ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or...
Transcript of ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or...
![Page 1: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/1.jpg)
Pikul
Acute Coronary Syndrome• Acute Myocardial Infarction
– Q-MI– Non Q-MI
• Unstable Angina
•
![Page 2: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/2.jpg)
Characteristics of Unstable and Stable Plaque
Thin
fibrous cap
Inflammatory
cells
Few
SMCs
Eroded
endotheliumActivated
macrophages
Thick
fibrous cap
Lack of
inflammatory
cells
Foam cells
Intact
endothelium
More
SMCs
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Unstable Stable
![Page 3: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/3.jpg)
Pikul
การแสดงออกของโรค
1. อาการเจบหนาอก :แนน ไมสบายในอก เหนอย หอบ หายใจล าบาก
เหงอแตกมาก อาการเจบมกนานกวา 20 นาท2. Cardiovascular collapse :อาจม Sudden cardiac death3. Nonspecific symptoms :ระดบการรบรเปลยนไป
Signs & Symptoms
![Page 4: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/4.jpg)
Pikul
ต าแหนงทเจบ
![Page 5: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/5.jpg)
Pikul
ผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกจาก AMI
• เจบแนน เหมอนถกบบ 24 %• เจบแสบรอน เหมอนอาหารไมยอย 23 %• เจบราวไปคอ ขากรรไกร ไหล แขนซาย 19 %• เจบแปลบ เหมอนถกแทง 5 %• เจบ 3 %
![Page 6: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/6.jpg)
Pikul
• อาการรวม คลนไส อาเจยน และ สะอก
พบในกรณ inferior wall infarct
• การกระตนใหเกดอาการ– การออกแรง , ภาวะเครยดทางอารมณ , อาหารมอ หนก ๆ , การเบงถาย
– เจบอกขณะพก และมกไมดขนดวยการ
อมยา nitrate หรอการพก
Signs & Symptoms
![Page 7: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/7.jpg)
Chest Pain Assess the Patient
L.O.C.A.T.E
• L - Location• O - Onset• C - Character• A - Associated symptoms• T - Treatment• E - Eliminates/Aggravates
![Page 8: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/8.jpg)
Pikul
• ชพจร พบไดทงเรว เบา ไมสมาเสมอ หรอชา
• Breath sound พบไดทงปกต หรอมอาการ
ของ Heart fail อาจไดเสยง crepitation
• Heart sound ไดทงปกต, อาจไดเสยง S3, S4
Signs & Symptoms
ตรวจรางกาย
![Page 9: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/9.jpg)
Major Risk Factors• Cigarette smoking• Elevated total or LDL-cholesterol• Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) • Low HDL cholesterol (<40 mg/dL)• Family history of premature CHD
– CHD in male first degree relative <55 years– CHD in female first degree relative <65 years
• Age (men 45 years; women 55 years)
† HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.
![Page 10: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/10.jpg)
General Features of the Metabolic Syndrome• Abdominal obesity• Atherogenic dyslipidemia
– Elevated triglycerides– Small LDL particles– Low HDL cholesterol
• Raised blood pressure• Insulin resistance ( glucose intolerance)• Prothrombotic state• Proinflammatory state
![Page 11: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/11.jpg)
Pikul
TIMI Risk Score:
Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-842.
1. อาย ≥ 65 ป2. ≥ 3 CAD risk factor (high cholesterol, family history,
hypertension, diabetes, smoking)3. มประวต coronary stenosis ≥ 50%4. ST-segment deviation5. เจบหนาอก ≥ 2 ครง ภายในเวลา ≤ 2 4 ชม.6. ไดยา Aspirin ไมเกน 7 วนทผานมา7. cardiac markers สงขน (CKMB or troponin) ขอละ 1 คะแนน รวม 7 คะแนน
9
![Page 12: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/12.jpg)
Pikul
1. กลมทมความเสยงต า ( 0-2 คะแนน )
2. กลมทมความเสยงปานกลาง ( 3-4 คะแนน )
3. กลมทมความเสยงสง ( 5-7 คะแนน )
TIMI Risk Score
![Page 13: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/13.jpg)
Pikul
TIMI Risk Score For UA/NSTEMI- อาย ≥ 65 ป
- ≥ 3 CAD risk factor
- coronary stenosis ≥ 50%
- ST-seg. deviation
- เจบอก ≥ 2 ครง ≤ 2 4 ชม.
- Aspirin ไมเกน 7 วนทผานมา
- cardiac markers สงขน
4.7 8.313.2
19.926.2
40.9
01020304050
0/1 2 3 4 5 6/7
MI /
Urg
Reva
sc (%
)
Number of Risk FactorsPopulation (%): 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4
C Statistic=0.65
c2 trend P<.001
Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)
![Page 14: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/14.jpg)
Pikul
การวนจฉยโรค
1. อาการและอาการแสดง
2. คลนไฟฟาหวใจ EKG :
ST segment elevation หรอ ST depress
3. Cardiac enzyme :
CPK : CK-MB
Cardiac troponin
![Page 15: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/15.jpg)
Pikul
Electrocardiogram• ถา EKG ท run ครงแรกไมแสดงถง STEMI,
• Run 12-lead ECG ใหไดใน 10 นาทเมอผปวยทมอาการ เจบหนาอก หรอสงสยวาเปน STEMI เมอมาถง ER
• ผปวย inferior STEMI, ให run ECG lead เพม เพอ screen right ventricular infarction.
• serial ECG หรอ continuous ST-segment monitoring ในผปวยทยงคงมอาการ หรอสงสยวาเปน STEMI.
![Page 16: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/16.jpg)
Pikul
• Myeloperoxidase เปน abundant protein ใน white blood cells เปนดานปองกนไมให bacteria เขาสรางกาย เมอ macrophage หรอ neutrophils ถกกระตน มนจะสราง free radical superoxide จ านวนมากออกมา superoxide จะถก converted ใหเปน hydrogen peroxide และ hypochlorous acid, ซงจะท าปฏกรยาและฆา bacteria.
• Neutrophils เองกเปนสาเหตใหเกด tissue damage ใน inflammatory pathologies เชน rheumatoid arthritis, cystic fibrosis, inflammatory bowel disease, sepsis, และ neonatal lung disease
![Page 17: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/17.jpg)
Pikul
Marker Earliest Rise Peak Return to Normal Abnormal Value
Total CK 3-6 hrs 24-36 hrs 3 days > 150-180 u/L
CK-MB 4-8 hrs 12-24 hrs 3-4 days > 10 mcg/ml
or >3% of total
CTnT 3-4 hrs 10-24 hrs 1-3 wks > 0.1 mcg/L
CTnI 3-4 hrs 10-24 hrs 1-3 wks > 1.5 mcg/L
Myoglobin 1-3 hrs 6-9 hrs 12 hrs
3. Cardiac enzyme
![Page 18: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/18.jpg)
Pikul
Myoglobin• Myoglobin เปน heme protein พบใน striated muscle fibers,
มอย 2% ทงใน skeletal และ cardiac tissue
• small molecular weight ของ myoglobin ท าใหออกจากmuscle tissue ไดอยางรวดเรวเมอเนอเยอถกท าลาย
• Molecules ของ creatine kinase และ isoform CK-MB ใหญกวาของ myoglobin จงออกมาไดชา เมอเกด AMI myoglobin ออกมาไดเรว ตรวจพบไดเรว 2 ชม. หลงเกดAMI peak serum levels พบใน 3 to 15 hours
![Page 19: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/19.jpg)
Pikul
myoglobin• carbonic anhydrase III (CA-III) พบใน skeletal muscle และใน
myocardium เมอ skeletal muscle ถกท าลายมผลใหมการหลงทงmyoglobin และ CA-III, แตเมอมการท าลาย cardiac tissue จะตรวจพบmyoglobin, ดงนนอตราสวนของ myoglobin ตอ CA-III สามารถน ามาใชในการวด AMI ได
• normal range ของ CA-III คอ 13 to 29 µg/L.
• serum myoglobin concentration ทมากกวา 110 µg/L ควบคไปกบmyoglobin/CA-III ratio ท 3.21 หรอสงกวา ถอวาผดปกต บงบอกถงAMI
![Page 20: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/20.jpg)
Pikul
Imaging study เชน echocardiography,
contrast chest CT scan หรอ MRI
อาจใชเพอแยก STEMI ออกจาก aortic dissection
ในกรณทอาการไมชดเจน
Imaging
![Page 21: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/21.jpg)
Pikul
Hospital management
![Page 22: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/22.jpg)
Pikul
ขยายหลอดเลอด
Nitrate, calcium channel blocker
ปองกนเกดลมเลอด :
antiplatelet ,antithrombin, coagulation
ลดสงกระตน:
bed rest, BP control, beta blocker
เปดหลอดเลอด
ทอดตน :
Thrombolysis, direct PTCA
สงเสรมการหายของ
แผล : ACEI
ปองกนภาวะ
แทรกซอนจาก
MI, Ischemia
![Page 23: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/23.jpg)
ในภาวะฉกเฉน
• ประเมนความรนแรงของอาการเจบหนาอก• screening เพอให ยาสลายลมเลอด
![Page 24: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/24.jpg)
Pikul
• Oxygen
• เปดเสนใหน าเกลอไปกอน• EKG monitoring
• Record BP,RR, O2 saturation
• Baseline 12 leads EKG
• สงตรวจ Cardiac marker, CBC, Lab ฯ
![Page 25: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/25.jpg)
Pikul
• ใหออกซเจน ถามภาวะ :– Hypoxia, cyanosis, resp. distress– ใหนานขนในรายทม ภาวะน าทวมปอด
หรอ oxygen saturation < 92%
![Page 26: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/26.jpg)
Pikul
ใหยาแอสไพรน
– inhibit thromboxane A2 production
– เคยว aspirin เพอใหดดซมเรวขนใหทนท ใน ACS
– ให non-enteric-coated aspirin 150-325 mg
– หลงจากนนได ASA 80-325 mg ทกวน
ลดอตราการตายได 23 %
![Page 27: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/27.jpg)
Analgesia• Morphine sulphate
– ลด anxiety – Pain control– ปญหา กดการหายใจและความดนโลหตต า
• Diazepam– Sedation– ลด anxiety
![Page 28: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/28.jpg)
Pikul
ใหมอรฟน เพอระงบปวด
ขนาด 3-5 มลกรมทางหลอดเลอดด า
![Page 29: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/29.jpg)
2007 STEMI Focused Update Recommendation1. Morphine sulfate (2 to 4 mg IV with increments of 2 to 8 mg IV
repeated at 5- to 15-minute intervals) is the analgesic of choice for management of pain associated with STEMI.
2. Patients routinely taking NSAIDs (except for aspirin), both
nonselective as well as COX-2 selective agents, before STEMI should have those agents discontinued at the time of presentation with STEMI because of the increased risk of mortality, reinfarction, hypertension, heart failure, and myocardial rupture associated with their use.
Pikul
Cardiovascular American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
![Page 30: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/30.jpg)
A substudy analysis from the ExTRACT TIMI-25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis in Myocardial Infarction) trial demonstrated an increased risk of death, reinfarction, heart failure, or shock among patients who were taking NSAIDs within 7 days of enrollment.
Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, et al 2006, McGettigan P, Henry D. 2006, McGettigan P, Henry D. 2006
Pikul
2007 STEMI Focused Update Recommendation
![Page 31: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/31.jpg)
Pikul
ให Nitroglycerine SL หรอ IV drip
- ใหใน 24-48 ชวโมงใน AMI และ CHF, large anterior infarction, เจบหนาอกนาน หรอ HT- ถาม recurrent angina หรอ persistent pulmonary congestion ใหนานมากกวา 48 ชวโมง
![Page 32: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/32.jpg)
Pikul
• ลด myocardial oxygen demand vasodilatation
• เพม oxygen delivery ขยาย
หลอดเลอด coronary artery ท epicardial และ coronary collateral
![Page 33: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/33.jpg)
Pikul
ระวงการใหในผปวย
ทม systolic BP < 90 mmHg,
HR ชามาก < 50 bpm
และผปวยทสงสยวาม
Right Ventricular Infarct
![Page 34: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/34.jpg)
Pikul
Clopidogrel (Plavix)– thienopyridine derivative
•Inhibit the binding of adenosine diphosphate กบ platelet receptor เปนการ block adenosine diphosphate-dependent platelet activation
![Page 35: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/35.jpg)
Pikul
ประโยชนจาก early reperfusion
•ลด infarct size
•ลดอตราการตาย
•Global LV function ดขน
•ลดอบตการณเกดหวใจวาย
![Page 36: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/36.jpg)
Pikul
Reperfusion Therapy• History
– ประวตเจบปวยปจจบน, โรคหวใจ, ขอหามในการให fibrinolytic therapy, ความเสยงทจะเกด stroke และ bleeding
• Examination– ประเมน hemodynamic และสาเหตการเจบหนาอกจากอยางอน เชน pericarditis, aortic dissection, pneumothorax
• EKG– EKG ST segment elevation หรอ new left BBB
![Page 37: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/37.jpg)
Pikul
Fibrinolysis
• ให Fibrinolysis แกผปวย STEMI ทเรม มอาการเจบ
หนาอกมาไมเกน 6 - 12 ชม. หรอ ม new left bundle branch block
• ไมควรให Fibrinolysis แกผปวย STEMI ทตอนเรมเจบหนาอกนานเกนกวา 24 ชม.
![Page 38: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/38.jpg)
Pikul
Fibrinolysis• Reperfusion ในผปวยทม ST segment elevation
• ไมท า reperfusion therapy ในผปวยทม ST segment depression ยกเวนในรายท anterior ST depression ทแสดงถง posterior infarction
• ไมท า reperfusion therapy ในผปวยทม normal EKG
• ผปวยทม hemodynamic unstable และ cardiogenic shock ตองรกษาเรงดวนอาจตองสง angioplasty ใส IABP หรอผาตด
![Page 39: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/39.jpg)
Pikul
ขอหามในการให Fibrinolysis แกผปวย STEMIAbsolute Contraindications
มประวต intracranial hemorrhageรวาม structural cerebral vascular lesion
(เชน arteriovenous malformation)ม malignant intracranial neoplasm
(primary หรอ metastatic)Ischemic stroke ภายใน 3 เดอน ยกเวน acute ischemic stroke ภายใน 3 ชม.
สงสยวาเปน aortic dissection
Active bleeding หรอ bleeding diathesis (ยกเวน menses)
closed-head หรอ facial trauma ชดเจนภายใน 3 เดอน
![Page 40: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/40.jpg)
Pikul
ขอหามในการให Fibrinolysis แกผปวย STEMI
ประวต chronic, severe, poorly controlled hypertension
Severe uncontrolled hypertension ขณะมาท ER (SBP > 180 mm Hg หรอ DBP > 110 mm Hg)
ประวต prior ischemic stroke มากกวา 3 เดอน, dementia, หรอ intracranial pathology อนๆ
Traumatic หรอ prolonged (> 10 minutes) CPR หรอmajor surgery (< 3 สปดาห)
Relative Contraindications
![Page 41: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/41.jpg)
Pikul
• Reperfusion ในผปวยทม ST segment elevation
• ผปวยทม ST segment depression จะไมท า reperfusion therapy ยกเวนในรายท anterior ST depression ทแสดงถง posterior infarction
• ผปวยทม normal EKG ไมท า reperfusion therapy
• ผปวยทม hemodynamic unstable และ cardiogenic shock ตองรกษาเรงดวนอาจตองสง angioplasty ใส IABP หรอผาตด
![Page 42: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/42.jpg)
Pikul
Streptokinase• โปรตนสกดจาก group C
betahemolytic streptococci ออกฤทธโดยจบกบ plasminogen inactivator และกระตนเปนplasminogen activator กลายเปนplasmin ละลายลมเลอดทงรางกาย
(Streptase)
![Page 43: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/43.jpg)
Pikul
Streptokinase• Dose 1.5 m unit infuse ใน 1 ชม.• การผสมยา อยาใหเปนฟอง• Monitor ระหวางการใหยา
– หวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรง : VT, VF, heart block– เกดภาวะ systemic hypocoaguable state นาน 24-36 hr– Hypotension with SK – Bleeding– Allergy -Anaphylactic shock : SK
![Page 44: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/44.jpg)
Pikul
rT-PA• พบในเนอเยอของมดลก Melanoma
cell line ออกฤทธโดยจบกบ fibrin และกระตน plasminogen ใหเปน
plasmin ละลายลมเลอดเฉพาะท
ออกฤทธเตมทสงสด 45 นาท
![Page 45: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/45.jpg)
Tissue Plasminogen Activator tPA– Naturally occurring enzyme– Better with large infarct– Highest incidence of ICH– 15 mg IV bolus then– 0.75 mg/kg over next 30 min (50 mg)– 0.50 mg/kg over next 60 min (35 mg)– Total dose < 100 mg– ตามดวย drip Heparin 24-48 hrs keep PTT 1.5 – 2 เทา
![Page 46: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/46.jpg)
FIBRINOLYTICSTenecteplase (TNK)-Metalyse 40mg or 8000 U/vial mixed with sterile water 8 ml (1ml= 5 mg)
น าหนกตว (kg)
Tenecteplase
(mg)ปรมาณยาทใชหลง
ผสม (cc)
< 60 30 6
60-69 35 7
70-79 40 8
80-89 45 9
>= 90 50 10
Tenecteplase ขนาด 8000 u (40 mg) ตองผสมยาผานตวกรอง (ยาทผสมแลว 1 cc ม Tenecteplase 1000 unit หรอ 5 mg)ฉด Tenecteplase IV bolus ภายใน 5-10 วนาท หลงฉดตามดวย 0.9% NSSระวง Tenecteplase เขาไมไดกบสารละลาย Dextrose
![Page 47: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/47.jpg)
Pikul
ขอระวงในขณะใหยา
•Cardiac arrhythmia
•Bleeding
•Hypotension
![Page 48: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/48.jpg)
2007 STEMI Focused Update Recommendation
1. STEMI patients presenting to a hospital with PCI capability should be treated with primary PCI within 90 minutes of first medical contact as a systems goal.
2. STEMI patients presenting to a hospital without PCI capability and who cannot be transferred to a PCI center and undergo PCI within 90 minutes of first medical contact should be treated with fibrinolytic therapy within 30 minutes of hospital presentation as a systems goal unless fibrinolytic therapy is contraindic
Pikul
![Page 49: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/49.jpg)
Pikul
สงทบอกวาการใหยาไดผลด
![Page 50: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/50.jpg)
Marker Indicative of Reperfusion
Symptom Evolution persistent relief of chest pain discomfort
ST Segment Deviation on ECG
Return of ST segments to baseline ≥ 50-70 % within 60-90 minutes after initial therapy
Arrhythmias
Maintenance and restoration of hemodynamic and/or electrical instability
Accelerated idioventricular rhythm
Hypotension / bradycardia
(Vagally mediated Bezold-Jarisch reflex)
CK MB Evaluation Early peak (about 12 hours after symptom onset)
![Page 51: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/51.jpg)
KILLIP SCORE (STEMI)SEVERITY CLASS LV FUNCTION IN AMI
I No crackles, no S3
IIa Crackles < 50 % lung fields, no S3
IIb Crackles < 50 % lung fields,
S3 present III Crackles > 50 % lung
fields, pulmonary edema IV Cardiogenic Shock
![Page 52: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/52.jpg)
- 10 minutes time for ED evaluation
- 30 minutes door to needle
- 90 minutes door to balloon
- 3 hours (symptom onset) Fibrinolytic vs. PCI
therapy
- 12 hours (symptom onset) Time limit for revascularization therapies as supported by data
การรกษา AMI มาตรฐานสากล (ACC/AHA 2008)
![Page 53: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/53.jpg)
บทบาทพยาบาล • ความร เกยวกบ อาการ โรค การรกษา และการใชเครองมอ
• สามารถประเมนคดกรอง อาการและอาการแสดง ไดรวดเรว
• อานและแปลผลคลนไฟฟาหวใจ ปรกษา และสงตอได
• ประเมน เฝาระวงและรบจดการปองกนแกไขภาวะแทรกซอนในระยะแรก เชน หวใจเตนผดจงหวะ ชอค – vital sign ,pain
• ประเมนความเสยงการใชยาละลายลมเลอด บรหารยาในระยะฉกเฉน
• ใชเครองและอปกรณชวยชวต เชน defibrillator ,pacing ผานการอบรม ACLS
![Page 54: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/54.jpg)
1. เจบ/ปวดแนนๆอดอดในทรวงอก หรอรสกเหมอนถกบบรด หรอ
เหมอนถกของหนกๆทบกลางอก
2. อาการเจบราวไปไหล กราม ขากรรไกร แขน
3. หายใจเหนอยหอบ/หายใจไมออก/หายใจล าบาก หรอหายใจไมอม
4. จกแนนใตลนป/เหมอนลมดน หรอจกแสบ/ตอๆ
5. มอาการรวม ไดแก เหงอออกมาก ใจสน ใจกระตก หนามดเหมอนจะ
เปนลม ออนเพลยมาก
6. อมยาใตลนแลวอาการไมดขน
7. อาการดงกลาวเปนนานกวา 20 นาท
การคดกรองผปวยท ER
![Page 55: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/55.jpg)
Pikul
ยาทใหตอหลงได Fibrinolysis
![Page 56: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/56.jpg)
Pikul
Unfractionated heparin (UFH)ควรให intravenous ในรายตอไปน : ผปวยทไดรบการท า PCI หรอ surgical revascularization
หลง alteplase, reteplase, tenecteplase
หลงได streptokinase, anistreplase, urokinase ในผปวยทเกด systemic emboli.
![Page 57: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/57.jpg)
UFH
• initial intravenous bolus 60 U per kg [maximum 4000 U]
• followed by an intravenous infusion of 12 U per kg per hour (maximum 1000 U per hour) initially
• adjusted to maintain the activated partial thromboplastin time at 1.5 to 2.0 times control (approximately 50 to 70 seconds)
Pikul
![Page 58: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/58.jpg)
Pikul
Unfractionate heparin• รวมกบ antothrombin III และกระตน thrombin กบ
factor Xa มผลลดการสราง fibrin thrombus
ตดตามผล PTT ใหอยระหวาง 1.5-2.5 เทา
![Page 59: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/59.jpg)
Pikul
Low molecular weight heparin
• ESSENCE และ TIMI11B trials
ลดอตราการตายและ
ischemic event ได 20 %
เปนตวเลอกแทนการให UFH ในผปวยทอายนอยกวา 75 ป
ทไดรบ fibrinolytic therapy และไมมปญหาทางไต
(Lovenox, clexane)
![Page 60: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/60.jpg)
Pikul
•การฉด subcutaneous
•Dose 1 mg/kg ทก 12 ชม.– ระวง bleed
– เทคนคการฉด
![Page 61: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/61.jpg)
Pikul
Low molecular-weight heparin (LMWH)
• กอนฉดยาไมไลฟองอากาศออก • ใหฟองอากาศตามเขาไปหลงจากดนน ายา
ลงไปหมดแลว 0.1-0.2 ซซ • ใชเขมขนาดเลก เดนยาชาๆกวา 30 วนาท• การใชความเยนหรอกดหามเลอดหลงฉดยา • เปลยนหรอหมนเวยนต าแหนงฉดยา • การเลอกวธการฉด• ท าใหผวหนงบรเวณทฉดยาเยนลง • แบบและวธประเมนผลลพธ
![Page 62: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/62.jpg)
Enoxaparin
provided the serum creatinine is less than
2.5 mg per dL in men and 2.0 mg per dL in women
Fondaparinux
provided the serum creatinine is less than 3.0
mg per dL): initial dose 2.5 mg intravenously;
subsequently subcutaneous injections of 2.5 mg
once daily. Pikul
![Page 63: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/63.jpg)
Pikul
PCI(percutaneous coronary intervention)
![Page 64: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/64.jpg)
2007 STEMI Focused Update Recommendation
1. A strategy of coronary angiography with intent to perform PCI (or emergency CABG) is recommended for patients who have received fibrinolytic therapy and have any of the following:
a. Cardiogenic shock in patients less than 75 years who are
suitable candidates for revascularization
b. Severe congestive heart failure and/or pulmonary edema
(Killip class III) (Level of Evidence: B)
c. Hemodynamically compromising ventricular arrhythmias
Pikul
![Page 65: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/65.jpg)
TIMI Grade Flow - a grading system for coronary flow: 0 = No perfusion: No antegrade flow beyond the point of occlusion. 1 = Penetration without perfusion: The contrast material passes beyond
the area of obstruction, but “hangs up” and fails to opacify the entire coronary bed distal to the obstruction for the duration of the cine run.
2 = Partial reperfusion: The contrast material passes across the obstruction and opacifies the coronary bed distal to the obstruction. However, the rate of entry of contrast into the vessel distal to the obstruction and/or its rate of clearance from the distal bed are perceptibly slower than its entry into and/or clearance from comparable areas not perfused by the culprit vessel (e.g., the opposite coronary artery or coronary bed proximal to the obstruction).
3 = Complete perfusion: Antegrade flow into the bed distal to the obstruction occurs as promptly as into the bed proximal to the obstruction and clearance of contrast material from the involved bed is as rapid as from an uninvolved bed in the same vessel or the opposite artery.
Pikul
![Page 66: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/66.jpg)
The Late Open Artery Hypothesis
These studies demonstrate that elective PCI of an occluded
infarct artery 1 to 28 days after MI in stable patients had no
incremental benefit beyond optimal medical therapy with
aspirin, beta blockers, ACE inhibitors, and statins in preserving
LV function and preventing subsequent cardiovascular events .
• DECOPI (Desobstruction COronaire e Post-Infarctus) trial
• TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada)Pikul
![Page 67: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/67.jpg)
Pikul
Beta-blocker therapy• ลดอตราการเตนของหวใจ• ลดความดนโลหต• ลด myocardial oxygen demand• กด catecholamine-induced arrhythmia เชน VT, VF
![Page 68: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/68.jpg)
Pikul
Beta-blocker therapy• ระวงการใหในผปวย
– First degree หรอ higher grade AV block
– อตราการเตนของหวใจนอยกวา 55 ครง/นาท
– ความดนโลหตต า
– Severe left ventricular dysfunction ทม CHF
– Active bronchospasm
![Page 69: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/69.jpg)
Pikul
• Metoprolol (Lopressor)
• Propranolol hydrochloride (inderal)
• Carvedilol
• Esmolol
![Page 70: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/70.jpg)
1. Oral beta-blocker therapy should be initiated in the first 24 hours for patients who do not have any of the following: 1) signs of heart failure, 2) evidence of a low output state, 3) increased risk* for cardiogenic shock, or 4) other relative contraindications to beta blockade (PR interval greater than 0.24 seconds, second- or third-degree heart block, active asthma, or reactive airway disease).
2. Patients with early contraindications within the first 24 hours of STEMI should be reevaluated for candidacy for beta-blocker therapy as secondary prevention.
3. Patients with moderate or severe LV failure should receive beta-blocker therapy as secondary prevention with a gradual titration scheme.
Pikul
2007 STEMI Focused Update Recommendation
![Page 71: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/71.jpg)
Pikul
Calcium channel blocker• ลดการบบตวของหวใจและลดอตราการเตน แตปกตไมใช
ใน ACS• ไมควรใชในผปวยทม left ventricular dysfunction
• ไมม data support การใช diltiazem ในผปวย
acute Q wave infarction
ยา : Diltiazem, Isoptin
![Page 72: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/72.jpg)
2007 STEMI Focused Update Recommendation
1. Patients undergoing reperfusion with fibrinolytics should receive anticoagulant therapy for a minimum of 48 hours and preferably for the duration of the index hospitalization, up to 8 days (regimens other than UFH are recommended if anticoagulant therapy is given for more than 48 hours because of the risk of heparininduced thrombocytopenia with prolonged UFH treatment).
Pikul
![Page 73: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/73.jpg)
Pikul
Aspirin
Dose เรมแรก 162 - 325 mg oral;
Maintenance dose 75 - 162 mg
ใหผปวยหลงเปน STEMI ทกราย ถาไมมอาการแพ aspirin
![Page 74: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/74.jpg)
Pikul
• Aspirin
• Clopidogrel (Plavix)– thienopyridine derivative
•Inhibit the binding of adenosine diphosphate กบ platelet receptor เปนการ block adenosine diphosphate-dependent platelet activation
![Page 75: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/75.jpg)
2007 STEMI Focused Update Recommendation
1. Clopidogrel 75 mg per day orally should be added to aspirin in patients with STEMI regardless of whether they undergo reperfusion with fibrinolytic therapy or do not receive reperfusion therapy. Treatment with clopidogrel should continue for at least 14
days.
2. In patients taking clopidogrel in whom CABG is planned, the drug should be withheld for at least 5 days and preferably for 7 days unless the urgency for revascularization outweighs the risks of excess bleeding.
Pikul
![Page 76: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/76.jpg)
Pikul
• GP IIb-IIIa receptor อยท platelet surface
เปน final common pathway ส าหรบ platelet-
platelet interaction และ thrombus formationEptifibatide, tirofiban เปน synthetic GpIIb-IIIa antagonists,
abciximab เปน monoclonal antibody.
ใชในผปวยทท า PCI
![Page 77: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/77.jpg)
Pikul
GP IIb-IIIa receptor antagonist
• abciximab (ReoPro),
• eptifibatide (Integrilin),
• tirofiban hydrochloride (Aggrastat).
![Page 78: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/78.jpg)
Pikul
Possible ACS
Aspirin Aspirin+
IV Heparin+
IV Platelet GP IIb/IIIa
Antagonist
Definite ACS With Invasive Strategy
(Catheterization/PCI) or High Risk (IIa)*
Clopidogrel
Aspirin+
SQ LMWH*or
IV Heparin
Likely/Definite ACS
Clopidogrel
* Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours.
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart association; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; SQLMWH, subcutaneous low molecular-weight heparin; IV, intravenous.
Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.
ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy*
![Page 79: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/79.jpg)
Pikul
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
• ACS ทความดนไมลดลงทงทได nitrate และ beta block
• ใหในราย Left ventricular dysfunction
• Congestive heart failure
• ระวงในรายทม renal dysfunction และ electrolyte ผดปกต
![Page 80: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/80.jpg)
Pikul
Nursing Managementในภาวะวกฤต
![Page 81: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/81.jpg)
Pikul
Nursing Management• ลด myocardial O2 consumption
– Pain management - Pharmacies– Rest - Select diet– Sedatives - Stool softener– Stress management - Exercise program
• เพม coronary blood flow– Oxygen - Pharmacies– Revascularization - Exercise program– Risk factor modification
![Page 82: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/82.jpg)
Pikul
เฝาระวง
ภาวะแทรกซอน
![Page 83: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/83.jpg)
Pikul
Arrhythmias : VT/ VF , Bradyarrhythmias
Recurrent chest pain
CHF, Cardiogenic shock, Ventricular aneurysm
VSD, MR, Papillary muscle rupture,
Cardiac rupture
RV infarction
![Page 84: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/84.jpg)
PikulAdapted from Braunwald E, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf. Accessed March 16, 2004.
ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI
• Assess likelihood of CAD• Risk stratification• Target therapy: more aggressive treatment
in higher-risk patients• Anti-ischemic, antithrombotic therapy• Invasive vs conservative strategy• Secondary prevention/discharge planning
Overview
6
![Page 85: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/85.jpg)
Pikul
TIMI Risk Score:7 Independent Predictors
Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-842.
1. อาย ≥ 65 ป2. ≥ 3 CAD risk factors (high cholesterol,
family history, hypertension, diabetes, smoking)3. Prior coronary stenosis ≥ 50%4. ST-segment deviation5. ≥ 2 anginal events ≤24 h6. ไดยา Aspirin มากอน ภายใน 7 วน7. Elevated cardiac markers (CKMB or troponin)
9
![Page 86: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/86.jpg)
Pikul
ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI
• Bed rest with continuous ECG monitoring
• Nitroglycerin started sublingual, then IV
• Supplemental O2 for cyanosis or respiratory distress; confirm SaO2 >90%
• Morphine sulfate IV for pain, anxiety, CHF
• β-blocker ; calcium antagonist if β-blocker and/or nitrates contraindicated or insufficient
• Add ACE inhibitor if hypertension persists
Adapted from Braunwald E, et al. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf. Accessed March 16, 2004.
Anti-Ischemic Therapy
16
![Page 87: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/87.jpg)
Pikul
• Aspirin• Clopidogrel• β-blocker• Enoxaparin/UFH• GP IIb/IIIa inhibitor• Nitroglycerin (IV, sublingual ? )
Initial Treatment in the ED?
58 ป มาดวยอาการเจบหนาอก ขณะพก
![Page 88: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/88.jpg)
Pikul
Lipid managementPrimary goal : LDL < 100 mg/dl
• diet และ nondrug therapy – Life style and risk factors
• exercise , ลดน าหนก, low alcohol intake, Rx risk factor อนๆ
• Diet : mediteranian type– More fiber, more veggies, more fish, less meat,
no days without fruit
![Page 89: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/89.jpg)
Pikul
Systemic Treatment to Stabilize Vulnerable Plaque(s)
Reduce thrombogenicity in blood(antiplatelets: aspirin, clopidogrel)
Reduce plaque lipid content(statins, HDL-raising strategies)
Decrease inflammation(statins, aspirin, clopidogrel)
Improve endothelial function(statins, ACE inhibitors, ARBs)
Increase plaque collagen content
Plaque Stabilization to Prevent:
• In-hospital events
• Intermediate and long-term events
Adapted from Ambrose JA, Martinez EE. Circulation. 2002;105:2000-2004.
An Integrated Approach to Plaque Stabilization
Focal Treatment
to Stabilize
Ruptured Plaque
GP IIb/IIIa,
enoxaparin
PCI w/ stenting
(DES), EPD
Aspirin, clopidogrel
![Page 90: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/90.jpg)
Pikul
• 90% lesion, mid-right coronary artery (RCA)
• Other irregularities
• Ejection fraction 45%
Coronary Angiography and PCI
58 ป มาดวยอาการเจบหนาอก ขณะพก
![Page 91: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/91.jpg)
Pikul
• Stent ชนด drug-eluting
ผปวยไดรบการท า Angioplasty
58 ป มาดวยอาการเจบหนาอก ขณะพก
![Page 92: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/92.jpg)
Pikul
Nursing Management• Decrease myocardial O2 consumption
– Pain management - Pharmacies– Rest - Select diet– Sedatives - Stool softener– Stress management - Exercise program
• Increase coronary blood flow– Oxygen - Pharmacies– Revascularization - Exercise program– Risk factor modification
![Page 93: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/93.jpg)
Pikul
Lipid management• Statin
• Bile acid sequestrant
• Nicotinic acid
• Fibrates
• Cholesterol absorption inhibitor
![Page 94: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/94.jpg)
Pikul
Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287:
3215-3222. Fonarow GC, et al. Am J Cardiol. 2001;87:819-822. Braunwald E, et al.
J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374. Heart Protection Study Collaborative Group.
Lancet. 2002;360:7-22. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
Statins for ACS• MIRACL study: reduction in ischemic events from 17.4% for
placebo vs 14.8% for atorvastatin 80 mg/16 weeks• LIPS study: post-PCI benefit at 4 years• Observational studies: apparent benefit of early statins• CHAMP study: in-hospital initiation of statin led to
excellent 1-year compliance and mortality reduction• Class I ACC/AHA recommendation: lipid lowering of
LDL-C >130 mg/dL or >100 mg/dL after diet• Heart Protection Study: treat risk, not cholesterol level• PROVE IT: additional benefit from early and continued
LDL-C lowering to levels substantially below current targets
![Page 95: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/95.jpg)
Pikul
• 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A
reductase inhibitors ("statins") – improved endothelial function,
– vasodilation,
– decreased platelet aggregation,
– plaque stabilization.
Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) trial : statin therapy มผลลด acute coronary ischemia.
![Page 96: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/96.jpg)
Pikul
Control hypertension: <130/85 mm Hg
Tight control of hyperglycemia in diabetic patients
Achieve optimal weight HMG-CoA reductase inhibitor if LDL-C >130 mg/dL
Daily exercise Lipid-lowering agent if LDL-C, after diet, >100 mg/dL
Begin AHA diet Fibrate or niacin if HDL-C<40 mg/dL
Smoking cessation
Class I
Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374.
ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI:Risk-Factor Modification
![Page 97: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/97.jpg)
Pikul
Discharge Management Plan
Medications
Risk-FactorModification
Additional Tests/Follow-up
• Aspirin
• Clopidogrel
• ACE inhibitor or ARB
• β-blocker
• High-dose statintherapy (LDL <100)
• Diabetes therapy
• Weight loss
• Diet
• Exercise
• BP to goal
• LDL
• LFTs
• hs-CRP
• Lipids
• Hemoglobin A1c
• Follow-up visits(timing)
![Page 98: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/98.jpg)
Pikul
ปจจยเสยง• นสยการสบบหร
• Total cholesteral หรอ LDL cholesteral สงผดปกต
• HDL cholesteral ต ากวาปกต (< 40 mg/dl )
• โรคความดนโลหตสง (> 140/90 mmHg)
• เปนโรคเบาหวาน
• ญาตสายตรงเปนโรคหลอดเลอดโคโรนารตงแตอายไมมาก
• อาย ( ชาย > 45 ป หญง > 55 ป)
![Page 99: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/99.jpg)
Pikul
การปองกนโรค• การหยดสบบหร
– เรงใหหลอดเลอดแขงตวเรวขน
– กระตน LDL oxidation– ลด HDL cholesteral– เพม inflammatory marker เกรดเลอดจบตวกน– เพมการจบตวของ monocyte ตอ endothelial cell
• ความเสยงลดลงจนเทากบระดบของผทไมเคยสบบหร
เลย ในระยะเวลา 5-15 ป
![Page 100: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/100.jpg)
Pikul
การควบคมระดบความดนเลอดกลมความดนเลอด 130-139/85-89 มม.ปรอท
• เสยงทจะเกดโรคทางระบบหวใจและหลอดเลอดมากกวา กลมทมความดน < 120/80 มม.ปรอท 2.5 เทาในเพศหญง และ 1.6 เทาในเพศชาย
• Framingham Heart Study ศกษา 6,859 ราย ตดตามเปนเวลา 10 ป
• หากลดความดนเลอด Diastolic ลงมา 5-6 มม.ปรอท – ลดความเสยงตอการเกด MI ไดรอยละ 14 และ
– ลดการเกด stroke ไดรอยละ 42
![Page 101: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/101.jpg)
Pikul
Hypertension• Goal <140/90 mmHg
• <130/85 mmHg if CRI or CHF
• <130/80 mmHg if Diabetic
![Page 102: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/102.jpg)
Pikul
ลดระดบ cholesterolระดบความเสยง LDL เปาหมาย
• CAD หรอ CAD risk < 100 มก/ดล
• ปจจยเสยงตงแต 2 ขอ ขนไป < 130 มก/ดล
• ปจจยเสยง 0-1 ขอ < 160 มก/ดล
![Page 103: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/103.jpg)
Pikul
Cholesterol• Primary goal = LDL-C (mg/dL)
< 160 <1 risk factor< 130 >2 RF and 10 y CHD risk <20%< 100 >2 RF and 10 y CHD risk >20% or diabetes
• Secondary Goals (If LDL-C is at goal)HDL > 40 mg/dL men
> 50 mg/dL women TG < 150 mg/dL
![Page 104: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/104.jpg)
Pikul
ไขมนและคอเลสเทอรอล ในอาหาร
• กรดไขมนอมตว
– หมสามชน มนหม หนงไก กะท น ามนมะพราว
• กรดไขมนไมอมตว
– น ามนขาวโพด น ามนร าขาว คาโนลา น ามนมะกอก
• กรดไขมนทรานซ
– มาการน เนยเทยม เนยขาว
![Page 105: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/105.jpg)
Pikul
Diet• เนน fruits, vegetables, grains, low-fat dairy, fish
• ลด saturated fats <10% ของ calories,
cholesterol < 300mg/d.
• Unsaturated fats (fish, veggies, nuts).
• Salt <6 g/day
• EtOH
![Page 106: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/106.jpg)
Pikul
การควบคมเบาหวาน
• เสยงตอการเกด CAD มากกวาผทไมเปน 2-4 เทา
• แนะนาใหคมระดบนาตาลในเลอดอยางเขมงวด ใหระดบ HgbA1C ตากวารอยละ 7
![Page 107: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/107.jpg)
Pikul
• BMI มากกวา 30 กก./ตารางเมตร ถอวาเปนโรคอวน
• น าหนกทเพมขน 5-8 กก. ภายในเวลา 18 ป เพมความ
เสยงในการเกด CAD ไดตงแต 1.25 เทาขนไปThe Nurse Health Study
การควบคมนาหนก
![Page 108: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/108.jpg)
Pikul
การออกกาลงกาย• การเดนออกกาลงกายแบบเดนเรว ๆ สามารถ
ปองกนการเกด CAD ไดดพอๆกบการออกกาลงกายแบบเตมท
• The Nurse Health Study
• ปจจบนแนะนาใหออกาลงแบบแอโรบค ในระดบปานกลางเปนเวลา 30 นาท สปดาหละหลายๆวน
![Page 109: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/109.jpg)
Pikul
Exercise and Weight• อยางนอย 30 นาท 3-4 วน/สปดาห
• Goal BMI 18.5-24.9 kg/M2.
• Goal วดรอบเอว < 40 นวในเพศชาย< 35 นวในเพศหญง
![Page 110: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/110.jpg)
Pikul
1. ฟนฟสมรรถภาพและการปรบกจกรรมใหม
2. ปรบเปลยนและคมปจจยเสยง
3. สงเกตอาการและควบคมอาการดวยตนเอง
4. แกไขอาการผดปกตเบองตนกอนมาโรงพยาบาล
5. การรบประทานยา และตดตามการรกษาอยางตอเนอง
6. การจดการกบภาวะเครยด
การลดและปองกนการเกดโรคซ า
![Page 111: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/111.jpg)
Pikul
Uncomplicated MI
การออกก าลงกาย
ถามแพทยทดแลกอนทจะออกก าลงกายชนดใดกตาม
ผปวยอาจไดรบการท า stress test กอน
หรออาจไดเขา cardiac rehab program
ทงนขนกบ อาย และความพรอมของแตละคน
![Page 112: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/112.jpg)
Pikul
Uncomplicated MI
การออกก าลงกาย
การเดน
วายน า
Golfjogging
![Page 113: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/113.jpg)
สอนอาการทตองมาโรงพยาบาล• เจบแนนหนาอกรนแรงมาก หรอหลงอมยา 1 เมดแลวไมดขน
• SOB, Dyspnea
• Irregular pulse ,Palpitation
• Feeling weak ,fatigue
• Side effect from medication
![Page 114: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/114.jpg)
เรมการฟนฟหวใจ• Bed rest 24-48 hr แตใหท า ADL ,ROM ,นง เดน
• First ambulation : monitoring & recording of activity tolerance ,VS before-during-after first activity
• ระหวางออกแรง HR ตองไมเกนกวา 20/นาทของขณะพก
• เดน 5 นาทในวนแรก ตอไปเดน 5 นาทวนละ 3-4 ครง และเพมเรอยๆจนเดนไดนาน 20 นาท/วน
![Page 115: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/115.jpg)
Pikul
กลบไปท างานได
• ขนกบ งานทท ามความพงพอใจไหม เศรษฐานะเดม
มนคงหรอไม และกฎระเบยบของทท างาน
• PAMI-II, ศกษาผปวย STEMI ทท า primary PTCA และ low-risk อายนอยกวา 70 ป, ejection fraction > 0.45, 1 หรอ 2-vessel disease, แนะน าใหกลบไปท างานได หลงสปดาหท 2 และไมพบผลขางเคยง
![Page 116: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/116.jpg)
Pikul
ผปวยท stable ไมมภาวะแทรกซอน • sexual activity ควรมกบคคนเดม สามารถมได
ภายใน 1 อาทตย ถง 10 วน
การขนบนได การเดน ม sex ท าให HR
ถาไมม SOB, chest pain หรอเหนอยขณะขน
บนได 2 ชน หรอในลกษณะทคลายๆกน สามารถ
ม sex ได
![Page 117: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/117.jpg)
Pikul
Uncomplicated MI
SEX
โทรตดตอแพทย ถามอาการใจสนนานมากกวา
15 นาท หรอ มอาการเจบหนาอก
หายใจล าบากหลงม sex
![Page 118: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/118.jpg)
Pikul
ผปวยท stable ไมมภาวะแทรกซอน
• ขบรถสามารถท าไดใน 1 อาทตยหลงออกจาก ร.พ. แตใหหลกเลยงการขบรถในชวงดงน ช.ม.เรงดวน สภาพอากาศทไมด ชวงกลางคน จราจรตดขด ขบเรว
• ขนเครองบน (บนระดบ 7500-8000 feet) ภายใน 2 สปดาหแรก ตองมเพอนรวมทาง พรอมพกยา NTG & หลกเลยงการท าสงทตองเรงรบ หรอเครยด
![Page 119: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/119.jpg)
Pikul
สวนผปวย complicated STEMI (เชนเคยไดรบการ CPR หรอมอาการ hypotension,
serious arrhythmias, high-degree block, หรอ CHF),
• ควรเลอนการขบรถไป 2 - 3 อาทตย หลงไมมอาการ
ดงกลาวเกดขนอก
![Page 120: ACUTE CORONARY SYNDROME€¦ · Major Risk Factors •Cigarette smoking •Elevated total or LDL-cholesterol •Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) •Low HDL cholesterol](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022041012/5ebe931ca1756721cf3ec984/html5/thumbnails/120.jpg)
กอนจ าหนาย
ผปวยตองไดรบการสอนใหความร โดยบนทกใน
เวชระเบยน ไดแก
- risk factor : diet, activity, weight monitoring,
- การตรวจกบแพทย
- Home medications
- อาการผดปกตทตองรบพบแพทย