Correspondencia a: Dr. Jorge Filippi N. Hospital ClínicoPontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367,Santiago, Chile. Fono: 3546846. Fax: 3546847.E mail: jfilippi@med.puc.cl

Micetoma por Actinomaduramadurae en el pie.Reporte de un caso en Chile

Jorge Filippi N1, Felipe Quezada S2, Marcela Lagos L3,Patricia García C3.

Actinomadura madurae mycetoma ofthe foot. Report of one case

Mycetoma is a chronic infection that affects skin, subcutaneous tissueand bone. Its etiology can be mycotic or bacterial. It affects mainly the lower extremities of middle agemen living in tropical climates. We report a 44 year-old male living in a template zone, consulting forswelling and pain in the left foot, lasting for 10 years. Physical examination showed a swollen left footwith hyperpigmented skin and a few crusted papules. Radiology showed an extensive bone involvementof the midfoot with several oval and radiolucid images. Magnetic resonance showed soft and bonetissue involvement, with multiple oval and low intensity images in T1 and T2. The biopsy wascompatible with an unspecific chronic osteomyelitis. A bacterial identification by polymerase chainreaction and sequencing in the biopsy determined the presence of an Actinomadura madurae.Treatment with cotrimoxazol was started (Key words: Madura mycosis; Skin infections, mycotic; Trimethoprim-Sulfamethoxazole com-bination)

Trabajo que no recibió financiamiento externo.1Equipo de Cirugía de Tobillo y Pie, Departamento de Ortopedia y Traumatología,Pontificia Universidad Católica de Chile. 2Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Ca-tólica de Chile. 3Laboratorio de Microbiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.Santiago de Chile.

El micetoma es una infección crónica de la piely tejidos subcutáneos, que se da principal-

mente en climas tropicales. Puede ser causado porbacterias filamentosas (actinomicetomas) u hon-gos verdaderos (eumicetomas). La localizaciónmás frecuente es en extremidades inferiores y elcompromiso óseo es común. Esta enfermedadconocida también como “pie de Madura” (Madura

Foot), por su alta frecuencia en una región de laIndia del mismo nombre, se presenta como unaumento de volumen crónico, progresivo y locali-zado con abscesos y granulomas, superficiales yprofundos1-3.

Presentamos un caso de actinomicetoma en elpie ocurrido en Chile, cuya sospecha diagnósticafue confirmada por PCR universal para bacterias.

CASO CLÍNICO

Paciente de género masculino, de 44 años deedad, obrero de la construcción, sin antecedentes

CASOS CLÍNICOS

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mórbidos ni de viajes al extranjero. Acudió a laconsulta traumatológica por aumento de volumendoloroso del pie izquierdo de 10 años de evolu-ción. No tenía antecedentes de traumatismo. Ha-bía sido estudiado con radiografías y tratado condiferentes esquemas antibióticos, sin diagnósticoni resultado satisfactorio.

En el examen físico destacaba un aumento devolumen global del pie izquierdo, hiperpigmenta-ción de la piel, y escasas pápulas costrosas de 3mm, de borde definido. Inicialmente estas lesionesno presentaban ulceración. No había alteración deejes y presentaba rigidez de las articulaciones delante y medio pie (Figura 1). La piel a la palpaciónera de consistencia firme, acartonada y dolorosa.

El paciente contaba con series de radiografíasde pie y tobillo, de siete a un año previo a laconsulta. Estas mostraban inicialmente escasaslesiones radiolúcidas, circulares, de borde pocodefinido, de 3 a 5 mm en las cabezas del 1° al 3°metatarsiano y cuboides del pie izquierdo. Seevaluó con nueva radiografía que mostró unextenso compromiso de todos los huesos del pie,con predominio del mediopie, y compromiso delas corticales pero respetando los espacios articu-lares (Figuras 2a y 2b).

Los exámenes de sangre mostraron una eleva-ción de la velocidad de hemosedimentación (41mm/h; rango normal 0 a 7 mm/h) y de la proteínaC reactiva (59 mg/L; rango normal 0 a 8 mg/L).Hemograma sin alteraciones tanto en serie blancacomo roja. El perfil bioquímico mostró valores enrango normal.

La resonancia magnética (RM) evidenció exten-so compromiso óseo y de partes blandas, conaumento de señal en T2 en huesos comprometidos,asociado a múltiples lesiones ovoideas de bajaintensidad en T1 y T2, respetando las superficiesarticulares (Figura 2c).

Se realizó biopsia incisional de tejido cutáneo,subcutáneo y óseo, enviándose muestras paraestudio histopatológico, cultivo corriente y hon-gos. El estudio anatomopatológico mostró unproceso inflamatorio crónico inespecífico asocia-do a una osteomielitis crónica, también de carác-ter inespecífico. El cultivo mostró escasodesarrollo de Staphyloccocus aureus.

Finalmente, se envió una muestra de tejido óseopara identificación bacteriana por reacción de lapolimerasa en cadena (PCR) universal con secuencia-ción, a través del cual se logró identificar la presenciade Actinomadura madurae, llegándose al diagnósti-

Figura 1. Aspecto pie izquierdo al examen físico. Seobserva aumento de volumen global del pie, hiperpig-mentación de la piel y escasas pápulas costrosas de 3mm, de borde definido.

co de un micetoma por Actinomadura madurae.El paciente se derivó al equipo de infecto-

logía donde se inició tratamiento con trimeto-prin 160 mg + sulfametoxazol 800 mg cada 12h. Al momento de escribir este reporte, elpaciente llevaba 2 meses de tratamiento anti-biótico, con buena respuesta del punto devista clínico, y con disminución del dolor yedema del pie.

DISCUSIÓN

El micetoma es una patología endémica deregiones con clima tropical, caracterizadas porabundantes precipitaciones y temperatura am-biental media por encima de los 24,9ºC.Dentro de los países con mayor cantidad dereportes de micetomas figuran Argentina,México, Venezuela, Senegal, Somalia, Ruma-nia e India3,4. Existen escasos reportes demicetomas por Actinomadura madurae enpacientes que viven en regiones templadas,como en Chile5.

MICETOMA POR ACTINOMADURA MADURAE EN PIE - J Filippi et al

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Los microorganismos son inoculados a travésde heridas preferentemente en áreas rurales y entrabajadores agrarios que laboran descalzos6-8.Existen reportes de casos de trabajadores defábricas en países desarrollados9.

Los casos de micetomas, en general, son másfrecuentes en el sexo masculino (79,7%)8, siendoimportante destacar que los provocados por Acti-nomadura madurae son más fecuentes en sexofemenino4. En general se presentan en cuartadécada de la vida6.

Globalmente, la mitad de los casos de miceto-mas corresponden a actinomicetomas (bacteria-nos) y la otra mitad a eumicetomas (micóticos)10.La diferenciación entre estos 2 tipos es importantepara orientar la terapia antibiótica.

Dentro de los patógenos bacterianos causantesde esta enfermedad encontramos a: Nocardiabrasiliensis, Actinomadura pelletieri, Actinoma-dura madurae y Streptomyces somaliensis. El or-den de frecuencia varía de un reporte a otro,predominando Nocardia brasiliensis en América yActinomadura pelletieri en África6,8,11.

En el grupo micótico encontramos a: Madure-lla mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeriasenegalensis, Pseudoallescheria boydii y Rhinocla-diella atrovirens6.

El micetoma es una patología que afecta la piel, eltejido subcutáneo y el tejido óseo. La presentaciónclínica característica es localizada, supurativa y pro-gresiva12; involucra edema subcutáneo, tractos sinuo-sos, gránulos color crema (1 a 10 mm de diámetro),abscesos y granulomas subcutáneos4,7,12,13.

También puede haber fístulas que drenanlíquido seropurulento (más frecuentes en eumice-tomas por Nocardia)4. El dolor es de inicio lento einsidioso, por lo cual la mayoría de los pacientestienden a consultar tardíamente (el tiempo deevolución promedio al momento de la consulta esaproximadamente 5 años)6.

Este tipo de lesiones se ubican mayormente enlas extremidades inferiores, aunque también pue-den ubicarse en el tórax7 y extremidades superio-res4. Rara vez es bilateral13.

El estudio histopatológico con tinción de he-matoxilina eosina muestra granos grandes multilo-

Figura 2. Estudio imagenológico. 2A) Radiografía oblicua del pie izquierdo, julio 1999, 3 años de evolución delcuadro clínico. Se observan escasas lesiones radiolúcidas, circulares, de borde poco definido de 3 a 5 mm. encabezas de 1° a 3° metatarsianos y cuboides del pie izquierdo. 2B) Radiografía oblicua del pie izquierdo,noviembre 2006, 10 años de evolución del cuadro clínico. Se observa extenso compromiso de todos los huesosdel pie, con predominio del mediopie, y compromiso de las corticales pero respetando los espacios articulares.2C) Resonancia magnética pie izquierdo, enero 2007. Fase T1. Extenso compromiso óseo y de partes blandas,asociado a múltiples lesiones ovoideas de baja intensidad, respetando las superficies articulares.

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bulados con bordes festonados o cartográficos,con banda periférica que se tiñe intensamente deazul y centro claro. Estos granos están rodeadospor franjas (de color rosado por la eosina) delargos y bifurcados flecos, constituidos por fila-mentos3,4.

El genero Actinomadura se considera dentrode los actinomicetes aeróbicos con relevanciamédica y ha estado en continuas revisionestaxonómicas. En la actualidad se le asocian 27especies, siendo clínicamente importantes las es-pecies latina, madurae y pelletieri14.

Actinomadura madurae es un bacilo Gram (+)ramificado, que no se tiñe en la tinción de ZiehlNeelsen ni de Kinyoun (no posee ácidos micóli-cos) y es de lento crecimiento en Agar Sabouraudy Lowenstein Jensen, en donde se observancolonias cerebriformes, dependiendo de la tempe-ratura del cultivo. La identificación bacteriana escompleja y los estudios de susceptibilidad noestán estandarizados, si bien se ha descrito resis-tencia a penicilina, cefalosporinas y trimetoprin-sulfametoxazol15.

En la actualidad, el uso del PCR universal conamplificación del gen que codifica para el 16SrRNA en el diagnóstico microbiológico, permitela identificación del agente a partir de cultivos odirectamente de las muestras. En este ultimo casola literatura lo recomienda para el diagnóstico deinfecciones osteoarticulares16. Fenollar y cols17

estudiaron 518 pacientes con sospecha de infec-ción osteoarticular en que simultáneamente seles realizó cultivo y PCR Universal. La sensibili-dad del PCR universal fue de 92% y la especifici-dad fue de 99%.

La radiografía simple muestra imágenes radio-lúcidas intraóseas, principalmente a nivel del 5ºmetatarsiano y falanges del hallux18, pero pue-den presentarse en cualquier hueso. También

pueden encontrarse imágenes condensantescomo periostitis18.

En la RM puede presentarse como una masaplantar heterogénea que involucra la fascia plan-tar, semejante al fibroma plantar2, o con uncompromiso difuso de todos los tejidos del pie. Elcompromiso óseo muestra aumento de señal enT2 y disminución en T1. Una lesión característicaes la presencia de zonas ovoideas de 3 a 10 mmcon baja señal en T1 y T25.

El manejo de los actinomicetomas es de caráctermédico (remisión de 86,7% en pacientes tratadossólo con manejo médico), en cambio los eumiceto-mas requieren, además, manejo quirúrgico6.

Se han descrito diferentes antibióticos comoefectivos para el tratamiento del actinomicetoma,entre ellos sulfonamidas, estreptomicina, dapsona9.Sulfametoxazol y trimetoprin son las drogas deelección. En caso de alergia se puede usar eritromi-cina, gentamicina o vibramicina19,20. Estudios invitro avalan el uso de quinolonas y oxazolidinonasen casos de Actinomadura madurae resistente10.

La tasa de recurrencia de los eumicetomas esalta, no así la de los actinomicetomas21.

El paciente no presentó abscesos o úlcerasinicialmente pero sí hubo compromiso progresivode todos los tejidos del pie. El tiempo desde elinicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de10 años, y éste se pudo realizar sólo por un altoíndice de sospecha, fundamentado en los exáme-nes radiológicos.

Esta enfermedad infecciosa es de baja preva-lencia en climas templados como el de Chile, porlo que hay que tener un alto índice de sospechaen infecciones crónicas en los pies que noresponden a un tratamiento habitual. El uso dePCR universal directamente de la muestra para eldiagnóstico puede ser fundamental en la confir-mación etiológica.

REFERENCIAS

1. MCGINNIS MR. Mycetoma. Dermatol Clin 1996; 14: 97-104.

2. SALAMON M, LEE E, PINNEY S. Madura Foot (MadurellaMycetoma) presenting as a plantar fibroma: A casereport. Foot Ankle Int 2006; 27: 212-5.

3. LAVALLE P. Micetomas por streptomices en América.Dermatología IberoAmericana 1972; 3: 379-89.

4. LAVALLE P, PADILLA M, PEREZ J, RIVERA I, REYNOSO S.Micetomas por Actinomadurae en México. Rev CentDermatol Pascua 2000; 9: 19-24.

5. ISPOGLOU SS, ZORMPALA A, ANDROULAKI A, SIPSAS NV.Madura foot due to Actinomadurae: imaging appea-rance. Clin Imaging 2003; 27: 233-5.

6. DIENG MT, SY MH, DIOP BM, NIANG SO, NDIAYE B.Mycetoma:130 cases. Ann Dermatol Venereol 2003;130 (1Pt1): 16-9.

7. PÉREZ-BLANCO M, HERNÁNDEZ-VALLES R, FERNÁNDEZ- ZEPP-ENFELDT G, YEGRES F. Mycetoma: report of 3 cases inFalcón State, Venezuela. Invest Clin 1996; 37: 61-73.

8. BUOT G, LAVALLEP, MARIAT F, SUCHIL P. Epidemiologicstudy of mycetomas in Mexico. Apropos of 502cases. Bull Soc Pathol Exot Filiales 1987; 80: 329-39.

9. TIGHT RR, BARTLETT MS. Actinomycetoma in theUnited States. Rev Infect Dis 1981; 3: 1139-50.

10. VERA-CABRERA L, OCHOA-FELIX E, GONZALEZ G, TIJERINA R,CHOI S, WELSH O. In vitro activities of new quinolonesand oxazolidinones against Actinomadura madurae.Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 1037-9.

11. DEVELOUX M, VETTER JM, AUDOIN J, TREGUER J. 63 casesof mycetoma in the Niger Republic (etiologicalstudy base don histopathology). Bull Soc PatholExot Filiales 1985; 78: 574-84.

12. VENUGOPAL PV, VENUGOPAL TV. Actinomadura madu-rae mycetomas. Australas J Dermatol 1990; 31: 33-6.

13. VENUGOPAL PL, VENUGOPAL TL. Actinomadura madu-rae causing mycetomas in Madras. Indian J PatholMicrobiol 1991; 34: 119-25.

14. BROWN J, MCNEIL M. Nocardia, Rhodococcus, Gordo-nia, Actinomadura, Streptomyces, and other aerobicActinomycetes. En: Murray P, Jo Baron E, JorgensenJ, Pfaller M, Yolken R, ed. Clinical Microbiology 8th

edition. Washington D.C.: ASM Press, 2003; Volumen1: 505.

15. MCNEIL MM, BROWN JM. The medically importantaerobic actinomycetes: epidemiology and microbio-logy. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 357-417.

16. PETTI C. Detection and identification of microorganis-ms by gene amplification and sequencing. ClinInfect Dis 2007; 44: 1108-1114.

17. FENOLLAR F, ROUX V, STEIN A, DRANCOURT M, RAOULT D.Analysis of 525 samples to determine the usefulnessof PCR amplification and sequencing of the 16SrRNA gene for diagnosis of bone and joint infections.J Clin Microbiol 2006; 44: 1018-28.

18. HEVIA Y, DEL PINO J, PÉREZ R, ALVAREZ M, RONDON A, DE

ALBORNOZ M. Micetoma podálico por actinomadurae.Reporte de 4 casos. Dermatología Venezolana 1986;24: 11-5.

19. CARROL G, BROWN J, HALEY LA. Method for determiningin vitro drug susceptibilities of some nocardiae andactinomadurae. Am J Clin Pathol 1977; 68: 279-83.

20. MAHGOUB S. Treatment of actinomycetoma with sul-phamethozazole plus trimethoprim. Am J Trop MedHyg 1972; 21: 332-5.

21. DAVIS JD, STONE PA, MCGARRY JJ. Recurrent mycetomaof the foot. J Foot Ankle Surg 1999; 38: 55-60.