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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS DETERMINANTES EN PACIENTES

HIPERTENSOS AMBULATORIOS ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE

CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, DURANTE EL

SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2014.

RAFAEL SANTIAGO LOACHAMÍN HUERTAS. FABRICIO XAVIER LATA CANDO.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Quito, Abril 2015






RAFAEL SANTIAGO LOACHAMÍN HUERTAS. FABRICIO XAVIER LATA CANDO

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista

en Medicina Interna

Tutor

Dr. Jorge Sánchez

Asesor Metodológico

Oscar Flores

Quito, Abril 2015

ii

APROBACIÓN DE TUTOR

iii

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es):

Rafael Santiago Loachamin Huertas

Fabricio Xavier Lata Cando

Correo electrónico personal:

santilh@hotmail,com

[email protected]

Título de la obra:






Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos

FF De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Hipertensión arterial, Manejo no farmacológico, Hábitos de vida saludables,

Reducción de factores de riesgo, Adherencia al tratamiento

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Nosotros Rafael Santiago Loachamín y Fabricio Xavier Lata en calidad de

autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Adherencia al

Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Arterial y sus determinantes

en pacientes hipertensos ambulatorios atendidos en el servicio de

cardiología del Hospital Eugenio Espejo durante el segundo semestre del

año 2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

2.- Autorización

1.- Identificación del Documento y Autor

iv

ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte

de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su reglamento.

3.- Formato digital (CD):

v

DEDICATORIA

A Dios.

Porque con su misericordia y sabiduría ha guiado nuestro camino hasta llegar en el momento ideal a cumplir nuestro sueño tan anhelado.

A nuestros padres

Por darnos desinteresadamente todos los recursos y apoyo para que en este camino cumplido no nos falte nada.

A nuestros familiares y amigos

Porque con sus palabras en momentos de debilidad supieron apoyarnos e impulsarnos a obtener este objetivo.

vi

RECONOCIMIENTO

A Dios, Nuestros Padres, hermanos y parejas, porque con su apoyo en los momentos más difíciles nos llenaron de fuerzas infinitas para lograr el

objetivo tan anhelado.

vii

ÍNDICE

ÍNDICE vii

LISTA DE TABLAS ix

LISTA DE GRÁFICOS x

LISTA DE ANEXOS xi

RESUMEN xii

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO I 3

I. EL PROBLEMA 3

1.1. -Descripción del Problema Objeto de Estudio 3

1.2.- Hipótesis de la Investigación 9

1.3.- Objetivos de la Investigación 9

1.4.- Justificación de la Investigación 11

1.5.- Análisis de factibilidad. 12

CAPÍTULO II 14

II. MARCO REFERENCIAL 14

2.1.-MARCO TEÓRICO 14

2.1.1.- Hipertensión Arterial Primaria o Esencial 14

2.1.2. –Adherencia al tratamiento 57

2.1.3. –Modelo de Salud del Ecuador y Promoción en Salud 61

CAPÍTULO III 66

III. MARCO METODOLÓGICO 66

3.1.- Diseño de Investigación 66

3.2. – Población y Muestra 66

3.3. –Matriz de Relación de Variables 68

3.4.- Matriz de Operacionalización de Variables 69

3.5.- Criterios de Inclusión 76

3.6.- Criterios de Exclusión 76

3.7.- Descripción General de los Instrumentos a Utilizar 76

viii

3.8.- Procedimiento de Recolección de Datos 77

3.9.- Procedimiento para el Análisis de Datos 78

3.10.- Consideraciones Bioéticas 80

CAPÍTULO IV 82

IV.- RESULTADOS 82

4.1.- Resultados 82

4.2.- Discusión 92

4.3.- Conclusiones 98

4.4.- Recomendaciones 100

CAPÍTULO V 102

V.- MARCO ADMINISTRATIVO 102

5.1.- Cronograma 102

5.2.- Recursos 103

REFERENCIAS 104

ANEXOS 118

ix

LISTA DE TABLAS

TABLAS

pp.

1 Clasificación de la HTA según JNC7 15

2 Clasificación de la HTA según la ESH/ ESC. 16

3 Resumen de los principales estudios clínicos con intervenciones no

farmacológicas sobre la hipertensión arterial (HTA)

55

4 Definición y operacionalización de variables 69

5 Características socio demográficas y clínicas de los participantes 83

6 Características clínicas de la hipertensión de los participantes 84

7 Asociación entre características demográficas e hipertensión y

Adherencia al Tratamiento

88

8 Cronograma de actividades 102

9 Rubros y Gastos 103

10 Asociación entre Conocimientos e indicación médica con la práctica

de los componentes del tratamiento no farmacológico

125

11 Asociación entre características demográficas con la adherencia a

los componentes del tratamiento no farmacológico.

125

12 Asociación entre características clínicas del paciente y de la

hipertensión con la adherencia a los componentes del tratamiento no

farmacológico

126

x

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO

pp.

1. Fisiopatología de la Hipertensión Arterial 24

2. Matriz de Relación de Variables. 68

3. Porcentaje de conocimiento, indicaciones y práctica de los diferentes

componentes del tratamiento no farmacológico.

85

4. Porcentaje de pacientes adheridos al número de componentes del

tratamiento no farmacológico

86

xi

LISTA DE ANEXOS

ANEXO pp.

1. ANEXO A. Duplicados de documentos para autorización del

trabajo

119

2. ANEXO B. Formato de información para el paciente y

consentimiento de participación

120

3. ANEXO C. Formulario para la recolección de datos 122

4. ANEXO D. Tablas de asociación de Variables 125

5. ANEXO E. Glosario de términos básicos en el estudio 128

6. ANEXO F. Sumario de hojas de vida de los investigadores

principales

131

xii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS DETERMINANTES EN PACIENTES HIPERTENSOS AMBULATORIOS ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2014.

Autores: Rafael Santiago Loachamín, Fabricio Xavier Lata. Tutor: Dr. Jorge Sánchez.

Enero/2015

RESUMEN

Contexto: La hipertensión arterial (HTA) tiene una elevada prevalencia en la población ecuatoriana. El tratamiento incluye alternativas farmacológicas y no farmacológicas. Objetivo: Evaluar la adherencia al tratamiento no farmacológico de la HTA y sus determinantes en las/os pacientes hipertensos atendidos en Cardiología-Hospital Eugenio Espejo, y generar un conjunto de recomendaciones que permitan un manejo integral del paciente y reducir el riesgo cardiovascular. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional, transversal y analítico con 369 pacientes hipertensos atendidos en el servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo. Mediante una encuesta dirigida se evaluó el conocimiento de los componentes del tratamiento no farmacológico, el contenido de la información entregada al respecto, el tipo de emisor que entregó el mensaje y la estrategia comunicativa empleada para la misma. Asimismo la actitud que ante la información entregada asumen las/os pacientes y su relación con la adherencia al tratamiento no farmacológico por medio de un análisis multivariado. Resultados: El conocimiento de los componentes del tratamiento no farmacológico es bajo a pesar de recibir la indicación, 26% reduce el consumo de sal, 42% ha reducido su peso, 32% realiza actividad física, 31% ingiere dieta rica en frutas, verduras y baja en grasas. 65% de pacientes fumadores han suspendido este hábito. No recibir consejo nutricional (OR, 5,84; P < 0.001), baja escolaridad (OR, 1,92; P < 0.001), no participar de estrategias comunicativas grupales (OR, 4,83; P < 0.001) son factores asociados a no adherencia al tratamiento no farmacológico. Entre otras causas reportadas tenemos falta de tiempo, comorbilidades y recursos económicos. Conclusiones: La baja adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico tiene relación con el escaso conocimiento, no apoyo de nutricionistas o grupos de pacientes crónicos y de otras estrategias comunicativas. Palabras clave: Hipertensión arterial, Tratamiento, Manejo no farmacológico, Hábitos de vida saludables, Reducción de factores de riesgo, Adherencia al tratamiento.

xiii

CENTRAL UNIVERSITY OF ECUADOR SCHOOL OF MEDICINE

POSTGRADUATE INTERNAL MEDICINE ADHERENCE TO NON-PHARMACOLOGIC TREATMENT OFARTERIAL HYPERTENSION AND ITS DETERMINANTS IN HYPERTENSIVE OUTPATIENTS ATTENDING THE CARDIOLOGY DEPARTEMENT AT EUGENIO ESPEJO HOSPITAL DURING THE SECOND SEMESTER OF THE YEAR 2014

Authors: Rafael Santiago Loachamín, Xavier Fabricio Lata. Tutor: Dr. Jorge Sánchez

Date: January 2015 Abstract Context: Arterial Hypertension (HTN) is prevalent among the Ecuadorian population. Treatment for the condition comprises both pharmacological intervention and non-pharmacological interventions. Aim: To evaluate adherence to non-pharmacological treatment of HTN and its determining factors in patients of both genders getting attended at the Cardiology department at Eugenio Espejo Hospital. And deliver a set of recommendations that will allow integral management of the patient and reduce cardiovascular risk. Materials and Methods: An observational, cross-over controlled trial was carried out on 369 hypertensive patients regularly attending the cardiologist’s consultation at Eugenio Espejo Hospital. By means of a controlled survey we evaluated the patients’ knowledge regarding the components of non-pharmacological approach, the content of the information we delivered to them about it, the way it was broadcast to them, and the communicative strategy we applied to bring them this information. Likewise, we examined the patients’ attitude towards this information given to them and their likelihood to adhere to the non-pharmacological treatment by means of a multi-variant analysis. Results: Knowledge about a non-pharmacological approach is low in spite of the information provided to the patient. Twenty six per cent lowered their consumption of salt, whilst 42 per cent lost weight, 32 per cent increased their amount of physical activity, 31per cent ate a diet richer in fruits and vegetables and lower in fat, and 65 per cent of the patients who were smokers ditched this habit. Not having access to nutritional advice (OR, 5,84; P < 0.001), low level of education(OR, 1,92; P < 0.001), not participating in group communicative strategies(OR, 4,83; P < 0.001) are the factors related to non-adherence to the proposed treatments. Other reasons provided to justify non-adherence are lack of time and economic resources, and comorbidity. Conclusions: Low adherence to non-pharmacological treatment is related to lack of knowledge, insufficient nutritionist support, chronic ailments and lack of supplementary communicative strategies. Keywords: Arterial Hypertension, pharmacological treatment, non-pharmacological, lifestyle changes, healthy, reduction of risk factor, adherence to treatment.

1

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo modificable para

enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio, eventos

cerebrovasculares, falla cardíaca, fibrilación auricular, disección aortica y

enfermedad arterial periférica. De 57 millones de personas que fallecieron a

nivel mundial en el 2008, 36 millones (63%) de muertes se debieron a

enfermedades crónicas no transmisibles, particularmente complicaciones

cardiovasculares. Estas enfermedades tienden a incrementar su prevalencia

debido al alto índice de hipertensión arterial (HTA), en parte debido al

envejecimiento de la población por su mayor expectativa de vida; así como

de su asociación a otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad

y sedentarismo que también tienen una alta prevalencia en países en vías de

desarrollo, mismas que poseen un rol en la patogénesis de la HTA. En el Día

Mundial de la Salud celebrado el 7 de abril de cada año, se recalcó para el

2013 a la HTA como el tema de interés prioritario para la salud pública

mundial, publicando en su página web que al menos uno de cada tres

adultos del mundo padecen HTA. Esa proporción aumenta con la edad por lo

que una en cada diez personas de 20 a 40 años padecen HTA, y cinco de

cada diez persona de 50 a 60 años de edad la padecen.

Para el año 2009 el MSP incluyó a las enfermedades hipertensivas dentro de

las primeras diez causas de mortalidad, siendo la cuarta causa más

frecuente de decesos en un número aproximado de 3158 casos (5.3%), sin

embargo se evidencia un ascenso de la misma y para el año 2010 a 2011

ocupó el primer lugar (7%).

La relevancia que tiene la hipertensión arterial primaria en nuestro medio

impone la necesidad de conocer y enfatizar el correcto manejo del paciente

hipertenso, incluyendo alternativas farmacológicas y no farmacológicas,

2

estas últimas incluyen cambios en el estilo de vida del paciente y suspensión

de hábitos nocivos, los cuales tienen un valor importante en el descenso de

las cifras tensionales, y reducción del riesgo cardiovascular. Es importante

saber la magnitud de la adherencia del tratamiento no farmacológico, y

conocer que factores pueden incrementar ésta, con ello sabremos fortalezas

y debilidades que el sistema de salud y el facultativo tienen para producir

cambios importantes en estilos de vida inapropiados de la población.

3

CAPÍTULO I

I. EL PROBLEMA

1.1. -Descripción del Problema Objeto de Estudio

La hipertensión arterial esencial ha aumentado su prevalencia debido al

incremento simultáneo de comorbilidades relacionadas, tales como obesidad

(Ahmed, Fisher, Stevanovic, & Hollenberg, 2005) y diabetes mellitus tipo 2,

así como también al aumento de hábitos de vida inadecuados como el

sedentarismo, y a todo ello se suma una mayor expectativa de vida de la

población (Organización Mundial de la Salud, 2011). En Ecuador la

prevalencia de la hipertensión arterial en la población general se estimó en

32.3 por 100.000 habitantes (Organización Mundial de la Salud, 2012) y en

ciertos grupos poblacionales como afrodescendientes de provincias rurales

de Esmeraldas hasta un 40% (Anselmi, et al., 2003).

La relación entre la hipertensión arterial y las complicaciones

cardiovasculares está fuertemente documentada (Staessen, Wang, & Thijs,

2003), estas complicaciones incluyen infarto agudo de miocardio, eventos

cerebrovasculares y enfermedad renal, (Kokubo, et al., 2008). Diferentes

guías de Manejo en hipertensión arterial tanto de Europa (Mancia, et al.,

2007) (Mancia, et al., 2013) como Americanas (James, et al., 2014) han

establecido cifras de inicio de intervención tanto farmacológica como no

4

farmacológica de acuerdo a la edad y la presencia de factores de riesgo

cardiovascular.

El manejo clínico del paciente hipertenso es multidisciplinario, encaminado a

disminuir la presión arterial elevada y reducir la morbi-mortalidad al controlar

el riesgo cardiovascular global del paciente. Para estimar este riesgo se han

publicado varios modelos de predicción cuyo objetivo es plantear estrategias

de intervención sobre factores modificables en individuos de alto o moderado

riesgo (Wilson, et al., 1998) (Graham, et al., 2007). Estudios grandes como el

InterHeart (Yusuf, et al., 2004) han demostrado que el tabaquismo y el

incremento de la relación ApoB/ApoA1 son los factores de riesgo

cardiovascular más importantes a modificarse, seguidos de la diabetes

Mellitus, obesidad abdominal y la propia hipertensión arterial, mientras que

como factores protectores se han descrito hábitos dietéticos saludables y la

actividad física.

El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial ofrece un beneficio

contra la morbimortalidad cardiovascular (Staessen, et al., 2003) debido a

una reducción de la presión arterial por sí misma, independiente al

mecanismo intrínseco de los diferentes grupos farmacológicos (Mancia, et

al., 2007), pero se ha confirmado como fármacos de primera línea a los

diuréticos, los agentes contra el sistema renina angiotensina y calcio

antagonistas, tanto en monoterapia o en combinación(James, et al., 2014).

Por otra parte, una amplia evidencia apoya el papel de factores dietéticos y

del comportamiento humano sobre la hipertensión arterial (Guild, McBryde,

Malpas, & Barrett, 2012), es así que la modificación de estilos de vida es un

componente importante en la prevención y tratamiento de la hipertensión,

existiendo pruebas de su efecto (Appel, et al., 1997) (Cornelissen & Fagard,

2005) (He, Li, & Macgregor, 2013) (Whelton, et al., 1998) (Cook, et al., 2007)

(Neter, Stam, Kok, Grobbee, & Geleijnse, 2003). Los hábitos de vida

5

mencionados en estudios clínicos y meta-análisis, tienen fuerte evidencia

(nivel de evidencia A para control de presión arterial y B para efectos

cardiovasculares) que sustenta su recomendación como benéfica, útil y

efectiva (recomendación Clase I) en cada paciente hipertenso y con riesgo

de enfermedad cardiovascular (Mancia, et al., 2013). Los hábitos a

promoverse son: supresión del tabaquismo, reducción de peso, disminución

en la ingesta de sal, consumo moderado de alcohol, actividad física rutinaria,

aumento en el consumo de frutas y verduras con reducción del consumo de

grasas (He, Li, & Macgregor, 2013).

Todos estos cambios en los estilos de vida son importantes en la terapéutica

al ser parte del manejo integral del paciente, la práctica rutinaria y sostenida

de estos componentes con el entendimiento de la importancia de su

realización, se traducen en adherencia al tratamiento no farmacológico. Son

múltiples los fenómenos o variables que participarán en el éxito de la

adherencia (Vermeire, Hearnshaw, & Van Royen, 2001), entre ellos se

menciona la interacción del paciente con el profesional de la salud a través

de un nexo de empatía y comunicación , permitiendo la información al

paciente sobre (Giralde Arias, 2001) su patología, los componentes y el

avance de su tratamiento y cuáles serán los beneficios a largo plazo, factores

que al final fortalecerán la adherencia (Hernandez, 1998) (Puente, 1985).

Para el tratamiento no farmacológico se requiere cambios de conducta. La

intención, la habilidad de la persona por ejecutar una acción, las barreras o

dificultades ambientales, pueden impedir la ejecución de la conducta. La

intención de conducta está determinada por tres factores como son la actitud

hacia la ejecución de la conducta, la norma social percibida, y la percepción

de beneficio o eficacia (Grandes, et al., 2008). En estos factores interviene

las creencias o conocimientos sobre la conducta a modificar, la motivación

que recibe para su cumplimiento y la creencia sobre la eficacia, y esto

dependerá de la información que se proporcione al paciente, y dentro este

6

proceso participan los siguientes elementos como: el contenido del mensaje,

como se transmite el mensaje, como estos son recibidos y asimilados por

parte del receptor.

Otras variables implicadas, son las estrategias comunicativas empleadas en

la entrega de la información, la cantidad y profundidad de la misma también

juegan su rol, así como la capacidad de entendimiento por parte del

individuo a quien va dirigida la información. (Grandes, et al., 2008) Es

importante entender que en la promoción de salud interviniente varios

actores, entre los que se incluyen el médico, personal de enfermería,

estudiantes relacionados al área, personal auxiliar; y como no mencionar a

los medios de comunicación ya sean escritos, verbales o audio visuales que

sin pertenecer al sistema de salud, son fuentes de promoción de hábitos de

vida saludables que como ya mencionamos son parte de tratamiento no

farmacológico.

Gee y colaboradores (2012) investigaron actitudes que intervienen en el

cambio de un hábito saludable. Destacan por ejemplo el poco deseo o

interés personal, la percepción de poco beneficio y la falta de conocimiento

como barreras para el mejoramiento de los diferentes estilos de vida para el

tratamiento de la hipertensión arterial. Otras comorbilidades como la

osteoartrosis, así como limitaciones en el tiempo diario que se puede

emplear para su ejecución, se muestran como impedimentos para una

actividad física rutinaria; mientras que la falta de autodisciplina es una

barrera para lograr la pérdida de peso.

En Canadá se reportó que solo un pequeño porcentaje de pacientes cambian

estilos de vida nocivos tras conocer su diagnóstico de hipertensión arterial,

encontrándose una reducción del 18.2% en el consumo de cigarrillo y un

7.9% de incremento en la actividad física tras el diagnóstico. Una proporción

importante de personas obesas tienden a incrementar antes que a disminuir

7

su peso luego del diagnóstico de hipertensión arterial; por ejemplo, el

porcentaje de personas obesas varió de 63% a 72%, mientras que en la

población general se incrementó de 46% al 52% (Neutel, Cambell, & Society,

2008).

En la población canadiense antes mencionada, la restricción de sal solo llegó

a mantenerse en el 43.8% de los pacientes (Gee, et al, 2012). Otro estudio

en cambio observó que la excreción urinaria de sodio, usada como

parámetro de control del consumo de sal, en los pacientes atendidos por

hipertensión arterial no controlada se mantenía alta (11 mg/día), a pesar de

una recomendación previa de restricción de sal en la dieta y la referencia de

los pacientes como adherentes a este hábito, pero sin haber recibido

consejería por un nutricionista (Pimenda, et al., 2009). Mattes y

colaboradores (1991) encontraron que hasta el 77% de la ingesta total de sal

consumida proviene de la agregada en el procesamiento de alimentos, y que

solo el 5.1% corresponde a la preparación en la cocina y el 6.2% a la

agregada en la mesa, siendo sobreestimando el valor que tiene la reducción

discrecional de sal en el consumo diario (sal de mesa). Así, en los pacientes

ambulatorios, se desconoce si existe una incorrecta o insuficiente restricción

de sal.

El consumo de alcohol es uno de los factores que, según el estudio de Gee y

colaboradores (2012), es el menos modificado; hasta el 41% de pacientes

continúa con un consumo alto de alcohol etílico y gran parte de los sujetos

expresan su falta de deseo por modificar dicho hábito, en cuanto al tabaco la

realidad no es muy diferente. El consejo del médico permanece como uno de

los componentes más importantes en las estrategias de reducción del

consumo de tabaco (Ridker & Libby, 2011).

Acciones encaminadas a promover la actividad física en atención primaria,

como son consejo o asesoramiento, han sido evaluadas en un meta-análisis

8

de 12 estudios (Lawlor & Hanratty, 2001), teniendo como resultados que son

cambios a corto plazo, pero estos disminuyen o desaparecen a largo plazo.

En sí, el consejo dado desde la atención primaria tiene poco efecto entre los

pacientes, desconociendo el efecto que pueda tener este consejo al ser dado

por el médico de especialidad para cambios en el estilo de vida,

especialmente en algunos países como el nuestro, dado que la atención

primaria no se encuentra totalmente desarrollada y que la población

hipertensa es muchas veces vista por médicos especialistas. El consejo

médico emitido en atención primaria ha sido evaluado respecto a su

capacidad para modificar la dieta de pacientes hipertensos y sus efectos son

relativamente pequeños, pero mejoran con el empleo de materiales de apoyo

(Gee, et al., 2012). Las intervenciones en dieta que combinan educación

(sobre nutrición y dieta) con consejos conductuales son más efectivas (U.S.

Preventive Services Task Force, 2003), pero son estrategias poco difundidas.

En relación con todo lo anteriormente descrito, es importante hacer evidente

la limitada disponibilidad de información (procedente de estudios conducidos

sobre pacientes ambulatorios con patologías cardiovasculares) sobre la

adherencia que tienen los sujetos respecto a las recomendaciones médicas

que forman parte del tratamiento no farmacológico. Disponer de esta

información a través de técnicas de entrevista que preguntan directamente

al enfermo y conocer las causas de la no adherencia (García Pérez, et al.,

2000), es trascendental, a fin de identificar aspectos sobre los cuales sería

necesario reforzar la práctica médica como son, la información proporciona,

estrategias de comunicación, o incluso planificar otras intervenciones

sanitarias, como la instrucción y preparación del profesional de la salud para

desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces (Sempere &

Vivas, 2011) motivando un carácter voluntario por parte del paciente para el

tratamiento (Martin, 2004) y la aplicación de refuerzos de las conductas de

salud (O'Brien, 1990), que al final permiten incrementar la adherencia al

tratamiento no farmacológico.

9

Tras lo señalado, el presente estudio de investigación se propone responder

las siguientes preguntas, por una parte, ¿cuál es el porcentaje y las

características de la adherencia al tratamiento no farmacológico de la

hipertensión arterial en las/os pacientes hipertensos ambulatorios

atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo

durante el segundo semestre del año 2014? Y, por otra, ¿existe relación

entre la adherencia al tratamiento no farmacológico de la hipertensión

arterial y el contenido de la información que se le entrega al paciente, el

tipo emisor o persona que le entrega el mensaje, la estrategia

comunicativa empleada y la actitud que ante la información entregada

asumen las/os pacientes hipertensos ambulatorios atendidos en el

Servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo durante el segundo

semestre del año 2014?

1.2.- Hipótesis de la Investigación

Existe una baja adherencia de los pacientes hipertensos ambulatorios

atendidos en el Hospital Eugenio Espejo del servicio de Cardiología al

tratamiento no farmacológico de la HTA y esto tiene relación con una

estrategia comunicativa inadecuada, escaso conocimiento e información del

tratamiento no farmacológico, al tipo de emisor y al no seguimiento de las

recomendaciones emitidas.

1.3.- Objetivos de la Investigación

1.3.1.- Objetivo General:

Evaluar la adherencia al tratamiento no farmacológico de la

hipertensión arterial y sus determinantes en pacientes hipertensos

ambulatorios atendidos en el servicio de Cardiología del Hospital

10

Eugenio Espejo, con la finalidad de generar posteriormente un

conjunto de recomendaciones que permitan mejorar la adhesión de

la población a este tratamiento, además de reducir el riesgo

cardiovascular y mejorar su calidad de vida.

1.3.2.- Objetivos específicos:

Fundamentar científicamente la importancia de la adherencia al

tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial.

Evaluar la magnitud de la adherencia y no adherencia al tratamiento

no farmacológico de la hipertensión arterial, en las/os pacientes

hipertensos ambulatorios atendidos en el Servicio de Cardiología del

Hospital Eugenio Espejo.

Analizar la relación entre la adherencia al tratamiento no

farmacológico de la hipertensión arterial con el contenido, emisor y

estrategia comunicativa implicados en la información que se entrega al

paciente, pero además, su actitud ante la información entregada.

Describir la adherencia al tratamiento no farmacológico de las/os

pacientes hipertensos considerando características como sexo, edad,

escolaridad, ocupación, estadío de la hipertensión arterial, así como

su tratamiento farmacológico, comorbilidades y presencia de factores

de riesgo cardiovascular.

Elaborar un conjunto de recomendaciones que permitan mejorar la

adherencia de las/os pacientes con hipertensión arterial al tratamiento

no farmacológico

11

1.4.- Justificación de la Investigación

Al igual que ocurre en el resto del mundo, en el país el número de pacientes

hipertensos alcanza cifras importantes, y resultado de ello, un incremento de

la morbilidad sobre el individuo, y de muerte por causas cardiovasculares.

Todo esto conlleva a un importante impacto sanitario, social y económico;

derivado del alto costo de la atención brindada en todos los niveles de salud

que requieren el cuidado de la enfermedad y sus complicaciones, además,

un tiempo destinado al cuidado de la persona enferma por parte de familiares

o personal del sistema de salud y, la incapacidad del individuo de

reintegrarse a la sociedad, deteriorando así la calidad de vida del paciente.

Como se ha señalado, en la población una fracción importante de pacientes

con hipertensión arterial no recibe tratamiento farmacológico o no se adhiere

al mismo por varios condicionantes: acceso y/o costo del medicamento,

presencia de efectos indeseados, falta de comprensión en la prescripción,

entre otros (Anselmi, et al., 2003). Pero también existe un componente no

farmacológico en el tratamiento del paciente hipertenso el cual también

puede no cumplirse. (Flores, Durán, Maldonado, & Villacrés, 2009). A pesar

de la fuerte evidencia que sustenta el beneficio del tratamiento no

farmacológico como parte integral del manejo de la hipertensión arterial, no

existen estudios que documenten el grado de adherencia de las/os pacientes

en la población ecuatoriana.

Se han identificados varios factores que influyen en la adherencia al

tratamiento en diferentes países (Neter, et al., 2003) (Gee, et al., 2012), no

obstante, se desconoce si estos también afectan en el fomento de hábitos de

vida saludables indicados en la práctica clínica por parte del profesional que

trata al paciente hipertenso ecuatoriano. Entre los factores podrían estar, los

aspectos relacionados a la información que se ha provisto de los hábitos a

modificar y su aprendizaje, y también aspectos propios de los pacientes,

12

tales como la falta de deseo, la baja percepción de un beneficio u otros

limitantes, que pueden afectar por sí mismas el cumplimiento de las

recomendaciones médicas. Además algunos de estos determinantes pueden

tener una variación relacionada directamente con las propias características

de la población como son la edad, sexo y escolaridad del paciente; el tiempo

de evolución de la enfermedad, estadío de la hipertensión arterial y la misma

terapia farmacológica; así como la presencia de comorbilidades (diabetes

mellitus, obesidad).

Es indudable que la ausencia o deficiencia en la adherencia del componente

no farmacológico del tratamiento de la hipertensión arterial se traduciría en

una disminución en el beneficio terapéutico final sobre las cifras tensionales y

un manejo inapropiado del riesgo cardiovascular total. Por lo tanto, disponer

de información al respecto permitiría identificar los aspectos sobre los cuales

se deberá intervenir para mejorar la educación del paciente hipertenso en

general, optimizar su manejo integral, definir las estrategias de los equipos

multidisciplinarios, ajustar protocolos locales de manejo, así como formular

acciones en política de salud, todas de una u otra forma destinadas a

disminuir a largo plazo la morbi-mortalidad por eventos cardiovasculares

asociados a todo paciente hipertenso del Ecuador.

1.5.- Análisis de factibilidad.

El tema en estudio se enmarca dentro de las líneas de investigación del

Postgrado de Medicina Interna y de la Facultad de Ciencias Médicas (UCE).

La relevancia se encuentra determinada por la prevalencia de la HTA en

Ecuador. La investigación es científicamente pertinente al tener en cuenta la

ausencia de información sobre este componente del tratamiento y la

necesidad de manejar de forma integral a los pacientes. La factibilidad

responde a la posibilidad de acceso a unidades operativas que atienden a

13

pacientes hipertensos, la probabilidad de identificar un número adecuado de

sujetos durante sus visitas de control médico en consulta externa y la

relativamente baja complejidad metodológica del estudio, centrada en

entrevista directa al paciente mediante un procedimiento uniforme de trabajo

para reducir las posibilidades de sesgos de información o medición. Lo

anterior crea condiciones adecuadas para conducir esta investigación con la

finalidad de evaluar la adherencia global a las recomendaciones del

tratamiento no farmacológico de la HTA, identificar aquellos hábitos y

factores de riesgo específicos que menos modifican los pacientes y estimar

la relación con algunos posibles determinantes del fenómeno.

14

CAPÍTULO II

II. MARCO REFERENCIAL

2.1.-MARCO TEÓRICO

2.1.1.- Hipertensión Arterial Primaria o Esencial

2.1.1.1.- Definición

La HTA debe ser definido en términos de un nivel de PA por encima del cual

la investigación y el tratamiento reduciría la mortalidad sin un incremento de

los efectos adversos secundaria a la administración de medicamentos

antihipertensivos (Evans & Rose, 1971). Los epidemiólogos observaron que

la relación entre el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la presión

sanguínea es contínua, encontrándose ya riesgo de evento cardiovascular

con TA sistólicas y diastólicas de tan solo 115/70 (Lewington, et al., 2002).

Esta relación progresiva con los eventos cardiovasculares y renales dificulta

un punto de corte para la distinción entre normo-tensión y HTA (Mancia, et

al., 2013), haciendo que su definición y clasificación numérica se base en

valores en que el tratamiento antihipertensivo reduciría el riesgo de muerte y

complicaciones cardiovasculares de acuerdo al grupo poblacional y la

presencia de factores de riesgo (European Society of Hypertension-European

Society of Cardiology Guidelines Committee., 2003) (James, et al., 2014) con

el fin de aclarar la definición diagnóstica y el objetivo terapéutico en la

práctica clínica diaria.

15

Para el año 2003 el Joint National Committee en su séptimo reporte (JNC7

de sus siglas en inglés) proporcionó una clasificación de la HTA para adultos

mayores de 18 años (Chobanian, et al., 2003) basado en el promedio de dos

o más lecturas correctamente medidas en cada una de dos o más visitas

después de un cribado inicial que se describen de la siguiente manera:

Categoría PA Sistólica PA Diastólica

PA normal <120 mmHg <80 mmHg

Prehipertensión 120 – 139 mmHg 80 a 89 mmHg

HTA Estadio 1 140 – 159 90 – 99 mmHg

HTA Estadio 2 ≥ 160 ≥ 100 mmHg

Tabla 1. Clasificación de la HTA según JNC7

HTA: Hipertensión Arterial; PA: Presión Arterial Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report(Chobanian, et al., 2003) Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX

Por otro lado en ese mismo año las Sociedades Europeas de Hipertensión y

Cardiología (ESH/ ESC) mantuvieron la clasificación del año 1999 de la OMS

y de la Sociedad Internacional de Hipertensión, pero hicieron una

connotación: “que el umbral real para el diagnóstico de HTA dependerá del

perfil de riesgo cardiovascular total de cada individuo” (ESH-ESSCGC., 2003)

ya que al sumar entidades metabólicas como la diabetes o la dislipidemia,

estas se potencian aumentando el riesgo cardiovascular total (Mancia, et al.,

2013).

16

Categoría PA Sistólica PA Diastólica

Óptima < 120 < 80

Normal 120 – 129 80 – 84

Normal Alto 130 – 139 85 – 89

Hipertensión arterial de

grado 1

140 – 159 90 – 99


grado 2

160 – 179 100 – 109


grado 3

≥ 180 ≥ 110

Hipertensión sistólica

aislada

≥ 140 < 90

Tabla 2. Clasificación de la HTA según la ESH/ ESC.

HTA: Hipertensión Arterial, PA: Presión Arterial, ESH: European Society of Hypertension, ESC: European Society of Cardiology Fuente: ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) (Mancia, et al., 2013). Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX

En el presente año se han publicado nuevos objetivos de tratamiento para el

control de hipertensión arterial por parte del Joint National Committee en su

octavo reporte, es así que para pacientes mayores de sesenta años los

objetivos de presión son PAS <150 mmHg y PAD < 90 mmHg, y en pacientes

menores de 60 años el objetivo de tratamiento pone énfasis en reducir la

PAD < de 90 mmHg con una recomendación Grado A (James, et al., 2014).

2.1.1.2.- Diagnóstico de Hipertensión Arterial

La PA se debe medir de manera normalizada usando un equipo

recientemente calibrado y validado que cumpla con las normas técnicas

apropiadas. El proceso se inicia con el paciente sentado y quieto en una silla

con los pies en el suelo durante 3 – 5 minutos antes del inicio de la toma,

brazo desnudo a la altura del corazón apoyado sobre una mesa firme

17

(Mancia, et al., 2013). El borde inferior del brazalete del tensiómetro debe

quedar a 2.5 cm del pliegue del codo, acto seguido, el estetoscopio se coloca

sobre la arteria braquial en el espacio que queda entre el pliegue y el borde

del manguito después de haber palpado su pulso, de no poder lograrlo se lo

colocará en la posición 1 ó 2 según las manecillas del reloj. Al llegar a este

punto insuflamos el manguito palpando la arteria radial y, en el momento que

este desaparezca, insuflar hasta 20 – 30 mm de Hg más, lo que evitaría la

presencia de dolor innecesario que aumentaría la PA, se continúa

desinflando el manguito a una velocidad de 2 – 3 mm/segundo (Messerli,

Williams, & Ritz, 2007); entonces la PA Sistólica (PAS) es el punto en el que

se escucha el primero de dos o más sonidos de la fase 1 de Korotkoff, y la

PA Diastólica (PAD) es el punto tras el que desaparece el sonido en fase 5

de Korotkoff. Se debe realizar al menos dos mediciones espaciadas entre 1

– 2 minutos y promediar, de haber marcada diferencia de 5 mm de Hg o más

entre las dos primeras, realice una medición adicional y considere la

posibilidad de promediarlas; también se recomienda mediciones repetidas de

la PA para mejorar la precisión en pacientes con arritmias tales como en la

fibrilación auricular (FA). La medida de la PA después de 1 – 3 minutos de

estar de pie está indicada periódicamente en la primera visita, especialmente

en quienes tengan riesgo de hipotensión postural como lo son personas

ancianas, diabéticas entre otras (Chobanian, et al., 2003). Adicionalmente los

pacientes deben abstenerse de fumar o tomar cafeína o alimentos durante

los 30 minutos antes de la medición, deben estar relajados y no hablar

durante el proceso. El brazalete de tamaño adecuado en el que la vejiga del

manguito rodee al menos en 80 % del brazo, debe usarse para una correcta

toma, ya que al quedar este flojo o muy apretado darán como resultado

lecturas mayores (Messerli, et al., 2007); este puede ser estándar de 12 – 13

cm de ancho y 35 cm de largo pero se recomienda tener manguitos de

tamaño grande (circunferencia del brazo > 32 cm) y pequeño para brazos de

diferente tamaño.

18

2.1.1.3.- Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

La presión que la sangre ejerce desde el interior de los vasos sanguíneos

sobre la pared de las arterias es llamada presión arterial, y desde el punto de

vista hemodinámico, depende del gasto cardiaco que es la fuerza de

bombeo del corazón, por la resistencia periférica total resultado del calibre de

las arterias periféricas (Mayet & Hughes, 2003). A su vez el gasto cardiaco

que es la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta en un

minuto depende tanto de la frecuencia cardíaca bajo regulación autónoma

principalmente simpática, así como del volumen sistólico, determinado por la

fuerza de contracción ventricular y de la presión de llenado, que depende del

estado del volumen intravascular y la capacitancia venosa, ambos también

bajo control autónomo entre otros (Guyton A, 2011., p. 223).

A pesar de tener un conocimiento más objetivo de la fisiología del sistema

cardiovascular, los mecanismos exactos del desarrollo de HTA aún son

desconocidos. Diversas teorías han sido formuladas, las cuales iremos

describiendo a continuación.

El sistema nervioso simpático a menudo está sobre activado en pacientes

con presiones arteriales limítrofes así como en la hipertensión sistólica

aislada denominada hipertensión sistólica en adultos jóvenes (Victor, 2011),

observada en pacientes con edades de entre 17 a 25 años, produciendo un

aumento del gasto cardiaco y rigidez de la aorta (Julius & Schork, 1978)

(McEniery, et al., 2005); sumado a ello existe una hipertrofia vascular con

aumento de la rigidez de la pared del vaso produciendo una reducción de la

distensibilidad y compliance arterial, esta actividad simpática se ve asociada

a una hipertrofia ventricular izquierda en el examen ecocardiográfico (Erdos,

1990). Apoyando lo anterior, individuos recién diagnosticados de HTA, tienen

19

incrementado los niveles de norepinefrina plasmática con aumento de la

frecuencia cardíaca y de los índices cardíacos (Singh, et al., 2010), esta

exagerada actividad simpática se ha propuesto ser resultado de un defecto

en la sensibilidad de los barorreceptores que juegan un rol importante en el

control agudo de la presión arterial mediante aferencias neurales inhibidoras

(Grassi & Mancia, 2007). Otros hipertensos en los que se ha visto

sobreactividad simpática son pacientes obesos, diabéticos, prediabéticos,

pacientes con apnea obstructiva del sueño y enfermedad renal crónica

(Victor, 2011).

La activación simpática prolongada contribuye a una elevación de la PA por

la estimulación de receptores β1 adrenérgicos ubicados a nivel de las células

del aparato yuxtaglomerular determinando la liberación de renina, así como

la estimulación de los α1 adrenérgicos que estimulan la reabsorción de sodio

a nivel del túbulo colector (Victor, 2011).

Pero no solo mecanismos autónomos regulan la presión arterial, entran

también en juego mecanismos hormonales, vasculares y factores locales o

regionales, todos ellos influenciados tanto por elementos endógenos como

exógenos o de sus interacciones, como es el consumo de tabaco, alcohol

entre otros.

El sistema renina angiotensina aldosterona (S.R.A.A) es uno de los

mecanismos más estudiados, inicia con la liberación de la renina producida

en las células yuxtaglomerulares renales que disocia al angiotensinógeno,

proteína producida por el hígado a angiotensina I; que sin efecto vasoactivo,

es degradada a angiotensina II (A-II) en presencia de la enzima convertidora

de angiotensina (ECA) en gran parte durante su paso a través de la

circulación pulmonar, pero también hallada a nivel del corazón (Erdos, 1990).

La A II estimula la contracción e hipertrofia del músculo liso vascular esto

último a través de la estimulación directa de la síntesis de proteínas en las

20

células musculares lisas vasculares (Berk, Vekshtein, Gordon, & Tsuda,

1989), además genera especies reactivas de oxígeno, aumenta la

contractilidad e hipertrofia cardíaca, estimula el sistema nervioso simpático a

nivel central y periférico, mediante la activación de receptores situados en las

terminaciones nerviosas simpáticas para facilitar la liberación de

norepinefrina, aumenta la sed y la liberación de vasopresina así como la

síntesis de aldosterona (Singh, et al., 2010)(Victor, 2011). Los datos informan

que durante la fase temprana de la hipertensión se ven niveles altos de

renina que pueden ser secundarios a un aumento de la actividad autonómica

(Julius, 1988).

La aldosterona, principal mineral o corticoide, no es la única que aumenta la

reabsorción de sodio a nivel del túbulo colector, sino también la A II por

efectos directos sobre los túbulos proximales y mediante el aumento de la

sensibilidad del túbulo glomerular(TG) como una respuesta de

retroalimentación (Singh, et al,. 2010). Otro efecto de la aldosterona al

estimular los receptores de mineral o corticoide a nivel cardiaco y renal es

promover fibrosis de los mismos (Schiffrin, 2006).

Las alteraciones vasculares estructurales o funcionales, generan aumento de

la resistencia vascular periférica, siendo este un marcador clave de la

hipertensión esencial clásica que determina aumento de la PAD descrita en

uno de los subtipos hemodinámicos de HTA llamada hipertensión diastólica

en la edad media que se presenta a partir de los 50 años de edad (Staessen,

Wang, Bianchi, & Birkenhäger, 2003). La disfunción endotelial vascular

promueve la liberación de sustancias vasoconstrictoras, proinflamatorias; y

deteriora la liberación de vasodilatadores derivados del endotelio como son

el óxido nítrico, a ello se suma la producción de especies reactivas de

oxígeno que atrapan al óxido nítrico disminuyendo su biodisponibilidad;

además existe otro rol normal del óxido nítrico, y de otros vasodilatadores

como el péptido natriurético, bradicinina, y prostaciclina como es el inhibir el

21

crecimiento de músculo liso vascular, y es así que el equilibro entre

vasoconstrictores y vasodilatadores es el gran faltante (Dzau, 1993)(Harrison

& Gongora, 2009), también se produce un remodelamiento vascular dado a

nivel de las arterias de grande o pequeño calibre que consiste en un

aumento del grosor de la media en relación con el diámetro de la luz, no solo

de las células musculares lisas en las pequeñas arterias, sino también por

depósito de proteínas en la matriz extracelular que con el tiempo acentuarán

aún más la hipertensión arterial (Duprez, 2006).

El riñón juega un papel fundamental en la perpetuación de la HTA al ser un

órgano encargado del control de la volemia a corto y largo plazo mediante la

excreción de sal y por ende del control de la PA, una reducción en el número

de nefronas puede ser el suceso iniciador clave, lo cual con el tiempo,

originará hiperfiltración y aumento de la presión intraglomerular dañando el

riñón y afectando a su capacidad para excretar sal. El sistema renal eferente

también se activa causando vasoconstricción intrarrenal provocando

disminución del flujo sanguíneo renal así como un aumento en la resistencia

vascular renal activándose la secreción de renina por el aparato

yuxtaglomerular lo que estimula finalmente la reabsorción de sodio

(Mackenzie, Lawler, & Brenner, 1996 ). Las dietas actuales en donde los

niveles de sodio son elevados y de potasio bajos, producen un aumento en la

volemia así como las resistencias periféricas, debido en parte a la mayor

actividad simpática (Victor, 2011).

Con frecuencia los individuos hipertensos presentan algún grado de

hiperinsulinemia, misma que puede causar aumento de la reabsorción renal

de sodio y por ende hipervolemia, sobreactividad del SNS, proliferación de

las células del músculo liso vascular; alteración en el transporte de calcio a

través de la membrana aumentándolo a nivel intracelular resultando en una

mayor resistencia vascular periférica (DeFronzo, 1997) contribuyendo a

elevar la presión arterial.

22

El componente genético también juega un rol en el desarrollo de la HTA por

la observación de que un niño con antecedentes de HTA en ambos padres,

tiene un 40% a 60% de probabilidades de desarrollar hipertensión en la edad

adulta, pero el riesgo aumenta a 80% si el hermano es un gemelo

monocigoto hipertenso (Victor, 2011). La hipertensión arterial no está

relacionada a un solo gen, sino a los efectos de múltiples genes (Lifton,

Gharavi, & Geller, 2001). El rol genético tiene un efecto débil sobre la PA,

originando HTA significativa cuando se asocia factores ambientales, como

por ejemplo la ingesta de sodio siendo ésta la más estudiada, ingesta de

calcio, potasio, y otros micro y macronutrientes, la actividad física, el estrés

psicosocial, el nivel socioeconómico, consumo de alcohol, cigarrillos y otros

estilos de vida (Singh, Mensah, & Bakris, 2010).

La obesidad, tiene un rol importante en el desarrollo de HTA, produce

algunas respuestas que son responsables de un aumento de la PA. Entre

estos cambios esta una mayor activación del SRAA, muestra de esto es una

mayor respuesta vasodilatadora renal al captopril en el paciente obeso

(Ahmed, et al,.2005); además una mayor actividad del sistema nervioso

simpático (Kurukulasuriya, Stas, Lastra, Manrique, & Sowers, 2011) que

busca quemar grasa, pero desafortunadamente ejerciendo su sobreactividad

también sobre tejidos diana como son el músculo liso vascular y el riñón. A

ello se suma una mayor absorción renal de sodio por la Hiperglucemia e

Hiperinsulinemia asociadas, daño en la natriuresis y expansión del volumen

sanguíneo. Además la aldosterona ha sido implicada en el desarrollo de HTA

asociado a obesidad ya que los sus niveles están elevados en ciertos

pacientes obesos hipertensos especialmente aquellos con obesidad central

(Rahmounin, Correia, Haynes, & Mark, 2005).

La inactivad física se ha asociado con disfunción endotelial la cual es más

prevalente entre paciente con resistencia a insulina y obesidad, este último

23

grupo de pacientes se asocia a un incremento en la producción de

adiposinas inflamatorias aterogénicas y citoquinas que reducen la producción

de óxido nítrico y con ello compromete la integridad y funcionalidad vascular

(Phillips, Mahmoud, Brown, & Haus, 2015). También el sedentarismo

hipotéticamente se asocia a una excitación simpática incrementada la cual se

reduce con la actividad física al producir una plasticidad dentro de la red

neuronal que regula la actividad del Sistema Nervioso Central (Mueller,

2007), mecanismos propuestos que incrementan el riesgo de enfermedades

cardiovasculares como la hipertensión e insuficiencia cardíaca.

El consumo de tabaco produce estimulación del sistema nervioso simpático

tanto a nivel central como a nivel de las terminaciones nerviosas, produce

una disfunción de la respuesta de los barroreceptores, determinando un

incremento agudo de la PA de entre 10 a 20 mm Hg así como de la

frecuencia cardíaca que puede durar hasta 15 minutos o más (Grassi, et al.,

1994). Crónicamente por un efecto aún es estudio, afecta la rigidez arterial y

el reflejo de onda lo que tendría un mayor impacto sobre la presión arterial

central, probablemente es por eso que el tabaco tiene mayor probabilidad de

desarrollar formas severas de hipertensión (Virdis, et al., 2010).

El consumo de alcohol y la HTA tienen relación causal, (Puddey, Beilin, &

Vandongen, 1897); un consumo excesivo (mayor o igual a 30 g al día)

aumenta el riesgo de HTA al compararlos con los bebedores moderados

(menos de 30 g o 1 a 2 copas al día), y con los abstemios, mecanismos

responsables son la activación de SRAA, estimulación simpática, alteración a

la sensibilidad de la insulina (Cheng, et al., 2006).

Algunos de los componentes de la fisiopatología de la HTA se resumen en el

siguiente gráfico:

24

Gráfico Nro.1 Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

Elaboración: Loachamín RS, Lata FX

2.1.1.4. Riesgo Cardiovascular

El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de un evento clínico

(muerte por o una enfermedad de causa cardiovascular) que le ocurre a una

persona en periodo de tiempo determinado.

Para la estimación de riesgos de padecer eventos cardiovasculares, varios

modelos de predicción se han publicado, entre ellos el score Framingham

(Wilson, et al., 1998), Adult Treatment Panel-III risk assessment tool

(Nacional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,

2002 ), y el SCORE model (Graham, et al., 2007), los mismos que utilizan

factores de riesgo clásico para estimar la probabilidad en un determinado

periodo de tiempo (10 años) de sufrir una enfermedad cardiovascular.

Los factores y marcadores de riesgo han emergido desde 1960 cuando

salieron a luz los hallazgos del estudio Framinghan. Dichos factores son una

25

característica o rasgo de un individuo o población que se presenta en su vida

temprana y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar una

enfermedad en el futuro, estos pueden ser comportamientos adquiridos, un

rasgo heredado, o un valor de laboratorio. La mayoría de factores de riesgo

usados en la práctica clínica diaria han demostrado su papel en grandes

estudios prospectivos, y así mismo el manejo de estos factores reduce el

riesgo cardiovascular. Unos factores son modificables y otros no, así por

ejemplo, la hipertensión y la hiperlipidemia se los pueden modificar, mientras

que la edad, género no son variables, pero otros, como los biomarcadores,

no necesitan presentarse como causa para tener una utilidad clínica (por

ejemplo mediadores de la inflamación) (Ridker & Libby, 2011).

Un mecanismo efectivo en la prevención de enfermedades cardiovasculares

es apuntar hacia estrategias de intervención en individuos de alto riesgo,

dado por la presencia de factores tanto modificables como no modificables

(Smulders, Thijs, & Twisk, 2008). Aunque no todos los eventos coronarios

ocurren en individuos con múltiples factores de riesgo tradicionales, en

algunos pacientes las alteraciones en los marcadores de inflamación,

hemostasia y/o trombosis aparece como una contribución decisiva, ya que

cerca del 50% de infartos de miocardio y eventos cerebrovasculares ocurre

en individuos sin hiperlipidemia (Ridker & Libby, 2011).

2.1.1.4.1.- Factores de riesgo convencionales.

Varios estudios han evaluado la importancia de los factores de riesgo para

enfermedad cardiovascular, entre ellos, el estudio Interheart (Yusuf, et al.,

2004), corresponde a un análisis multicéntrico internacional tipo caso-control,

diseñado inicialmente para valorar la importancia de los factores de riesgo

para enfermedad coronaria arterial, realizado en 52 países, trató de reflejar

una generalidad de todos los habitantes del mundo incluyendo

aproximadamente 15.000 casos con un número similar de controles. Los

26

objetivos fueron determinar la asociación de varios factores de riesgo con el

infarto de miocardio y además valorar si estas asociaciones se modifican

entre regiones geográficas, etnias, edad, sexo. Dentro del estudio se incluyó

1237 latinoamericanos correspondiente al 10% de la población y con un

promedio de 60 años de edad. En el análisis, se concluyó que el uso actual

de tabaco y el incremento en la relación ApoB/ApoA1, son los dos factores

de riesgo más importantes, seguidos de historia de diabetes, HTA y factores

psicosociales. La relación entre el índice de masa corporal e infarto fue más

débil que la obesidad abdominal como tal, y tras retirar otros factores como

apolipoproteinas y el índice cintura/cadera, el efecto disminuyó

sustancialmente. El consumo diario de frutas y vegetales, una actividad física

rutinaria moderada o intensa tres o más veces por semana, el consumo de

alcohol moderado fueron factores protectores, confiriendo un RR de 0,60

(99% IC 0,51-0,71). Además si a un individuo se le suprime el consumo de

tabaco el RR de sufrir un evento coronario sería de 0,21 (99% IC 0,17-0,25)

en comparación con el paciente que continúa fumando, esto sugiere que la

modificación de estos aspectos en el estilo de vida puede potencialmente

reducir el riesgo de un infarto agudo de miocardio en más del 75%

comparado con individuos con estilos de vida poco saludables. El fumar, un

perfil lipídico adverso, HTA y diabetes tienen un efecto de riesgo mayor de

infarto de miocardio en personas jóvenes (Yusuf, et al., 2004).

2.1.1.4.2.- Hipertensión Arterial como factor de riesgo cardiovascular.

La mayoría de estudios epidemiológicos ahora reconocen la contribución

tanto de la PAS como de la PAD en el desarrollo de enfermedad

cardiovascular, la HTA sistólica aislada en particular tiene igual importancia

como la HTA diastólica en el riesgo. A partir del estudio Framinghan se

encontró que tanto la PAS, PAD y la presión de pulso (diferencia entre la

presión sistólica y diastólica) se relacionaban con el riesgo de falla cardíaca y

eventos cardiovasculares; esta relación es mayor con la presión de pulso y la

PAS. Un incremento de 20 mm Hg (una desviación estándar) en la PAS

27

confiere un HR de 1.56 (IC 1,37 a 1,77) de presentar falla cardíaca

congestiva (un incremento del riesgo de 56%). Igualmente el incremento de

16 mm Hg de la presión de pulso confiere un HR de 1,55 con un incremento

del riesgo de sufrir falla cardiaca en el 55% (Haider, Larson MG, Franklin,

Levy, & Framingham, 2003).

Según Lawes y colaboradores (2008), la hipertensión arterial es responsable

de 7,6 millones de casos de muertes prematuras al año a nivel mundial

(13,5% de la mortalidad global) y 92 millones de años de discapacidad

acumulada. Cerca del 54% de eventos cerebrovasculares y 47 % de eventos

isquémicos cardiacos a nivel mundial son atribuibles a la HTA, siendo más

prevalente en países de bajos y medianos ingresos. Las estrategias de

prevención y el tratamiento dirigidas a la HTA producirían una reducción

importante de condiciones asociadas a esta patología.

2.1.1.4.3.- Dislipidemia.

Diferentes estudios que buscan relación de riesgo documentan la interacción

entre niveles de colesterol sérico alto y muerte por enfermedad

cardiovascular. La determinación de qué niveles de colesterol constituye

dislipidemia ha sido siempre sujeto de debate, es por eso que se han

publicado guías de manejo como el ATP III (NCEP EPD, 2002 ) donde se

clasifica a los pacientes de acuerdo a las presencia de factores de riesgo o

enfermedad coronaria, lo que determinará los objetivos terapéuticos de LDL-

colesterol.

La prevalencia de dislipidemia está incrementada en pacientes con

enfermedad cardiovascular prematura (hombres < 55 años y mujeres < 65

años), así el Estudio INTERHEAT (Yusuf, et al., 2004) atribuye a la

dislipidemia (definida como una relación ApoB/ApoA>1) como un riesgo para

la presencia de infarto de miocardio, siendo mayor mientras más alta sea la

28

relación, con un RR de 4.73 para la relación ApoB/ApoA más alta. El

colesterol LDL se ha establecido como un factor causal de ateroesclerosis,

los agentes que reducen dicho colesterol, como las estatinas, han probado

por medio de grandes estudios clínicos la reducción de la mortalidad total

con una reducción del 20 al 60% en su valor, y reducción de eventos

coronarios hasta 3 veces menos en un periodo de 5 años sin evidencia de

incremento en la mortalidad por otras causas (Ridker & Libby, 2011).

Estudios retrospectivos han demostrado una relación inversa entre colesterol

HDL y riesgo cardiovascular. Se describe que el incremento en el colesterol

HDL de 1 mg/dl se asocia con la reducción de 2 a 3% el riesgo de

enfermedad cardiovascular. Pacientes con enfermedad coronaria arterial

documentada porangiografía tienen más frecuentemente niveles bajos de

colesterol HDL que niveles altos de LDL. El factor protector se explicaría por

el transporte reversa de colesterol de la pared arterial y el efecto

antioxidante. La sobre-expresión del gen de apolipoproteina A-I incrementa

los niveles de colesterol HDL en modelos animales disminuyendo el

desarrollo de ateroesclerosis. De todos modos a diferencia del colesterol

LDL, no hay evidencia que indique que el incremento de colesterol HDL

reduce el riesgo de enfermedad coronaria (Ridker & Libby, 2011).

El papel de los triglicéridos en el riesgo cardiovascular ha sido atenuado tras

los ajustes del colesterol HDL, es así que se ha sugerido que el riesgo

relativo de enfermedad coronaria entre los niveles más altos de triglicéridos

comparado con los más bajos disminuye de 2.0 a 1.5 luego del reajuste con

los niveles de colesterol HDL (Sarwar, et al., 2007). Se ha descrito en ciertos

estudios que una mejor correlación de riesgo cardiovascular se obtiene con

la medición triglicéridos postprandial antes que en ayunas, mientras que

otros indican que no se agrega información predictiva diferente a los scores

de riesgo existente (Lindman, Veierød, Tverdal, Pedersen, & Selmer, 2010).

29

2.1.1.4.4.- Diabetes Mellitus y resistencia a la insulina.

La Diabetes Mellitus al igual que la intolerancia a glucosa se presentan como

los más importantes factores para eventos cardiovasculares, con un riesgo

de dos a cuatro veces mayor que las poblaciones sin diabetes y aunque los

casos totales de eventos cardiovasculares en el mundo ha disminuido

respecto a pasadas décadas según estudios de seguimiento como

Framingham, el riesgo permanece (Fox, et al., 2004). El riesgo de

enfermedad cardiovascular inicia mucho tiempo antes al desarrollo clínico de

diabetes mellitus. Un estudio de seguimiento en 117,629 mujeres de entre

30-55 años buscó la relación entre riesgo de evento cardiovascular y

diabetes previo a su diagnóstico (Hu, et al., 2002). El riesgo de eventos

cardiovasculares se presentó inclusive antes del diagnóstico de diabetes

tanto para infarto agudo de miocardio (RR 3,75 antes y 4,57 después del

diagnóstico de diabetes mellitus) y Eventos cerebrovasculares (RR 2,30

antes del diagnóstico de diabetes mellitus) en comparación a pacientes que

no desarrollaron diabetes. El manejo de este factor implica un control más

estricto sobre otros factores de riesgo concomitante como hipertensión y

dislipidemia, muchas veces esto se convierte en un reto para el médico como

lo describe estudio NHANES donde solo un 31% de pacientes tuvo un control

glicémico apropiado con hemoglobina A1c <7%, 36% obtuvo cifras

tensionales < 130/80 mmHg y más de la mitad de la población excedía

niveles de colesterol total de 200 mg/dl (Ridker & Libby, 2011). En el mismo

seguimiento de pacientes del estudio NHANES se evaluó la actividad física y

el control glicémico en diabéticos, encontrándose un riesgo bajo de

mortalidad total y por enfermedad cardiovascular de los pacientes

físicamente activos, incrementándose el riesgo de mortalidad en el paciente

con inactividad física independiente del control glicémico (Brown, Riddell,

Macpherson, Canning, & Kuk, 2014). Los últimos consensos en el manejo de

dislipidemia ahora son más estrictos con la diabetes recomendándose iniciar

estatinas en todo paciente diabético independiente de niveles séricos de

lípidos (Stone, et al., 2013).

30

La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia por si misma promueve

también la ateroesclerosis antes del desarrollo de diabetes, es así que este

es un factor de riesgo independiente de aterotrombosis y además de falla

cardíaca. La resistencia a la insulina, junto a otros factores de riesgo como

hipetrigliceridemia, HDL-colesterol bajo, hipofibrinolisis, HTA,

microalbuminuria, LDL alto y obesidad central, se les ha agrupado dentro del

llamado Síndrome Metabólico (Ridker & Libby, 2011), entidad que ha iniciado

debate de su validez debido a la ambigüedad de criterios que las diferentes

guías han establecido para su diagnóstico y a una fisiopatología no todavía

explicada en su totalidad donde la resistencia a la insulina es el paso inicial

para la presencia de otros factores de riesgo incluidos en el síndrome. Varios

estudios han instaurado al síndrome metabólico un riesgo elevado de

eventos cardiovasculares, pero este riesgo es variable y dependiente de los

factores presentes, sin que la presencia del síndrome establezca un mayor

riesgo cardiovascular diferente a la suma de los factores presentes, ni que un

tratamiento difiera del manejo de los componentes (Kahn, Buse, Ferrannini,

& Stern, 2005). La presencia de este síndrome implica en el paciente la

adopción de cambios saludables de estilo de vida y un tratamiento apropiado

de cada uno de los factores de riesgo individual (Ridker & Libby, 2011).

2.1.1.5. – Manejo de la hipertensión Arterial con alternativas

farmacológicas

Ya para el año 2003, no se había comprobado la hipótesis de que los

antiguos versus nuevos antihipertensivos, de los diferentes grupos

farmacológicos como los bloqueadores de los canales de calcio (BCC), beta

–bloqueadores (BB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) influyeran en

el pronóstico cardiovascular más allá de sus efectos antihipertensivos. Se

observó entre los diferentes fármacos una protección similar contra la

31

mortalidad cardiovascular y global, así también contra el infarto de miocardio

fatal y no fatal (Staessen, et al., 2003).

Del mismo modo, se vió que la reducción en sí de la PA produce beneficios

tanto en los adultos menores o mayores de 65 años, sin una evidencia sólida

que indique protección contra eventos vasculares mayores entre los

diferentes tipos de fármacos antihipertensivos en estos grupos etarios (Blood

Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, et al., 2008). Las guías

publicadas en el año 2003 y las del 2007 (Mancia, et al., 2007) de la ESH/

ESC revisaron algunos ensayos aleatorios de tratamiento antihipertensivo y

se concluyó que los principales beneficios en la reducción de riesgo

cardiovascular del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la

PA por sí mismo y son en gran medida independientes al grupo de

antihipertensivos empleado.

Aunque algunos meta-análisis afirman superioridad de una clase de

antihipertensivo sobre otro como, por ejemplo el efecto protector adicional de

los BB administrados poco después de un infarto de miocardio y el efecto

adicional de menor importancia de los BCC en la prevención de accidente

cerebrovascular; todas las clases de drogas hipotensoras tienen un efecto

similar en la reducción de eventos cardiovasculares y accidentes

cerebrovasculares (Law, Morris, & Wald, 2009 ); de la misma manera

grandes meta-análisis disponibles no muestran diferencias clínicamente

relevantes entre Clases de drogas (Turnbull, et al., 2005 ). Por lo tanto, las

directrices actuales vuelven a confirmar que los diuréticos (tiazidas,

clortalidona e indapamida), IECAs, ARA y Calcio-antagonistas son

adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya

sea como monoterapia o en algunas combinaciones y dejan en un segundo

escalón y como tratamiento de especialidad a antagonistas de la aldosterona

(Mancia, et al., 2013), además las recientes guías americanas de manejo de

HTA no recomiendan a los betabloqueantes (BB) como fármacos de primera

32

elección en el tratamiento antihipertensivo por resultados divergentes en los

estudios (James, et al., 2014), así por ejemplo tenemos una revisión

sistemática con 91.561participantes,comparó los BB con placebo, BCC, e

inhibidores del sistema renina-angiotensina (ISRA) ya sean estos IECA o

ARA, mostrando que en comparación con el placebo, los betabloqueantes

reducen el riesgo de accidente cerebrovascular (riesgo relativo 0.80, intervalo

de confianza del 95%:0.66 a 0.96), pero no afectó a la mortalidad por todas

las causas (RR 0.99, IC 95%0.88 a 1.11). El efecto de prevención sobre

accidente cerebrovascular era menor que la de los BCC y los ISRA, y en los

eventos cardiovasculares totales son menos efectivos que la de los BCC

(Bradley, Wiysonge, Volmink, & Mayosi, 2006), ello se había atribuido a su

menor capacidad de reducción de la PAS central y la presión del pulso; lo

llamativo es que la misma menor eficacia también es compartida por los

IECA aunque estos compuestos han sido mejores en reducir PA central que

los BB (Williams, et al., 2006) (Law, et al., 2009 ), a ello también se suma

que son algo menos eficaces que los ISRA y BCC en la regresión o retrasar

el daño de órgano blanco como la hipertrofia del ventrículo izquierdo,

aumento del grosor de la íntima media carotidea, rigidez aórtica y la

remodelación de la arterias pequeñas (Mancia, et al., 2009).

En un meta análisis de Cochrane de los BB que abarcó trece ensayos

controlados aleatorios (RCTs) de al menos un año de duración, en donde se

evaluó los efectos de los BB en comparación con el placebo u otros fármacos

ya sean estos diuréticos, BCC o ISRA como tratamiento de primera línea

para la HTA, indicó que estos conducen a reducciones moderadas de la

enfermedad cardiovascular y no tiene efectos significativos sobre la

mortalidad, sus efectos son inferiores a los de otros fármacos

antihipertensivos (Wiysonge, et al., 2012), y es por eso que entre las

recomendaciones del JNC 8 (James, et al., 2014) se eliminó a los

Betabloqueadores como tratamiento inicial de la hipertensión por la evidencia

insuficiente para hacer una determinación de su eficacia.

33

En cuanto a los diuréticos, los datos son conflictivos, ya desde la primera

publicación del JNC en 1977 hasta su penúltima publicación en el 2003, y la

primera de la OMS en 1978, son considerados como la piedra angular del

tratamiento antihipertensivo, así como el fármaco de elección para el inicio

del tratamiento de la HTA (Joint National Committee, 1977) (Chobanian, et

al., 2003); pero el estudio denominado Avoiding Cardiovascular Events in

Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension

(ACCOMPLISH de sus siglas en inglés) menciona que la asociación de un

diurético tiazídico más un IECA es menos efectiva en la reducción de

eventos cardiovasculares que la asociación del mismo IECA con un BCC

(Bakris G, et al., 2013), sin embargo se refiere que los resultados de este

estudio no ha sido replicado por otros estudios aleatorizados y que por lo

tanto no se puede excluir a los diuréticos como de fármacos de primera

elección (Mancia, et al., 2013). Además se ha argumentado que los

diuréticos como clortalidona oindapamida deben ser preferidos a diuréticos

tiazídicos convencionales como hidroclorotiazida según la guía de manejo de

HTA británica (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011).

Los estudios sobre los BCC han sido dirigidos a la prevención de eventos

cardiovasculares y de la falla cardíaca incipiente, en cuanto a prevención

cerebrovascular, se sugiere que estos agentes pueden tener alguna ventaja

adicional en la prevención de eventos cardiovasculares demostrándose en

un meta análisis que incluyó estudios desde 1996 hasta el 2007 que las

cinco clases de hipotensores principales (tiazidas, BHBB, IECA,

bloqueadores de los receptores de la angiotensina y los BCC) fueron

igualmente efectivos en la prevención de eventos cardiovasculares y

accidentes cerebrovasculares, pero que los BCC tenían un mayor efecto

preventivo sobre el accidente cerebrovascular, encontrando riesgo relativo

0,92, (IC 95% 0,85 a 0,98) (Law, et al., 2009 ). Ello puede atribuirse aún

efecto protector específico sobre la circulación cerebral (Mancia, et al., 2013)

34

o a un efecto protector específico o control de la PA ligeramente mayor

(Mancia, et al., 2009). En cuanto a la insuficiencia cardíaca al comparar los

BCC con el resto de fármacos antihipertensivos, se vio que estos últimos

redujeron la incidencia de la insuficiencia cardíaca en un 24%, mientras que

los BCC en un 19% (Law, et al., 2009 ).

En cuanto a los ISRA hay algunos aspectos a tener en cuenta, se ha

estudiado su efecto tanto en combinación de IECA con un ARA o en mono

terapia. Entre pacientes con enfermedad vascular o alto riesgo de diabetes, a

8576 de ellos se les asignó10mg/d de ramipril, 8.542a recibir80mg/d de

telmisartán, y a 8.502 se les dio ambos fármacos; los resultado medidos fue

la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente

cerebrovascular, o la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Estos

resultados se dieron en 16,5% del grupo de ramipril vs 16,7% en el grupo de

telmisartán (RR: 1,01, IC95%, 0,94 a 1,09). El grupo de telmisartán al

comparar con el de ramipril tuvo una mayor tasa de síntomas de hipotensión

(2,6 % frente a1, 7%, P<0,001). Cuando se combinó telmisartán y ramipril los

eventos cardiovasculares medidos se dieron en el 16,3% de pacientes (RR

0,99, IC del 95%, 0,92 a 1,07), sin diferencia significativa en comparación

con el grupo de ramipril pero hubo un aumento en el riesgo de síntomas de

hipotensión (4,8% vs1,7%, P<0,001), y de disfunción renal (13,5% frente a

10,2%, P<0,001) (ONTARGET Investigators, et al., 2008). Este último

aspecto fue corroborado en otro estudio llevado a cabo desde 2001 – 2007,

donde 25620 participantes fueron asignados aleatoriamente a ramipril 10

mg/d (n = 8576), telmisartán 80 mg/d (n = 8542), o a ambos fármacos (n =

8502), donde los efectos del telmisartán sobre la función renal o la

proteinuria fueron similares a ramipril. Aunque la terapia combinada redujo la

proteinuria en mayor medida que la monoterapia, en general, empeoró la

función renal (Mann, et al., 2008).

35

2.1.1.6. – Tratamiento no farmacológico de la hipertensión Arterial

Una importante evidencia apoya la idea de que múltiples factores dietéticos y

del comportamiento humano afectan la PA. La terapia no farmacológica para

la HTA que se basa en cambios en el estilo de vida de los pacientes deben

ser instauradas en todos los hipertensos o pre hipertensos por la evidencia

que sustenta su efecto en el control de la PA, en ellas se engloba la

reducción de peso, disminución del consumo de sal, consumo moderado de

alcohol, evitar el sedentarismo, aumento del consumo de frutas y verduras,

reducción del consumo de grasas saturadas.

2.1.1.6.1.- Reducción de la ingesta de sal.

En la actualidad existe amplia evidencia que relaciona una moderada

reducción en la ingesta de sal y la disminución sustancial y rentable en los

eventos cardiovasculares evitables a través de disminución de la PA (He, Li,

& Macgregor, 2013)(Cook, et al., 2007), además existen datos de una

relación causal entre la ingesta de sal y la HTA; también datos del consumo

excesivo de sal y su contribución a una HTA resistente (Mancia, et al., 2013).

En diferentes ensayos aleatorizados controlados, el impacto global resultado

de la reducción moderada en la ingesta de sodio es una caída de la PA en

individuos hipertensos y normo tensos. En el meta análisis realizado por He y

colaboradores (2013), se demostró que una reducción promedio en la

ingesta de sal de 4,4g/ día medida por sodio en orina de 24 horas dio una

caída de -4,18mmHg (IC del 95% -5,18 a -3,18) para la PAS y -2,06mmHg (-

2,67 a -1,45) para la PAD. Se observó una asociación significativa entre la

reducción de sodio en orina de 24 horas y la disminución de la PAS.

Después de ajustar por edad, grupo étnico, una reducción de 100 mmol de

sodio en orina de 24 horas (6 g de sal /día) determinó una caída de la PAS

de 5,8 mmHg (2.5 a9.2, P=0,001). Hubo ligero aumento fisiológico de la

36

actividad de renina en plasma (0,26 ng/ml/h, intervalo de confianza del 95%:

0,17 a 0,36), de la aldosterona (73,20 pmol/ L, 44,92 a 101,48), y de la

noradrenalina (norepinefrina) (187 pmol/ L, 39-336). No hubo ningún cambio

significativo en la adrenalina (epinefrina) (37 pmol / l, -1 a 74), colesterol total

(0,05 mmol/L; -0,02 a 0,11), colesterol de lipoproteínas de baja densidad

(0,05 mmol/ L, -0,01-,12), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (-0,02

mmol/ L; -0,06 a 0,01) o los triglicéridos (0,04 mmol/ L; -0,02 a 0,09). Los

reparos encontrados a este meta análisis fueron la duración de la reducción

de sal de tan solo cuatro semanas promedio, y es poco probable que la

reducción de sal haya ejercido su efecto máximo por unas pocas semanas;

además, los pequeños efectos sobre la actividad de la renina plasmática,

aldosterona, noradrenalina se podrían atenuar con el paso del tiempo (He, et

al., 2013).

Un ensayo realizado por Whelton y colaboradores(1998), donde se incluyó

un grupo de 975 pacientes ancianos obesos de 60 a 80 años tratados con un

solo antihipertensivo, fueron asignados al azar a una reducción de la ingesta

de sodio, pérdida de peso, ambos, o la atención habitual y tras tres meses de

tratamiento se retiró el tratamiento antihipertensivo. El hazard ratio entre los

participantes obesos de mantenerse sin medicación antihipertensiva fue de

0,60 (IC del 95%0,45 - 0,80, p <0,001) para la reducción de la ingesta de

sodio solo, 0,64 (IC del 95% 0,49 - 0,85, p = 0,002) para la pérdida de pesos

o la, y0,47 (IC del 95%:0,35 - 0,64, p <0,001) para la reducción de la ingesta

de sodio y la pérdida de peso combinado; sin que tras el retiro del

medicamento exista un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares

durante el seguimiento, concluyéndose que la reducción de la ingesta de

sodio y la pérdida de peso constituyó una medida segura y efectiva como

terapia no farmacológica en un grupo de pacientes ancianos que permitía

inclusive prescindir del tratamiento farmacológico.

37

En el estudio realizado por Cook y colaboradores(2007), que incluyo adultos

de entre 30 a 54 años con Pre-hipertensión que formaron parte de los

estudios TOHP I y TOHP II, a quienes a más de reducir el sodio de la dieta

se incluyó la educación integral y el asesoramiento sobre la reducción de la

ingesta, se vio que el riesgo de un evento cardiovascular fue 25% menor en

el grupo intervención respecto al grupo placebo (RR 0,75, IC 95%: 0,57 -

0,99; P = 0,04), ajustado para la clínica, edad, raza y sexo; y el 30% menos

después de un nuevo ajuste para la excreción basal de sodio y el peso (RR

0,70, IC 95%: 0,53 - 0,94), con resultados similares en cada ensayo.

Un estudio realizado en pacientes proteinúricos durante un seguimiento por 6

semanas en quien se comparó la restricción salina vs bloqueante del

receptor de angiotensina en pacientes que ya recibían lisinopril, se demostró

que la restricción fue más eficaz que el doble bloqueo farmacológico en la

reducción de la proteinuria y de la PA en la nefropatía no diabética. Los

resultados apoyan los esfuerzos combinados de los pacientes y los

profesionales de la salud en reducirla ingesta de sodio para el manejo de la

HTA (Slagman, et al., 2011).

Si bien en el meta-análisis previamente descrito realizado por He y

colaboradores se describe que el consumo de sal a largo plazo reduce la PA

sin originar efectos adversos sobre los lípidos y hormonas (He, et al., 2013),

otro estudio vio efectos adversos cuando la ingesta de sodio fue inferior de

aproximadamente 2,0g/día afectando algunos parámetros fisiológicos, tales

como la activación del SRAA, aumento de catecolaminas, dislipidemia, y

alteración glicémica (O’Donnell, Mente, Smyth, & Yusuf, 2013).

Las guías de manejo de HTA recomiendan la ingesta de sodio de 2,3g/día o

menos o 5-6 g de sal al día, basados en ensayos clínicos que informan una

disminución de la PA con ingesta moderada, en comparación con la dieta

normal con una ingesta de 9 a 12 g/ día de sal (Mancia, et al., 2013). Sin

38

embargo, ningún ensayo aleatorio a gran escala se ha realizado para

determinar el efecto de la ingesta baja de sodio en eventos cardiovasculares.

Estudios de cohorte prospectivos que han evaluado la asociación entre la

ingesta de sodio y los resultados cardiovasculares han sido inconsistentes y

una serie de estudios recientes han reportado una asociación entre una baja

ingesta de sodio y un aumento del riesgo de muerte cardiovascular

(O’Donnell, et al., 2013). El más grande de estos estudios, fue análisis

observacional de dos cohortes que incluyó 28.880 individuos incluidos en los

ensayos ONTARGET y TRANSCEND, que estimó el sodio en orina de 24

horasy la excreción de potasio a partir de una muestra de orina en la mañana

y en ayunas (fórmula de Kawasaki) tras un seguimiento de 56 meses, al

comparar con la línea de base, la excreción de sodio de 4 a 5,99 g por día, la

excreción de sodio mayor de 7 g por día se asoció con un mayor riesgo de

todos los eventos CV, y una excreción de sodio de menos de 3 g por día se

asoció con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización

por ICC. La excreción de potasio estimado superior se asoció con un menor

riesgo de accidente cerebrovascular (O’Donnell, et al., 2013).

2.1.1.6.1.1.- Limitaciones para reducción de la ingesta de sal

Gee y colaboradores (2012) han realizado un análisis a partir de población

obtenida del estudio Survey on Living with Chronic Disease in Canada

(SLCDC) donde se documentan diferentes impedimentos que presentan los

pacientes para el cambio de estilos de vida tras el diagnóstico de HTA. Para

cada hábito de riesgo, diferentes aspectos son valorados, entre ellos el

deseo de modificar el hábito, el conocimiento respecto al papel de cada

factor en el manejo de la presión, y otros impedimentos específicos de cada

factor. Es así por ejemplo que la disminución en la ingesta de sal se cumple

en el 43,8% de pacientes del estudio durante todo el tiempo pero un 10.4%

de pacientes nunca lo hizo, entre las causas referidas para no hacerlo, la

39

falta de voluntad en el 32% es la razón más importante y un 12% no

considera importante para el manejo de su hipertensión.

2.1.1.6.2.- Modificaciones en la Dieta.

El papel de una dieta controlada en el manejo de la HTA se evaluó en el

Estudio Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH de sus

siglas en inglés) asignando a 459 pacientes con presión sanguínea alta

menor de160/80-95 mm Hg a una de tres dietas ya sea la dieta control baja

en frutas, verduras y legumbres, y alto contenido de aperitivos, dulces,

carnes y grasas saturadas, ó, ya sea la dieta rica en frutas, verduras,

legumbres, y baja en aperitivos y dulces; y finalmente una dieta combinada

rica en frutas, verduras, legumbres, y productos lácteos bajos en grasa y baja

en bocadillos, dulces, carnes y grasa saturada y total (esta dieta combinada

denominada "dieta DASH") (Appel, et al., 1997). La dieta DASH se compone

de cuatro a cinco porciones de frutas, cuatro a cinco porciones de verduras,

dos a tres porciones de productos lácteos bajos engrasa al día, y menos del

25 % de grasas; con el consumo de esta dieta se vio reducción de la PAS y

la PAD en 5,5 y 3,0 mm Hg respectivamente respecto a la dieta control. La

dieta de frutas y verduras redujo la PAS de 2,8 mm Hg más y la PAD en 1,1

mm Hg respecto a la dieta de control. Entre los133 sujetos con HTA, la dieta

combinada redujo la PAS y la PAD en 11,4 y 5,5 mm Hg respectivamente

respecto a la dieta de control; entre los 326 sujetos sin HTA, las reducciones

correspondientes fueron 3,5mm de Hg y 2,1mm de Hg (Appel, et al., 1997).

Con esta evidencia, la Guía Europea de manejo de HTA recomienda

incrementar el consumo de vegetales, frutas y productos bajos en grasa

(Mancia, et al., 2013). Además, según el estudio INTERHEART, la ingesta

diaria de frutas y vegetales es un factor protector contra infarto agudo de

miocardio (Yusuf, et al., 2004). Pero la evidencia existente respecto a

modificaciones en la dieta para prevención de eventos cardiovasculares es

40

heterogénea, es así que el estudio Women´s Health evaluó la reducción en la

ingesta de grasa y el incremento en la ingesta de vegetales, frutas y cereales

en mujeres postmenopaúsicas, por medio de capacitaciones encaminadas a

reducir al 20% de las calorías diarias las ingeridas como grasa, e incrementar

la ingesta de frutas y vegetales en 5 porciones y 6 porciones de cereales al

día. El seguimiento de los pacientes fue en promedio 8.1 años,

encontrándose que no existía una reducción significativa en el número de

eventos cardiovasculares y eventos cerebrovasculares pero existió una

reducción significativa en los niveles de colesterol LDL, PAD, y factor VIIc

(Howard, et al., 2006).

Por otro lado un meta-análisis de 12 estudios con 278,459 individuos a los

cuales se les siguió en un promedio de 11 años. Comparado con individuos

que consumen menos de 3 porciones de frutas y vegetales, las personas que

consumen más de 5 porciones al día tienen un RR de 0,83 (0,77-0.89,

P<0.0001) de presentar enfermedad coronaria, es decir una reducción del

17% del riesgo. Lo que provee una recomendación fuerte de consumir más

de 5 porciones de frutas y vegetales (He, Nowson, Lucas, & MacGregor,

2007).

En cuanto a las estrategias implementadas para la modificación de la dieta,

una revisión de 44 estudios que compararon el consejo dietético para la

restricción de sal y modificación en el tipo de dieta versus ningún consejo,

demostró ser efectivo con cambios sobre la dieta y factores de riesgo

cardiovascular. El consejo dietético incremento la ingesta de frutas y

vegetales por 1.18 porciones/día, la ingesta de fibra se incrementó en 6,5

g/día, se redujo en 4,48% el porcentaje de calorías dado por grasas, y la

ingesta de grasas saturadas disminuyó en 2.3%. Se reportó la reducción de

los niveles de colesterol total y LDL sin variación en los niveles de HDL y

triglicéridos. Se reportó la reducción de PAS en 2.61 mm Hg y PAD en 1.45

mm Hg en el grupo de intervención, además una reducción del sodio urinario

41

en 40.9 mmol. En cuanto a riesgo cardiovascular, hubo una reducción en los

objetivos de riesgo (infarto de miocardio, evento cerebrovascular,

revascularización y muerte por ECV) en dos estudios, pero estos no lograron

una diferencia estadísticamente significativa (HR 0,59 IC 95%: 0,33 a 1.08)

(HR 0,81 IC 95%: 0,59 a 1.12), pero la selección de estos datos se hizo

varios años después de la finalización del periodo de intervención, tiempo en

el que los pacientes pudieron haber modificado su dieta (Rees, Dyakova,

Ward, Thorogood, & Brunner, 2013).

Se ha descrito de los beneficios del consumo de grandes cantidades de

pescado entre esquimales y sus bajos índices de enfermedad coronaria, tras

estas observaciones los estudios se encaminaron en observar los efectos en

la salud de los ácidos grasos poliinsaturados n-3 de cadena larga, el ácido

eicosapentaenoico y el ácido docosahexaenoico, para la prevención de

eventos cardiovasculares, múltiples son los estudios tanto observaciones e

intervenciones clínicas que han probado la reducción del riesgo. Diferentes

Guías Americanas Dietéticas (DGA) (Raatz, Silverstein, Jahns, & Picklo,

2013) al igual que recomendaciones directas de la AHA indican un consumo

acumulado semanal de 500 gramos de pescado para obtener una reducción

del riesgo de infarto de miocardio fatal y enfermedad coronaria. El consumo

de atún una vez por semana se asocia significativamente con la reducción en

la progresión de estenosis coronaria arterial en mujeres con cardiopatía.

También se describe una reducción en el riesgo de eventos

cerebrovasculares isquémicos en pacientes que consumen hasta 3 veces por

semana pescado. Estudios en personas japonesas quienes consumen

cantidades importantes de ácidos grasos n-3, el quintil de individuos que

consume la mayor cantidad (media 2.1 g/día) tienen un 67 % menor

incidencia de eventos coronarios no fatales comparado con el quintil más

bajo (He, Nowson, Lucas, & MacGregor, 2007).

42

2.1.1.6.2.1.- Limitaciones en la modificación de la dieta para el control

de la hipertensión arterial

Ciertas conclusiones que se han tomado de los regímenes dietéticos es la

poca adherencia a largo plazo hacia estos, además hay una modesta

reducción de peso en los estudios con una disminución en la ingesta calórica

(Ridker & Libby, 2011). Según Grandes y colaboradores (2012), el

asesoramiento en la promoción de dieta saludable que se pueda emitir en

consulta externa de atención primaria tienen efectos pequeños o medios,

pero la adición de material de ayuda y el uso de medios interactivos de

comunicación para la administración de consejos dietéticos produjeron

efectos superiores a los obtenidos exclusivamente por el consejo. De un

estudio de revisión respecto al consejo para promoción de hábitos

alimenticios saludables (U.S. Preventive Services Task Force, 2003) se

describe que las intervenciones en dieta efectivas combinan educación sobre

nutrición y dieta, con consejo conductual, con el objetivo de dotar al paciente

con la motivación y las habilidades necesarias para realizar exitosamente los

cambios en la alimentación y en las prácticas de preparación, ejemplos de

esto sería enseñar técnicas de auto-motivación, entrenamiento para superar

barreras en la selección de alimentos sanos, ayudar a los pacientes a

establecer sus propios objetivos, proporcionar guías de adquisición y

preparación de alimentos, y crear redes o fuentes de apoyo social. En el

estudio de Gee y colaboradores (2012) indica que el cambio en la

alimentación entre pacientes se obtiene en 34.8% de pacientes, y un 10.4%

no lo realiza, de estos el 11% no sabía que estaba recomendado, 14,8%

reporta su falta de voluntad para hacerlo y 12,2% de pacientes no le atribuye

papel importante de una modificación en la dieta en el control de la HTA.

2.1.1.6.3.- Control y Pérdida de Peso

El exceso en peso se asocia fuertemente a HTA. El efecto de la reducción de

peso fue evaluado en un estudio realizado por Schillaci y colaboradores

43

(2003) con 181 pacientes hipertensos con sobrepeso y obesidad (IMC: 25-

39) en quienes se monitorizó por 24 horas la PA al inicio del estudio y en su

seguimiento a 3,8 años, no recibieron medicación antihipertensiva. A su

seguimiento los pacientes que perdieron peso tuvieron un menor incremento

de los cifras tensionales, y su masa cardíaca, esta diferencia fue

estadísticamente significativa. En el análisis de regresión lineal, un descenso

del 10% del peso del paciente se asocia independientemente con una

reducción de la PA en 4.3/3,8 mm Hg de PAS y PAD. Según un meta-

análisis, la pérdida de peso media de 5.1 kg se asociado con una reducción

de la presión arterial tanto sistólica como diastólica de 4,4 mm Hg y 3,6 mm

Hg respectivamente (Neter, Stam, Kok, Grobbee, & Geleijnse, 2003).

Se recomienda la reducción de peso en pacientes obesos y sobrepeso, pero

además la estabilización de peso también es una medida saludable con una

ligera restricción de sodio lográndose un efecto antihipertensivo aditivo. El

mantenimiento de un peso saludable (< 25 kg/m2 de IMC) o la circunferencia

abdominal por debajo de 102 cm para hombres y 88 cm para mujeres es

recomendado para prevención y tratamiento de HTA (Mancia, et al., 2013).

Una revisión de estudios que evalúa el control de peso con el apoyo de

medicamentos reporta que orlistat ayuda a reducir 2,5 mm Hg de PAS y 1,9

mm Hg de PAD, mientras que la sibutramina presenta un incremento en las

cifras de la PAD de 3,2 mm Hg. De todos los estudios incluidos en el meta-

análisis, ninguno evaluó la mortalidad total y cardiovascular (Siebenhofer A,

2013).

La obesidad, en edades medias, presagia el riesgo de hospitalización y

complicaciones por enfermedad coronaria, esto inclusive en pacientes sin

otros mayores factores de riesgo. La controversia persiste respecto a si es la

obesidad por si sola un verdadero factor de riesgo para enfermedad

cardiovascular o si su impacto deriva de las interrelaciones que tiene con

44

intolerancia a hidratos de carbonos, HTA, inactividad física y dislipidemia. Se

ha visto por estudios epidemiológicos que la obesidad se asocia a riesgo

vascular independiente de otros factores como la relación cintura-cadera. En

el estudio Women’s Health, un índice de masa corporal alto se asocia más

con marcadores adversos cardiovasculares que la actividad física disminuida,

pero dentro de cada categoría de índice de masa corporal, el bajo nivel de

actividad física influye directamente sobre el riesgo (Ridker & Libby, 2011).

Muchos estudios han demostrado una relación lineal entre la obesidad y la

enfermedad coronaria en un análisis univariable, pero esta relación es menos

certera en análisis de multivariables que incluyen perfil lipídico, diabetes y

HTA. En un análisis 21 estudios sobre obesidad y riesgo cardiovascular, se

vio el riesgo relativo de enfermedad coronaria asociada con el sobrepeso y

obesidad el cual fue de 1,32 (1.24 - 1.40) y 1.81 (1,56 - 2.10)

respectivamente. El ajuste con la PA y niveles de colesterol redujo el riesgo a

1.17 para sobrepeso y 1,49 para obesidad. El RR asociado con el incremento

de 5 puntos en el Índice de Masa corporal es 1.16 (Bogers, et al., 2007).

Para justificar la obesidad como factor de riesgo, el estudio Prospective

Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors, evaluó 1016 sujetos con

el objetivo de evaluar si la obesidad sin alteraciones metabólicas incrementa

el riesgo de eventos coronarios. Los sujetos con obesidad sin síndrome

metabólico demostraron vaso reactividad alterada, una pared de arteria

carótida más ecolucidecente, incremento en la masa de ventrículo izquierdo

y por ultimo coagulación y fibrinólisis alterada comparada con paciente de

peso normal sin síndrome metabólico (Lind, Siegbahn, Ingelsson, Sundström,

& Arnlöv, 2011). En un estudio prospectivo de aproximadamente un millón de

adultos con seguimiento de 14 años se encontró que la obesidad se asocia a

un incremento en la mortalidad por todas las causas y por muerte

cardiovascular entre no fumadores y con historia previa de enfermedad

coronaria. Todas las causas de muerte fueron menores en adultos con un

índice de masa corporal entre 23.5 y 24.9 kg/m² en hombres y entre 22 y

23,4 kg/ m² en mujeres. El riesgo de muerte se incrementó progresivamente

45

con mayores índices y fue más alto el riesgo el de aquellos pacientes con

IMC mayor a 40 kg/ m² (RR 2,7 y 1.9 entre hombres y mujeres). Un índice de

masa corporal mayor tiene mayor predicción por muerte cardiovascular

especialmente en hombres (RR 2.9)(Calle, Thun, Petrelli, Rodriguez, &

Heath, 1999).

Los mecanismos por los cuales la obesidad confiere mayor riesgo

cardiovascular se debe a la interacción con otros factores de riesgo que se

asocian a la obesidad que contribuyen a un incremento en el riesgo.

Resistencia a insulina, Hiperinsulinemia y diabetes mellitus II

Dislipidemias que incluyen niveles bajos de HDL, Triglicéridos altos,

incremento de niveles de apolipoproteina B.

Hipertensión sistólica y diastólica

Hipertrofía de Ventrículo izquierdo.

Disfunción del Sistema Nervioso simpático.

Disfunción endotelial.

Apnea obstructiva del sueño.

Los pacientes con obesidad (IMC >30) tienen el doble de riesgo de

desarrollar falla cardíaca, comparado con sujetos no obesos. Cada

incremento en 1 kg/ m² de IMC incrementa el riesgo de falla cardíaca en el

5% en hombres y el 7% en mujeres (Kenchaiah, et al., 2002).

Se ha descrito que la pérdida de peso entre pacientes obesos puede

condicionar una mayor mortalidad, lo que se ha dado a llamar la “paradoja de

la obesidad”, este fenómeno se explica en el estudio de Myers por la pérdida

de peso asociada con condiciones relacionadas con el desgaste muscular de

condiciones crónicas incluyendo cáncer y falla cardíaca mas no por ejercicio

físico o dieta. La pérdida de peso, inintencionada, tuvo una relación

significativa e independiente con todas las causas de mortalidad, como lo

demuestra el incremento de 4% en la mortalidad por libra perdida durante el

46

seguimiento por 7 años, en contraste con la menor mortalidad entre los

pacientes que han ganado peso (Myers, et al., 2011).

2.1.1.6.3.1 – Limitaciones en la pérdida de peso.

Tras la pérdida de peso aparece una incapacidad del paciente obeso de

mantener la disminución en su peso. La disminución del 10-20% del peso se

asocia a una reducción en el gasto de energía total y en reposo, hecho que

impediría una mayor pérdida de peso como un mecanismo de mantenimiento

del peso corporal (Leibel, Rosenbaum, & Hirsch, 1995). En el estudio

realizado por Gee (2012), se encontró que hasta el 53% de pacientes trató

de controlar su sobrepeso tras el diagnóstico de HTA, 7,8% no lo hizo y 18%

de pacientes lo hizo de forma irregular y las razones referidas principalmente

fueron la falta de voluntad o auto-disciplina para lograr la pérdida de peso,

además condiciones médicas que dificultan la actividad física.

2.1.1.6.4. – Actividad Física

Estudios epidemiológicos reportan la asociación de actividad física y

morbilidad cardiovascular reducida. Esta actividad física puede no limitarse a

trabajos prolongados vigorosos, sino que caminar hasta 30 minutos diarios

también se relacionan en la reducción de eventos cardiovasculares en

mujeres postmenopáusicas, esta reducción está en relación con los

equivalentes metabólicos (METS) consumidos durante el ejercicio, es así que

de acuerdo a los quintiles de MET hay un riesgo relativo de eventos

coronarios de 0.91, 0.82, 0.75 y 0,68 de acuerdo a cada quintil

correspondiendo el ultimo al riesgo más bajo y METs mas alto. Las mujeres

que caminan o se ejercitan al menos 2,5 horas por semana tienen una

reducción de riesgo de eventos cardiovasculares del 30%. (Manson, et al.,

2002). Cifras similares de protección reporta el estudio INTERHEART donde

junto a una actividad física regular, la ingesta de vegetales y frutas concede

47

un OR de 0.60 (IC 99% 0.51-0.71) de sufrir infarto de miocardio, la falta de

ejercicio regular carga el 12% de riesgo atribuible a la población de sufrir un

infarto de miocardio (Yusuf, et al., 2004).

Se reportan también otros resultados positivos de la actividad física, el

ejercicio moderado a vigoroso reduce el riesgo de muerte súbita cardíaca

cuando este se realiza por más de 4 horas por semana (RR 0,41; IC 95%:

0.20 - 0.83) en relación con mujeres que no se ejercitan. La capacidad física

es un factor de riesgo pronóstico importante, en un estudio con 6213

hombres con test de esfuerzo realizado por diferentes razones se los siguió

en un promedio de 6,2 años. Entre los pacientes que fallecieron, el test de

esfuerzo reporto frecuencias cardíacas máximas menores, menor PAS y

PAD máxima y menor capacidad de ejercicio. Tras un ajuste con edad, la

menor capacidad de ejercicio pico medida como equivalentes Metabólicos

fue el predictor más fuerte de riesgo de muerte. El incremento de 1

equivalente metabólico en la capacidad de ejercicio confiere aumento del 12

% en la supervivencia (Myers, et al., 2002).

El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina y permite un mejor control

glicémico con mayores beneficios a pacientes diabéticos, incluyendo

reducción en la hemoglobina glicosilada y mejor perfil lipídico. Además el

ejercicio regular reduce los niveles de Proteína Reactiva C, se describe una

mejoría en la función endotelial coronaria y otros parámetros de hemostasia

como fibrinógeno, factor Von Wilebrand, Dimero D y viscosidad plasmática

(Ridker & Libby, 2011).

En cuanto al manejo de la HTA, los datos obtenidos del meta-análisis

realizado por Cornelissen (2005), indican que un entrenamiento aeróbico de

resistencia a largo plazo se asocian a una disminución en la presión

sanguínea y que el efecto es más pronunciado en pacientes hipertensos

previos respecto a no hipertensos. Esto se debe aparentemente a una

48

disminución en la resistencia vascular periférica dado por una supresión en

el sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona. La

disminución de la PA en el estudio fue de 6,9/4,9 mm Hg para la PAS y la

PAD respectivamente en el grupo de hipertensos, pero además una

reducción significativa de 2,4/1,6 mm Hg se dio en normotensos y en pre

hipertensos 1,7/1,7 respectivamente.

En cuanto a la duración del ejercicio, un estudio realizado por Ishikawa-

Takata y colaboradores, de 207 pacientes con HTA estadios I y II reportó que

la magnitud en la reducción de la PAS fue mayor en el grupo de pacientes

que realizaban de 60-90 minutos/semana de ejercicio, sin mayor reducción

de la PA con mayor incremento en el volumen de ejercicio (Ishikawa-Takata,

Ohta, & Tanaka, 2003). De todos modos las recomendaciones de la Guía

Europea de Manejo de hipertensión arterial recomiendan la realización de al

menos 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada (caminar,

biciclear o nadar) de 5 a 7 veces por semana (Mancia, et al., 2013).

2.1.1.6.4.1. – Limitaciones en la realización de ejercicio.

En el estudio realizado por Gee (2012), un 17 % de pacientes refiere que tras

el diagnóstico de HTA no han iniciado algún programa de actividad física, y

un porcentaje similar (17,8%) realiza actividad física no rutinariamente, las

barreras más importantes encontradas para la realización de ejercicio son

condiciones médicas del paciente y su condición física que imposibilita la

actividad en el 47% de pacientes. Otras razones para la no realización de

ejercicio son falta de tiempo para realizarlas (15.6%) y falta de deseo o

autodisciplina (13.8%) (Gee, et al., 2012). Entre las comorbilidades referidas

como barreras para la realización de actividad física se encuentra

osteoartritis, problemas musculares de espalda, diabetes, cardiopatías o

eventos cerebrovasculares, asma y enfermedad pulmonar obstructiva

crónica. Las intervenciones de consejo o asesoramiento que se pueda dar en

49

la consulta externa por parte del médico producen cambios en la actividad

física por medio de la percepción de beneficios y barreras que se pueden

obtener del ejercicio además de un apoyo social (Grandes, et al., 2008). La

intervención que se pueda realizar incrementa la actividad física y la

capacidad cardiovascular al menos a corto o mediano plazo, las

intervenciones que se documentan en un meta-análisis respecto a la

intervención en la actividad física en personas sedentarias son

recomendaciones-consejos uno a uno o en grupo, actividad física prescrita

por el médico, actividad física supervisada o no supervisada, apoyo

telefónico, material de motivación escrito (Foster, Hillsdon, & Thorogood,

2005). El impacto de los factores del medio en la efectividad del consejo

médico es algo no estudiado al momento. Las intervenciones que se han

centrado en un enfoque individual corren el riesgo de fracasar ya que se trata

de promover un cambio en los individuos en entornos hostiles hacia las

actividades que se están promoviendo (Grandes, et al., 2008).

2.1.2.6.5.- Consumo de Alcohol.

Son múltiples los estudios que sustentan el beneficio de un consumo de leve

a moderado de alcohol tanto para reducir el riesgo cardiovascular como para

el manejo de la HTA. Y los mecanismos posiblemente responsables de

reducir el riesgo se basan en un incremento en los niveles de colesterol HDL,

en hasta un 10% con la ingesta de dos a tres medidas estándar de alcohol.

El beneficio del consumo moderado de alcohol en el perfil lipídico puede ser

más importante en aquellos pacientes de alto riesgo de enfermedad

coronaria y con síndrome metabólico. La elevación inducida por el alcohol

en la fracción HDL puede en parte deberse a la reducción de la actividad de

la proteína de transferencia éster de colesterol (CETP), ésta facilita en

intercambio de lípidos neutrales como ésteres de colesterol, triglicéridos y

fosfolípidos desde HDL a lipoproteínas ricas en triglicéridos. Los bajos

niveles de CETP reducirán la redistribución de colesterol desde HDL

incrementando su concentración. El alcohol además incrementa las

50

concentraciones séricas de apolipoproteinas A-I y A-II las cuales se las

encuentra dentro del colesterol HDL. El vino, y no otro tipo de alcoholes,

presentan antioxidantes que previenen la activación de factores nucleares de

células de mononucleares kappa B, el cual es un factor de transcripción

sensible a la oxido-reducción que se ha involucrado en varios procesos que

contribuyen a la aterosclerosis (De Oliveira E Silva, et al., 2000), de allí que

es el más recomendado como parte de la dieta del paciente hipertenso.

El consumo de alcohol se ha asociado al incremento de la sensibilidad de la

insulina y utilización de glucosa tras 24 horas del consumo. El mecanismo es

poco entendido pero podría involucrar la supresión en la liberación de ácidos

grasos del tejido adiposo y mejorar el metabolismo de los hidratos de

carbono (Avogaro A, 2002).

Además se describe ciertos efectos anti-trombóticos, que podrían contribuir a

una reducción en los eventos cardiovasculares. Estos efectos tienen relación

con una modificación en la función plaquetaria produciendo inhibición en la

agregación plaquetaria que persiste hasta 6 horas luego de la ingesta de una

unidad estándar de alcohol. El consumo moderado eleva la concentración de

prostaciclinas plasmáticas y reduce los valores plasmáticos de fibrinógeno,

estos factores pueden sumarse a una reducción en la agregación plaquetaria

(Lacoste, Hung, & Lam, 2001).

En cuanto a la evidencia clínica que sustenta el papel del consumo

moderado de alcohol viene de estudios observacionales, los cuales clasifican

a los pacientes de acuerdo al propio reporte de ingesta de alcohol lo que

resta seguridad respecto a la cantidad de alcohol usado, además puede

existir un cambio en el patrón de consumo de alcohol durante el tiempo de

estudio. La definición del consumo moderado también difiere de acuerdo a

los estudios y entre países, es así que un consumo estándar de alcohol en

Estados Unidos equivale a 14-15 g de alcohol (equivalente a 430 cc de

51

cerveza, 140 cc de vino y 42 cc de licor), en Gran Bretaña 8 g de alcohol y

Japón 19,75 g de alcohol. El consumo moderado se lo define en mujeres y

personas mayores a 65 años como < 2 medidas estándar de alcohol por día,

y en hombres menos de 3 medidas estándar de alcohol por día (National

Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1995).

Varios son los estudios prospectivos que sugieren al consumo de alcohol

entre leve a moderado como cardioprotector. Uno de los meta-análisis más

actuales que incluye 84 estudios encuentra que en relación con el no

consumo de alcohol, los paciente que consume alcohol tienen un riesgo de

muerte por enfermedad cardiovascular de 0,75 (IC 95%: 0,70 - 0,80), muerte

por enfermedad coronaria 0,75 (IC 95%: 0,68 - 0,81) e incidencia de eventos

coronarios 0,71 (IC 95%: 0,66 - 0,77), el consumo entre 2,5-14,9 g/día se

asocia con una reducción en el riesgo de muerte por diferentes causas

cardiovasculares pero se incrementa sustancialmente con consumidores

fuertes, en una relación en forma de J, efecto que no puede ser despreciado

en las campañas de prevención y manejo de los factores de riesgo

cardiovascular (Ronksley, Brien, Turner, Mukamal, & Ghali, 2011).

Existen estudios que reportan la relación entre grandes consumos de

bebidas alcohólicas e hipertensión (Peng, et al., 2013), y el efecto que tiene

al reducir la ingesta de alcohol en la disminución de las cifras tensionales.

Las recomendaciones en las diferentes guías de manejo de hipertensión

arterial indican la reducción en la ingesta de alcohol a menos de 20-30 g al

día en hombres y 10 – 20 g de alcohol en mujeres sin exceder los 140 y 80 g

por semana en hombres y mujeres respectivamente. Su prohibición restaría

el efecto en la prevención de eventos cardiovasculares ampliamente

conocido que el consumo moderado de alcohol tiene (Ronksley, Brien,

Turner, Mukamal, & Ghali, 2011).

2.1.1.6.5.1. – Limitaciones para la reducción del consumo de alcohol

52

Estudios que reportan la presencia de factores mediadores en los cambios

de estilos de vida han demostrado que el consejo médico en la consulta

externa tiene un efecto en la disminución del consumo de alcohol, es el más

importante en pacientes con poco deseo de cambios en su estilo de vida. En

el estudio realizado por Gee y colaboradores se reporta que hasta el 41% de

pacientes que tienen un consumo alto de alcohol no modifican este hábito,

45,6% de pacientes no desean limitar el consumo y el 14% no piensa que

esto sea importante (Gee, et al., 2012).

2.1.1.6.6. – Suspensión del tabaquismo.

Luego de la edad, el tabaco es el factor de riesgo aislado más importante

para enfermedad coronaria arterial. El 40 % de muertes relacionas con el

tabaco corresponden a cardiopatía isquémica y enfermedades

cardiovasculares y en menor cantidad por enfermedad pulmonar obstructiva

crónica y cáncer de pulmón (Ezzati & Lopez, 2003). En fumadores pasivos

los eventos cardiovasculares se pueden presentar en hasta el 8%.

Actualmente se reporta un crecimiento del consumo de tabaco entre

adolescentes, adultos jóvenes y mujeres. La exposición pasiva de tabaco

también tiene su efecto, por ejemplo altera la capacidad vasodilatadora

coronaria y la respuesta bronquial con disfunción pulmonar. El incremento en

el riesgo de eventos cardiovasculares es dosis dependiente, consumos tan

pequeños de uno hasta cuatro incrementan ya el riesgo de muerte por infarto

de miocardio y de todas las causas de muerte. Comparado con pacientes no

fumadores, los que consumen más de 20 cigarrillos al día tienen un riesgo

dos a tres veces mayor de eventos cardiovasculares. Entre las demás

causas de muerte están: formación de aneurisma de aorta, enfermedad

vascular arterial periférica, eventos cerebro vascular isquémico y muerte

súbita. Además hay incremento, dependiente del número de tabacos, del

riesgo de eventos cerebro vascular tipo hemorrágico y hemorragia

subaracnoidea. Por último tiene un papel en la recurrencia de infarto de

53

miocardio, prevalencia de espasmo coronario y un umbral reducido para

tolerar arritmias ventriculares (Ridker & Libby, 2011).

El mecanismo aterotrombótico del cigarrillo tiene relación con un incremento

en los niveles de LDL y compromiso la vasodilatación coronaria dependiente

de endotelio, además sobre la inflamación incrementa los niveles de proteína

reactiva C, moléculas de adhesión intercelular soluble (ICAM-1), fibrinógeno

y homocisteína. Se reporta un incremento en la agregación plaquetaria,

adhesión de monocitos sobre células endoteliales, alteraciones sobre

factores fibrinolíticos y antitrombóticos derivados de endotelio (Ridker &

Libby, 2011).

El consumo de tabaco, ejerce un efecto hipertensor, la interrupción en el

consumo de cigarrillo disminuye la mortalidad por eventos cardiovasculares e

infarto en un 36% comparado con pacientes que continúan fumando. En

prevención secundaria, el papel de la suspensión del tabaco es igual o

superior a otras intervenciones que reciben más atención por parte de

médicos y farmacéuticas con una reducción del riesgo de reinfarto del 35 al

40%. Aunque el riesgo cardiovascular disminuye significativamente luego de

la cesación, el riesgo de cáncer de pulmón, páncreas y estomago persiste

por más de una década al igual que el riesgo de enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, la reducción del tabaco aparentemente tiene solo un

efecto escaso (Ridker & Libby, 2011)

2.1.1.6.6.1.- Limitaciones en la suspensión de Tabaco

La educación comunitaria y la prevención primaria liderada por el médico

permanecen como unos de los componentes más importantes de cualquier

estrategia de reducción de tabaco. El diagnóstico de enfermedades crónicas

como la hipertensión se asocia con una reducción del 15,9 al 28.8% de

cesación del consumo de tabaco en una población de seguimiento en

Canadá (Neutel, et al., 2008).El fenómeno en red aparentemente es

54

relevante en la cesación del tabaco. El hábito de fumar se extiende a través

de lazos cercanos y distantes, grupos de personas interconectadas pueden

parar de fumar en acuerdo y marginalizar socialmente a fumadores. El

estudio realizado por Christakis y colaboradores, reporta que la cesación del

consumo de tabaco del esposo, esposa o pareja logra una reducción en el

hábito tabáquico del 67%, en el caso del hijo un 25%, de un amigo un 36%.

Estos hallazgos tienen implicación en intervenciones públicas de salud para

reducir y prevenir el tabaquismo (Christakis & Fowler, 2008).

Los principales estudios clínicos realizados con intervenciones no

farmacológicas se resumen en la siguiente tabla:

55

Autor Diseño Pacientes Comparación Resultado

Appel1 Ensayo clínico

459 pacientes con HTA <160/95

Dieta rica en frutas y vegetales vs dieta rica en fruta, vegetales y dieta baja en grasa (combinada) vs dieta normal.

Reducción de la PA en 11.4/5.5mmHg (p<0.001) grupo combinado y 7.2/2.2 (p=0.01) grupo de frutas y verduras.

Whelton 2 Ensayo clínico

975 adultos (60-80 años) con HTA controlada

Reducción de ingesta de sodio, pérdida de peso o ambos vs cuidado regular, y retiro de medicamento antihipertensivo a los 3 meses

Reducción del riesgo (0.47; IC95%: 0.35-0.64) de reincorporar antihipertensivo, elevación de PA o ECV con la doble intervención.

Schillaci3 Ensayo clínico

181 hipertensos con sobrepeso nunca tratados con antihipertensivos

Seguimiento de pérdida de peso. Cambios en la presión arterial durante 24 horas y la masa ventricular izquierda.

Pérdida de peso asociada a menor incremento de PA y su masa cardíaca. Descenso del 10% del peso asociado a reducción de la PA en 4.3/3.8 mm Hg.

Neter 4 Meta-análisis

25 estudios (4874 pacientes)

Efecto de pérdida de peso sobre la presión arterial.

Pérdida de peso de 5.1 kg asociada con reducción de PA de 4.4/3.6 mm Hg.

Cornelissen5 Meta-análisis

72 estudios (2178 pacientes): 48 estudios en prehipertensos y 29 en hipertensos

Ejercicio dinámico aeróbico más de 4 semanas vs control (pacientes sedentarios sanos con HTA o normotensos).

En hipertensos reducción de PA 6.9/4.9 vs 1.9/ 1.6 mm Hg en normotensos y prehipertensos.

Cook 6 Ensayo clínico

744 participantes del estudio TOHP I y 2382 participantes del TOPH II

Reducción de ingesta de sodio mas consejo educativo por 36 a 48 meses.

Reducción del 25% en riesgo cardiovascular (0.75; IC95%: 0.53 - 0.94).

He 7 Meta-análisis

34 estudios (3230 pacientes hipertensos y normotensos)

Reducción de la ingesta de sodio 6g/día (reducción de 100 mmol en la excreción urinaria de sodio) de 4 semanas a tres meses.

En hipertensos reducción de PA 5.8/2.82 y en normotensos 2.42/1.00 mm Hg.

Peng8 Caso control

32389 participantes sin hipertensión arterial de base

Ingesta de alcohol cada 2 años y presencia de hipertensión arterial

Frecuencia de hipertensión se incrementa con mayor consumo de alcohol (no consumo: 25.0%;

56

consumo mayor a 150 g: 42%).

Fuente: 1.- Appel, L. T., Moore TJ, T. J., Obarzanek, E., Vollmer, W. M., Svetkey, L. P., Sacks, F.

M., y otros. (1997). A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.

DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med., 1117-1124.

2.- Whelton, P. K., Appel, L. J., Espeland MA, M. A., Applegate, W. B., Ettinger, W. H.,

Kostis JB, J. B., y otros. (1998). Sodium reduction and weight loss in the treatment of

hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic

interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA, 893-46.

3.- Schillaci, G., Pasqualini, L., Vaudo, G., Lupattelli, G., Pirro, M., Gemelli, F., y otros.

(2003). Effect of body weight changes on 24-hour blood pressure and left ventricular mass

in hypertension: a 4-year follow-up. Am J Hypertens, 634-639.

4.- Neter, J. E., Stam, B. E., Kok, F. J., Grobbee, D. E., & Geleijnse, J. M. (2003).

Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled

trials. Hypertension, 878-884.

5.- Cornelissen, V. A., & Fagard, R. H. (2005). Effects of endurance training on blood

pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors.

Hypertension. 2005 Oct;46(4):667-75. Epub 2005 Sep 12., 667-675

6.- Cook, N. R., Cutler JA, J. A., Obarzanek, E., Buring, J. E., Rexrode, K. M., Kumanyika,

S. K., y otros. (2007). Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular

disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP).

BMJ, 885-888.

7.- He, F. J., Li, J., & Macgregor, G. A. (2013). Effect of longer term modest salt reduction

on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials.

BMJ, 1345-1259.

8.- Peng, M., Wu, S., Jiang, X., Jin C, C., Zhang W, W., & Group., K. C. (2013). Long-term

alcohol consumption is an independent risk factor of hypertension development in northern

China: evidence from Kailuan study. J Hypertens, 2342-2347

Tabla 3. Resumen de principales estudios clínicos con intervenciones no farmacológicas sobre la hipertensión arterial (HTA). Fuente: referencias citadas (véase primera columna) Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX

57

2.1.2. –Adherencia al tratamiento

2.1.2.1. – Definiciones

Uno de los primeros aspectos a describir es que, en términos de definición,

no es lo mismo hablar de cumplimiento que de adherencia, muchas veces en

la literatura médica se usan las dos palabras de manera indistinta, existiendo

en la práctica una importante diferencia entre estas dos palabras; así,

cumplimiento según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua

Española la define como “Acción y efecto de cumplir”, “ejecutar o llevar a

efecto”, y de la misma manera en medicina se la define como la medida en

que la conducta de una persona coincide en términos de ir a las citas, tomar

la medicación, así como la ejecución de los cambios en los estilos de vida de

acuerdo a la recomendación médica (Haynes, et al., 1976); sin embargo un

inconveniente mencionado es que, bajo esta definición se da un aceptación

tajante y rol pasivo por parte del paciente de lo que el profesional de la salud

define como bueno para este, sometiéndose a las órdenes ya sea en la toma

de medicamentos u otros consejos, como aceptando el castigo impuesto, sin

derecho a opinar, y que de haber falla es únicamente su culpa (Haynes, et

al., 1982) (Vermeire, Hearnshaw, & Van Royen, 2001).

La adherencia a diferencia de cumplimiento, se considera menos prejuiciosa,

aquí el paciente tiene un rol activo en la terapéutica, permitiéndosele

negociar e interactuar con el profesional de salud en su tratamiento

farmacológico y consejos médicos entre otros, en lugar de la ejecución de

una indicación como sucede en los servicios de hospitalización (Conthe &

Márquez, 2012).

En la adherencia, participan algunas variables que interactúan entre sí

determinando el éxito terapéutico, y que de darse un fracaso, la culpa no

será únicamente del paciente, médico y/o tratamiento, debido al complejo de

58

intermediarios, fenómenos múltiples (Kravitz & Melnikow, 2004), así como

conductas que participan en el proceso (Rodríguez, 1995), estos elementos

se detallan en cuatro grupos que se mencionan como la interacción del

paciente con el profesional de la salud, el régimen terapéutico,

las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales del

paciente (Giralde Arias, 2001).

La interacción entre el profesional de la salud ya sea este médico, enfermero

u otro, es un pilar importante en la adherencia terapéutica, determinada por

dos aspectos, el empático y la comunicación. Así, una empatía que satisfaga

al paciente da origen a un incremento notable en la adherencia (Giralde

Arias, 2001), y de la misma manera, proporcionar información sobre su

patología, tratamiento y beneficios de una manera que favorezca y garantice

niveles mínimos de comprensión por parte del paciente a través de una

comunicación eficaz contribuye a mejorar la adherencia (Rodríguez, 1995).

En cuanto al régimen terapéutico se menciona los cambios originados en las

actividades de la vida cotidiana, el número de dosis y sus horarios; y

finalmente los efectos secundarios de los tratamientos, que dará origen a

dificultades para adherencia (Garcia-Rodriguez, Gomis, & González, 1997).

En relación a las características de la enfermedad, cabe mencionar la

presencia o ausencia de síntomas como elementos motivadores y

reforzadores de la adherencia, ya que un tratamiento que produzca un alivio

inmediato de los mismos permitir un mejor nivel de adherencia; mientras que

la ausencia de síntomas, no lo hace (Hernandez, 1998).

Entre los factores psicosociales que influyen considerablemente, destaca la

actitud seguida de las creencias, representación mental de la enfermedad, y

finalmente el apoyo social (Puente, 1985).

59

El resultado neto del fracaso a la adherencia terapéutica sería una pérdida

para todos los participantes en este proceso, ya que el mal cumplimiento

tiene un impacto importante en el resultado clínico conduciendo a la

progresión de la enfermedad en el paciente hipertenso (Melnikow & Kiefe C.,

1994), también afecta a las instituciones que proporcionan o financian los

servicios de salud, aumentando los costos de atención sanitaria (Arias,

2001)(De la Figuera, Arnau, & Brotons, 2002)

2.1.2.2. – Valoración de la Adherencia al tratamiento

La evaluación de la adherencia terapéutica en general es una tarea a

resolverla, el método a ser empleado debe ser sencillo, que no desgaste en

esfuerzos, dinero o tiempo. Se mencionan métodos objetivos como

las mediciones bioquímicas con el inconveniente de ser caros y poco

accesibles (Márquez, 2004), el recuento de comprimidos o monitores

electrónicos acoplados al envase del fármaco (Krantz & Baum, 1998),

monitoreo de la asistencia a citas programadas, así como sus visitas a

enfermería en la post consulta o farmacia para retirar sus recetas, se

menciona también como método la valoración de los efectos adversos

generados por los medicamentos, pero con poca utilidad debido a q estos

son creados con el fin de no provocarlos (Sempere & Vivas, 2011).

Dentro de los métodos subjetivos se han propuesto diversas formas de

evaluación como los auto informes de pacientes, o informes de personas

muy cercanas a ellas como el caso de familiares, o las evaluaciones del

médico (Puente, 1985), valora tanto conductas y conocimientos sobre la

enfermedad y tratamiento; sencillos y económicos son los más adecuados

para valorar una amplia población, su inconveniente es que sobreestiman la

adherencia al tratamiento (Sempere & Vivas, 2011), además el juicio del

médico que es sencillo puede ser inexacto.

60

Entre otros métodos subjetivos tenemos las técnicas de entrevista que

pregunta directamente al enfermo y reconoce las causas de la no adherencia

(García Pérez, et al., 2000), realizada mediante cuestionarios, analizan el

grado de conocimiento que el enfermo tiene sobre su enfermedad, mientras

mayor conocimiento mejor adherencia (Gutiérrez, Lopeteg, & Sánchez, 2012)

(Márquez, Casado, & Márquez, 2001). Como ejemplos de instrumentos de

evaluación, mencionamos el Cuestionario de Batalla usado en hipertensión

arterial y dislipidemias, el Cuestionario de Morisky-Green que valorar

actitudes correctas en relación a la terapéutica de su enfermedad, el

Cuestionario de comprobación fingida que recolecta una muestra de orina

para determinación bioquímica al que se definió como cumplidor, para luego

preguntarle si cree que va a contener mucho, poco o nada del mismo, de

señalar lo primero será un buen cumplidor, si escoge la última es un

incumplidor.

No está definido cuál es el método ideal o que sea considerado de

referencia, recomendándose usar varios para paliar sus limitaciones

(Sempere & Vivas, 2011) (Gutiérrez, et al., 2012), como método idóneo, se

describe a la combinación de la entrevista directa con el paciente junto con la

evaluación de los logros terapéuticos según sea el caso, así como la

asistencia a las citas médicas programadas, ya que un mayor número de

visitas programadas para control de la Hipertensión arterial se asocia a una

disminución de la mortalidad global (Bailey, Wan, & Tang, 2010); no

obstante, ello no equivale que los pacientes que acuden a las citas sean

buenos cumplidores, ni tampoco que los que no acuden tienen que ser

obligatoriamente incumplidores (Sempere & Vivas, 2011).

La adherencia puede estimarse como una variable binaria, adherencia o no

adherencia, descrita con algunas características, así cuantitativa en

investigación, parcial (el paciente se adhiere en momentos), esporádico

(adhiere ocasionalmente), secuencial (abandona durante periodos

asintomáticos y se restaura cuando reaparecen), bata blanca que solo se

61

adhiere cercano a una visita médica, frecuente en enfermedades crónicas

como la hipertensión arterial y dislipidemia.

Para incrementar la adherencia se debe partir de la instrucción y preparación

del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas,

afectivas y eficaces (Sempere & Vivas, 2011) para informar sobre la

enfermedad y necesidad del tratamiento, mejorando la relación entre el

médico y el paciente y así originar una aceptación convenida, participación

activa seleccionando lo más eficaz y adecuado a las características del

paciente, motivando un carácter voluntario para el tratamiento (Martin, 2004),

que beneficie al paciente y al médico e indirectamente a los otros integrantes

del sistema de salud; simplificar los regímenes terapéuticos en cuanto a

dosis y horarios, e informar sobre la posibilidad de efectos adversos; así

como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de

refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales

(Brien, 1990).

2.1.3. –Modelo de Salud del Ecuador y Promoción en Salud

2.1.3.1. Descripción inicial.

La salud descrita desde el Modelo de Atención Integral vigente actualmente

se la define como un estado de completo bienestar, físico, mental, espiritual,

emocional, y social, y no solamente la ausencia de enfermedades; implica

una cobertura de las necesidades fundamentales de las personas. La salud

además es una herramienta de desarrollo integral a nivel individual y

colectivo con el logro del bienestar y la generación de oportunidades en el

presente y para las generaciones futuras mejorando la calidad de vida. En

vista del fracaso de los modelos previamente existentes en Ecuador se ha

dado paso a una reorientación con el Plan de Desarrollo para el Buen Vivir al

Modelo de Atención Integral que orienta hacia la construcción, cuidado y

62

recuperación de la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales,

espirituales, psicológicas y sociales, y este derecho a la salud de todos

demanda la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y

la participación ciudadana fortaleciendo el modelo de atención hacia la

promoción y prevención en salud poniendo énfasis en el primer nivel

(Ministerio de Salud Pública del Ecuador., 2012).

2.1.3.2. Organización del Sistema de Salud del Ecuador

El Ministerio de Salud organiza la provisión de servicios de salud de acuerdo

a los niveles de complejidad en su atención, esto permite organizar la oferta

de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida

para dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población.

Existen cuatro niveles de atención, cada nivel es un conjunto de

establecimientos de salud con un marco normativo, legal y jurídico, que

permite resolver las necesidades de salud de diferente magnitud y severidad,

cada nivel dispondrá del nivel tecnológico, talento humano, equipamiento, e

infraestructura para garantizar la resolución de los problemas y necesidades

de salud (Organización Panamericana de la Salud, 2008).

El primer nivel de atención es la puerta de ingreso al sistema de salud, se

ofrece una atención ambulatoria, se proporciona promoción y fomento de

salud con la búsqueda de prevenir y recuperar salud. Además se promueve

acciones de saneamiento ambiental y la participación comunitaria.

El segundo nivel de atención comprende todas las acciones y servicios de

atención ambulatoria especializada y que requieran hospitalización, a este

nivel se accede como referencia inmediata del primer nivel de atención por

casos no resueltos y que requieran de atención especializada a través de

tecnología sanitaria de complejidad mayor. Se mantienen actividades de

prevención, curación y rehabilitación en estos dos niveles iniciales.

63

El tercer nivel de atención corresponde a establecimientos que prestan

servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad, siento estos de

referencia nacional, están encargados de resolver los problemas de salud de

alta complejidad al disponer de equipos con tecnología de punta, y realizarse

intervenciones quirúrgicas complejas, sala de cuidados intensivos.

Por último se encuentra el cuarto nivel en el cual se encuentran institutos de

experimentación clínica y pre registro o de procedimientos cuya evidencia y

práctica no es suficiente para poder instaurarlos en una población (MSPE.,

2012).

2.1.3.3. Promoción de hábitos saludables.

Las determinantes de la salud son un conjunto de procesos que tienen el

potencial de generar protección o daño para la salud individual y colectiva.

Son factores que al actuar de manera combinada determinan los niveles de

salud de los individuos y comunidades. Tenemos básicamente cuatro

determinantes: conductuales, ambientales, biológicas y sociales (MSPE.,

2012).

Dentro de las conductuales, aspectos como los hábitos, las costumbres,

creencias, actitudes y comportamientos influyen en mayor o en menor

medida a la salud de la población. Estos hábitos se han ido modificando

radicalmente con la modernización de la sociedad, tanto en países

desarrollados como países en vías de desarrollo. La modernización ha dado

origen a transportes más cómodos y eficientes, contrarrestando la necesidad

del ser humano de realizar actividad física por transporte sin incrementarse la

actividad recreacional. La necesidad de tiempo ha llevado a que la dieta se

modifique, incrementándose dietas con alimentos procesados previamente

hipocalóricas con alto contenido en sal y grasa contrarrestando el consumo

de cereales y frutas, con el sedentarismo se ha incrementado las tasas de

sobrepeso y obesidad. Además se ha mantenido el consumo de tabaco

64

proporcional al crecimiento de la población. Todos estos hábitos han sido

causa de un nuevo fenómeno epidemiológico, que es el crecimiento de las

enfermedades crónicas no transmisibles entre ellas la Hipertensión Arterial.

La promoción de salud tiene como objetivo disminuir la carga de la

enfermedad a través de la intervención en los determinantes de la salud,

tanto conductuales como ambientales y sociales por medio de la

capacitación, así las personas tendrán un mayor control sobre estos

determinantes. La promoción de la salud es una función primordial para la

salud pública, que se enfrenta a la par con los esfuerzos invertidos para

afrontar enfermedades transmisibles, las no transmisibles, y otras amenazas

para la salud. El reto de promoción de la salud consiste en incorporar en las

políticas públicas de otros sectores, con acciones que impacten sobre los

determinantes favorables de la salud, crear sinergia con todos aquellos que

puedan incidir de manera favorable, detener el incremento de la cultura

riesgosa y virar la cultura en salud de la población nacional, de tal manera

que se contribuya en la educación individual y colectiva respecto a la salud,

permitiendo llevar a cabo cambios sostenibles en el comportamiento, y así

reducir la carga del sistema de salud (Programa de Acción especifico 2007-

2012. Promocion en salud: una nueva cultura, 2007).

El trabajo de la promoción de salud, es característico de los establecimientos

operativos del primer nivel, y no excluyente del resto de los demás niveles,

dentro de sus actividades extramurales o comunitarias, tanto a nivel

individual, familiar y comunitario. Estas se realizan tanto en escuelas como

centros carcelarios, fábricas y empresas y además principalmente dentro del

centro de salud. Se han implementado instrumentos de atención integral que

buscan atender a las personas o grupos de riesgo, uno de ellos son las

visitas domiciliarias y las fichas familiares, con el objetivo de intervenir de

forma preventiva con la modificación de factores de riesgo, dentro de estos

están los hábitos poco sanos y factores modificables de riesgo

cardiovascular (MSPE., 2012). Existen estrategias de intervención en

65

promoción y educación para la salud en la población, estos son: (Formación

en promoción y Educación para la Salud, 2003)

Consejos y asesoramientos.- Se aprovecha la atención individual

cuando una persona acude a una consulta profesional para plantear

una demanda o buscar solución a determinados problemas, por

ejemplo control por consulta externa.

Educación para la salud Individual.- Se da consultas educativas

programadas entre un profesional y el usuario, por ejemplo

valoraciones por nutrición o terapia física.

Educación para la salud grupal y/o colectiva.- Son intervenciones

programadas dirigidas a un grupo homogéneo de pacientes o usuarios

con la finalidad de mejorar su competencia para abordar determinado

problema o aspecto en salud, por ejemplo asociación de pacientes

diabéticos, en esta intervención se desarrolla talleres, cursos o

sesiones para aumentar su conciencia sobre los factores que influyen

sobre el problema de salud

Información y Comunicación: Incluye la elaboración y utilización de

distintos instrumentos de información (folletos, carteles, murales,

comics, grabaciones, etc.) y la participación de medios de

comunicación (prensa, radio, tv, internet) especialmente de carácter

local.

En este aspecto la comunicación ejerce un papel importante, la

comunicación informa y sensibiliza acerca de los riesgos para la salud de

hábitos nocivos y factores de riesgo, con el objetivo que con la población se

obtenga un consenso y la participación en los cambios de conducta

integrando acciones sobre los estilos de vida, modificando apropiadamente el

entorno y fomentando regulaciones para una vida saludable.

66

CAPÍTULO III

III. MARCO METODOLÓGICO

3.1.- Diseño de Investigación

Se realizará un estudio de tipo epidemiológico, analítico, transversal de

periodo, que permitirá explorar los determinantes del tratamiento no

farmacológico de la hipertensión arterial.

3.2. – Población y Muestra

El estudio se realizará en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

(Quito) en consulta externa del servicio de Cardiología. La población fuente

corresponderá a sujetos mayores de edad, con diagnóstico previo de

hipertensión arterial y actualmente en tratamiento. La población accesible ha

sido definida como aquella conformada por pacientes con hipertensión

arterial, atendidos en el Hospital Eugenio Espejo en el servicio de

Cardiología durante el periodo de estudio.

Todos los pacientes que asistan a consulta externa para cumplir su visita de

control médico a causa de su hipertensión arterial se considerarán

potencialmente participantes sin embargo, la población de estudio quedará

finalmente conformada por las/os pacientes que cumplan los criterios de

selección.

67

A partir de algunas observaciones desarrolladas por autores extranjeros

sobre la modificación puntual de algunos hábitos nocivos y de factores de

riesgo modificables, se ha notado una variabilidad en las cifras de reducción

de cada componente del tratamiento, es así que el 30% y 40% de pacientes

han modificado sus hábitos hasta la actualidad (Gee, et al., 2012)(Neutel, et

al., 2008). Se realizó un estudio preliminar con 46 pacientes hipertensos en

el servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo buscando la

adherencia de los componentes del tratamiento no farmacológico, de estos

aproximadamente el 40% de pacientes (18 pacientes) practican el

tratamiento no farmacológico para el manejo de su hipertensión. Así, es

probable que el 40% de pacientes con HTA se adhieran a los componentes

individuales del tratamiento no farmacológico. Para poder identificar esta

frecuencia en un grupo poblacional indefinido, con un nivel de confianza del

95% y asumiendo un error alfa de 0,05 y una precisión del 5%, se requeriría

un mínimo de 369 pacientes en total

68

3.3. –Matriz de Relación de Variables

Gráfico No.2 Matriz de Relación de Variables

69

3.4.- Matriz de Operacionalización de Variables

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICADOR ESCALA

Sexo Conjunto de características fenotípicas determinadas por el genotipo de la persona.

Masculino

Femenino

Características fenotípicas de hombre.

Características fenotípicas de mujer.

Si – No

Si – No

Edad Tiempo de vida del paciente

transcurrido desde el nacimiento

hasta el momento del estudio.

18 – 40 41 – 64 >65

Años cumplidos. Si – No

Si – No

Si – No

Escolaridad Nivel de estudios máximo que el

paciente refiere haber alcanzado.

Ninguna (analfabeto) Primaria Secundaria Superior Técnico

Título académico obtenido. Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No

Ocupación laboral Categoría laboral en la cual se ubica el paciente según el trabajo que refiere desempeñar actualmente, independientemente de su escolaridad.

Profesional Técnico Obrero Estudiante QQDD Desempleado / Jubilado

Ocupación referida por el paciente. Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No

Cronicidad de la hipertensión arterial

Tiempo transcurrido desde el primer diagnóstico de hipertensión arterial, según lo referido por el paciente.

Menor o igual a 1 año Entre 2 y 4 años Igual o mayor a 5 años

Tiempo en años de diagnóstico de

hipertensión arterial. Si – No

Si – No

Si – No

70

Estadío actual de la hipertensión arterial….

Grado de la hipertensión arterial al momento del estudio, conforme la clasificación actual internacional, determinado por las cifras de PAS y PAD (Mancia, et al., 2007).

Controlado Hipertensión Grado I Hipertensión Grado II Hipertensión Grado III

Cifras de tensión arterial obtenida. Si – No

Si – No

Si – No

Si – No

Tipo de tratamiento farmacológico actual.

Subgrupo farmacológico utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial, referido por el paciente o registrado en la historia clínica.

Diurético tiazídico. IECA Bloqueador beta adrenérgico. Bloqueador de canales de calcio. ARA II Antagonista alfa adrenérgico. Otros antihipertensivos.

Medicamentos referidos en el tratamiento farmacológico.

Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No

Factores de Riesgo Cardiovascular y Comorbilidades .

Presencia de condiciones que incrementan el riesgo de muerte por enfermedad de origen cardiovascular entre estas tenemos:

Diabetes mellitus

Antecedente referido por el paciente o registrado en la historia clínica, independientemente del tiempo, condición y tratamiento de diabetes mellitus.

Si – No

Obesidad o sobrepeso Presencia de un IMC del paciente superior a 25.0 (sobrepeso) o mayor a 29.9 (obesidad), al momento del estudio.

Si – No

Dislipidemia Presencia de hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia conforme valores internacionales, determinado en el último examen de laboratorio disponible para el paciente. (Hipercolesterolemia mayor a 200 mg/dl,

Si – No

71

Hipetrigliceridemia mayor a 150 mg/dl)

Conocimiento espontáneo del tratamiento no farmacológico.

Conocimiento espontáneo de los componentes que conforman el tratamiento no farmacológico.

Reducción en el consumo de sal. Suspensión del tabaquismo. Reducción del peso corporal. Incremento de la actividad física. Mejoras adicionales en el hábito dietético.

Refiere de forma espontanea el

conocimiento de los hábitos que

conforman el tratamiento no

farmacológico, sin establecer

detalles de cómo lo hace o quien le

dijo.

Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No

Información del tratamiento no farmacológico.

Conjunto de recomendaciones, que un emisor entrega al paciente hipertenso por medio de varias estrategias comunicacionales.

Recomendaciones sobre los componentes que constituyen el tratamiento no farmacológico que han sido entregadas para el manejo previo del paciente hipertenso.

Recomendación de reducción en el consumo de sal. Recomendación de suspensión del tabaquismo. Recomendación de reducción del peso corporal. Recomendación de incremento de la actividad física. Recomendación de mejoras adicionales en el hábito dietético.

Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No

Emisor de la información del tratamiento no farmacológico.

Personal de la Salud. Médico/a Nutricionista

Si – No Si – No

72

Interno/a de medicina Interno/a de Enfermería Enfermero/a Auxiliar de Enfermería Personal de Farmacia Medios de información Radio Televisión Internet Prensa escrita Otros

Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No

Estrategia comunicativa empleada en la entrega de información.

Consejo recibido durante la consulta médica planificada. Educación individual recibida mediante consultas educativas programadas (nutrición). Educación grupal y/o colectiva, dirigida a un grupo homogéneo de pacientes y/o usuarios a través de talleres, cursos o sesiones. Información recibida mediante el uso de folletos, carteles, murales, comics, grabaciones y calendarios, etc. Información recibida mediante medios de comunicación ya sea

Si – No Si – No Si – No

73

prensa escrita, radio, TV, internet. Si – No Si – No

Adherencia al tratamiento no farmacológico de la HTA.

Componentes del tratamiento no farmacológico que han probado su efecto con evidencia en la cifras tensionales y reducción del riesgo cardiovascular y que el paciente los practica, estos son:

Reducción en el consumo de sal.

Situación referida por el paciente respecto a la reducción de la ingesta de sal cumpliendo todos estos tres aspectos: reducción del consumo de alimentos procesados (ahumados, conservas, snacks, embutidos, etc) reducción de sal durante la preparación de alimentos, y retiro de la sal de la mesa.

Si – No

Suspensión del tabaquismo.

Situación referida por el paciente respecto a la suspensión del hábito tabáquico tras el diagnóstico de hipertensión arterial.

Si – No

Reducción del peso corporal. Situación referida por el paciente o evidente en la historia clínica, respecto a una disminución clínicamente relevante de su peso corporal (desde sobrepeso hasta normalidad, desde obeso a sobrepeso o normalidad en el índice de masa corporal, o reducción de más de 5 kg de peso desde su diagnóstico o mantener normo peso).

Si – No

74

Incremento de la actividad física.

Situación referida por el paciente, respecto a realizar ejercicio aeróbico un mínimo de 30 minutos al día al menos tres días por semana (no se incluye caminar).

Si – No

Mejoras adicionales en el hábito dietético.

Situación referida por el paciente, respecto a consumir 5 o más porciones de frutas y verduras al día, junto con menor consumo de grasas y frituras.

Si – No

Actitud frente al tratamiento no farmacológico.

Condiciones del comportamiento humano frente al tratamiento farmacológico que condicionan su práctica, entre estas tenemos:

Deseo personal.

Situación referida por el paciente

respecto a la ausencia o presencia

de su deseo para cumplir la

recomendación no farmacológica

a pesar de conocer la

recomendación.

Si – No

Percepción de beneficio. Situación referida por el paciente

respecto a la percepción de

beneficioso o no de la

recomendación no farmacológica

dada.

Si – No

Conocimiento insuficiente sobre la forma de modificar cada hábito.


respecto a su imposibilidad para

cumplir la recomendación no

farmacológica, debido a que la ha

Si – No

75

olvidado, recuerda parcialmente,

no sabe cómo proceder.

Otras causas limitantes ajenas a la actitud del individuo.


respecto a condiciones no

incluidas en las opciones

anteriores, tales como: no preparar

su propia comida, tener una

discapacidad o limitación física e

intelectual para hacer ejercicio, y

otras similares.

Si – No

Grados de Adherencia al tratamiento.

Recuento (de 0 a 5) de los componentes del tratamiento no farmacológico adoptados por el paciente para una mejoría en los hábitos y disminución de los factores de riesgo modificables.

Ideal (5 cumplimientos) Parcial (3 o 4 cumplimientos) Mala (1 o 2 cumplimientos) Nula (ningún cumplimiento)

Número de componentes cumplidos por el paciente.

Si – No

Si – No

Si – No

Si – No

Tabla No. 4 Definición y operacionalización de variables Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX

76

3.5.- Criterios de Inclusión

1. Paciente de cualquier sexo.

2. Paciente mayor de 18 años.

3. Paciente con hipertensión arterial esencial (HTA), independientemente

del estadío.

4. Paciente con HTA diagnosticada al menos 6 meses antes de la visita

del estudio.

5. Paciente que otorga su consentimiento informado de participación en

el estudio.

3.6.- Criterios de Exclusión

1. Paciente con hipertensión arterial secundaria a otras condiciones.

2. Paciente con limitaciones en sus capacidades mentales superiores,

independientemente de la causa.

3. Paciente que suspende su entrevista durante la misma, aunque

previamente haya otorgado su consentimiento de participación.

4. Cualquier otra condición que a juicio del investigador pueda perjudicar

los objetivos y principios éticos del estudio.

3.7.- Descripción General de los Instrumentos a Utilizar

El estudio se llevará a cabo utilizando un formulario diseñado para el

efecto (Anexo C), siguiendo una metodología de entrevista uniforme. En

este formulario se registrarán los siguientes bloques de información: datos

demográficos generales y de la atención, datos sobre la patología de

estudio (hipertensión arterial), del tratamiento farmacológico actual,

presencia de comorbilidades consideradas factores de riesgo

cardiovascular, adherencia de las recomendaciones del manejo no

farmacológico (reducción de hábitos, mejoras dietéticas, actividad física,

77

baja de peso), e información complementaria sobre otros determinantes

de la adherencia al tratamiento no farmacológico como son: el contenido

de la información proporcionada y la fuente emisora de esta, además de

la actitud del paciente frente a ella.

3.8.- Procedimiento de Recolección de Datos

Se seguirá un procedimiento para evaluación de pacientes y captura de la

información. Esta actividad será efectuada por los investigadores

principales. En resumen el procedimiento para recolección de datos

consistirá en lo siguiente:

El día de la consulta, a las/os pacientes se les informará sobre la

investigación y se les invitará a participar en el estudio. En todo

momento se especificará que la participación es exclusivamente

voluntaria y la no participación no implicaría ningún tipo de afectación

en su relación con la institución o su tratamiento. Además se explicará

que en cualquier momento de la realización del estudio, podrán estar

en libertad de suspender la participación.

En aquellos pacientes que acepten la participación y otorguen el

consentimiento informado, los investigadores procederán a la

recolección de datos utilizando el instrumento descrito previamente.

La información principal será obtenida mediante entrevista directa al

paciente y para otros datos se completará la recolección a través de

una revisión exhaustiva del expediente clínico.

La evaluación de la condición actual de la presión arterial se realizará

a través de examen físico con medición del signo vital conforme

método habitual manual.

Luego de la captura de datos, finalizará la participación del paciente en

el estudio.

78

El seguimiento y evaluación del resultado clínico del manejo de la

hipertensión arterial a corto o largo plazo luego de la visita de control, no

son objeto de este estudio.

3.9.- Procedimiento para el Análisis de Datos

Previamente al ingreso de los datos se realizará una verificación de que

los formularios se encuentran correctamente complementados.

Únicamente cuando esta labor se complete, los formularios de la

recolección de datos serán introducidos en una base de datos para su

procesamiento y análisis estadístico. Se prevé utilizar el paquete

estadístico (software libre) SSPI de IBM para la investigación en

epidemiología social y clínica.

El contenido de la base de datos será inicialmente revisado de forma no

analítica para identificar posibles omisiones y depurar inconsistencias. La

base de datos se conservará en original y duplicado por un tiempo no

menor a siete años. Los distintos formularios originales y otros

documentos del estudio serán guardados en archivo bajo responsabilidad

de los investigadores principales durante un mínimo de dos años

posteriores a la finalización del estudio para su verificación en caso

necesario.

El enfoque de todos los análisis será por protocolo, es decir, para sujetos

válidos para el estudio. En general, los datos de las variables categóricas

se resumirán como porcentajes. En las variables principales o más

relevantes se calculará el intervalo de confianza al 95% (IC95%) de la

proporción, como estimador de la precisión obtenida.

Los resultados correspondientes a la variable principal (adherencia al

tratamiento no farmacológico), se expresarán como la prevalencia de

cada uno de los grados de adherencia (IC95%) sobre el total de los

79

pacientes estudiados. Adicionalmente se calculará la prevalencia (IC 95%)

de cumplimiento en los componentes individuales del tratamiento no

farmacológico (mejoras en los hábitos y disminución de factores de riesgo

modificables). Los cálculos anteriores también serán efectuados por

separado para los subgrupos de pacientes diferenciados según la

existencia o no de la recomendación de los componentes del tratamiento

no farmacológico, del tipo de emisor de la información, de la estrategia

comunicativa empleada. Para identificar la presencia de diferencias entre

los subgrupos mencionados respecto a las características del propio

paciente, de la hipertensión arterial y comorbilidades, se compararán los

datos mediante la prueba del χ2(chi cuadrado) o contingencia de medias

(según el tipo de variable), considerando un valor p<0.05 como

estadísticamente significativo.

Adicionalmente, para estimar la posible relación entre la existencia o no

de la recomendación de los componentes del tratamiento no

farmacológico, del tipo de emisor de la información, de la estrategia

comunicativa empleada y el desenlace primario (expresado en términos

de una falta de adherencia al tratamiento no farmacológico), se calculará

la razón de odds (OR) con su respectivo IC95%. La OR será el estimador

de asociación calculado el cual demostrará un exceso o defecto de

ventaja que tienen los individuos con factores determinantes a presentar

una condición frente a no presentarla, su intervalo de confianza no cruza

la unidad se considerará un hallazgo estadísticamente significativo. De

forma complementaria el nivel de significancia estadística será calculado

mediante el χ2. Enfoques similares serán utilizados para estimar la

relación existente entre la variable principal y otros condicionantes para la

adherencia de las recomendaciones no farmacológicas, así como con

aquellas variables en las cuales se hayan identificado diferencias

estadísticamente significativas entre los subgrupos de estudio.

80

Otros posibles análisis que se efectúen con fines exploratorios podrían

seguir enfoques similares a los descritos. La presentación de los

resultados utilizará un esquema narrativo, apoyado por tablas sumarias de

las frecuencias y comparaciones, así como gráficas cuando se estime que

estas últimas podrían apoyar visualmente la comprensión del hallazgo.

3.10.- Consideraciones Bioéticas

La investigación se realizará conforme la Declaración de Helsinski y otras

normativas internacionales para la investigación en poblaciones humanas

actualmente vigentes.

Relación beneficio /riesgo por participación:

Este estudio es de tipo observacional y no conlleva el empleo o

administración (con fines experimentales) de un producto con sustancia

activa. Los diversos tratamientos que estarán recibiendo los pacientes se

corresponderán exclusivamente con aquellos indicados por sus médicos

responsables. Por lo anterior el riesgo de participación de los sujetos es

menor al mínimo. Ninguno de los datos a recolectarse implica algún tipo

de afectación en la reputación, condición social, civil o legal de la persona.

No existirá ningún tipo de compensación a los sujetos participantes. El

beneficio de participación será exclusivamente social, al permitir mejorar

los conocimientos sobre la patología en estudio y sus posibles

determinantes.

Autorizaciones y consentimiento para participación:

Para realizar el estudio previamente se solicitará la respectiva

autorización del comité revisor institucional, comité de ética o nivel

correspondiente en las unidades operativas participantes. Adicionalmente

se obtendrá el consentimiento informado de cada paciente (ANEXO B)

aplicado mediante un procedimiento uniforme y antes de la obtención de

información.

81

Confidencialidad:

Toda la información será manejada confidencialmente y su empleo será

exclusivamente estadístico. La identidad de los sujetos se considera

información confidencial. Todos los formularios para recolección de datos

serán anónimos y la identificación del paciente dentro del estudio será a

través de un número único de participación. Ningún formulario o

documento contendrá algún dato personal del paciente que permita su

identificación directa. Todos los hallazgos derivados de los datos serán

expresados exclusivamente como estadísticas acumuladas.

Solamente las personas involucradas en el estudio podrán tener acceso a

la información (formularios, base de datos y otras documentaciones). Si

por alguna regulación local o del comité de ética o de la autoridad de la

unidad operativa se debiera permitir el acceso de terceras personas a

esta información o a la documentación del estudio, se prestará atención a

esta situación y se lo permitirá siempre y cuando las personas

involucradas aseguren mantener la confidencialidad correspondiente de la

información proporcionada y firmen un documento al respecto.

82

CAPÍTULO IV

IV.- RESULTADOS

4.1.- Resultados

4.1.1.- Características demográficas y clínicas de la población

Un total de 369 pacientes fueron reclutados y encuestados. Las

características generales de la población de estudio están descritas en las

tablas 5 y 6. La edad media de la población es de 64 años, 65% son

mujeres (n=240), la escolaridad es primaria en el 41% (n=153) y

secundaria en el 39% (n=144), la ocupación fue de Quehaceres

Domésticos en el 57% (n=211) entre otras. Entre las comorbilidades, el

sobrepeso y la obesidad están presentes en el 82% de pacientes (n=303),

dislipidemia en el 45%(n=167), diabetes en el 24% (n=91), y tabaquismo

en el 18,6% (n=69). La hipertensión arterial diagnosticada hace más de 5

años está presente en el 48,8% de pacientes (n=176). En el 84,5% de

todos los participantes la tensión arterial está controlada (n=312). La

media de tabletas usadas para el control de esta enfermedad está en 2

(DE 0,85) y los medicamentos más usados son Inhibidores de

Angiotensina II (64,2%, n=312) seguidos de diuréticos tiazídicos (37%,

n=147), calcioantagonistas (35,7%, n=139), entre otros.

4.1.2.- Conocimiento e indicación del tratamiento no farmacológico

de la población.

De los pacientes hipertensos encuestados, el 34% refiere de forma

espontánea como componentes del tratamiento no farmacológico la

83

reducción del consumo de sal, la suspensión del consumo del tabaco

entre fumadores en el 29% (15,7% de pacientes de la población total

reportaron su consumo durante el diagnóstico de hipertensión arterial), la

reducción de peso o control del normo peso en el 19%, la actividad física

en el 37,2%, y una modificación en la dieta en el 42,9%.

Características

demográficas de

participantes

n

total = 369

%

100

Sexo Femenino 240 65

Masculino 129 35

Escolaridad Primaria 153 41,4

Secundaria 144 39,1

Superior 21 5,7

Ninguna 51 13,8

Ocupación Profesional 10 2,7

Técnico 15 4,1

Obrero 76 20,6

Estudiante 1 0,3

QQDD 211 57,2

Desemplead

o/jubilado

56 15,1

Características clínicas de

participantes

Condición en

relación al

peso.

Normopeso 66 17,8

Sobrepeso 151 41,0

Obesidad 152 41,2

Tratamiento

de

dislipidemia.

Presente 167 54,2

Diabetes Presente 91 24,7

Antecedente

de uso de

tabaco.

Presente 69 18,6

Tabla 5. Características sociodemográficas y

clínicas de los participantes

Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico

Hta, 2014

Autores: Loachamín RS,Lata FX

En las preguntas respecto a haber recibido indicación o no de los

componentes del tratamiento no farmacológico, el 96% afirmaron recibir

consejo de restricción la ingesta de sal, 75% suspensión de tabaco entre

84

fumadores, 73% disminuir el peso, 85% actividad física y 85% modificar la

dieta.

El 35% de pacientes fueron referidos o han participado de actividades

educativas personales con nutricionista, el 8,9 % han sido partícipes de

educación grupal y/o colectiva, 7% han recibido material didáctico

explicativo del tratamiento no farmacológico y 8,1% de pacientes han

encontrado información desde diferentes medios de comunicación.

Características clínicas de la

hipertensión de participantes.

n

total = 369

%

100

Cronicidad de

HTA.

6 meses a 1 año 38 10,3

entre 2 y 4 años 151 40,9

Igual o más de 5

años

180 48,7

Estadío actual

de HTA.

Controlado 312 84,5

Grado 1 46 12,5

Grado 2 11 3,0

Grupo

farmacológico

usado en el

tratamiento.

Diurético tiazídico 147 39,8

IECA 118 31,9

ARA II 218 59,0

BBC

dihidropiridínico

139 37,6

B bloqueador 76 20,3

BBC no

dihidropiridínico

8 2,1

Tabla 6. Características clínicas de la hipertensión de

los participantes

Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA,

2014

Autores: LoachamínRS,Lata FX

4.1.3.- Adherencia al tratamiento no farmacológico de la población

85

La adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico es

reportada en los siguientes porcentajes, restricción de sal en el

26,3%, suspensión de hábito tabáquico entre fumadores de 65,3%,

42,1% de pacientes con antecedentes de sobrepeso y obesidad han

disminuido su peso, el 32% realiza actividad física rutinaria moderada a

intensa, y 31,4% modifica su dieta. Gráfico No. 3.

El 3,3% de pacientes se adhieren a los cinco componentes del

tratamiento no farmacológico. Adherencia parcial (3 a 4 componentes) se

reportó en 41,1% de la población, y una adherencia mala (1 a 2

componentes) está presente en el 54,4%, un 1,4% de pacientes presenta

una adherencia nula, Gráfico No. 4.

El 95% (n=350) de pacientes consideran importante las modificaciones

de hábitos en su vida, al conocer del tratamiento no farmacológico el 76%

(n=280) afirma su deseo de poner en práctica hábitos saludables, pero el

60% (n=221) afirma que cambios en estilos de vida no son conocidas

como parte del manejo del paciente hipertenso.

Otras causas descritas como motivo de no adherencia a la modificación

de hábitos son la falta de tiempo en el 13,8% (n=51), problemas

CONSUMO DE SAL SUSPENSIÓN DETABACO (ENTRE

FUMADORES)

REDUCCIÓN DEPESO (SOBREPESO

Y OBESIDAD)

ACTIVIDAD FISICAMODERADA

MODIFICACIÓNDIETA

34 2919

37 42

96

75 7385 85

26

65

4232 31

Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014Autores:Loachamin RS,Lata FX

Gráfico No.3 Porcentaje de conocimiento, indicación y práctica de los diferentes componentes del tratamiento no farmacológico

CONOCIMIENTO INDICACIÓN PRÁCTICA

86

osteoarticulares 16,1% (n=61), recursos económicos escasos 16,8%

(n=62), autocontrol insuficiente 19,5% (n=72), comorbilidades 3,5% (n=13)

o dependencia de terceros 7,3% (n=27).

Se agrupó a los pacientes entre adherentes y no adherentes de acuerdo a

la media de componentes cumplidos (2,4 DE 1,1), 3 o más componentes

pertenecen al grupo de adherentes, correspondiendo al 44,4% (n=164), 2

o menos componentes como no adherentes en el que se ubican el 55,6%

de la población (n=205). Se comparó el grupo de no adherentes frente a

los adherentes de acuerdo a cada factor clínico y demográfico,

obteniéndose los siguientes riesgos para no adherencia al tratamiento no

farmacológico: mayores de 65 años con un OR de 1,43 (IC95% 0,925-2,21

p 0,107) vs los menores de 65, género masculino vs femenino con un OR

de 1,31 (IC95% 0,86-1,98 p 0,199), antecedentes familiares de hipertensión

arterial OR de 1,32 (IC95% 0,83-2,09 p 0,238), diagnóstico mayor a 5 años

vs menor tiempo diagnóstico con OR de 1,21 (IC95% 0,806-1,834 p 0,352).

En cuanto a las ocupaciones, las personas sin remuneración como

aquellas dedicadas a quehaceres domésticos o jubilados vs personas

con empleos un OR de 1,25 (IC95% 0,83-2,08 p 0,285). La baja

escolaridad, es decir pacientes que tuvieron solo instrucción primaria o no

1,4

28,1 25,7 26,3

14,9

3,3

0 1 2 3 4 5

Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014

Autores: Loachamin RS, Lata FX

Gráfico No. 4. Porcentaje de pacientes adheridos al número de

componentes del tratamiento no farmacológico

PORCENTAJE

NÚMERO DE COMPONENTES ADHERIDOS

87

tuvieron instrucción presenta un OR significativo de 1,92 (IC95% 1,28-

2,96 p 0,002) para no adherencia al tratamiento no farmacológico.

En cuanto a los aspectos concernientes a la hipertensión y

comorbilidades se encontró los siguientes riesgos para no adherencia, la

ingesta de ≥ 3 tipos de medicamentos antihipertensivos confiere un OR

de 1,48 (IC 95% 0,76-1,88 p 0,094) vs pacientes que ingieren ≤ 2. Los

pacientes con hipertensión arterial no controlada muestran un OR de 1,35

(IC 95% 0,803-2,39 p 0.275) vs paciente con hipertensión controlada. La

presencia de sobrepeso y obesidad presenta un OR significativo de 2,00

(IC95% 1,16-3,45 p 0,011) para no adherencia al tratamiento no

farmacológico. Al comparar obesidad con sobrepeso tenemos un OR

significativo de 0,45 (IC95% 0,30-0,77 p 0.002) como factor protector para

no adherencia. El antecedente de tratamiento para dislipidemia muestra

un OR de 1,31 (IC95% 0,75-1,78 p 0,19), el tabaquismo reportó un OR de

1,01 (IC95% 0,59-1,71 p 0,96). La relación entre presencia o no de

diabetes y no adherencia al tratamiento no farmacológico mostró un OR

0,88 (IC95% 0,53-1,37 p 0,69).

Al agrupar a los pacientes de acuerdo al número de componentes del

tratamiento no farmacológico que refieren conocer de forma espontánea

(media 1,39 DE 1,1), a aquellos que refieren ≤ 1 componente, catalogados

como pacientes con conocimiento bajo, presentaron un OR significativo

de 3,49 (IC95% 2,27-5,376. p<0.005) para no adherencia al tratamiento no

farmacológico. La ausencia de consejo nutricional y del apoyo de

educación grupal para pacientes con enfermedades crónicas, se asoció

con un OR significativo de 2,18 (IC95% 1,80-4,36. p<0.001) y de 6,22

(IC95% 2,50-15,473. p<0.005) respectivamente para un conocimiento bajo

de los componentes del tratamiento no farmacológico.

88

VARIABLE NO

ADHERENTES ADHERENTES OR (p)

n (%) n (%)

205 (55) 164 (44)

Sexo Masculino 79 (38) 50 (30) 1,43 (0.107)

Edad Mayor a 65 años 100 (49) 69 (42) 1,31 (0,199)

Escolaridad Primaria o ninguna 128 (62) 76 (46) 1,92(0.002)

Ocupación QQDD y jubilado o desempleado

153 (74) 115 (70) 1,25 (0,334)

Tiempo de diagnóstico

Más de 5 años 105 (51) 76 (46) 1,26 (0,352)

Estadio de hipertensión

Estadío 1 -2 40 (20) 25 (15) 1,35 (0,275)

Número de tabletas

3 a 5 tabletas 66 (32) 40 (24) 1,48(0,094)

Peso Normopeso 25 (12) 41 (25) 0,41 (0,001)

Tratamiento dislipidemia

Presente 99 (48) 68 (41) 1,31 (0,19)

Diabetes Presente 49 (23) 43 (26) 0,884 (0,609)

Tabla 7. Asociación entre características demográficas e hipertensión y adherencia al tratamiento

Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA, 2014

Autores: Loachamín RS, Lata FX

4.1.3.1.- Reducción de sal.

La indicación de reducción de sal fue dada al 96% de pacientes, a 85% lo

realizó exclusivamente el médico, un 11% de los encuestados refirieron

que existió la indicación por nutricionista. La ausencia de indicación en

general dada por el médico y nutricionista se asocia a un OR significativo

de 1,37 (IC95% 1,29-1,46. p 0.018) para no cumplimiento en la reducción

de sal (Anexo –D– Tabla No. 10). Un porcentaje de pacientes indican la

imposibilidad de preparar su comida (10%), esto se asocia con un OR de

1,36 (IC95% 1,28-1,63. p 0.035).significativo de no restricción de sal.

89

4.1.3.2.- Uso de tabaco.

El uso de tabaco permanece en el 6,5% de la población encuestada, al

75% de los participantes con antecedentes de uso de tabaco se le indicó

la supresión de su consumo, la indicación tiene un OR de 0,711 (IC95%

0,20-2,14. p 0.46) para persistencia del consumo, es así que existió una

reducción en el 57% de su uso tras su recomendación, las

recomendaciones emitidas por nutricionista se dio solamente en 4

pacientes mientras que al resto (n=28) las recomendaciones fueron dadas

por el médico (Anexo –D– Tabla No.10).

4.1.3.3.- Reducción y mantenimiento de peso.

El sobrepeso y obesidad estuvo presente en el 82% de personas

estudiadas, del cual 26% de ellas no tuvo una indicación de reducción de

peso, y entre los pacientes normo-peso la indicación de mantenimiento de

peso existió en el 30%. Cuatro personas refirieron información en medios

audiovisuales (televisión) respecto a este componente, no se reportó la

participación de otros profesionales como enfermería, internos rotativos,

personal de farmacia, radio, internet o prensa escrita. Al 43,8% de

pacientes hipertensos, la indicación de reducción de peso fue dado por el

nutricionista; al comparar el consejo médico vs el consejo nutricional, este

primero se asoció con un OR significativo de 1,78 (IC95% 1,06-2,99. p

0.027) para la no adherencia a la reducción del peso en la población en

general, así como en pacientes con sobrepeso u obesidad con un OR

significativo de 2,38 (IC95% 1,38-4,08. p 0.002). El asistir a educación

grupal se asocia con un OR significativo de 6.02 (IC95% 2,53-14,37. p<

0,001) para la adherencia a este mismo componente. Los pacientes

diabéticos, enviados con mayor frecuencia al nutricionista, tienen un OR

significativo de 2,71 (IC95% 1,60-4,30. p <0.001) para controlar su peso; y

las personas sin diabetes presentan un OR de 1,78 (IC95% 1,03-2,97. p

0,021) para no controlar su peso respecto al paciente diabético. (Anexo -

D- Tabla No.10).

90

4.1.3.4.- Actividad física.

El 39% de las personas estudiadas, refirieron adherirse a una actividad

física rutinaria de moderada a alta intensidad, la indicación de su

realización fue dada en el 85% de los participantes; la recomendación en

siete pacientes fue dada por medios audiovisuales (televisión),

correspondiendo al 2,4% del grupo estudiado. La ausencia de indicación

para esta actividad física rutinaria de moderada a alta intensidad tiene un

OR significativo de 2,201(IC95% 1,06-4,55 P 0.030) para la no adherencia a

este componente del tratamiento. La presencia de obesidad se relacionó

significativamente con la indicación de actividad física (OR 0,43 IC95%

0,22-0,35 P 0,11). El consejo del nutricionista tiene un OR significativo de

0,42 (IC95% 0,28-0,77 p0.003) para el no cumplimiento de esta actividad

física. No existe relación con el ser paciente diabético y con la realización

de la actividad física (OR 0,70 IC95% 0,43-1,16 P 0,17). El no referir a la

actividad física como componente del tratamiento no farmacológico

representa un OR significativo de 3,90 (IC95% 2,46-6,18. P<0.001) para no

realización.

4.1.3.5.- Dieta

El 31,5% de pacientes comentaron adherirse a una dieta rica en vegetales

y frutas, y baja en grasa; la indicación de ésta se dio en el 78% de

pacientes, el no referir un conocimiento sobre la modificación en la dieta

reporta un OR significativo de 3,35 (IC95% 2,12-5,30. P <0.001) al igual que

la ausencia de indicación de una dieta restrictiva da un OR significativo de

6,55 (IC95% 2,30-18,65. P <0.001) para la no adherencia a este hábito, el

tener hipertensión arterial controlada se relaciona con la indicación de

cambios en dieta (OR 6,55 IC95% 1,45-5,41. P <0.002). El consejo del

nutricionista disminuye con el no cumplimiento de las indicaciones de la

dieta con respecto al consejo del médico en un OR de 0.33 (IC95% 0,20-

0,55. P <0.001), a ello se suma que cinco personas refieren haber

91

recibido información respecto a la modificación de la dieta del paciente en

medios de comunicación. La presencia de diabetes se asocia a una

adherencia en las modificaciones en la dieta con un OR significativo de

0,59 (IC95% 0,36-0,97. P <0.035), mientras que el tratamiento para

dislipidemia da un OR de 1,13 (IC 95% 0,72-1,76. P 0.574) para la

adherencia a este componente. (Anexo -D- Tabla No.11).

4.1.4.- Estrategias Comunicativas

Un número de 33 pacientes (8,9%) han sido parte de asociaciones de

pacientes con enfermedades crónicas, la no participación de los pacientes

en un programa de educación grupal se relaciona en esta población con

el no cumplimiento en la modificación de la dieta con un OR de 4,43

(IC95% 2,01-9,37. P < 0.001), con la no adherencia a la actividad física con

un OR de 2,73 (IC95% 1,35-5,75. P 0.004), reducción de peso (OR 3,42

IC95% 1,66-9,33. P 0.001) y en sí a la no adherencia del tratamiento no

farmacológico con un OR de 4,83 (IC95% 2,04-11,44. P <0.001), al hablar

en cuanto a la adherencia para la reducción del consumo de sal, esta

estrategia otorga un OR 1,05 (IC95% 0,40-2,36. P 0.89). La participación

en educación grupal se asocia con el no uso de tabaco (OR 0,92 IC95%

0,90-0,95. P 0.11).

En cuanto a otras estrategias comunicativas, a 26 pacientes (6,8%) se les

ha proporcionado información por medio de instrumentos impresos y 30

pacientes (8,1%) reportan participación de medios audiovisuales masivos

para la entrega de información. Ambas estrategias no se relacionan

significativamente con el cumplimiento o falta de adherencia a

componentes del tratamiento no farmacológico.

92

4.2.- Discusión

El presente estudio, analizó la adherencia referida por el paciente al

tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial en el servicio de

Cardiología del Hospital Eugenio Espejo, además de evaluar el

conocimiento que tienen respecto a este tratamiento, así como la actitud

asumida y la importancia que esta población da a un cambio en los

estilos de vida. Adicionalmente, se analizó qué estrategias comunicativas

descritas en la literatura (Formación en promoción y Educación para la

Salud, 2003) se usaron en las consultas médicas.

El estudio muestra un bajo conocimiento espontáneo que tiene este grupo

poblacional sobre los cambios en estilos de vida, así, ninguno de los

componentes del tratamiento no farmacológico fue referido de manera

individual en más de un 50% de pacientes (34% reducción de sal, 19%

reducción o control del normo peso, 37,2% actividad física y 42,9% la

dieta), a pesar que más del 75 % de pacientes refieren haber recibido la

indicación al respecto (96% reducción de sal, 75% supresión de tabaco,

75% reducción o control del normo peso, 85% actividad física y 85% la

dieta). No existe estudios valorando el conocimiento espontáneo al

respecto del tratamiento no farmacológico pero Mosca y colaboradores

(2005) reportaron el porcentaje de las indicaciones dadas en una

población de Estados Unidos, así al 81,7% de personas hipertensas se

indicó reducción de sal, 75% supresión de tabaco, 65,5% reducción o

control del normo peso y 79,3% actividad física, el consejo médico fue

mayor entre los pacientes de género masculino, entre dislipidémicos y

obesos o con sobrepeso. En el presente estudio, solo la obesidad y

sobrepeso se relacionaron con un mayor consejo de actividad física.

El conocimiento de los componentes del tratamiento y la indicación de

estos por el personal de salud, en el presente estudio se relacionaron

significativamente con la adherencia al tratamiento. López y

colaboradores (2009), mencionaron factores como edad mayor a 60 años

93

y raza negra, relacionados a una mayor adherencia tras la indicación

médica. En el presente estudio, el peso y la escolaridad alta también se

relacionan con la adherencia al tratamiento.

Se encontró una asociación significativa entre no pertenecer a un grupo

de apoyo grupal o no acudir a un consejo educacional en nutrición con el

desconocimiento de los componentes del tratamiento no farmacológico,

considerado este último dentro del estudio como un factor de riesgo para

la no adherencia. El uso de estas estrategias son bajas en la población

estudiada reportándose su uso en hasta 35% para educación nutricional y

6,8 % para educación grupal y/o colectiva. El apoyo de la educación

grupal fue referido por pacientes que también realizaron sus controles en

centro de salud, porcentaje de pacientes no conocido al no ser objetivo

de este estudio. Mosca (Mosca, et al., 2005) reporta que los pacientes con

riesgo bajo e intermedio para eventos cardiovasculares reciben consejo

dietético por los médicos destinando hasta ocho minutos de su consulta

para su realización, mientras que solo los pacientes con alto riesgo

cardiovascular son enviados al nutricionista para consejo dietético, sin

embargo no se tiene datos de la efectividad de este tipo de estratificación,

pero datos del presente estudio reportan que la intervención exclusiva del

médico no se relaciona con adherencia a la dieta y pérdida de peso al

compararla con la intervención del nutricionista tanto en la población en

general como en el paciente diabético.

Otros actores que pueden intervenir en la promoción de hábitos

saludables tanto en la población en general como en el paciente

hipertenso son los medios de comunicación los cuales son casi ausentes

como actores de promoción, al igual que otros miembros del personal de

salud como auxiliares y estudiantes entre otros. Walker y colaboradores

(2014) reportaron el papel de enfermería en el cuidado primario del

paciente con enfermedad cardiovascular y renal encontrándose que su

intervención mejora significativamente en la interrupción del hábito

tabáquico, reducción de cifras tensionales y de los niveles de colesterol y

94

la producción de otros cambios de estilos de vida saludable. Kreuter y

colaboradores (2000) reportan un efecto significativo del uso de material

impreso tras el consejo médico en el cambio de hábitos como la

suspensión en el uso de tabaco (OR 1,54 IC95% 0.95-2.40.), cambios en la

dieta (OR 1,35 IC95% 1,00-1,84) y actividad física (OR 1,51 IC95% 0,95-

2.40), el uso de esta estrategia es mínima en la población estudiada.

La evaluación de la adherencia pueden sobreestimarse en una incierta

magnitud al tratarse de un estudio donde se hace un auto reporte de la

población como el presente, pero este inconveniente también existe en

otros estudios similares (Gee, et al,. 2012) (Lopez, Cook, Horng, & Hicks,

2009) debido a la dificultad que se tiene de cuantificar y verificar el reporte

dado por pacientes mediante mediciones laboratoriales poco prácticas y

realizables en el medio, un ejemplo es la cuantificación de orina en 24

horas para medir excreción de sal, pero no así con otros parámetros como

el peso que debe ser parte de los controles rutinarios del paciente

hipertenso. Lo que pretende este estudio es tener un acercamiento de la

adherencia al tratamiento reportada por el paciente y así reportar las

barreras en la adherencia en la población hipertensa.

4.2.1.- Consumo de sal

Existe un gran conocimiento del paciente hipertenso (96%) respecto a la

restricción de sal como parte del tratamiento no farmacológico frente al

resto de componentes (85% actividad física y dieta 75% restricción de

tabaco entre fumadores y 73% disminución del peso), el cual es

principalmente indicado por el médico (85%). Pimenda y colaboradores

valoró a pacientes con indicación de reducción de sal, el cumplimiento

de la restricción por medio de cuantificación de la excreción de sodio en

orina y reportó que a pesar de existir un consejo médico previo la

disminución en el consumo de sal, no se lograron los objetivos en la

restricción en el 60% de pacientes (Pimenda, et al,. 2009), se plantea

como causa el desconocimiento que tiene el paciente respecto al aporte

de sodio que brindan los alimentos que son ricos en sal por su

95

procesamiento y no en la reducción discrecional de sal durante su

preparación en la casa, además la indicación médica se relacionaba con

una menor reducción del consumo de sal respecto al consejo nutricional,

aspecto que difiere del presente estudio donde el consejo nutricional no

se relaciona con un conocimiento en restricción de sal ni con su

adherencia. En el estudio de Gee y colaboradores, la limitación de sal

entre pacientes hipertensos es mayor en pacientes en tratamiento no

farmacológico (OR 1,6 IC95% 1,1-2,2) (Gee. Et al., 2012), mientras que en

la población de estudio no se evaluó a pacientes en tratamiento no

farmacológico, pero los pacientes con sobrepeso y obesidad se

relacionaron con un menor cumplimiento de la restricción de consumo de

sal así como los que no recibieron la indicación médica del mismo, no

existe una diferencia entre ser o no un paciente diabético en la reducción

de sal.

4.2.2.- Reducción del consumo de tabaco

La supresión del consumo de tabaco es la indicación que se cumple con

mayor frecuencia y aunque es poco conocida que ésta es parte del

tratamiento de esta enfermedad, este conocimiento se lo asocia de forma

importante en la suspensión del tratamiento. López (2009) reportó que

solo un 4,4% de su población de estudio recibió consejo en el retiro del

consumo de tabaco y nadie de sus pacientes estudiados se adhirió a la

suspensión. No existieron otros factores que incrementen o disminuyan la

suspensión de tabaco, en cambio Gee y colaboradores (2009) reportó que

la población hipertensa menor de 44 años se asoció a un riesgo de no

suspender el consumo de tabaco. Es difícil en este estudio corroborar

esta conclusión ya que la población menor de 45 años reclutada es menor

al 5%.

4.2.3.- Reducción y mantenimiento de peso

96

Existe un alto porcentaje de pacientes con hipertensión más sobrepeso u

obesidad en la población estudiada, en el estudio realizado por Gee y

colaboradores los niveles de sobrepeso y obesidad llegan al 68%,

mientras que la población con sobrepeso y obesidad del presente estudio

es 80% (Gee, et al. 2012). El conocimiento al respecto del papel de la

reducción de peso de la población hipertensa para el control de la

hipertensión es bajo siendo del 19% lo que tiene una relación significativa

importante en su adherencia. La reducción o control del peso estuvo

presente en el 42%, cifras de estudios en Canadá como los de Gee y

colaboradores (2012) reportaron que tan solo el 7% no redujo el peso.

Neuter y colaboradores (2008) en otra población canadiense reportó que

el porcentaje de pacientes con sobrepeso aumenta tras el diagnóstico en

relación a pacientes control sin hipertensión con un OR absoluto de 3,0 y

esto es mayor en pacientes que consumen bloqueantes beta.

El asesoramiento del nutricionista se asocia con la reducción de peso en

comparación al consejo médico solo, pero entre la población hipertensa

solo fue dado en el 35%, los mayores usuarios del consejo nutricional

fueron las personas diabéticas quienes presenta mayor cumplimiento en

el control y pérdida de peso respecto a población general. Esto es similar

a los hallazgos del estudio realizado por López y colaboradores (2009)

donde se indica que los pacientes con obesidad además de otros factores

como diabetes, o problemas de dislipidemia reciben más a menudo

recomendaciones en estilos de vida y ello se asocia a su adherencia.

Además la población que asiste a educación grupal se asocia fuertemente

a la reducción de peso pero tan solo un 10% son partícipes de estos

grupos. Un considerable porcentaje (26%) de pacientes con sobrepeso y

obesidad desconocían de la necesidad de reducir su peso al no ser

indicado, en cambio hasta el 14% de pacientes en el estudio realizado por

Gee se reportó (2012) referir un normo-peso cuando los pacientes no lo

estaban, lo que predispone a la población a menospreciar la

recomendación médica de reducir el peso.

97

4.2.3.- Actividad física

La actividad física moderada a intensa es referida como componente del

tratamiento no farmacológico en el 37% de pacientes, este es altamente

indicado tanto por médicos y nutricionista entre los pacientes pero su

adherencia es escasa. Estudios realizados por Neuter (2008) reportan

que hasta un 5,3 de pacientes tras el diagnóstico de hipertensión arterial

incrementa su actividad física, pero en si la inactividad está presente en el

58,8%; en el presente estudio la población inactiva es del 68%, es decir

únicamente el 32% realiza actividad física. López (2009) en una población

americana reportó un 59% de adherencia a la actividad física. El

conocimiento del ejercicio como parte del tratamiento de la hipertensión,

el asesoramiento nutricional y una alta escolaridad son factores que se

asocian a la realización de la actividad física en los pacientes hipertensos,

no encontrándose una relación con el número de tabletas o el tiempo de

diagnóstico. No existe un aporte de otras estrategias comunicativas de

forma importante como recomendación del ejercicio. Un factor limitante

documentado en el estudio en la realización de actividad física es la

presencia de osteoartritis de una o más articulaciones del cuerpo, a pesar

que la propia actividad física es un componente en el tratamiento para

esta condición crónica. Otro impedimento reportado que se relaciona

significativamente con la inactividad física es la falta de tiempo en la

población. Gee (2012) indica que hasta el 42% de la población presenta

diferentes condiciones físicas y patologías osteoarticulares que restringe

la actividad física y falta de tiempo como impedimento en hasta el 15%.

4.2.5.- Dieta

La Dieta en el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial es

cumplido en el 31.5%, el consejo nutricional tiene valor significativo para

disminuir la no adherencia. La escolaridad primaria o la ausencia de esta,

así como el no conocer de la dieta como parte del tratamiento son

elementos de riesgo para la no adherencia. Las personas diabéticas al ser

derivadas más frecuentemente al nutricionista (53,2% vs 29%) presentan

mayores modificaciones en su dieta, pero no los pacientes dislipidémicos

98

(33%) en tratamiento. Los cambios en la dieta en la población estudiada

por Gee (2012) tienen relación con el género y la escolaridad, siendo los

pacientes masculinos los menos adherentes así como los pacientes con

escolaridad baja.

La población estudiada no refirió un papel importante de los medios de

comunicación públicos en el consejo dietético pues sólo el 1,39% recibió

información por parte de estos en relación a la dieta, pero la participación

de pacientes en actividades educativas grupales se relaciona fuertemente

con modificaciones en la dieta, tanto así que no ser partícipe de esta

actividad se asocia significativamente a la no adherencia, aunque esta

participación es reducida (6,8%).

Razones referidas por la población estudiada que impiden cambios

importantes en la dieta de los pacientes son impedimentos en preparar su

propia comida, limitantes económicas y al igual que en el resto de

componentes del tratamiento, el desconocimiento del papel de la dieta en

el manejo de la hipertensión. Gee (2012) en cambio manifiesta el poco

deseo de un 14,7% de pacientes de cambiar su dieta por disgusto o por

no encontrarlo relevante (12,2%).

4.3.- Conclusiones

Existe un desconocimiento y falta de práctica del conocimiento

adquirido sobre el tratamiento no farmacológico de la hipertensión

de los pacientes.

La estrategia de intervención en promoción y educación para la

salud grupal y/o colectiva, así como la educación para la salud

individual por un nutricionista da mejores resultados en el

conocimiento de los componentes del tratamiento no

farmacológico.

La estrategia de intervención en promoción y educación para la

salud grupal y/o colectiva, así como la educación para la salud

99

individual por un nutricionista llega al 35% de la población

estudiada.

Existe una reducida participación en la promoción de salud por

otros profesionales de la salud como enfermería o estudiantes de

medicina o enfermería, a ello se suma poca intervención de los

medios de comunicación en la difusión de mensajes de salud.

La población estudiada posee un buen conocimiento sobre la

restricción de sal como parte del tratamiento no farmacológico,

componente indicado principalmente por el médico. Pero esta se

cumple parcialmente debido al desconocimiento de los pacientes

del aporte de sodio que tienen los alimentos como parte de su

procesamiento; por lo que, la reducción de sal que es mínima,

sucede durante la preparación o como adición complementaria.

La indicación médica de la supresión del consumo de tabaco

aunque poco conocida, y sin usar otras estrategias de información

es la que se cumple con mayor frecuencia entre los fumadores.

El porcentaje de sobrepeso u obesidad en la población hipertensa

del estudio es mayor al compararla con otros grupos poblacionales,

siendo también baja la reducción de peso posterior al diagnóstico,

por ello se debe dar mayor importancia a esta característica debido

a la estrecha relación que existe entre la obesidad y la hipertensión

arterial.

La intervención en promoción y educación por un nutricionista tanto

para la salud individual como grupal y/o colectiva, alcanza mejores

resultados en la reducción de peso en comparación al consejo

médico exclusivo.

Aunque existe un buen conocimiento de la actividad física como

componente del tratamiento no farmacológico, la mayoría de los

pacientes refieren el caminar como la actividad preferida, misma

que no cumplen con las características y recomendaciones

emitidas por las guías para el de manejo de la hipertensión arterial.

Cuando refieren realizar actividad física de característica moderada

a intensa y diferente a la caminata, el asesoramiento nutricional y

100

una alta escolaridad son factores favorecedores para su

realización. Un impedimento de marcada importancia para la no

realización de actividad física son los problemas osteoarticulares

especialmente entre los pacientes obesos y adultos mayores.

Para el consejo nutricional y médico, la escolaridad es un factor

asociado a la adherencia a la recomendación de la dieta, pero la

intervención del nutricionista especialmente en los diabéticos

hipertensos y más los que participan en actividades educativas

grupales se relaciona fuertemente con modificaciones en la manera

de alimentarse.

4.4.- Recomendaciones

De manera rutinaria se debe evaluar el conocimiento sobre el

tratamiento no farmacológico en cada consulta de especialidad y

en atención primaria de salud del paciente crónico.

Respecto al tratamiento no farmacológico, se debería realizar una

evaluación rutinaria en la consulta del paciente con enfermedad

crónica para registrar y hacer el seguimiento del cumplimiento de

los objetivos previamente acordados.

Fortalecer los programas de educación individual y grupal

(incluyente e intergeneracional) para conseguir una mayor

participación de los pacientes con enfermedades crónicas no

transmisibles.

Fomentar la difusión de materiales impresos y audiovisuales con

recomendaciones del tratamiento no farmacológico.

Como parte de la responsabilidad social, propiciar que los medios

de comunicación masivos participen activamente en el tratamiento

no farmacológico de las enfermedades crónicas y en la promoción

de hábitos y estilos de vida saludables.

101

Fortalecer y efectivizar el sistema de referencia y contra-referencia

para la atención de pacientes crónicos.

Mantener un programa de educación continuada para los

trabajadores de la salud para desarrollar comunicaciones

persuasivas, efectivas, eficaces y establecer una adecuada

interacción con el paciente y lograr una buena adherencia al

tratamiento no farmacológico con planes educacionales para

cambios de estilos de vida.

La recuperación de la postconsulta como parte de la

responsabilidad del equipo de salud aportará a fortalecer las

prescripciones educativas del médico.

102

CAPÍTULO V

V.- MARCO ADMINISTRATIVO

5.1.- Cronograma

2013 2014 2015

Actividad / Trimestres I – IV I II III IV I

Selección de tema. X

Aprobación del Coordinador.

X

Elaboración de protocolo.

X X

Tutoría con Director y Asesor.

X X X X X

Presentación de protocolo.

X

Solicitud de aprobaciones.

X X

Recolección de datos. X

Análisis de datos. X

Elaboración de informe final.

X

Presentación de informe final.

X

Defensa de Tesis. X

Empastado de Tesis. X

Tabla No.8 Cronograma de actividades

103

5.2.- Recursos

Los rubros y gastos estimados que ocurrirán en el proyecto de

investigación, se resumen en el siguiente cuadro del cronograma valorado

por semestres:

Cronograma valorado 2013 2014

Rubro I – II III - IV I - II III - IV Total US$

Gastos de personal. --- --- --- --- ---

Materiales de oficina. 250 250 250 250 1000

Revistas y bases de

datos.

250 --- --- 250 500

Movilización y viajes. 250 250 250 250 1000

Capacitaciones --- --- --- 500 500

Transferencia de

resultados.

--- --- --- 2000 2000

TOTAL 5000

Tabla No.8 Rubros y Gastos

104

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118

ANEXOS

119

ANEXO – A –

Duplicado de documento para autorización del trabajo

120

ANEXO – B –

Formato de información para el paciente y consentimiento de participación

Estimado Señor (a): Usted está siendo invitado a participar en un estudio epidemiológico de tipo observacional. Su participación es exclusivamente voluntaria. Antes de aceptar es importante que conozca el propósito y metodología de la investigación. Este documento contiene información para ayudarle a decidir si desea participar. Tome el tiempo que requiera para leerlo y haga las preguntas que desee a la persona que le ha invitado a participar, para entender en totalidad la investigación. ¿Cuál es el propósito del estudio? Esta investigación tiene por objetivo recabar información sobre la hipertensión arterial (HTA), una patología cardiovascular que usted presenta. La información que se obtenga permitirá comprender mejor las características clínicas de la HTA y sobre el tratamiento que tiene lugar en nuestro país. ¿Quién más está participando en el estudio? Este estudio se realizará en aproximadamente 369 pacientes atendidos en los servicios de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo que acuden para su control de hipertensión arterial. ¿Que implicaría mi participación? El estudio es solamente observacional y consiste en el registro de sus datos clínicos y de tratamiento. No implica la administración de ningún tipo de medicamentos o intervenciones con fines experimentales. Los tratamientos que usted recibe y continuará tomando serán aquellos que su médico considere son los más adecuados para su enfermedad. Por lo tanto no existe ningún riesgo directo relacionado con su participación en este estudio. La relación que tiene con su médico tratante no se verá afectada si decide o no participar. En este estudio, el médico investigador llenará una encuesta sobre usted (mediante entrevista) en la cual se recogerán datos generales (edad, sexo, escolaridad, ocupación), la condición actual de la HTA y otras enfermedades, algunos hábitos de vida y sobre los medicamentos que actualmente utiliza. Una parte de la información se podría obtener a partir de su historia clínica, para lo cual se requiere su autorización. Luego de esta encuesta finalizará su participación en el estudio. El médico investigador puede explicarle más sobre estos aspectos. ¿Quién conocerá mis datos? Solo el médico investigador conocerá directamente sus datos. La encuesta es anónima para mantener en reserva su identidad y los datos que se recopilen serán manejados de forma totalmente confidencial. Usted será identificado en el estudio sólo con un código de registro en la base de datos. Los resultados del estudio serán presentados en forma de estadísticas acumuladas para el total de pacientes investigados y no de forma individual. Solamente en caso de que una autoridad reguladora o un comité de ética consideren necesario revisar los documentos del estudio, sus representantes podrían acceder a los datos del estudio. ¿Qué beneficio puede esperar? El beneficio directo para usted por participar en este estudio será la posibilidad de conocer sobre la condición actual de su HTA y el médico investigador le explicará sobre ciertos cambios en su estilo de vida que serán favorables para su salud. No será retribuido económicamente por participar en este estudio. A partir de los conocimientos

121

que se adquieran, puede haber un beneficio futuro para otras personas que presenten HTA. ¿Qué debo hacer para participar en el estudio? Si decide participar tendrá que firmar este documento para confirmar que ha recibido explicaciones sobre el estudio y que ha otorgado su consentimiento para el uso de los datos. A usted se le entregará una copia firmada de este formato de consentimiento. Si tiene preguntas sobre este estudio, puede solicitar mayor información al:

Dr. Rafael Santiago Loachamín H. Teléfonos: 02-2330245 y 09-95273349

Dr. Fabricio Xavier Lata C. Teléfonos: 03-2806382 y 09-92991313

Consentimiento Informado de participación

1. He leído y comprendido el formato información para este estudio observacional. He recibido una explicación sobre el propósito, metodología, posibles beneficios del estudio y sobre manejo de la información. He obtenido respuesta satisfactoria a mis preguntas.

2. Acepto formar parte de este estudio. 3. Entiendo que mi participación en el estudio es voluntaria y que puedo negarme a

participar o retirarme del estudio sin que ello signifique sanción o pérdida alguna de los beneficios a los cuales tengo derecho y sin que afecte mi relación con mi médico tratante.

4. Los representantes del estudio, el comité de ética o las autoridades reguladoras podrían tener acceso a mi información recolectada. Por el hecho de firmar este documento, autorizo a estas personas a que revisen mi información y mi historia clínica en caso necesario.

5. Entiendo la descripción que se hace en este documento del grado hasta el cual mi información de salud será usada o revelada para propósitos de investigación. También entiendo el punto hasta el cual mi información de salud no será usada o revelada.

El paciente participante: Apellidos: ________________________ Nombres: _________________________ (Letra imprenta) (Letra imprenta) Firma: ___________________________Fecha: ____________________________ Médico/investigador o persona que dirigió la discusión sobre el consentimiento: Apellidos:_________________________Nombres:__________________________ (Letra imprenta) (Letra imprenta) Firma: ___________________________Fecha: ____________________________

122

ANEXO – C –

Formulario para la recolección de datos

124

ANEXO – D –

Tablas de asociación de Variables

125

NO LIMITA SAL NO SUSPENDE TABACO NO BAJA O CONTROLA PESO

NO REALIZA EJERCICIO NO MODIFICÓ DIETA

CONOCIMIENTO ESPONTÁNEO

BAJO/AUSENTE 205 85 5,42 (3.29 - 8.91 ) p <0.001

19 45 2,31 (0.70 - 7.59 ) 104 66 1,41 (0.89 - 2.24 )

183 78 3,90 (2.46 - 6.18 ) p,0,001

168 79 3,35 (2.12 - 5.30 ) p<0.001

ALTO/PRESENTE 67 51 REFERENCIA 5 26 REFERENCIA 70 63 REFERENCIA 67 48 REFERENCIA 85 53 REFERENCIA

INDICACIÓN MÉDICA

AUSENTE 15 100 1,37 (1.29 - 1.46 ) p <0.018

5 33 0,71 (0.20 - 2.41 ) 55 26 1,83 (1.07 - 3.12 ) p 0,026

42 80 2,20 (1.06 - 4.55 ) p 0.03

48 92 6,55 (2.30 - 18.65 ) p<0,001

PRESENTE 257 72 REFERENCIA 19 41 REFERENCIA 119 103 REFERENCIA 208 65 REFERENCIA 205 64 REFERENCIA

Tabla No.10 Asociación entre Conocimiento e indicación médica con la práctica de los componentes del tratamiento no farmacológico. Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014 Autores: Loachamín RS, Lata FX

NO LIMITA SAL NO SUSPENDE TABACO NO BAJA O MANTIENE

PESO NO REALIZA EJERCICIO NO MODIFICO DIETA

n % RR n % RR n % RR n % RR n % RR

SEXO MASCULINO 101 78 1,45(0.8 - 2.40 ) 16 48 2,35 (0.81 - 6.83 ) 91 70 1,0 (0.65 - 1.54 ) 90 39 1,15(0.7 - 1.8 ) 91 38 1,15(0.72 - 1.8 31)

FEMENINO 171 71 REFERENCIA 8 28 REFERENCIA 162 68 REFERENCIA 160 80 REFERENCIA 162 78 REFERENCIA

EDAD MAYOR A 65 AÑOS 123 72 0,95(0.57 - 1.45 ) 14 13 2,58 (0.89 - 7.42 ) 83 49 1,34(0.8 - 2.06 ) 116 68 1,07(0.69 - 1.67) 123 72 1,34(0.8 - 2.06 )

MENOR A 65 AÑOS 149 74 REFERENCIA 10 24 REFERENCIA 97 48 REFERENCIA 134 67 REFERENCIA 130 65 REFERENCIA

ESCOLARIDAD PRIMARIA O NINGUNA 154 75 1,22(0.77 - 1.95 ) 14 41 1,19(0.42 - 3.35 ) 100 49 1,02(0.67 - 1.54 ) 147 72 1,54(1.001 - 2.408 ) p 0,49

153 75 1,95(1,25 - 3.04 ) p 0,003

SUPERIOR O SECUNDARIA

118 71 REFERENCIA 10 37 REFERENCIA 80 48 REFERENCIA 103 62 REFERENCIA 100 60 REFERENCIA

OCUPACIÓN QQDD Y JUBILADO O DESEMPLEADO

201 75 1,28 (0.76 - 2.10 ) 16 42 1,36 (0.46 - 3.98 ) ## 51 1,41(0.88-2.23) 185 69 1,23(0.76 - 2.00) 178 66 1,68 (0.41 - 1.14 )

PROFESIONAL, OBRERO, TECNICO

71 70 REFERENCIA 8 34 REFERENCIA 43 42 REFERENCIA 65 64 REFERENCIA 75 74 REFERENCIA

Tabla No.11 Asociación entre características demográficas con la adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014 Autores: Loachamín RS, Lata FX

126

NO LIMITA SAL NO SUSPENDE TABACO NO BAJA O MANTIENE

PESO

NO REALIZA EJERCICIO NO MODIFICO DIETA

n % RR n % RR n % RR n % RR n % RR

TIEMPO DE

DIAGNÓSTICO

MAS DE 5 AÑOS 135 74 1,09(0.68 - 1.73) 11 45 1,52(0.54 - 4.45) 94 51 1,28(0.85- 1.92 ) 131 72 1,51(0.97- 2.36 ) 127 70 1,15 (0.74 - 1.79 )

MENOS DE 5 AÑOS 137 72 REFERENCIA 13 35 REFERENCIA 86 45 REFERENCIA 119 63 REFERENCIA 126 67 REFERENCIA

HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 -2 52 80 1,50 (0.78 - 2.91 ) 6 50 1,82(0.50 - 6.53 ) 36 55 1,38(0.81- 2.30 ) 40 61 0,72 (0.41 - 1.25 ) 49 75 1,50 (0.81 - 2.78 )

NORMOTENSO 220 72 REFERENCIA 17 89 REFERENCIA 143 47 REFERENCIA 209 68 REFERENCIA 203 66 REFERENCIA

NÚMERO DE

TABLETAS

1 - 2 TABLETAS 79 74 1,04(0.62 - 1.75 ) 7 38 1,34(0.33 - 3.21 ) 59 55 1,48(0.94- 2.33) 71 35 0,95 (0.59 - 1.54 ) 76 71 1,23(0.75 - 2.03 )

3 - 4 - 5 TABLETAS 193 73 REFERENCIA 16 38 REFERENCIA 129 45 REFERENCIA 178 84 REFERENCIA 176 67 REFERENCIA

PESO SOBREPESO -

OBESIDAD

235 77 2,84(1.63 - 4.943 )

p <0,001

16 36 0,64 (0.20 - 1.99 ) N/A N/A N/A 210 93 0,68 (0.39 - 1.18 ) 209 69 1,17 (0.67 - 2.05 )

NORMOPESO 37 55 REFERENCIA 8 47 REFERENCIA N/A N/A N/A 40 26 REFERENCIA 44 65 REFERENCIA

TRATAMIENTO

PARA DISLIPIDEMIA

PRESENTE 130 77 1,48 (0.94 - 2.34 ) 12 42 1,31 (0.46 - 3.68 ) 77 46 0,82(0.54- 1.24) 114 68 1,04 (0.67 - 1.61) 117 70 1,13(0.72 - 1.76 )

AUSENTE 142 70 REFERENCIA 12 36 REFERENCIA 103 50 REFERENCIA 136 67 REFERENCIA 136 67 REFERENCIA

DIABETES PRESENTE 72 78 1,38 (0.79 - 2.42 ) 16 39 0.96 (0,32 - 2.86 ) 42 45 0,86(0.52- 1.35) 57 61 0,70 (0.43 - 1.16 ) 55 53 0,59 (0. - 2.34 )

AUSENTE 200 72 REFERENCIA 8 40 REFERENCIA 138 49 REFERENCIA 193 63 REFERENCIA 198 71 REFERENCIA

Tabla Nro. 12 Asociación entre características clínicas del paciente y de la Hipertensión con la adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico

Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014

Autores: Loachamín RS, Lata FX

127

ANEXO – E –

Glosario de términos básicos en el estudio

Hipertensión Arterial: Enfermedad común, a menudo asintomática,

caracterizada por un aumento de la presión arterial que excede

persistentemente los 140-90 mm Hg. La hipertensión esencial, el tipo

más frecuente, no tiene causas conocidas, pero el riesgo para

padecerla aumenta con la obesidad, con la concentración elevada de

sodio en plasma, con la hipercolesterolemia y con la historia familiar de

hipertensión.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Proceso progresivo e

irreversible caracterizado por la disminución de la capacidad pulmonar

inspiratoria y espiratoria. El sujeto refiere disnea de esfuerzo o

dificultad para inhalar o exhalar profundamente y, en ocasiones, tos

crónica.

Actividad Física: Conjunto de movimientos del cuerpo obteniendo

como resultado un gasto de energía mayor a la tasa de metabolismo

basal.

Síndrome de Apnea del Sueño: Trastorno del sueño debido a

episodios repetitivos de obstrucción o colapso de la vía aérea superior

que tiene lugar mientras la persona afectada duerme, debido a que la

vía respiratoria se estrecha, se bloquea o se vuelve flexible. La apnea

se define como una interrupción temporal de la respiración de más de

diez segundos de duración, bien mediante la reducción o mediante la

detención completa del flujo de aire hacia los pulmones, con

disminución de los niveles de oxígeno y aumento de niveles de

anhídrido carbónico en sangre.

Aterotrombosis: Fenómeno patológico de formación de un trombo

sobre una lesión arterioesclerótica preexistente.

Barorreceptores: Terminaciones nerviosas sensibles a la distensión

que se oponen a los cambios bruscos de la presión arterial.

Beta-bloqueantes: Tipo de medicamento utilizado en varias

condiciones médicas que son antagonistas de las acciones endógenas

de las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, en particular sobre

receptores adrenérgico-B, parte del sistema nervioso simpático.

Calcio-Antagonistas: Son medicamentos que actúan mediante el

bloqueo de la corriente de calcio hacia el interior.

Células musculares lisas: Células, delgadas y agudizadas en los

extremos que conforman las fibras musculares lisas y que forma la

porción contráctil de la pared de la pared de diversos órganos tales

128

como tubo digestivo y vasos sanguíneos que requieren una

contracción lenta y sostenida.

Compliance arterial: Es el cambio de volumen de un vaso sanguíneo

por unidad de cambio de presión, y depende predominantemente de la

indemnidad de las fibras elásticas en los grandes vasos y de las fibras

de colágeno y del músculo liso en los pequeños vasos.

Dieta: Cantidad de alimentos que se le proporciona a un organismo en

un periodo de 24 horas, sin importar si cubre o no las necesidades de

mantenimiento.

Disección Aórtica: Desgarro en la pared de la aorta que hace que la

sangre fluya entre las capas de la pared de la aorta y fuerce la

separación de las capas.

Dislipidemia: diversas condiciones patológicas cuyo único elemento

común es una alteración del metabolismo de los lípidos, con su

consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y

lipoproteínas en la sangre.

Diuréticos tiazídicos: Diurético es toda sustancia que al ser ingerida

provoca eliminación de agua y electrolitos en el organismo, a través de

la orina o del excremento en forma de diarrea. Los diuréticos tiazídicos

inhiben la reabsorción del Na/Cl en los túbulos contorneados distales

de la nefrona.

Enfermedad Arterial Periférica: Es un estrechamiento de las arterias

que tiene como consecuencia un flujo deficiente de sangre hacia los

vasos sanguíneos fuera del corazón. Tiene como causa principal la

arterioesclerosis que sucede cuando la placa, una sustancia

compuesta por grasa y colesterol, se acumula en las paredes de las

arterias que abastecen la sangre a los brazos y piernas.

Enfermedad Cardiovascular: Cualquiera de los numerosos

trastornos caracterizados por una disfunción cardíaca y de los vasos

sanguíneos. Algunos tipos frecuentes de enfermedad cardiovascular

son: arteriosclerosis, cardiopatía reumática y cor-pulmonar.

Enfermedad Renal Crónica: pérdida progresiva e irreversible de la función renal, medida por una disminución del filtrado glomerular (ml/min/1.73 m2); perdiendo su capacidad para eliminar desechos y mantener un equilibrio hidroelectrolítico entre otros.

Estudio Framingham: estudio largo en su periodo que incluyo tres generaciones de participantes, que tuvo sus inicios en el año1948, bajo la dirección del Instituto Nacional Cardiaco, Pulmonar y Sanguíneo (NHLBI de sus siglas en Inglés), diseñado para identificar los factores comunes o características que contribuyen a enfermedades cardiovasculares.

Factor de Riesgo: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad o cualquier otro problema de salud.

129

Insuficiencia Cardíaca: incapacidad del corazón de bombear sangre en volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo de los tejidos.

Fibrilación auricular: arritmia cardíaca que se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular.

Hiperinsulinemia: concentración elevada de insulina en el plasma sanguíneo.

Infarto de miocardio: daño tisular en una parte del corazón resultado de un riego sanguíneo insuficiente, producido por una obstrucción en una o varias arterias coronarías.

Tasa de mortalidad general: proporción de personas que fallecen respecto al total de la población expresada en tanto por mil.

Medicamento Antihipertensivo: es un grupo de sustancias o denominados fármacos, usados en medicina para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Inhibidores de la ECA: medicamentos antihipertensivos que actúan en el punto en que va a ocurrir la transformación de la angiotensina I en angiotensina II.

Prevalencia: proporción de individuos de un grupo o población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un período determinado.

Obesidad: enfermedad crónica de origen multifactorial y prevenible, caracterizada por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposos en el cuerpo.

Resistencia vascular periférica: la resistencia que presentan las arteriolas al paso de la sangre gracias a la contracción del tejido muscular liso de estas.

Sedentarismo: forma de poblamiento por la cual una sociedad se establece en un lugar determinado al que pasa a considerar como de su propiedad. Pero en medicina se conoce a la poca o nula actividad física que realiza un individuo en un tiempo determinado.

Tabaquismo: adicción al tabaco; consumo de una o más unidades (cigarrillos) diarias o semanales.

130

ANEXO – F –

Sumario de hojas de vida de los investigadores principales

RAFAEL SANTIAGO LOACHAMÍN HUERTAS

C.I.: 1715525273

NACIONALIDAD: Ecuatoriano

DIRECCIÓN: Sangolquí, Urb. Sta Rosa, Av Gral. Enriquez

#800 y Riofrío

TELÉFONO: 02-2330245 - 0995273349

NACIMIENTO: 30 de Agosto de 1984

Email: [email protected]

FORMACIÓN ACADÉMICA:

UNIVERSIDAD CENTRAL DE ECUADOR. Facultad de Ciencias

Médicas 2002-2008. Título: Médico General.

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA. Facultad de

Ciencias Médicas 2009. Diplomado Superior en Desarrollo Local y

Salud. 2009

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, Facultad de Ciencias

Médicas, Instituto Superior de Postgrado. Postgrado en Medicina

Interna. 2010-2012 (Titulación en proceso)

ESTUDIOS SECUNDARIOS: Colegio Municipal Experimental

Sebastián de Benalcázar

IDIOMAS

INGLÉS: NIVEL ACADÉMICO AVANZADO (ESCUELA

POLITÉCNICA NACIONAL, INSTITUTO DE IDIOMAS).2007

ESPAÑOL: IDIOMA MATERNO

CURSOS REALIZADOS:

“VII Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna” Facultad de

Ciencias Médicas de la Universidad Internacional del Ecuador. Quito

2009.

“VIII Curso Nacional de Actualización de Emergencias pre-

hospitalarias y Hospitalarias y VIII Curso de Actualización de

Enfermería en Emergencias” Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Central del Ecuador. Quito 2009.

131

“XLVII Jornadas Internacionales de Cardiología” Universidad

Internacional del Ecuador. Quito 2013

EXPERIENCIA PROFESIONAL:

Jefe de Residentes Servicio de Medicina Interna Hospital San

Francisco Quito periodo desde Marzo-2014 hasta la Actualidad

Médico residente Asistencial en el Servicio de Cardiología Hospital

Eugenio Espejo periodo desde Enero hasta Diciembre de 2013

Médico residente Posgradista de Medicina Interna. UCE periodo 2010-

2012

Médico Rural en Centro de Salud “Wawa Sumaco” Provincia de Napo.

Desde 1ro. de Diciembre del 2008 hasta el 30 de Noviembre del 2009.

132

FABRICIO XAVIER LATA CANDO

C.I.: 0103107397

NACIONALIDAD: Ecuatoriano

DIRECCIÓN: Cdla. Nueva Vida, Latacunga Cotopaxi.

TELÉFONO: 03-2386252 - 0992991313

NACIMIENTO: 26 febrero 1978

Email: [email protected]

FORMACIÓN ACADÉMICA:

UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA. Facultad de Ciencias

Médicas 1999-2006. Título: Doctor en Medicina y Cirugía.

UNIVERSIDAD REGIONAL DE AMBATO (UNIANDES).Facultad de

Ciencias Médicas 2009. Diplomado Superior en Gestión de los Servicios

Hospitalarios. 2009

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, Facultad de

Ciencias Médicas, Instituto Superior de Postgrado. Postgrado en Medicina

Interna. 2010-2012(Titulación en proceso)

ESTUDIOS SECUNDARIOS. Colegio Particular "PIO XII".

CURSOS REALIZADOS:

Ganador de Tema Libre: "El Dolor y su Impacto en la Calidad de Vida del

Paciente Geriátrico" en el II Congreso Ecuatoriano de Dolor y Cuidados

Paliativos

EXPERIENCIA PROFESIONAL:

Médico Internista Devengante de Beca del Hospital Provincial General de

Latacunga.

Médico residente Asistencial del Hospital Cantonal de Guamote 2007 -

2009.

Médico Rural en el Subcentro de Salud de Guel, Sigsig - Azuay 2006 -

2007.

mailto:[email protected]

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