Bonjour cher(ère) participant(e) AdoQuest!

Comme en 5e et 6e année et en Secondaire I, nous te demandons de remplir un questionnaire pour l’étude AdoQuest. Comme tu le sais déjà, AdoQuest est une étude comptant environ 1800 élèves initialement âgés de 10 à 12 ans, menée par des chercheurs de l’Institut national de santé publique du Québec, de l’Université de Montréal et de l’Université Concordia. L’étude a été conçue pour comprendre comment des comportements tels que fumer la cigarette, ne pas faire d’exercice et avoir une mauvaise alimentation peuvent se développer chez les adolescents. Les résultats nous serviront à améliorer les programmes de prévention chez les adolescents.

Le questionnaire prendra environ 30 minutes à remplir. Les informations récoltées et les questionnaires sont strictement confidentiels. Tu n’es pas obligé(e) de remplir ce questionnaire et il n’y a aucune conséquence si tu décides de ne pas le faire. Tu peux aussi décider de répondre à certaines questions et pas à d’autres. Ce questionnaire n’est pas un test et il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Personne, ni tes parents ni tes professeurs, ne connaîtra tes réponses.

Ta collaboration est extrêmement importante. Si tu as des questions, n’hésite pas à nous contacter.

Merci de ton aide!

Erin et Karine514-890-8000 poste : 15853

adoquest@gmail.com

AdoQuest cycle 5 2009

Questionnaire adolescent

- 1 -

Instructions pour remplir ce questionnaire

Tu es entièrement libre de répondre ou non à ce questionnaire. Tu peux même choisir de répondre à certaines questions et pas à d'autres.

Pour répondre, tu dois :

o Cocher

o Écrire ta réponse dans l’espace prévu à cet effet….ex : J’ai 15 ans

Certaines questions demandent de préciser une réponse, tandis que d’autres indiquent qu’il faut sauter une ou des question(s). Assure-toi de bien suivre les flèches lorsque nécessaire.

Réponds au questionnaire adolescent. Pour ce faire, télécharge simplement le questionnaire de notre site web ou enregistre le document correspondant au questionnaire de la clé USB fournie sur ton ordinateur. Quand tu auras complété le questionnaire, tu n’auras qu’à nous le retourner le par courriel à : adoquest@gmail.com. (NB : Il te faudra donc sauvegarder le fichier sur ton ordinateur et nous l’envoyer en format WORD).

On commence ….. Ton nom :      

AdoQuest cycle 5 2009 - 2 -

1. Date d’aujourd’hui:      /     /2009 jour mois année

2. Es-tu…

1 Une fille 2 Un garçon

Ton expérience avec le tabagisme

3. As-tu déjà sérieusement pensé à essayer de fumer une cigarette?

1 Oui

2 Non

4. As-tu déjà été tenté(e) de fumer une cigarette?

1 Oui

2 Non

5. Penses-tu qu’à l’avenir tu pourrais essayer de fumer des cigarettes?

1 Oui, sans aucun doute

2 Oui, probablement

3 Non, sans aucun doute

4 J’ai déjà essayé de fumer

6. Si un de tes meilleurs amis t’offrait une cigarette, la fumerais-tu?

1 Oui, sans aucun doute

2 Oui, probablement

3 Probablement pas

4 Non, certainement pas

7. Penses-tu qu’au cours de la prochaine année, tu fumeras une cigarette?

1 Oui, sans aucun doute

2 Oui, probablement

3 Probablement pas

4 Non, certainement pas

8. Es-tu un(e) fumeur(se)?

1 Oui 2 Non

SVP réponds aux questions 9-14 même si tu ne fumes pas

9. À quelle fréquence ressens-tu vraiment le besoin de fumer une cigarette?

1 Jamais 3 Parfois

2 Rarement 4 Souvent

AdoQuest cycle 5 2009 - 3 -

10. À quelle fréquence ressens-tu une forte envie de fumer une cigarette?

1 Jamais 3 Parfois

2 Rarement 4 Souvent

11. Est-ce que tu trouves difficile de ne pas fumer dans les endroits où c'est interdit (au cinéma, à l’école)?

1 Je ne fume pas 3 Un peu difficile

2 Pas difficile du tout 4 Très difficile

12. Lorsque tu vois d'autres jeunes de ton âge fumer, est-ce facile pour toi de ne pas fumer?

1 Très facile 3 Un peu difficile

2 Assez facile 4 Très difficile

13. Quel est ton niveau de dépendance physique à la cigarette?

1 Pas du tout dépendant(e)

2 Un peu dépendant(e)

3 Assez dépendant(e)

4 Très dépendant(e)

14. Quel est ton niveau de dépendance psychologique à la cigarette?

1 Pas du tout dépendant(e)

2 Un peu dépendant(e)

3 Assez dépendant(e)

4 Très dépendant(e)

15. Au cours de ta vie, as-tu déjà fumé une cigarette, ne serait-ce que quelques bouffées (poffes)?

1 Oui 2 Non ►passe à la question 33

16. Quel âge avais-tu lorsque tu as pris une bouffée de cigarette pour la première fois?

J’avais       ans

17. Au cours de ta vie, as-tu respiré profondément jusque dans tes poumons plus d'une bouffée de cigarette?

1 Oui 2 Non ►passe à la question 19

18. Quel âge avais-tu lorsque tu as respiré profondément jusque dans tes poumons pour la première fois?

J’avais       ans

19. Au cours de ta vie, as-tu déjà fumé une cigarette au complet, jusqu'au filtre ou près du filtre?

1 Oui 2 Non ►passe à la question 21

20. Quel âge avais-tu lorsque tu as fumé une cigarette au complet pour la première fois, jusqu'au filtre ou près du filtre?

J’avais       ans

21. Au cours de ta vie, as-tu fumé 100 cigarettes entières ou plus? (100 cigarettes = 4 paquets de 25 cigarettes)

1 Oui 7 Je ne sais pas

2 Non

22. Au cours des 30 derniers jours, combien de jours as-tu fumé une cigarette, ne serait-ce que quelques bouffées (poffes)?

1 Aucun jour ►passe à la question 25

2 1 à 5 jours

3 6 à 10 jours

4 11 à 20 jours

5 21 à 29 jours

6 Tous les jours

AdoQuest cycle 5 2009 - 4 -

23. Les jours où tu as fumé, combien de cigarettes as-tu fumées par jour, en moyenne?

1 Quelques bouffées 5 11 à 15

2 1 cigarette 6 16 à 20

3 2 à 5 cigarettes 7 21à 25

4 6 à 10 8 Plus de 25

24. Repense aux 7 derniers jours.

Repère la journée d’hier sur la roue et indique le nombre de cigarettes que tu

as fumées.

Puis, dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, inscris le nombre de cigarettes que tu as fumées au cours de chacun des 7 derniers jours.

25. Fumes-tu à l’intérieur de ta domicile?

1 Oui 2 Non

26. Au cours de ta vie, as-tu déjà essayé d’arrêter de fumer la cigarette?

1 Non ► passe à la question 28

2 Oui, une fois

3 Oui, 1-2 fois

4 Oui, 3-4 fois

5 Oui, 5 fois ou plus

27. La dernière fois que tu as essayé, as-tu cessé de fumer complètement (pendant quelque temps)?

1 Non, la quantité de cigarettes que je fume n'a pas changé

2 Non, mais j'ai un peu diminué

3 Non, mais j'ai beaucoup diminué

4 Oui ► J'ai arrêté complètement pendant       jours

5 Oui ► J'ai arrêté complètement et je n'ai pas fumé depuis

28. Penses-tu que tu serais capable d’arrêter de fumer la cigarette si tu le désirais?

1 Oui, sans aucun doute

2 Oui, probablement

3 Probablement pas

4 Absolument pas

29. Pendant les jours de semaine (du lundi au vendredi) combien de temps après ton réveil fumes-tu habituellement ta première cigarette?

1 Moins de 15 minutes

2 15 à 30 minutes

3 30 à 60 minutes

4 1 à 2 heures

5 Plus de 2 heures, mais moins d'une demi-journée

6 Plus d’une demi-journée

7 Je ne fume pas pendant la semaine

8 Autre (précise)      

30. Au cours de la fin de semaine (samedi et dimanche) combien de temps après ton réveil fumes-tu habituellement ta première cigarette?

1 Moins de 15 minutes

2 15 à 30 minutes

3 30 à 60 minutes

4 1 à 2 heures

5 Plus de 2 heures, mais moins d'une demi-journée

6 Plus d’une demi-journée

7 Je ne fume pas pendant la fin de semaine

AdoQuest cycle 5 2009

     

     

     

     

     

     

     

- 5 -

8 Autre (précise)     

31. Fumes-tu des cigarettes quand tu es enrhumé(e) ou que tu souffres d’un mal de gorge?

1 Non, j’arrête de fumer quand je suis malade

2 Oui, mais je fume moins de cigarettes que lorsque que je ne suis pas malade

3 Oui, je fume le même nombre de cigarettes 4 Autre (précise)      

32. Dans quelle mesure ces affirmations sont-elles vraies pour toi?

Pas vrai du tout

Pas très vrai

AssezVrai

Très vrai

Si je ne fume pas pendant quelques heures, j’ai une très grande envie de fumer. 1 2 3 4

J’ai parfois une telle envie de fumer que j’ai la sensation d’être sous l’emprise d’une force incontrôlable.

1 2 3 4

Comparativement à lorsque j’ai commencé à fumer pour la première fois, je dois fumer beaucoup plus maintenant pour être satisfait(e).

1 2 3 4

Comparativement à lorsque j’ai commencé à fumer pour la première fois, je peux fumer beaucoup plus maintenant avant d’avoir mal au cœur ou de me sentir malade.

1 2 3 4

33. Au cours de ta vie, as-tu consommé un des produits suivants? Coche toutes les réponses qui s’appliquent.

1 Des cigares ou la pipe

1 Des bidis (produit du tabac venant des Indes)

1 Du tabac à chiquer (mâcher)

1 Des cigarillos

1 Une pipe à eau (hubble bubble, narguilé, shisha)

34. Au cours des 7 derniers jours, combien de jours es-tu monté(e) en voiture avec quelqu’un qui fumait pendant le trajet?

1 Aucun jour 4 5 à 6 jours

2 1 à 2 jour(s) 5 Tous les 7 jours

3 3 à 4 jours

35. Quelles sont les règles concernant le tabagisme à l’intérieur de ta domicile?

1 Personne n’a le droit de fumer

2 Seuls certains invités peuvent fumer

3 On peut fumer uniquement dans certaines pièces

4 On peut fumer partout

36. À part toi-même, combien de personnes fument à l’intérieur de ta maison chaque jour ou presque chaque jour? (Ne compte pas ceux qui fument uniquement à l’extérieur.)

1 Aucune personne 4 3 personnes

2 1 personne 5 4 personnes

3 2 personnes 6 5 personnes ou plus

37. Combien d’amis proches as-tu (des personnes avec lesquelles tu te sens à l’aise et à qui tu peux te confier)?

AdoQuest cycle 5 2009 - 6 -

      amis proches

38. Combien d’amis proches fument la cigarette?

      amis proches fument

39. Quel est le règlement de ton école en matière de tabac?

1 Il est permis de fumer seulement à certains endroits

2 Il est interdit de fumer où que ce soit

dans l’école ou sur le terrain de l’école

3 Il n’y a pas de règlement

4 Je ne sais pas

40. Comment le règlement sur le tabagisme en vigueur dans ton école te touche-t-il?

1 Cela ne change rien (je fume à l’école autant que je veux)

2 Je fume moins à l’école

3 J'ai arrêté de fumer à l’école

4 Autre (précise)      

41. Dans quelle mesure es-tu en accord avec chacune des propositions suivantes?

Fortement en désaccord

En désaccord D’accordFortement d’accord

Je me sens proche des autres à l'école 1 2 3 4

Je sens que je fais partie de mon école 1 2 3 4

Je suis heureux(se) de fréquenter mon école 1 2 3 4

Je sens que les enseignants de mon école me traitent de façon juste 1 2 3 4

Je me sens en sécurité dans mon école 1 2 3 4

42. Dans mon école…

Jamais Rarement Parfois Souvent

Je vois des étudiants fumer près de l’école 1 2 3 4

Je vois des professeurs et autres membres du personnel fumer près de l’école 1 2 3 4

Beaucoup d’étudiants fument dans des aires interdites 1 2 3 4

Plusieurs professeurs et membres du personnel fument dans des aires interdites 1 2 3 4

Je suis exposé(e) a la fumée secondaire 1 2 3 4

43. Est-ce que cette/ces personne(s) fume(nt) présentement la cigarette? Ta/Ton/Tes….

Ne s’applique

pasNon Oui

Mère biologique 8 2 1

Père biologique 8 2 1

AdoQuest cycle 5 2009 - 7 -

Belle-mère 8 2 1

Beau-père 8 2 1

Tuteur(s) 8 2 1 Combien d’entre eux fument?      

Sœur(s), demi-sœur(s) 8 2 1 Combien d’entre eux fument?      

Frère(s), demi-frère(s) 8 2 1 Combien d’entre eux fument?      

Ton expérience avec l’alcool, drogues, et les jeux de hasardUne (1) consommation d’alcool c’est…

Une coupe de vin (120-150 ml ou 4-5 onces)

Une petite bière (341 ml ou 10 onces)

Un verre de boisson forte (30-40 ml ou 1- 1½ once)

Un shooter (30-40 ml ou 1- 1½ once)

44. Au cours des 6 derniers mois, à quelle fréquence as-tu…?

Aucune fois

Juste une fois pour

essayer

Une fois par

mois

2 ou 3 fois par

mois

Une fois par semain

e

2 ou 3 fois par semain

e

4 à 6 fois par semain

e

Tous les jour

s

Bu de l’alcool 1 2 3 4 5 6 7 8

Bu 5 consommations ou plus d’alcool au cours d’une même occasion 

1 2 3 4 5 6 7 8

Consommé du cannabis 1 2 3 4 5 6 7 8

Joué à des jeux de hasard et d’argent (cartes, bingo, dés)

1 2 3 4 5 6 7 8

Parié de l’argent (machines à sous, loterie sportive, casino, paris sur Internet)

1 2 3 4 5 6 7 8

Acheté des billets de loterie (6/49, Sports Select, loterie instantanée, « gratteux »)

1 2 3 4 5 6 7 8

45. Au cours des 7 derniers jours, à quelle fréquence t'es-tu senti(e) …?

Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais

AdoQuest cycle 5 2009 - 8 -

Trop fatigué(e) pour faire certaines choses 1 2 3 4 5

Nerveux(se) ou tendu(e) 1 2 3 4 5

Malheureux(se), triste ou déprimé(e) 1 2 3 4 5

Désespéré(e) à propos de ton avenir 1 2 3 4 5

Trop inquiet(ète) à propos de certaines choses 1 2 3 4 5

Dans l’impossibilité de t'endormir ou de rester endormi(e) 1 2 3 4 5

46. Au cours de ta vie, as-tu déjà été anxieux(se) ou stressé(e) par les situations suivantes? Si la situation ne s’applique pas à toi, coche « Ne s’applique pas ».

Pas du tout Un peu Assez BeaucoupNe

s'applique pas

Le divorce ou la séparation de tes parents 1 2 3 4 5

La solitude 1 2 3 4 5

La rupture avec ton copain ou ta copine 1 2 3 4 5

Ta relation avec ton père 1 2 3 4 5

Ta relation avec ta mère 1 2 3 4 5

Ta relation avec ton/tes frère(s), ta/tes sœur(s) 1 2 3 4 5

Ta relation avec tes ami(e)s 1 2 3 4 5

Un problème de santé (acné, asthme, ou autre) 1 2 3 4 5

Ton poids 1 2 3 4 5

Les relations sexuelles 1 2 3 4 5

Ta nouvelle famille (famille reconstituée) 1 2 3 4 5

Des problèmes financiers dans ta famille 1 2 3 4 5

Les travaux scolaires 1 2 3 4 5

Autre (précise)      1 2 3 4 5

47. As-tu une blonde / un chum régulier(ère) en ce moment?

1 Oui 2 Non ► passe à la question 49

48. À quelle fréquence……?

Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais

Ta blonde / ton chum décide de ce que vous faites ensemble                         1 2 3 4 5

Tu te sens bien quand tu as des contacts physiques avec ta blonde / ton chum 1 2 3 4 5

AdoQuest cycle 5 2009 - 9 -

49. Considères-tu que tu …?

1 Es trop maigre

2 Es à peu près normal(e)

3 Fais un peu d’embonpoint

4 Fais beaucoup d’embonpoint

50. Quelle est ta taille

      pieds       pouce(s) ou       mètres

777 Je ne sais pas

51. Quel est ton poids?

      livres ou       kilogrammes

777 Je ne sais pas

52. Actuellement essaies-tu de…?

1 perdre du poids

2 prendre du poids

3 Je ne fais rien concernant mon poids

À propos de toi … Les jeunes vivent des changements importants à l’adolescence, entre autres des changements biologiques dans leur corps durant la puberté. Ces changements ont une influence sur divers aspects de la santé. C’est pourquoi nous te posons les questions suivantes. Sois assuré que tes réponses vont demeurer strictement confidentielles. Rappelle-toi que tu peux choisir de ne pas répondre, ou de ne répondre qu’à certaines questions.

Si tu es une fille…

53a. Tes seins ont-ils commencé à grossir?

1 Ils n’ont pas encore commencé à grossir 2 Ils commencent tout juste à grossir 3 Ils ont déjà pas mal grossi 4 Je pense qu’ils ont fini de grossir

54a. As-tu commencé à être menstruée, à avoir tes règles?

1 Oui 2 Non

55a. As-tu des poils en dessous des bras ou autour de ton sexe?

1 Je n’en ai pas encore

2 Je commence tout juste à en avoir

3 J’en ai déjà pas mal

4 Je pense que mes poils ont fini de pousser

Si tu es un garçon…

53b. Ta voix est-elle devenue plus grave?

1 Elle n’a pas encore commencé à changer2 Elle commence tout juste à changer3 Elle a déjà bien changé 4 Je pense qu’elle a fini de changer

54b. As-tu des poils au visage?

1 Je n’en ai pas encore2 Je commence tout juste à en avoir3 J’en ai déjà pas mal 4 Je pense qu’ils ont fini de pousser

55b. As-tu des poils en dessous des bras ou autour de ton sexe?

1 Je n’en ai pas encore

2 Je commence tout juste à en avoir

3 J’en ai déjà pas mal 4 Je pense que mes poils ont fini de pousser

56. Habituellement à quelle fréquence ....?

Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais

AdoQuest cycle 5 2009 - 10 -

T’endors-tu ou es-tu somnolent(e) lorsque tu es en classe 1 2 3 4 5

T’endors-tu ou es-tu somnolent(e) lorsque tu fais tes devoirs 1 2 3 4 5

Es-tu alerte (bien éveillé(e)) durant toute ou presque toute la journée 1 2 3 4 5

Es-tu fatigué(e) et grognon pendant la majeure partie de la journée? 1 2 3 4 5

As-tu de la difficulté à te lever le matin1 2 3 4 5

Te rendors-tu après avoir t’être réveillé(e)1 2 3 4 5

As-tu besoin de quelqu’un pour te réveiller1 2 3 4 5

Sens-tu manquer de sommeil 1 2 3 4 5

Moins d’une heure par

jour

1 à 2 heure(s) par jour

3 à 4 heures par

jour

5 à 6 heures par

jour

7 heures ou plus par jour

Passes-tu à regarder la télévision (incluant films et vidéos)

1 2 3 4 5

Utilises-tu l’ordinateur incluant Internet 1 2 3 4 5

Joues-tu à des jeux vidéo comme XBOX, Playstation-PS2 et PS3

1 2 3 4 5

Joues-tu à des jeux vidéo où tu dois être physiquement actif (WII, WII fit, Dance Dance Revolution, EyeToy)

1 2 3 4 5

Fais-tu tes devoirs 1 2 3 4 5

Lis-tu pour le plaisir 1 2 3 4 5

Parles-tu au téléphone 1 2 3 4 5

57. Habituellement, combien d'heures par jour ….?

58. Durant les jours d'école, à quelle heure te lèves-tu habituellement le matin?

      heures (0 à 24)

59. Durant la fin de semaine, à quelle heure te lèves-tu habituellement le matin?

      heures (0 à 24)

60. Durant les jours d'école, à quelle heure te couches-tu habituellement le soir?

      heures (0 à 24)

61. Durant la fin de semaine, à quelle heure te couches-tu habituellement le soir?

      heures (0 à 24)

62. Lors d’une semaine habituelle, lorsque tu reviens de l’école, combien de jours pratiques-tu un sport, un jeu ou la danse, et ce, de manière très active?

1 Jamais

2 1 jour

3 2 ou 3 jours

4 4 ou 5 soirées

63. Lors d’une fin de semaine habituelle, combien de soirées consacres-tu à faire du sport, à jouer ou à danser, et ce, de manière très active?

AdoQuest cycle 5 2009 - 11 -

1 Jamais

2 1 soirée

3 2 soirées (vendredi et samedi)

4 3 soirées

64. Quelle phrase décrit le mieux une semaine habituelle pour toi? (Lis ces 5 phrases avant de choisir).

1 Je fais des choses qui demandent peu d'effort physique dans la majeure partie de mes temps libres

2 Je fais de l'activité physique (course, natation, promenade à vélo, danse aérobique) dans mes temps libres 1 à 2 fois par semaine

3 Je fais de l'activité physique dans mes temps libres 3 à 4 fois par semaine

4 Je fais souvent de l'activité physique dans mes temps libres (5 à 6 fois par semaine)

5 Je fais de l'activité physique dans mes temps

libres 7 fois et plus par semaine.

65. Travailles-tu actuellement (rémunéré ou non)?

1 Oui

2 Non ►passe à la question 67

66. Combien d’heures par semaine travailles-tu (rémunéré ou non)?

      heure(s) par semaine67. Comment décrirais-tu la situation financière de ta famille?

1 Bien au-dessus de la moyenne

2 Un peu au-dessus de la moyenne

3 Dans la moyenne

4 Un peu au-dessous de la moyenne

5 Bien au-dessous de la moyenne

_ __ __ ____ __ __ ____ __ __ ____ __ __ ____ __ __ ____ __ __ ____ __ __ ______ __ __ __

___

Cette section sera découpée et déchiquetée par la suite. Sois assuré(e) que toutes les réponses resteront confidentielles.

Pour nous aider à te rejoindre pour le prochain suivi, quel est ton…?

Ton adresse :      

Code postal :      Tél. maison : (     )     -     Tél. cellulaire : (     )     -     

Adresse courriel :      @     .      

Le nom de ton école?      

Le nom de la ville où est située ton école?      

Ton opinion est précieuse... Nous aimerions connaître les opinions des adolescent(e)s comme toi, que tu sois fumeur(euse) ou non-fumeur(euse), à propos de l’interdiction de fumer sur le territoire de l’école ou l’interdiction d’afficher les produits du tabac dans les magasins et les dépanneurs. Si tu es intéressé(e) à participer à un groupe de discussion d’environ une heure avec d’autres adolescents de ton âge sur ces sujets, nous te contacterons prochainement.

Je suis intéressé(e) à participer au groupe de discussion

Oui Non

AdoQuest cycle 5 2009 - 12 -

As-tu des commentaires ou des suggestions concernant ce questionnaire?     

Merci beaucoup d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire!

Mots cachés AdoQuest

M Q E E R C I O P K O T E E US U I X R T R A A P E N R L AA E N R C C T R I N C E I E IN S T P C E I A Q T C C N V RT T E A I N R U O N N S N E EE I R P E A E C A O R E G T ML O N G I T U D I N A L E T SN N E T E R N T S S E O S E II N T Z S E N D P M E D R R GC A Z L P E E O E U A A U A AO I K E V G U N B V S H E G BT R D E R M T Q X X E M O I AI E R O O M Z U O P Z N C C TN P G N T A B A C D C U I A RE G S F U M E U R Y A R T R G

ACCROADOLESCENT

ADOQUESTCIGARETTE

COEUR

DEPENDANCEDEVENIR

ELEVEENQUETE

ERIN

AdoQuest cycle 5 2009 - 13 -

EXCERCISEFUMEURGORGE

INTERNETKARINE

LONGITUDINALENICOTINE

POUMONSPREVENTION

QUESTIONNAIREREGLEMENT

SANTETABAC

TABAGISME

Réponse:                                                                                                                                            !

AdoQuest cycle 5 2009 - 14 -