AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA …
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AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE DEL 28/06/2014- Ambito Rimini «Uso e abuso delle sostanze in adolescenza: quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti?» - Sala SGR- ore 9,00- 13,00 Responsabile Scientifico: Dr.ssa Lorena Angelini Responsabile del Corso: Dr. Fiorenzo Tesei Ref. Form. MMG. Amb. Rimini : Dr. Ahmad Dannoun
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AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI
MEDICINA GENERALE DEL 28062014-
Ambito Rimini
laquoUso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui
comportamentiraquo - Sala SGR- ore 900- 1300
Responsabile Scientifico Drssa Lorena Angelini
Responsabile del Corso Dr Fiorenzo Tesei
Ref Form MMG Amb Rimini Dr Ahmad Dannoun
2
Sede degli eventi SGR Sala Energia Via
Chiabrera 34 Rimini
Segreteria del corso Monica BIANCHI
Dipartimento Cure Primarie Rimini e
Riccione - Azienda USL Rimini Tel
0541668337 - Fax 0541668330
Nuove sostanze drsquoabuso in adolescenza
Fabrizio Schifano MD FRCPsych Dip Clin
Pharmacology Chair Clinical Pharmacology and Therapeutics Consultant Psychiatrist (Addictions) University of Hertfordshire (UK)
some 700 different psychoactive substances possibly
available 179 PIAphenethylaminesMDMA-like drugs amphet-type substances (fluoroamphetamine PMA 2C-T
2C-B etc)
14 PIA derivatives lsquoflyrsquo NBOMe indanes benzofurans (5 6-APBAPDB) lsquoBenzoFuryrsquo
220 synthetic cannabimimetics incl AM-2201 AM-2233 AKB-48F
30 synthetic cathinones incl mephedrone methedrone methylone etc
Novel stimulants aminorex derivatives 44-DMAR
A few synthetic opiateopioids such as 4-fluorbutyrfentanyl AH-7921 IC-26 MT-45 nortilidine W15
W18
3 synthetic cocaine substitutes RTI 111 RTI 121 RTI 126
64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT AMT 5-Meo-AMT
etc
126 psychedelic phenethylaminesstimulants from the Shulgin Index (2011) about 1300 molecules
being covered including DMAA related deaths reported in the UK
3 GHB-like drugs GHB GBL 14-BD
7 PCP-like drugs PCP ketamine methoxetamine PCE 3-MeO-PCP ethylketamine 3-HO-PCP etc
2 piperazines BZP TFMPP
12 Herbsplantsfungianimals Salvia divinorum Mytragina speciosakratom Tabernanthe
ibogaibogaine Kava Kava Psychotria viridisAyahuasca hydrangea Rhodiola rosea Datura
stramonium psychedelic mushrooms bufo sponges flies etc
11 medicinal products tramadol oxycodone and remaining opiatesopiods anticonvulsants
(gabapentin and pregabalin) antiseptics (benzydamine) DXM benzodiazepinessedatives
(phenazepam lsquoZinniersquo methaqualone) stimulants (ethylphenidate camfetamine) antiparkinsonian
anticholinergics selegiline tropicamide) chloroquine anitretroviralsrsquowhoongarsquo xylazine
6 PIEDs minikikkesuper strength caffeine tablets DNP testosterone booster concoctions such as
Tribulus terrestris-containing products cognitive enhancers (aniracetam piracetam)
From Deboralabscom (accessed on June 4th 2014)
Cannabinoids 5F-AB-PINACA
5F-AKB-48
5F-AMB
5F-MN-18
5F-PB22
5F-SDB-005
5F-SDB-006
AB-CHMINACA
AB-FUBINACA
AB-PINACA Sale
BB-22 New
EG-018 New
FAB-144 New
FDU-PB22
FUB-PB22 Sale
NM-2201 New
PB-22 Sale
THJ-018 New
THJ-2201 New
Stimulants 3-MeOMC
New
3-MMC (crystals) New
4-BMC (crystals) New
4-MEC
4-MeO-a-PVP
4-MeO-PBP
4-MeO-PV9
4-MPD
4F-PV8
4F-PV9
4F-PVP
5-APB
5-APDB New
5-EAPB
5-MAPB
a-PBT
a-PHP New
a-PVT
Dibutylone (crystals) New
Diclofensine
DL-4662 New
Ethylone (crystals) New
Ethylphenidate (crystals) New
MDPPP New
Methiopropamine
MOPPP
N-Methyl-2-AI New
NEB
Pentedrone (crystals) New
PV-8 (crystals) New
From Deboralabscom (2)
Dissociatives
3-MeO-PCP
4-MeO-PCP New
Diphenidine New
Methoxetamine
Methoxphenidine New
Opioids
MT-45
Benzodiazepine derivatives
Diclazepam New
Etizolam
Flubromazepam New
Sigmaergics
PRE084
Overall summary of misusing
drugsrsquo ph dynamics
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
2
Sede degli eventi SGR Sala Energia Via
Chiabrera 34 Rimini
Segreteria del corso Monica BIANCHI
Dipartimento Cure Primarie Rimini e
Riccione - Azienda USL Rimini Tel
0541668337 - Fax 0541668330
Nuove sostanze drsquoabuso in adolescenza
Fabrizio Schifano MD FRCPsych Dip Clin
Pharmacology Chair Clinical Pharmacology and Therapeutics Consultant Psychiatrist (Addictions) University of Hertfordshire (UK)
some 700 different psychoactive substances possibly
available 179 PIAphenethylaminesMDMA-like drugs amphet-type substances (fluoroamphetamine PMA 2C-T
2C-B etc)
14 PIA derivatives lsquoflyrsquo NBOMe indanes benzofurans (5 6-APBAPDB) lsquoBenzoFuryrsquo
220 synthetic cannabimimetics incl AM-2201 AM-2233 AKB-48F
30 synthetic cathinones incl mephedrone methedrone methylone etc
Novel stimulants aminorex derivatives 44-DMAR
A few synthetic opiateopioids such as 4-fluorbutyrfentanyl AH-7921 IC-26 MT-45 nortilidine W15
W18
3 synthetic cocaine substitutes RTI 111 RTI 121 RTI 126
64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT AMT 5-Meo-AMT
etc
126 psychedelic phenethylaminesstimulants from the Shulgin Index (2011) about 1300 molecules
being covered including DMAA related deaths reported in the UK
3 GHB-like drugs GHB GBL 14-BD
7 PCP-like drugs PCP ketamine methoxetamine PCE 3-MeO-PCP ethylketamine 3-HO-PCP etc
2 piperazines BZP TFMPP
12 Herbsplantsfungianimals Salvia divinorum Mytragina speciosakratom Tabernanthe
ibogaibogaine Kava Kava Psychotria viridisAyahuasca hydrangea Rhodiola rosea Datura
stramonium psychedelic mushrooms bufo sponges flies etc
11 medicinal products tramadol oxycodone and remaining opiatesopiods anticonvulsants
(gabapentin and pregabalin) antiseptics (benzydamine) DXM benzodiazepinessedatives
(phenazepam lsquoZinniersquo methaqualone) stimulants (ethylphenidate camfetamine) antiparkinsonian
anticholinergics selegiline tropicamide) chloroquine anitretroviralsrsquowhoongarsquo xylazine
6 PIEDs minikikkesuper strength caffeine tablets DNP testosterone booster concoctions such as
Tribulus terrestris-containing products cognitive enhancers (aniracetam piracetam)
From Deboralabscom (accessed on June 4th 2014)
Cannabinoids 5F-AB-PINACA
5F-AKB-48
5F-AMB
5F-MN-18
5F-PB22
5F-SDB-005
5F-SDB-006
AB-CHMINACA
AB-FUBINACA
AB-PINACA Sale
BB-22 New
EG-018 New
FAB-144 New
FDU-PB22
FUB-PB22 Sale
NM-2201 New
PB-22 Sale
THJ-018 New
THJ-2201 New
Stimulants 3-MeOMC
New
3-MMC (crystals) New
4-BMC (crystals) New
4-MEC
4-MeO-a-PVP
4-MeO-PBP
4-MeO-PV9
4-MPD
4F-PV8
4F-PV9
4F-PVP
5-APB
5-APDB New
5-EAPB
5-MAPB
a-PBT
a-PHP New
a-PVT
Dibutylone (crystals) New
Diclofensine
DL-4662 New
Ethylone (crystals) New
Ethylphenidate (crystals) New
MDPPP New
Methiopropamine
MOPPP
N-Methyl-2-AI New
NEB
Pentedrone (crystals) New
PV-8 (crystals) New
From Deboralabscom (2)
Dissociatives
3-MeO-PCP
4-MeO-PCP New
Diphenidine New
Methoxetamine
Methoxphenidine New
Opioids
MT-45
Benzodiazepine derivatives
Diclazepam New
Etizolam
Flubromazepam New
Sigmaergics
PRE084
Overall summary of misusing
drugsrsquo ph dynamics
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Nuove sostanze drsquoabuso in adolescenza
Fabrizio Schifano MD FRCPsych Dip Clin
Pharmacology Chair Clinical Pharmacology and Therapeutics Consultant Psychiatrist (Addictions) University of Hertfordshire (UK)
some 700 different psychoactive substances possibly
available 179 PIAphenethylaminesMDMA-like drugs amphet-type substances (fluoroamphetamine PMA 2C-T
2C-B etc)
14 PIA derivatives lsquoflyrsquo NBOMe indanes benzofurans (5 6-APBAPDB) lsquoBenzoFuryrsquo
220 synthetic cannabimimetics incl AM-2201 AM-2233 AKB-48F
30 synthetic cathinones incl mephedrone methedrone methylone etc
Novel stimulants aminorex derivatives 44-DMAR
A few synthetic opiateopioids such as 4-fluorbutyrfentanyl AH-7921 IC-26 MT-45 nortilidine W15
W18
3 synthetic cocaine substitutes RTI 111 RTI 121 RTI 126
64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT AMT 5-Meo-AMT
etc
126 psychedelic phenethylaminesstimulants from the Shulgin Index (2011) about 1300 molecules
being covered including DMAA related deaths reported in the UK
3 GHB-like drugs GHB GBL 14-BD
7 PCP-like drugs PCP ketamine methoxetamine PCE 3-MeO-PCP ethylketamine 3-HO-PCP etc
2 piperazines BZP TFMPP
12 Herbsplantsfungianimals Salvia divinorum Mytragina speciosakratom Tabernanthe
ibogaibogaine Kava Kava Psychotria viridisAyahuasca hydrangea Rhodiola rosea Datura
stramonium psychedelic mushrooms bufo sponges flies etc
11 medicinal products tramadol oxycodone and remaining opiatesopiods anticonvulsants
(gabapentin and pregabalin) antiseptics (benzydamine) DXM benzodiazepinessedatives
(phenazepam lsquoZinniersquo methaqualone) stimulants (ethylphenidate camfetamine) antiparkinsonian
anticholinergics selegiline tropicamide) chloroquine anitretroviralsrsquowhoongarsquo xylazine
6 PIEDs minikikkesuper strength caffeine tablets DNP testosterone booster concoctions such as
Tribulus terrestris-containing products cognitive enhancers (aniracetam piracetam)
From Deboralabscom (accessed on June 4th 2014)
Cannabinoids 5F-AB-PINACA
5F-AKB-48
5F-AMB
5F-MN-18
5F-PB22
5F-SDB-005
5F-SDB-006
AB-CHMINACA
AB-FUBINACA
AB-PINACA Sale
BB-22 New
EG-018 New
FAB-144 New
FDU-PB22
FUB-PB22 Sale
NM-2201 New
PB-22 Sale
THJ-018 New
THJ-2201 New
Stimulants 3-MeOMC
New
3-MMC (crystals) New
4-BMC (crystals) New
4-MEC
4-MeO-a-PVP
4-MeO-PBP
4-MeO-PV9
4-MPD
4F-PV8
4F-PV9
4F-PVP
5-APB
5-APDB New
5-EAPB
5-MAPB
a-PBT
a-PHP New
a-PVT
Dibutylone (crystals) New
Diclofensine
DL-4662 New
Ethylone (crystals) New
Ethylphenidate (crystals) New
MDPPP New
Methiopropamine
MOPPP
N-Methyl-2-AI New
NEB
Pentedrone (crystals) New
PV-8 (crystals) New
From Deboralabscom (2)
Dissociatives
3-MeO-PCP
4-MeO-PCP New
Diphenidine New
Methoxetamine
Methoxphenidine New
Opioids
MT-45
Benzodiazepine derivatives
Diclazepam New
Etizolam
Flubromazepam New
Sigmaergics
PRE084
Overall summary of misusing
drugsrsquo ph dynamics
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
some 700 different psychoactive substances possibly
available 179 PIAphenethylaminesMDMA-like drugs amphet-type substances (fluoroamphetamine PMA 2C-T
2C-B etc)
14 PIA derivatives lsquoflyrsquo NBOMe indanes benzofurans (5 6-APBAPDB) lsquoBenzoFuryrsquo
220 synthetic cannabimimetics incl AM-2201 AM-2233 AKB-48F
30 synthetic cathinones incl mephedrone methedrone methylone etc
Novel stimulants aminorex derivatives 44-DMAR
A few synthetic opiateopioids such as 4-fluorbutyrfentanyl AH-7921 IC-26 MT-45 nortilidine W15
W18
3 synthetic cocaine substitutes RTI 111 RTI 121 RTI 126
64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT AMT 5-Meo-AMT
etc
126 psychedelic phenethylaminesstimulants from the Shulgin Index (2011) about 1300 molecules
being covered including DMAA related deaths reported in the UK
3 GHB-like drugs GHB GBL 14-BD
7 PCP-like drugs PCP ketamine methoxetamine PCE 3-MeO-PCP ethylketamine 3-HO-PCP etc
2 piperazines BZP TFMPP
12 Herbsplantsfungianimals Salvia divinorum Mytragina speciosakratom Tabernanthe
ibogaibogaine Kava Kava Psychotria viridisAyahuasca hydrangea Rhodiola rosea Datura
stramonium psychedelic mushrooms bufo sponges flies etc
11 medicinal products tramadol oxycodone and remaining opiatesopiods anticonvulsants
(gabapentin and pregabalin) antiseptics (benzydamine) DXM benzodiazepinessedatives
(phenazepam lsquoZinniersquo methaqualone) stimulants (ethylphenidate camfetamine) antiparkinsonian
anticholinergics selegiline tropicamide) chloroquine anitretroviralsrsquowhoongarsquo xylazine
6 PIEDs minikikkesuper strength caffeine tablets DNP testosterone booster concoctions such as
Tribulus terrestris-containing products cognitive enhancers (aniracetam piracetam)
From Deboralabscom (accessed on June 4th 2014)
Cannabinoids 5F-AB-PINACA
5F-AKB-48
5F-AMB
5F-MN-18
5F-PB22
5F-SDB-005
5F-SDB-006
AB-CHMINACA
AB-FUBINACA
AB-PINACA Sale
BB-22 New
EG-018 New
FAB-144 New
FDU-PB22
FUB-PB22 Sale
NM-2201 New
PB-22 Sale
THJ-018 New
THJ-2201 New
Stimulants 3-MeOMC
New
3-MMC (crystals) New
4-BMC (crystals) New
4-MEC
4-MeO-a-PVP
4-MeO-PBP
4-MeO-PV9
4-MPD
4F-PV8
4F-PV9
4F-PVP
5-APB
5-APDB New
5-EAPB
5-MAPB
a-PBT
a-PHP New
a-PVT
Dibutylone (crystals) New
Diclofensine
DL-4662 New
Ethylone (crystals) New
Ethylphenidate (crystals) New
MDPPP New
Methiopropamine
MOPPP
N-Methyl-2-AI New
NEB
Pentedrone (crystals) New
PV-8 (crystals) New
From Deboralabscom (2)
Dissociatives
3-MeO-PCP
4-MeO-PCP New
Diphenidine New
Methoxetamine
Methoxphenidine New
Opioids
MT-45
Benzodiazepine derivatives
Diclazepam New
Etizolam
Flubromazepam New
Sigmaergics
PRE084
Overall summary of misusing
drugsrsquo ph dynamics
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
From Deboralabscom (accessed on June 4th 2014)
Cannabinoids 5F-AB-PINACA
5F-AKB-48
5F-AMB
5F-MN-18
5F-PB22
5F-SDB-005
5F-SDB-006
AB-CHMINACA
AB-FUBINACA
AB-PINACA Sale
BB-22 New
EG-018 New
FAB-144 New
FDU-PB22
FUB-PB22 Sale
NM-2201 New
PB-22 Sale
THJ-018 New
THJ-2201 New
Stimulants 3-MeOMC
New
3-MMC (crystals) New
4-BMC (crystals) New
4-MEC
4-MeO-a-PVP
4-MeO-PBP
4-MeO-PV9
4-MPD
4F-PV8
4F-PV9
4F-PVP
5-APB
5-APDB New
5-EAPB
5-MAPB
a-PBT
a-PHP New
a-PVT
Dibutylone (crystals) New
Diclofensine
DL-4662 New
Ethylone (crystals) New
Ethylphenidate (crystals) New
MDPPP New
Methiopropamine
MOPPP
N-Methyl-2-AI New
NEB
Pentedrone (crystals) New
PV-8 (crystals) New
From Deboralabscom (2)
Dissociatives
3-MeO-PCP
4-MeO-PCP New
Diphenidine New
Methoxetamine
Methoxphenidine New
Opioids
MT-45
Benzodiazepine derivatives
Diclazepam New
Etizolam
Flubromazepam New
Sigmaergics
PRE084
Overall summary of misusing
drugsrsquo ph dynamics
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
From Deboralabscom (2)
Dissociatives
3-MeO-PCP
4-MeO-PCP New
Diphenidine New
Methoxetamine
Methoxphenidine New
Opioids
MT-45
Benzodiazepine derivatives
Diclazepam New
Etizolam
Flubromazepam New
Sigmaergics
PRE084
Overall summary of misusing
drugsrsquo ph dynamics
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Overall summary of misusing
drugsrsquo ph dynamics
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Opiatesrsquo binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc)
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens increased dopamine release the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release protecting from the emergence of psychotic
disturbances THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Synthetic cannabimimetics
Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES
SEROTONIN SYNDROME
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Is it a polysubstance misuse per se
Sts-35
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
CB-rs ligand
NMDA
antagonist
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones1
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Mechanism of action of cocainemost synth
cathinones2
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Mechanism of action of amphetaminesPIAsother
stimulants
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
PCP-like drugs NMDA receptorsrsquo non competitive
antagonists
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
PCP-like drugs mGlu23 receptor antagonists
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
GABAa receptor
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
G0i
[3H]GHB
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=23-16 microM
Low affinity GHB
binding site
NCS382
antagonist
GHB RECEPTOR
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Risk of psychopathological disturbancespsychosis
and involvement of the following
pathwaysReceptors
DA (agonists)
CB1 vanilloid (partialfull agonists)
5-HT2A (agonists)
Glutamate NMDA and mGlu23 (antagonists)
Mu delta and k opioid (agonists)
Clozapine CB1 receptor antagonism delta
agonism 5-HT2A antagonism mGlu23 agonism
Aripiprazole D2 partial agonist 5-HT(2A) antagonist
counteracting the NMDA-R antagonistsrsquo
behavioural effects
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Spice Drugs
- Smokable poly-cannabimetics designer drugs
- Appeared in or around 2004 now more than 220 compounds in many different available combinations and brands
- Sold as lsquofake cannabisrsquo but DIFFERENT PHARMACOKYNETICS PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
- Schifano F Corazza O Deluca P Davey Z et al Psychoactive drug or mystical incense Overview of the online available information on Spice products International Journal of Culture and Mental Health 2009
raquo Mustata C Torrens M Pardo R Perez C The Psychonaut Web Mapping Group amp Farre M (2009) Spice drugs Cannabinoids as new designer drugs [Spanish] Adicciones 21(3) 181- 186
raquo Papanti D Orsolini F Francesconi G Schifano F (2014) lsquoNoidsrsquo in a nutshell everything you (donrsquot) want to know about synthetic cannabimimetics Advances in Dual Diagnosis in publication
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
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Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than onetwo SC in each Spice product
The same batch can have different
compounds
Different batches can have the same
compound
Concentration of SC highly variableHOT-
SPOTS
Presence of other NPS in Spice Products
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
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S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
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Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
The lsquoeternal recurrencersquo of SC
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Synthetic cannabimimetics
LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
Substitution ringside chain AM 694 AM 2201
Modification side chain AM 1220 AM 2233
Replacement of specific groups AB-001 AB-
1248
Other variations CB-13 UR-144
Most recent AB-PINACA AB- A-836339 AB-
FUBINACA
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Synthetic cannabimimetics
Pharmacokinetics
PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Synthetic cannabimimetics Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS Spice frequently contain
combinations of SC hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
Anxiety Panic attack
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
bullDelusionsParanoia
bullDisorganized thought
bullVisual () and auditory hallucinations
bullShort and long () standing psychosis
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Spice drugsrsquo psychiatric effects
Acute psychoactive effects changes in
mood anxiety perception thinking
memory and attention
Adverse effects anxiety agitation panic
dysphoria psychosis bizarre behaviour
Possible involvement of 5-HT2A receptors
Psychosis outcomes associated with Spice
(lsquoSPICEOPHRENIArsquo) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
And who are the E-Psychonauts
Not the recent videogame
Not a British electronic band
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
hellipbut the virtual psychedelic researchers the drugpsychedelic Nerds and maybe the new Shamans
The virtual usersabusers of psychedelics and especially NPS
Self-exploration pseudo-religious and spiritual purposes
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage combination drugs clinical and psychological effects etc)
looking for and trying out NPS with total lack of available data re their potential effects through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
The lsquoChemicalsrsquo experimentersrdquo who test the chemicals in order to document the
drugsrsquo effects to assess whether it is safe for
others to use These subjects perceive themselves as doing it in the name of ldquopsychedelic researchrdquo
The lsquoNavigators of the mindrdquo who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of ldquopsychonautismrdquo as means to spiritual
interpersonal and psychological revelations
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Acknowledgments
Dr Laura Orsolini
psychiatric
traineere the
lsquodeep webrsquo
issues
Dr G Duccio Papanti
psychiatric
trainee re the
synthetic
cannabimimeti
csrsquo issues
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Abbassamento dellrsquoetagrave di approccio alle sostanze
Utilizzo ricreazionale e prestazionale
Trasversalitagrave del consumo a tutte le etagrave e fasce
sociali
Poliassunzione
Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
Ersquo aumentata lrsquoofferta delle sostanze (per varietagrave entitagrave e qualitagrave)
Sono diminuiti i prezzi
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )
In Europa un soggetto su cinque nella fascia di etagrave
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale
Solo il 7 riferisce un uso nellultimo anno e il 3-4
nellultimo mese
I tassi piugrave elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)
La prevalenza duso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire
Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 11-
12 anni con un aumento oltre il 40 verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Perchersquo utilizzo lrsquoalcol
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
A chi chiederesti aiuto per te o un amico
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Lrsquoutenza affluita nel 2013
Fig 1 ndash Numero di utenti affluiti anno 2009 ndash 2013 (valori assoluti)
16411460151115251565
810786851 850 867
245251303315410
2515256026952730
2902
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 2011 2012 2013
In trattamento Provvisori
Appoggiati Totale
15 utenti nel corso dellrsquoanno sono passati da ldquoappoggirdquo a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Fig 2 ndash Numero di utenti affluiti anno 2008 ndash 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti)
2004
1796 1759
16351578
617709 698 665 697
178 134 131 156 13244 63 69 73 8159 28 38 31 27
2902
2730 2695
2560 2515
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2009 2010 2011 2012 2013
Droghe
Alcol
Tabacco
Gioco
Altro
Totale
I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico provvisori ldquoappoggirdquo e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dellrsquoanno
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Fig 3 ndash Rapporto tra utenza residente
affluitapopolazione residente 15 ndash 64 aa 1000
residenti Provincia di Rimini 2007 ndash 2013
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Distretto di Rimini Distretto di Riccione Totale
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Fig 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
123
15
187
83
885
79
24
70
106
75
466
314
17
58
23
34
35
77
43
772
27
406
437
126
565
14
62
706
376
344
484
84
438
46
748
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Straniero
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Uso di cocaina
Uso di cannabinoidi
Fumatainalata o sniffata
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Fig 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
266
02
47
675
932
136
416
162
268
82
12
60
414
498
62
271
307
7
73
925
14
406
254
218
522
33
615
323
437
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt20 anni
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza
CelibeNubile
Vive da solo
Vive con i genitori
Dimora stabile
Utenti in carcere
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Alcolico prevalente vino
Doppia diagnosi
2013 2007
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Fig 6 - Caratteristiche utenza tabagista Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
46
1
46
96
7
228
207
67
402
248
42
634
772
37
505
473
967
23
186
72
462
143
19
692
80
407
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da solo
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
gt=20 sigarettedie
Precedenti tentativi di disassuefazione
Etagrave inizio fumo lt 16 anni
2013 2007
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Fig 7 - Caratteristiche utenza gambler Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
523
45
705
955
9
34
415
83
636
295
23
66
455
182
50
56
89
667
222
444
778
89
56
222
444
444
278
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nuovo utente
Etagrave lt30 anni
Maschi
Residenti
Cittadinanza straniera
CelibeNubile
Vive da sologenitori
Dimora stabile
Scuola media inferiore o meno
Disoccupato eo lavori precaristagionale
Lavora come operaio
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
2 o piu volte la settimana
23 ore al giorno
2013 2007
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Perchegrave un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento delletagrave del contattoprimo
uso
Facilitazione dellaccesso
Usoabuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Linee di indirizzo
Obiettivi SpecificiAzioni 37 Cura Deve garantire continuitagrave e trasversalitagrave tra promozione
del benessere prevenzione e cura
Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilitagrave
Lrsquoaccesso al servizio deve essere spontaneo riservato
gratuito accattivante raggiungibilehellip
Lrsquoaccesso non avviene necessariamente in un luogo unico ma attraverso tutte le opportunitagrave del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE
1 Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2 Privilegiare lrsquoascolto inteso come consultazione o
intervento breve
3 Definire percorsi di terapia e di cura per lrsquoadolescente e
per i genitori
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Percorsi di cura per lrsquoadolescente giagrave
attivi nellrsquoausl di RN
NPI territorialeospedaliera
Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi depressione psicosi dist
alimentari gravi Percorso Aziendale DCA
Percorso Esordi psicotici
Consultorio giovani
Ivg maternitagrave in adolescenza
Sert
Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso abuso
dipendenza da alcol e sostanze lt21
infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
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infosertauslrnnet
E inoltre possibile chiedere aiuto
consulenza informazioni sulle sostanze
gli effetti i rischi e i trattamenti anche in
anonimato attraverso lrsquoutilizzo di internet
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Progetto adolescenza RER
Sviluppare interventi di promozione e prevenzione
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalitagrave sociali educative e sanitarie
Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia drsquoetagrave 11-19 e gli adulti di riferimento
Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Dottssa Tiziana Valer
Responsabile SS RGTM
Disturbi dirompenti
del
comportamento
ADHD e
aggressivitagrave
nellrsquoadolescente
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
ldquoIl bambino piccolo non puograve esistere da solo
ma egrave parte fondamentale di una relazionerdquo
(Winnicott)
Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilitagrave tra
lrsquoorganizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoadolescenza egrave caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto allrsquoinfanzia e allrsquoetagrave adulta agli
stimoli sociali da parte dellrsquoamigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza)
In etagrave adulta egrave la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilitagrave Tale maturazione
neurobiologica egrave associata allrsquoevoluzione della
psicopatologia piugrave che alla sua genesi e lrsquoirritabilitagrave
egrave un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
dellrsquoadolescenza
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Frequentemente la presenza di irritabilitagrave in etagrave
evolutiva egrave stata considerata sintomo di disturbo
bipolare portando a un marcato incremento di
tale diagnosi
Nel DSM-V verragrave inserita una ldquonuovardquo patologia
caratterizzata da irritabilitagrave cronica con scoppi
drsquoira in assenza di elevazione del tono
dellrsquoumore
Disruptive Mood Disregulation Dysorder
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Adolescenza neurobiologia e irritabilitagrave
Lrsquoirritabilitagrave puograve essere presente giagrave
nellrsquoinfanzia spesso associata a
- oppositivitagrave
- aggressivitagrave
Giagrave prima dellrsquoadolescenza ognuna di tali
dimensioni puograve apparire predominante
dando luogo a profili evolutivi differenti
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Lrsquoirritabilitagrave predispone allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata
Lrsquooppositivitagrave egrave un predittore del persistere
dellrsquoADHD in adolescenza e in etagrave adulta nonchegrave
dei sintomi non aggressivi (es furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta
Lrsquoaggressivitagrave nellrsquoinfanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta
(Stringaris e Goodman 2009 Stringaris 2011)
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla
crescitahellip
Laggressivitagrave insieme alla libido in un contesto
familiare normale costruisce i rapporti affettivi
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso cioegrave lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia La madre egrave il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Lrsquoaggressivitagrave funzionale alla crescitahellip
Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi allambiente a inibirli a
trasformarli a spostarli su altri oggetti piugrave
adatti (gioco fantasie) a proiettarli (su
eroi aggressivi sui mostri delle fiabe nei
film) o a identificarsi allaggressore
assumendo le sue qualitagrave aggressive
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Non sempre questo avviene
Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
una madre la cui storia di vita e il cui attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
Sviluppo di modalitagrave di attaccamento insicuredisorganizzate
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Il pattern drsquoattaccamento
disorganizzato egrave correlato con
elevati livelli di aggressivitagrave e ostilitagrave
in etagrave prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al 1989
Shaw et al 2000)
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
Ladolescente ha da affrontare un grave compito
deve rinunciare agli ideali infantili fonte di
benessere e sicurezza e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni ma tenendo conto di una realtagrave piugrave
ampia che comprenda anche la societagrave dei
coetanei da conciliare con quella degli adulti
(genitori insegnanti) che gli impone rinunce
responsabilitagrave e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
1) Risposta di protesta con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere Per evitare la
vergogna dellinsuccesso il dolore di sentirsi
incapace impotente e quindi deprimersi si salva con
la ribellione
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacitagrave per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci non lui) E gli adulti
gli stessi genitori sono sentiti come degli aggressori
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni E cosigrave vediamo ladolescente ritornare
infantile bisognoso meno responsabile passivo
rinunciatario
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
hellip e disfunzionale
Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo egrave quello che preoccupa di piugrave
percheacute provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integritagrave fisica del ragazzo
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalitagrave e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e delladattamento sociale pur
con episodi che possono essere anche segni di
chiara asocialitagrave e di scompenso psichico
Lrsquoaggressivitagrave egrave funzionale alla
sopravvivenza ma egrave importante
chiedersi percheacute in certi casi
laggressivitagrave diventa
prevalentemente distruttiva carica
di ostilitagrave e di violenza
Disturbo da deficit
dellrsquoattenzione e del
comportamento
dirompente
- ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattivitagrave )
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- DC (Dist Della condotta)
Dist Dirompenti del
controllo degli impulsi e della
condotta
- DOP (Dist Oppositivo-
provocatorio)
- Dist Esplosivo
intermittente
- DC
- Disturbo di personalitagrave
Antisociale
- Piromania e Cleptomania
Il DSM IV classificava il Disturbo Dirompente del Comportamento nella stessa categoria del Disturbo da
Deficit drsquoAttenzione
Breve excursushellip
Sintomi
Iperattivitagrave
Impulsivitagrave
Disturbo dellrsquoattenzione
ADHD
Inattenzione
1 Scarsa cura per dettagli errori di distrazione
2 Labilitarsquo attentiva
3 Sembra non ascoltare quando si parla con lui
4 Non segue le istruzioni non termina le attivitagrave
5 Ha difficoltagrave ad organizzarsi
6 Evita attivitagrave che richiedono sforzo cognitivo
7 Perde gli oggetti
8 Ersquo facilmente distraibile da stimoli esterni
9 Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivitarsquo
1 Irrequieto non riesce a star fermo su
una sedia
2 In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
3 Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
4 Ha difficoltarsquo a giocare tranquillamente
5 Sempre in movimento ldquoattivato da un
motorinordquo
6 Parla eccessivamente
Impulsivitarsquo
7 Risponde prima che la domanda sia
completata
8 Ha difficoltagrave ad aspettare il proprio turno
9 Interrompe si intromette in attivitagrave altrui
ADHD - Comorbiditagrave e diagnosi differenziale
- Molto frequente (40-50)
Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta
- Frequente (30)
Disturbi drsquoansia Disturbi specifici di apprendimento Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
- Moderatamente frequente (15-20)
Disturbi dellrsquoumore (depressione bipolare) Tic (sindrome di Tourette) Disturbo ossessivo-compulsivo
- Rara (5-10)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo s di Asperger) Ritardo Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD DOP e DC
ADHD
DC
DOP
PREVALENTE IPERATTIVITArsquo E
DEFICIT ATTENTIVI
PREVALENTE IRRITABILITArsquo
OSTILITArsquo E REATTIVITArsquo
PREVALENTE DISTRUTTIVITArsquo E ANTISOCIALITArsquo
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Nel controllo
delle emozioni
Nellrsquoautoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e lrsquoincolumitagrave altrui eo sono in conflitto con le comuni norme della societagrave
Condizioni che comportano difficoltagrave
1 Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ) Non sta ma male neacute si pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito) Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze negative delle proprie azioni
2 Mancanza di empatia ldquoCallositagraverdquo (Callous-
Lack of empathy) Non si preoccupa neacute gli
interessano i sentimenti degli altri egrave descritto
come freddo e insensibile appare piugrave
preoccupato degli effetti su di segrave delle
proprie azioni anche se esse possono
causare danno agli altri
3 Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance) Non mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici sul lavoro o in altre attivitagrave
importanti Non fa alcuno sforzo per raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi
4 Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect) Non esprime sentimenti ne mostra le sue emozioni agli altri se non in
maniera superficiale e non sincera o
quanto ciograve gli procuri vantaggi ( es per manipolare i intimidire gli altri)
Tratti Calloso Anemozionali
Consentono la sottotipizzazione
allrsquointerno della
categoria ampia dei DCD quadri in cui risultano
compromesse
- La componente affettiva
- La componente empatica
hellipfin quasi allrsquoanedonia
Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressivitagrave impulsiva e
non impulsiva
- Predatoria non impulsiva finalizzata
allrsquoottenimento di un vantaggio programmata
spesso subdola e furtiva spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo egrave associata a basso
arousal ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale Lrsquoobiettivo egrave ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented)
- Affettiva impulsiva associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali)
ha un elevato livello di arousal disinibizione
instabilitagrave affettiva ha piugrave rara evoluzione dissociale
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices Viding E Seara ndashCardoso A American Journal of Psychiatry 1703 March 2013 I bambini con disturbo del
comportamento mostrano
dei deficit nel processo di DECISIONING MAKING
- NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
- NON comprendono i segnali che
predicono lrsquoerrore
Le forme ad insorgenza precoce
sono piugrave gravi hanno una maggiore
tendenza a mantenersi in etagrave
adolescenziale ed adulta con
comportamenti antisociali e sono a
piugrave chiara prevalenza nel sesso
maschile
Lidentificazione precoce di bambini a
rischio di
disturbo del comportamento dirompente consente di
avviare un percorso terapeutico precoce che
prevede la messa in atto di numerosi
interventi
(Eyberg et al 2008)
Multi-fattorialitagrave nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
Crsquoegrave un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive vulnerabilitagrave biologica temperamento)
- qualitagrave dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare
- variabili ecologiche (avversitagrave familiari
economiche stress sociali eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare)
Piugrave i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono piugrave alta egrave la probabilitagrave
psicopatologica
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere temperamento
genetica
(comportamenti presenti in
ADHD
abuso di sostanze disturbi
dellrsquoumore)
Studi di RMN
interpretazione ostile dellrsquoaltro
difficoltagrave interpretative verbali
e non dei segnali
dinamiche
familiari
disfunzionali
scarsa capacitagrave
genitoriale abuso
di sostanze
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori ambientali
FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali eo delle funzioni esecutive
c) Difficoltagrave di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
Studts CR Van Zyl MA Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41851-863
Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index) individuando quelli
piugrave adatti a descrivere situazioni cliniche e sub-
cliniche
(N Bambini 900 - US)
Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche Tali item
misurano
- bullismo o crudeltagrave verso gli altri
- mancanza di rimorso
- difficoltagrave ad andare daccordo con altri bambini
- non piacere agli altri bambini
- distruzione voluta di oggetti
- picchiare gli altri bambini
- prendere cose che non appartengono a lui o a lei
- biasimare gli altri
5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i piugrave alti livelli di problemi del comportamento
- mancanza di condivisione
- non comprendere i sentimenti altrui
- prendere in giro gli altri
- essere molto nervosi e tesi
- frodemenzogna
5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico)
- violazione di regole
- discutere molto
- essere disobbedienti a casa
- essere scontrosi o irritabili
- forte temperamento
Trattamento
Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
1048697 riduzione dei comportamenti disfunzionali
1048697 ampliamento delle capacitagrave di adattamento
sociale
1048697 valorizzazione dei ldquopunti di forzardquo
1048697 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
1048697 inserimento in attivitagrave extracurriculari
1048697 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
termine del trattamento
In conclusione
Importante egrave non perdere
mai di vista la multi-fattorialitagrave
(fattori biologici psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza
Le ldquorelazioni di opposizionerdquo
sono necessarie per il processo di
ldquointeriorizzazionerdquo dellrsquoadolescente
lrsquoadulto egrave spesso in difficoltagrave percheacute
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi
Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici lrsquoadulto egrave decisamente
in scacco
Egrave necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico lrsquoadolescente e la
sua famiglia
Lrsquoadolescente e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella societagrave Il
cambiamento della societagrave rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore difficoltagrave lo sviluppo
puberale inizia prima ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori egrave aumentato
Bibliografia
L Ruglioni P Muratori L Polidori A Milone AManfredi F Lambruschi
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di etagrave scolarepresentazione di una esperienza Cognitivismo
Clinico 2009 6 2 pp 196-210
S Pallanti M Bruscoli L Quercioli Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato Noos 20032 pp 107-
123
G Mottis Adolescenza difficile Una pedagogia della comprensione
lrsquoopposizione e il conflitto adolescenziale da M Porot e J Seux
Adolescenza difficile Bietti 1967
E Sanna G Melis A Zuddas Disturbi psicopatologici in
adolescenzacosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti Adolescentologia 201341
170 pp 63-68
P Grimaldi Laggressivitagrave nelladolescenza Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999 17 pp 43-52
GRAZIE
PER
LrsquoATTENZIONE
sabato 28 giugno 14
AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
sabato 28 giugno 14
