Agitation/Contention - MEDESIM · Tout retard de prise en charge majore le risque de passage à...
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Transcript of Agitation/Contention - MEDESIM · Tout retard de prise en charge majore le risque de passage à...
Introduction
Épidémiologie:
1% des passages aux urgences
47000 passages aux urgences de Cochin
Étiologie: souvent multifactorielles
62% causes psychiatriques
25% causes organiques
25% causes toxiques
Urgence absolue
Définition
Perturbation du comportement moteur, psychique et
relationnel suscitant une réaction d’intolérance de
l’entourage et du milieu
Ne pas confondre confusion et agitation
Types:
- Agitation contrôlable
- Agitation incontrôlable
Agitation Contrôlable
Permet de recueillir une anamnèse
Détente au fil de l’entretien
Acceptation des soins et de l’examen
Amélioration progressive de la collaboration
Agitation Incontrôlable
Agitation avec violence:
- Violences verbales et physiques
- Entretien impossible
Agitation avec signes de passage à l’acte violent imminent:
Éléments prédictifs de passage à l’acte • ATCD de comportements violents, toxicomanie
• Port d’arme
• Sexe masculin, jeunesse
• Refus de s’asseoir, incapacité à rester en place, tension musculaire
• Sursauts et immobilisation avec ébauche de gestes de menace ou défense
• Changements brutaux inexpliqués d’activité
• Menaces, insultes, voix modifiée
PEC Initiale
Tout retard de prise en charge majore le risque de
passage à l’acte
Réassurance verbale toujours
Selon degré de coopération du patient:
- Prise de constante: sat O2, dextro (au minimum)
- ATCD, interrogatoire d’un accompagnant
- Examen clinique
Examens Paracliniques 1
Affection psychiatrique connue
+
Anamnèse et examen clinique normal
=
Aucun examen paraclinique
PEC psychiatrique
Examens Paracliniques 2
Pas d’ATCD psychiatrique connu avec:
Agitation inaugurale
Examen clinique anormal
Agitation incontrôlable
Examens complémentaires en fonction du contexte
Étiologie organique
ou toxique jusqu’à
preuve du contraire
PEC Thérapeutique
Approche relationnelle (toujours)
En cas d’agitation incontrôlable
=> Contention chimique et physique
Approche Relationnelle Principes de Base
Temps initial obligatoire de la prise en charge
Amène fréquemment à solliciter l’intervention du
psychiatre
Permet la plupart du temps de désamorcer l’agressivité
Nécessite une équipe pluridisciplinaire préalablement
formée
Contribue à la restauration des capacités d’élaboration
S’efforce de trouver une alternative au passage à l’acte
Approche Relationnelle Modalités Concrètes
Patient dans le mesure du possible isolé
Se tenir entre le patient et la porte
Porte ouverte permettant sortie rapide et/ou arrivée de tiers
Rechercher si possible l’aide des proches
(évite clivage et isolement )
Patience et disponibilité
Approche Relationnelle Mode de Communication
Se présenter verbalement et non verbalement comme
non offensif
Voix posée et empathique
Propos cohérents et simples
Faire circuler les informations calmement
Rappeler le caractère médical et thérapeutique de la
prise en charge
Rechercher avec tact les facteurs de frustration
Éviter l’escalade, la banalisation, la dramatisation
Approche relationnelle Erreurs à ne pas commettre
S’exposer inutilement
Contact intrusif
Familiarités
Propos contradictoires
Menaces/Promesses
Critique directe d’éventuelles idées délirantes
Questions complexes
S’impatienter
Ordonner
Répondre aux provocations
Contention: Définition
Geste d’urgence, réalisé par l’équipe des urgences
« Soin réalisé sur prescription médicale qui consiste à restreindre ou maîtriser les mouvements d’un patient en l’immobilisant sur un brancard ou un lit muni d’attaches verrouillées »
Contention = contention physique + contention chimique
Aucune recommandation légale (hormis en psychiatrie)
Pas de preuve de l’efficacité thérapeutique
Mesure d’exception et temporaire
58% des services d’urgence utilisent la contention
30% disposent d’une chambre d’isolement
Contention: Objectif
BUT:
- Assurer sécurité du patient et de l’entourage
- Prévenir la rupture thérapeutique
N’est justifié qu’après échec des autres mesures de
prise en charge
=> Approche relationnelle pluridisciplinaire (par le
personnel des urgences) permettant de prévenir
l’escalade vers la violence ou le passage à l’acte
auto ou hétéro-agressif
Contention: Contre-indications
Affections organiques non stabilisées (prise systématique
d’un dextro et SPO2)
Utilisation à titre de punition
État clinique ne nécessitant pas ces mesures
Réduction anxiété de l’équipe ou confort
Manque de personnel
Réalisation de la Contention
Explication donnée au patient, accompagnement
1 soignant coordinateur à la tête, 4 aux membres
=> patient maîtrisé manuellement
Contention chimique par IDE
Contention physique sur lit de contention
Fiche de traçabilité de la contention
Vestiaire: patient déshabillé, fouillé
Continuité de la prise en charge relationnelle
Lit de contention dans l’angle de la chambre
Contention Chimique 1
Objectifs:
- Permettre un examen clinique
- Réduire l’agitation, sécurité de l’environnement des
soins
- Limiter la durée de la contention
Mode d’administration:
- Préférer si possible voie orale
- IM, IV
Effets Secondaires
Neuroleptique:
- Sédation
- Convulsion
- Effets extrapyramidaux, anticholinergiques
- Syndrome malin
- Rare cas de trouble du rythme (mort subite)
- hypotension
Benzodiazépine:
- Sédation
- Détresse respiratoire
- Hypotension
Réalisation de la Contention 2
Vérification des attaches
Prise de constantes (dès que possible)
Surveillance constantes
Évaluation médicale
Suivi levée progressive de la contention
Conclusion Contention
Urgence prise en charge par des urgentistes
Seulement si échec d’une approche relationnelle du
patient agité et nécessité de contention
Contention physique et contention chimique
Sur prescription médicale
Fiche de traçabilité
Surveillance clinique
Conclusion Agitation
L’agitation est une urgence médicale
Tout médecin y est tôt ou tard confronté
Rechercher systématiquement une étiologie organique
Risque d’agression
prévention et gestion des risques
Rechercher dans tous les cas dialogue et apaisement
Contention physique uniquement en cas d’échec
Bibliographie
• 9ème conférence de consensus, agitation en
urgence (petit enfant excepté) 6 décembre 2002
Cas clinique 1
Mr J 20 ans amené par les pompiers
agité vociférant contentionné…
Contexte:
serait retrouvé avec seringue d’insuline dans le ventre…
Clinique (observation):
sueurs, confusion, agitation clastique
Hypothèses?
Prise en charge immédiate?
Cas Clinique 2
Mr D 54 ans, amené par les pompiers pour état
d’agitation sur la voie publique
Paramètres vitaux:
FC 130min TA 156/75 GSW 15 Sat O2 98%
Clinique:
- Sueurs
- Agitation
- Hallucination: dit voir des troupeaux de buffles foncer sur nous,
Attention au tigre…
- Bouscule le personnel
Hypothèses diagnostiques?
Prise en charge initiale?
Mr G
H âgé de 42 ans amené par les pompiers pour des
troubles du comportement avec bizarreries
Beaucoup de difficultés à rester en place mais
sensible à la présence soignante.
Quasi mutique, il répond parfois aux questions mais
qu’ aux questions fermées.
Sub-agité, il semble angoissé.
Constantes normales
Que faites-vous ?
Mr G.
Installation en box
Auscultation et examen clinique
Éliminer cause traumatique, neurologique, toxiques
Devant le tableau clinique, demander un avis
psychiatrique
Mr G.
Avis psychiatrique :
Semble parasité, contact mauvais : ne nous regarde pas dans les yeux. Semble toujours être sur le qui vive. Difficulté à rester dans son box
Toujours beaucoup de difficultés à établir une relation ne peut visiblement répondre à toutes nos questions
Évoquons un état psychotique aiguë nécessitant une hospitalisation
Mr G
Recherches faites pour son secteur :
contact avec le CPOA, pas d’ ATCD psychiatrique
retrouvé
Je reste constamment avec lui
Il sort de son box et se dirige vers la sortie (tentative
de fugue?)
Mais en négociant, accepte de rester sur le bas de
porte, refuse de s’asseoir, fixe les autres patients
avec insistance
Décision de sédation pour le transfert en HDT
Mr G
Préparation en dehors du box. Comme le lien a été
établi, tentons en P.O. j’attends la présence du
psychiatre pour « avoir plus de poids » pour la prise
du traitement
Regard lointain, indifférent à tout ce qu’il se passe
Échec de la prise du traitement, nouvel essai en PO
Là, il dit « je vais frapper Yvette! » et me donne une
gifle
Intervention du senior en renfort. Appel de renfort
code Dr Violette
Mr G
Sédation IM décidée avec mise sous contention
Agitation incontrôlable
Contention chaotique
2ème personne blessé
=> Hospitalisé en HO
Me J
F âgée de 47 ans amenée par les pompiers pour état
d ’agitation sur la voie publique.
• A son arrivée, elle essaye de griffer et de mordre les
collègues de l’ IAO. Profère des menaces suicidaires
avec doute sur une prise médicamenteuse. Elle tente
de fuguer.
• Que faîtes-vous ?
Me J
• Installation en box.
• Présence soignante pour éviter le risque de fugue.
• Auscultation et examen clinique.
Me J
• Dysarthrie, démarche ébrieuse, haleine œnolique
• Impossibilité de l’examiner, échec de l’éthylotest
• Mais menace et doute sur une IMV possible
• Échec de l’approche relationnelle
• Est virulente, agressive et insultante
Me J
• Décision de contention et de sédation
• Dosage toxiques large
• Avis psychiatrique le lendemain
Me J
• Avis psychiatrique : amnésie des faits, remord quand nous évoquons son comportement envers les soignants.
• Découverte d’un alcoolisme de type dyspsomaniaque qui s’inscrit dans des difficultés conjugales.
• Mari a eu une aventure, il a des dettes car son cabinet d’architecte est en grande difficulté.
• Bien que ne travaillant pas, Me J. a des biens immobiliers. Se refuse à une séparation et encore moins à divorcer.
• De même, en difficulté avec ses triplés âgés de 17 ans qui s’autonomisent de plus en plus. Perte de son rôle social.
Me J
• CAT : Adressée au Centre Cassini.
• Plusieurs passages au SAU dans les mêmes
circonstances et au final, accroche aux soins.
• NB : amélioration quand on lui diagnostique une
maladie qui engage son pronostique vital.
Mr T
H âgé de 41 ans, amené par la police pour agression
par casque de moto sur un tiers avec état d’agitation.
• Tient des propos incohérents, agressif verbalement
et sthénique.
Que faites-vous ?
Mr T
• Installation immédiate en box avec aide des policiers
car refuse.
• Sénior prévenu.
• Surveillance soignante en attendant l’arrivée du
sénior.
• Interrogatoire et auscultation impossible.
• Idem pour la prise des paramètres vitaux.
• Demander un avis de l’équipe psychiatrique.
Mr T
• Avis psychiatrique : entretien peu contributif devant
des propos incohérents (discours autour du fait qu’on
a essayé de le tuer, qu’il est la victime, que nous
aussi nous voulons lui faire du mal…).
• Recherche auprès du CPOA et de son secteur
(identité et adresse obtenues par les policiers).
• Patient en sortie d’essai d’ HO, en rupture de
traitement et de suivi depuis 6 mois. Psychiatre
référent nous fait part de sa résistance au NLP et du
risque élevé de passage à l’acte hétéro agressif.
Mr T
• Sédation avec contention.
• Peu efficace : alterne des périodes de somnolence et
d’agitation.
• Discussion autour d’une sédation : décision de ne
pas la réaliser car nous ne connaissons pas ses
ATCD.
• Surveillance des paramètres vitaux jusqu’à la venue
des ambulanciers de l’HP où il est attendu en HO.
Melle S
JF âgée de 18 ans, amenée par ses parents pour un
état d’agitation avec agressivité avec ses parents
Tenant des propos incohérents
Que faites-vous ?
Melle S
• Installation en box, éloignement des parents.
• Recueil des propos tenus : dit que sa vie est écrite
dans un livre dont elle dira ensuite que c’est la bible.
Qu’elle est responsable de la vie de chacun d’entre
nous, mais terrorisée par les soignants devant la
couleur bleue « celle du diable ».
• Examinée par interne : paramètres vitaux corrects.
• Auscultation sans particularité.
• Demander un avis psychiatrique.
Melle S
• Avis psychiatrique : BDA mais premier épisode,
devant le jeune âge , négocions un bilan somatique
complet (recherche de toxiques et scanner cérébral).
• Impossible de réaliser les examens : ni l’ ECG, ni le
BS et encore moins le scanner.
• Décision au final d’une anxiolyse légère pour les
réaliser avec contentions légères.
• Résultats : RAS, transfert en psychiatrie, sous
contrainte.
Mr B
Mr B âgé de 23 ans est transféré avec la police depuis
la consultation d’endocrinologie où il a menacé son
médecin d’une arme blanche
• Adressé pour hypotension sévère après la sédation
et devant le transfert qui a été annulé de ce fait
• Il devait être transféré en HO car la veille avait aussi
saccagé le bureau de son psychiatre référent,
spécialisé dans la trans-sexualité
• Arrivé aux urgences, il avait été décontentionné
Mr B
• Revu le lendemain par l’équipe de Psychiatrie pour
lui annoncer la décision de transfert pour l’ HP avec
accompagnement policier. Et lui redire le mode
d’hospitalisation.
• Calme à notre venue, est dans la salle de bain,
s’habille. Attendons qu’il sorte pour le prévenir.
• Il essaye alors de négocier l’hospitalisation.
• Maintien de la décision.
• Nous dit alors que cela va mal se passer car « n’ira
pas ».
• Arrivée de l’équipe de transfert.
Mr B
• Accompagnement soignant mais dès la sortie de la
chambre, il essaye de fuguer devant les agents de
police.
• Est plaqué au sol, maîtrisé manuellement par ses
derniers. S’est blessé au niveau de l’arcade
sourcillère.
• Remis dans sa chambre, réexaminé par le sénior
(stéristrips). Transfert possible.
• S’agite de nouveau : maintenu manuellement sur le
brancard.