All ESC Pocket Guidelines ESC preporuke o dvojnoj …uksrb.rs/uploads/2018 ESC preporuke o...

European Society of CardiologyLes Templiers - 2035, Route des CollesCS 80179 Biot 06903 Sophia Antipolis Cedex - France

Phone: +33 (0)4 92 94 76 00Fax: +33 (0)4 92 94 76 01Email: [email protected]

www.escardio.org/guidelines

DAPTFocused Update on Dual Antiplatelet Therapyin Coronary Artery Disease

2017ESCPocket GuidelinesCommittee for Practice Guidelines

Download the ESCPocket Guidelines AppESC clinical practice recommendations Anytime. Anywhere

The ESC Pocket Guidelines App is sponsored by Amgen, AstraZeneca, Bayer, Bristol Myers Squibband Pfizer Alliance, and Novartis Pharma AG. These sponsors were not involved in any way,directly or indirectly, in the development of the scientific content.

All ESC Pocket Guidelines

Over 140 interactive tools

> Algorithms

> Calculators

> Charts & Scores

Summary Cards & Essential Messages

Online & Offline

FREE

App

2017ESC preporuke

ESC preporuke o dvojnoj antitrombocitnoj terapiji u koronarnoj arterijskojbolesti

1955UKSCSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA

Džepno izdanje preporuka ESCESC preporuke o dvojnoj antitrombocitnoj terapiji u koronarnoj arterijskoj bolesti razvijene u saradnji sa Evropskom asocijacijom

kardio-torakalnih hirurga (EACTS)Radna grupa za primenu dvojne antitrombocitne terapije u koronarnoj arterijskoj bolesti Evropskog udruženja kardiologa (ESC) i Evropske asocijacije kardio-to-rakalnih hirurga (EACTS)

Predsedavajući:Marco ValgimigliCardiology, Inselspital, Freiburgstrasse 8, 3010 Bern, Switzerland. Tel: +41 31 632 3077, Fax: +41 10 7035258E-mail: [email protected]

Članovi radne grupe:Hector Bueno (Španija), Robert A. Byrne (Nemačka), Jean-Philippe Collet (Fran-cuska), Francesco Costa (Italija), Anders Jeppsson1 (Švedska), Peter Jüni (Kanada), Adnan Kastrati (Nemačka), Philippe Kolh (Belgija), Laura Mauri (SAD), Gilles Montalescot (Francuska), Franz-Josef Neumann (Nemačka), Mate Petrice-vic (Hrvatska), Marco Roffi (Švajcarska), Philippe Gabriel Steg (Francuska), Step-han Windecker (Švajcarska), and Jose Luis Zamorano (Španija)Dodatni saradnik: Glenn Levine (SAD)

ESC tela koja su učestvovala u formiranju ovog dokumenta:Udruženja: Acute cardiovascular Care Association (ACCA), European Associa-tion for Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).Radne grupe: Cardiovascular Pharmacoterapy, Cardiovascular Surgery, Coronary Pathophisiology and Microcirculation, Peripheral Circulation, Pulmonary Circu-lation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease.

ESC osoblje: Verononica Dean, Catherine Despres, Maike Binet – Sophia Anti-polis, France

Prilagođeno prema ESC preporukama o primeni dvojne antiagregacione terapije u koronar-noj arterijskoj bolesti (European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419)

Prevod uradio dr Obrad Đurić, a korigovao profesor Slobodan Obradović, Kli-nika za kardiologiju i urgentnu internu medicinu, Medicinski fakultet, Univerzitet odbrane, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija

2

Sadržaj

1. ESC tablice preporuka i nivoa dokaza

2. Uvod

3. Instrumenti stratifikacije rizika trajanja DAPT, mere za smanjenje krvarenja, preporuke za odabir P2Y12 inhibitora i algoritmi pravovremenog izbora i zamene

4. DAPT i perkutana koronarna intervencija

5. DAPT i kardiohirurgija

6. DAPT kod pacijenata sa medikamentozno lečenim akutnim koronarnim sin-dromom

7. DAPT kod pacijenata sa indikacijom za oralne antikoagulante

8. Elektivna hirurgija kod pacijenata na DAPT

9. Značaj pola, posebnih grupa i zbrinjavanje krvarenja kod pacijenata lečenihdvojnom antitrombocitnom terapijom sa i bez istovremene primene oralnihantikoagulanata

3

1. ESC tablice preporuka i nivoa dokazaTabela 1: Klase preporuka

Klase preporuka Definicija Sugerisana

terminologija

Klasa IDokazi i/ili opšta saglasnost da je određena terapija ili procedura delotvorna, korisna, efikasna

Preporučuje se/indikovano je

Klasa IIKonfliktni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti određenog lečenja ili procedure

Klasa IIa Većina dokaza/mišljenja ukazuje na korisnost/efikasnost

Treba razmotriti

Klasa IIbKorisnost/efikasnost manja zasnovanost na dokazima/mišljenjima

Može se razmotriti

Klasa III

Dokazi ili opšta saglasnost ukazuju da određeno lečenje ili procedura nije korisna/efikasna i da u nekim slučajevima može biti štetna

Ne preporučuje se

Tabela 2: Nivo dokaza

Nivo dokaza A Podaci potiču iz više randomizovanih kliničkih studija ili meta-analiza.

Nivo dokaza BPodaci potiču iz jedne randomizovane kliničke studije ili velikog broja nerandomizovanih studija.

Nivo dokaza C Konsenzus mišljenja eksperata i/ili malih studija, retrospektivnih studija, registara.

4

2. Uvod U odnosu na procenu brojnosti populacije iz 2015, u Evropi godišnje indikaciju za DAPT ima između 1 400 000 i 2 200 000 nakon koronarne intervencije ili infarkta miokarda (IM). U 2017. godini obeležava se 21 godišnjica prve publiko-vane randomizovane kliničke studije kojom je utvrđena superiornost DAPT u

Veličina krugova označava veličinu uzorka. Boja kružnice označava tip pacijenata uključenih u svaku studiju. Boje unutar svakog kruga označavaju antitrombocitni lek(ove) u ispitivanju. Studi-je direktnog poređenja dve različite antitrombocitne terapije sličnog trajanja prikazane su ver-tikalnim linijama, dok su studije sa različitim trajanjem lečenja prikazane horizontalnom linijom.

TICAGRELOR

ASPIRIN

1 m

3 m

Inve

stig

ated

DA

PT D

urat

ion

TICLOPIDINE

ISAR(1996)

CURE(2001) PLATO

(2009)CREDO(2002)

TRITON(2007)

CHARISMA(2006)

REAL-LATEZEST-LATE

(2010)

PRODIGY(2012)

STAR(1998)

MATTIS(1998)

FANTASTIC(1998)

CLASSIC(2000)

CLARITY(2005) CURRENT

OASIS 7(2010)

GRAVITAS(2011)

EXCELLENT(2012)

WOEST(2013)

ARCTIC(2012)

OPTIMIZE(2013)

TRILOGYACS

(2013)

DES-LATE(2014)

PEGASUS(2015)

RESET(2012)

ACCOAST(2013)

ATLANTIC(2014) ISAR

TRIPLE(2015)

I-LOVE-IT 2(2016)

IVUSXPL

(2016)

NIPPON(2016)

ANTARCTIC(2016)

PRAGUE-18(2016)

SECURITY(2014)

DAPT(2014)

ARCTIC INT.(2014)

ISAR SAFE(2015)

ITALIC(2015)

OPTIDUAL(2016)

COMMIT(2005)

<1 m

CLOPIDOGREL PRASUGREL

Mixed clinical presentation at the time of stent implantation Acute coronar y syndrome at presentation DAPT initiated in patients with prior myocardial infarction DAPT for primar y prevention

12 m

30 m

36 m

6 m

2K pts 5K pts10K pts

20K pts

LEG EN D

Size of the circles denotes sample size Perimeter of the circles denotes type of investigated population 2017 1996

Year of publication

TICAGRELOR

ASPIRIN

1 m

3 m

Inve

stig

ated

DA

PT D

urat

ion

TICLOPIDINE

ISAR(1996)

CURE(2001) PLATO

(2009)CREDO(2002)

TRITON(2007)

CHARISMA(2006)

REAL-LATEZEST-LATE

(2010)

PRODIGY(2012)

STAR(1998)

MATTIS(1998)

FANTASTIC(1998)

CLASSIC(2000)


OASIS 7(2010)

GRAVITAS(2011)

EXCELLENT(2012)

WOEST(2013)

ARCTIC(2012)

OPTIMIZE(2013)

TRILOGYACS

(2013)

DES-LATE(2014)

PEGASUS(2015)

RESET(2012)

ACCOAST(2013)

ATLANTIC(2014) ISAR

TRIPLE(2015)

I-LOVE-IT 2(2016)

IVUSXPL

(2016)

NIPPON(2016)

ANTARCTIC(2016)

PRAGUE-18(2016)

SECURITY(2014)

DAPT(2014)

ARCTIC INT.(2014)

ISAR SAFE(2015)

ITALIC(2015)

OPTIDUAL(2016)

COMMIT(2005)

<1 m



12 m

30 m

36 m

6 m


20K pts

LEG EN D


Year of publication

©ES

C 20

17

5

odnosu na antikoagulantnu terapiju kod pacijenata podvrgnutih perkutanoj ko-ronarnoj intervenciji (PCI) (Slika 1). Na osnovu više od 35 randomizovanih kli-ničkih studija i preko 225 000 pacijenata, DAPT spada u najistraživanije moguć-nosti lečenja u oblasti kardiovakularne medicine (Slika 1).

Studije koje su ispitivale različite strategije i režime lečenja,a ne trajanje ili tip lečenja, prika-zane su jednom bojom koja označava vrstu P2Y12 inhibitora testiranog pored aspirina (npr. pre-tretman u ACCOAST, prilagođena terapija u GRAVITAS, dupla doza klopidogrela u CURRENT OASIS 7 itd.)pts = pacijenata

TICAGRELOR

ASPIRIN

1 m

3 m

Inve

stig

ated

DA

PT D

urat

ion

TICLOPIDINE

ISAR(1996)

CURE(2001) PLATO

(2009)CREDO(2002)

TRITON(2007)

CHARISMA(2006)

REAL-LATEZEST-LATE

(2010)

PRODIGY(2012)

STAR(1998)

MATTIS(1998)

FANTASTIC(1998)

CLASSIC(2000)


OASIS 7(2010)

GRAVITAS(2011)

EXCELLENT(2012)

WOEST(2013)

ARCTIC(2012)

OPTIMIZE(2013)

TRILOGYACS

(2013)

DES-LATE(2014)

PEGASUS(2015)

RESET(2012)

ACCOAST(2013)

ATLANTIC(2014) ISAR

TRIPLE(2015)

I-LOVE-IT 2(2016)

IVUSXPL

(2016)

NIPPON(2016)

ANTARCTIC(2016)

PRAGUE-18(2016)

SECURITY(2014)

DAPT(2014)

ARCTIC INT.(2014)

ISAR SAFE(2015)

ITALIC(2015)

OPTIDUAL(2016)

COMMIT(2005)

<1 m



12 m

30 m

36 m

6 m


20K pts

LEG EN D


Year of publication

TICAGRELOR

ASPIRIN

1 m

3 m

Inve

stig

ated

DA

PT D

urat

ion

TICLOPIDINE

ISAR(1996)

CURE(2001) PLATO

(2009)CREDO(2002)

TRITON(2007)

CHARISMA(2006)

REAL-LATEZEST-LATE

(2010)

PRODIGY(2012)

STAR(1998)

MATTIS(1998)

FANTASTIC(1998)

CLASSIC(2000)


OASIS 7(2010)

GRAVITAS(2011)

EXCELLENT(2012)

WOEST(2013)

ARCTIC(2012)

OPTIMIZE(2013)

TRILOGYACS

(2013)

DES-LATE(2014)

PEGASUS(2015)

RESET(2012)

ACCOAST(2013)

ATLANTIC(2014) ISAR

TRIPLE(2015)

I-LOVE-IT 2(2016)

IVUSXPL

(2016)

NIPPON(2016)

ANTARCTIC(2016)

PRAGUE-18(2016)

SECURITY(2014)

DAPT(2014)

ARCTIC INT.(2014)

ISAR SAFE(2015)

ITALIC(2015)

OPTIDUAL(2016)

COMMIT(2005)

<1 m



12 m

30 m

36 m

6 m


20K pts

LEG EN D


Year of publication

©ES

C 20

17

6

3. Instrumenti stratifikacije rizika trajanja DAPT, mere za smanjenje krvarenja, preporuke za odabir P2Y12 inhibitora i algoritmi pravovremenog izbora i zamenePrimena skorova rizika može biti korisna za prilagođavanje trajanja DAPT, kao kompromis između ishemijskog rizika i rizika od krvarenja, a sa ciljem najveće

PRECISE-DAPT DAPT scoreKada se koristi U trenutku plasiranja stenta Nakon 12 meseci DAPT bez neželjenih događajaProcena strategije trajanja DAPT

Kratkotrajna DAPT (3-6 meseci) vs. Standardna/dugotrajna DAPT (12-24 meseca)

Standardna DAPT (12 meseci)vs.Dugotrajna DAPT (30 meseci)

Računanje skora Hgb

Le

Godine

ClCr

Prethodno krvarenje

Broj poena

Godine≥7565 do <75<65PušenjeDiabetes melitusIM inicijalnoPrethodne PCI ili IMPaklitakselom obložen stentStent dijametra < 3 mmKSS ili EFLK < 30% Stent u venski graft

-2 p-1 p 0 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 2 p+ 2 p

Opseg skora 0 – 100 poena -2 do 10 poenaPreporučene vrednosti za izbor trajanja DAPT

Skor >25 → kratkotrajna DAPTSkor<25→ standardna/dugotrajna DAPT

Skor ≥2→Dugotrajna DAPTSkor<2→Standardna DAPT

Kalkulator www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org

KSS-kongestivna srčana slabost, ClCr-klirens kreatinina, DAPT-dvojna antitrombocitna terapija. Hgb-hemoglobin, EFLK-ejekciona frakcija leve komore, IM-infarkt miokarda, PKI-perkutana koronarna intervencija, PRECISE-DAPT-PREdicting bleeding Complicationns In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy, Le-leukocitiZa PRECISE-DAPT skor koristiti nomogram: označiti pacijentove vrednosti za svaku od pet kliničkih varijabli i povući vertikalu do broja poena za svaku kliničku varijablu. Sabiranjem dobijenih poena dobija se ukupan skor. Za DAPT skor, sabrati pozitivne poene i oduzeti vrednosti za godine radi dobijanja konačne vrednosti.

≥12 11-5 11 10-5 ≤10

≤5 8 10 12 14 16 18 ≥20

≤50 60 70 80 ≥90

≥100 80 60 40 20 0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

No Yes

7

PRECISE-DAPT DAPT scoreKada se koristi U trenutku plasiranja stenta Nakon 12 meseci DAPT bez neželjenih događajaProcena strategije trajanja DAPT

Kratkotrajna DAPT (3-6 meseci) vs. Standardna/dugotrajna DAPT (12-24 meseca)

Standardna DAPT (12 meseci)vs.Dugotrajna DAPT (30 meseci)

Računanje skora Hgb

Le

Godine

ClCr

Prethodno krvarenje

Broj poena

Godine≥7565 do <75<65PušenjeDiabetes melitusIM inicijalnoPrethodne PCI ili IMPaklitakselom obložen stentStent dijametra < 3 mmKSS ili EFLK < 30% Stent u venski graft

-2 p-1 p 0 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 1 p+ 2 p+ 2 p

Opseg skora 0 – 100 poena -2 do 10 poenaPreporučene vrednosti za izbor trajanja DAPT

Skor >25 → kratkotrajna DAPTSkor<25→ standardna/dugotrajna DAPT

Skor ≥2→Dugotrajna DAPTSkor<2→Standardna DAPT

Kalkulator www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org

KSS-kongestivna srčana slabost, ClCr-klirens kreatinina, DAPT-dvojna antitrombocitna terapija. Hgb-hemoglobin, EFLK-ejekciona frakcija leve komore, IM-infarkt miokarda, PKI-perkutana koronarna intervencija, PRECISE-DAPT-PREdicting bleeding Complicationns In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy, Le-leukocitiZa PRECISE-DAPT skor koristiti nomogram: označiti pacijentove vrednosti za svaku od pet kliničkih varijabli i povući vertikalu do broja poena za svaku kliničku varijablu. Sabiranjem dobijenih poena dobija se ukupan skor. Za DAPT skor, sabrati pozitivne poene i oduzeti vrednosti za godine radi dobijanja konačne vrednosti.

ishemijske protekcije i najmanjeg rizika od krvarenja. Upotreba skorova rizika posebno dizajniranih za donošenje odluka o trajanju DAPT, treba da imaju prio-ritet nad drugim dostupnim skorovima rizika.Tabela koja sledi pruža uvid u pregled skorova rizika koji su potvrđeni u izboru trajanja dvojne anti trombocitne terpije

8

Tabela 3 Potvrđeni skorovi rizika za donošenje odluke o trajanju dvojne antitrombocitne terapijeTabela koja sledi prikazuje preporuke o primeni skorova rizika kao vodičima za trajanje dvojne antitrombocitne terapije.Preporuke o primeni skorova rizika kao vodičima za trajanje dvojne antitrombocitne terapijePreporuka Klasa NivoMože se razmotriti primena skorova rizika dizajniranih za procenu koristi i rizika različitih trajanja DAPTa IIb A

aOve zahteve trenutno ispunjavaju DAPT i PRECISE-DAPT skor.

Preporuke o izboru i vremenu otpočinjanja terapije P2Y12 inhibitorimaPreporuke Klasa Nivo

Kod pacijenata sa AKS preporučuje se tikagrelor (180 mg udarna doza, 90 mg dva puta dnevno) uz aspirin, bez obzira na inicijalnu strategiju lečenja, uključujući i pacijente prethodno lečene klopidogrelom (koji se prekida po uvođenju tikagrelora), sem ako postoje kontraindikacijea

I B

Prasugrel (60 mg udarna doza, 10 mg dnevno) sa aspirinom pre-poručuje se pacijentima sa NSTE-AKS koji se leče PCI, ako prethod-no nisu koristili P2Y12 inhibitore, ili inicijalno konzervativno lečen STEMI sa indikacijom za PCI, ili kod pacijenata sa STEMI koji se pod-vrgavaju trenutnoj koronarnoj kateterizaciji ukoliko ne postoji visoki rizik od životno ugrožavajućih krvarenja ili druge kontraindikacije

I B

Uvodno lečenje P2Y12 inhibitorima se generalno preporučuje kod pacijenata sa poznatom koronarnom anatomijom i odluka o nastavku sa PCI isto kao kod pacijenata sa STEMI

I A

Kod pacijenata sa NSTE-AKS koji se leče invazivnotreba razmotriti primenu tikagrelora (180 mg udarna doza, 90 mg dva puta dnevno) ili klopidogrela (600 mg udarna doza, 75 mg dnevno), ako tikagrelor nije izbor, čim se postavi dijagnoza

IIa C

Kod pacijenata sa stabilnom KAB može se razmotriti pripremno lečenje klopidogrelom ako je verovatnoća za PCI visoka IIb C

Klopidogrel (600 mg udarna doza, 75 mg dnevno) uz aspirin preporučuje se za stabilnu KAB pacijentima kojima se implantira stent, kao i AKS pacijentima koji ne mogu da dobiju tikagrelor ili prasugrel, uključujući one sa prethodnim intrakranijalnim krvarenjem ili indikacijom za OAK.

I A

9

Tabela 3 Potvrđeni skorovi rizika za donošenje odluke o trajanju dvojne antitrombocitne terapijePreporuke o izboru i vremenu otpočinjanja terapije P2Y12 inhibitorimaPreporuke Klasa Nivo

Klopidogrel (300 mg udarna doza kod pacijenata ≤75, 75 mg dnevno) uz aspirin se preporučuje kod STEMI pacijenata koji dobijaju trombolizu

I A

Tikagrelor uz aspirin može se razmotriti umesto klopidogrela za pacijente lečene PCI, uzimajući u obzir ishemijski (npr. visok SYNTAX skor, prethodna tromboza stenta, pozicija i broj implantiranih stentova) i rizik od krvarenja (prema PRECISE-DAPT)

IIb C

Kod NSTE-AKS pacijenata sa nepoznatom koronarnom anatomijom, ne preporučuje se primena prasugrela

III B

AKS=akutni koronarni sindrom; KAD=koronarna arterijska bolest; DAPT=dvojna antiagre-gaciona terapija; NSTE-AKS=akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta; OAK=o-ralni antikoagulansi; PKI=perkutana koronarna intervencija; PRECISE-DAPT=PREdicting bleedind Complications In patients undergoing Stent Implantation and subSequent Dual Anti Platelet Therapy; STEMI=ST-elevation myocardial infartion; SYNTAX=Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery; aKontraindikacije za tikagrelor: prethodno intrakranijalno krvarenje, aktuelno krvarenje. Kontraindikacije za prasugrel: prethodno intrakranijalno krvarenje ili aktuelno krvarenje, prethodniishemijski šlog ili tranzitorni ishemijski atak ili aktuelno krvarenje; prasugrel se ne preporučuje pacijentima ≥75 godina ili sa telesnom masom<60 kg.

Preporučene mere za umanjenje krvarenja tokom sprovođenja dvojne antitrombocitne terapijePreporuke Klasa NivoRadijalni pristup je poželjniji za koronarografije i PKI ako ih izvodi stručnjak za radijalni pristup I A

Kod pacijenata lečenih sa DAPT, dnevna doza aspirina iznosi 75-100 mg I APPI se preporučuje u kombinaciji sa DAPTa I BRutinsko testiranje funkcije trombocita pre ili posle elektivnog stentiranja u cilju prilagođavanja antitrombocitne teraoije se ne preporučuje

III A

PPI=inhibitori protonske pumpe.aDok se dokazi da PPI ne povećavaju rizik od kardiovaskularnih događaja baziraju na ome-prazolu, na osnovu studija o interakciji lekova, omeprazol i esomeprazol imaju najveću sklonost za klinički relevantne inerakcije, dok pantoprazol i rabeprazol imaju najmanju.

10

Preporuke za prelazak sa jednog na drugi oralni P2Y12 inhibitorPreporuke Klasa NivoKod pacijenata sa AKS prethodno lečenih klopidogrelom, prelazak sa klopidogrela na tikagrelor se preporučuje brzo nakon prijema u bolnicu sa udarnom dozom 180 mg nezavisno od vremena i udarne doze klopidogrela, sem ako postoje kontraindikacije za klopidogrel

I B

Naknadna zamena između oralnih P2Y12 inhibitora može se razmotriti u slučajevima neželjenih dejsatava/intolerancije leka prema predloženim protokolima

IIb C

Slika 2 Algoritam za prelazak sa jednog na drugi oralni P2Y12 inhi-bitor u akutnim dešavanjima

UD=Udarna doza; DO=Doza održavanjaBoje odgovaraju ESC klasi preporuka (zelena=klasa I; narandžasta=klasa IIb).Zelena strelica od klopidogrela ka tikagreloru ističe jedini vid prelaska za koji su dostu-pni podaci o ishodu za pacijente sa akutnim koronarnim sindromom. Za sve druge algo-ritme zamene, nema podataka o ishodu.

CLOPIDOGREL

TICAGRELORPRASUGREL

Clopido

grel L

D (600

mg)

24h a

fter la

st Pra

sugrel

dose

Prasu

grel L

D (60 m

g)

irresp

ective

of pr

ior C

lopido

grel

timing

and d

osing

Ticagrelor LD (180 mg)

irrespective of prior Clopidogrel

timing and dosing

Clopidogrel LD (600 mg)

24h after last Ticagrelor dose

Ticagrelor LD (180 mg)24h after last Prasugrel dose

Prasugrel LD (60 mg)24h after last Ticagrelor dose

AKUTNODEŠAVANJEUVEK DOPUNI

CLOPIDOGREL

TICAGRELORPRASUGREL

Clopido

grel M

D (75 m

g q.d.

)

24h a

fter la

st Pra

sugrel

dose

Prasu

grel M

D (10 m

g q.d.

)

24h a

fter la

st Clop

idogre

l dose

Ticagrelor MD (90 mg b.i.d.)

24h after last Clopidogrel dose



Ticagrelor MD (90 mg b.i.d.)24h after last Prasugrel dose


11

Slika 2b Algoritam zamene P2Y12 inhibitora u uslovima hronične primene

UD=Udarna doza; DO=Doza održavanjaBoje odgovaraju ESC klasi preporuka (zelena=klasa I; narandžasta=klasa IIb).Zelena strelica od klopidogrela ka tikagreloru ističe jedini vid prelaska za koji su dostu-pni podaci o ishodu za pacijente sa akutnim koronarnim sindromom. Za sve druge algo-ritme zamene, nema podataka o ishodu.

CLOPIDOGREL

TICAGRELORPRASUGREL

Clopido

grel M

D (75 m

g q.d.

)

24h a

fter la

st Pra

sugrel

dose

Prasu

grel M

D (10 m

g q.d.

)

24h a

fter la

st Clop

idogre

l dose

Ticagrelor MD (90 mg b.i.d.)

24h after last Clopidogrel dose



Ticagrelor MD (90 mg b.i.d.)24h after last Prasugrel dose


DUGOTRAJNA UPOTREBA

12

4. DAPT i perkutana koronarna intervencijaPregled preporuka podržanih ovim smernicama u vezi trajanja DAPT nakon PKI, kao i nakon CABG ili medikamentozno lečenih pacijenata sa AKS, dat je na Slici 3 (vidi preklop unutrašnjih korica).

Preporuke o trajanju dvojne antitrombocitne terapije posle izbora stenta kod pacijenata sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću lečenih perkutanom koronarnom intervencijomPreporuke Klasa NivoKod pacijenata sa stabilnom KAB lečenih implantacijom stenta, generalno se preporučuje DAPT koju čine klopidogrel i aspirin tokom 6 meseci , bez obzira na vrstu stentaa

I A

Bez obzira na planirano trajanje DAPT, DES je poželjnija terapijska opcijaa I A

Kod pacijenata sa stabilnom KAB i visokim rizikom od krvarenja (npr. PRECISE-DAPT ≥25), treba razmotriti DAPT u trajanju od 3 meseca b

IIa B

Kod pacijenata sa stabilnom KAB lečenih balonom obloženim lekom, treba razmotriti DAPT u trajanju od 6 mesecic IIa B

Kod pacijenata sa stabilnom KAB lečenih bioresorptivnim vaskularnim scaffold-ima, treba razmotriti najmanje 12 meseci trajanja DAPT

IIa C

Kod pacijenata sa stabilnom KAB koji tolerišu DAPT bez krvarenja i koji su u niskom riziku od krvarenja, a visokom od tromboze, može se razmotriti nastavak DAPT sa klopidogrelom i >6 meseci, a ≤30 meseci

IIb A

Kod pacijenata sa stabilnom KAB kod kojih je tromesečna DAPT povezana sa brigom o bezbednosti, može se razmotriti DAPT u trajanju od mesec dana

IIb C

KAB=koronarna arterijska bolest, DAPT=dvojna antitrombocitna terapija, PRECISE-DAP-T=PREdicting bleedind Complications In patients undergoing Stent Implantation and sub-Sequent Dual Anti Platelet Therapy. aOve preporuke odnose se na stentove koji su podrža-ni velikim randomizovanim studijama sa evaluacijom kliničkih endpoint-a i bezuslovno dobijenom CE-oznakom, detaljnije u Byrne i sar (www.escardio.org/guidelines).bDokazi koji podržavaju ovu preporuku dolaze iz dve studije u kojima je ispitivan Zotaroli-musom-obloženi Endeavour sprint stentovi zajedno sa tromesečnim DAPT režimom c1 mesec DAPT nakon implantacije Zotarolimusom obloženog Endeavour sprint stenta ili lekom obloženog stenta smanjuje rizik od reintervencije, reinfarkta i nestalno od tromboze stenta sa stentom obloženim lekom u poređenju sa metalnim stentom pod sličnim trajanjem DAPT. Nije jasno da li je ovo primenjivo na druge savremene DES.

13

Preporuke o dvojnoj antitrombocitnoj terapiji pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom lečenih perkutanom koronarnom intervencijomPreporuke Klasa NivoKod pacijenata sa AKS lečenog implantacijom koronarnog stenta, DAPT sa P2Y12 inhibitorom i aspirinom preporučuje se 12 meseci, izuzev ako ne postoje kontraindikacije poput visokog rizika od krvarenja (npr. PRECISE-DAPT ≥25).

I A

Kod pacijenata sa AKS i implantiranim stentom koji su pod visokim rizikom od krvarenja (npr. PRECISE-DAPT ≥25), treba razmotriti prekid terapije P2Y12 inhibitorima posle 6 meseci

IIa B

Kod pacijenata sa AKS lečenih bioresorptivnim vaskularnim scaffold-om, treba razmotriti lečenje DAPT tokom 12 meseci IIa C

Kod pacijenata sa AKS koji dobro podnose DAPT i bez krvarenja, treba razmotriti nastavak DAPT duže od 12 meseci IIb A

Kod pacijenata sa IM i visokim ishemijskim rizikoma koji su dobro podnosili DAPT bez krvarenja, tikagrelor 60 mg 2xdnevno uz aspirin posle 12 meseci može biti poželjniji od od klopidogrela ili prasugrela

IIb B

AKS=akutni koronarni sindrom, 2xdnevno=dva puta dnevno, DAPT=dvojna antitrombocit-na terapija, PRECISE-DAPT=PREdicting bleedind Complications In patients undergoing Stent Implantation and subSequent Dual Anti Platelet Therapy.aDefiniše se kao ≥50 godina, i jedno ili više od sledećih karakteristika visokog rizika: 65 go-dina ili stariji, dijabetes melitus koji zahteva lečenje, drugi prethodni spontani infarkt miokar-da, višesudovna koronarna arterijska bolest ili hronična bubrežna disfunkcija definisana kao procenjeni klirens kreatinina <60 ml/min. Ove preporuke odnose se na stentove koji su podržani velikim randomizovanim studijama sa evaluacijom kliničkih endpoint-a i bezuslovno dobijenom CE-oznakom, detaljnije u Byrne i sar (www.escardio.org/guidelines).

14

Slik

a 4

Alg

orit

am p

rim

ene

dvoj

ne a

ntia

greg

acio

ne t

erap

ije (

DA

PT

) ko

d pa

cije

nata

leče

nih

perk

utan

om k

oron

arno

m in

terv

enci

jom

3 m

o.

6 m

o.

12 m

o.

30 m

o.

= A

spiri

n=

Tica

grel

or=

Pras

ugre

l

12 m

o. D

APT

Cla

ss I

A

3 m

es. D

APT

C

lass

IIa

B≥1

2 m

es.

DA

PTC

lass

IIa

C

Con

tinue

DA

PT>6

mes

.

Cla

ss II

b A

A

A

A

A

CP

P

T

T

C

OR

44

Clo

pido

grel

C

AN

asta

viti

DA

PT>1

2 m

o. k

od p

acsa

pre

thod

nim

IMC

lass

IIb

B

1 m

o.

Ne

Ne

Da

Da

Indi

kaci

ja

Kor

išćen

i m

ater

ijal

Vrem

e

OR

OR

OR

23

6 m

es. D

APT

Cla

ss I

A1

1 m

es. D

APT

C

lass

IIb

C

6 m

o.D

APT

C

lass

IIa

B

AA

A

AA

AA

AA

AC

CC

CC

PP

TT

T

Perk

utan

a ko

rona

rna

inte

rven

cija

DES

/BM

S or

DC

B

Niz

ak r

izik

od

krva

renj

aH

igh

Ble

edin

g Ri

sk

DES

/BM

S or

DC

BB

RS

Stab

ilna

koro

narn

aar

teri

jska

bol

est

Aku

tni k

oron

arni

sin

drom

15

AK

S=ak

utni

kor

onar

ni s

indr

om; B

MS=

met

alni

ste

nt, B

RS=

bior

esor

ptiv

ni v

asku

larn

i scu

ffold

; CA

BG=k

oron

arno

art

erijs

ki

bypa

ss g

raft;

DES

=ste

nt o

blož

en le

kom

; DC

B=le

kom

obl

ožen

i bal

on;

Vis

ok r

izik

od

krva

renj

a po

draz

umev

a po

više

n ri

zik

od s

pont

anog

krv

aren

ja to

kom

DA

PT (n

pr. P

REC

ISE-

DA

PT ≥

25).

Boje

odg

ovar

aju

ESC

kla

si p

repo

ruka

(zel

ena=

klas

a I;

nara

ndža

sta=

klas

a IIb

).Le

čenj

e pr

ezen

tova

no u

nuta

r is

te li

nije

raz

vrst

ano

je a

bece

dno,

bez

pre

poru

ka z

a pr

efer

enci

jaln

ih p

repo

ruka

, sem

ako

nije

dr

ugač

ije n

agla

šeno

.1 N

akon

PK

I sa

DC

B, tr

eba

razm

otri

ti D

APT

u tr

ajan

ju o

d 6

mes

eci.

2 Ako

pac

ijent

ima

stab

ilnu

koro

narn

u ar

teri

jsku

bol

est,

ili u

slu

čaju

AK

S, ni

je p

odes

an z

a pr

asug

rel i

li tik

agre

lor.

3 Ako

pac

ijent

nije

pod

esan

za

leče

nje

pras

ugre

lom

ili t

ikag

relo

rom

.4 A

ko p

acije

nt n

ije p

odes

an z

a le

čenj

e tik

agre

loro

m.

3 m

o.

6 m

o.

12 m

o.

30 m

o.

= A

spiri

n=

Tica

grel

or=

Pras

ugre

l

12 m

o. D

APT

Cla

ss I

A

3 m

es. D

APT

C

lass

IIa

B≥1

2 m

es.

DA

PTC

lass

IIa

C

Con

tinue

DA

PT>6

mes

.

Cla

ss II

b A

A

A

A

A

CP

P

T

T

C

OR

44

Clo

pido

grel

C

AN

asta

viti

DA

PT>1

2 m

o. k

od p

acsa

pre

thod

nim

IMC

lass

IIb

B

1 m

o.

Ne

Ne

Da

Da

Indi

kaci

ja

Kor

išćen

i m

ater

ijal

Vrem

e

OR

OR

OR

23

6 m

es. D

APT

Cla

ss I

A1

1 m

es. D

APT

C

lass

IIb

C

6 m

o.D

APT

C

lass

IIa

B

AA

A

AA

AA

AA

AC

CC

CC

PP

TT

T

Perk

utan

a ko

rona

rna

inte

rven

cija

DES

/BM

S or

DC

B

Niz

ak r

izik

od

krva

renj

aH

igh

Ble

edin

g Ri

sk

DES

/BM

S or

DC

BB

RS

Stab

ilna

koro

narn

aar

teri

jska

bol

est

Aku

tni k

oron

arni

sin

drom

16

5. DAPT i kardiohirurgijaPreporuke o dvojnoj antitrombocitnoj terapiji kod bolesnika lečenih kardiohirurški sa stabilnom ili nestabilnom koronarnom arterijskom bolestiPreporuke Klasa NivoPreporučuje se da Tim za srce proceni individualni ishemijski rizik i rizik od krvarenja i odredi vreme za CABG kao i antitrombotsku terapiju

I C

Kod pacijenata lečenih aspirinom kojima je potrebna elektivna kardiohirurgija, preporučuje se nastavak terapije u perioperativnom periodu u niskim dnevnim dozama

I C

Kod pacijenata lečenih sa DAPT nakon implantacije stenta koji se podvrgavaju kardiohirurgiji, preporučuje se postoperativni nastavak lečenja sa P2Y12 inhibitorima čim se smatra bezbednim, tako da se DAPT terapija nastavi do kraja savetovanog trajanja

I C

Kod pacijenata sa AKS (NSTE-AKS ili STEMI) lečenih sa DAPT koji se podvrgavaju CABG i ne zahtevaju dugotrajnu terapiju OAK, preporučuje se nastavak lečenja P2Y12 inhibitorima nakon operacije, čim se proceni kao bezbedno do 12 meseci

I C

Pacijentima na P2Y12 inhibitorima kojima je potrebna elektivna kardiohirurgija, treba razmotriti odlaganje hirurgije za najmanje 3 dana posle prekida klopidogrela, najmanje 5 dana posle klopidogrela i najmanje 7 dana nakon prasugrela

IIa B

Kod CABG pacijenata sa prethodnim IM, koji su u visokom riziku od teškog krvarenja (npr. PRECISE-DAPT≥25) treba razmotriti prekid lečenja P2Y12 inhibitorima posle 6 meseci

IIa C

Testiranje trombocitne funkcije može se razmotriti radi donošenja odluke o određivanju vremena za kardiohirurgiju kod pacijenata koji su nedavno uzimali P2Y12 inhibitore

IIb B

Kod pacijenata shvaćenih kao visoki ishemijski rizik sa prethod-nim IM i CABG koji dobro podnose DAPT i nemaju krvarenje, može se razmotriti lečenje DAPT duže od 12, a do 36 meseci

IIb C

AKS=akutni koronarni sindrom, CABG=koronarni arterijski bypass graft, DAPT=dvojna antitrombocitna terapija, NSTE-AKS=akutni koronarni sindrom bez ST elevacije, OAC=o-ralni antikoagulansi, PRECISE-DAPT= PREdicting bleeding Complications in patients under-going Stent implantation and subsEquant Dual Anti Platelet Therapy, STEMI=infarkt miokar-da sa ST elevacijom.

17

Pod visokim rizikom od krvarenja podrazumeva se povišen rizik od spontanog krvare-nja tokom DAPT (npr. PRECISE-DAPT skor ≥25).Boje odgovaraju ESC klasi preporuka (zelena=klasa I; narandžasta=klasa IIb).iAko pacijent nije prikladan za lečenje prasugrelom ili tikagrelorom

Slika 5 Algoritam dvojne antitrombocitne terapije (DAPT) kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom koje se podvrgavaju koronarnom arterijskom bypass graftingu

1 mo.

3 mo.

6 mo.

12 mo.

30 mo.

= Aspirin

= Ticagrelor

= Clopidogrel

= Prasugrel

Ne Da

Time from treatmentinitiation

OROR

OR

1

3

12 mo. DAPTClass I C

6 mo.DAPT

Class IIa C

Class IIb C

A

A

AA

A A A

A

A

C

C

C

C

P

P

P T T

T

T

OR

Visoki rizik od krvarenja

Pacijenti sa AKS podvrgnuti CABG-u

Nastaviti DAPT duže od 12 meseci kod pac.

sa prethodnim IM

Treatments presented within the same line are sorted in alphabeti c order, no preferentia l recommendation unless clearly stated otherwise.

Continue DAPT>12 mo. in ptswith prior MI

18

6. DAPT kod pacijenata sa medikamentozno lečenim akutnim koro-narnim sindromom

Preporuke o trajanju dvojne antitrombocitne terapije kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom lečenih medikamentoznom terapijomPreporuke Klasa NivoKod pacijenata sa AKS lečenih samo medikamentoznom tera-pijom i DAPT, preporučuje se nastavak terapije P2Y12 inhibito-rima (tikagrelorom ili klopidogrelom) tokom 12 meseci.

I A

Tikagrelor se preporučuje više od klopidogrela, sem ako rizik od krvarenja premašuje moguću korist kod ishemije. I B

Kod medikamentozno lečenih AKS koji su pod visokim rizikom od krvarenja (npr. PRECISE-DAPT ≥25), treba razmotriti primenu DAPT najmanje jedan mesec.

IIa C

Kod pacijenata sa prethodnim IM i visokim ishemijskim rizikoma koji su lečeni samo medikamentozno i dobro podnose DAPT bez krvarenja, može se razmotriti primena tikagrelora u dozi 60 mg 2xdnevno uz aspirin duže od 12 meseci, a do 36 meseci.

IIb B

Kod pacijenata sa prethodnim IM koji nisu lečeni implantacijom koronarnog stenta i dobro podnose DAPT bez krvarenja, a koji nisu podesni za lečenje tikagrelorom, može se razmotriti nastavak lečenja klopidogrelom uz aspirin i duže od 12 meseci.

IIb C

Prasugrel se ne preporučuje za medikamentozno lečene pacijente sa AKS . III B

AKS=akutni koronarni sindrom, DAPT=dvojna antitrombocitna terapija, PRECISE-DAPT= PREdicting bleeding Complications in patients undergoing Stent implantation and subsEqu-ant Dual Anti Platelet Therapya definiše se kao životna dob≥50 godina i jedno ili više od sledećih karakteristika visokog rizika: životna dob 65 godina ili više, dijabetes melitus koji zahteva medikamentoznu terapi-ju, dva prethodna spontana infarkta miokarda, višesudovna koronarna arterijska bolest ili hroničbna bubrežna bolest, definisana kao procenjen klirens kreatinina < 60 ml/min.

19

Slika 6 Algoritam dvojne antitrombocitne terapije (DAPT) kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom lečenih medikamentozno

Pod visokim rizikom od krvarenja podrazumeva se povišen rizik od spontanog krvarenja tokom DAPT (npr. PRECISE-DAPT skor ≥25).Boje odgovaraju ESC klasi preporuka (zelena=klasa I; narandžasta=klasa IIb).iAko pacijent nije prikladan za lečenje prasugrelom ili tikagrelorom

1 mo.

3 mo.

6 mo.

12 mo.

30 mo.

Ne Da

Time from treatmentinitiation

OR

OR

1

3

12 mo. DAPTClass I A

≥1 mo.DAPT

Class IIa C

Class IIb B

A

A

A

A

A

C

C

C

T

TOR

Visoki rizik od krvarenja

Pacijenti sa akutnim koronarnim sindromomlečenih medikamentozno

1

= Aspirin

= Clopidogrel

A

C

= TicagrelorT

Nastaviti DAPT duže od 12 meseci kod pac.

sa prethodnim IM

20

7. DAPT kod pacijenata sa indikacijom za oralne antikoagulanseStrategije za izbegavanje krvarenja kod pacijenata lečenih oralnim antikoagulan-sima sažete su u tabeli ispod.

Tabela 4 Strategije za izbegavanje krvarenja kod pacijenata lečenih oralnim antikoagulansima• Proceniti ishemijski i rizik od krvarenja pomoću proverenih prediktora rizika (npr. CHA2DS2-VASC, ABC, HAS-BLED) sa fokusom na promenjive faktore rizika• Trajanje trojne terapije treba da bude što kraće; razmotriti treba razmotriti dvojnu terapiju nakon PKI (oralni antikoagulans i klopidogrel) umesto trojne terapije• Razmotriti primenu NOAK-a umesto VKA kada NOAK-si nisu kontraindikovani• Razmotriti da ciljni INR bude u nižem opsegu ciljnih vrednosti INR i povećati vreme u terapijskom opsegu (npr. >65-70%) ako se koriste VKA• Razmotriti lečenje nižim dozama NOAK-a testiranih u odobrenim studijama i primenu drugih režima sa NOAK-sima zasnovanih na kriterijumima specifičnim za lek u vezi akumulacije lekaa

• Klopidogrel je lek izbora među P2Y12 inhibitorima• koristi niske doze aspirina (<100 mg dnevno)• Rutinska upotreba PPI

ABC=godine, biomarkeri, anamneza; CHA2DS2-VASC=kongestivna srčana slabost, hiperten-zija, godine≥75 (duplo), vaskularne bolesti, godine 65-74, pol; HAS-BLED=hipertenzija, po-remećaj funkcije bubrega/jetre, šlog, anamneza o krvarenju ili sklonosti, labilni INR, stari, lekovi/alkohol istovremeno;NOAK=ne-vitamin K oralni antikoagulansi, INR=international normalised ratio, PKI=per-kutana koronarna intervencija, PPI=inhibitori protonske pumpe, VKA=vitamin K antagonistiaApiksaban 5 mg 2xdnevno ili apiksaban 2,5 mg 2xdnevno ako je prisutno najmanje dva od nabrojanog: ≥80 godina, telesna masa ≤60 kg, nivo serumskog kreatinina ≥133 µmol/l; dabi-gatran 110 mg 2xdnevno; edoksaban 60 mg 1xdnevno ili edoksaban 30 mg 1xdnevno ako je prisutno bilo šta od sledećeg: clirens kretinina (ClCr) 30-50 ml/min, telesna masa ≤60 kg, istovremena upotreba verapamila, kinidina ili dronedarona; rivaroksaban 20 mg 1xdnevno ili rivaroksaban 15 mg 1xdnevno ako je ClCr 30-49 ml/min.

21

Tabela 5 Karakteristike visokog rizika od rekurentnih ishemijskih događaja povezanih sa prisustvom stenta• Prethodna tromboza stenta tokom adekvatne antitrombocitne terapije• Stentiranje poslednje preostale prohodne koronarne arterije • Difuzna višesudovna bolest, posebno kod dijabetičara• Hronična bubrežna bolest (klirens kreatinina <60 ml/min)• Implantirano najmanje tri stenta• Tretirano najmanje tri lezije• Bifurkacija sa najmanje dva implantirana stenta• Ukupna dužina stentova >60 mm• Lečenje hronične totalne okluzije

Tabela 6 Nepoželjne karakteristike kod pacijenta za kombinovanu terapiju oralnim antikoagulansima i antitrombocitnom terapijom• Kratak očekivani životni vek• Aktuelni malignitet• Očekivana loša adherentnost pacijenta• Loš mentalni status• Terminalna bubrežna slabost• Odmaklo životno doba• Prethodno krvarenje/hemoragijski šlog• Hronična zloupotreba alkohola• Anemija• Klinički značajno krvarenje na dvojnoj antitrombocitnoj terapiji

22

Preporuke o dvojnoj antitrombocitnoj terapiji kod pacijenata sa indikacijom za oralne antikoagulansePreporuke Klasa NivoPreporučuje se periproceduralna primena aspirina i klopidogrela kod pacijenata podvrgnutih implanataciji koronarnog stenta

I C

Kod pacijenata lečenih implantacijom koronarnog stenta treba razmotriti trojnu terapiju aspirinom , klopidogrelom i OAK-om tokom 1 meseca, bez obzira na vrstu stenta

IIa B

Treba razmotriti trojnu terapiju aspirinom, klopidogrelom i OAK-om duže od 1 meseca, a do 6 meseci kod pacijenata sa visokim ishemijskim rizikom zbog AKS ili druge anatomsko/proceduralne karakteristike koja nadmašuje rizik od krvarenja

IIa B

Dvojnu terapiju klopidogrelom 75 mg/dan i OAK-om treba razmotriti kao alternativu jednomesečnoj trojnoj antitrombo-citnoj terapiji kod pacijenata gde rizik od krvarenja nadmašuje ishemijski rizik

IIa A

Prekid antitrombocitne terapije kod pacijenata lečenih OAK treba razmotriti nakon 12 meseci IIa B

Kod pacijenata sa indikacijom za VKA u kombinaciji sa aspirinom i/ili klopidogrelom, dozu VKA treba pažljivo regulisati sa ciljnim INR u donjem delu preporučenog ciljnog opsega i sa vremenom u ciljnom opsegu >65-70%

IIa B

Kada se NOAK-si koriste u kombinaciji sa aspirinom i/ili klopidogrelom, treba razmotriti najnižu odobrenu efektivnu dozu za prevenciju šloga testiranu u studijama o AFiba

IIa C

Kada se rivaroksaban primenjuje u kombinaciji sa aspirinom i/ili klopidogrelom, može se koristiti 15 mg rivaroksabana 1xdnevno umesto 20 mg rivaroksabana 1xdnevno

IIb B

Primena tikagrelora ili prasugrela se ne preporučuje kao deo trojne antitrombotske terapije sa aspirinom i OAK III C

AKS=akutni koronarni sindrom, INR=international normalized ratio, OAC=oralni antikoa-gulansi, NOAC=ne-vitamin K oralni antikoagulansi, 1xdnevno=jednom dnevno, VKA=vitamin K antagonisti, aApiksaban 5 mg 2xdnevno ili apiksaban 2,5 mg 2xdnevno ako je prisutno najmanje dva od nabrojanog: ≥80 godina, telesna masa ≤60 kg, nivo serumskog kreatinina ≥133 µmol/l; dabigatran 110 mg 2xdnevno; edoksaban 60 mg 1xdnevno ili edoksaban 30 mg 1xdnevno ako je prisutno bilo šta od sledećeg: clirens kretinina (ClCr) 30-50 ml/min, telesna masa ≤60 kg, istovremena upotreba verapamila, kinidina ili dronedarona; rivaroksaban 20 mg 1xdnevno ili rivaroksaban 15 mg 1xdnevno ako je ClCr 30-49 ml/min.

23

Slika 7 Algoritam dvojne antitrombocitne terapije (DAPT) sa indikacijom za oralne antikoagulanse koji se podvrgavaju perkutanoj koronarnoj intervenciji (PKI)

Boje odgovaraju ESC klasi preporuka (zelena=klasa I; narandžasta=klasa IIb).Trojna terapija označava lečenje sa DAPT plus oralni antikoagulans (OAK). Dvojna terapi-ja označava lečenje jednim antitrombocitnim lekom (aspirin ili klopidiogrel) plus OAK. ABC= godine, biomarkeri, klinička istorija. AKS= akutni koronarni sindrom, mo= mese-ci, PKI=perkutana koronarna intervencija. 1Periproceduralna primena aspirina i klopidogrela tokom PKI je indikovana nezavisno od strategije lečenja. 2Pod visokim ishemijskim rizikom podrazumeva se akutna klinička prezentacija ili ana-tomska/proceduralna karakteristika koja može povećati rizik od infarkta miokarda3Rizik od krvarenja može se proceniti HAS-BLED ili ABC skorom.

Pacijenti sa indikacijom za oralne antikoagulanse koji se podvrgavaju PKI1

Dominira zabrinutost zbog ishemijskog rizika

Time fromtreatmentinitiation

1 mo.

3 mo.

6 mo.

12 mo.

= Aspirin = Clopidogrel = Oral anticoagulation

Beyond12 mo.

Dominira zabrinutost zbog rizika od krvarenja

A C O A C O

A C O

A C O

C O A O

OR

O

Class IIa A

C O A O

Class IIa A

C O

Class IIa A

1 m Trojne terapijeKlasa IIa B

1 m Trojne terapijeKlasa IIa B

Dvojna terapija do 12 m

Klasa IIa AClass IIa B Class IIa B

Class IIa B

Samo OAK Klasa IIa B


Klasa IIa ATrojna terapija

do 6 mKlasa IIa B


Klasa IIa A

24

8. Elektivna ne-kardiohirurgija kod pacijenata na DAPTTabela dole sažeto prikazuje preporuke o dvojnoj anti trombocitnoj terapiji kod pacijenata koji se podvrgavaju elektivnoj ne-kardiohirurgiji

Preporuke o dvojnoj antitrombocitnoj terapiji kod pacijenata koji se podvrgavaju elektivnoj ne-kardiohirurgijiPreporuke Klasa NivoPreporučuje se nastavak primene aspirina perioperativno ako rizik od krvarenja dozvoljava, kao i nastavak antitrombocitne terapije što je pre moguće postoperativno

I B

Nakon implantacije koronarnog stenta, elektivnu hirurgiju koja zahteva prekid P2Y12 inhibitora treba razmotriti posle 1 meseca bez obzira na vrstu stenta ako se primena aspirina može zadržati u celom perioperativnom periodu

IIa B

Prekid terapijeP2Y12 inhibitorima treba razmotriti najmanje 3 dana pred hirurgiju za tikagrelor, najmanje 5 dana za klopidogrel i najmanje 7 dana za prasugrel

IIa B

Treba razmotriti formiranje multidisciplinarnog tima stručnjaka radi preoperativne procene pacijenata sa indikacijom za DAPT pre elektivne hirurgije

IIa C

Kod pacijenata sa nedavnim IM ili drugim karakteristikama visokog ishemijskog rizikaa koji zahtevaju DAPT, elektivna hirurgija se može odložiti do 6 meseci

IIb C

Ako se moraju prekinuti oba antitrombocitna leka perioperativno, može se razmotriti premošćavajuća terapija sa intravenskim antitrombocitnim lekom , posebno ako se hirurgija izvodi unutar 1 meseca od implantacije stenta

IIb C

Ne preporučuje se prekid DAPT unutar prvog meseca lečenja kod pacijenata koji se podvrgavaju elektivnoj ne-kardiohirurgiji

III B

DAPT=dvojna antitrombocitna terapija, IM=infarkt miokardaa Karakteristike visokog ishemijskog rizika prikazane su u tabeli 5

25

Slika 8 Izbor vremena za elektevnu ne-kardiohirurgiju kod pacijenata lečenih dvojnom antitrombocitnom terapijom (DAPT) nakon perkutane koronarne intervencije (PKI)

Boje odgovaraju ESC klasi preporuka (zelena=klasa I; narandžasta=klasa IIb).AKS= akutni koronarni sindrom124 časovna dostupnost kateterizacione sale savetuje se u slučaju velike hirirguje unutar 6 meseci nakon PKI.2Karakteristike visokog ishemijskog rizika predstavljene su u Tabeli 5.

1 mo.

6 mo.

Class III B

Class IIa B

Class I B

Class III B

Class IIb C

Class I B

Prekid P2Y12 inhibitora nakon PKI zbog elektivne ne-kardiohirurgije1

AKS u vreme PCI ili drugi ishemijski faktor rizika

DaNeVreme otpočinjanja DAPT

26

Slik

a 9

Min

imal

ni p

reki

d i v

rem

ensk

i okv

ir p

onov

no z

apoč

inja

nja

dvoj

ne a

ntit

rom

boci

tne

tera

pije

(D

AP

T)

kod

paci

jena

ta k

oji s

e po

dvrg

avaj

u el

ekti

vnoj

hir

urgi

ji

PRA

SUG

REL

STO

P

STO

P

STO

P

CLO

PID

OG

REL

TIC

AG

RELO

R

PRA

SUG

REL2

CLO

PID

OG

REL

TIC

AG

RELO

R2

ASP

IRIN

1

//...

.9...

...8.

.....7

......

6....

..5...

...4.

......

.3...

....2

......

1....

0....

......

......

......

......

.....1

-4

Dan

i nak

on h

irurg

ijeM

inim

alno

odlag

anje

pre

kida

P2y

12

Oče

kiva

ni p

roce

čni o

pora

vak

trom

boci

tne

funk

cije

1. O

dluk

u o

prek

idu

aspi

rina

tok

om h

irir

gije

tre

ba d

onet

i u o

dnos

u na

indi

vidu

alne

kar

akte

rist

ije ,

uzim

ajuć

i u o

bzir

riz

ik o

d hi

rurš

kog

krv

aren

ja2.

Kod

pac

ijena

ta k

oji n

e za

htev

aju

OA

K

OA

K=o

raln

a an

tikoa

gula

ntna

ter

apija

27

9. Razmatranja o polu, posebnim grupama i zbrinjavanju krvarenja kod pacijenata lečenih dvojnom antiagregacionom terapijom sa ili bez istovremen primene oralnih koagulanasaU tabeli ispod prikazane su preporuke u vezi pitanja pola i posebnih grupa pacijenata

Preporuke u vezi pitanja pola i posebnih grupa pacijenata Preporuke Klasa NivoSlična vrsta i trajanje DAPT se preporučuje pacijentima muškog i i ženskog pola I A

Preporučuje se preispitivanje vrste, doze i trajanja DAPT kod pacijenata sa manifestnim krvarenjem I C

Slična vrsta i trajanje DAPT treba razmotriti kod bolesnika sa i bez dijabetesa IIa B

Produženo (>12 mesecia) trajanje DAPT treba razmotriti kod pacijenata sa prethodnom trombozom stenta, posebno u odsustvu promenjivih uzroka (npr. odsustvo adherence ili korektabilnih mehaničkih problema povezanih sa stentom)

IIa C

Produženo (>12 meseci) trajanje DAPTmože se razmotriti kod pacijenata sa KAB i PABDE IIb B

Produženo (>6 meseci) trajanje DAPT može se razmotriti kod pacijenata podvrgnutih kompleksnoj PKIb IIb B

KAB=koronarna arterijska bolest, DAPT=dvojna antitrombocitna terapija, PABDE=perifer-na arterijska bolest donjih ekstremiteta, PKI=perkutana koronarna intervencijaa Verovatno dok se god dobro podnosib Kompleksna PKI definiše se kao kombinacija sledećeg: ≥3 implantirana stenta, tri lečene lezije, bifurkacija sa dva implantirana stenta, ukupna dužina stenta preko 60 mm i hronična totalna okluzija kao ciljna lezija.Praktične preporuke za zbrinjavanje krvarenja kod pacijenata lečenih dvojnom antitrombo-citnom terapijom sa ili bez istovremene primene oralnih antikoagulanasa prikazana je na slici 10.

28

Slika 10 Praktične preporuke za zbrinjavanje krvarenja kod pacijenata lečenih dvojnom antitrombocitnom terapijom sa ili bez istovremene primene oralnih antikoagulanasa

Krvarenje tokom lečenja dvojnom antitrombocitnom terapijom ± OAC

TRIVIJALNO KRVARENJESvako krvarenje koje ne zahtevu

lečenje ili dalju procenu

BLAGO KRVARENJESvako krvarenje koje zahteva nadzor,

bez potrebe za hospitalizacijom

npr. modrice ili ekhimoze, epistaksa koja sama staje, minimalno

konjuktivalno krvarenje

npr. epistaksa koja sama ne staje, umereno konjuktivalno krvarenje, genitourinarno ili git gornje/donje

krvarenje, bez značajnog gubitka krvi, blage hemoptizije

• Nastaviti DAPT

• Razmotriti nastavak DAPT ili preskočiti sledeću dozu

• ohrabriti pacijenta• utvrditi i raspraviti sa ºpacijentom

moguće preventivne strategije• savetovati pacijenta o potrebi

nastavka terapije

• Nastaviti DAPT• Razmotriti skraćenje DAPT ili prela-

zak na manje potentan P2Y12 inhibi-tor (npr. sa tikagrelora/prasugrela na klopidogrel), inhibitor (npr. sa tikagre-lora/prasugrela na klopidogrel), poseb-no u slučaju ponavljanih krvarenja

• U slučaju trojne terapije razmotriti smanjenje na dvojnu terapiju, poželjno sa klopidogrelom i NOAK-om

• Identifikovati i ako je moguće lečitikonkomitantna stanja udružena sa krvarenjem (npr. peptički ulkus, hemoroide, tumore)

• Dodati IPP ako već nisu u terapiji• Savetovati pacijenta o značaju

pridržavanja terapije

29


Figure 10

Bleeding during treatment with dual antiplatelet therapy ± OACKrvarenje tokom lečenja dvojnom antitrombocitnom terapijom ± OAC

UMERENO KRVARENJESvako krvarenje povezano sa značajnim gubitkom krvi

(>30 g/L Hgb) i/ili zahteva hospitalizaciju, sa hemodinam-skom nestabilizacijom i koje se ne oporavlja brzo

npr. genitourinarno, respirtorno ili gornje/donje gastrointestinalno

krvarenje sa značajnim gubitkom krvi ili potrebom za transfuzijom

• Razmotriti prekid DAPT i nastavak SAPT, poželjno sa P2Y12 inhibitorom, posebno u slučaju krvarenja gornjih partija GIT

• Nastaviti DAPT čim se smatra bezbednim• Razmotriti skraćenje trajanja DAPT ili prelazak na manje potentne P2Y12

inhibitore inhibitor (npr. sa tikagrelora/prasugrela na klopidogrel), posebno u slučaju ponavljanih krvarenja

• Razmotriti prekid OAK ili reverziju nakon kontrolisanja krvarenja, sem ako postoji visoki trombotski rizik (npr. mehaničke valvule, srčani divajsi, CHAaDS2-VASc ≥4)

• Nastaviti lečenje unutar jedne nedelje sko je indikovano• Za Vitamin-K antagoniste razmotriti ciljni INR 2-2,5, sem ako indikacije (npr.

mehaničke valvule ili srčani divajsi) za NOAC podrazumevaju najnižu efektivnu dozu

• U slučaju trojne terapije razmotriti smanjenje na dvojnu terapiju, poželjno sa klopidogrelom i OAK-om

• Razmotriti i.v. primenu IPP u slučaju GIT krvarenja• Identifikovati i ako je moguće lečiti udružena stanja povezana sa krvarenjem

(npr. peptički ulkus, hemoroidi, tumori)• Savetovati pacijenta o značaju pridržavanja terapije

30


TEŠKO KRVARENJESvako krvarenje koje zahteva hospitalizaciju, povezano sa teškim gubitkom krvi (>5 g/dL HB) sa hemodinamskom stabilnošću i koje ne nastaje naglo

npr. teško genitourinarno, respiratorno ili krvarenje iz donjeg/gornjeg gastrointestinalnog trakta

• Razmotriti prekid DAPT i nastavak SAPT, poželjnije sa P2Y12 inhibitorom, posebno u slučaju gornjeg GI krvarenja

• Ako krvarenje perzistira uprkos lečenju ili lečenje nije moguće, razmotriti prekid svake antitrombocitne terapije

• Kada krvarenje prestane, reevaluirati potrebu za DAPT ili SAPT, poželjnije sa P2Y12 inhibitorom, posebno u slučaju gornjeg GI krvarenja

• Ako se DAPT ponovo započne, razmotriti skraćenje trajanja ili prelazak na manje potentne P2Y12 inhibitore (sa tikagrelora/prasugrela na klopidogrel), posebno ako se krvarenje ponavlja

• Razmotriti prekid OAK do kontrole krvarenja sem kod veoma visokog trombotskog rizika(npr. mehanička mitralna valvula, srčani uređaji)

• Vratiti terapiju unutar jedne nedelje ako je klinički indikovano. Za vitamin-K antagoniste uzeti kao ciljni INR 2.0-2.5, sem u slučaju druge indikacije (npr. mehaničke srčane valvule ili srčani uređaji), za NOAK-e razmotriti najnižu efektivnu dozu.

• Ako je pacijent na trojnoj terapiji, razmotriti smanjenje na dvojnu terapiju sa klopidogrelom i OAK.Ako je pacijent na dvojnoj terapiji, razmotriti prekid antitrombocitne terapije ako se čini bezbednim.

• Razmotriti i.v. IPP u slučaju GI krvarenja• Transfuzija eritrocita ako je HB <7-8 g/dL• Razmotriti transfuziju trombocita• Urgentno hirurško ili endoskopsko lečenje izvora krvarenja, ako je izvodljivo


31

Figure 10 without concomitant oral anticoagulation. (continued)


npr. masivno genitourinarno krvarenje, respiratorno ili gornje/donje gastrointestinalno krvarenje, aktivno intrakranijalno, spinalno ili intraokularno

krvarenje ili bilo koje krvarenje sa hemodinamskom nestabilnošću

KRVARENJE OPASNO PO ŽIVOTSvako teško aktivno krvarenje koje trenutno

ugrožava život pacijenta

Terapija DAPT Terapija OAK Opšte preporuke

• Trenutno prekinuti svu antitrombotsku terapiju• Kada krvarenje stane, ponovo proceniti potrebu za DAPT ili SAPT,

poželjnije sa P2Y12 inhibitorom, posebno u slučaju gornjeg GI krvarenja

• Zaustaviti i revidirati OAK

• Nadoknada tečnosti u slučaju hipotenzije• Razmotriti transfuziju eritrocita nevezano od vrednosti HB• Transfuzija trombocita• Razmotriti i.v. IPP u slučaju GI krvarenja• Urgentna hirurgija ili endoskopsko lečenje izvora krvarenja, ako je izvodljivo

Plava boja označava zbrinjavanje antitrombocitne terapije. Crvena boja polja označava zbrinjavanje oralne antikoagulacije. Svetlo-zelena polja označavaju opšte preporuke za bezbednost pacijenata. AKS= akutni koronarni sindromCHA2DS2-VASC= srčana slabost, hipertenzija, ≥75 godina (2 poena), diabetes, šlog (2 poena), -vaskularne bolesti, godine 65-74, pol; DAPT=dvojna antitrombocitna terapija; GI=gastrointestinalni, HB=hemoglobin, INR=international normalized ratio, i.v.=intravenski, OAC=oralni antikoagulansi, NOAC=ne-vitamin K antagonisti, IPP=inhibitori protonske pumpe, SAPT=terapija jednim antitrombocitnim lekom


LEGENDA

© 2017 The European Society of CardiologyNijedan deo ovog džepnog izdanja Preporuka se ne sme prevesti niti kopirati u bilo kojoj formi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kardiologa.Ova verzija je nastala na osnovu Obnovljenih preporuka sa fokusom na dvojnoj antitrombocitnoj terapiji u koronarnoj arterijskoj bolesti ESC iz 2017. godine.(European Heart Journal 2018 – doi:10.1093/eurheartj/ehx419).Kompletan tekst objavljen od strane Evropskog Udruženja Kardiologa, dostupan na: www.escardio.org/guidelines

Autorsko pravo © The European Society of Cardiology 2017Sva prava zadržana.

Sadržaj ovih Preporuka je isključivo namenjen za ličnu upotrebu i edukaciju. Komercijalna upotreba nije dozvoljena. Ni jedan deo ovih ESC Džepnih Preporuka se ne sme prevesti niti reprodukovati u bilo kom obliku bet pismene dozvole ESC. Saglasnost se može dobiti nakon upućivanja pismenog zahteva ESC-u Practice Guidelines Department, na adresu: Les Templiers – 2035, Route des Colles – CS 80179 Biot – 06903 Sophia Antipolis Cedex – France.Email: [email protected]

Odricanje od odgovornosti:Preporuke ESC predstavljaju stavove ESC, nastale posle pažljive procene naučnih i medicin-skih činjenica i medicine zasnovane na dokazima, dostupnih do dana izdavanja. ESC nije odgovoran za kontradikcije, neusaglašenosti i nejasnoće koje se mogu javiti između ESC Preporuka i drugih zvaničnih preporuka ili vodiča izdatih od strane relevantnih zvaničnika javnog zdravstva , posebno u vezi dobre prakse zdravstvene nege i strategija lečenja. Zdrav-stveni radnici se ohrabruju da pri donošenju kliničkih odluka uzmu u obzir ESC Preporuke, kao i prilikom odlučivanju o primeni preventivnih, dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Međutim, Preporuke ESC ne mogu zameniti individualnu odgovornost zdravstvenih radnika prilikom donošenja adekvatnih i tačnih odluka u vezi zdravstvenog stanja svakog pacijenta i informisanja pacijenta i odgovornih lica kada je potrebno i/ili neophodno. Preporuke ESC ne o0slobađaju zdravstvene radnije obaveze da pažljivo i u potpunosti razmotre najnovije pre-poruke ili vodiče izdate od strane kompetentnih javno-zdravstvenih ustanova, kako bi lečili svakog pacijenta saglasno sa naučno prihvaćenim podacima, kao i etičkim i profesionalnim obavezama. Takođe, obaveza je zdravstvenih radnika da provere važeća pravila i propise koji se odnose na lekove i medicinske uređaje u vreme njihovog propisivanja.

Za više informacija pogledajte www.escardio.org/guidelines

European Society of CardiologyLes Templiers - 2035, Route des CollesCS 80179 Biot 06903 Sophia Antipolis Cedex - France

Phone: +33 (0)4 92 94 76 00Fax: +33 (0)4 92 94 76 01Email: [email protected]

www.escardio.org/guidelines

DAPTFocused Update on Dual Antiplatelet Therapyin Coronary Artery Disease

2017ESC Pocket GuidelinesCommittee for Practice Guidelines

Download the ESC Pocket Guidelines AppESC clinical practice recommendations Anytime. Anywhere

The ESC Pocket Guidelines App is sponsored by Amgen, AstraZeneca, Bayer, Bristol Myers Squibb and Pfizer Alliance, and Novartis Pharma AG. These sponsors were not involved in any way, directly or indirectly, in the development of the scientific content.

All ESC Pocket Guidelines

Over 140 interactive tools

> Algorithms

> Calculators

> Charts & Scores

Summary Cards & Essential Messages

Online & Offline

FREE

App

1955UKSCSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA

All ESC Pocket Guidelines ESC preporuke o dvojnoj …uksrb.rs/uploads/2018 ESC preporuke o...

Documents

Transcript of All ESC Pocket Guidelines ESC preporuke o dvojnoj …uksrb.rs/uploads/2018 ESC preporuke o...