Alaska 261편 수평계고장후 추락사고

1. 사고 개요

2000.1.31일, 태평양표 시(PST) 16:21분 경, 알래스카항공 261편 맥도넬 더 라스

MD-83 (MD-83), N963AS가 캘리포니아 아나카 섬의 약 2.7마일 북쪽의 태평양에 추

락했다. 탑승 이었던 조종사 2명, 객실 승무원 3명, 승객 83명이 사망했고 항공기는 충

돌충격으로 손되었다. 261편은 정기 국제여객편으로 멕시코 푸에르토 발라타의 릭 구스

타보 디아즈 오다즈 국제공항(PVR)에서 워싱턴 시애틀의 시애틀-타코마 국제공항(SEA)

으로 운항 이었으며 캘리포니아 샌 란시스코의 샌 란시스코 국제공항(SFO)이 간

기착지로 되어 있었다. 시계기상조건이었지만 계기비행으로 운항되었다.

직 인 사고원인은 알래스카항공261 사고당시에, 잭스크류의 애크미 나사와 트

의 부에 충분한 윤활유가 없어서 애크미 트가 과도하고 속히 마모되어 사고

를 불러일으켰기 때문이다. 한 이 게 만든 선행원인으로는 알래스카항공이 맥도넬

더 라스 MD-80 수평안정계 부품에 한 윤활작업 수행주기를 늘려놓아 정비에러가

발생하 고 , 항공사 정비감독책무를 제 로 다하지 못하 으며, 제작사가 정비 검

권장주기를 잘못 수정한데다가, 마지막으로 단일 의 실패모드만으로도 재앙이 나도

록 수평안정 트림시스템 설계를 한 항공기 설계상의 오류 등을 들 수 있다.

<그림 1-1> 사고기의 비행경로

2. 황 자료

가. 비행기록

2000.1.31일, 태평양표 시(PST)1) 16:21분 경, 알래스카항공 261편 맥도넬 더 라스

MD-83 (MD-83), N963AS가 캘리포니아 아나카 섬의 약 2.7마일 북쪽의 태평양에

추락했다. 탑승 이었던 조종사 2명, 객실 승무원 3명, 승객 83명2)이 사망했고 항공

기는 충돌충격으로 손되었다. 261편은 정기 국제여객편으로 멕시코 푸에르토 발라

타의 릭 구스타보 디아즈 오다즈 국제공항(PVR)에서 워싱턴 시애틀의 시애틀-타코마

국제공항(SEA)으로 운항 이었으며 캘리포니아 샌 란시스코의 샌 란시스코 국제

공항(SFO)이 간 기착지로 되어 있었다. 시계기상조건이었지만 계기비행으로 운항되

었다.

사고기는 사고당일 약 12:39분경 PVR에 도착했다.3) 인바운드 조종사들은 그들이

사고기 조종사들을 기체 밖에서 만나 간단히 정황4)에 한 이야기를 나눴다고 진술했

다.

사고기 FDR 정보는 FDR이 기록을 시작했던 이륙을 한 유도주행 에 이륙 피치

트림5)을 설정했을때 수직안정 6)이 7° 로 향해있음을 기록하고 있다. 13:37분경, 사

고기는 261이라는 편명으로 PVR을 출발했다. FAA의 항공교통 제(ATC)테잎과 사고

기의 FDR기록을 NTSB가 검토한 결과, 부기장이 항공기출발 직후 조종을 하 음을

나타내고 있다.7). 비행계획에 따르면 261편의 순항고도는 31,000피트 다.8)

1) 특별한 언 이 없는한 모든 시간은 24시간을 기 으로 한 태평양시간 로 표시됨.

2) 사망자 에는 승객무릎에 앉은 2세 미만의 아기 3명도 포함되어 있음.

3) FDR 데이터에는 사고기가 PVR에 수평안정 이 약 6° 로 들린채로 착륙한것이 기록되었다.

4) 인바운드 기장은 사고기 조종사들이 휴식을 잘 취했고 느 했으며 기분도 좋았다고 진술하고 있

다. 인바운드 부기장은 사고기 기장이 자신들을 만난것을 기뻐했으며, 낙 이었으며 충분히 휴

식을 취했으며 기꺼이 일하러 가고 있었다고 진술했다.

5) 피치트림(종축 트림이라고도 함)은 수평안정 에 부착되어 균형되고 안정된 비행력을 제공한다.

종축트림제어시스템은 특정 비행단계에서 조종사가 원하는 피치를 얻을 수 있도록 정 치에서

조종간을 잡는데 필요한 조종사 제어력을 최소화하거나 없앴을 수 있도록 설계되어 있다.

6) MD-80기종의 수평안정 은 수직안정 최상단에 치하고 있으며 비행제어에 매우 요하다. 수

평안정 은 표면후연(trailing edge)부근에서 경첩(hinge)으로 박 있는데, 날개후연(leading edge)이

아래로 상하왕복운동을 하여 항공기 피치 트림을 제공할 수 있게 해 다.

7) FDR기록에 따르면, 2번 오토 일럿이 비행 기에 선택되었다. 2번 오토 일럿을 선택하면 부기장

의 계기에 조종유도를 하는 2번 디지털비행유도컴퓨터(DFGC)를 제어하게 된다.

8) 고도 31,00피트는 머큐리사 제작 29.92인치 고도계 세 에 맞춘 해면고도임.

FDR데이터는 기 상승 일정구간 에, 기수가 7°상향에서 2°상향까지 당 1/3°주

트림모터회 율로 수평안정 이 움직 음을 나타냈다. FDR 데이터에 따르면, 항공기

가 약 6,200피트 고도로 상승했을 때인 13:40분12 에 오토 일럿이 설정되었다. 따라

서, FDR기록은 항공기가 당 1/10°의 체트림모터회 율로 기수상향 2°에서 기수하

향 0.4°까지 수평안정 이 움직 음을 나타냈다.9)

13:49분51 , 항공기가 331 지시 기속도(KIAS)10)로 약 23,400 피트까지 지속 으

로 상승함에 따라, CVR에는 0.25°에서 0.4°까지 기수하향되는 수평안정 의 움

직임이 녹음되었다. 이로부터 약 2시간 20분 뒤 항공기가 추락할때까지 기록된

마지막 수평안정 운동이었다.

13:53분12 , 항공기가 296 지시 기속도(KIAS)로 28,557피트까지 상승했을때 오토

일럿이 해제되었다.

FDR정보와 항공기성능계산기에 따르면, 이후 7분 동안, 항공기가 매우 느려진 속도

로 지속 으로 상승했음을 나타냈다. 이 게 상승하는 에, 승강타는 -1°～ -3° 사이

로 기울었고 항공기는 최소 50 운드 콘트롤칼럼인력(引力)으로 수동비행 이었다.11)

수평비행에 도달한 후, 항공기는 약 31,050피트에서 30 운드의 인력으로 24분동안 비

행했고 이때 지시 기속도는 280 KIAS 다. 기속도는 301 KIAS로 증가했고, 항공

기는 다시 거의 1시간 22분동안 10 운드의 인력으로 비행을 했다.

15:46분59 , 오토 일럿이 재연결되었다.

9) 이 시간동안의 체트림모터회 운항은 13:40분 12 에 설정된 오토 일럿이 명령한 피치콘트롤

과 일치한다.

10) KIAS는 조종실콘트롤패 의 기속도지시계에 나타난 항공기 속도임. FDR의 모든 기속도정

보는 KIAS에 나타남.

11) 본 보고서의 모든 인력(引力)측정은 기장과 부기장의 컨트롤 칼럼에 나타난 큰트롤컬럼인력을 합

친 것이다. 그러나 이들 힘이 기장의 것인지, 부기장의 것인지, 혹은 둘다에 의한 것인지는 알수

가 없다.

<그림 2-1> 수평․수직안정 내에서의 잭스크류 부품군(jackscrew assembly) 설치

알래스카항공의 서류, ATC와 CVR 정보, 알래스카항공 운항 리사 정비사들과

의 사고후 인터뷰에 따르면, 운항승무원들은 15:49분49 12) CVR기록이 시작되기

에, 걸려서 움직이지 않는 수평안정 과 캘리포니아 로스앤젤리스의 LA국제공항

(LAX)으로의 회항가능성에 해 논의하기 해서 시애틀타코마공항(SEA)에 있는 항

공사의 운항 리․정비 리본부와 연락을 취했다.13) 알래스카항공의 SEA운항 리․

정비 리본부와 LAX운항 리․정비 리본부간의 회사공용 무선주 수를 통해 이러한

논의가 행해졌다.

15:49분56 , 오토 일럿이 해제되었다가 15:50분15 에 재설정되었다.

15:50분44 , CVR기록에 따르면, SEA정비 은 운항승무원에게 “요청하는 바를 이

해했음…. LA로의 회항….샌 란시스코보다 LA를 선호하는 특별한 이유라도 있

는가?”14)하고 질문했다. 기장은 “샌 란시스코는 자주 바람이 많고 습해서, 어,

활주로가 건조하고…바람이 주로 활주로 아래쪽에서 부는 곳이 내게는 좀 더 타

당할 것 같다. ”라고 답했다.

12) FDR데이타에는 고주 수 2채 (둘다 비ATC무선교신을 사용함)을 통해 일련의 계속된 무선교신

이 15:21분부터 FDR기록이 종료되는 16:20분 56 까지 기록되었다.

13) 31분간의 CVR기록의 녹취완본은 부록 B참고

14) CVR기록상 사고기 승무원이 LAX공항으로 회항요청을 하는 첫 번째 목임.

15:52분02 , SEA운항 리사는 당시 SFO기상정보를 운항승무원에게 제공했다(180°

방향에 6노트의 바람이 불고 있었고, 시정거리는 9마일이었다). SEA운항 리사

는 “음..안 상의 이유로 LA에 착륙하고 싶다면 물론 그 게 하겠다….하지만

LA에 착륙하게 된다면…. 재 진행 인 주요 비행계획 때문에 아마도 1시간이

나 1시간30분정도 지켜 야 할 것이다.”15)라고 덧붙 다.

15:52분41 , 기장은 “ 지 합한 공항을 지나칠까 걱정을 하고 있기 때문에

비행계획때문이라면 듣고싶지 않습니다.”고 답했다.

15:53분28 , 기장은 부기장과 샌 란시스코의 착륙활주로를 사용할 가능성에 하

여 논의하며 “180°방향에 6노트라.... 게 16번 활주로군16)*....우린 19번 활주로가

필요한데 19번 활주로는 착륙을 안시킬거야”라고 논의를 했다. 부기장은 “네...안

그럴것 같습니다.”라고 답했다.

15:53분46 , 기장은 SEA운항 리사에게 그들이 “지원을 좀 얻거나” 문제해결을

해서 교 으로으로부터 “무슨 아이디어”를 얻을 수 없겠냐고 물었다. 기장은 응

답을 얻지 못했다.

15:55분00 , 기장은“우린 착륙해야 하고 곧 정해줘야 하는데 지 비행계획따 나

걱정하고 있으니 정말 미치겠군! 이 비행기는 어디에도 갈데가 없으니 정말 곤

란하군…안그래?” 라고 불평했다. 한 객실승무원이 “그래서 회사가 기장님께 압

력을 가하고 있군요”라고 말하자 기장이 “음, 아니, 그 지.”라고 말했다.

15:56분08 , SEA운항 리사는 조종사들에게 샌 란시스코 자동터미 정보서비스

에 따르면, 샌 란시스코에서 사용 인 착륙활주로가 28R과 28L이며 “몇시간동

안 그곳에는 비가 오지 않았거든요. 그래서 제 생각엔...아마도 활주로가 마른 상

태일 겁니다.”라고 알렸다.

15:56분26 , 기장은 (착륙을 해서) 센터에다 무게 심(CG) 정보갱신을 요청해놓고

기다리고 있다고 말하고 다시 로스앤젤리스의 바람상태에 한 정보를 요청했다.

15:56분50 , SEA 근무자는 LA공항의 바람은 “260°방향 9노트”라고 답했다.

9 후에, 기장은 샌 란시스코공항과 LA공항의 바람상태를 비교하고 SEA운항

15) SEA운항 리사는 LAX공항의 혼잡이 극심해서 계속 출발지연이 되고 있음을 언 하고 있다.

16) *역주 : 기장이 공항맵의 활주로 방향표시 19를 처음에 6자로 읽었다가 9로 고쳐 읽은 듯함.

씨방향 때문에 마치 16자로 보일 수도 있음. SFO는 19R/19L-28R/28L 교차활주로가 있음.

리사에게 “지상속도에서 별 변화가 없을 직 인 측풍과 비교해서, 말하자면 안 면

에서 볼 때, 항공기의 지상속도를 낮추는 뭔가가 더 합리 일 것이라고 생각한다.”17)

고 말했다. SEA운항 리사는 “그 다면 기장님한텐 로스앤젤리스가 맞겠군요.”라고

답했다. 그후 운항 리사는 기장에게 “기장님께 필요한 CG는 후딱 끄집어낼 수 있

을”거니까 항공기 CG재계산을 해 필요한 LAX운항정보를 것인지를 물었다.

15:58분15 , 기장은 SEA운항 리사에서 “우린 LA로 갈꺼니까 여기 머무르며 연료

를 좀더 소모시켜 연료칸을 몽땅 비운 다음에18), LA공항에 우리가 언제 거기

착륙시도를 할지 말하겠다.”고 말했다.

15:58분45 , 기장은 LA공항 운항본부에 “우리 비행기가 이륙할 당시 정보를 기

로 [비행기의] 재 CG를 계산할 수 있는지”를 물었다.

16:02분33 , 기장은 LA공항 운항본부에 샌 란시스코공항의 바람 정보를 문의했

다. LA공항 운항본부는 샌 란시스코공항의 바람은 170°방향에서 6노트라고

답했다. 기장은 “바로 그게 필요했어. LA로 가겠다.”라고 답했다.

16:03분56 , 부기장은 LA공항 운항본부에 착륙을 해 비행기의 CG를 재계산하는

데 필요한 정보를 주기 시작했다.

<그림 2-2> MD-80기의 수평․수직안정 의 후미구조

17) 만약 항공기가 SFO에 착륙한다면 남쪽에서 오는 직 측풍과 맞닥뜨리게 된다. LAX에 착륙한

다면, 남서쪽에서 불어오는 아주 약한 측풍을 만나게 된다.

18) 해당 항공기는 비행 연료투하시스템을 보유하고 있지 않았음

16:07분54 , 알래스카항공 LA공항 정비본부소속의 정비사가 회사무선주 수를 통

해 운항승무원과 연락하여 “수평안정계 문제가 있는 조종사분들 맞습니까?”하고

물었다. 기장은 “맞네!”라고 답했고 정비사는 수평안정계의 주균형시스템에 해 말

하며 “수트 이스 핸들과 피클 스 치도 작동해 보셨어요?”19) 라고 물었다.

16:08분03 , 기장은 “그래. 우린 모두 다 시도해봤네”고 답했다.

16:08분08 , 기장은 “우린 다 해봤는데 혹시 어디 숨겨진 회로차단기가 있다면 좀

알려주게”20)라고 덧붙 다. 정비사는 “어디 시다..어..회로 차단기..어, 그냥 더

블 체크라고만 되어있네요.”라고 말했다. 그러고 나서 LAX정비사는 조종사들에

게 체트림시스템 상태에 해 물었다.

16:08분35 , 기장이 답했다. “그것은 막힌 것 같아…모든게 다.. 그건[AC하 계] 우

리가 주트림시스템을 쓸때 스 이크가 튀면서 나갔고, AC( 자)하 계상으로는

모터가 작동될 것 같은데 이크가 꿈쩍을 안해. 우리가 체시스템을 사용해

봤는데 소용이 없더군.”21) 라고 답했다.

16:08분50 , LAX정비사는 “스 이크가 튀었다고 했는데…조종실 미터계에서..

주트림을 움직이려고 할때 그때 튄게 맞아요?”하고 물었다.

16:08분59 , CVR 녹음에 따르면, 정비사에게 답하기 , 기장이 부기장에게 “내가

그걸 끄겠네”라고 말했고 1 후, 부기장은 “오 이”라고 답했다.

16:09분01 , 기장은 LAX정비사에게 “우리가 주트림을 해봤는데 별 변화가 없었고..

체방법으로 자시도를 해봤을때도 변화가 없었는걸” 라고 스 이크가 튀던때를 다

시 반복해서 말해줬다. LAX정비사는 LAX정비본부에 도착해서 보자고 답했다.

19) “수트 이스 핸들”은 앙콘트롤축받침에 치한 횡축 트림핸들을 부르는 속어이고 “피클 스

치”는 각각의 콘트롤 휠 바깥에 있는 트림스 치를 가르키는 속어다.

20) 15:50분 14 , CVR녹취에 따르면, 부기장이 기장에게 “수평안정계 트림시스템용 회로차단기가 있

는 기장님 좌석뒤 패 을 검하게 자리를 앞으로 옮길까요?”라고 물어봤고, 그리고 나서 부기

장은 “우리가 체크안한 건 아무것도 없어요!”라고 기장에게 말했다.

21) 사고후 행해진 실험결과에 따르면 주트림모터가 작동되면 조종실내 AC하 계(AC laod meter)에

있는 지시계 바늘이 통상 으로 “스 이크”가 튀거나 최고바늘까지 올라가는 것으로 나왔다. 일

단 애크미 나사(acme screw)가 회 하기 시작하면, 회 낙차를 유지하기 해 필요한 기량이

상당하고 지시계 바늘은 곧장 제로에 가깝게 떨어진다. 그러나 만약 주트림모터를 작동했는데

애크미 나사가 고정되어 있거나 걸려있으면 지시계 바늘이 최고바늘을 유지하게 된다. 체트림

모터를 작동시킬때는, 애크미 나사의 상태와 상 없이, 필요한 기량이 상당히 기 때문에 지

시계 바늘에 스 이크가 튀지 않는다. 주트림과 체트림시스템에 해 보다 자세한 정보는

1.61.1.1과 1.6.1.2 참조.

16:09분13 , 기장은 “그럽시다”라고 말했다.

16:09분14.8 , CVR은 클릭소리를 녹음했고, 동시에 기장은 “이러면 꺼질 거야”라고

말했다. 16:09분16 , FDR 데이터에 따르면, 오토 일럿이 해제되었다. 동시에

CVR은 꽝소리를 녹음했고 16:09분16.9 , 연이어 두번의 희미한 투닥 소리가 났

다.

16:09분17 , CVR에 수평계가 작동하는 톤과 비슷한 소리가 녹음되었다.22)

16:09분19.6 , CVR에 수평계가 작동하는 톤과 비슷한 소리가 다시 녹음되었고, 연

이어 기장이 “들었어?”라고 말하는 소리가 들렸다. (FDR기록에는 오토 일럿이

해제된후 3-4 동안, 수평안정계가 0.4°에서 기록 인 2.5°하향으로 기울어졌고,

항공기는 피치기수하향을 시작하여 약 31,050피트시 에서 약 80 동안 하강하

여 23,000～24,000피트 사이 고도까지 떨어졌다고 나타나 있다.23))

16:09분26 , 기장이 “더 나빠졌어!”고 말하고, 다시 5 후에 “실속(스톨) 이야!”라

고 말했다. 1 후, CVR에 기체 진동이 더 심해지는 것과 비슷한 소리가

녹음되었다.

16:09분33 , 기장은 “아니아니 풀어! 풀어야 해”라고 말했다. 이말이 끝나자 1 뒤

딸깍하는 소리가 났다.

16:09분52 , 기장은 “다시 도와주게 다시 도와줘”라고 말했다. 2 후, 부기장이

“오 이”라고 답했다.

1 후인 16:09분55 , 기장은 LA공항 항로교통 제센터(ARTCC)에 연락해서24)

“센터! 알래스카 261, 우린...어어... 강하 이다.”라고 말했다.

16:10분01.6 , 기장은 “난 기체통제상실, 수직피치상실 상태다”라고 덧붙 다.

16:10분01.9 , CVR에 과속경고음(이후 33 간 계속됨)이 녹음되었다.

22) MD-80기종은 수평계와 연결된 이블 루 의 움직임을 감지할 수 있는 센서가 장착되어 있다.

만약 수평안정계가 1.1°도까지 지속 으로 움직이면 센서에 의해 1 간의 음성신호가 조종실내

에 울린다. 이후에 이 음성신호는 0.55°마다 다시 신호를 울린다. 센서는 수평안정계가 움직임을

멈추면 재세 된다.

23) 처음 강하당시에, 항공기에 353KIAS의 최고속도의 가속도가 붙었고 이 속도는 16:10분 23 항

공기가 24,200피트까지 하강할때까지 거의 일정하게 유지되었다.

24) 15:51분21 , CVR과 ATC 녹음에 따르면, 261편은 LA공항 ARTCC 제사와 교신이 되었다.

16:10분05 , 제사는 261편에 송신을 반복하라고 요청했고,

16:10분06 , 기장은 “우린 (정상고도보다) 26,000피트 벗어나있고 지 수직하강

이다…아직 강하는 아니지만...어.. 항공기 수직통제력이 상실되었다.”고 답답했

다.

16:10분20 , 기장은 “도와주게!”고 말했다.

<그림 2-3> Acme screw and nut

16:10분28.2 , 기장은 LA-ARTCC 제사에게 “우린 23,700피트” ”이것 좀......어?..

16:10분33 , 기장은 “그래..통제력이 회복 네”고 덧붙 다. 1 후, 부기장은 “그

지가 않아요”고 송신했다.

16:10분45 , 부기장은 “속도 이크를 끄지요?”라고 말했다. 1 후, 기장은 “아냐

아냐 그냥 둬. 도움이 되는 것 같으니까”라고 답했다.

16:10분55 , 기장은 “오 이!(이놈의 항공기야) 피치다운되고 싶단 말이지?”말했다.

16:11분06.6 , 기장은 “고도 24,000피트, 비교 안정 이다”라고 말했다. 3 뒤,

기장은 “속도가 어들고 있다. 문제해결을 시도해 야겠는데 고도 20,000피

트～25,000피트 사이를 블록고도할당을 해주겠나?”25) 덧붙 다.

16:11분13 무렵, FDR데이터는 항공기 기속도가 262 KIAS로 감소했으며 항공

기는 피치각 4.4°로 고도 약24,400피트를 유지하고 있었음이 나타났다.

16:11분21 , 제사는 261편에 20,000～25,000피트 사이의 고도를 블록할당했다. 항

공기성능계산기에는 강하 회복을 해서는 130～140 운드의 인력이 필요했

던 것으로 나타났다.

16:11분43 , 부기장은 “다해 도 소용없어요! 다시 하지 마요!”라고 말했다. 1 후,

기장은 “그래, 내려가는군. 기수가 완 히 아래로 향했어”라고 답했다. 4 후,

부기장은 “어..상태가 더 나쁘죠?”라고 물었다.

16:11분50 , 기장은 “그래.. 그래 지 훨씬 더 상태가 안 좋아”고 답하고,

16:11분59 “멈춘것 같애...완 히 멈추면...어디 보자...더 나빠지기야 하겠어?...하지

만 그럴수도 있지....그럼 속도를 이면...속도를 200노트까지 이자..그리고 어

떻게 되나 보자”라고 덧붙 다.

16:12분33 , 기장은 LAX정비본부에 “우린 피클 스 치와 수트 이스 핸들을 모두

시도해 봤는데 기수트림이 완 히 아래로 내려갔네”라고 말했다.

16:12분42 , 기장은 “그래서 지 핀치를 붙들고 버티고는 있는데...어... 더 나

빠지고 있다.”라고 덧붙 다.

16:13분04 , 기장은 로스앤젤리스 정비 에 트림이 “다른 방향으로 갈까 ” 트림시

스템 문제해결을 재시도하기가 꺼려진다고 말했다.

16:13분10 , LAX정비사는 “오 이. 단 잘하셨어요...어..해보시고 싶다면 하셔도

좋아요.. 안하셔도 좋고요..음..게이트에서 요”라고 답했다.

16:13분22 , 기장은 “(트림) 탭을 아래로 했다..좋아...딴 방향으로 가는 신 꼭 돌

아와야 할텐데..”라고 말했다

25) 블록고도할당은 항공기가 할당된 고도상한선과 고도하한선 사이의 고도를 마음 로 운항할 수

있도록 하는 것임.

16:13분32 , 기장은 부기장에게 “해보겠나? 말겠나?”하고 물었다. 부기장은 “이런

안돼. 모르겠어요.”라고 답했다. 항공기성능계산기에는 이 시 에서 조종사 컨

트럴칼럼에 120 운드의 인력이 작용하고 있었음이 표시되었다.

16:14분54 , LA-ARTCC 제사는 조종사들에게 126.52주 수로 다른ARTCC 제

사와 교신하라고 지시했고, 조종사들은 알았다고 했다.

16:15분19 , 부기장은 126.52주 수로 다른 ARTCC 제사에게 연락하여 “우린 고

도 22,500피트에 있고 수평안정계가 고장난 비행기 조종사들이다. 우린 재 고

도를 어렵게 유지하고는 있지만....어...어떻게든 이 고도를 유지할 수 있을 것이

다. LA공항에 착륙하고 싶다”라고 말했다. ARTCC 제사는 LA공항으로 오라고

허락했고, 그후 “지 (고도를) 낮추고 싶습니까? 아니면 어떻게 하고 싶으십니

까? 기장님?”하고 물었다.

16:15분56 , 기장은 “10,000피트쯤 내려가야 겠네! 내 (고도)배치 좀 바꿔주게나!

내가 이 제트기를 조종할 수 있도록 확실히 해놓아야 하네.....인제 이 바다 에

서 벗어나고 싶네!” 하고 말했다.

16:16분32 , LA-ARTCC 제사는 261편에 기수를 280°방향으로 하여 17,000피트까

지 하강할 것을 허가했다.

16:16분39 , 기장은 “여긴 알래스카 261, 기수 280°고도 17,000피트. 우린 블록고도

가 필요하다.”고 알렸다.

16:16분45 , 제사는 “오 이. 지 부터 할 일을 말 드릴께요. 1135.5주 수로

LA 제소와 교신하면 이후부터 제지시를 더 내려 겁니다. 기장님!”라고 응답

했다.

16:16분56.9 , 부기장은 “오 이. 35.5(주 수복창) 고도계 세 을 알려달라”고 말했

다. 제사는 “LA공항 3,018피트”라고 응답했다.

16:17분02 , 부기장은 “고맙다”고 응답했다. CVR과 ATC 녹음에 따르면, 이것이

261편에서의 마지막 무선교신이었다.

무선교신이 끝난후에, 기장은 객실승무원에게 “물건 몽땅 주워올려” 그리고 “모두

안 벨트 착용시켜!”라고 말했다.

16:17분04 , 기장은 “비행기 하 을 여보자고...그 게 해서 제어력이 회복되는지

보자구.”하고 덧붙 다.

16:17분09 , 객실승무원은 “오 이. 뒤에서 큰 쾅소리가 나던데요.”라고 말했고,

기장이 답했다. “그래.나도 들었어”.

16:17분15 , 기장은 “스탭트림같은게 부서진 것 같애.”라고 말했다.

16:17분21 , 기장은 다시 객실승무원에게 승객들이 “ 재 안 벨트를 다 맸는지”를

확인하라고 하고, 3 후 “왜냐면 후방압(back pressure)을 다 풀어서...통제회복

을 해보려고 하거든!”이라고 덧붙 다.

16:17분54 , 기장은 “슬랫 펼치게 줘 !”라고 하고

16:17분56.6 , 슬랫/ 랩 핸들을 움직이는 것 같은 소리가 CVR에 녹음되었다.

16:17분58 , 기장은 “마치 시범 비행같군!”이라고 덧붙 다.

16:18분05 , 기장은 랩을 11°로 올리라고 했고

16:18분07 , 슬랫/ 랩 핸들을 움직이는 것 같은 소리가 녹음되었다.

16:18분17 , 기장은 “여기선 꽤 안정 인걸... ...하지만 속도는 180노트로 낮춰야

해”라고 말했다.

16:18분26 , 기장은 “오 이… 랩/슬랫 제자리로..”라고 말하고

16:18분36.8 , 슬랫/ 랩 핸들을 움직이는 것 같은 소리가 녹음되었다.

16:18분47 , 기장은 “내가 하려는건...기수를 로 올렸다가...그담에 기수를 떨어뜨

리고 싶은데....하 이 좀 느슨해지면 우리가 다시 스탭(stab)(트림)을 넣을 수 있

는지 보자!”라고 말했다.

16:18분56 , 부기장은 답했다. “이걸 다시 쓰자구요? 그 게 해선 안될 것 같습니

다….만일 날 수 있다면요”

16:19분01 , 기장은 “멈췄잖아..지 ..멈췄어”라고 응수했다.

16:19분04 , 부기장은 “ 쎄, 그건 아녜요. 아니에요”라고 답했다. 이때, FDR기록

에는 수평안정계가 2.5°하향된게 나타나있다. 3 후, 부기장은 “트림은 아마, 그

러니까..어..만약 뒤쪽에서 뭔가 터지면..기계 손상을 입을거 요.”라고 덧붙

다.

16:19분14 , 부기장은 “제어가 가능하다면, 우린 착륙해야만 해요”라고 말했다. 2

후, 기장은 “그 게 생각하나? 오 이. LA로 가세”라고 답했다.

약 5 후, CVR에 최소한 4번의 일련의 분명한 “쿵쾅”소리가 녹음되었다.26)

16:19분24 , 부기장은 “느껴요?”하고 물었고 기장은 “그래”라고 답했다.

16:19분29 , 기장은 “좋아 슬-----을 주게.”하고 말했다.

16:19분32.8 , CVR에 슬랫/ 랩이 움직이는 것과 비슷한 두 번의 클릭소리가 녹음

되었다.

16:19분36.6 , CVR에 “엄청난 굉음”에 소리를 녹음되었고 배경잡음이 증가했고 이

소리는 녹음이 끝날때까지 계속되었다. 동시에, CVR에 한 떨어져나온 물체가

조종석 주변을 떠다니는 듯한 소리가 녹음되었다.

16:19분36.6 , FDR데이터에는 랩이 펼쳐지고 있었으며 슬랫이 간 치로 이동

하고 있었음이 기록되었다. 이후 몇 F간의 FDR기록에는 거의 당 25°의 최

피치율로 항공기 기수가 하향했음이 나타났다. FDR데이터에 횡축가속도가

하게 하되고(마이 스 G)27), 항공기는 왼쪽 날개가 내려온채로 롤링하고 있었

으며 방향타가 오른쪽으로 3°기울어진 것이 기록되었다.

16:19분42 , FDR데이터에는 항공기는 기수하향피치각도 -70°로 이미 최 값에 도

달한것이 나타나있다. 이때, 롤 각도는 좌측날개가 -76°를 지나 아래로 기울어지

고 있었다.

16:19분43 , 부기장이 “메이데이”를 외쳤지만 무선교신이 안되었다. 6 후, 기장은

“푸쉬 롤! 푸쉬 롤*28)”이라고 외쳤다.

26) CVR녹취에서는 이소리를 “희미한 쿵쾅소리”라고 묘사하 음.

27) G는 량의 여러 단 하나로서 인체가 가속을 경험하는 힘을 측정하는 단 이다. 바른 상

태의 항공기가 평행비행할때의 정상하 계수는 1G정도이다. 1G부터 하 이 감소하면, 해당물체

는 더 가벼워지는 것이고 0G면 떠다니는 것이다.

28) *역주: 푸쉬롤(push & roll) : 항공기 비상기동시에 사용하는 회복조종술

16:19분45 , FDR데이터에는, 피치각도가 -28°까지 증가했고 그 다음에 항공기가

-180°(뒤집힌)까지 회 한 것이 나타나있다. 게다가 16,420피트까지 하강했으며

지시 기속도는 208노트까지 감소했다.

16:19분54 , 기장은 “오 이, 우린 거꾸로군…이제 회복해야지”라고 말했다. FDR데

이터에는 이 시기에, 좌측 보조날개(aileron)가 16°이상 움직 으며(우측 날개를

내리도록 명령해서)그 후 다음 6 동안, 반 방향으로 -13°(왼쪽 날개를 내리도

록 명령해서)움직 음이 나타나있다.

16:19분57 , 방향타가 거의 0° 치로 돌아왔고, 랩은 쏙 들어갔고 항공기는

-150°, 기수하향피치각도는 -9°인 상태로 롤링하고 있었다.

16:19분57 이후부터는, 항공기는 거의 뒤집힌 상태 으며 노스다운 치에서 피치

가 진동했다.

16:20분04 , 기장은 “푸쉬! 푸쉬! 푸쉬....하늘을 쪽으로.....푸쉬”라고 말했다.

16:20분16 , 기장은 “오 이! 이제 방향타를 치자…왼쪽 방향타, 왼쪽 방향타.”라고

말했다. 2 후, 부기장이 답했다 “닿질 않아요”고 답했다.

16:20분20 , 기장은 “오 이! 오른쪽 방향타…우측 방향타”라고 답했다.

16:20분38 , 기장은 “다시 회복해야 해…최소한 뒤집힌 상태라도..우린 비행은 하고

있군!”이라고 했다.

16:20분49 , CVR에는 엔진컴 서가 실속되는 소리와 엔진스풀이 다운되는 것29)

과 비슷한 소리가 녹음되었다.

16:20분54 , 기장은 속도 이크를 작동시키라고 했고 약 1 후 부기장은 “알았

어요”고 답했다. 16:20분56.2 , 기장은“아아..자! 간다!”한 다음

16:20분56.3 , FDR기록이 종료되었고 CVR녹음은 16:20분57.1 에 종료되었다.

29) 엔진컴 서 실속, 는 분출은 엔진을 통한 정상 인 기류가 방해를 받으면 생기는데, 이것은

엔진고장이나 는 각이 높은 상태에서 공기 유입이 방해되면 생길수도 있다.

<그림 2-4> 종축트림활성메커니즘의 상세한 도면

사고기는 캘리포니아 Hueneme항만 근처 태평양바다 로 추락했다. 항공기잔해 조

각들이 바다 표면 와 아래에 떠다니는 것이 목격되었다. 주요 잔해는 북 34° 03.5’,

서경 119° 20.8’에서 발견되었다.

나. 사상자

사상자수 승무원 승객 기타 계

사망 5 83 0 88

상 - - - -

경상 - - - -

이상없음 - - - -

계 5 83 0 88

다. 항공기 손상

항공기는 충돌충격에 의해 손되었다.

3. 분 석

알래스카항공 261편의 조종사들은 연방규정에 따라 한 인증을 받고 자격을 갖

추었고, 훈련을 받고 휴식을 취했다. 사고기 운항 에 조종사들의 수행능력에 악 향

을 미쳤을 수도 있는 건강상 문제가 있었다는 여하의 증거도 없다.

사고기는 연방규정과 알래스카항공 인가 차에 따라 히 배치되었다. 비행기의

무게와 균형은 운항 리, 이륙, 상승 순항을 한 범 내에 있었다.

일 시간 에 시계기상조건이 우세했으며 기상은 사고요인이 아니었다.

회수된 잔해와 조종석음성기록장치(CVR), 비행기록장치(FDR), 항공교통 제(ATC)

데이터를 조사한 결과, 화재나 조류충돌 는 다른 외부 물체와 충돌했다는 어떤 증

거도 없었다.

종축트림제어시스템, 수평안정 , 그리고 이를 둘러싸고 있는 구조물 련만 제외하

고는, 항공기가 그 이 에 구조 는 시스템 오류를 겪었음을 나타내는 어떠한

증거도 없었다.30)

FDR과 CVR정보에는 엔진2기 모두 최종 강하 에 정상작동하고 있었음이 나타

났다. 회수된 추력장치와 FDR데이터를 조사한 결과, 추력장치가 충격으로 가득했다는

것을 나타내고 있다. 잔해 조사결과, 왼쪽 엔진은 충돌당시에도 상당한 회 력을 생성

하고 있었으며 오른쪽 엔진은 충돌당시 회 력이 거의 생성되지 않았다는 것을 보여

다. 최종 강하 에 FDR에 기록된 이상한 엔진압력비율 데이터는 각(angle-

of-attack)이 과도할때와 일치한다. 그런 극심한 각에서는 연료 역분출(fuel

unporting)이 유발될 수도 있고, 엔진유입부로 들어가는 기류 방해를 할 수도 있는데 이

두가지 한가지 이유 때문에 엔진 연소정지가 되었을 것이다. 따라서, 오른쪽 엔진이 회

을 별로 안했던 것은 최종 강하 에 엔진 연소정지가 된 때문이었을 것이다.

사고기의 비행과 련된 ATC직원들은 한 인증을 갖추었고 해당 본부에서의

업무수행에 격한 사람들이었다. ATC 이더와 통신장비는 비행 히 작동하고

있었다.

구조 손상 분석과 FDR데이터를 분석한 결과, 항공기는 거의 뒤집혔고 기수가 가

30) 작동오류 순서분석은 2.2.2～2,2,4 까지 참조할 것.

르게 아래로 향해있었고, 기체가 바다에 충돌할 때 우측날개가 더 낮았는데 이것은

통제력상실비행과 일치하는 것을 나타났다.

이같은 분석을 토 로 종축트림제어시스템의 고장, 조종사들의 의사결정, 애크미

트 나사의 지나치게 마모된 원인, 애크미 트나사 마모상태의 성, 잭스크류 부품

군(jackscrew assembly)과 분해수리 차/시설, 알래스카항공사의 정비 로그램, FAA

감독, 수평안정 설계 문제를 포함시켜서 사고재구성시나리오를 조사해보았다.

4. 결 론(발견사항)

① 알래스카항공 261편의 조종사들은 연방규정에 따라 한 인증을 받고 자격을

갖추었고, 훈련을 받고 휴식을 취했다. 사고기 운항 에 조종사들의 수행능력에

악 향을 미쳤을 수도 있는 건강상 문제가 있었다는 여하의 증거도 없다.

② 사고기는 연방규정과 알래스카항공 인가 차에 따라 히 배치되었다. 비행기

의 무게와 균형은 운항 리, 이륙, 상승 순항을 한 범 내에 있었다.

③ 기상은 사고요인이 아니었다.

④ 화재나 조류충돌 는 다른 외부 물체와 충돌했다는 어떤 증거도 없었다.

⑤ 종축트림제어시스템, 수평안정 , 그리고 이를 둘러싸고 있는 구조물 련만 제외

하고는, 항공기가 그 이 에 구조 는 시스템 오류를 겪었음을 나타내는 어

떠한 증거도 없었다

⑥ 양쪽 엔진 모두 최종 강하 에 정상 으로 작동하고 있었다.

⑦ 사고기의 비행과 련된 ATC직원들은 한 인증을 갖추었고 해당 본부에서

의 업무수행에 격한 사람들이었다. ATC 이더와 통신장비는 비행 히

작동하고 있었다.

⑧ 사고기의 종축트림제어시스템은 사고비행 기당시에는 정상작동하고 있었다.

⑨ 항공기가 23,400피트를 통과한 후 오토 일럿과 조종명령에 응하여 수평안정

이 멈췄다. 조종사들은 종축트림제어시스템이 걸린 것을 알아차렸지만, 조종사

들도 알래스카 항공정비진들 모두 고장원인을 알아낼 수가 없었다.

⑩ 수평안정 내부의 애크미 나사가 애크미 트의 단면을 계속 깍아냈고, 사고비

행 에 트가 완 히 깍여나갔다. 항공기가 고도23,400피트를 통과했을 때는,

애크미 나사와 트가 꽉물려서 최 로 강하할때까지 수평안정계의 작동을 막

고 있었다.

⑪ 주트림모터를 작동시켜서 애크미 나사와 트가 물린 것이 잠시 복구되었을때,

고도 31,050 피트에서 사고기의 맨처음 강하가 시작되었다. 물린 것이 풀려서,

애크미 트를 통해 애크미 나사가 잡아당겨서 수평안정 의 날개후연이 쪽으

로 들렸고, 따라서 항공기가 속히 아패로 피치되었다.

⑫ 처음 강하시에는 애크미 나사가 애크미 트에서 완 분리되지는 않았는데,

왜냐하면 두 번째 강하와 10분뒤 최종 강하기 까지는 애크미 트의

단표면이 애크미 나사의 단말단(lower mechanical stop)을 억제하고 있었기

때문이다.

⑬ 최종 강하가 된 것은 수직안정 의 훼어링 라켓(tip fairling brackets)이 고

장나면서 토큐튜 (torque tube)31)에 주 피로균열이 생겨서, 정상작동하는

잭스크류 부품군에 의해서 수평안정장치의 날개후연이 쪽으로 상당히 들어올

려졌기 때문에 발생했다. 수평안정계 날개후연이 쪽으로 움직 기 때문에 후

미하 에 과도한 상승역학이 발생되었고 이 때문에 항공기의 통제불능한 하강피

치가 발생했고 이것은 회복불가능했다.

⑭ 최 한 빨리 착륙하기 한 체크리스트가 없었던 과 조종사들이 직면한 상황

을 고려해보면, 조종사들이 수평안정 트림시스템 고장을 알아차린 즉시, 멕시코

푸에르트 발라타의 릭 구스타보 디아즈 아다즈 국제공항(PVR)으로 회항하지 않

기로 한 이들의 결정은 이해할만하다.

⑮ 원래 계획되었던 샌 란시스코국제공항으로 계속 가는 신에 LA국제공항으로

회항키로 한 조종사들의 경정은 신 하고도 했다.

⑯ 알래스카항공 운항 리사들은 조종사들이 LA공항으로 회항하는 신 샌 란시

스코국제공항으로 계속 가도록 하려고 시도했던 것으로 보인다.

31) *역주: 조종계통에서 푸쉬풀 로드, 쿼트란트 섹터,, 벨크랑크, 이블 드럼 등과 함께 링 이지를

구성하며 토크 튜 는 각도나 비틀림 운동을 제공해 다. 조종계통명령에 의해 쿼트란트, 벨크

랑크, 드럼 등이 운동방향을 변화시키면 이 운동이 토큐 튜 에 달된다.

⑰ 수평안정계가 걸려서 꼼짝 않을때, 조종사들이 오토 일럿을 사용한 것은

치 못했다.

⑱ 조종사들이 비행제어문제에 처할때는, 해당 조종조작이 항공기 통제력에 악역

향을 미치지 않는한, 안 한 근과 착륙을 수행하는 데 도움이 될 수 있는 어

떠한 조종조작변경도 가능하다.

⑲ 비행제어시스템이 제 로 작동하지 않거나 오작동할 경우에 어떤 행동이 하

고 어떤 행동이 부 한지에 해서 조종사들에게 보다 명확한 지침을 제공해

주지 않는다면, 조종사들은 통제되는 항공기의 상태를 의도와 달리 악화시킬 수

도 있는 즉흥 문제해결방법을 시도하게 될 것이다.

⑳ 사고기의 수평안정계의 잭스크류 부품군에 있는 애크미 트의 나사산(thread)

이 트가 극도로 마모되어 있었다.

알래스카 항공이 잭스크류 부품군 윤활류로 Aeroshell 33을 사용한 것, 애크미

트의 나사산(thread)의 피막처리, 이물질 부스러기, 원래 제부품이 아닌 애크

미 트의 나사산을 사용한 것이 사고시의 애크미 트 나사산이 지나치게 마

모된 요인은 아니었다.

알래스카항공261 사고당시에, 애크미 나사와 트의 부에 충분한 윤활유가

없었다.

사고잭스크류의 애크미 트가 과도하고 속히 마모된 것은 윤활유가 충분하지

않았기 때문인데. 바로 이것이 알래스카 항공 261편 사고를 불러일으킨 직

원인이었다.

알래스카항공이 맥도넬 더 라스 MD-80 수평안정계 부품에 한 윤활작업 수

행주기를 늘려놓았고, FAA가 이같은 수행주기 간격연장을 인가해 데다가, 마

지막으로 보잉사가 윤활작업 권장 수행주기간격을 늘려놓는 바람에, 윤활작업을

놓치거나 부 하게 수행할 가능성이 높아졌다. 그 결과 잭스크류 부품군의 애

크미 트의 나사산이 지나치게 마모되게 되었고 애크미 나사(acme screw)와

트(nut)의 지나친 마모의 결과를 가져왔을 가능성을 증 시켰고, 따라서 지나

친 마모의 직 원인이었으며 알래스카 항공 261편 사고에 기여했다.

잭스크류 부품군 윤활작업시에, 새윤활유를 바르기 에 애크미 나사에서 기존의

윤활유를 제거했더라면 윤활작업의 효율성이 증진되었을 것이다.

근패 이 더 컸더라면, 잭스크류 부품군 윤활작업을 히 수행하기에 용이

했을 것이다.

만약 잭스크류 부품군 윤활작업 차가 감독 의 검사인이 필요한 항목으로

되어 있었더라면, 윤활작업이 수행되지 않거나 부 하게 수행될 가능성이

어들었을 것이다.

261편 사고 당시에, 알래스카항공이 엔드 이(축방향 유격)32) 검 주기 간격

을 늘려놓은 놓은데다, 연방항공청(FAA)이 주기연장을 승인해 버림으로써 정비

에러를 탐지할 틈도 없이 애크미 트의 나사산이 마모되어 작동실패를 하게

되었고 바로 이것의 지나친 마모가 알래스카항공 261편의 직 인 사고원인이

되었다.

알래스카항공이 엔드 이 검 주기 간격을 늘리려면 이같은 기간연장으로 인

해서 잠재 험이 발생하지 않는다는 것을 시하는 한 기술 데이터에

의해서 뒷받침되었어야 했는데 그 지 못했다.

기존에 제작사측의 정비업무 권장주기 수정과 항공사측의 정비주기 수립/수정과

정속에 직무별 엔지니어링 분석 정당성 입증이 포함되어 있지 않았고 따라서

부 한 정비주기 연장으로 인해 치명 인 경비결함이 발생할 가능성을 만들어

주었다.

상보다 훨씬 높은 마모 상 때문에 2,000비행시간이내인데도 과도한 마모가

발생했거나 엔드 이 검이 미수행되었거나 부 하게 수행되었을 가능

성 때문에, 감항지시 2000-1-1-5에 명시된 2,000비행시간당 엔드 이 검이라

는 주기는 더 라스 DC-9기종과 맥도 더 라스 MD-80/90기종, 보잉 717

기종의 안 성을 확보하기에는 부 하다.

애크미 트의 나사산 마모상태를 감독하고 과도하거나 상치못한 마모율/경향

/이상 상을 알아내는 데 있어서 엔드 이 데이터를 지속 으로 수집하고 분

석하는 일이 매우 요하다.

32) *역주: 엔드 이(end play, 축방향 유격): 어떤 축의 축방향유격 는 축방향움직임. 정비 검시

에 다이얼 게이지나 디크니스 게이지를 이용하여 측정하고 스러스트 베어링 등을 이용하여 수정

해 다.

2000.8월까지 알래스카 항공은 보잉사 사양에 못미치는 비순정(유사)구속고정장

치를 사용해왔으나, NTSB는 이러한 사양에 맞지않는 고정장치사용 때문에 마

지막 엔드 이 검기간 에 부정확한 엔드 이 측정이 되었는지, 혹은 이

고정장치사용이 사고에 기여했는지를 밝 내지는 못했다.

재 행 로 온-윙33) 엔드 이 검 차가 유효화되어서는 안되며 신뢰성

도 매우 낮다.

분해수리과정상의 결함때문에 잭스크류 부품군이 부 하게 분해수리될 가능성

이 더 높아졌다.

분해수리된 잭스크류 부품군의 엔드 이 측정에 한 기록과 정보를 고객에게

제공하도록 하는 요건이 없었기 때문에 항공사가 상보다 훨씬 높은 엔드

이측정이 된 잭스크류 부품군을 항공기에 장착시키게 된 결과를 낳았다.

항공사측에서는 항공기의 잭스크류 부품군을 교체할 때마다 온-윙 엔드 이

측정사항을 기록함으로써 엔드 이측정 마모율계산의 효율성을 극 화해

야 할 것이다.

잭스크류 부품군은 수평안정 트림시스템(매우 요한 비행시스템)의 통합

필수 부분이기 때문에 이 부품군을 분해수리하도록 인가받은 정비시설이

한 자격, 장비, 문서를 갖추도록 하는게 요하다.

애크미 나사와 트를 이 나사산으로 설계한 것은 마모와 련하여 더 악화시

키지는 않았다.

더 라스 DC-9기종과 맥도 더 라스 MD-80/90기종, 보잉 717기종의 수평안정

잭스크류 부품에서 애크미 트의 나사산 손실이라는 단일 실패모드

(single-point failure mode)로 인해 재앙을 가져올 수 있다는 을 설계에서 고

려하지 않았다. 애크미 트 나사산의 완 손실로 인해 재앙결과를 방지할 수

있는 실패시의 안 매커니즘(fail-safe mechanism)을 보유하고 있지 않았다.

단일 실패가 재앙스러운 결과를 래하는 경우 가능한 설계 안이 있다면 이

를 용해 재앙스러운 결과를 가진 실패모드를 제거해야 한다. 만약 가능한 설

33) 항공기 정비 상인 엔진, 부품(assemblies), 구성품(components) 등을 on-wing과 off-wing으로 구분

함.

계 안이 없다면, 그러한 실패발생을 방지하기 해서 단순히 정비와 검에만

유지하는 것은 부 하고, 총체 시스템정비와 검과정이 필요하다.

만약 가능하다면 수평안정 트림시스템 작동실패로 인해서 지속 인 안 비행과

착륙을 가로막는 일이 없도록 운송용 항공기를 개조해야 한다.

향후 모든 항공기의 수평안정 트림시스템 설계시에는, 해당 시스템 요소가 시

스템보다는 구조 으로 간주되는 것이건 혹은 시스템의 인증기 외 인 것으로

간주되건 간에 상 없이, 단일 실패모드에 의한 재앙발생을 방지해야만 한다.

마모로 인한 오류의 결과에 하여 운송용 항공기에 용되는 인증요건속에 고

려하거나 제 로 달하지 못했다.

261편 사고당시, 알래스카항공의 정비 로그램에는 범 한 시스템 결함이

존재했다.