32

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (1): 32 - 41, 2015

Advances in Optical Coherence Tomography in the Evaluation of Patients with Myopia and Glaucoma

Recibido: 16/02/15Aceptado: 25/03/15Resumen

La evaluación de los discos ópticos en pacientes miopes suele ser problemática, razón por la cual muchas veces el apoyo en imágenes diagnósticas suele ser de gran ayuda.

Se describirán algunos casos clínicos en los cuales la evaluación clínica no fue conclusiva, razón por la cual el apoyo en la tomografía óptica coherente fue determinante.

El equipo RS-3000 Nidek ® usa una base normativa, realizada en pacientes miopes con longitudes axiales superiores a 26mm, los

Avances de la Tomografía Óptica Coherente en la

Evaluación de Pacientes con Miopía y Glaucoma

1Jefe clínica de Glaucoma 2Fellow en Glaucoma

Departamento de Oftalmología,Clínica de Glaucoma. Hospital Militar Central

Universidad Militar Nueva Granada. BogotáCorrespondencia hfgomezgo@gmail.com

* El autor es consultor para Nidek ® ** Imágenes aportadas por el Dr. Alejandro

Villalobos, Lima, Perú.

1 Fernando Gómez Goyeneche MD*

2 Patricia Hernández Mendieta MD

Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

33

resultados suelen ser distintos especialmente en la evaluación del complejo celular ganglionar.

Se describen dos casos clínicos en los cuales la evaluación mediante OCT fue de gran importancia.

Palabras clave: Miopia, Glaucoma, Complejo celular ganglionar, Tomografía óptica coherente

Abstract

The evaluation of optical discs in myopic patients is often problematic, this is why diagnostic imaging support is often helpful.

In some clinical cases in which the clinical evaluation was inconclusive, the optical coherence tomography, was decisive.

The RS-3000 Nidek ® equipment uses a normative database held in myopic patients with axial lengths between 26 to 29 mm, the OCT results are often different especially in the evaluation of ganglion cell complex.

We describe two clinical cases in which the evaluation by OCT was of great importance.

Keywords: Myopia, Glaucoma, ganglion cell complex, optical coherence tomography

Introducción

Los oftalmólogos nos enfrentamos a un gran dilema cada vez que evaluamos a un paciente con miopía alta: ¿Es este un glaucoma?

Los discos ópticos de estos pacientes son significativamente más grandes, y ovales comparados con aquellos de pacientes no

miopes; así mismo el área de disco suele ser mayor. 1 Las características clásicas del disco óptico glaucomatoso para las cuales los clínicos nos hemos entrenado no se cumplen en los miopes altos. De hecho, el diagnóstico de glaucoma es dos a tres veces más frecuente en pacientes con miopía alta.

Estudios histopatológicos realizados por Jonas y Cols, 2 han postulado que el adelgazamiento de la esclera parapapilar en los miopes altos con longitudes axiales mayores de 26.5 mm puede llevar a una mayor tensión en la lámina cribosa, explicando parcialmente la mayor susceptibilidad a glaucoma.

Asociado a esto, la discriminación de los defectos campimétricos entre estas dos entidades, pueden solaparse, lo que dificulta aún más el diagnóstico. Estudios han mostrado diferentes patrones de pérdida del campo visual en pacientes miopes; defectos generalizados, escalones nasales e incluso defectos, arqueados, sin embargo sin ninguna progresión en el tiempo. 3 Asociado, los datos anormales que arrojan tanto las pruebas estructurales, como funcionales, están basadas en bases normativas que incluyen pacientes con defectos refractivos bajos. 4

Algunos estudios sugieren que el promedio de la capa de fibras nerviosas no varía en los pacientes con miopía 5, sin embargo otros estudios demuestran que la medida no es fiable en paciente con miopía elevada, basados en el adelgazamiento del promedio de capa de fibras nerviosas medidas por Tomografía Óptica Coherente (OCT) 6–8. Otro parámetro a evaluar es la distribución horaria en el análisis topografía del disco, que por lo general en pacientes con miopía suele ser anormal en el cuadrante nasal, superior e inferior 9,10. Así pues, los parámetros del nervio óptico

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

34

evaluados en la OCT, pueden ser claramente distintos en pacientes miopes, no solo por el espesor de las capa neuronal, si no por la configuración topográfica del mismo.

El OCT ha demostrado ser una herramienta muy útil en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con glaucoma. Permite la cuantificación del grosor de la capa de fibras nerviosas peri papilar (CFNR) que ha demostrado ser sensible y específica para el diagnóstico de la enfermedad glaucomatosa11,12 y proporciona datos muy importantes para detectar objetivamente los hallazgos patológicos del glaucoma como la pérdida de células ganglionares, la excavación del nervio óptico, y el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas. Aunque esta tecnología ha demostrado ser de gran utilidad clínica, los resultados del OCT pueden ser inadecuados en los ojos miopes.

Un estudio reciente de los parámetros del estudio del anillo neuro retiniano por OCT en 255 pacientes con miopía elevada, mostro que el 17,6% tenían una medida errada como consecuencia de las área de atrofia peripapilar, la inclinación del disco, y opacidades vítrea. 13

Adicionalmente los algoritmos del OCT SD tienden a dar mediadas menores en el espesor de capa de fibras nerviosas y el espesor macular. 13-16 Un estudio demostró que esto puede ser el resultado de la ampliación ocular y puede ajustarse matemáticamente basado en la longitud axial. 14

Con el aumento de la longitud axial, hay una disminución en el ángulo delimitado superotemporal e inferotemporal. Esta distribución de la capa de fibras nerviosas es el factor principal en la desviación de la capa de fibras nerviosas asociado a la refracción.

Los autores plantean la hipótesis de que la variación de la distribución está relacionada con la forma asimétrica del globo con el alargamiento anteroposterior y / o estafiloma posterior que se ve característicamente en aquellos pacientes con miopía.17

Estudios recientes han demostrado que las mediciones del grosor macular en el OCT, centrado en las capas internas de la retina, podría mejorar el diagnóstico de glaucoma. El glaucoma afecta 3 de las capas de la retina interna, los axones, los cuerpos de las células ganglionares y la capa plexiforme interna. La combinación de estas 3 capas se denomina complejo de células ganglionares (Complejo ganglionar interno) . Este es de gran utilidad, sin embargo podría verse afectado por la longitud axial.

El equipo RS-3000 Nidek® usa una base normativa, que se creo con el fin de corregir los cambios que se producen en los ojos largos (26.00 a 28.99 mm), basado en el modelo esquemático de Gullstrand (Gráfico 1). El estudio para dicha base normativa se llevo a cabo en 5 centros en Asia: 4 centros en Japón; Kyoto University Nagoya University; Kanazawa University; Tokyo Medical and Dental University, 1 en Singapore, National University Health System, y 1 en Hong Kong, United Christian Hospital.

Se consideraron 112 pacientes (65/47) hombre/mujer, entre 20 y 59 años, con una longitud axial media de 27.1mm±0.8 y un defecto refractivo medio de -8.1 D±2.4. Los pacientes con longitud axial larga, generalmente tienen un grosor retiniano más delgado en comparación con los ojos emétropes. Esta diferencia podría afectar los resultados del análisis que inducirían a un diagnóstico erróneo.

Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

35

Este software permite incluir la longitud axial del paciente, y corrige la posición de la fóvea y el espesor retiniano para mostrar resultados que se comparan con la base normativa. Esto permite corregir los errores que se presentan en ojos con miopías altas.

El propósito de este artículo es evidenciar algunas de las fuentes de error más frecuentes en la valoración e interpretación de los exámenes realizados a los pacientes miopes con sospecha de glaucoma.

Paciente 1. Masculino de 31 años con historia de Miopía, antecedentes familiares negativos para glaucoma, usuario de lentes de contacto rígidos, diagnóstico previo de sospecha de glaucoma por excavaciones asimétricas. AVMC 20/20, equivalente esférico OD - 4.00 OI - 5.00, Longitud axial OD 26,7mm OI 26,2 mm segmento anterior normal, PIO 13 mm Hg en ambos ojos. La evaluación clínica del fondo de ojo se evidencia en la fotografía 1 a. y b.

Tomografía óptica coherente, mostrando el complejo celular ganglionar con y sin corrección de la longitud axial Imagen 1 a, b, c y d.

Paciente con miopía como factor de riesgo, sin embargo examen clínico y paraclínico dentro de límites normales.

Paciente 2. Mujer de 48 años, con antecedente de cirugía refractiva (Lasik hace 10 años), que asiste para segunda opinión por glaucoma diagnosticado hace 1 año recibiendo manejo tópico con análogos de prostaglandinas. Longitud axial OD 27,5mm OI 27,8mm.

Tomografías ópticas coherentes Imagen 2 a, b, c, d y e.

EL OCT inicial evidencia capa de fibras nerviosas dentro de límites normales pero adelgazamiento de las capas más internas según segmentación, que presenta notable mejoría de los parámetros del complejo celular ganglionar una vez se implementa la corrección teniendo en cuenta la longitud axial.

Discusión

Los escenarios clínicos presentados evidencian algunas fuentes de error que pueden presentarse durante la evaluación de pacientes miopes. Tanto la evaluación funcional como estructural pueden llevar al hallazgo de falsos positivos. Una evaluación cuidadosa de las posibles fuentes de error puede ayudar a afinar la precisión diagnóstica y el difícil seguimiento de dichos pacientes.

La base de datos normativa para pacientes miopes altos constituye una herramienta útil que ayuda a diferenciar mejor los cambios inducidos por la miopía en ojos sin la enfermedad y contribuye a llevar un mejor seguimiento de estos casos.

Hay que tener muy en cuenta que los pacientes miopes que han sido sometidos a cirugía refractiva, llegan a nuestra consulta con defectos refractivos bajos; sin embargo las características de los discos ópticos y las longitudes axiales no han cambiado. Por tanto es indispensable conocer esas características cuando se solicitan exámenes especiales como el OCT o la campimetría.

Vale la pena recordar que los defectos campimétricos no siempre son debidos a glaucoma.

El criterio clínico debe primar siempre sobre los resultados de las ayudas diagnósticas.

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

36

La fotografía del disco óptico sigue jugando un papel vital en el diagnóstico ya que es un registro que no se modifica por avances tecnológicos12, y sirve de forma comparativa. El seguimiento de estos pacientes y la medida de la presión intraocular también son importantes

teniendo en cuenta que usualmente son ojos con corneas delgadas.

El seguimiento longitudinal a largo plazo de los pacientes con miopía y hallazgos compatibles con glaucoma es indispensable para confirmar el diagnóstico.

Gráfi cos

Longitud axial < 26mm

Gráfi co 1. Representación esquemática del ojo de Gullstrand. Arriba ojo normal, abajo ojo miope.

Longitud axial > 26mm

Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

37

Fotografía 1a. OD muestra un disco inclinado, con excavación difusa y atrofi a peripapilar beta.

Fotografías

Paciente 1.

Fotografía 1b. OI muestra un disco más inclinado con excavación más amplia, anillo neural más adelgazado en área temporal e inferior y con mayor atrofi a peripapilar beta donde se aprecia coroides.

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

38

Imagen 1c. Tomografía óptica coherente ojo izquierdo, que muestra el complejo celular ganglionar.A la izquierda con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área de anormalidad inferior.

Imagen 1d. A la derecha, en recuadros con fondo amarillo; complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, que muestra notablemente valores menos profundos para todos los cuadrantes.

Imagen 1a. Tomografía óptica coherente a. Ojo derecho, que muestra el complejo celular ganglionar, a la izquierda con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área de sospecha en área macular inferior

Paciente 1.

Imagen 1b. En recuadros con fondo amarillo; el complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, muestra normalidad para todos los cuadrantes

Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

39

Imagen 2a. Tomografía óptica coherente ojo derecho, que muestra el complejo celular ganglionar con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área con sospecha superior y anormal inferior. Imágenes inferiores en rojo evidencian compromiso de haz papilo macular superior e inferior.

Paciente 2.

Imagen 2b. En recuadros con fondo amarillo; complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, que muestra normalidad para todos los cuadrantes, con sospecha en hemicampo inferior a pesar de que los espesores totales están dentro de límites normales.

Imagen 2c. Tomografía óptica coherente ojo izquierdo, que muestra el complejo celular ganglionar. Con recuadro en fondo blanco, sin corrección para longitud axial, muestra área de anormal inferior

Imagen 2d. Tomografía óptica coherente ojo izquierdo en recuadros con fondo amarillo; complejo celular ganglionar con corrección de la longitud axial, que muestra normalidad para todos los cuadrantes.

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (1) Enero - Marzo 2015

40

Imagen 2e.Tomografía óptica coherente parámetros de progresión en OD, una vez utilizada la corrección de longitud axial con leve variabilidad y mejoría de todos los cuadrantes.

Imagen 2e. Tomografía óptica coherente parámetros de progresión del mapa macular en OD, se evidencian todas las áreas fuera de límites normales sin diferencias estadísticamente signifi cativas entre los 3 exámenes.

Gómez - OCT Miopía y Glaucoma

41

Bibliografía

1. Jonas J, Gusek J, Naumann G. Optic disk morphometry in high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988;226; 587–90.

2. Jonas JB, Jonas SB, Jonas RA, Holbach L, Panda-Jonas S. Histology of the parapapillary region in high myopia. Am J Ophthalmol. 2011;152:1021–9.

3. Doshi A, Kreidl KO, Lombardi L, Sakamoto DK, Singh K. Nonprogressive glaucomatous cupping and visual fi eld abnormalities in young Chinese males. Ophthalmology 2007;114:472–9.

4. Lee S, Han SX, Young M, Beg MF, Sarunic MV, Mackenzie PJ. Optic nerve head and peripapillary morphometrics in myopic glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55:4378–93.

5. Hoh S-T, Lim MCC, Seah SKL, Lim ATH, Chew S-J, Foster PJ, et al. Peripapillary retinal nerve fi ber layer thickness variations with myopia. Ophthalmology 2006 ;113:773–7.

6. Choi S-W, Lee S-J. Th ickness changes in the fovea and peripapillary retinal nerve fi ber layer depend on the degree of myopia. Korean J Ophthalmol 2006 ;20:215–9.

7. Rauscher FM, Sekhon N, Feuer WJ, Budenz DL. Myopia aff ects retinal nerve fi ber layer measurements as determined by optical coherence tomography. J Glaucoma 2009;18:501–5.

8. Budenz DL, Anderson DR, Varma R, Schuman J, Cantor L, Savell J, et al. Determinants of normal retinal nerve fi ber layer thickness measured by Stratus OCT. Ophthalmology 2007;114:1046–52.

9. Vernon SA, Rotchford AP, Negi A, Ryatt S, Tattersal C. Peripapillary retinal nerve fi bre layer thickness in highly myopic Caucasians as measured by Stratus optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2008;92:1076–80.

10. Kremmer S, Zadow T, Steuhl K-P, Selbach JM. Scanning laser polarimetry in myopic and hyperopic subjects. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:489–94.

11. Ishikawa H, Stein DM, Wollstein G, Beaton S, Fujimoto JG, Schuman JS. Macular Segmentation with Optical Coherence Tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2012–7.

12. Chang RT, Knight OJ, Feuer WJ, Budenz DL. Sensitivity and specifi city of time-domain versus spectral-domain optical coherence tomography in diagnosing early to moderate glaucoma. Ophthalmology 2009;116:2294–9.

13. Hwang YH, Kim YY, Jin S, Na JH, Kim HK, Sohn YH. Errors in neuroretinal rim measurement by Cirrus high-defi nition optical coherence tomography in myopic eyes. Br J Ophthalmol 2012;96:1386–90.

14. Kang SH, Hong SW, Im SK, Lee SH, Ahn MD. Eff ect of myopia on the thickness of the retinal nerve fi ber layer measured by Cirrus HD optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:4075–83.

15. Savini G, Barboni P, Parisi V, Carbonelli M. Th e infl uence of axial length on retinal nerve fi bre layer thickness and optic-disc size measurements by spectral-domain OCT. Br J Ophthalmol 2012;96:57–61.

16. Mohammad Salih PA-K. Evaluation of peripapillary retinal nerve fi ber layer thickness in myopic eyes by spectral-domain optical coherence tomography. J Glaucoma 2012;21:41–4.

17. Leung CKS, Chan W-M, Yung W-H, Ng ACK, Woo J, Tsang M-K, et al. Comparison of macular and peripapillary measurements for the detection of glaucoma: an optical coherence tomography study. Ophthalmology 2005;112:391–400.