Agnosia Visual

5/10/2018 Agnosia Visual

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APARTADO

NEUROCIRUGIAPUBLICACIONES Y TRABAJOS CIENTIFICOS

VOLUMEN XXXI, (Nos. 3-4) - JULIO-DICIEMBRE 1973

AGNOSIA VISUAL. A PROPOSITO DE UN CASO CLINICODR. SERGIO FERRER, DR. JUAN DONOSO Y SRTA. MONICA SERVAT


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AGNOSIA VISUALA proposito de un caso clfnico (*)

DR. SERGIO FERRER (1), DR. JUAN DONOSO (2) Y SRTA. MONICA SERVAT (3)

RESUMENSe presenta el caeo de una paciente que eufre de una encefalopatia anoxicaque le produce una amaurosis transitoria de 15 diae, despue de 10, cual persisteuna grave alteracion. perceptiva visual que ee manifiesta en agnosia para los objetos,colores y fisonomiae, incapacidad de leer y escribir, y desorientaci6n espacial en e

cimbito pragmatico. Se agrega un compromiso psiquico general que se eepres enuna reducci6n de los impulsos y de los afectos con un deficit imteleciuai moderadoy levee transtornos aftieicos denominativos.Se destaca la marcada fluctuacion. de los rendimientos perceptivos de lapaciente, lo que rechaza la idea de la perdida de una facultad cognocitiva eepecifica,Se pastula que la percepci6n visual es un proceso dinamico, cuyas variaciones depen-deran de cualidades inherentes a los estimulos, del nivel de funcionamiento cortical,de la influencia intermodal y de la capacidad intelectual de la paciente.Se revisan los trabajos de autores que sostienen que en toda agnosia exieteuna alteracwn primaria que es necesario revelar con metodos especiales de investiga-ci6n. Para ellos la agnosia visual seria el reeuliado de la concatenacion. de defeetosperceptivos primarios y del deficit intelectual.

En la parte final, se analizan los trastornos de orientaci6n espacial y sepostula que no etciste un concepio univoco de agnosia especial, 1 0 cual exige, comoha propuesto Bay, estudiarla en sus diferentes niveles.SUMMARY

A woman who suffered an anoxic episode is described which produced atransitory amaurosis (15 days) following which she presented gross visual impair-ment characterized by agnosia for objects, colours and faces. She was also unableto read and write and completely failed in pragmatic spatial orientation. There wasa general psychological impairment with reduction of impulses and affects, moderateintellectual defect and slight aphasic disturbances.The fluctuation of the perceptive tasks was a very outstanding feature

opposed to the possibility of loss of a specific cognoscitive faculty.The authors believe the visual perception to be a dynamic process, thevariations of which depending on the quality of stimulus, the level of cortical func-tioning, the intermodal influence and the patient's intellectual capacity.We have reviewed papers of those authors which sustain that in everyagnosia there is a primary disturbance which it is necessary to discover with special

(*)(1)(2)(3)

El caso de esta paciente fue discutido en e1 Symposium de Neuro-Oftalmologiade Abril 1973, a cargo del Dr. Ian MacDonald, National Hospital.Profesor de Neurologia, Area Oriente, Universidad de Chile.Ayudante del Servicio de Neurologia, Hospital del Salvador.Psicologa del Servicio de Neurclogia, Hospital del Salvador.

Neurocirugia, 1973, 81


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methods of investigation. Visual agnosia is believed to be the result of the interactionof primary perceptive defects and intellectual deficiency.Finally we have analized dieturbamcee of orientation and have come to theconclusion that there is not an univocal concept of spatial agnosia which, as proposedby Bay, will have to be studied at different levels.

El problema de las per.turbaciones del recono-cimiento de los objetos se inicia con los traba-jos de Munk publicados en 1881 (1). Este in-vestigador demostr6 que los perros en los cua-les se habia extirpado parcialmente la cortezaoccipital, no podian reccnocer objetos concretos,por ejemplo comida ;en cambio, veian las cosascomo iobstaculos. Munk design6 a esta perdidadel significado de los objetos con el nombre de"ceguera psiquica", El nombre de agnosia visualaplicado a Ia patologia humana se 10 debemosa Freud y los requisitos clinicos para formulareste diagnostico a Head (2). Este ultimo esta-blece que "el paciente puede ver un objeto quese Ie muestra, pero es incapaz de apreciar suscaracteristicas y significado. No solamente esincapaz de nombrarlo 0 de demostrar su usa,sino que no recuerda haberlo visto antes. Sinembargo, tan pronto como 'S'U entendimiento esrequerido a traves de otro sentido, por ejernploel tacto, l puede encontrar el nombre aproxi-mado y emplear el objeto correctamente", Noes nuestra intenci6n hacer una revisi6n histo-rica de la agnosia visual; existe una excelentede Frederiks (3) en el Handbook of ClinicalNeurology. No obstante la gran diversidad deproblemas en la clasificaci6n, substrate anat6-mico, asociacion con otras alteraciones de fun-ciones neurolcgicas superiores, etc. se destacacomo el mas importante la discusi6n de si 1aagnosia visual representa la perdida de unafunci6n cognocitiva particular con indemnidadde los datos sensoriales elementales 0 si es elresultado de la intrincacion de defectos visua1escon fallas intelectuales. En el lenguaje clasico,co rresponderia a diferenciar si es un transtornosecundario 0 primario. Esta pregunta esta le-jos de ser resuelta definitivamente, pero los re-sultados obtenidos con nuevos metodos de inves-tigaci6n de la funci6n visual (observaciones ta-quistoscopicas, flicker fusion test, tiempo deadaptacion, esfimulacion simultanea, etc.) 'par-e-cen inclinar la corriente del pensamiento neu-rologico actual hacia la segunda posicion, Ladiscusion que haremos del case de nuestra pa-ciente se referira fundamentalmente a este topi-co.GASO CLINICO

M. O. G. (mujer, 28 afios) Hospital del Sal-vador, ..Obs. 353980. Es examinada ipor primera

vez en el Servicio de Neurologia en Marzo 1972.Su enfermedad se habria iniciado aproximada-mente un afio antes, en Diciembre 1970 en rela-ci6n con un intento de suicidio motivado porproblemas matrimoniales. La paciente habra in-gerido hipnoticos en cantidad excesiva antes deencerrarse en la pieza de bafio ; se la encontrotendida boca abajo, inconsciente, con el califontencendido, en una atmosfera saturada de vaporde agua. Parece no haber existido desprendi-miento de gas licuado. Fue llevada a la Posta,donde estuvo en coma un dia y medio, y luegopermaneci6 cuatro meses en una clinica psiquia-trica. Los primeros dias despues del accidenteestaba confusa, se quejaba -de cefalea y deciaver todo oscuro; no reconoci6 a un hermano nia otros familia res. Quince dias despues del in-greso a la clinica psiquiatrica, fue sometida a7 electroshocks (los fundamentos de esta indica-ci6n se desconocen, perose logro precisar que riohubo una agravaci6n ostensible con este trata-miento). Durante los dos primeros meses no re-conociaa sus padres al verlos, ni tampoco porla voz; permanecia en silencio, no respondfacuando se Ie hablaba y la monja que la cuidabanote que no podia leer. Al cabo de dos meses co-menz6 a hablar, cambiaba una palabra por otrao las deforrnaba.: Tambien habla dificultad paracomprender, Distinguia claridad y oscuridad;decia ver sombras. Despues de cuatro meses pa-s6 a vivir con sus padres, en la casa donde ha-bia nacido y crecido, Parece haberse orientadoinmediatamente en ella; pero, en los primerosdias se estrellaba contra los muebles. Desde esaepoca, aproximadamente Mayo 1971, ha mejora-do en forma importante,aunque en los ultimosmeses su estado parece haberse estacionado.Aunque se mantiene muy pasiva, tiene mas es-pontaneidad para hablar y equivoca menos laspalabras, Hay graves 'defectos de la memoriapara los hechos recientes; por ejemplo, ha 01 -vidado todo 10 que concierne a los dos afios enque vivio en otra casa con su marido ; no re-cuerda los rasgos fison6micos ni de este ni desu hija; a veces hace recuerdos sobre la oficinay sobre sus compafieros de trabajo. Ha habidoun cambio afectivo muy profundo;su situacionde enfermedad parece no preocuparla y se de-sinteresa por la conducta de su marido, a quienno le guarda rencor ni Ie hace rep roches. Enlos mesessiguientes a los primeros cexamenes,aparecio una mayor conciencia de sus limitacio-


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nes, pero sus reacciones emocionales continuaronsiendo cireunstanciales e inmediatas, A veces semostraba agresiva 0 con manifestaciones pueri-les de mal humor. Durante el examen no se ob-servaran reacciones de angustia 0 impaciencia,y su comportamiento en general sera uniforme-mente afable, complaciente, cooperadora, aun-que con escasa iniciativa. Este estado de animoera concordante con una mirnica y gestualidaddisminuidas y monotonas,

El examen fisico general es normal. En elexamen neurologico destaca la expresion mono-corde de la fisonomia y la mirada es vaga, co-mo lejana. Esta expr-esion carente de fijaciones especialmente notoria cuando busca algunobjeto 0 cuando camina. El resto del examenneurologico es normal. El campo visual por con-f'rontacion, por perimetria y campimetria, esnormal. El E. E. G. no revelo alteraciones sig-nificativas; habia buen bloqueo del ritmo alfaoccipital con la abertura de los ojos, y un buenarrastre de los ritmos postcentrales con la es-timulacion fotica.EXAMEN MENTAL

Consciente, responde con atingencia, adecuadaa la situacion de examen, orientada en el lugar,Equivoca el mes y el afio, no sabe el dia, peroacierta en calcular la hora. La memoria estamuy perturbada para los hechos recientes y me-jor ccnservada para los sucesos del pasado. Re-cuerda el nombre del Presidente actual y del an-terior, pero no evoca el nombre de puertos 0 deprovincias del pais.

El test de inteligencia de Wechsler muestra,en resumen, una inteligencia .limitrofe con unC. 1. de 79 en la escala verbal. Sobresalen lasdificultadss de comprension de las instrucciones,concretismo, pobreza d-el vocablo, transtornos no-minativos, con olvido 0 empleo inadecuado de pa-labras, marcada inatencion, deficit de la memo-ria, y acalculia. La capacidad del juicio explo-rada 'en el test aparece a un nivel adecuado.

Memoria. Se observa un rendimiento muy pordebajo de 10 normal. Los trastornos mnemicosafectan tantoal plano evocative como de me-moria inmediata. Adernas, se -observa incapaci-dad casi total de aprendizaje.

Bender. No fue posible hacerlo por los trans-tornos visuales.

Head-Piaget. Reconoce derecha e izquierdaen si misma y en la prueba mano-oreja de Headhay una perdida parcial de la orientacion dere-cha-izquierda, y tendencia a realizar los ejer-cicios enespejo.

Prueba de ritmo. Reproduce correctamentelosejercicios simples y fracasa en la imitacionde ritmos complejos.

LENGUAJE

La comprension esta totalmente conservadla expresiori en el dialogo es caei normal, obvandose ccasionalmente dificultad nominatiEsta alteracion en la denominacion se haceevidente cuando debe individualizar objetosel tacto 0 enaquellos momentos en que, padojalmente, parece vel'. Es incapaz de leer.

Con respecto a la escritura, hay una toagrafia, siendo incapaz de escribir su nompropio 0 el vocablo "mama".CALCULO

Mantione el concepto de mimero y de cantidy una idea rudimentaria de las cuatro operacnes aritmeticas. El calculo en sumas, restas, mtiplicaciones y divisiones esta perdido. Cueespon ta neamen teoFUN CION VISUAL

Vision, Parece ser oscilante; expresa estomodo siguiente : "de repente veo; de repenteveo; a veces, viendo television y eecucbandoque dicen, me doy cusnta de todo; a vecesubico en las calles; muchas veces yeo imageren la television, pero no entiendo; preguntoentiendo ; en otra.s ocasiones, yeo todo, entientodo y no pregunto nada".

Reconocimiento de l08 r08tr08. No distingulas caras; dice vel' bultos; solo percibe el pesfieo y el movimiento de los labios. Cuando tolas orejas y la nariz del examinador, la maes titubeante y precede por tanteo, pero guiaPOI' una representacion mental correcta del rtro. Reconoce a sus familiares y al medico pla voz.

Gnosia de ob[eioe. No identifica objetos aisdos ni en serie; sin embargo, cuando el medescribe 0 se peina, parece deducir por e1 acque se trata de un lapiz 0 de una peineta, rpectivamente. Dice vel' los objetos como bultopero, aparte de esta alteracion instrumental, prece haber tambien una alteracion de la atecion visual, POI' cuanto en una serie de objetve un solo bu1to, aquel que esta inmediatamente delante de ella, 0, dentro de un grupo, recnoce uno 0 dos, prescindiendo de los demas. Huna simultanagnosia insinuada. No se obserfenornenos de ataxia optica,

L08 ob[etoe que no reconoce por la vista,ideniiiica de inmediato por el tacio, El reconcimiento de los ruidos esta asimismo conservadReconocimiento de figura8 geometrica8., Ndistingue figures geornetricas de gran tamafy: dibujadas con trazos gruesos; sin embarginesperadamente reconoce un circulo. Tampoc


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reconoce figuras geometricas en sobrerrelievePOl ' el vbacto y, a pesar de que se .le trata deens'efiaroen varias sesiones.vno logra aprender.Ocasionalmente reconoce e1 circulo, 0 anguloscuando se trata de cuadrados 0 triangulos ; esimportante subrayar que en el recoriocimientopor .l tacto, el dedo no parece ser guiado POl'una representacion mental de las posi bles alter-nativas de f.iguras geornetricas que necesaria-mente -en una persona normal deberian surgirde la percepcion de algunos fragmentos 0 par-tes de la figura total. En efecto, llega al te!'-mino de Ia figura en sobrerrelieve y continuadeslizando el dedo sobreel fondo, el que tieneuna textura diferenbe. (Se hacen patentes dosmecanismos: una faita de iniciativa que ccndi-ciona la falta de hipotesis, y una variabilidadde Ia funcion) ,

Ctilculo de distancia y tatnaiios. Tiene una no-cion adecuada de longitud. Los tamafios de losobjetos no los calcula bien, no los ve con nitidez.La distancia entre personas 0 longitudes de unapieza las ca1cula con correccion.

Reconocimiento de eolores. Hay una incapaci-dad total para reconocer colores, Inciertamenteagrupa los claros y los oscuros : pero esta selec-cion no es perfecta.RECONOCIMIENTO DE LATERALIDAD Y PARTESDEL CUERPO

En 'si misma y en el examinador distinguederecha e izquierda j indica correctamente laspartes de su cuerpo, y porJo rtanto, las del exa-minador. Es incapaz de denorni nar sus dedos.El examinador le recuerda e1 nombre de elIosal.mismo tiempo que se le tocan ; cuandoel exa-minador Ie nombra los dedos derechos, la.pacien-te sefiala correctamente los dedos indioe, mefii-que y pulgar, pero f'racasa siempre en diferen-ciar el anular del medio. En Ia mana izquierda,donde lleva un anillo, diferencia estes dos dedos.

F'raoasa en la pr ueba de indicar un determina-do. dedo de Ia mana de otra persona, cuando elexaminador le toea el dedo correspondiente ensu propia mano.ORIENTACION ESPACIAL

En su casa se orienta bien. En la ciudad nopuede caminar sola a pesar de quejocasional-mente reconoce algunos edificios u otros lugaressignificativos que le sirven de puntos de refe-rencia 0 reparo para presentarse un esquemaespacia l que aparentementa es cor-recto, pero queenla practica no le sirvs para tomar la direccionadecuada. Por ejemplo, en el centro de Santiago,reconoee el Cerro Santa. Lucla=y, a par'ti rideesite punto, es capazrda sefialar la distanciay

la direccion dondese encuentra la ofieina don-de trabajaba hasta antes de enfermarse. Noobstante, esTncapaz de llegar hasta este sitio,con 10 cual parece que se da una discordanciaentre la imagen espacial y 'su aplicaci6n a Iarca lida d. Esto parece confirmarse porque la pa-ciente recuerda otros esquemas topograficos enforma correcta. En lugares menos familiares,como el Hospital, se agrava su dasorientacion es-pacial. A traves de sus numerosas visitas al Hos-pital, fijo algunos detalles importantes de esteambiente, sobre los cuales elabora algunas repre-sentaciones que no tienen un empleo pragmaticoeficaz. POI' ejemplo, dejada en un pasillo delHospital, toma una direccion equivocada por-que le asigna a las partes de edificio que ve,una ubicaeion que no corresponds a la organiza-cion real del espacio. Por ejemplo en el hallcentral del Hospital reconoca una escalera queconfunde con aquella qua existe frente a la pie-za de exam en. Las diferentes escaleras quesurgen en un largo recorrido pOI' el Hospitalle parecen iguales, y todas evocan 0 son inter-pretadas como la esealera que queda frente a lasala deexamn, que es Ia mas familiar paraella, ya que fueron, aprehendidas esencialmente,desprovistas de todo detalle diferenciador.

En el recorrido del Hospital, que se hace acom-pafiando a la paciente, es posible observar que,en la desorientacion del lugar, no solamentepar ticipan elementos propiamerite visuoespacia-les, sino que claramente se aprecia Ia influenciade f'actores temper-ales, como si la paciente noguardase un registro del tiempo transcurrido(como si la deambulacion careciera de una C1'O-nometria interna).

Memoria topoqrsijica, El recuerdo de la ubi-cacion geografica es satisfactorio. Mas arribase ha mencionado que conserva una buena re-presntaci6n topografica urbana.PRAXIA

Actos traneitiooe. Para comer emplea sola-mente la cuchara, y es incapaz de usar e1 te-nedor y el cuchillo. En el acto de encender unf'osfcro fracasa, a pesar de que reconoce bactil-mente. los diferentes elementos que participanen el acto y que realiza el movimiento basicode frotar.i Esta fall a pareceresultar porque nointegra, los divers as mementos del acto en la se-cuencia , adecuada.

Actos stimb6licos. Es incapaz de hacer el sa-ludo militar, y realiza parcialmente el acto depersignarse. Los actos de despedida 0 de Hamadason correctos.

Actos imaginat'ivos. Son realizados en formamuy elemental (descorchar una botella, escribirlV niaquina),


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Praxia del vestir. Tanto desde e1 punto devista ideativo como ideomotor existe una apra-xia. Hay que sefialar que tiene dificutad en elreccnocimiento por el tacto de las prendas devestir, llamando la atencion que, a pesar deque reconoce forma y texture de una parte deuna prenda, es Incapaz de hacer hipotesis 60-bre Ia identidad de la prenda basandose en estaspercepciones parciales.Praxia constructiva. Es incapaz de copiar las

figuras del test de Bender ; en cambio, puedehaeer algunos dibujos geometricos con los de-fectos que eran de esperarse por su transtornovisual; pero, es capaz de dibujar figuras geo-metri eas sugeridas, que son clara mente recono-ciblesDrSCUSION

Las dificultades de interpretacion de un ca-so de agnosia visual, como el de nuestro enfer-ma, surgen de la sobrevivencia en el pensamien-to neurologico actual de la antigua concepciond considerar en el proceso cognocitivo una eta-pa primaria y otra secundaria. En el pensamien-to asociacionista del siglo pasado, se concebiapor primario, la actividad que darla por resul-tado la constitucion de imagenes, las cuales, enforma de depositos mnesicos, se encontrarian 10-calizadas en un area cerebral; por secundario,se al udia a un proceso que ee verifieaba en otraarea cerebral, donde residian Ias ideas 0 signi-ficados de tales engramas primarios. Este pen-samiento presidio asimismo los conceptos de afa-sia postulados por Wernicke.Necesariamente estas proporciones nos condu-

cen a diferenciar un aparato perceptive que no'sentregaria la imagen, y una funci6n propia-mente tal del conocimiento de las cosas. Estaconcepcion se mantuvo desde un punta de vistateorico en forma easi invariable durante la pri-mera mitad de este eiglo, a pesar de la aporta-cion de numerosos trabajos clinicos y de la ela-boracion de un mimero importante de metodosy tecnicas de examen de la percepcion visual(3,4, 5, 6, 7,8,9).La critica de Von Monakow y sus discipulos,enunciada a comienzos de este siglo, no parecehaber tenido una influencia preponderante en elpensamiento neurolcgico occidental. Para esteautor, "el transtorno de la actividad cognocivaen las agnosias visuales deberia ser interprets-do como una desorganizacion de los prDCSOSvi-suales de complejidad diferente 0 como el resul-tado de carnbios pa tokigicos de las divisiones vi-suales, que transtornan el proceso subsecuentede vision sinbetica" (10).

Si prescindimos de estas dos posiciones teo-reticas, dualista clasica, y totalista de Von Mo-

nakow, es posible que los hechos observadosnuestra paciente nos conduzcan a otra interptacion mas en concordancia con corrientesmoder-nas del pensamiento neuropsicologlco.

En primer lugar, es indudable que el sindme de esta pacien.te contiene los elementosnicos que configuran una agnosia visual,como fue definida en la introduccion : reconopor el tacto 0 por el oido 10 que no podiaconocer por la vista, mostraba un leve defenominative en el lenguaje, yno presentabagrado importante de deterioro psiquico. A lanosia de objetos se agregaba la de colores,de fisonomias y tenia un transtorno de la ortacion espacial ; sabre este ultimo punta voremos al finaJ de la discusion, ya que, coBay ha establecido (11), en estos enfermos sle asociarse un transtorno en su capacidadorientacion espacial.

Otro punto sobresaliente en el examen de eenferma, es que el campo visual estudiadoconfrontacion, por perimetria instrumental yla pantalla tangencial, es totalmente normalel ojo izquierdo, y con una muy leve contrcion en el ojo derecho, La agudeza visual es csiderada por el oftalmo logo como normal enareas centrales.

Si nos atuvieramos a la interpretacion clca 0 dualista, tendriamos que concluir quefuncion visual primaria esta indemne y,consiguiente, el tipo de agnosia de esta paciecorresponder ia a la forma secunda ria. Pero econclusion '00 ve inmediatamente controvertidpor la conducta de la enferma extremadamenvariable; en efecto, hay mementos duranteexamen 0 en la vida diaria en que se compocomo una persona ciega; en otras situacionen forma sorprendente, la percepcicn se orgaza permitiendole una cognicion mas 0 mencompleta. Ejemplos : a) reeonoce objetos instos en el contexte de un acto (escribir, peinarseb) percibe eseenas de la rtelevision ayudada pel dialcgo de los personajes 0 por las explicclones de sus familiares ; c) desorientada enlles eentricas de 1 2 0 ciudad que le son familiarede improviso reconooe ,el escaparate de una tieda y, a partir de esta clave 0 referencia, se cfigura toda la topografia circundante en la cusefiala en forma precisa edificios 0 monumentde ese contorno.

Esta fluetuacion del rendirniento que la haaparecera veces como ciega y otras como pcibiendo en forma normal, expliea que duranvarios meses fuera considerada y tratada couna histeria, Esta variabilidad ha sido destacadpor otros autores, aunque no han hecho de esfenomono el eje central de la discusion eninterpretacion de las agnosias visuales. En cabio, para nosotros es un hecho que, en forma d


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finitiva, destruye la teoria dualista. Precisamen-te, esta oscilaciori fue la que nos condujo a su-poner que en la agnosia visual la alteracion dela funeion cognocitiva 'r-esultante de la patolo-gia de los lobules occipitales pcdria ser compen-sada pOJ' varies mecanismos, La percepcion po-dria ser ccrregida par factores provenientes delas cualidades del estimulo 0 de las influenciasque sabre el sistema visual se ejercen desdeotras areas cerebrales. Esto ultima involucratanto Ia par ticipaciori dIeotras modalidades sen-sari ales, como de la capacidad ideativa general.

Con respecto al primer grupa de factores, lapercepcion-podr ia canstituirse par la especial ar-ticulacicn de elementos tales como Inbsnsidad yorganizacion temporo-espacial de los impulsesaferentes, En relacion con la inf'luencia inter-modal, estimulos auditivos, tactiles u otros po-drian corrtribuir ,a cristalizar la percepcion enla esfena visual, Par ultima, es indiscutible queen todo acta perceptive hay una contribucicnintelectual, que ha sido formulada por Von Weiz-sacker, diciendo que toda percepcicn entrafia unjuicio (10).

En suma, nos parece que el proceso percepti-vo visual es el p roducto de un sistema muy di-namico, fluido, dande se cancatenan multiplesfactares, 10'queexplica que en patolog ia existauna constante organizacidn y desorganizacion dela funcion,

La idea formulada de que la percepcion visualdependeria de la intrincacion de multiples f'ac-teres ligados a las cualidades del estimulo, seconectacon laccncepcion von weizsackeriana delIlamado cambio de la funcion 0 "funktionswan-del".

Van Weizsacker, oponiendose a la clasica ideaelementalista de la fisiolcgia, expresa: "si cadaelemento par ejemplo, cada punta sensorial, es-tuviese provisto de su signa distintivo y depen-diera de ello la posibilidad de asociarlos pararendimientos suporiores como 1 0 ' imagina el ele-mentarismo, habrla que esperar que la perdidade elementos -ocaeionare un aumento tanto masimportante de reaccianes elementales puras cansus propiedades especificas de excitabilidad, delocalizacion y de cualidad. Es 10' eontrario 10que se produce en el cambio de funcion : las im-presiones estan precisamentc desprovistas de to-dos esos earacteres especificos, y se puede decircon razonque en la destruceion la solaridad delorgana crece y la especificidad disminuye". Enotros pasajes manifiesta: "La eficacia de los es-timulos depende mas de su evolucion en el tiem-po que de su intensidad absoluta, EI proceso deexcitacion se diferencia mas en su temporalidadque en su intensidad. E1 carnbio de funcion enpatologia tiene un rasgo caracter istico : el deuna. per turbacion temporal", "Las procesos bio-

logicos modificados en forma particular, 0 total-mente suprimidos, demuestrari qU8 el tejido nor-mal actua como un sistema coherente y ordena-do. Si el mecanisme ordinario de este tejido es-ta perturbada en un punta esencial, se originaun estado anarquieo en el que se ve can fre-cuencia una eerie muy complicada de procesosparciales imbricad,as los unos en 100sotros, Co-ma en un aparato de relojeria, una lesion mini-ma puede detener la marcha de todo el sistema.Una reorganizacion muy arnplia de todo un o x -gana puede resultar sin que este organo seamodificado anatornica 0 fisiologicamente en lamayor parte de su extension. "El analisis delcambio de funcicn nos ha ensefiado a eonsideraren realidad a los organos de los sentidas comoun tejido de funciones espacial y temporalmentecoherentes muy facilmente influenciable .y, porasi decirlo, fluido".

En resumen, se entenderia par "funktionswan-del" las transformaciones activas que los esti-mulos perifericos experimentan en el sistemanervioso, La coherencia del sistema normal da-ria euenta de la constaneia de la percepcion y,en el organo modificado, de la fluidez y variabi-lidad de los rendimientos.

Refiriendonos a nuestra enferma, el hecho deque su campo visual estudiado par metodos ha-b'tualea, asi coma la agudeza visual, fueran nor-males, no nos demuestra, a la luz de la teoria dela funktionswandel, que las asi Ilamadas funcio-nes elementales esten indemnes. Esta aseveraeionesta contenida en las escritos de Von Weizsa-cker, y otros autores, especialmente Bender yTeuber (12), Bay (11), y Gassel y Williams(13), quienes 1 0 han demostrado experimental-mente.

Bender estudia el fenomeno de fluctuacion, deextincion y de complementacion en la pereep-cion visual, y llega a la conclusion de que estostres procesos eon icorrelativos y que a la postrela eomplementacion y la extincion son el resul-tado de la fluctuacion de la funeion visual. Eneste trabajo uno de los aspectos que se destacaes que la vivencia del defecto visual es inferioral que "artificialmente"se demuestra :por 100 es-tudios de perimetria. Sus examenes taquistos-copieos 10 llevan a concebir al "sistema de pro-yeccion visual como operando en una maneraintegral". "Aun lesiones focales, no necesaria-mente producen perdidas funeionales", "En ta-les procesos dinamicos tales como fluctuacion,extincion y complementacion, se determina elcampo visual realmente fundonante, y es injus-tificado pensar en terminos de correspondenciapunta par punta entre funei6n y sustrato",

Entre el pensamiento de Von Weizsacker yde Bender hay una fund.amental identidad, queconsists encan,SJideror los rendimientos de la


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funci6n perceptiva visual como fluctuantes, de-pendiendo de la variabilidad de los umbrales yde las relaciones tempol'o-espaciales de los es-timulos. Bender c1aramente muestra que en lacomplementacion taquistoscopica y en Ios feno-menos de extincion interviene de modo decisiveel tiempo de exposicidn.

Bay, quien reeonoce inspirarse en 1018 traba-jos de Von Weizsacker, llega a conclusiones se-mejantes estudiando el tiempo de adaptaeioncomo un indiee de la variabilidad de la funcion(funktionswandel); demuestra que areas con-sideradas normales en un estudio pcrirnctr'icostandard, pueden revelarse como alteradas ensu funcion si se introduce a medicicn de unfa-ctor temporal. Tales estudios, los de Bendery los de Bay, dsstruyen definitivamente la ideade un proceso primario indemne, dandole la ra-zon a Von Monakov de considerar al sustratoanatomico de la vision como el asiento de unsistema que funciona integralmente y cuyosrendimientos dependeran de losniveles de exi-gencia.

Bay, en su trabajo de 1953, y Bender, en elrecicntc de 1972 (14), proponen que loallamadaagnosia vi-sual no es la perdida de una funci6ncognocitiva particular, sino el resultante de Iainterdependencia de alteraciones de la funci6nvisual y del nivel iritelectual del sujeto,

Bender declara que en 100scasos reunidos porill en mas de 20 afios, nunca ha observado unsolo caso en que no exista Ia imhricacion de al-teraciones de procesos elementales al mismotiempo que un cier to grado de deterioro psiquico.El contempla, entonces, a Ia agnosia visual comoun continuo en que a veces domina el deficitideativo y, en otros, las funciones mas perife-ricas,

Luria (15) reconoce 1a importancia de estostrabajos que revelan una parturbacion s-ensorialen el acto perceptive, pero su interpretacionde 1a agnosia visual incluye con mayor relieveotros facto res. Para el autor ruso el reconcci-miento normal de los obietos serf a la consecuen-cia de un proceso inicial de aprehensi6nde algu-nos elementos claves 0 sigriificativos, seguidosecundariamente POT un ado de sintesis, EI actoperceptive, segun Luria, aparentemente da porresultado una totalidad quese impone en formainmediata; pero, los estudios de los casos pa tolo-gicos yel desarrollo ontogenetico vdernuestranque en el proceso cognocitivo subyace la capta-cion sucesiva de elementos aislados 0 de gruposde elementos. Sobre la base de estes preceptos,el sujeto elabora unrnimero limitado dehipotesisde reconocirniento.

La lesion de las areas occipitales asociativasdetermina que el sujeto reconozca solamente par-tes de un todo que no puede posteriormente.a.r-

ticular en un todo significative. Esta funde hipotesis de- Luria equivale, en el pensamto de Bay y de Bender, al debilitamiento intetual que estes ultimos autores postulan enenfermo con agnosia visual.Lo original del pensamiento de Luria-es r

nocer en toda agnosia visual una simultanagnsia (16,17); esto equivale a decir que el paciees incapaz de percibir dos estimulos simultanen su campo visual; de acuerdo al pensamiede Pavlov, Luria supone que Ia activacion dez-ona cortical entranariala inhibicion deareas circundantes. La otra apor tacion 'Origde este autor, es haber sefialado Ia influende la motilidad ocular en la estructuracionfen6meno perceptive. En efecto, experimentmente demuestra que en los cases de agnovisual, los modelos de scanning 0 de excursde los movimientos oculares presentan una mfologia completamerite diferente de la denormales; los trazos inscritos de los movimitos oculares son caoticos y anarquicos. A trade los trabajos de Luria, se hace muy claroen el fen6meno de percepci6n, la sensaeionmovimiento estan circular e inseparablemenunidos. Estos trabajos de Luria se yen conmados por las investigaciones de Noton y St(18) quienes postulan una concepcion separa explicar elaprendizaje y el reconocimievisual. Para estes autores, en la percepcionsual habrian aspectos fundamentaLe.s: 1) lamoria es un ensamblado de caracterfstica2) las caracteristieas de unobjeto son las parde el que proporcionan la mayor informacion;3) la memoria de las caracteristicas se unerialmente a la memoria de los trazos de losvimientos oculares que registran tales caracristicas.

Finalmente nos referirnos a las alteracionde la orienta cion espacial presentadas por nutra paciente. Puede dirigir su camino en su capero se pierde en las calles. En el Hospital,gar donde ha acudido en numerosisimas ocanes, no encuentra la ruta que la conduce asala de examen. Ticne al pareeer una exarepresentacion teorica 0 conceptual de Ia tografia de ciertos sectores de la ciudad, pesta no le sirve para dirigir sus pasos en elugares.Este conjunto de situaciones esta demostrandque 10 que se denomina como desorden deorientaci6:n espacial no connota un significadunivoco (19). Nos parece que Bay tiene Ia razcuando vpropona un analisis separado de esdiversos comportamientos. Su enfoque coinccon el de otrcs autores (Bender, AjuriaguerraHccaen y Angelergues) . A Bay pertenece laferenciacion probablemente limitada, pero eficen clinica. rieurolcgica, de _distinguir la orient

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CIOn errel espacio empirico, real como el dice, ye1 espacio representativo 0 abstracto.Aun dentro del espacio ernpirico se establece

una graduacion que parece obvia. En el espaciofamiliar de la easa no hay extravios, pero sf loshay en la caUe y todavia masacentuados en e1Hospital. Faciles imaginal' que si el agnosicono puede fijar hitos, dif'icilmente podria orien-tarse en lugares que previamente no conocio.Paranuestm enferma, los corredores del hospi-tal y su astructura arquitectonica de formasreiteradas, representaban un labermto insalva-ble. Reconocia salas yescaleras, pero en formagener ica, .puesto que no aprendia 10 distintivode cada lugar. Este espaciose habia tornadohomogeneo.Estas dificultades no solo provienen desde 1&

esfera perceptiva visual. Pudimos demostrar quela paciente carece sirnultaneamente de 10 quehemos llamado cronometrfa irrterna, vale deeir,del registro del 'ti,empo que transcurre duranteun determinado recor rido 0 exploracion de unIugar. Enelnormal, es un tiempo implicito enel acto y que solo se patentiza cuando el sujetose desorienta y se percata que no hay cones-pondencia entre el camino recor rido y el tiempovivenciado,

Ademas es indudablc que los defectos intelec-tuales concurren con los factores anteriores, pa-ra explicar la desorientacidn espacial.Con respecto a l espacio abstracto, fue posible

establecer que nuestra enferma poseia un esque-ma topogrtifico satisfactorio. Estonos haec in-ferrr queeste espacio conceptual, esta memoriatopografica, podria 'permanecer indemne en pa-cientes 'que no pueden orientarse en un espacioempi rico que conocen bien y que pOI' consiguien-te describen acertadamente. Sin embargo, la fal-ta de la percepcion de reparos 10 hace en generalinoperante. Decimos en general, porque ocasio-nalmente; dentro de la marcada variabilidad dela funci6n, se ccnsti tuyen ciertos perceptos in-dicadores, en torno a los cuales pareee estrue-turarse un amplio ambito perceptive.

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