de a mini are ca pandant obligaia de a spune adevrul. A mini poate echivala cu a crede c cellalt nu trebuie sau nu este capabil s primeasc un adevr. n acest caz, minciuna este n interesul mincinosului, care i subordoneaz i exploateaz victima n scopuri proprii.

Nu acelai lucru se poate afirma n cazul pacientului suferind de o boal grav i al medicului care minte cu privire la severitatea strii lui. Aceast minciun nu este motivat de vreun cinism, ci de bunvoin: medicul nu vrea s sperie sau s rneasc emoional pe pacient, dezvluindu-i un adevr dificil sau greu de suportat. Dar, fr tirea lui, aceast bunvoin se bazeaz pe o distincie ntre cei capabili s suporte un adevr i cei care nu sunt capabili. Dar ne ntrebm: aceast diferen este legitim? Cine poate s se pronune? A mini pe pacient nseamn a-i refuza nite informaii despre el nsui dintr-un motiv care n cele din urm ar putea s par foarte imoral i inuman: a pune la ndoial capacitatea sa de fi aa cum este i a vedea n el o fiin slab i neputincioas. n acest sens, ntr-o lucrare intitulat Despre un pretins drept de a mini din iubire de oameni, Im. Kant1 face o datorie din spunerea adevrului, pentru c minciuna este n contradicie cu demnitatea i moralitatea omului.

Sensul negativ al termenului minciun, folosit pentru a descrie comportamentul medicilor, a impus juxtapunerea unor adjective terapeutic, pioas, alb sau chiar nobil , n scopul debarasrii de aceast imagine negativ. Din pcate, nu exist sinonimie ntre aceast sintagm i termeni precum tcere sau secret, ceea ce face ca semnificaia lor s nu poat fi partajat.

Diferite studii realizate n SUA i Europa au artat c pacienii

1 Immanuel Kant, Despre un pretins drept de a mini din iubire de oameni, trad. i note

de Andrei Apostol i Valentin Murean, n Valentin Murean (coord.), Legea moral la Kant. Caiet de seminar pentru uzul studenilor, Bucureti, Editura Universitii din Bucureti, 2009, p. 26.

Minciuna terapeutic n relaia medic-pacient

53

doresc s-i cunoasc diagnosticul n procente care variaz ntre 90-96%

2. Inclusiv un studiu realizat n Romnia a calculat un procent de 95% de pacieni care doresc s-i tie diagnosticul3.

Spre deosebire de practica din Statele Unite ale Americii, n Romnia exist un consens cultural n jurul neinformrii pacienilor cu boli incurabile despre diagnosticul lor. Dificultatea de a spune

pacientului adevrul despre o boal cu potenial letal este legat n subsidiar de dificultatea de a aborda subiectul despre moarte. Medicul

nsui se simte mesager al morii i i recunoate incapacitatea atenurii unui anun att de brutal despre moartea care st la pnd.

Studiul de fa propune o reflecie asupra sensului, utilizrii i a rolului minciunii n relaia medic-pacient, ct i a semnificaiei i implicaiilor sale etice i psiho-spirituale. Analiza acestora va aduce la lumin n special coliziunea dintre diverse logici care critic sau legitimeaz minciuna terapeutic. Nu voi ncerca n acest studiu s judec validitatea sau invaliditatea minciunii, ci doar s descifrez mizele care sunt puse n joc prin utilizarea acesteia.

2. Prinii Bisericii despre minciuna terapeutic

n Biserica primar, mesajul cretin venea, din punct de vedere cronologic, dup difuzarea n lumea greco-roman a unor idei foarte limpezi cu privire la minciuna terapeutic, a cror paternitate era una cert. Pasaje din lucrrile filosofilor antici cdeau de acord i justificau din punct de vedere moral atitudinea medicilor care-i mineau pacienii. Este celebru pasajul din Republica, n care Platon ngduia minciuna doctorilor i liderilor unui ora, primilor n interesul pacienilor, iar celorlali n interesul oraului. Chiar Hipocrate, printele medicinei, justifica i legitima practicarea ei de ctre medici, atunci

2 Christina G. Blanchard, Mark S. Labrecque, John C. Ruckdeschel, Edward B.

Blanchard, Information and decision-making preferences of hospitalized adult

cancer patients, n Social Science and Medicine, 1988, 27, p. 1139-1145. 3 C. Popovici-Mru, S. Nicolau, Psihologie i cancer, n Viaa medical, 1990, 13,

apud Olivia Sgarbur, Bogdan O. Popescu, Strategii practice privind comunicarea diagnosticului pacienilor neoplazici, n Psihologie medical, 2006, nr. 51, http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/51/psihologiemedicala. php (acc. 26.12.2011).

Gabriel ROMAN

54

cnd boala era fatal i nu i se mai putea modifica cursul4. Cretinismul a venit cu o moral superioar, dar cretinilor

primelor veacuri le-a lipsit o cunoatere n amnunt a tuturor problemelor etice. Doctrina cretin era complet n sensul c acoperea toate normele generale legate de comportamentul uman, dar

nu era cuprinztoare n sensul de interpretare a acestor norme pentru toate experiene umane neprevzute, dup standardele moralei cretine. Se cunosc regulile sau principiile de baz, dar acestea se aplic n sfere sau cazuri particulare. De aceea, n introducerea unei cri ce examineaz atitudinea Ortodoxiei fa de problemele morale contemporane, Stanley S. Harakas scrie:

Biserica Ortodox nc nu a formulat rspunsuri la multe din problemele contemporane cu care ne confruntm n societatea modern tehnologizat. Cel mai bun lucru care poate fi fcut de unii cretini ortodoci din zilele noastre este s examineze, s probeze i s evalueze aceste chestiuni noi i provocatoare ale timpului nostru din perspectiva unei viziuni ortodoxe asupra lumii5.

Cert este c atitudinea cretinilor fa de minciuna terapeutic s-a situat ntre ndemnul paulin Pentru aceea, lepdnd minciuna, grii adevrul fiecare cu aproapele su (Efes. 4, 25) i exortaia solomonic n puterea limbii este viaa i moartea (Pilde 18, 21). Aducnd n discuie doar cteva dintre numele celebre ale cretinismului, ne putem ntreba: Ar fi folosit bunoar Sfntul Pavel minciuna n anumite circumstane, bine intenionate? Din urmtorul verset, rspunsul pare a fi afirmativ: i dac, prin minciuna mea, adevrul lui Dumnezeu strlucete i mai mult spre slava Lui, de ce mai sunt eu nsumi judecat ca pctos? (Rom 3, 7). Cu toate acestea, n versetul urmtor,

4 Sylvie Fainzang, When doctors and patients lie to each other..., in E. van Dongen &

Sylvie Fainzang (coord.), Lying and Illness. Power and Performance, Amsterdam:

Hel Spinuis, 2005, p. 37, http://classiques.uqac.ca/ contemporains/Fainzang_sylvie/

when_doctors_patiens_lie/when_doctors_patiens_lie_texte.html (acc. 18.12.2011). 5 Stanley S. Harakas, Contemporary Moral Issues Facing the Orthodox Christian,

Minneapolis, Light & Life Publishng Company, 1982, p. 8.


55

Apostolul condamn atitudinea celor care vorbesc de ru pe cretini, atribuindu-le cuvintele S facem rul, ca s vin bine din el (Rom. 3, 8). Osnda acelor oameni conchide Sfntul Pavel este dreapt.

Aceeai atitudine ngduitoare fa de minciuna spus cu un scop bun o are i Sfntul Ioan Gur de Aur, teolog celebru de la cumpna secolelor IV-V, care, n Tratatul despre preoie, vorbete despre avantajele minciunii: Am dat slav lui Dumnezeu c uneltirea mea a avut un sfrit att de bun, aa cum totdeauna l-am dorit6. Capitolul al VI-lea este intitulat chiar Se poate folosi nelciunea pentru a fi de folos cuiva. Aici, Sfntul Ioan Gur de Aur se adreseaz preopinentului su Vasile n felul urmtor: E drept, te-am nelat, dar am fcut asta i spre folosul tu, al celui nelat, i spre folosul acelora crora te-am dat, nelndu-te. n continuare, Sfntul Ioan aduce un exemplu din practica medical:

ca s vezi c nelciunea este de folos att pentru cei ce neal, ct i pentru cei nelai, du-te i ntreab pe doctori cum scap de boli pe bolnavi! Vei auzi de la ei c nu e ndestultoare numai tiina medical singur, ci au nevoie uneori i de nelciune; adaug tiinei medicale i nelciunea i reuesc aa s fac sntoi pe cei bolnavi. Cnd bolnavii sunt ndrtnici, cnd boala este grea, iar sfaturile doctorilor nu mai au nici o putere, atunci trebuie neaprat ca doctorii s ia masca nelciunii, ca s poat ascunde, ca pe scen, adevrul faptelor. i voi povesti, de vrei, una din multele viclenii pe care am auzit c le ntrebuineaz doctorii. Odat l-a cuprins pe cineva o febr grozav de puternic. Temperatura se ridica din ce n ce mai mult. Bolnavul nu voia s ia nici una din doctoriile care puteau s-i scad temperatura. Dar dorea, struia i se ruga de toi cei care veneau la patul lui s-i dea vin mult, ca s-i potoleasc pofta aceea pierztoare. Dac i-ar fi fcut cineva gustul, nu numai c temperatura i-ar fi crescut i mai mult, dar nenorocitul ar fi damblagit. ntr-o mprejurare ca aceasta, tiina medical este neputincioas; nu avea nici un mijloc ca s vin n ajutorul bolnavului. A fost deci nlturat cu totul tiina medical i i-a luat locul nelciunea7.

6 Sfntul Ioan Gur de Aur, Despre Preoie, trad., introducere i note de D. Fecioru,

Bucureti, Editura Sophia, 2004, p. 38. 7 Ibidem, p. 48.

Gabriel ROMAN

56

Totui, avertizeaz acelai autor, nelciunea este un ru i dac nu-i ngduit s o ntrebuinezi nici n caz de nevoie, sunt gata s primesc pedeapsa pe care o vrei8.

n secolul al VIII-lea, Sfntul Ioan Scrarul a condamnat minciuna din pruden, adic minciuna desemnat s ajute pe alii. El susine c precum n toate patimile cunoate deosebiri de vtmri, aa i n minciun9, adugnd c nu cunoate pruncul minciuna i nici sufletul izbvit de viclenie. Nu exist ns un etalon de evaluare a minciunii, cci alta este judecata celui ce minte de frica pedepsei i alta a celui neameninat de vreo primejdie.... Totui, o minciun care mntuiete pe cineva nu e socotit propriu-zis minciun. Elocvent este cazul din Pateric al btrnului care a ezut pe butoiul sub care un frate monah ascunsese o femeie, ca s-l scape de pra altora10. Conchide Sfntul Ioan Scrarul: Cnd ne vom curi cu totul de minciun, vom putea s o folosim i pe ea, dar cu fric, dac o cere momentul.

Condamnarea minciunii o ntlnim i la Avva Dorotei, care scrie:

Minciuna este strin lui Dumnezeu. Adevrul este Dumnezeu, cci El zice: Eu sunt, Calea, Adevrul i Viaa (In 14, 6)... De voim deci cu adevrat s ne mntuim, trebuie s iubim cu toat puterea i cu toat srguina adevrul i s ne pzim de orice minciun, ca s nu ne despart pe noi de Cel ce e Adevrul i Viaa11.

Acelai Dorotei ndrum ca nelciunea s fie nsoit neaprat de regret, aa nct s rmnem ndreptai spre unirea cu Dumnezeu:

Dar chiar cnd se ivete o mare nevoie, s nu o fac nici atunci fr grij, ci s se pociasc i s plng naintea lui Dumnezeu i s se socoteasc aceasta ca un prilej de ncercare. i s nu fac nici aceasta necontenit, ci o dat din multe cazuri... i atunci s dezvluie cu fric i cu cutremur lui Dumnezeu scopul lui i trebuina pentru care a fcut-o,

8 Ibidem, p. 45. 9 Sfntul Ioan Scrarul, Scara dunezeiescului urcu, cuvntul XII: Despre minciun,

n Filocalia sau culegere din scrierile Sfinilor Prini care arat cum se poate omul curi, lumina i desvri (de aici nainte Filocalia), vol. IX, Bucureti, EIBMBOR, 1980, p. 208.

10 Vezi nota 1120, p. 568, din Filocalia, vol. IX. 11 Ava Dorotei, Diferite nvturi de suflet folositoare, cap. IX: Despre minciun, n

Filocalia, vol. IX, Bucureti, EIBMBOR, 1980, p. 567.


57

ca s fie acoperit. Cci i prin aceasta se vatm12.

Cantonndu-ne n mediu spitalicesc, H. Tristram Engelhardt Jr. folosete, n cartea sa Fundamentele bioeticii cretine, cteva pasaje din Sfntul Ioan Gur de Aur care ndreptesc folosirea de ctre medici a minciunii terapeutice, insistnd totodat asupra faptului c bioetica cretin difer de bioetica american standard13. Acest punct de vedere a atras critici din partea unora

14, care consider c muli cretini ortodoci ar fi putut fi mai rigoriti dect Sfntul Ioan Gur de Aur n dezvluirea adevrului n astfel de situaii. n plus, comentariile acestui Sfnt Printe despre minciuna terapeutic ar putea s nu fie cele mai elocvente izvoare pentru tradiia cretin. Engelhardt observ, pe bun dreptate, c nelciunea poate fi manipulat ntr-un context terapeutic duhovnicesc15, cu o preocupare pentru dezvoltarea spiritual a neltorului i a celorlali implicai. Tocmai acest accent pe ameliorarea strii duhovniceti este strin bioeticii americane.

Recomandrile Sfinilor Prini, recenzate n rndurile anterioare trebuie nelese n contextul medical, social i istoric al vremurilor cnd ele au fost enunate, destul de diferit de al nostru. Ei admit c adevrul trebuie s stea la baza relaiilor umane. Cu toate acestea, s-ar prea c minciuna sau disimularea intenionat a adevrului poate s fie justificat de raiuni morale sau foarte umane, mai ales cnd la mijloc este protejarea persoanei care este minit. Imperativul comunicrii adevrului trece atunci pe al doilea loc, n raport cu estimarea costului adevrului i cu imperativul responsabilitii fa de cellalt.

Nu trebuie ns s scpm un amnunt. n concepia Prinilor Bisericii, e necesar ca medicul s acioneze cu discernmnt, ntr-un cadru raional, cci comunicarea diagnosticului nu e un scop final n sine, ci o intenie, un mod i o ptrundere treptat n intimitatea

12 Ibidem, p. 573. 13 Herman Tristram Engelhardt, Fundamentele Bioeticii cretine. Perspectiva ortodox,

trad. Mihail Neamu, Cezar Login i diac. Ioan I. Ic jr., prefaa Sebastian Moldovan, Sibiu, Editura Deisis, 2005, p. 464.

14 Ana Smith Iltis, Mark J. Cherry (ed.), At the Roots of Christian Bioethics: Critical

Essays on the Thought of H. Tristram Engelhardt Jr., Salem, M&M Scrivener Press,

2010, p. 214. 15 H. Tristram Engelhardt, op. cit., p. 461.

Gabriel ROMAN

58

pacientului, nu numai n problematica bolii somatice, ci i adncul de tain al fiinei umane. De aici i insistena lui Engelhardt asupra minciunii terapeutice cu valoare mai degrab terapeutic dect juridic, care urmrete eliberarea de efectele acelor aciuni i dorine care ne pot abate de la cutarea mpriei cerurilor16.

Pentru moralitii contemporani adaug Engelhardt Jr. aceast abordare a nelciunii i consimmntului poate prea, n cel mai bun caz, nvechit i subdezvoltat moral, dac nu chiar scandaloas din punct de vedere etic ... [Dar] e o abordare cu totul remarcabil, plasat ntr-un cadru moral ndreptat spre tratamentul ultim: mntuirea. n acest context, mntuirea nu este neleas legalist, ci terapeutic. Important este direcionarea ctre Dumnezeu17.

n evaluarea situaiilor, este important discernmntul sau dreapta socotin, el meninndu-ne pe calea de mijloc, pe calea mprteasc de naintare spre scopul final. Manifestarea discernmntului ine de sesizarea unei realiti transcendente, tainice, cu un sens dublu: de la Dumnezeu spre noi ca manifestare a pedagogiei divine i, ca rspuns, de la noi spre Dumnezeu. Numai n aceast formul simfonic, misiunea medicului i va atinge finalitatea dorit, adic discernerea i alegerea celor mai bune soluii n rezolvarea problemelor pacienilor sau a celor existente la nivelul instituiilor n care i deruleaz activitatea.

3. De la secretul profesional la minciun

n evaluarea minciunii n practica clinic, nu putem face abstracie de o alt noiune cheie, pstrarea secretului, nu doar pentru a sublinia conexiunile dintre acestea, ci i diferenele dintre ele, cu alte cuvinte pentru a vedea ce este specific minciunii terapeutice, i ce depete dimensiunea secretului pe care aceasta l conine.

n cazul n care secretul este conectat la tcere, minciuna nseamn ascunderea adevrului, n aceeai msur cu afirmarea falsului. E dificil s distingi ntre cazul n care ceva nu este spus, n

16 Ibidem, p. 461. 17 Ibidem.


59

scopul de a nu dezvlui i cazul n care ceva nu este spus, n scopul de a face s se cread contrariul. n ambele situaii, grania dintre secret i minciun este fragil. n primul caz, minciuna este exercitarea unei puteri i exploatarea cunoaterii: medicul pstreaz un secret vis--vis de pacientul care este dependent de el.

n domeniul medical, secretul este vzut n general ca tcere a medicului n legtur cu ceea ce-l privete pe pacient, n beneficiul celui din urm. Din acest punct de vedere, necesitatea meninerii secretului are o valoare fundamental n actul medical. Art. 14 din codul de deontologie medical al Colegiului Medicilor din Romnia precizeaz c secretul profesional este obligatoriu, cu exceptia situaiilor prevzute de lege, iar art. 15 adaug: Fac obiectul secretului profesional tot ceea ce medicul, n timpul exercitrii profesiei sale, a aflat direct sau indirect n legtur cu viaa intim a bolnavului, a familiei, a aparintorilor, precum i probleme de diagnostic, prognostic, tratament, diverse circumstane n legtur cu boala18. Din punct de vedere juridic, secretul profesional are ca scop protejarea vieii private i pstrarea intimitii persoanei i, prin urmare, include sanciuni mpotriva medicilor care vorbesc prea mult, dar ar fi paradoxal ca acelai secret s protejeze medicii care prefer s tac, n detrimentul oamenilor pe care ar trebuie s i trateze.

Cu toate acestea, secretul nu nseamn doar ascunderea fa de alii a strii de sntate a pacientului. El mai poate nsemna i disimularea, fa de pacientul nsui, a realitii strii sale de sntate. Prin urmare, nu este numai o chestiune de confidenialitate i discreie n beneficiul pacientului, ci, ca i minciuna, poate nsemna ascunderea fa de pacient a informaiei, a adevrului, n acest ultim caz relaia medic pacient fiind una fragil.

Delegarea responsabilitii este foarte prezent n interaciunile dintre medic i bolnav. Pacientul crede c dac medicul ar fi avut ceva s-i spun i-ar fi spus, iar medicul prefer s cread c pacientul l-ar fi ntrebat dac ar fi vrut s tie. Interlocutorii i transfer reciproc responsabilitatea. n astfel de cazuri, medicul este cel care trebuie s

18 Codul de Deontologie Medical al CMR, http://www.cmr.ro/content/view/385/38/

(accesat la 20.12.2011)

Gabriel ROMAN

60

impulsioneze discuia. Secretul devine minciun de ndat ce adevrul nu este transmis

pacientului. Cnd medicul care ar trebui s dezvluie natura bolii unui pacient prefer s o pstreze secret, n acest caz secretul arat, ca i minciuna, distana creat ntre medic i pacient. Att secretul, ct i minciuna, nu unesc pe pacient i pe medic n faa bolii, ci i separ. Pentru a ngrdi astfel de situaii, art. 67 din Codul deontologic al medicilor menioneaz: Este interzis ca informaiile medicale s fie prezentate deformat sau ascunse19. Legturile dintre secret i minciun sunt esute de existena unei antonim comun: adevrul. Alternativa s spui/s nu spui se leag cu diada: a spune adevrul/a spune o minciun.

Minciuna nu poate fi confundat cu secretul, ct vreme n minciun exist o dimensiune mult mai activ. n pstrarea secretului, a nu spune este forma pasiv, a mini este cea activ. Cu toate acestea, secretul i minciuna menin legturi reciproce de incluziune, deoarece secretul poate implica minciuna, iar minciuna presupune c adevrul este inut secret. Minciuna trebuie deci privit ntr-un cadru conceptual n care este vzut, n acelai timp, ca fiind distinct i n legtur cu secretul.

4. Dreptul pacientului de a fi informat

n lipsa transparenei, dialogul dintre medic i pacient pierde treptat din ncrederea reciproc. Pentru a prentmpina astfel de situaii, Legea drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003 precizeaz, n art. 6 c: Pacientul are dreptul de a fi informat asupra strii sale de sntate, a interveniilor medicale propuse, a riscurilor poteniale ale fiecrei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefecturii tratamentului i nerespectrii recomandrilor medicale, precum i cu privire la date despre diagnostic i prognostic20.

19 Ibidem. 20 *** Legea drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003,

http://www.medlegtm.ro/LEGEA%20 drepturilor%20pacientului.pdf (accesat

20.12.2011)


61

Desigur c o astfel de formulare las loc interpretrilor personale i necesit dezvoltarea unor capaciti de comunicare deosebite la medici.

Acest drept de a fi informat nu este legat nici de vrst, nici de patologie. Legea precizeaz clar: un medic nu are dreptul s mint pe bolnav, nici nu are dreptul de a-i ascunde informaia pe care o solicit. n schimb, cnd se ntmpl acest lucru, trebuie s respecte dorina pacientului de a fi lsat n ignoran cnd vine vorba de diagnostic. Cu ct este mai nejustificat minirea pacientului i ascunderea bolii de care sufer, cu att mai greu va fi pentru medici s respecte alte drepturi ale bolnavului, precum cel de a consimi sau de a refuza investigaii i tratamente.

Atitudinea constnd n ascunderea voluntar, la iniiativa medicului, a diagnosticului fa de pacient i dezvluirea acestuia altor persoane, din familia celui bolnav este categoric greit. Art. 16 din Codul deontologic al medicilor afirm c secretul profesional trebuie pstrat i fa de aparintori, dac pacientul nu dorete altfel21.

Exist prevederi legislative i pentru cazul n care persoana bolnav a indicat c nu dorete s primeasc informaii, ci dorete ca familia s fie informat. Legea drepturilor pacientului prevede, n art. 7 c pacientul are dreptul de a decide dac mai dorete s fie informat n cazul n care informaiile prezentate de ctre medic i-ar cauza suferin. Cu alte cuvinte, legea precizeaz c pacientul are dreptul, nu i obligaia, de a nu fi informat. n plus, i se recunoate dreptul de a consimi, a refuza sau a face o pauz a tratamentului.

La o prim vedere, cele mai des ntlnite obstacole n calea aplicrii drepturilor pacientului la informare rmn lacunele formrii medicale, absena unei formri continue a medicilor, dar i tolerana pacienilor i frecventa ignorare a propriilor drepturi.

5. Principii etice

Procesul de ngrijire a pacientului trebuie s aib n vedere

21 Codul de Deontologie Medical al CMR, http://www.cmr.ro/content/view/385/38/

(accesat 20.12.2011)

Gabriel ROMAN

62

preferinele acestuia n cadrul relaiei medic-pacient. n acest sens, obligaiile morale fundamentale ale medicului includ onestitatea, competena, compasiunea i respectul fa de pacient.

Problematica etic i face simit prezena nc din momentul n care diagnosticul, stabilit cu certitudine, trebuie comunicat pacientului.

Problematizarea se face n jurul urmtoarelor ntrebri: E capabil pacientul s afle adevrul? Care-i va fi reacia atunci cnd se va confrunta cu diagnosticul? Care vor fi consecinele psihologice? Ce va face cu adevrul? Care vor fi consecinele asupra comportamentului lui? Punctul de start al analizei etice l reprezint ntlnirea medic-pacient, ntlnire care definete att scopurile relaiei dintre ei, ct i drepturile i responsabilitile mutuale22.

Teoretic, regula este comunicarea diagnosticului grav ctre pacient, pentru ca acesta s i poat nelege boala, s poat coopera cu medicul n structurarea demersului terapeutic, dar i pentru a putea s-i fac aranjamentele necesare n privina vieii sale sociale i familiale. Aceast abordare pornete de la premiza c, indiferent de afeciunea de care sufer, de gradul su de vulnerabilitate, pacientului trebuie s i se respecte dreptul la autodeterminare i, implicit, dreptul de a fi informat i de a putea decide liber asupra vieii sale.

n aceste condiii, o informare adecvat a pacientului cu privire la rezultatele poteniale ale demersurilor terapeutice i va permite s aleag varianta care corespunde principiilor i valorilor sale de via. Chiar dac medicul care ar vrea s-i protejeze pacientul de aflarea unui diagnostic fatal poate avea o ncredere bine ntemeiat n propriile judeci, nu se poate eschiva de la faptul c orice form de minciun este duntoare. Scopurile pentru care viaa merit trit i nivelul acceptabil al calitii vieii in n exclusivitate de aprecierea individual. Unii pacieni consider c trebuie s triasc pentru a ndeplini voina lui Dumnezeu, situaie n care durata devine mai important dect calitatea vieii. La polul opus, exist pacieni care preuiesc mai mult calitatea vieii, motiv pentru care ei refuz continuarea unor tratamente

22 Laura Mazilu, Zizi Niculescu, Andra-Iulia Suceveanu, Adrian-Paul Suceveanu,

Doina Tofolean, Tatiana Adam, Probleme de etic n comunicarea cu pacientul oncologic, n Revista Romn de Bioetic, 2010, 8 (3), p. 82, online la http://www.bioetica.ro/atdoc/RRBv8n3_2010_Mazilu_RO.pdf (accesat 18.12.2011)


63

chinuitoare, cauzndu-le o existen plin de suferin23. n relaia care se stabilete ntre medic i pacient, fiecare vine cu

propriile valori i cunotine. Medicul posed cunotine medicale i caut, prin prisma acestora, promovarea celor mai bune interese ale pacientului. Pacientul, pe de alt parte, posed un set propriu de valori i principii de via, prin filtrul cruia trec informaiile privitoare la boala sa i alternativele terapeutice furnizate de medic, ajungnd, n final, la luarea deciziei terapeutice, care, uneori, poate s nu fie conform cu ceea ce medicul consider a fi n consens cu cele mai bune interese ale pacientului, ceea ce poate genera un conflict etic.

Rezolvarea acestuia se poate realiza doar prin cunoaterea pacientului i prin capacitatea medicului de a nelege motivul deciziei pacientului, pe care trebuie s o accepte dac este raional. Identificarea valorilor pacienilor i a modului n care ei definesc calitatea vieii poate promova cele mai bune interese ale acestora. Trecerea propriilor frmntri prin filtrul celor patru principii ale bioeticii autonomia, binefacerea, non-maleficiena i echitatea l va ajuta pe medic s gseasc soluia optim.

5.1. Respectarea autonomiei

n cazul minciunii terapeutice, ca i n cadrul mai larg al abordrii paternaliste a ngrijirii medicale, medicul ndeplinete rolul celui care decide pentru pacient i care minte, dac este necesar, n scopul de a-l face pe pacient s se conformeze deciziei sale. Pacientul, la rndul su, ndeplinete rolul care-i este alocat, a celui care nu trebuie s conteste decizia medicului. Prin minciun, fiecare joac rolul care i este atribuit.

Mai exist tendina i medicii fac aceasta incontient de a considera pacienii mai vulnerabili ca fiind lipsii de autonomie. i atunci i acord singuri dreptul de a gndi i de a decide n locul lor. Consecinele, n termeni de infantilizare i de privare de capacitatea de

23 Beatrice Ioan, Cristina Gavrilovici, Vasile Astrstoae, Tratamente inutile n practica

medical, n Bogdan Olaru (coord.), Controverse etice n epoca biotehnologiilor, Iai, Edit. Universitii Al. I. Cuza, 2008, p. 188.

Gabriel ROMAN

64

a-i folosi autonomia, sunt uneori dramatice. Teoretic, oricine ar trebui s poat dispune liber de documentele

coninute n dosarul su medical. Dar uneori, medicii consider c datele din dosarele pacienilor sunt proprietatea lor. ns medicul nu este proprietarul informaiilor pe care le-a colectat, ci doar depozitarul lor. Onestitatea i claritatea ar trebui s fac parte din competenele lor.

Unii medici continu s ascund adevrul pacienilor i s l dezvluie familiei lor. Acest comportament este inacceptabil din cel puin cteva motive. A mini pacientul nseamn a trda o ncredere care trebuie s fie reciproc. Minciun oblig familia s practice disimularea sau conspiraia tcerii, ceea ce ngreuneaz comunicarea, esenial pentru ngrijire. Persoana creia i se dezvluie diagnosticul ar putea s nu fie cea mai indicat. Medicii nu cunosc relaiile sau tensiunile dintr-o familie. A spune cuiva secretul altuia este cel puin nechibzuit, dac nu chiar dezastruos uneori.

n alte situaii, medicii trebuie s evite ca principiile lor etice s nu se ciocnesc cu cele ale ngrijitorilor. Medicii doresc, poate, s ofere autonomie pacientului, dar aceasta poate duce la vtmri sau abuzuri. Atunci care este decizia etic cea mai corect?

Medicul nu ar putea ajunge la aceasta fr ca mai nainte s-i adreseze cteva ntrebri: Acord eu suficient valoare pacientului? Nu cumva aciunea mea afecteaz autonomia personal a bolnavului? Toate prile consimt la aciunea mea? Recunosc eu c alii pot alege diferit?

Contientiznd dreptul pacientului la autodeterminare, medicul va gsi soluia potrivit fiecrui caz medical.

5.2. Binefacerea

O alt ntrebare trebuie s ghideze conduita medicului: Cine va beneficia de aciunea mea? Textele etice i deontologice oficiale au avut n vedere acest principiu al binefacerii, n stabilirea legitimitii informrii corecte i complete a pacientului. Legea drepturilor pacientului dispune, la articolul 7 - cum am mai amintit c pacientul are dreptul de a decide dac mai dorete s fie informat n cazul n care informaiile prezentate de ctre medic i-ar cauza suferin. i pe plan internaional, Declaraia de la Lisabona a OMS despre drepturile


65

pacientului (1981) prevede, la art. 7, c:

pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la starea sa de sntate i la datele medicale relevante, inclusiv la beneficiile i riscurile implicate n anumite terapii alternative (...). Doar n circumstane excepionale informaiile pot fi ascunse pacientului, atunci cnd exist motive ntemeiate s se cread c acestea ar putea crea un prejudiciu grav vieii i sntii sale24.

Pe de alt parte, minciuna poate fi justificat, chiar legitim n ochii unor medici care evoc rul pe care l-ar putea cauza adevrul, vorbind de refuzul pacienilor sau de teama lor de a afla adevrul. Henderson

25 ia n discuie chiar consecinele dezastruoase ale

adevrului. Minciuna medicilor este de obicei nscris n filosofia utilitarist, care o legitimeaz pe baza consecinelor sale utile. Pentru adepii utilitarismului, justificarea unui act se fundamenteaz pe natura pozitiv sau negativ a consecinelor sale. n filosofia utilitarist, opiunea de a mini succede calculrii riscurilor i a beneficiilor.

Medicul trebuie s aplice principiul binefacerii i fa de ngrijitorii celui bolnav. El nu este implicat n viaa de zi cu zi a bolnavului, aa cum este un aparintor sau nsoitor. Chiar dac i vd ocazional pacienii, medicii sunt responsabili de deciziile majore n care bolnavii sunt implicai, inclusiv distribuirea resurselor financiare ale familiei, plasamentul i activitile de zi cu zi. Cu siguran c anxietatea ngrijitorului este la fel de important ca i cea a bolnavului.

Din punct de vedere cretin, comunicarea diagnosticului grav

24 WMA Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient,

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/ (accesat la 17.12.2011): The patient has the right to receive information about himself/herself recorded in any of

his/her medical records, and to be fully informed about his/her health status

including the medical facts about his/her condition... Exceptionally, information may

be withheld from the patient when there is good reason to believe that this

information would create a serious hazard to his/her life or health. 25 L. J. Henderson, Physician and patient as a social system, n New England Journal

of Medicine, 1935, 212, p. 819-823, apud David M. Levine, Physician-Patient Communication in the Urban Clinical Setting, n Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1994, 71 (2), p. 189, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2359272/pdf/bullnyacadmed01039-

0058.pdf (accesat 30.12.2011)

Gabriel ROMAN

66

poate avea o latur pozitiv, benefic, prin prisma proximitii morii care ar trebui s l apropie pe om mai mult de Dumnezeu. n acest sens, dezvluirea iminenei finalului vieii pmnteti, provizorii, intete spre vindecarea duhovniceasc, ndreptnd energiile omului spre iubirea i slujirea cu toat inima a lui Dumnezeu26. Suferina este o ocazie pentru exercitarea rbdrii, a smereniei i pentru unirea bolnavului cu Dumnezeu. Boala, suferina i iminena morii ar trebui s-i aduc aminte legtura dintre suferin i pcat, de aceea principiul binefacerii, urmrit de medici prin comunicarea sincer a prognosticului situeaz n centru eliberarea bolnavilor nu doar din suferin, ci i din pcat, ntruct pcatul e cauza suferinei27. Astfel prioritiznd obiectivele,

medicii cretini i instituiile de ngrijire a sntii trebuie s fie pregtite s ajute pacienii bolnavi nu doar n termeni seculari. Ei trebuie s controleze durerea, ajutndu-i n acelai timp pe pacieni s se apropie n pocin i prin terapie duhovniceasc de Tainele Bisericii28.

Pacientul grav bolnav beneficiaz mai puin din partea competenei tiinifice, dar ateapt mai mult din partea preotului sau duhovnicului, mai ales cnd suferina se dovedete att de copleitoare tocmai pentru c e nsoit de fric29. Suferina trebuie s aduc mpcarea cu trecutul i cu divinitatea, s deculpabilizeze, s determine la confesiune i mrturisire.

Desigur c aceast direcionare a persoanei bolnave ctre Dumnezeu trebuie fcut cu mult tact, astfel nct pacientul terminal s contientizeze c doar acea via lipsit de sensul sfineniei i de finalitatea eshatologic, viaa din care lipsete Dumnezeu este golit de sens, de demnitate i de calitate30. Confruntndu-se cu moartea

26 H.T. Engelhardt Jr., op. cit., p. 436. 27 Ibidem, p. 437. 28 Ibidem, p. 439. 29 Cristina Gavrilovici, Sfritul vieii la nceputul vieii, n Mircea Gelu Buta (coord.),

Medicii i Biserica, vol. VI: Perspectiva ortodox contemporan asupra sfritului vieii, Cluj-Napoca, Editura Renaterea, 2008, p. 80.

30 tefan Iloaie, Cultura vieii: aspecte morale n bioetic, Cluj-Napoca, Edit. Renaterea, 2009, p. 85.


67

iminent, aceti pacieni i pot redireciona i reevalua viaa, ndreptndu-i atenia de la nevoilor trupeti la nevoile spirituale i crescndu-le preocuparea pentru spiritualitate. Este necesar ca pacientul terminal s redescopere puterea rugciunii ca izvor de pace i de speran. Altfel, unele strategii de adaptare psihologic religioas pot avea efecte duntoare pentru aceti pacieni. Exemple de practici religioase reprezentnd tipare de coping ineficient includ rugciunea pentru un miracol, punerea la ndoial a iubirii lui Dumnezeu i pierderea speranei ntr-un rezultat benefic, a da vina pe Dumnezeu pentru orice suferin, ceea ce motiveaz suprarea pe Dumnezeu

31. Exist studii care sugereaz c un coping religios

maladaptativ este asociat cu mai mult stres psihologic i risc crescut de mortalitate

32.

5.3. Non-Maleficiena

Minciuna terapeutic poate fi o abordare foarte pguboas a relaiei cu pacientul, deoarece aceasta distruge ncrederea. Dei din punct de vedere psihologic ea poate fi o soluie la momentul respectiv pentru medic, totui lipsa de onestitate ar putea submina relaia cu pacientul. Managementul ngrijirii pacienilor n stadii avansate ale bolii trebuie condus cu atenie din partea medicului curant, n sensul abordrii cu responsabilitate att a aspectelor de ordin medical (legate de tratamentul aplicat), ct a celor de ordin etic, social i psihologic.

Medicul trebuie s se ntrebe permanent: Cum a putea minimiza suferina sau riscurile comunicrii diagnosticului? Am fcut tot posibilul ca s nu dunez bolnavului pe care l ngrijesc? De fapt, prin prisma principiului etic al non-maleficienei, problema principal nu o constituie comunicarea n sine a diagnosticului de malignitate, ci

31 Theodore Gall, Relationship with God and the quality of life of prostate cancer

survivors, n Quality of Life Research, 2004, 13, p. 1365 i urm., demonstreaz c atunci cnd pacienii asociaz cauza cancerului cu mnia lui Dumnezeu, ei experimenteaz triri emoionale i sociale foarte srace.

32 Julie Juola Exline, Ann Marie Yali & Marci Lobel, When God disappoints: Difficulty

forgiving God and its role in negative emotions, n Journal of Health Psychology, 1999, 4, p. 375.

Gabriel ROMAN

68

modalitatea optim de informare privitoare la boal i prognostic. Ca urmare, dei comunicarea adevrului este important, i mai important este a ti cum i cnd s fie comunicat diagnosticul.

Medicul nu trebuie s-i provoace nici lui ru. Cci complicitatea cu minciuna terapeutic sporete anxietatea i epuizarea emoional a medicului. Un studiu realizat de un colectiv de cercettori de la Princeton University

33 arat c pentru a mini este nevoie de mai multe

resurse cerebrale dect pentru a spune adevrul. Pe termen lung, minciuna obosete creierul. Concluzia vine n completarea unui alt studiu, care deduce c fabricarea unei minciun cere un efort cognitiv mai mare dect raportarea adevrului34.

5.4. Echitatea

Optnd pentru minciuna nobil, medicul merge mpotriva a ceea ce tocmai el mrturisete ca fiind etic: obinerea consimmntului informat al pacientului i libertatea acestuia de a alege. Dei el contientizeaz actul svrit, situaia ofer un paradox n msura n care alte motive (emoionale, relaionale) dect cele strict terapeutice l conduc s mint. Minciuna pare s fie un produs al relaiei medic-pacient, care se sustrage unicei motivaii terapeutice, pentru c, cel puin n Romnia, este fundamentat pe o logic cultural i social.

n lucrarea ei de filosofie moral, Bok35 pune n balan aa numita minciun alb i daunele cauzate de adevr, cutnd rspuns la ntrebarea: pentru cine este mai bine a nu spune adevrul? Hotrrea

33 Hannah Faye Chua, Richard E. Nisbett, Jason Buhle, Katherine Rice & Daniel

Osherson, Detecting deception by loading working memory, disponibil online la

http://www.princeton.edu/~osherson/papers/hanna19.pdf. Postat la 28.01.2009,

accesat la 15.12.2011. 34 Letizia Caso, Augusto Gnisci, Albert Vrij & Samantha Mann, Processes Underlying

Deception: An Empirical Analysis of Truth and Lies when Manipulating the Stakes,

n Journal of Investigative Psychology and Offender Profiling, 2005, 2, p. 199, http://www.elearning.unina2.it/files/JIPOP_Caso_Gnisci_Vrij_Mann.pdf (accesat

18.12.2011). 35 Sissela Bok, Lying: Moral Choice in Public and Private Life, 2nd ed., New York,

Vintage Books, 1989, apud Sylvie Fainzang, When doctors and patients lie to each

other..., p. 41.


69

utilizrii minciunii nobile are o dimensiune subiectiv. Nimeni nu poate fi sigur de ceea ce este bun pentru alii, dar pacienii se pot considera nelai atunci cnd sunt considerai incapabili s ia o hotrre adecvat situaiei lor sau s rspund n mod corespunztor la informaii veridice.

La rndul su, Immanuel Kant consider c minciuna este ntotdeauna greit din punct de vedere moral. El afirm c toate persoanele se nasc cu o valoare intrinsec, numit demnitate uman, care vine din faptul c oamenii sunt raionali, capabili s ia singuri decizii, s-i stabileasc propriile obiective i s-i orienteze comportamentului cu ajutorul raiunii. A fi om, spune Kant, este a avea puterea raional de a alege liber; a fi etic este s respeci acea puterea din tine i din alii36.

Pentru a se asigura c aciunea sa este etic, medicul trebuie s-i adrese urmtoarele ntrebri: Acionez n mod corect i echitabil? Am identificat toate grupurile vulnerabile la aflarea vetilor proaste? Dac aciunea mea nu este echitabil, cum a putea s o fac s fie? Indiferent de rspunsuri, n relaia cu bolnavul, medicul nu poate face abstracie de urmtoarele considerente: el este o persoan de ncredere; nu poate nela sau crea o impresie fals pacienilor; nu poate face promisiuni care nu vor fi ndeplinite.

Cea mai bun variant este o relaie medic-pacient de tip parteneriat, bazat pe ncredere i fundamentat pe valorile etice ale actului medical, avnd drept scopuri luarea celei mai potrivite decizii terapeutice i asigurarea complianei pacientului la tratament.

Pentru a lua o decizie etic, medicului i sunt necesare urmtoarele abiliti: s identifice toate problemele legate de dilema etic, s trieze ntre aspectele relevante i cele mai puin relevante cu privire la situaia dat, s aib disponibilitatea de a reflecta asupra problemelor, s solicite sfatul colegilor mai experimentai, s formeze o concluzie bine motivat, imparial i justificabil din punct de vedere moral, s-i justifice poziia i s acioneze potrivit ei, s dispun de un cadru moral coerent, dar dispus s accepte provocrile la adresa

36 Nicolae Bellu, Morala n existena uman, Bucureti, Editura Politic, 1989, p. 51-

53.

Gabriel ROMAN

70

propriului cadru moral.

6. Comunicarea diagnosticului

Relevarea proximitii morii nu trebuie evitat. Pacientul are dreptul de a-i tri i viaa, dar i moartea. Vetile proaste sau informaia care influeneaz semnificativ ateptrile pacientului pentru viitor e.g. ineficacitatea tratamentului ntr-o boal neoplazic, prognosticul sever n evoluia unei boli etc. trebuie transmise cu mult delicatee. Modul n care se comunic un diagnostic grav este decisiv deoarece o comunicare inadecvat poate produce efecte negative covritoare asupra psihicului pacientului. De multe ori, impactul negativ al dezvluirii diagnosticului de cancer este cauzat frecvent de graba n informare. n astfel de situaii, empatia i atitudinea realist din partea medicului trec pe primul plan. Nu se pot construi abloane sau reguli cu privire la oportunitatea informrii pacienilor neoplazici sau referitoare la modul n care acetia trebuie informai.

Din cauza puternicei ncrcturi emoionale pentru medic, Baile et al.

37 au iniiat un protocol n ase pai care s direcioneze coerent

clinicianul n demersul de comunicare. Protocolul se numete SPIKES acronimul celor ase pai pe care i detaliem n continuare: S - Scenariul (Setup)

Are n vedere pregtirea de ctre medic a ntlnirii cu pacientul i crearea unui spaiu adecvat: vetile nu se comunic nici pe culoare, nici n salon, nici n cadrul unor ntlniri ntmpltoare. Pacientul trebuie invitat ntr-un spaiu confidenial, singur sau, dac dorete, mpreun cu familia. Interlocutorii vor sta jos, pentru o atmosfer mai relaxat, adecvat discuiei. naintea invitrii pacientului, e necesar obinerea dosarului medical al acestuia i recapitularea mental a punctelor cheie din discuie.

37 Walter F. Baile, Robert Buckman, Renato Lenzi, Gary Glober, Estela A. Beale &

Andrzej P. Kudelka, SPIKES - A sixstep protocol for delivering bad news:

application to the patient with cancer, n Oncologist, 2000, 5, p. 302-311, http://www.ohsu.edu/xd/education/simulation-at-ohsu/programs/ virtu-

ohsu/resources/upload/Week-3-Reading.pdf (accesat 20.12.2011)


71

P - Percepia (Perception)

Este etapa n care medicul testeaz percepia pacientului asupra bolii prin ntrebri deschise: Ce vi s-a spus pn acum despre starea dumneavoastr?; Ce ai neles despre boala dumneavoastr pn acum?; La ce v ateptai de la tratament? Medicul are ocazia s corecteze anumite concepii eronate ale pacientului, atitudinea de negaie sau de optimism excesiv.

I - Invitaia (Invitation)

Medicul l provoac pe pacient, l invit s-i dezvluie informaia, att ct dorete pacientul i l ncurajeaz s pun ntrebri. E recomandat s foloseasc ntrebri de genul: Preferai s aflai pe larg despre rezultatele testelor sau preferai s le schematizm i s discutm mai mult despre tratament? De regul, pacienii care nu vor s cunoasc diagnosticul mut discuia spre strategiile terapeutice, blocnd astfel vetile proaste. n loc s insiste cu ntrebri despre ce s-a aflat la CT/RMN/biopsie etc, pacienii ntreab: i acum ce facem, domnule doctor?

K - Cunotinele pacientului (Knowledge)

Este etapa comunicrii informaiei importante, ntr-o form accesibil pacientului, adecvat la cunotinele i erudiia bolnavului. Pacientul poate fi avertizat c urmeaz veti proaste, pentru a reduce ocul lor. Trebuie evitat francheea excesiv, pentru a nu oca pacientul, care s-ar simi singur i neputincios n faa bolii, ca i atitudinea negativist, de tipul nu mai putem face nimic pentru dumneavoastr. Chiar i n cazurile grave, se prefer o atitudine moderat de suport.

E - Empatie (Empathize)

E indicat ca medicul s se pun n locul pacientului, pentru a nelege mai bine prin ce trece acesta. n cadrul acestei etape, este util strategia numit NURSE, tot un acronim [N= naming (numete); U=understanding (nelege); R=respecting (respect); S=supporting

Gabriel ROMAN

72

(sprijin); E=exploring (exploreaz)]. Medicul trebuie s numeasc, adic s interiorizeze suferina pacientului (N) i s-i ofere suport emoional: V neleg c v simii astfel (U). Avei tot dreptul s v simii aa (R). Dar sunt alturi de dumneavoastr i vom lupta mpreun mpotriva bolii (S). Cum v afecteaz aceast veste? (E).

S Sumarizare i strategii pentru viitor (Summarize and strategize)

n aceast etap, medicul rezum informaia i propune o serie de strategii privind terapia. Informaia trebuie formulat ct mai concret, fr ca pacientul s fie forat s ia decizii pe loc38.

Protocolul SPIKES, descris mai sus, este foarte util personalului

medical, care se simte mult mai orientat i sprijinit n demersul de comunicare a vetilor proaste. ntruct utilizeaz strategii universale de comunicare, este recomandat aplicarea lui la o scar ct mai extins i n Romnia, dovedindu-i beneficiile att pentru pacient, ct i pentru medicii care doresc evitarea minciunii terapeutice.

Relaia de ncredere a bolnavului n medicul su, bazat pe sinceritate, delicatee i responsabilitate constituie o puternic prghie terapeutic. Aceasta necesit o adevrat implicare a medicului. La rndul su, bolnavul al crui sfrit este iminent nu trebuie s piard din acel moment relaia onest cu medicul su. ncrederea pacientului n medic, precum i nelegerea i acceptarea diagnosticului, vor crea premizele complianei pacientului la tratament, condiie esenial pentru un management de succes al bolii.

Medicul, mai ales cel implicat n managementul unor boli grave/terminale, trebuie s-i dezvolte abilitile n comunicarea cu pacientul, plasnd pe primul plan empatia. Aceasta necesit adesea fora medicului de a se confrunta cu propria sa mortalitate, cu fragilitatea vieii umane i a sntii. Expunerea repetat la aceast situaie de anunare a vetilor proaste poate provoca o ncrctur psihologic foarte important pentru medic, numit n literatura de

38 Olivia Sgarbur, Bogdan O. Popescu, Strategii practice privind comunicarea

diagnosticului pacienilor neoplazici, n Psihologie medical, 2006, nr. 51, http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/51/psihologiemedicala. php (accesat

26.12.2011)


73

specialitate burn-out (epuizare emoional).

7. Discuii

Minciuna terapeutic va fi mereu un subiect n jurul cruia vor fi dezbateri, iar modul de abordare va comporta revizuiri continue.

Nevoia de discuii i de evaluare colegial se impune cu stringen. Dunkel-Schetter et al.

39 au evideniat c evitarea aflrii

diagnosticului de ctre pacieni i negarea diagnosticului pot provoca stres emoional pe termen lung. Cu toate acestea, autonomia pacienilor, capacitatea lor de a alege strategiile potrivite de adaptare la boal i dreptul de a alege cu cine i cnd s vorbeasc despre dificultile lor emoionale, trebuie respectate. n acest fel, pacienii simt c i pot controla ntr-un fel viaa, ceea ce este foarte important pentru a face fa suferinei40.

Dac totui creditm ideea c minciuna este indispensabil, succinta clasificare a minciunilor fcut de J.J. Rousseau ne-ar da de gdit: A mini spre folosul tu e o nelciune, a mini spre folosul altcuiva e o fraud, a mini pentru a duna e calomnie; dintre toate soiurile de minciun, acesta e cel mai josnic. A mini fr folos ori fr pagub pentru tine sau pentru alii nu nseamn a mini: nu e minciun, e ficiune41.

Medicii trebuie s ncerce s afle ce este cel mai bine pentru fiecare pacient, prin utilizarea abilitilor de comunicare, incluznd aici

39 Christine Dunkel-Schetter, Lawrence G. Feinstein, Shelley E. Taylor & Roberta L.

Falke, Patterns of coping with cancer, n Health Psychology, 1992, 11 (2), p. 79-87, http://health.psych.ucla.edu/cds/pubs/2000%20 DunkelSchetterFeinstein_

Patterns%20of%20coping.pdf (accesat 29.12.2011) 40 Anthony Morgan, Protective coping: a grounded theory of educative interactions in

palliative care nursing, n International Journal of Palliative Nursing, 2001, 7 (2), p. 9199.

41 Jean-Jacques Rousseau, Oeuvres completes: Les rveries. Quatrime promenade, Lyon, 1796, p. 285, http://books.google.ro (accesat 29.12.2011): Mentir pour son avantage soi-mme est imposture, mentir pour l'avantage d'autrui est fraude, mentir pour nuire est calomnie; cèst la pire espece de mensonge. Mentir sans profit

ni prjudice de soi ni dàutrui nèst pas mentir: ce nèst pas mensonge, cèst fiction.

Gabriel ROMAN

74

ntrebrile deschise42. n plus, nu trebuie s se team dac pacienii le dezvluie propriile sentimente. La fel de important este identificarea pacienilor care au nevoie de ajutor din partea clericului sau psihologului. Abordarea multidisciplinar a cazului mbuntete statusului emoional al pacientului.

A discuta cu pacientul despre transformrile pe care le aduce boala n activitile lui cotidiene l ajut s-i menin sperana i s dea sens bolii, fapt ce trebuie recunoscut ca un aspect important al ngrijirii emoionale i spirituale43. Cu toate acestea, nu ntodeauna personalul medical este pregtit din punct de vedere psiho-spiritual, lipsindu-i abilitile de comunicare n situaiile n care pacienii doresc s vorbeasc despre dificultile lor emoionale.

De asemenea, muli medici i ndeamn pacienii s cread c Dumnezeu i va ajuta s se vindece i le recomand s se roage n acest sens. Atitudinea spiritualitii ortodoxe fa de boal este aceea de ncadrare a acesteia n planul lui Dumnezeu de mntuire a persoanei. Printr-o voce autoritar, cea a ascetului Ioan, suntem ndrumai spre a avea urmtoarea atitudine:

Nu e bine s te rogi, pornind de la tine, ca s fii vindecat de boal, netiind de-i este de folos. Ci trebuie lsat n seama Celui ce a zis: tie Tatl vostru Cel ceresc, cele de care avei trebuin, nainte de a-I cere (Mt. 6, 8). Deci roag-te lui Dumnezeu, zicnd aa: Stpne, sunt n minile Tale, miluiete-m dup mare voia Ta i, dac mi este spre folos, vindec-m n grab. Acelai lucru roag-i i pe sfini s-l cear i crede, fr s te ndoieti, c va face ceea ce i este de folos. i mulumete-I Lui n toate, aducndu-i aminte de cuvntul: n toate mulumii (I Tes. 5, 18). i te vei folosi cu sufletul i cu trupul44.

42 Susie Wilkinson, Factors which influence how nurses communicate with cancer

patients, n Journal of Advanced Nursing 1991, 16, p. 677688; Kevin Booth, Paul M. Maguire, Tony Butterworth, Valerie F. Hillier, Perceived professional

support and the use of blocking behaviours by hospice nurses, n Journal of Advanced Nursing, 1996, 24, p. 522527.

43 Kirsti Kvale, Do cancer patients always want to talk about difficult emotions? A

qualitative study of cancer inpatients communication needs, European Journal of Oncology Nursing, 2007, 11, p. 320327, aici p. 326.

44 Sfntul Ioan, Scrisori duhovniceti, 384, n Filocalia, vol. XI, traducere Dumitru


75

n acelai timp, exist i o opoziie nc foarte puternic a unei pri a lumii medicale care privete cu un scepticism declarat o asemenea atitudine.

Concluzii

Ca practic social, medicina este o sfer de activitate n evoluie. Aflat sub presiune social, relaia medic-pacient este n schimbare, trecnd treptat de la un paternalism tradiionalist, n care medicul decide tratamentul, la paradigma idealului participativ, a

deciziei medicale luate de comun acord. Aceast evoluie a fcut s ias la lumin nevoile pacienilor, confirmate de diferite studii despre preferinele lor i obstacolele informrii i participrii lor la deciziile medicale

45.

Personalul medical utilizeaz de multe ori minciuna alb, pentru a menaja pacienii cu boli grave. Pentru a menine speranele acestora, medicii pot manipula adevrul, aplicnd principiile filozofice ale minciunii la problemele etice cu care se confrunt. Argumentele pro i contra folosirii minciunii terapeutice au fost i vor mai fi discutate. ncadrarea unui mesaj ctre pacient se poate face prin aplicarea principiilor etice ale autonomiei, binefacerii, non-maleficienei i echitii.

Analiza efectuat n cadrul studiului de fa a artat diferena care exist ntre motivele i implicaiile minciunii i, prin urmare, caracterul ei paradoxal. Beneficiind de o larg toleran social i cultural, utilizarea minciunii prevaleaz deseori asupra funcionalitii ei medicale. Cu alte cuvinte, recurgerea la minciun are o eficien care este mai mult social dect terapeutic.

Posibilitatea unui drept de a mini, ale crui justificri nu sunt pur cazuistice sau circumstaniale, depinde n cele din urm de statutul

Stniloae, Editura Episcopiei Romanului i Huilor, 1990, p. 388-389.

45 Julien Carretier & Batrice Fervers, Pour un partage du savoir et la construction dune nouvelle relation entre les malades et leurs proches, n Marie-Frdric-Bacque (coord.), Les vrits du cancer. Partager l`information, installer la relation, coll. Psycho-Oncologie, Paris, Springer-Verlag, 2008, p. 77-94, http://books.google.ro (accesat 25.12.2011)

Gabriel ROMAN

76

moral pe care l recunoatem adevrului. Acesta este gndit ca un simplu instrument, n serviciul valorilor superioare precum conservarea vieii, refuzul de a rni, situaii n care dreptul de a mini poate fi luat n calcul. Dificultatea este apoi s ne gndim la condiiile i limitele de exercitare a acestui drept, astfel nct acest drept s nu devin un instrument al puterii personale sau de grup. Dac ns adevrul este conceput ca o valoare suprem, acesta implic un drept comun la adevr i datoria de a spune adevrul. Dificultatea este de a ti dac adevrul este bun n el nsui.

n plus, putem oare s distingem ntre un adevr util i un adevr contestabil? Cci i ntr-un caz, i n cellat, tot justificri morale stau i la baza respingerii minciunii (ca fiind imoral) i a justificrii ei (prin ideea c adevrul nu este adecvat pentru persoana care este minit sau i poate duna). Etic vorbind, utilizarea ei caracterizeaz paternalismul medical, ntr-o epoc n care se pune un mare accent pe informarea pacientului i pe respectarea autonomiei acestuia.

Probabil c n aceste condiii conduita medical optim este una individualizat i impune ca medicul s fie sensibil la nevoile particulare i valorile personale, culturale i religioase ale fiecrui pacient, astfel nct s fie capabil s ofere ntr-un mod onest i eficient informaiile necesare unei bune decizii medicale.

Pentru noi, ca i cretini, preocuparea nu trebuie se se centreze pe rspunsul la ntrebarea Ce este adevrul?, ci la ntrebarea Cine este adevrul? punctul central al teologiei cretine. Drumul spre desvrirea cretin prin practicarea discernmntului spiritual este unul destul de sinuos i necesit o mare capacitate de druire i o deschidere spre vocea lui Dumnezeu, care ne invit s urmm, n lucrarea noastr, modelul lui Iisus Hristos, modelul brbatului desvrit. Adevrata iniiativ nu nseamn a fi purtat de fluxul indefinit al lumii, fr nici o direcie, ci a cunoate direcia i inta ta, n nsoirea cu Dumnezeu.

ntr-o epoc n care abordarea bioetic se concentrez asupra asigurrii pentru pacient a unei alegeri nemanipulate, nengrdit de constrngerile i presiunile medicului sau familiei, concepia cretin-ortodox exprimat i de H. T. Engelhardt Jr. este cea potrivit creia


77

respectarea autonomiei n ngrijirea sntii nseamn a ajuta pacienii s aleag ntr-un mod care s-i duc la mntuire46, cci autenticitatea autonom a creaturii se gsete n libera supunere n iubire i adorare a creaturii fa de Creator.

Sfinii doctori fr de argini ofer exemple cretine de practic medical, folosindu-se de rolul lor de medici pentru a-i aduce pe pacieni la credin. Cutarea mpriei lui Dumnezeu are o prioritate moral i ontologic: Cutai mai nti mpria lui Dumnezeu (Mt. 6, 33) zice Mntuitorul Hristos, de aceea oferirea ngrijirii sntii trebuie subordonat cutrii sfineniei. Cretinismul resitueaz toate preocuprile morale, inclusiv minciuna terapeutic i consimmntul pacientului la tratament, n interiorul cutrii atotexigente a mpriei cerurilor.

Meniune: Studiul a fost elaborat n cadrul programului POSDRU/89/1.5/S/61879, Studii postdoctorale n domeniul eticii politicilor de sntate.

Bibliografie:

1. Ava Dorotei, Diferite nvturi de suflet folositoare, cap. IX: Despre

minciun, n Filocalia sau culegere din scrierile Sfinilor Prini care arat cum se poate omul curi, lumina i desvri, vol. IX, Bucureti, EIBMBOR, 1980.

2. Baile, Walter F.; Buckman, Robert; Lenzi, Renato; Glober; Beale, Estela A.

& Kudelka, Andrzej P., SPIKES - A sixstep protocol for delivering bad

news: application to the patient with cancer, n Oncologist, 2000, 5, p. 302-311, http://www.ohsu.edu/xd/education/simulation-at-ohsu/programs/

virtu-ohsu/ resources/upload/Week-3-Reading.pdf (accesat 20.12.2011).

3. Bellu, Nicolae, Morala n existena uman, Bucureti, Editura Politic, 1989.

4. Blanchard, Christina G.; Labrecque, Mark S.; Ruckdeschel, John C.;

Blanchard, Edward B., Information and decision-making preferences of

hospitalized adult cancer patients, n Social Science and Medicine, 1988, 27, p. 1139-1145.

46 H. T. Engelhardt Jr., op. cit., p. 465.

Gabriel ROMAN

78

5. Booth, Kevin; Maguire, Paul M.; Butterworth, Tony; Hillier Valerie F.,

Perceived professional support and the use of blocking behaviours by

hospice nurses, n Journal of Advanced Nursing, 1996, 24, p. 522527. 6. Carretier Julien & Fervers Batrice, Pour un partage du savoir et la

construction dune nouvelle relation entre les malades et leurs proches, n Marie-Frdric-Bacqu (coord.), Les vrits du cancer. Partager l`information, installer la relation, coll. Psycho-Oncologie, Paris, Springer-Verlag, 2008, p. 77-94, http://books.google.ro (acc. 25.12.2011).

7. Caso, Letizia; Gnisci Augusto; Vrij, Albert & Mann, Samantha, Processes

Underlying Deception: An Empirical Analysis of Truth and Lies when

Manipulating the Stakes, n Journal of Investigative Psychology and Offender Profiling, 2005, 2, p. 195202, http://www.elearning.unina2.it/ files/JIPOP_Caso_Gnisci_ Vrij_Mann.pdf (accesat 18.12.2011).

8. Chua Hannah Faye; Nisbett Richard E.; Buhle, Jason; Rice, Katherine &

Osherson, Daniel, Detecting deception by loading working memory,

http://www.princeton.edu/~osherson/papers/hanna19.pdf (acc. 15.12.2011).

9. *** Codul de Deontologie Medical al CMR, http://www.cmr.ro/content/ view/385/38/ (accesat la 20.12.2011).

10. Dunkel-Schetter, Christine; Feinstein; Lawrence G.; Taylor, Shelley E. &

Falke, Roberta L., Patterns of coping with cancer, n Health Psychology, 1992, 11 (2), p. 7987, http://health.psych.ucla.edu/cds/pubs/2000%20 DunkelSchetterFeinstein_Patterns%20of%20coping.pdf (acc. 29.12.2011).

11. Engelhardt Jr., Herman Tristram, Fundamentele Bioeticii cretine. Perspectiva ortodox, trad. Mihail Neamu, Cezar Login i diac. Ioan I. Ic jr., prefaa Sebastian Moldovan, Sibiu, Editura Deisis, 2005.

12. Exline, Julie Juola; Yali, Ann Marie & Lobel, Marci, When God

disappoints: Difficulty forgiving God and its role in negative emotions, n Journal of Health Psychology, 1999, 4, p. 364-379.

13. Fainzang, Sylvie, When doctors and patients lie to each other..., n E. van Dongen & Sylvie Fainzang (coord.), Lying and Illness. Power and

Performance, Amsterdam: Hel Spinuis, 2005, p. 36-55, http://classiques.

uqac.ca/contemporains/Fainzang_sylvie/when_doctors_patiens_lie/when_d

octors_patiens_lie_texte.html (accesat 18.12.2011).

14. Gall, Theodore, Relationship with God and the quality of life of prostate

cancer survivors, n Quality of Life Research, 2004, 13, p. 1357-1368. 15. Gavrilovici, Cristina, Sfritul vieii la nceputul vieii, n Mircea Gelu

Buta (coord.), Medicii i Biserica, vol. VI: Perspectiva ortodox contemporan asupra sfritului vieii, Cluj-Napoca, Editura Renaterea, 2008, p. 78-95.


79

16. Harakas, Stanley S., Contemporary Moral Issues Facing the Orthodox

Christian, Minneapolis, Light & Life Publishng Company, 1982.

17. Iloaie, tefan, Cultura vieii: aspecte morale n bioetic, Cluj-Napoca, Edit. Renaterea, 2009.

18. Iltis, Ana Smith & Cherry, Mark J. (ed.), At the Roots of Christian

Bioethics: Critical Essays on the Thought of H. Tristram Engelhartd Jr.,

Salem, M&M Scrivener Press, 2010.

19. Ioan, Beatrice; Gavrilovici, Cristina & Astrstoae Vasile, Tratamente inutile n practica medical, n Bogdan Olaru (coord.), Controverse etice n epoca biotehnologiilor, Iai, Edit. Universitii Al. I. Cuza, 2008, p. 185-205.

20. Kant, Immanuel, Despre un pretins drept de a mini din iubire de oameni, trad. i note de Andrei Apostol i Valentin Murean, n Valentin Murean (coord.), Legea moral la Kant. Caiet de seminar pentru uzul studenilor, Bucureti, Editura Universitii din Bucureti, 2009.

21. Kvale, Kirsti, Do cancer patients always want to talk about difficult

emotions? A qualitative study of cancer inpatients communication needs, n European Journal of Oncology Nursing, 2007, 11, p. 320327.

22. *** Legea drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003,

http://www.medlegtm.ro/LEGEA%20 drepturilor%20pacientului.pdf

(accesat 20.12.2011).

23. Levine, David M., Physician-Patient Communication in the Urban Clinical

Setting, n Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1994, vol. 71, nr. 2, p. 188-193, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

PMC2359272/pdf/bullnyacadmed01039-0058.pdf (accesat 30.12.2011).

24. Mazilu, Laura; Niculescu, Zizi; Suceveanu, Andra-Iulia; Suceveanu,

Adrian-Paul; Tofolean, Doina; Adam Tatiana, Probleme de etic n comunicarea cu pacientul oncologic, n Revista Romn de Bioetic, 2010, 8 (3), p. 81-87, http://www.bioetica.ro/atdoc/ RRBv8n3_2010

_Mazilu_RO.pdf (accesat 18.12.2011).

25. Morgan, Anthony, Protective coping: a grounded theory of educative

interactions in palliative care nursing, n International Journal of Palliative Nursing, 2001, 7 (2), p. 9199.

26. Rousseau, Jean-Jacques, Oeuvres completes: Les rveries. Quatrime promenade, Lyon, 1796, p. 285, http://books.google.ro (acc. 29.12.2011).

27. Sfntul Ioan Gur de Aur, Despre preoie, traducere, introducere i note de D. Fecioru, Bucureti, Editura Sophia, 2004.

28. Sfntul Ioan Scrarul, Scara dunezeiescului urcu, cuvntul XII: Despre minciun, n Filocalia sau culegere din scrierile Sfinilor Prini care arat

Gabriel ROMAN

80

cum se poate omul curi, lumina i desvri, vol. IX, Bucureti, EIBMBOR, 1980.

29. Sfntul Ioan, Scrisori duhovniceti, 384, n Filocalia, vol. XI, traducere Dumitru Stniloae, Editura Episcopiei Romanului i Huilor, 1990.

30. Sgarbur Olivia & Popescu, Bogdan O., Strategii practice privind comunicarea diagnosticului pacienilor neoplazici, n Psihologie medical, 2006, nr. 51, http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/51/ psihologiemedicala.php (accesat 26.12.2011).

31. Wilkinson, Susie, Factors which influence how nurses communicate with

cancer patients, n Journal of Advanced Nursing 1991, 16, p. 677688. 32. *** WMA Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient,

http://www.wma.net/en/30publications/ 10policies/l4/ (acc. la 17.12.2011).

33. e, Bucureti, Editura Roza Vnturilor, 1992.

Altarul_Reintregirii

Documents

Transcript of Altarul_Reintregirii