LBM 6

Step 1

a. Hemithorax : is one of part thorax

Step 2

1. Why the man feel pain in the right chest and shortness breath?2. Why the patients lost his appetite therefore he perceived weight loss and fever?3. What are pathofisiology for the scenario?4. Why Xray thoracic found right hemithorax was gloom?5. What are the etiologi from scenario?6. What are the relation between smoking and the symptoms?7. What are the risk factor?8. Why in physical examination were sound of lung is lost and dullness detected on percussion?9. Why the doctor find flushing out fluids and malignancy cell?10. What DD from the scenario?11. How the treatment of the case?12. What are clasification lung cancer and the staging?13. What are the prognosis and the complication and diagnostic examination?

Step 3

1. Why the man feel pain in the right chest and shortness breath?Shortness breathlung cancer make obstruction in broncial and destruption the O2 can not enter the lung compensatin the body shortness breath and increase of the respiratorius rate.Pain in the right chestAkibat adanya desakan massa dari tumor di pleura parietalis adanya nervus intercostalis.

2. Why the patients lost his appetite therefore he perceived weight loss and fever?Sesak nafas hipoksia menginduksi hypoxia inducible factor -1a (HIF-1a) leptin nafsu makan turunTumor mengambil makanan tubuh merangsang untuk menghentikanasupan energi.

3. Where and why did the doctor do the puncture and found flushing out fluids and malignancy cell?Lokasi pungsi : ICS 5 di atas costa 6 antara linea axillaris media dan anteriorUntuk mengetahui kandungan dari cairan pleuranya apakah ada maligna cell atau tidak,untuk mengambil cairan pleura yang berlebihan. Adanya perbedaan tekanan pars parietalis dan viseralis.

4. Why Xray thoracic found right hemithorax was gloom?

5. Why in physical examination were sound of lung is lost and dullness detected on percussion?

6. What are the relation between smoking and the symptoms?

Merokok mengandung zat karsinogen gen tubuh bermutasiinaktifasi gen supresor 3P.KRAS: untuk mendukung pertumbuhan sel kankerRokokmengaktifasi saraf parasimapatisasetilkolinobronkokonstriksisesak nafas

7. What are the risk factor?

o merokok 85% mengandung lebih dari 8rb menyebabkan kanker paruo polusi udarao paparan zat karsinogen (asbes)o diet (defisiensi beta karoten selenium dan vit A)o genetik o penyakit paru : TB, PPOK,

8. What are the etiologi from scenario?

Zat karsinogen (arsen) Polusi udara Rokok aktif dan pasif Genetik Diet : rendahnya beta karoten dan vit A

9. What are pathofisiology and pathogenesis from the scenario? Sifat kanker Hall Mark

pathogenesis

Bahan karsinogeninhalasiiritasi mukosa,bronkus (sel epitel,goblet,kel bronkus) perubahan karsinogen 1. Pra kanker 2. Carsinoma in situ 3. Invasive carsinoma

Stem cellberproliferasisel tubuhimmune competen cellzat karsinogenkarsinoma.

Pathofisiology

10. What are the working diagnosis and DD from the scenario?

Diagnosis:

Karsinoma paru

DD

Ca. Bronkogenik

Efusi pleura

11. How the treatment of the case?

Nsclc: kemoterapi,radiation (adjuvan: setelah operasi and neoadjuvan: sebelum dilakukan tretment)

Slclc: kemoterapi(extensive stage SCLC and limited stage SCLC ),radiation,surgery

12. What are clasification lung cancer and the staging?

1.14. What are the prognosis and the complication and diagnostic examination?

a. Vena cava sindrome

Step 71. Why the man feel pain in the right chest and shortness breath?

Paparan seperti rokok, polutan (karsinogenik) sal.nafas aktifkan reaksi imunitas inflamasi bronkokonstriksi sesak nafas

Paparan seperti rokok, polutan (karsinogenik) sal.nafas aktifkan reaksi imunitas inflamasi infiltrasi ke dinding dada melebar ke pleura pars costalis mendesak n.intercostalis nyeri di sepanjang dada

Nyeri dada yang dikeluhkan biasanya bersifat unilateral pada sisi

tumor berada, rasa nyeri tidak terlokalisasi secara tajam, nyeri

bertahan dari beberapa menit hingga jam, dan biasanya tidak

bertahan lama. Penyebab nyeri tidak begitu jelas dan tidak

mengindikasikan adanya metastase ke pleura.

Nyeri dada tidak berkaitan dengan timbulnya batuk, maupun

infeksi.

Nyeri bahu bisa dikarenakan tumor pancoast yang melibatkan

tumor bagian apek atau tumor yang menginvasi diafragma,

mengiritasi bagian central dari nervus phrenicus.

Reseptor nyeri pada thorax terbatas pada pleura parietalis,

mediastinum, dan kemungkinan pada pembuluh darah besar. Pleura

parietalis disuplay oleh serat aferen dari saraf intercostalis dan saraf

simpatik. Banyak serat saraf, ujung saraf yang bebas, dan beberapa

taktil corpuscle di pleura parietal dan jaringan subpleura yang

menyebabkan timbulnya persepsi dari nyeri dan tekanan yang

dalam. Meskipun parenkim paru tidak sensitive terhadap nyeri,

bronkus dan saraf peribronkial bisa meningkatkan rasa nyeri melalui

nervus vagus.

Nyeri yang menetap pada pasien dengan karsinoma bronkus bisa mengindikasikan terlibatnya tumor.

Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi ed 6 vol 2. EGC.Akibat adanya desakan massa dari tumor di pleura parietalis adanya nervus intercostalis.

2. Why the patients lost his appetite therefore he perceived weight loss and fever?

Lost weight

Sherwood, Lauralee. Human Physiology. 6thed. USA: The Thomson Corporation. 2007.

3. Where and why did the doctor do the puncture and found flushing out fluids and malignancy cell?Lokasi pungsi : ICS 5 di atas costa 6 antara linea axillaris media dan anteriorUntuk mengetahui kandungan dari cairan pleuranya apakah transudate atau kah eksudat, lalu untuk mengembali kan kembali volume cairan cavum pleura yang normal 5cc dan agar pasien dapat kembali bernafas dengan lega. Lalu cairan tersebut dapat di gunakan untuk penelitian lab, untuk mengetahui lebih pasti diagnosis nya.

4. Why Xray thoracic found right hemithorax was gloom?

5. Why in physical examination were sound of lung is lost and dullness detected on percussion?

6. What are the relation between smoking and the symptoms?

7. What are the risk factor?

o merokok 85% mengandung lebih dari 8rb menyebabkan kanker paruo polusi udarao paparan zat karsinogen (asbes)o diet (defisiensi beta karoten selenium dan vit A)o genetik o penyakit paru : TB, PPOK,

7. What are the etiologi from scenario?

Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Paru Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain (Amin, 2006). Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko penyebab terjadinya kanker paru : a. Merokok Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus ( Wilson, 2005). Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok (Stoppler,2010). b. Perokok pasif Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang lain di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker paru meningkat dua kali (Wilson, 2005). Diduga ada 3.000 kematian akibat kanker paru tiap tahun di Amerika Serikat terjadi pada perokok pasif (Stoppler,2010).

c. Polusi udara Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek. Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti statistik juga menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan pada masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi. Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4 benzpiren (Wilson, 2005). d. Paparan zat karsinogen Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru (Amin, 2006). Risiko kanker paru di antara pekerja yang menangani asbes kirakira sepuluh kali lebih besar daripada masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan asbes maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga merokok. e. Diet Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru (Amin, 2006). f. Genetik Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen K-ras dan myc) dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2) (Wilson, 2005). g. Penyakit paru Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif kronik juga dapat menjadi risiko kanker paru. Seseorang dengan penyakit paru obstruktif kronik berisiko empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan (Stoppler, 2010).

9. What are pathofisiology and pathogenesis from the scenario? Sifat kanker Hall Mark

pathogenesis

Bahan karsinogeninhalasiiritasi mukosa,bronkus (sel epitel,goblet,kel bronkus) perubahan karsinogen 1. Pra kanker 2. Carsinoma in situ 3. Invasive carsinoma

Stem cellberproliferasisel tubuhimmune competen cellzat karsinogenkarsinoma.

Pathofisiology

10. What are the working diagnosis and DD from the scenario?

Diagnosis : Ca paru

Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas.

( Hood Al sagaff, dkk 1993 )

Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru, sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel di dalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena kanker.

( Zerich 150105 Weblog, by Erich )

Tamponade Jantung

Tamponade jantung adalah pengumpulan cairan di dalam kantong jantung (kantong perikardium, kantong perikardial), yang menyebabkan penekanan terhadap jantung dan kemampuan memompa jantung.

Pengumpulan cairan terjadi jika kanker menyusup ke dalam perikardium dan menyebabkan terjadinya iritasi. Kanker yang paling mungkin menyusup ke dalam perikardium adalah kanker paru-paru, payudara dan limfoma.

Tamponade jantung terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan terkumpul sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. Sebelum timbulnya tamponade, penderita biasanya merasakan nyeri samar-samar atau tekanan di dada, yang akan bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik jika duduk tegak.

Penderita mengalami gangguan pernafasan yang berat dan selama menghirup udara, vena-vena di leher membengkak.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan: - rontgen dada - EKG - ekokardiogram.

Untuk mengurangi penekanan, dimasukkan jarum ke dalam kantong perikardium dan cairan dikeluarkan dengan bantuan alat suntik. Prosedur ini dinamakan perikardiosintesis. Contoh cairan diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat apakah cairan mengandung sel-sel kanker. Selanjutnya dibuat sayatan pada perikardium untuk mencegah kambuhnya tamponade.

Pengobatan lainnya tergantung kepada jenis kanker yang terjadi.

Efusi Pleura

Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paru-paru (kantong pleura), yang bisa menyebabkan sesak nafas.

Pengumpulan cairan di kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.

Untuk mengeluarkan cairan, dimasukkan jarum suntik diantara tulang iga menuju ke kantong pleura. Jika setelah prosedur ini cairan dengan cepat mulai terkumpul kembali, akan dimasukkan selang melalui dinding dada menuju ke kantong pleura, yang akan tetap terpasang disini sampai keadaan penderita membaik.

Zat kimia khusus bisa dimasukkan ke dalam kantong pleura untuk mengiritasi dindingnya dan menyebabkan kedua lapisan kantong melekat satu sama lain. Hal ini akan menghilangkan rongga dimana cairan terkumpul dan mengurangi kemungkinan kambuhnya efusi pleura.

Sindroma Vena Kava Superior

Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh vena-vena (vena kava superior), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam jantung.

Penyumbatan vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian atas dan di leher membengkak, sehingga terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada bagian atas.

11. How the treatment of the case?

Penatalaksanaan

Pembedahan Pembedahan pada kanker paru bertujuan untuk mengangkat tumor secara total berikut kelenjar getah bening disekitarnya. Hal ini biasanya dilakukan pada kanker paru yang tumbuh terbatas pada paru yaitu stadium I (T1 N0 M0 atau T2 N0 M0), kecuali pada kanker paru jenis SCLC. Luas reseksi atau pembedahan

tergantung pada luasnya pertumbuhan tumor di paru. Pembedahan dapat juga dilakukan pada stadium lanjut, akan tetapi lebih bersifat paliatif. Pembedahan paliatif mereduksi tumor agar radioterapi dan kemoterapi lebih efektif, dengan demikian kualitas hidup penderita kanker paru dapat menjadi lebih baik. Pembedahan untuk mengobati kanker paru dapat dilakukan dengan cara : a. Wedge Resection, yaitu melakukan pengangkatan bagian paru yang berisi tumor, bersamaan dengan margin jaringan normal. b. Lobectomy, yaitu pengangkatan keseluruhan lobus dari satu paru. c. Pneumonectomy, yaitu pengangkatan paru secara keseluruhan. Hal ini dilakukan jika diperlukan dan jika pasien memang sanggup bernafas dengan satu paru.

Radioterapi Radioterapi dapat digunakan untuk tujuan pengobatan pada kanker paru dengan tumor yang tumbuh terbatas pada paru. Radioterapi dapat dilakukan pada NSCLC stadium awal atau karena kondisi tertentu tidak dapat dilakukan pembedahan, misalnya tumor terletak pada bronkus utama sehingga teknik pembedahan sulit dilakukan dan keadaan umum pasien tidak mendukung untuk dilakukan pembedahan. Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar X untuk membunuh sel kanker. Pada beberapa kasus, radiasi diberikan dari luar tubuh (eksternal). Tetapi ada juga radiasi yang diberikan secara internal dengan cara meletakkan senyawa radioaktif di dalam jarum, dengan menggunakan kateter dimasukkan ke dalam atau dekat paru-paru. Terapi radiasi banyak dipergunakan sebagai kombinasi dengan pembedahan atau kemoterapi.

Kemoterapi Kemoterapi pada kanker paru merupakan terapi yang paling umum diberikan pada SCLC atau pada kanker paru stadium lanjut yang telah bermetastasis ke luar paru seperti otak, ginjal, dan hati. Kemoterapi dapat digunakan untuk memperkecil sel kanker, memperlambat pertumbuhan, dan mencegah penyebaran sel kanker ke organ lain. Kadang-kadang kemoterapi diberikan sebagai kombinasi pada terapi pembedahan atau radioterapi.

Penatalaksanaan ini menggunakan obat-obatan (sitostatika) untuk membunuh sel kanker. Kombinasi pengobatan ini biasanya diberikan dalam satu seri pengobatan, dalam periode yang memakan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan agar kondisi tubuh penderita dapat pulih (ASCO, 2010).

12. What are clasification lung cancer and the staging?

Klasifikasi Kanker Paru

Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) dan kanker paru sel tidak kecil (non-small lung cancer, NSCLC). Klasifikasi ini digunakan untuk menentukan terapi. Termasuk didalam golongan kanker paru sel tidak kecil adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau campuran dari ketiganya.

Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam bronki besar. Diameter

tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada, dan mediastinum. Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki daripada perempuan (Wilson, 2005).

Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala. Karsinoma bronkoalveolus dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar

dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempattempat yang jauh. Karsinoma sel kecil umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma, dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering ditemukan. Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan sering memperlihatkan fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan biopsi. Gambaran lain pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas pada pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya nukleus akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling berdekatan (Kumar, 2007). Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh (Wilson, 2005). Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan mesotelioma bronkus. Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting karena dapat menyerupai karsinoma bronkogenik dan mengancam jiwa.

15. What are the prognosis and the complication and diagnostic examination?

Diagnostic examination: