Acute Renal Failure

Acute Renal FailureAcute Renal Failure

Emil HurianiEmil Huriani

Acute Renal FailureAcute Renal Failure

Sindroma klinis yang ditandai dengan Sindroma klinis yang ditandai dengan penurunan penurunan Glomerulus Filtration RateGlomerulus Filtration Rate secara mendadak secara mendadak

diikuti dengan diikuti dengan

retensi sisa metabolik dari proteinretensi sisa metabolik dari protein ( (AzotemiaAzotemia) ) dan dan

ketidakmampuan untuk mempertahankan ketidakmampuan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa dan elektrolitkeseimbangan asam basa dan elektrolit..

Oliguria < 30 ml/jam (< 400 ml/hr)Oliguria < 30 ml/jam (< 400 ml/hr)

Klasifikasi ARFKlasifikasi ARF Pre-renal ARFPre-renal ARF

DehidrasiDehidrasiHipotensi/hipoperfusiHipotensi/hipoperfusi

Intra-renal / Intrinsik ARFIntra-renal / Intrinsik ARFAcute tubular necrosis (post ischemik & Acute tubular necrosis (post ischemik &

nefrotoksik)nefrotoksik)Acute cortical necrosis Acute cortical necrosis GlomerulopatyGlomerulopatyHipertensi malignantHipertensi malignantGangguan koagulasi: DICGangguan koagulasi: DICGangguan interstisial: alergiGangguan interstisial: alergi obatobat

Post-renal ARFPost-renal ARFObstruktif uropatiObstruktif uropati

Patofisiologi ARFPatofisiologi ARF

Pre-renalPre-renal Disebabkan oleh ggn aliran darah renal karena Disebabkan oleh ggn aliran darah renal karena

vasokonstriksi renal, hipertensi, hipovolemia & curah vasokonstriksi renal, hipertensi, hipovolemia & curah jantung tdk adekuatjantung tdk adekuat

penurunan tekanan filtrasi penurunan tekanan filtrasi penurunan GFR penurunan GFR

Vol urine < 400 ml/hr, BJ urin meningkat dan konsentrasi Vol urine < 400 ml/hr, BJ urin meningkat dan konsentrasi Na urin < 5 mEq/LNa urin < 5 mEq/L

Ketidakmampuan mengembalikan volume darah atau Ketidakmampuan mengembalikan volume darah atau tekanan darah dapat menyebabkan acute tubular tekanan darah dapat menyebabkan acute tubular necrosis atau acute cortical necrosisnecrosis atau acute cortical necrosis


Intra-renal/intrinsikIntra-renal/intrinsik Post-ischemikPost-ischemik

Hipertensi lama & hipovolemia Hipertensi lama & hipovolemia ischemia ischemia Menghasilkan radikal bebas O2 toksik dan mediator inflamasiMenghasilkan radikal bebas O2 toksik dan mediator inflamasi Pembengkakan sel, injuri dan nekrosisPembengkakan sel, injuri dan nekrosis

Nefrotoksik Nefrotoksik Antibiotik (aminoglikosida, penisilin, tetrasiklin, amfoterisin) Antibiotik (aminoglikosida, penisilin, tetrasiklin, amfoterisin)

terakumulasi di korteks renalterakumulasi di korteks renalRadiokontras media & cisplatin Radiokontras media & cisplatin nefrotoksik nefrotoksikKelebihan myoglobin, CClKelebihan myoglobin, CCl44, mercuri, arsenik, tembaga, platinum, , mercuri, arsenik, tembaga, platinum,

uranium, kadmium, bismut, toksin bakteriuranium, kadmium, bismut, toksin bakteriObat: fenitoin, simetidin, siklosforinObat: fenitoin, simetidin, siklosforinFungisida, pestisidaFungisida, pestisida Nekrosis pd tubulus proksimalNekrosis pd tubulus proksimal

Reabsorpsi Natrium pada Reabsorpsi Natrium pada Penurunan Curah JantungPenurunan Curah Jantung

Gagal Jantung

↑ tekanan vena

↓ degradasi aldosteron

↑ Aldosteron ↑ Renin Angiotensin

↑ Tonus simpatis

↑ tahanan vaskular ginjal

↑ dorongan starling peritubular

↑ reabsorpsi natrium tubular

↓ curah jantung

↓ volume darah efektif

↓ ekskresi natrium

↑ ADH

↓ GFR

Edema

↓ ekskresi H2O

↑ reabsorpsi H2O

Mekanisme oliguria pada ARFMekanisme oliguria pada ARF

Iskemia / nefrotoksin

Kemungkinan kerusakan glomerulus

Kerusakan tubulus

Penurunan permeabilitas & penurunan area

permukaan

Vasokonstriksi

Penurunan GFR

Pembentukan cellular plak

Obstruksi

OLIGURIA

Peningkatan tekanan intralumen

Tubular Back Leak


Post-renalPost-renalObstruksi bilateral saluran keluar dari Obstruksi bilateral saluran keluar dari

kedua ginjalkedua ginjalDitandai dengan anuria yang diikuti Ditandai dengan anuria yang diikuti

dengan poliuriadengan poliuria

Manifestasi klinisManifestasi klinis

GejalaGejalaAnoreksiaAnoreksiaFatigueFatiguePerubahan status mentalPerubahan status mentalMual dan muntahMual dan muntahPruritusPruritusKejang (jika BUN level sangat tinggi)Kejang (jika BUN level sangat tinggi)Nafas pendek (pada kelebihan volume cairan)Nafas pendek (pada kelebihan volume cairan)


Temuan fisikTemuan fisikPerikardial atau pleural rubPerikardial atau pleural rubEdema perifer (pd kelebihan cairan)Edema perifer (pd kelebihan cairan)Rales pulmonal (pd kelebihan cairan)Rales pulmonal (pd kelebihan cairan)Peningkatan tekanan atrium kanan (pd Peningkatan tekanan atrium kanan (pd

kelebihan cairan)kelebihan cairan)


Fase Oliguria (1 hr – 3 mgg)Fase Oliguria (1 hr – 3 mgg) Oliguri < 40 ml/hrOliguri < 40 ml/hr

Anuria pd oklusi bilateral arteri renalis, obstruktif uropati, cortical Anuria pd oklusi bilateral arteri renalis, obstruktif uropati, cortical nekrosisnekrosis

Non oliguri pd cedera ringanNon oliguri pd cedera ringan Peningkatan BUN & KreatininPeningkatan BUN & Kreatinin Hiperkalemia & hiperpospatemia pada kerusakan sel berat spt: Hiperkalemia & hiperpospatemia pada kerusakan sel berat spt:

trauma, pembedahan, status kataboliktrauma, pembedahan, status katabolik Edema dari retensi cairan, edema pulmonal, efusi perikardium Edema dari retensi cairan, edema pulmonal, efusi perikardium

dan pleuradan pleura Gejala2 gagal jantung pd kelainan jantungGejala2 gagal jantung pd kelainan jantung Mual, muntah & fatigue karena uremia & ketidakseimbangan Mual, muntah & fatigue karena uremia & ketidakseimbangan

elektrolitelektrolit Asidosis metabolikAsidosis metabolik Dialisis Dialisis

Fase Oliguri ARFFase Oliguri ARF

Prerenal Prerenal ATNATN

Volume urinVolume urin

BJ urinBJ urin

Osmolality urinOsmolality urin

Sodium urinSodium urin

BUN/Cr plasmaBUN/Cr plasma

FE NaFE Na

< 400 ml< 400 ml

1,016 – 1,0201,016 – 1,020

>500 mOsm>500 mOsm

< 10 mEq/L< 10 mEq/L

>15 : 1>15 : 1

< 1 %< 1 %

< 400 ml< 400 ml

1,010 – 1,0121,010 – 1,012

< 400 mOsm< 400 mOsm

>30 mEq/L>30 mEq/L

< 15 : 1< 15 : 1

> 1 %> 1 %

FE Na: Urin Na/Plasma Na x 100

Urin kreatinin/plasma kreatinin


Fase Diuresis (1 – 3 mgg)Fase Diuresis (1 – 3 mgg) Kehilangan sodium & potasium karena kerusakan Kehilangan sodium & potasium karena kerusakan

tubulus tubulus risti hipokalemia risti hipokalemia Urin output 3 – 4 lit/hrUrin output 3 – 4 lit/hr Monitor keseimbangan cairan & elektrolitMonitor keseimbangan cairan & elektrolit Penggantian cairanPenggantian cairan Monitor kreatinin plasmaMonitor kreatinin plasma

Fase Recovery (1 bln – 1 thn)Fase Recovery (1 bln – 1 thn) GFR meningkat, BUN & kreatinin menetap dan GFR meningkat, BUN & kreatinin menetap dan

menurunmenurun

Temuan UrinalisisTemuan Urinalisis

Jenis ARFJenis ARF TemuanTemuan

PrerenalPrerenal

PostrenalPostrenal

ATNATN

Alergic nefritisAlergic nefritis

GlomerulonefritisGlomerulonefritis

Tdk berubah, sedikit plak hialinTdk berubah, sedikit plak hialin

Tdk berubah, sedikit plak hialin, Tdk berubah, sedikit plak hialin, mungkin sel darah merahmungkin sel darah merah

Sel epitel, plak coklat, kasar Sel epitel, plak coklat, kasar bergranul, SDP, proteinuria ringanbergranul, SDP, proteinuria ringan

SDP, SDM, sel epitel, eosinofil, SDP, SDM, sel epitel, eosinofil, mungkin plak SDP, proteinuria ringan-mungkin plak SDP, proteinuria ringan-sedangsedang

Plak SDM, dysmorphic red cell, Plak SDM, dysmorphic red cell, proteinuria sedang-beratproteinuria sedang-berat

Manajemen ARFManajemen ARFAwal: koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit Awal: koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit

dan ureadan urea Resusitasi cairan pada kekurangan cairanResusitasi cairan pada kekurangan cairan Furosemide (lasix) pada kelebihan cairan. Diberikan Furosemide (lasix) pada kelebihan cairan. Diberikan

IV tiap 6 jam 20 – 100 mg atau kontiniuIV tiap 6 jam 20 – 100 mg atau kontiniu Kalsium glukonat untuk kardioprotektifKalsium glukonat untuk kardioprotektif Insulin IV (10 unit) & glukosa (25 gr), inhalasi beta Insulin IV (10 unit) & glukosa (25 gr), inhalasi beta

agonis atau sodium bikarbonat IV untuk transport agonis atau sodium bikarbonat IV untuk transport kalium ke intraselkalium ke intrasel

Diuretik atau sodium polystyrene sulfonate untuk Diuretik atau sodium polystyrene sulfonate untuk membantu ekskresi potasiummembantu ekskresi potasium

Sodium bikarbonat IV (bila bikarbonat serum < 15 Sodium bikarbonat IV (bila bikarbonat serum < 15 mEq/L atau pH 7,2)mEq/L atau pH 7,2)

Diet 30 – 45 kcal/kgBB/hr, kombinasi karbohidrat dan Diet 30 – 45 kcal/kgBB/hr, kombinasi karbohidrat dan lemak. Protein < 0,6 gr/kgBB/hr (non dialisis), 1 – 1,5 lemak. Protein < 0,6 gr/kgBB/hr (non dialisis), 1 – 1,5 gr (dialisis)gr (dialisis)

Manajemen ARFManajemen ARF

LanjutLanjutRenal Replacement Therapy / Dialysis Renal Replacement Therapy / Dialysis

jangka pendekjangka pendekIndikasi:Indikasi:

Asidosis atau ggn elektrolit yang tidak respon thd Asidosis atau ggn elektrolit yang tidak respon thd therapi farmakologitherapi farmakologi

BUN > 100mg/dl, kreatinin serum > 5 mg/dlBUN > 100mg/dl, kreatinin serum > 5 mg/dlKelebihan cairan yang tidak respon thd diuretikKelebihan cairan yang tidak respon thd diuretikUremia Uremia

Masalah Keperawatan GGAMasalah Keperawatan GGA Kelebihan volume cairan b.d disfungsi renalKelebihan volume cairan b.d disfungsi renal Gangguan perfusi jaringan renal b.d penurunan aliran Gangguan perfusi jaringan renal b.d penurunan aliran

darah renaldarah renal Penurunan curah jantung b.d gangguan preloadPenurunan curah jantung b.d gangguan preload Resiko tinggi infeksi b.d malnutrisi kalori protein, alat Resiko tinggi infeksi b.d malnutrisi kalori protein, alat

monitoring invasifmonitoring invasif Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d

katabolisme protein, pembatasan diet untuk mengurangi katabolisme protein, pembatasan diet untuk mengurangi sisa nitrogen, penginkatan kebutuhan metabolik, sisa nitrogen, penginkatan kebutuhan metabolik, anoreksia, mual, muntah, ulserasi mukosa oralanoreksia, mual, muntah, ulserasi mukosa oral

Kelemahan b.d penurunan produksi energi metabolik, Kelemahan b.d penurunan produksi energi metabolik, anemiaanemia

Renal Replacement TherapyRenal Replacement Therapy

Intermittent haemodialysisIntermittent haemodialysisContinuous renal replacement therapyContinuous renal replacement therapy

Peritoneal DialysisPeritoneal DialysisTransplantasi ginjalTransplantasi ginjal

Vascular access for dialysisVascular access for dialysis

Acute accessAcute accessVena subclavia dan femoralVena subclavia dan femoral

Chronic accessChronic accessArteri radialis dan vena sefalikaArteri radialis dan vena sefalikaA-V fistulaA-V fistulaA-V GraftA-V GraftA-V ShuntA-V Shunt

DialyzerDialyzer

Sebuah tabung sintetis Sebuah tabung sintetis berisi serat berlubangberisi serat berlubang

Serat bersifat Serat bersifat semipermeabelsemipermeabel

Darah dicuci melalui Darah dicuci melalui osmosis dan difusi shg osmosis dan difusi shg tjd pertukaran cairan, tjd pertukaran cairan, elektrolit dan toksin elektrolit dan toksin dari darah ke cairan dari darah ke cairan dialisatdialisat

HaemodialysisHaemodialysis

IndikasiIndikasi BUN > 90 mg/dlBUN > 90 mg/dl Kreatinin serum > 9 mg/dlKreatinin serum > 9 mg/dl HiperkalemiaHiperkalemia Keracunan obat-obatanKeracunan obat-obatan Kelebihan cairan intravaskular dan ekstravaskularKelebihan cairan intravaskular dan ekstravaskular Asidosis metabolikAsidosis metabolik Gejala uremia: perikarditis, perdarahan GIGejala uremia: perikarditis, perdarahan GI Perubahan mentalPerubahan mental Kontraindikasi thd metoda dialysis lainKontraindikasi thd metoda dialysis lain


KontraindikasiKontraindikasi

Tidak stabil hemodinamikTidak stabil hemodinamikKetidakmampuan berespon thd antikoagulanKetidakmampuan berespon thd antikoagulanAkses sirkulasi yang sulitAkses sirkulasi yang sulit

Penting !!!Penting !!!

Untuk mengeluarkan cairan, tekanan Untuk mengeluarkan cairan, tekanan positif diberikan thd aliran darahpositif diberikan thd aliran darah

Antikoagulan (heparin) diberikan sebelum Antikoagulan (heparin) diberikan sebelum darah masuk ke dialyzer untuk mencegah darah masuk ke dialyzer untuk mencegah pembekuan darah yang mengalir melalui pembekuan darah yang mengalir melalui benda asingbenda asing

Cara kerja HaemodialysisCara kerja Haemodialysis

Darah dialirkan ke sistem dgn kecepatan 200- Darah dialirkan ke sistem dgn kecepatan 200- 400 ml/mnt. 400 ml/mnt.

Pori2 pada membran memungkinkan air, gula Pori2 pada membran memungkinkan air, gula dan elektrolit berpindahdan elektrolit berpindah

Cairan pencuci mengandung elektrolit, buffer Cairan pencuci mengandung elektrolit, buffer darah dan air dengan jumlah ttt, memberikan darah dan air dengan jumlah ttt, memberikan gradien difusi thd membran.gradien difusi thd membran.

Suhu cairan dialisat sama dengan suhu darahSuhu cairan dialisat sama dengan suhu darah Aliran cairan dialisat berlawanan dengan aliran Aliran cairan dialisat berlawanan dengan aliran

darah dalam dialyzerdarah dalam dialyzer

Cara kerja HaemodialysisCara kerja Haemodialysis

Continuous Renal Replacement Continuous Renal Replacement TherapyTherapy

Slow continuous ultrafiltration (SCUF)Slow continuous ultrafiltration (SCUF)Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous arteriovenous hemofiltration

(CAVH)(CAVH)Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous arteriovenous hemodialysis

(CAVHD)(CAVHD)Continouos venovenous hemodialysis Continouos venovenous hemodialysis

(CVVHD)(CVVHD)


Terapi yang berlangsung selama Terapi yang berlangsung selama

12 jam/lebih dengan cara mengalirkan darah 12 jam/lebih dengan cara mengalirkan darah dari arteri ke vena atau dari vena ke vena dari arteri ke vena atau dari vena ke vena

melalui hemofiltermelalui hemofilter


IndikasiIndikasi Untuk membuang kelebihan cairan jumlah besar pada Untuk membuang kelebihan cairan jumlah besar pada

pasien tidak stabil hemodinamikpasien tidak stabil hemodinamik Pasien hipervolemia atau edema yang tidak respon Pasien hipervolemia atau edema yang tidak respon

thd terapi diuretikthd terapi diuretik Pasien MODSPasien MODS Tidak respon thd antikoagulanTidak respon thd antikoagulan Kontraindikasi thd hemodialisa dan peritoneal dialisaKontraindikasi thd hemodialisa dan peritoneal dialisa

KontraindikasiKontraindikasi Hematokrit > 45 %Hematokrit > 45 % Akses arteri yang sulitAkses arteri yang sulit

Slow continuous ultrafiltration Slow continuous ultrafiltration (SCUF)(SCUF)

Mengeluarkan cairan secara lambat Mengeluarkan cairan secara lambat melalui proses ultrafiltrasimelalui proses ultrafiltrasi

Cairan keluar: 100 – 300 ml/jamCairan keluar: 100 – 300 ml/jamDapat mengeluarkan partikel tidak Dapat mengeluarkan partikel tidak

berikatan s/d 50.000 daltonberikatan s/d 50.000 daltonCairan dikeluarkan dengan suction Cairan dikeluarkan dengan suction

bertekanan negatif bertekanan negatif

Continuous arteriovenous Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH)hemofiltration (CAVH)

Diindikasikan pada pasien yang Diindikasikan pada pasien yang memerlukan pembuangan cairan dan solut memerlukan pembuangan cairan dan solut jumlah sedangjumlah sedang

Menggunakan teknik ultrafiltrasiMenggunakan teknik ultrafiltrasiCairan keluar: 5 – 20 ml/mntCairan keluar: 5 – 20 ml/mntMemerlukan prehemofilter replacement Memerlukan prehemofilter replacement

fluidfluidCairan dikeluarkan dengan suction Cairan dikeluarkan dengan suction

bertekanan negatif dan melalui gravitasibertekanan negatif dan melalui gravitasi

Continuous arteriovenous Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)hemodialysis (CAVHD)

Menggunakan aliran cairan dialisat seperti Menggunakan aliran cairan dialisat seperti pd hemodialyzerpd hemodialyzer

Dapat meningkatkan pembersihan toksin Dapat meningkatkan pembersihan toksin uremik, mirip hemodialisauremik, mirip hemodialisa

Diindikasikan pd pasien yg memerlukan Diindikasikan pd pasien yg memerlukan pembuangan cairan jumlah besar karena pembuangan cairan jumlah besar karena ggn asam basa dan uremia beratggn asam basa dan uremia berat

Dapat menggunakan atau tidak Dapat menggunakan atau tidak menggunakan cairan penggantimenggunakan cairan pengganti

Continouos venovenous Continouos venovenous hemodialysis (CVVHD)hemodialysis (CVVHD)

Tidak memerlukan akses arteriTidak memerlukan akses arteriMirip set-up CAVHDMirip set-up CAVHD

Daftar BacaanDaftar Bacaan McCance, K. L. & Huether, S. E. (2002). McCance, K. L. & Huether, S. E. (2002). Pathophisiology: The biologic basic for Pathophisiology: The biologic basic for

disease in adults & childrendisease in adults & children (4th ed.). Missouri: Mosby Inc. (4th ed.). Missouri: Mosby Inc.

Urden, L. D., Stacy, K. M. & Lough, M. E. (2002). Urden, L. D., Stacy, K. M. & Lough, M. E. (2002). Thelan’s critical care nursing: Thelan’s critical care nursing: Diagnosis and managementDiagnosis and management (4th ed.). Missouri: Mosby. (4th ed.). Missouri: Mosby.

Lewis, S. M., Heikemper, M. M.. & Dirksen, S.R. (2004). Lewis, S. M., Heikemper, M. M.. & Dirksen, S.R. (2004). Medical surgical nursing: Medical surgical nursing:

Assessment and management of clinical problemsAssessment and management of clinical problems (6th Ed). Missouri: Mosby Inc. (6th Ed). Missouri: Mosby Inc.

Agrawal, M & Swartz, R. (2000). Acute renal failure. Agrawal, M & Swartz, R. (2000). Acute renal failure. American Family Phisician, 61American Family Phisician, 61 (7), -(7), -

Hudak, C. M., Gallo, B. M. & Morton, P. G. (1998) Hudak, C. M., Gallo, B. M. & Morton, P. G. (1998) Critical care nursing: A holistic Critical care nursing: A holistic approachapproach (7th ed.). Philadelphia: Lippincott. (7th ed.). Philadelphia: Lippincott.

Black, J. M., Hawks, J. H. & Keene, A. M. (2001). Black, J. M., Hawks, J. H. & Keene, A. M. (2001). Medical surgical nursing: Clinical Medical surgical nursing: Clinical management for positive outcomemanagement for positive outcome (6th ed.). Philadelphia: WB Saunders Company. (6th ed.). Philadelphia: WB Saunders Company.

Acute Renal Failure

Documents

Transcript of Acute Renal Failure