Airway Difficile chez l’enfant
Transcript of Airway Difficile chez l’enfant
Airway Difficile chez l’enfant Une proposition de travail
Marie-Andrée Girard José-Luis Martinez Hôpital Ste Justine
La prémisse de base INTERROMPEZ NOUS DÈS QUE VOUS AVEZ UNE QUESTION OU UN
COMMENTAIRE, C’EST L’INTERACTION QUI EST IMPORTANTE!!!
Les articles inspirants cette présentation:
1. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Pediatric Anesthesia 2010;20:454-464
2. Engelhardt T, Weiss M. A child with a difficult airway: what do I do next? Current Opinion Anesthesiology 2012;25:326-332
3. Heinrich S, et Al. Incidence and predictors of difficult laryngoscopy in 11.219 pediatric anesthesia procedures. Pediatric Anesthesia 2012;22:729-736
4. Sims C,Von Ungern-Sternberg B. The normal and the challenging pediatric airway. Pediatric Anesthesia 2012;22:521-526
Classifier le AW difficile… On vous propose une classification «TEMPORELLE» :
La classification du AW difficile
PREMIER TYPE: LE AIRWAY DIFFICILE ATTENDU (celui que l’on voit d’entrée de jeu)
SECOND TYPE LE AIRWAY NORMAL MAIS DIFFICILE DE FAÇON INATTENDU
TROISIÈME TYPE LE AIRWAY NORMAL ALTÉRÉ DEVENU DIFFICILE
Airway difficile ATTENDU
VRAI airway difficile Anomalies de la tête, cou, airway Congénitale (syndromes = FUNNY LOOKING KID)
Acquise ( brûlures,cicatrices)
Tumeurs et autres masses (kystes, abcès…) Troubles sousglottiques ou tracheales Masse mediastinale antérieure (syndrome de la veine cave
supérieure)
« Vrai » airway difficile: attendu ou connu
Concept basique:
RÉFÉRER RÉFÉRER RÉFÉRER
sauf
Situation salvatrice de membres ou de vie
Importance de la canule de guedel, des trompettes nasales et du LMA si nécessaire
Airway difficile chez l’enfant: Une classification
Airway normal PRÉOPÉRATOIRE mais difficile de façon inattendu Obstruction anatomique
Obstruction fonctionnelle
Airway normal altéré PRÉOPÉRATOIRE Inflammation
Corps étranger
Allergie
Trauma
Airway difficile inattendu chez le patient normal Obstruction anatomique/mécanique
Causes Traitement
Position inadéquate de la tête Repositionner airway
Mauvaise technique masque faciale Reposition masque/chin lift/jaw thrust
Grosses adénoïdes ou amygdales, obésité Canule nasale/Guedel
Corps étranger Contenu gastrique Sang
Jaw thrust/bouche ouverte/chin lift à deux mains et ventilation au masque à deux personnes Laryngoscopie directe –Enlever le corps étranger Intubation trachéale-recrutement alvéolaire-décompression gastrique Tenter LMA ou autre DVAS si échec à l’intubation
Obstruction fonctionnelle
Airway difficile de façon inattendue
Causes traitement
Airway Supérieur Approfondir anesthésie Relaxation musculaire Épinéphrine intraveineuse Drainage gastrique Recrutement alvéolaire
Anesthésie inadéquate
Laryngospasme
Fermeture glottique iatrogénique
Airway Inférieur
Rigidité musculaire
Collapsus alveolaire
Bronchospasme
Distension gastrique
Airway normal alteré
CAUSES
Inflammation trauma infection allergie
Les dispositifs SUPRAGLOTTIQUES PAS INDIQUÉS DANS LE CONTEXTE SAUF amygdales saignantes si échec d’intubation
COMMENT éviter de se peinturer dans le coin?
Prévention Maintien des compétences enseignement et supervision dedié-pratique fréquente en
ventilation chez le nouveau-nés, et enfants. Profiter des cas de courte durée.
Évaluation préopératoire
Préparation de l’environnement: équipement APPROPRIÉ À L’ÂGE Multiples techniques de préoxygénation SAVOIR OÙ EST LE PLAN A-B-C Travail en ÉQUIPE
Comment optimiser la ventilation au masque? Eliminer/traiter obstruction anatomique Reouvrir airway Canule Guedel/Trompette nasale 2 mains: jaw thrust/chin lift /bouche ouverte –ventilation à
deux (masque facial)
Eliminer/traiter obstruction fonctionnelle Airway superieur
Profondeur anesthésique inadéquate Laryngospasme
Airway Inférieur Rigidité thoracique Bronchospasme Hyperinflation estomac
Cas clinique: Une « simple »Myringotomie
Prévention Compétence – Évaluation préopératoire – Préparation de l’environnement
Défaut d’OXYGÉNATION
Optimisation de la ventilation au masque Éliminer / traiter obstruction anatomique Éliminer/traiter obstruction fonctionnelle
ÉCHEC – APPEL À L’AIDE
PLAN A Réaliser une laryngoscopie si SatO2
Enlever corps étranger INTUBER
ÉCHEC – APPEL À L’AIDE / CHARIOT ID
Continuer avec la procédure si oxygénation et ventilation OK
SUCCÈS
PLAN B Insérer LMA classique ou LMA pour intubation
CHANGER LA TAILLE si ÉCHEC REVENIR AU MASQUE si ÉCHEC
ÉCHEC
SUCCÈS CONSIDÉRER la procédure si
oxygénation et ventilation OK
ÉCHEC – PLAN DE SAUVETAGE
COMMENT se sortir d’un coin où on s’est peinturé?
Problèmes inattendus de ventilation / tube Eliminer/traiter Déplacement du tube trachéal Obstruction (secretions, sang,corps étranger, fausse route) Pneumothorax Equipement ( problemes) Stomac ( Augmentation de pression intra abdominale)
Cas clinique: un postop qui va mal…
Prévention Compétence – Évaluation préopératoire – Préparation de l’environnement
Défaut d’INTUBATION
Utiliser le BURP Optimiser la relaxation musculaire
Vérifier la position du TeT (si déjà intubé)
ÉCHEC – APPEL À L’AIDE
PLAN A Ventiler au masque pour oxygéner
Optimiser la profondeur anesthésique Optimiser la technique d’INTUBATION
MAXIMUM 3 TENTATIVES
ÉCHEC – APPEL À L’AIDE / CHARIOT ID
Continuer avec la procédure si oxygénation et ventilation OK
SUCCÈS
PLAN B Ventiler au masque ET Optimiser la
profondeur anesthésique Insérer LMA classique ou LMA pour intubation
ET INTUBER AU TRAVERS AVEC F.O. MAXIMUM 2 TENTATIVES
ÉCHEC
SUCCÈS
CONSIDÉRER la procédure si oxygénation
et ventilation OK SI LMA FONCTIONNEL
MAIS PAS INTUBÉ, CONTINUER SI CHX
SALVATRICE
ÉCHEC – PLAN DE SAUVETAGE
ÉCHEC – PLAN DE SAUVETAGE
Maintenir ventilation avec masque facial À DEUX PERSONNES Ajouter Guedel ou trompette nasale si nécessaire
BUT: FOURNIR DE L’O2 PENDANT L’INSTALLATION DU PLAN DE SAUVETAGE
Si MATÉRIEL et EXPERT DISPONIBLE TRACHÉOSTOMIE CHIRURGICALE
Si MATÉRIEL et EXPERT DISPONIBLE BRONCHOSCOPIE RIGIDE
ÂGE DU PATIENT
CRICOTOMIE CHIRURGICALE CRICOTOMIE PERCUTANÉE
NON DISPO NON DISPO
> 8 ANS < 8 ANS
SOINS POST-A/W DIFFICILE
DEBRIEFING DE L’ÉQUIPE BRACELET MÉDIC ALERT
DOCUMENTATION DES CIRCONSTANCES ET DES GESTES POSÉS
GARDER LES INFORMATIONS PERTINENTES DU DOSSIER POUR COMPILATION FUTURE (REGISTRE À VENIR)
Chariot Airway Difficile pédiatrie
Contenu minimum- «Invasivité croissante » ( Top to bottom) Éviter « overstock »
Tiroir 1 Étiquette « Echec oxygenation »
Tiroir 2 Étiquette « Echec Intubation-Plan A »
Tiroir 3 Étiquette « Echec Intubation-Plan B »
Tiroir4 Étiquette « Sauvetage »
NE PAS OUBLIER LES DIFFÉRENTES TAILLES
TIROIR 1:PROBLÈME D’OXYGÉNATION / VENTILATION LMA Tailles
1;1.5;2;2.5;3;4 et 5 ( deux fois)
LMA d’intubation ( iLMA) tailles 3,4 et 5
Dispositifs supraglottiques alternatifs
TIROIR 2:PROBLÈME D’INTUBATION Sélection
differentes lames de laryngoscope ( Miller, Wisconsin etc )
Bougie ( tailles 5F et 10F); Stylet malléable ( taille 2F et 5F)
Choix d’outil d’aide video ou intubation (selon disponibilité et préférence locale)
TIROIR 3: PLAN B PROBLÈME D’INTUBATION Échangeurs tailles
7F (ID 2.5mm), 8F (ID 3.0mm), 11F (ID 4.0mm),14F (ID 5.5mm),19F (ID7.0mm)
Masque endoscopie (VMB tailles 1,3, et 5)
TIROIR 4: SAUVETAGE Kit Cricoidotomie
PERCUT( plus de 8 ans)
Kit Crico chirurgicale ( moins de 8 ans)
Canule de cricoidotomie de differentes tailles, Manujet,connextions/adaptateurs
Bisturi ( x 2), crochet tracheal,forceps vasculaires.
Gants stériles
Conclusion
Les perles
Le Airway difficile chez l’enfant est RARE… Les difficultés de ventilation sont FRÉQUENTES…
La physiologie de l’enfant nécessite une prise en charge rapide et efficace
LE PLUS SIMPLE LE MIEUX, la gradation des moyens est ESSENTIELLE Focaliser l’expertise sur un à deux éléments Aucun gadget n’est meilleur qu’un autre…
LA MAITRISE DE LA VENTILATION AU MASQUE EST LE CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE… alors à vos masques!
Merci beaucoup!! Continuons la discussion
LES RÉFÉRENCES INTERNET
www.airwayworld.com Centre de conférence virtuel sur l’AW difficile
http://www.das.uk.com/ Site du nouvel algorithme proposé par l’APA
Induction de séquence rapide
Le concept traditionnel de ne pas ventiler est maintenant mis en question!
Ventilation douce et intermitent avec masque facial OK peut prevenir l’hypoxemie, bradicardie, et hypotension
…(étude de Gencorelli, Ped Anesth 2010)
Lâchez le Sellick!!!!!
Garder la ventilation spontanée est UNE OPTION VIABLE
Les « Gadgets »
Alternatives laryngoscopie
Les « Gadgets »
Bonfils C MAC King Vision
Truview Airtraq
Les « gadgets »
Glidescope Airtraq Storz
Truview Bonfils McGrath
Videoscopes en tailles pediatriques
Videoscope Commentaire
Glidescope Nécessite un guide pour diriger le tube. Large champ visuel. Ne peut pas être utilisé comme laryngoscope direct
Airtraq Jetable. Relativement volumineux. Peut offrir des difficultés pour avancer le tube.
Storz DCI Utile pour laryngoscopie directe; enseignement. Peut être utilisé avec des ouvertures de bouche de 5mm. Nécessite d’être considérablement proche de la glotte pour une bonne vue. Se brouille vite
Truview enfant Peut insuffler de l’oxygène. Expérience limitée.
Bonfils Disponible pour tubes 2.5-3.5. Rigide; facile à avancer entre structures pharyngées. Se brouille vite. Nécessite pratique ++, surtout pour accès rétromolaire.
McGrath Expérience limitée, lame adaptable de tailles différents
Comparaison dispositifs supraglottiques
TYPE INCONVENIENTS AVANTAGES
LMA Classique Plusieurs marques avec matériels et performances différentes.
Dédoublement inférieur fréquent; surtout les petites tailles
Pression de fuite basse
Distension gastrique avec IPPV
Technique d’insertion facile
Prix bas
Étudié et testé extensivement
LMA Proseal Nécessite souvent d’un introducteur ou bougie
Pas de version jetable
Tube de drain gastrique
Pression de fuite plus haute que LMAc
Probablement LMA la plus indiquée chez l’enfant
LMA Supreme Pas utile pour faciliter lintubation fibroptique
Version jetable disponible.
Position stable pendant l’utilisation
iGel Pression de fuite basse
Position pas rassurante
Tube de drain gastrique
Cobra PLA Pas utile pour prevenir la regurgitation et l’aspiration
Pas d’avantage évidente sur LMA
Combitube Non appropriée pour les moins de 10 kg
Ischémie rapportée chez l’adulte
Pas d’avantage évidente sur LMA
AirQ Expérience limitée jusqu’a date Apropprié comme conduit d’intubation fibroscopique
Les dispositifs supraglottiques
Mnemo pour l’evaluation de l’airway
Pour laryngoscopie difficile
L Look externally E Evaluate ( 3-3-2) M Mallampati O Obstruction/Obesity N Neck mobility
Pour ventilation difficile au masque faciale
M Mask seal O Obstruction/Obesity A Age ( extremes) N No teeth S Stiff
Pour insertion difficile de dispositif
extraglottique R Restricted mouth opening O Obstruction/Obesity D Distorted anatomy S Stiff
Pour acces chirurgical difficile
S Surgery, Scare M Mass A Access/Anatomy R Radiation therapy T Tumor
Cricothyrotomie-Anatomie