ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 SYNERGIA ... · SYNERGIA POLYCLINIQUE. 26 rond point de...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

SYNERGIA POLYCLINIQUE

84200 CARPENTRAS

Septembre 2012

26 Rond Point de l'Amitié

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

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26

SYNERGIA POLYCLINIQUE / 840017172 / SEPTEMBRE 2012 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


SYNERGIA POLYCLINIQUE

26 rond point de l'amitie84200 Carpentras VAUCLUSE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: Un site.

Activités principales.: Activité chirurgie réglée.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de chirurgie,- Activité de chirurgie esthétique,- Traitement du cancer.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Organisation d'un pôle de santé avec l'hôpital de Carpentras.- GIE avec le pôle d'imagerie santé.- Convention avec le laboratoire d'analyses médicales, d'anatomo-pathologie, le cabinet de kinésithérapie, avec l'unité de restauration etavec le dépôt de sang de l'hôpital de Carpentras.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 92 15 0

Privé


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

1. Les décisions par critères du manuel


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées ausein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la ficheinterface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge duCBUM se retrouve dans les objectifs fixés par le CBUM.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier est défini.

Le projet d'informatisation du circuit du médicament est intégré auprojet informatique lui-même, une composante du schémadirecteur de l'information (SDI) est définie pour la période 2006-2011. Ce SDI se retrouve dans le projet d'établissement 2007-2011. Le projet de la prise en charge médicamenteuse est engagédepuis la fin de l'année 2009.

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

La procédure « Organisation des prescriptions » décrit les règlesde prescription. L'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse des services est effective.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Le Vidal et le livret thérapeutique peuvent être consultés à toutmoment dans les services. Ils sont actualisés et validés.

Cotation B


Partiellement

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission, jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La gestion des traitements personnels fait l'objet d'une procédurequi décrit le processus à l'entrée du patient dans le service jusqu'àla sortie. Elle a été révisée le 14/06/2011 suite à l'informatisationdes services de soins. Le relevé et la validation du traitementpersonnel ont été effectués par le médecin référent pour lespatients rentrés en urgence, ou l'anesthésiste pour les patientsprogrammés. La planification de l'administration est faite sansretranscription par les IDE. Toutefois, quelques traitementspersonnels ne sont pas retranscrits par les médecins.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

La procédure « Organisation des prescriptions » décrit lesmodalités de sécurisation de la dispensation : chariots fermés àclé, transports rapides pour les produits à faible stabilité, respectde la chaîne du froid pour les produits le nécessitant.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

La procédure « Organisation des prescriptions » a été modifiée le31/05/2011 suite à l'informatisation du dossier patient. Elle décritles règles d'administration et d'enregistrement des conditionsd'exécution ainsi que l'obligation pour les professionnels habilitésd'expliquer au patient le bon usage des médicaments qui lui sontprescrits. La traçabilité de l'administration des médicaments estorganisée en temps réel sur le dossier informatisé.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des référents IDE pharmacie sont en place dans chaque service(un par service). Ils font partie du COMEDIMS. Les actions desensibilisation aux erreurs de médicaments passent par uneinformation descendante des référents à leurs collègues. Il existeun bulletin d'information, édité par la pharmacie et intégré aubulletin de paie de chaque salarié concerné.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation est engagée sur deux services de soins quipossèdent un dossier de soins informatisé avec la prescription etl'administration informatisées. Le reste des services de soinsfonctionne avec un support papier,


Oui

l'informatisation de ces services est programmée pour fin janvier2011.

Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier patient » et de sa valeur de 100 %pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est en place depuis le 01/01/2011, lepharmacien ayant accès au logiciel du dossier patient. Il peut dece fait analyser, substituer, valider les prescriptions et proposerdes observations à côté du nom du médicament ainsi que sur lapancarte. Une icône permet de visualiser cette analyse : ampoulejaune à côté du nom du patient sur la vision globale du service.Les prescriptions des urgences du week-end sont analysées aposteriori dès le lundi matin. La délivrance nominative est en placepour les antibiotiques, les stupéfiants et les dérivés du sang. Ladélivrance pour tous les autres médicaments est globale.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les praticiens (chirurgiens ou anesthésistes) expliquent à leurpatient le bon usage des médicaments. Les IDE, lors del'administration, assurent cette information. La procédure «Organisation des prescriptions » et celle concernant lestraitements personnels ont été modifiées suite à l'informatisationdu dossier patient, elles font état de l'obligation d'information dupatient sur le bon usage des médicaments administrés.Les professionnels y ont été sensibilisés via les réunions deservice, via le journal mensuel d'information (septembre


En grande partie

2011) et par le nouveau guide de bonnes pratiques. Les patientssont généralement satisfaits de l'information qui leur est donnéepar les professionnels.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans tous lesdossiers est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

Les résultats des indicateurs quantitatifs et qualitatifs sontretrouvés dans les bilans annuels du contrat de bon usage desmédicaments.

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Des audits de dossier du patient sont effectués plusieurs fois paran, portant sur le traitement personnel des patients et lesprescriptions médicamenteuses (janvier et mai 2011). Des auditssont réalisés dans le cadre du CBUM : sur la dispensation desmédicaments, sur les prescriptions au cours des 72 premièresheures et sur l'administration. Depuis 2011, l'évaluation de laqualité de l'administration par l'IDE est réalisée en auto-évaluationun jour donné ainsi que celle de l'analyse pharmaceutique.

Partiellement

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des évaluations périodiques sont effectuées sur le bon usage desantibiotiques en lien avec le CLIN. Elles aboutissent à des actionsd'amélioration telles que des modifications de protocoles.L'établissement a mis en oeuvre une EPP sur la pertinence de laprescription de deux molécules d'anti-thrombotiques selon un ACrétrospectif portant sur tous les dossiers des trois premierstrimestres de 2011. Toutefois, l'établissement n'a pas conduitd'autres actions.


Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Un recueil d'événements indésirables est en place dansl'établissement. Une fiche de signalement des erreursmédicamenteuses ou risque d'erreurs médicamenteuses est àdisposition des soignants ainsi que la procédure« gestion des erreurs médicamenteuses » du 20/07/2011. Lesprofessionnels ont été sensibilisés à prévenir et à déclarer leserreurs médicamenteuses via les réunions de service, y compriscelle du plateau technique et lors d'une séanced'information/formation réalisée par le pharmacien le 09/11/2011.Enfin, un dépliant "Prévenir et déclarer les erreursmédicamenteuses" a été diffusé aux IDE de l'établissement.L'analyse des erreurs médicamenteuses est assurée avec lesprofessionnels concernés. L'évaluation biannuelle du taux defiches de signalement d'erreurs médicamenteuses montre uneaugmentation significative des déclarations (exemple : 32 en 2011contre 13 en 2010).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs avec rétro-information des professionnels.

Des actions d'amélioration ont été mises en place en cohérenceavec les résultats des évaluations (révision de protocoles, mise enoeuvre d'une EPP, diffusion d'un dépliant erreur médicamenteuse,etc.). Toutefois, l'analyse des fiches de déclaration d'événementsindésirables sur les erreurs médicamenteuses venant d'êtreréalisée, elle n'a pas encore donné lieu à un plan d'actionsd'amélioration.


Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'Education Thérapeutiquedu Patient (ETP) intégrée à sa prise en charge sontidentifiées.

L'établissement a identifié les maladies ou situations quinécessitent l'élaboration d'une démarche structurée d'éducationthérapeutique. Elles sont définies au niveau de la procédure «Actions d'accompagnement en éducation thérapeutique du patient(ETP) » (26/05/2011) et concernent : les patients dénutris, lespatients obèses, les patients porteurs de PCA de morphine, lespatients porteurs d'une Prothèse Totale de Hanche (PTH) et lespatients stomisés.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

Des activités d'éducation thérapeutique sont mises en oeuvre surles cinq thèmes identifiés. Une sous-commission de la commissiondes soins infirmiers a été mise en place afin de gérer etcoordonner les actions ETP. La référente ETP est l'IDEstomathérapeute. La stratégie de l'ETP intègre les professionnelsdans un environnement pluridisciplinaire.

Cotation B


Oui

Une personne membre d'une association de patients rencontre lespatients dans le cadre des actions d'accompagnement, sinécessaire.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

La formation à la démarche ETP est en cours de structuration.L'infirmière référente douleur a bénéficié de formation ciblée ETPconcernant la prise en charge de la douleur. L'IDEstomathérapeute, titulaire d'un certificat en ETP depuis le24/06/2011, a organisé une information/formation desprofessionnels de santé en septembre 2011.

Oui

Des techniques et outils pédagogiques sont mis àdisposition des professionnels de santé.

Des techniques et outils pédagogiques sont mis à disposition desprofessionnels : fiches d'actions d'accompagnement et différentsguides (guide nutrition à partir de 55 ans; guide nutrition pour lesaidants des personnes âgées ; guides pour les patients stomisés :stomie digestive, colostomie, urostomie, iléostomie... ; guide pourles patients opérés de prothèse totale de hanche, pour les patientsporteurs de PCA de morphine).

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition despatients et de leur entourage par les professionnels aucours de la démarche éducative.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

L'établissement a réalisé, en novembre 2011, un audit sur lasatisfaction du personnel sur l'utilisation des guides et outilspédagogiques, les résultats montrent un potentiel d'améliorationen termes d'informations complémentaires à donner sur leurutilisation. Deux grilles d'évaluation "satisfaction des patients" et"du personnel sur les programmes d'actions d'accompagnement"sont formalisées mais non pas encore été mises en oeuvre dans lecadre d'une évaluation de la pertinence et de la qualité duprogramme global d'actions d'accompagnement. De ce fait,


Partiellement

il n'existe pas de plan d'actions d'amélioration.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 28/09/2010 au 01/10/2010 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ouplan d'action 12

Rapport de suivi MARS 2012 Certification sans recommandation / /

Visite initiale Rapport de suivi

20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Court Séjour

Recommandation Décision levée

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Court Séjour Recommandation Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

E1-EA5 (En grande partie)1. Supprimer la transcription du traitement personnel du patient par l'IDE.E1-EA7 (En grande partie)1. Améliorer la procédure d'administration des médicaments.E2-EA4 (Partiellement)1. Assurer l'exhaustivité de l'analyse pharmaceutique des prescriptions par le pharmacienE2-EA6 (Partiellement)1. Améliorer l'information du patient sur le bon usage des médicaments administrés.E3-EA2 (Partiellement)1. Réaliser un audit spécifique sur la qualité de l'administration des médicaments par les IDE.E3-EA3 (Partiellement)1. Développer des actions visant le bon usage de médicaments autres que les antibiotiques.E3-EA4 (Partiellement)1. Développer le signalement et le recueil des erreurs médicamenteuses.E3-EA5 (Non)1. Développer l'analyse des fiches de signalement d'erreurs médicamenteuses, permettant la mise en place d'actions d'amélioration.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 20.a - Court Séjour : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Résultats obtenus:

E1-EA5 (En grande partie)1. L'informatisation de tous les services de soins via le logiciel Emed supprime ipso facto toute retranscription.L'informatisation de l'ensemble des services de soins permet également la visualisation par les soignants de la prescription des traitements personnels par les praticiens et l'analysepharmaceutique par le pharmacien.

E1-EA7 (En grande partie)1. Mise en conformité du protocole PT DSSI PHAR 02 « Gestion des traitements personnels » afin qu'il soit conforme avec les recommandations et les pratiques des services desoins. Et formalisation dans la procédure générale « organisation des prescriptions » (PC CME 16) de l'obligation d'expliquer au patient le bon usage des médicaments qui lui sontprescrits.

E2-EA4 (Partiellement)1. Mise en place de l'informatisation de tous les services de soins et de la pharmacie permettant une vision complète du circuit du médicament. Le pharmacien analyse et validequotidiennement les prescriptions nominatives et globales.

E2-EA6 (Partiellement)1. Mise en conformité du protocole PT DSSI PHAR 02 « Gestion des traitements personnels » afin qu'il soit conforme avec les recommandations et les pratiques des

services de soins. Puis, Formalisation de l'obligation d'expliquer au patient le bon usage des médicaments qui lui sont prescrits dans la procédure générale « organisation desprescriptions » (PC CME 16). Enfin, une mise à jour du guide des bonnes pratiques IDE a été réalisée.

E3-EA2 (Partiellement)1. Elaboration d'une grille d'audit sur une étape du circuit du médicament : la qualité de l'administration des médicaments.

E3-EA3 (Partiellement)1. Elaboration d'une démarche d'EPP, dont le thème est « La prévention des risques thromboemboliques en postopératoire de chirurgie orthopédique ». Le sujet de cette EPP est «La pertinence de la prescription d'anti-thrombotiques (Xarelto et Pradaxa) en per os ».

E3-EA4 (Partiellement)1. Mise en place d'une procédure PC SYN 43 « gestion des erreurs médicamenteuses » avec la création d'une fiche de recueil spécifique, le ST 260, « fiche de signalement deserreurs médicamenteuses ou risques d'erreurs médicamenteuses ».

E3-EA5 (Non)1. Mise en place d'un recueil des fiches de signalement des erreurs médicamenteuses.

COMEDIMS

Responsabilités

Comité de pilotage

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

CME, pharmacien, référents pharmacie, équiped'encadrement, référent informatique, informaticien,

référent dossier patient, gestionnaire de risques, RAQ

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

30/01/11 00:00RéaliséeE1-EA5 (En grande partie)1.1. Mise en place d'un accès à distance (VPN) sur le dossier informatisé (Emed).1.2. Visualisation par les soignants de la prescription des traitements personnels par les praticiens.

04/06/11 00:00RéaliséeE1-EA5 (En grande partie) E1-EA7 (En grande partie)1.3 Modification du protocole PT DSSI PHAR 02 « Gestion des traitements personnels » suite àl'informatisation des services de soins.

31/05/11 00:00RéaliséeE1-EA7 (En grande partie)1.2. Formalisation dans la procédure générale « organisation des prescriptions » (PC CME 16) del'obligation d'expliquer au patient le bon usage des médicaments qui lui sont prescrits.

30/09/11 00:00RéaliséeE1-EA7 (En grande partie)1.3. Mise en place d'une sensibilisation des personnels de soins sur l'obligation d'information du patientsur le bon usage des médicaments administrés lors des réunions de services 2011.

30/01/11 00:00RéaliséeE2-EA4 (Partiellement)1. Le logiciel Emed permet au pharmacien d'analyser, de substituer et de valider les prescriptions, ainsique de proposer des observations dans la case « commentaires ». Une icône permet de visualiser cetteanalyse.

30/11/11 00:00RéaliséeE2-EA6 (Partiellement)1.1. Formalisation dans la procédure PC CME 16 « Organisation des prescriptions » et dans le protocolePT DSSI PHAR 02 « Gestion des traitements personnels » de l'obligation légale d'information du patientsur le bon usage des médicaments administrés.

1.2. Sensibilisation du personnel soignant sur l'obligation d''informer le patient sur le bon usage desmédicaments administrés, via le bulletin d'information mensuel.

1.3. Sensibilisation du personnel soignant lors des réunions de services

1.4. Mise à jour du guide de bonnes pratiques.

1.5. Informatisation de tous les services de soins donnant au personnel soignant la possibilité d'avoiraccès la fiche Vidal de chaque médicament prescrit.

30/05/11 00:00RéaliséeE3-EA2 (Partiellement)1. Validation de la grille d'audit inspirée de celles de la HAS en réunion de la COMEDIMS.

30/11/11 00:00RéaliséeE3-EA3 (Partiellement)1.1. Validation du thème d'EPP en réunion de la COMEDIMS

1.2. Création de la méthodologie de l'EPP

1.3. Création de la grille d'EPP



30/10/11 00:00RéaliséeE3-EA4 (Partiellement)1.1. Création de la procédure PC SYN 43 « gestion des erreurs médicamenteuses »

1.2. Sensibilisation sur la déclaration, via les fiches d'événements indésirables, des erreursmédicamenteuses : bulletin d'information, brochure de l'ARS « prévenir et déclarer les erreursmédicamenteuses »,

1.3. Présentation Powerpoint par la pharmacie aux personnels soignant.30/03/12 00:00RéaliséeE3-EA5 (Non)

1.1. Mise en place de l'analyse des fiches de signalement concernant les erreurs médicamenteuses enréunion d'encadrement.

1.2. Le recueil des fiches est réalisé sur un fichier spécifique qui permet de faire une analyse globale desfiches.

1.3. Les erreurs médicamenteuses les plus importantes font ensuite l'objet d'une analyse approfondie enCOMEDIMS et en RMM (si nécessaire).

1.4. Plan d'actions qualité suite aux différentes analyses effectuées

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

E1-EA5 (En grande partie)1. Evaluation de la prescription des traitements personnels via un audit de dossiers un jour donné.

Réalisée 30/09/11 00:00

E1-EA7 (En grande partie)1.1. Evaluation de la prescription des traitements personnels via un audit de dossiers un jour donné.

1.2. Audit de pratique (annuel) sur la qualité de l'administration dans lequel est intégrée une question surl'obligation d'expliquer le bon usage des médicaments administrés aux patients. (en auto-évaluation parl'IDE, un jour donné). (Cf. résultats en annexe)

Réalisée 30/09/11 00:00

E2-EA4 (Partiellement)1. Evaluation de la traçabilité de l'analyse pharmaceutique via un audit de dossiers un jour donné(annuel). (Cf. résultats en annexe)

Réalisée 30/10/11 00:00

E2-EA6 (Partiellement)1.1. Audit de pratique (annuel) sur la qualité de l'administration dans lequel est intégrée une question surl'information donnée par les IDE sur le bon usage des médicaments (en auto-évaluation par l'IDE, un jourdonné). (Cf. résultats en annexe)

1.2. Evaluation de la satisfaction des patients sur l'information donnée sur le bon usage des médicamentsadministrés, via l'enquête de satisfaction semestrielle.

1.3. Evaluation de la satisfaction des patients sur les informations données (Cf. méthodologie et grilled'évaluation en annexe)

Réalisée 28/02/12 00:00

E3-EA2 (Partiellement)1.1. Evaluation de la qualité de l'administration par l'IDE (en auto-évaluation par l'IDE, un jour donné). (Cf.résultats en annexe)

1.2. Evaluation de la qualité de l'administration dans le cadre des audits réalisés pour le CBU. (annuel)

Réalisée 31/12/11 00:00

E3-EA3 (Partiellement)1. Evaluation de la pertinence de la prescription des anti- thrombotiques via la grille d'évaluation dans lecadre de l'EPP

Réalisée 31/12/11 00:00

E3-EA4 (Partiellement)1. Evaluation du taux de fiches de signalement d'erreurs médicamenteuses (biannuel). : Augmentationsignificative du nombre de fiches de signalement d'erreurs médicamenteuses (33 fiches pour l'année2011, contre 13 pour toute l'année 2010 et 14 pour toute l'année 2009).

Réalisée 31/12/11 00:00

E3-EA5 (Non)1.1. Synthèse des différentes analyses Cf. Tableau en annexe)

Réalisée 31/12/11 00:00

Date



E3-EA5 (Non)1.2. Evaluation de la pertinence des différentes actions entreprises et réalisées.

Prévue 30/06/12 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

E1-EA5 (En grande partie)1. Evaluation de la prescription des traitements personnels via un audit de dossiers un jour donné.E1-EA7 (En grande partie)1. Audits sur le circuit du médicament dont l'administrationE2-EA4 (Partiellement)1. Suivi régulier de cette traçabilité lors des réunions de la COMEDIMSE2-EA6 (Partiellement)1. Suivi des évaluations sur le bon usage des médicaments en réunions du COMEDIMS. Mise en oeuvre de plan d'actions et détermination d'axes d'amélioration.E3-EA2 (Partiellement)1. Programmation d'audits sur la qualité de l'administration (2 audits par an) afin de pouvoir mettre en oeuvre des actions d'amélioration et d'atteindre un meilleur niveau de qualitédans ce domaine.E3-EA3 (Partiellement)1. L'évaluation du bon usage des prescriptions d'anti-thrombotiques est programmée une fois par an. Diffusion des résultats en COMEDIMS, CME, COMITE DE PILOTAGE et dansles bulletins d'informations pour le personnel et dans les lettres pharmacies pour les médecins.E3-EA4 (Partiellement)1. Réunions de la COMEDIMS : suivi du taux de fiches de signalement d'erreurs médicamenteuses.E3-EA5 (Non)1. Réunions de la COMEDIMS : Bilan annuel, décision et évaluation des actions d'amélioration.

Le projet d'établissement 2012-2016 est actuellement en cours d'élaboration et il comprendra un item sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dupatient.La participation au CBU et au recueil des indicateurs IPAQSS fait déjà partie de la version antérieure du projet d'établissement (projet qualité et gestion des risques) et sera reprisedans la version 2012-2016 dans le chapitre consacré à l'amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient.

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Le suivi est réalisé lors des réunions trimestrielles du comité de pilotage et de la COMEDIMS.Les points essentiels à analyser sont : l'informatisation des services de soins, mise en place des actions de bon usage des médicaments, pérennisation de l'information du patientsur le bon usage des médicaments administrés, retranscription et validation des traitements personnels par les praticiens, l'augmentation du signalement des erreursmédicamenteuses.

FICHE SUIVI

Mise en place d'un programme d'actions d'accompagnement en éducation thérapeutique du patient

E1-EA1 (Partiellement)1. Identifier les situations nécessitant la mise en place d'un programme d'actions d'accompagnement en éducation thérapeutique du patient (ETP).E2-EA1 (Partiellement)1. Développer la mise en place d'activités d'accompagnement en ETP.E2-EA2 (Partiellement)1. Former l'ensemble des professionnels de santé de l'établissement à la démarche d'actions d'accompagnement.E2-EA3 (Partiellement)1. Mettre à disposition de tous les professionnels des outils pédagogiques pour la conduite des actions d'accompagnements.E3-EA1 (Non)1. Evaluer les actions d'accompagnement en ETP mises en place pour mettre en oeuvre des actions d'amélioration.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 23.a - Court Séjour : Education thérapeutique du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1. Identification de 5 maladies ou situations nécessitant la mise en place d'un programme d'actions d'accompagnement : les patients étant opérés pour une prothèse totale dehanche, les patients stomisés, les patients obèses, les patients dénutris, les patients porteurs d'une PCA de morphine.

E2-EA1 (Partiellement)1. Poursuite de la participation de l'établissement aux programmes d'ETP développés par l'ONCOPACA et ONCOSUD dont l'établissement est un membre actif. Partenariat avecdes associations agréées (Gym d'Après, L'autre rive, Provence stomie contact, Vivre comme avant).

E2-EA2 (Partiellement)1. Formation de l'infirmière stomathérapeute à l'éducation thérapeutique via une formation organisée par le réseau ONCOSUD (obtention du certificat d'acquisition descompétences requises pour dispenser l'ETP).

E2-EA3 (Partiellement)1. Réalisation d'outils pédagogiques sur l'acquisition des compétences nécessaires aux patients porteurs de PCA de morphine et aux patients opérés de prothèse totale de hanche; poursuite de la mise à disposition des patients et des professionnels de guides pour les patients stomisés. Ces guides sont mis à disposition de l'ensemble des professionnelsdans les services de soins, et dans le local dédié à la stomathérapie.

E3-EA1 (Non)1. Les programmes d'actions d'accompagnement sont pour l'instant en première phase de fonctionnement, leur évaluation n'est donc pour l'instant pas réalisée. L'intégralité duprogramme sera évalué au bout de un an de fonctionnement afin qu'elle soit pertinente.

Commission des services de soins infirmiers

Responsabilités

Comité de pilotage

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

groupe stomathérapie, groupe douleur, groupe personnesâgées, groupe nutrition, groupe escarres, coordinateur ducentre de kinésithérapie, gestionnaire des risques, RAQ.



30/08/11 00:00RéaliséeE1-EA1 (Partiellement)1. Rédaction de la procédure et des différents protocoles sur les actions d'accompagnement en éducationthérapeutique :1.1. PC DSSI 20 « Actions d'accompagnement en éducation thérapeutique du patient »,

1.2. PT DSSI 13 « Actions d'accompagnement en ETP pour les patients dénutris »,

1.3. PT DSSI 119 « Actions d'accompagnement en ETP pour les patients obèses »,

1.4. PT DSSI 120« Actions d'accompagnement en ETP pour les patients porteurs de PCA de morphine »,

1.5. PT DSSI 121 « Actions d'accompagnement en ETP pour les patients porteurs d'une Prothèse Totalede Hanche »,

1.6. PT DSSI 122 « Actions d'accompagnement en ETP pour les patients stomisés ».

30/08/11 00:00RéaliséeE2-EA1 (Partiellement)1.1. Mise en place des programmes d'actions d'accompagnement pour les patients opérés de prothèsetotale de hanche, les patients âgés obèses ou dénutris, les patients porteurs d'une PCA de morphine.

1.2. Poursuite de la participation de l'établissement aux programmes d'ETP mis en oeuvre parONCOPACA.

1.3. Mise en place d'un partenariat avec Gym ‘Après.

1.4. Commande de guides nutrition de l'INPES pour les patients âgés obèses et dénutris (« guide nutritionà partir de 55 ans ») et pour leurs aidants (« guide nutrition pour les aidants des personnes âgées ») ;poursuite de la mise à disposition des patients et des professionnels de guides pour les patientsstomisés.

30/11/11 00:00RéaliséeE2-EA2 (Partiellement)1. Formation des professionnels de santé aux actions d'accompagnement via un retour d'expérienceréalisé par l'IDE stomathérapeute qui a suivi une formation externe à l'ETP.

30/08/11 00:00RéaliséeE2-EA3 (Partiellement)1. Réalisation des guides pour les patients opérés de prothèse totale de hanche, pour les patientsporteurs de PCA de morphine, pour les patients stomisés.

30/06/12 00:00PrévueE3-EA1 (Non)1. Planification de l'évaluation du programme complet d'actions d'accompagnement.

Date



E2-EA2 (Partiellement)1. Evaluation du taux de formation du personnel et des compétences acquises (annuelle)

Réalisée 31/12/11 00:00

E2-EA3 (Partiellement)1. Evaluation de la satisfaction du personnel vis-à-vis des outils pédagogiques mis à leur disposition etvis-à-vis de leur pertinence, via une grille d'évaluation. A la suite des réponses données, un plan d'actionssera déterminé.

Réalisée 30/11/11 00:00

E1-EA1 (Partiellement)1.1 Réévaluation des maladies ou situations nécessitant la mise en place d'un programme d'actionsd'accompagnement (annuel).

Prévue 30/06/12 00:00

E2-EA1 (Partiellement)1.1 Evaluation de la satisfaction du personnel vis-à-vis des programmes d'actions d'accompagnement misen place via une enquête réalisée auprès du personnel.

Prévue 31/07/12 00:00

E2-EA1 (Partiellement)1.2. Evaluation de la satisfaction des patients via une enquête de satisfaction (cf. Grille en annexe)

Prévue 30/06/12 00:00

E2-EA1 (Partiellement)1.3. Suivi d'indicateurs de la présence et de la satisfaction vis-à-vis des associations.

Prévue 30/06/12 00:00

E3-EA1 (Non)1. Evaluation de la pertinence et de la qualité du programme global d'actions d'accompagnement.

Prévue 31/07/12 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

E1-EA1 (Partiellement)1. Réadaptation des pratiques en fonction des résultats obtenus que ce soit par les audits et par les évaluations programmées.Un suivi régulier sera réalisé en Comité de Pilotage et en Commission de Soins Infirmiers.

E2-EA1 (Partiellement)1.1. Réunions de Commission des services de soins infirmiers : évaluation de la qualité et de la pertinence des programmes d'actions d'accompagnement et d'ETP (viaONCOPACA) mis en place.1.2. Réunions de Commission des services de soins infirmiers : évaluation de la qualité des interventions des associations et du besoin de signer d'autres conventions.

E2-EA2 (Partiellement)1. Réunions de Commission des services de soins infirmiers : évaluation du besoin en formation et mise à jour régulière de la liste des nouveaux arrivants nécessitant uneformation.

E2-EA3 (Partiellement)1. Réunions de Commission des services de soins infirmiers : évaluation de la qualité et de la pertinence des outils pédagogiques à disposition, évaluation de la nécessité de s'enprocurer ou d'en réaliser d'autres. Suivi d'un indicateur mesurant le nombre d'outils pédagogiques à disposition des professionnels.

E3-EA1 (Non)1. Réunions de Commission des services de soins infirmiers : décision et évaluation des actions d'amélioration.

Le projet d'établissement, actuellement en cours d'élaboration, prendra en compte dans sa version 2012-2016 le thème de l'éducation du patient (dans le projet de soins infirmiers).

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Le suivi sera réalisé lors des réunions de commission des services de soins infirmiers.Il portera essentiellement : sur l'identification et la réévaluation des maladies ou situations nécessitant la mise en place d'un programme d'actions d'accompagnement, le suivi desprogrammes d'actions d'accompagnement mis en place et leur pérennisation, ainsi que sur l'étude de la satisfaction des patients et du personnel et sur la conduite des actionsd'amélioration. Un bilan sera également fait une fois par an en Comité de Pilotage.

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