sindrom koroner akut (ACS) adalah istilah umum untuk tanda-tanda klinis dan gejala iskemia miokard: angina stabil, non-ST elevasi segmen infark miokard, dan ST-segmen elevasi miokard infark. This article further defines ACS and the conditions it includes; reviews its risk factors; describes its pathophysiology and associated signs and symptoms; discusses variations in its diagnostic findings, such as cardiac biomarkers and electrocardiographic changes; and outlines treatment approaches, including drug and reperfusion therapies. Artikel ini lebih lanjut mendefinisikan ACS dan kondisi itu meliputi; tinjauan faktor risiko; menjelaskan patofisiologi dan terkait tanda-tanda dan gejala, variasi membahas temuan diagnostik, seperti biomarker jantung dan perubahan elektrokardiografi, dan menguraikan pendekatan pengobatan, termasuk obat dan terapi reperfusi .

Coronary artery disease, in which atherosclerotic plaque builds up inside the coronary arteries and restricts the flow of blood (and therefore the delivery of oxygen) to the heart, continues to be the number-one killer of Americans. Penyakit arteri koroner, di mana plak aterosklerotik terbentuk di dalam arteri koroner dan membatasi aliran darah (dan karenanya pengiriman oksigen) ke jantung, terus menjadi nomor satu pembunuh Amerika. One woman or man experiences a coronary artery disease event about every 25 seconds, despite the time and resources spent educating clinicians and the public on its risk factors, symptoms, and treatment. Seorang perempuan atau laki-laki mengalami penyakit arteri koroner acara setiap 25 detik, meskipun waktu dan sumber daya yang dihabiskan mendidik dokter dan masyarakat pada faktor-faktor risiko, gejala, dan pengobatan. Coronary artery disease can lead to acute coronary syndrome (ACS), which describes any condition characterized by signs and symptoms of sudden myocardial ischemia-a sudden reduction in blood flow to the heart. penyakit arteri koroner bisa menyebabkan sindrom koroner akut (ACS), yang menggambarkan setiap kondisi yang ditandai dengan tanda dan gejala suatu iskemia miokard mendadak tiba-tiba pengurangan-dalam aliran darah ke jantung. The term ACS was adopted because it was believed to more clearly reflect the disease progression associated with myocardial ischemia. Istilah ACS diadopsi karena diyakini lebih jelas mencerminkan perkembangan penyakit yang terkait dengan iskemia miokard. Unstable angina and myocardial infarction (MI) both come under the ACS umbrella. angina tidak stabil dan infark miokard (MI) keduanya berada di bawah payung ACS.

The signs and symptoms of ACS constitute a continuum of intensity from unstable angina to non-ST-segment elevation MI (NSTEMI) to ST-segment elevation MI (STEMI). Tanda-tanda dan gejala ACS merupakan rangkaian intensitas dari angina stabil ke elevasi non-ST-segmen MI (NSTEMI) untuk elevasi segmen ST-MI (STEMI). Unstable angina and NSTEMI normally result from a partially or intermittently occluded coronary artery, whereas STEMI results from a fully occluded coronary artery. Angina tidak stabil dan NSTEMI biasanya hasil dari sebagian atau sebentar-sebentar occluded arteri koroner, sedangkan hasil STEMI dari arteri koroner occluded sepenuhnya. (For more, see Table 1 .) (Untuk lebih lanjut, lihat Tabel 1 .)

Table 1. Tabel 1. Unstable Angina, NSTEMI, and STEMI: How They Differ Angina tidak stabil, NSTEMI, dan STEMI: Bagaimana Mereka Berbeda

According to the American Heart Association (AHA), 785,000 Americans will have an MI this year, and nearly 500,000 of them will experience another. 1 In 2006 nearly 1.4 million patients were discharged with a primary or secondary diagnosis of ACS, including 537,000 with unstable angina and 810,000 with either NSTEMI or STEMI (some had both unstable angina and MI). 1 Menurut American Heart Association (AHA), 785.000 orang Amerika akan memiliki KM tahun ini, dan hampir 500.000 dari mereka akan mengalami lain. 1 Pada tahun 2006 hampir 1.400.000 pasien dipulangkan dengan diagnosis primer atau sekunder ACS, termasuk 537.000 dengan stabil angina dan 810.000 dengan baik NSTEMI atau STEMI (beberapa telah baik angina tidak stabil dan MI). 1

The AHA and the American College of Cardiology (ACC) recently updated practice guidelines and performance measures to help clinicians adhere to a standard of care for all patients who present with symptoms of any of the three stages of ACS. 2-5 Nurses not specializing in the care of patients with cardiovascular disease may not be familiar with current practice guidelines and nomenclature, but they nevertheless play significant roles in detecting patients at risk for ACS, facilitating their diagnosis and treatment, and providing education that can improve outcomes. AHA dan American College of Cardiology (ACC) diperbaharui pedoman praktek baru-baru ini dan ukuran kinerja untuk membantu dokter mematuhi standar perawatan untuk semua pasien yang datang dengan gejala salah satu dari tiga tahap ACS. 2-5 Perawat tidak mengkhususkan diri dalam perawatan pasien dengan penyakit jantung mungkin tidak akrab dengan pedoman praktek dan tata-nama, tetapi mereka tetap memainkan peran penting dalam mendeteksi pasien berisiko untuk ACS, memfasilitasi diagnosis dan pengobatan, dan menyediakan pendidikan yang dapat meningkatkan hasil. Many patients admitted with a diagnosis of NSTEMI or unstable angina are cared for by physicians other than cardiologists and are therefore less likely to receive evidence-based care. Banyak pasien yang mengakui dengan diagnosis NSTEMI atau angina tidak stabil yang dirawat oleh dokter selain dokter ahli jantung dan karena itu kecil kemungkinannya untuk menerima perawatan berbasis bukti. Nurses caring for these patients can be instrumental in promoting adherence to practice guidelines. Perawat untuk merawat pasien ini dapat berperan dalam mempromosikan kepatuhan terhadap pedoman praktek.

WHO'S AT RISK FOR CORONARY ARTERY DISEASE? WHO'S AT UNTUK RISIKO penyakit arteri koroner?

Nonmodifiable factors that influence risk for coronary artery disease include age, sex, family history, and ethnicity or race. Nonmodifiable faktor yang mempengaruhi risiko penyakit jantung koroner meliputi umur, jenis kelamin, riwayat keluarga, dan etnisitas atau ras. Men have a higher risk than women. Pria memiliki resiko lebih tinggi daripada perempuan. Men older than age 45, women older than age 55, and anyone with a first-degree male or female relative who developed coronary artery disease before age 55 or 65, respectively, are also at increased risk. Pria lebih tua dari usia 45 tahun, perempuan lebih tua dari usia 55, dan siapa saja dengan tingkat pertama laki-laki atau saudara

perempuan yang mengembangkan penyakit arteri koroner sebelum usia 55 atau 65, masing-masing, juga meningkatkan risiko. Modifiable risk factors include elevated levels of serum cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides; lower levels of high-density lipoprotein cholesterol; and the presence of type 2 diabetes, cigarette smoking, obesity, a sedentary lifestyle, hypertension, and stress. faktor resiko yang meliputi peningkatan kadar kolesterol serum, kolesterol low-density lipoprotein, dan trigliserida; tingkat yang lebih rendah kolesterol lipoprotein high-density, dan kehadiran diabetes tipe 2, kebiasaan merokok, obesitas, gaya hidup, hipertensi, dan stres.

PATHOPHYSIOLOGY OF ACS Patofisiologi ACS

ACS begins when a disrupted atherosclerotic plaque in a coronary artery stimulates platelet aggregation and thrombus formation. ACS dimulai ketika sebuah plakat aterosklerotik terganggu dalam arteri koroner merangsang agregasi trombosit dan pembentukan thrombus. It's the thrombus occluding the vessel that prevents myocardial perfusion (see figure 1 ). Ini adalah trombus occluding kapal yang mencegah perfusi miokard (lihat gambar 1 ). In the past, researchers supposed that the narrowing of the coronary artery in response to thickening plaque was primarily responsible for the decreased blood flow that leads to ischemia, but more recent data suggest that it's the rupture of an unstable, vulnerable plaque with its associated inflammatory changes-or as Hansson puts it in a review article in the New England Journal of Medicine, "most cases of infarction are due to the formation of an occluding thrombus on the surface of the plaque." 6 Di masa lalu, peneliti seharusnya bahwa penyempitan arteri koroner dalam menanggapi plak menebal terutama bertanggung jawab untuk aliran darah menurun yang mengarah pada iskemia, namun data lebih baru menunjukkan bahwa itu pecah dari plak, tidak stabil, rentan dengan yang berkaitan inflamasi perubahan-atau sebagai Hansson menempatkan dalam sebuah artikel review di New England Journal of Medicine, "sebagian besar kasus infark disebabkan oleh pembentukan thrombus occluding pada permukaan plak". 6

Figure 1. Gambar 1. The Coronary Arteries and Ischemia. The Arteri Koroner dan iskemia. Illustration by Anne Rains Ilustrasi oleh Anne Hujan

Myocardial cells require oxygen and adenosine 5[beta]-triphosphate (ATP) to maintain the contractility and electrical stability needed for normal conduction. sel miokard membutuhkan oksigen dan adenosin 5 [beta]-trifosfat (ATP) untuk mempertahankan kontraktilitas dan stabilitas listrik yang dibutuhkan untuk konduksi normal. As myocardial cells are deprived of oxygen and anaerobic metabolism of glycogen takes over, less ATP is produced, leading to failure of the sodium-potassium and calcium pumps and an accumulation of hydrogen ions and lactate, resulting in acidosis. Sebagai sel miokard adalah kekurangan oksigen dan metabolisme anaerobik glikogen mengambil alih, kurang ATP diproduksi, menyebabkan kegagalan kalium-natrium dan kalsium pompa dan akumulasi ion hidrogen dan laktat, menghasilkan asidosis. At this point, infarction-cell death-will occur unless interventions are begun that limit or reverse the ischemia and injury. Pada titik ini, infark-sel mati akan terjadi kecuali intervensi yang mulai batas tersebut atau sebaliknya iskemia dan cedera. During the ischemic phase, cells

exhibit both aerobic and anaerobic metabolism. Selama fase iskemik, sel pameran baik metabolisme aerobik dan anaerobik. If myocardial perfusion continues to decrease, aerobic metabolism ceases and eventually anaerobic metabolism will be significantly reduced. Jika perfusi miokard terus menurun, metabolisme aerobik dan metabolisme akhirnya berhenti anaerobik akan dikurangi secara signifikan. This period is known as the injury phase . Periode ini dikenal sebagai fase cedera. If perfusion is not restored within about 20 minutes, myocardial necrosis results and the damage is irreversible. Jika perfusi tidak dikembalikan dalam waktu sekitar 20 menit, hasil nekrosis miokard dan kerusakan ireversibel. Impaired myocardial contractility, the result of scar tissue replacing healthy tissue in the damaged area, decreases cardiac output, limiting perfusion to vital organs and peripheral tissue and ultimately contributing to signs and symptoms of shock. Gangguan kontraktilitas miokard, hasil jaringan parut menggantikan jaringan sehat di daerah yang rusak, menurunkan output jantung, membatasi perfusi ke organ vital dan jaringan perifer dan pada akhirnya berkontribusi terhadap tanda-tanda dan gejala shock. Clinical manifestations include changes in level of consciousness; cyanosis; cool, clammy skin; hypotension; tachycardia; and decreased urine output. 7 Patients who have experienced an MI are therefore at risk for developing cardiogenic shock. manifestasi klinis termasuk perubahan dalam tingkat kesadaran; cyanosis, dingin, kulit lembab, hipotensi, takikardia, dan penurunan output urin. 7 Pasien yang telah mengalami MI sehingga berisiko untuk mengembangkan shock kardiogenik.

In an attempt to support vital functions, the sympathetic nervous system responds to ischemic changes in the myocardium. Dalam upaya untuk mendukung fungsi-fungsi vital, sistem saraf simpatik menanggapi perubahan iskemik dalam miokardium. Initially, both cardiac output and blood pressure decrease, stimulating the release of the hormones epinephrine and norepinephrine, which in the body's attempt to compensate increase the heart rate, blood pressure, and afterload, ultimately increasing myocardial demand for oxygen. Awalnya, baik output jantung dan menurunkan tekanan darah, merangsang pelepasan hormon epinephrine dan norepinephrine, yang dalam usaha tubuh untuk mengkompensasi meningkatkan denyut jantung, tekanan darah, dan afterload, akhirnya meningkatkan permintaan untuk oksigen miokard. As oxygen demand increases at the same time that its supply to the heart muscle decreases, ischemic tissue can become necrotic. Seiring dengan peningkatan kebutuhan oksigen pada saat yang sama bahwa pasokan ke otot jantung berkurang, jaringan iskemik dapat menjadi nekrotik. Low cardiac output also leads to decreased renal perfusion, which in turn stimulates the release of renin and angiotensin, resulting in further vasoconstriction. rendah output jantung juga menyebabkan perfusi ginjal menurun, yang pada gilirannya merangsang pelepasan renin dan angiotensin, menghasilkan vasokonstriksi lebih lanjut. Additionally, the release of aldosterone and antidiuretic hormone promotes sodium and water reabsorption, increasing preload and ultimately the workload of the myocardium. 8 Selain itu, pelepasan hormon aldosteron dan antidiuretik mempromosikan reabsorpsi natrium dan air, preload dan akhirnya meningkatkan beban kerja miokardium. 8

Mastering the concepts of preload and afterload will guide the nurse in understanding the pharmacologic management of ACS. Preload, the blood volume or pressure in the ventricle at the end of diastole, increases the amount of blood that's pumped from the left

ventricle (the stroke volume). Menguasai konsep preload dan afterload akan membimbing perawat dalam memahami manajemen farmakologis dari ACS,. Preload volume darah atau tekanan dalam ventrikel pada akhir diastole, meningkatkan jumlah darah yang dipompa dari ventrikel kiri (volume stroke ). Ischemia decreases the ability of the myocardium to contract efficiently; therefore, in a patient with ACS an increase in preload hastens the strain on an already oxygen-deprived myocardium, further decreasing cardiac output and predisposing the patient to heart failure. Menurunkan iskemia miokardium kemampuan untuk kontrak efisien, sehingga pada pasien dengan ACS peningkatan preload mempercepat tekanan pada miokardium sudah kekurangan oksigen, lebih lanjut penurunan output jantung dan predisposisi pasien gagal jantung. As I'll describe in further detail below, medications such as nitroglycerin, morphine, and [beta]-blockers act to decrease preload. Seperti yang saya akan uraikan secara lebih rinci di bawah ini, obat seperti nitrogliserin, morfin, dan [beta]-blocker bertindak untuk mengurangi preload. These medications, along with angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, also decrease afterload, which is the force the left ventricle has to work against to eject blood. 9 In myocardial ischemia, the weakened myocardium cannot keep up with the additional pressure exerted by an increase in afterload. Obat-obat ini, bersama dengan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, juga mengurangi afterload, yang adalah memaksa ventrikel kiri harus bekerja melawan untuk mengeluarkan darah. 9 Dalam iskemia miokard, myocardium melemah tidak dapat mengikuti tekanan tambahan yang diberikan oleh peningkatan afterload.

SIGNS AND SYMPTOMS TANDA DAN GEJALA

The degree to which a coronary artery is occluded typically correlates with presenting symptoms and with variations in cardiac markers and electrocardiographic findings. Tingkat dimana suatu arteri koroner adalah occluded biasanya berkorelasi dengan menampilkan gejala dan dengan variasi marker jantung dan temuan elektrokardiografi. Angina, or chest pain, continues to be recognized as the classic symptom of ACS. Angina, atau nyeri dada, terus diakui sebagai gejala klasik dari ACS. In unstable angina, chest pain normally occurs either at rest or with exertion and results in limited activity. Pada angina tidak stabil, nyeri dada biasanya terjadi baik pada saat istirahat atau dengan tenaga dan hasil dalam kegiatan terbatas. Chest pain associated with NSTEMI is normally longer in duration and more severe than chest pain associated with unstable angina. Dada rasa sakit yang terkait dengan NSTEMI biasanya lagi dalam durasi dan lebih parah dari rasa sakit yang terkait dengan dada angina tidak stabil. In both conditions, the frequency and intensity of pain can increase if not resolved with rest, nitroglycerin, or both and may last longer than 15 minutes. Dalam kedua kondisi, frekuensi dan intensitas nyeri dapat meningkat, bila tidak diselesaikan dengan istirahat, nitrogliserin, atau keduanya dan dapat bertahan lebih lama dari 15 menit. Pain may occur with or without radiation to the arm, neck, back, or epigastric area. Nyeri dapat terjadi dengan atau tanpa radiasi ke lengan, leher, punggung, atau daerah epigastrium. In addition to angina, patients with ACS also present with shortness of breath, diaphoresis, nausea, and lightheadedness. Selain angina, pasien dengan ACS juga hadir dengan sesak napas, diaphoresis, mual, dan kepala ringan. Changes in vital signs, such as tachycardia, tachypnea, hypertension, or hypotension, and decreased oxygen saturation (SaO 2 ) or

cardiac rhythm abnormalities may also be present. 2 Perubahan tanda vital, seperti takikardi, tachypnea, hipertensi, atau hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (SaO 2) atau kelainan irama jantung mungkin juga hadir. 2

Atypical ACS symptoms. Many women present with atypical symptoms, resulting in delayed diagnosis and treatment. 10 Women frequently experience shortness of breath, fatigue, lethargy, indigestion, and anxiety prior to an acute MI and may not attribute those symptoms to heart disease. 11 It's also important for clinicians to realize that women tend to experience pain in the back rather than substernally or in the left side of the chest and do not characterize it as pain, but may instead report a numb, tingling, burning, or stabbing sensation 12 ; in fact, a recent study found that, when compared with men, women diagnosed with ACS more often reported indigestion, palpitations, nausea, numbness in the hands, and atypical fatigue than chest pain. 13 ACS gejala atipikal. Banyak. Perempuan yang hadir atipikal dengan gejala, sehingga tertunda dalam diagnosis dan pengobatan 10 Perempuan sering mengalami sesak napas, kelelahan, kelesuan, gangguan pencernaan, dan kecemasan sebelum sebuah MI akut dan tidak mungkin atribut gejala-gejala penyakit jantung. 11 Ini juga penting bagi dokter untuk menyadari bahwa wanita cenderung mengalami rasa sakit di bagian belakang daripada substernally atau di sisi kiri dada dan tidak mencirikan sebagai rasa sakit, namun mungkin laporan mati rasa, kesemutan, membakar, atau menusuk sensasi 12 , bahkan, sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa, bila dibandingkan dengan laki-laki, perempuan didiagnosa ACS lebih sering melaporkan gangguan pencernaan, jantung berdebar, mual, mati rasa di tangan, dan kelelahan dari nyeri dada atipikal. 13

Silent ischemia. Ischemia can also occur without any obvious signs or symptoms. Silent ischemia. Iskemia juga dapat terjadi tanpa tanda-tanda atau gejala yang jelas. The classic Framingham Heart Study was initiated in 1948 to explore contributing factors for cardiovascular disease and has provided the scientific community with much of what is known today about heart disease (for more information, visit www.framinghamheartstudy.org ). The Framingham Heart Study klasik dimulai pada tahun 1948 untuk mengeksplorasi kontribusi faktor untuk penyakit jantung dan telah memberikan komunitas ilmiah dengan banyak dari apa yang dikenal hari ini tentang penyakit jantung (untuk informasi lebih lanjut, kunjungi www.framinghamheartstudy.org ). Findings from this longitudinal study of 5,209 participants found that 50% of patients diagnosed with an MI experienced silent ischemia and did not exhibit any of the classic symptoms of ACS. 3 Populations more likely to experience a silent MI include people with diabetes, women, older adults, and those with a history of heart failure. 3 As the prevalence of diabetes rises, silent ischemia may also become more common. Temuan dari studi longitudinal dari 5.209 peserta menemukan bahwa 50% dari pasien yang didiagnosis dengan KM mengalami iskemia diam dan tidak menunjukkan gejala-gejala klasik dari ACS. 3 populasi lebih mungkin mengalami MI diam termasuk orang dengan diabetes, perempuan, tua orang dewasa, dan orang-orang dengan sejarah gagal jantung. 3 Sebagai meningkat prevalensi diabetes, silent ischemia mungkin juga menjadi lebih umum.

DIAGNOSING ACS MENDIAGNOSIS ACS

The patient's clinical history, presenting symptoms, biomarker levels, and electrocardiographic results are all evaluated. sejarah klinis pasien, menyajikan gejala, tingkat biomarker, dan hasil elektrokardiografi semua dievaluasi.

Cardiac biomarkers. Injured myocardial cells release proteins and enzymes known as cardiac biomarkers into the blood. Biomarker dan jantung. Cedera miokard rilis sel protein enzim yang dikenal sebagai biomarker jantung ke dalam darah. These markers help practitioners determine whether the patient is having or has recently had an acute MI (either an NSTEMI or a STEMI). Spidol ini membantu para praktisi menentukan apakah pasien memiliki atau baru-baru ini memiliki MI akut (baik secara NSTEMI atau STEMI). The utility of various biomarkers is determined by the timing and duration of their elevation as well as by the extent of their cardiac specificity. Pemanfaatan berbagai biomarker ditentukan oleh waktu dan durasi elevasi mereka serta dengan tingkat spesifisitas jantung mereka. The cardiac troponins, troponin T and troponin I, are the most cardiac-specific biomarkers. The troponins jantung, troponin T dan troponin I, adalah paling biomarker jantung-spesifik. These structural proteins are not normally found in serum; therefore elevated serum levels may predict the degree of thrombus formation and microvascular embolization associated with coronary lesions. Protein struktural ini biasanya tidak ditemukan dalam serum, serum tinggi sehingga dapat memprediksi tingkat pembentukan trombus dan embolisasi mikrovaskuler terkait dengan lesi koroner. Levels of troponins I and T increase within four to six hours of myocardial injury; troponin I levels remain elevated for four to seven days, and troponin T levels remain elevated for 10 to 14 days. Tingkat troponins I dan meningkatkan T dalam waktu empat sampai enam jam dari cedera miokard; troponin tingkat saya tetap tinggi selama empat sampai tujuh hari, dan troponin T tingkat tetap tinggi selama 10 sampai 14 hari. Normal reference ranges for cardiac biomarkers vary among laboratories; in order to diagnose myocardial necrosis a single troponin elevation greater than the 99th percentile of an agreed-upon reference control group is required. 14 rentang referensi Normal untuk biomarker jantung bervariasi antara laboratorium, dalam rangka untuk mendiagnosis nekrosis miokard ketinggian troponin tunggal yang lebih besar daripada 99 persentil dari referensi-kontrol pada kelompok yang disepakati tersebut diperlukan. 14

Cardiac troponins are the preferred biomarkers for diagnosing acute MI because elevated levels correlate with a more accurate diagnosis, predict a high risk of future cardiac events even when levels of the myocardium-specific biomarker creatine kinase-MB (CK-MB) are normal or only mildly elevated, and elicit fewer false positives when concurrent skeletal muscle injury is present (after trauma or surgery, for example). Jantung troponins adalah biomarker yang lebih disukai untuk mendiagnosis MI akut karena tingkat tinggi berkorelasi dengan diagnosis yang lebih akurat, memprediksi risiko tinggi kejadian jantung masa depan bahkan ketika tingkat dari biomarker creatine kinase spesifik miokardium-MB (CK-MB) adalah normal atau hanya agak ditinggikan, dan memperoleh lebih sedikit positif palsu saat bersamaan cedera otot rangka hadir (setelah trauma atau operasi, misalnya). But if a laboratory is unable to process troponins, CK-MB is considered a reasonable alternative. Tapi jika laboratorium tidak dapat troponins proses, CK-MB dianggap sebagai alternatif yang masuk akal. CK-MB is a cardiac-specific enzyme that's released within four to six hours of injury and remains elevated for 48 to 72

hours after injury. CK-MB adalah enzim jantung khusus yang dirilis dalam waktu empat sampai enam jam dari cedera dan tetap tinggi selama 48 sampai 72 jam setelah cedera. Two consecutive levels of CK-MB greater than the 99th percentile of a reference control group contribute to the diagnosis of acute MI. 14 Dua tingkat berturut-turut CK-MB lebih besar dari persentil 99 dari kelompok kontrol referensi berkontribusi pada diagnosis MI akut. 14

Myoglobin, a heme protein, is not cardiac specific, yet it's still considered a valuable biomarker because it's the first to rise after myocardial damage. Mioglobin, protein heme, bukan jantung spesifik, namun masih dianggap sebagai biomarker berharga karena yang pertama bangkit setelah kerusakan miokard. If a patient presents with ACS symptoms that started less than three hours earlier, CK-MB and troponin levels may not yet be elevated. Jika seorang pasien dengan gejala menyajikan ACS yang dimulai kurang dari tiga jam sebelumnya, CK-MB dan troponin tingkat mungkin belum ditinggikan. In such a case, myoglobin can rule out or lead to an early diagnosis of acute MI and prompt decisive therapy. 14 Dalam kasus seperti itu, mioglobin dapat menyingkirkan atau mengarah pada diagnosis awal MI akut dan terapi menentukan prompt. 14

Electrocardiographic findings. The AHA and the ACC recommend that a 12-lead electrocardiogram (ECG) be performed in patients with symptoms consistent with ACS and interpreted by an experienced physician within 10 minutes of ED arrival. 2 Findings on a 12-lead ECG help the practitioner to differentiate between myocardial ischemia, injury, and infarction; locate the affected area; and assess related conduction abnormalities. temuan elektrokardiografi. AHA dan menganjurkan agar ACC-lead elektrokardiogram 12 (EKG) dilakukan pada pasien dengan gejala yang konsisten dengan ACS dan ditafsirkan oleh dokter yang berpengalaman dalam waktu 10 menit dari kedatangan ED. 2 Temuan pada EKG 12-lead membantu praktisi untuk membedakan antara iskemia miokard, cedera, dan infark; menemukan wilayah yang terkena dampak, dan menilai kelainan konduksi terkait. Electrocardiographic findings reflective of unstable angina or NSTEMI include ST-segment depression and inverted T waves. temuan elektrokardiografi mencerminkan angina tidak stabil atau NSTEMI termasuk depresi ST-segmen dan gelombang T terbalik. ST depression will normally resolve when the ischemia or pain has resolved, although T-wave inversion may persist. ST depresi biasanya akan menyelesaikan ketika iskemia atau sakit telah diselesaikan, meskipun gelombang T inversi dapat bertahan. Providers should review electrocardiographic findings as well as levels of cardiac biomarkers to distinguish between unstable angina and NSTEMI. 2 On the other hand, ST elevation on a 12-lead ECG in two contiguous leads is diagnostic of STEMI. Penyedia harus meninjau temuan elektrokardiografi serta tingkat biomarker jantung untuk membedakan antara angina tidak stabil dan NSTEMI. 2 Di sisi lain, elevasi ST pada EKG 12-lead dalam dua lead bersebelahan merupakan diagnostik STEMI. With STEMI, T-wave inversion may also be present. Dengan STEMI, inversi gelombang T juga dapat hadir. These changes normally subside within hours of an MI. Perubahan ini biasanya hilang dalam waktu jam dari KM. Abnormal Q waves appear on an ECG in the presence of an MI as a result of alterations in electrical conductivity of the infarcted myocardial cells. Gelombang Q abnormal muncul pada EKG di hadapan sebuah KM sebagai akibat dari perubahan dalam konduktivitas listrik sel miokard

infarcted. Once an abnormal Q wave has developed it usually remains permanently on the ECG. Setelah gelombang Q abnormal telah mengembangkan biasanya tetap secara permanen di EKG. Therefore, an abnormal Q wave on an ECG does not necessarily signal a current acute MI, but could indicate an old MI. 15 (See Figure 2 .) Oleh karena itu, gelombang Q abnormal pada EKG tidak selalu sinyal MI akut saat ini, tapi bisa menunjukkan adanya KM tua. 15 (Lihat Gambar 2 .)

Figure 2. Gambar 2. Acute Coronary Syndrome: From Ischemia to Necrosis. Sindrom Koroner Akut: Dari iskemia untuk Nekrosis. Illustration by Anne Rains Ilustrasi oleh Anne Hujan

DRUG THERAPY TERAPI OBAT

Initial drug therapy for patients presenting with angina includes aspirin, oxygen, nitroglycerin, and morphine sulfate (see Tables 2 and 3 ). Awal terapi obat untuk pasien dengan angina meliputi penyajian aspirin, oksigen, nitrogliserin, dan morfin sulfat (lihat Tabel 2 dan 3 ). Nurses can use the mnemonic "MONA" to recall these initial treatment strategies (although MONA doesn't specify the correct order). Perawat dapat menggunakan MONA "mnemonic" untuk mengingat strategi pengobatan awal (meskipun MONA tidak menentukan urutan yang benar).

Table 2. Tabel 2. Initial Drug Therapy for Acute Coronary Syndrome (ACS) Terapi awal obat untuk sindrom koroner akut (ACS) Table 3. Tabel 3. Adjunctive Drug Therapy for Acute Coronary Syndrome (ACS) Terapi ajuvan obat untuk sindrom koroner akut (ACS)

Patients should be given 162 to 325 mg of aspirin by mouth (crushed or chewed) as soon as possible after symptom onset, unless contraindicated. Pasien harus diberikan 162-325 mg aspirin dengan mulut (dihancurkan atau dikunyah) sesegera mungkin setelah munculnya gejala, kecuali kontraindikasi. Aspirin inhibits platelet aggregation and vasoconstriction by inhibiting the production of thromboxane A2. 16 Aspirin is contraindicated in patients with active peptic ulcer disease, bleeding disorders, and an allergy to aspirin. Aspirin menghambat agregasi trombosit dan vasokonstriksi dengan menghambat produksi tromboksan A2. 16 Aspirin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit ulkus peptikum aktif, perdarahan gangguan, dan alergi terhadap aspirin.

Oxygen should be administered at 2 to 4 L/min by nasal cannula to maintain an SaO 2 level greater than 90%. 16 Nurses should be alert for signs of hypoxemia, such as confusion, agitation, restlessness, pallor, and changes in skin temperature. Oksigen harus diberikan pada 2-4 L / menit dengan kanul hidung untuk mempertahankan SaO 2 tingkat lebih besar dari 90%. 16 Perawat harus waspada untuk tanda-tanda hipoksemia, misalnya kebingungan, agitasi, gelisah, pucat, dan perubahan suhu di kulit . By increasing the amount of oxygen delivered to the myocardium, supplemental oxygen will decrease the pain associated with myocardial ischemia. Dengan meningkatkan jumlah oksigen yang dikirim ke miokardium, oksigen tambahan akan mengurangi rasa sakit yang terkait dengan iskemia miokard.

Nitroglycerin tablets (0.3 to 0.4 mg) should be administered sublingually every five minutes, up to three doses. nitrogliserin tablet (0,3-0,4 mg) harus diberikan sublingually setiap lima menit, sampai tiga dosis. If there's no relief after the first dose and the patient is experiencing chest pain and is not in an acute care facility, 911 should be called. 2 Jika tidak ada lega setelah dosis pertama dan pasien mengalami nyeri dada dan bukan di fasilitas perawatan akut, 911 harus dipanggil. 2

Nitroglycerin causes venous and arterial dilation, which reduces both preload and afterload and ultimately decreases myocardial oxygen demand. Nitrogliserin menyebabkan dilatasi vena dan arteri, yang mengurangi preload dan afterload baik dan akhirnya menurunkan kebutuhan oksigen miokard. It's available in sublingual tablets or spray or can be given intravenously. Ini tersedia dalam tablet sublingual atau spray atau dapat diberikan secara intravena. Because nitroglycerin can cause hypotension, patients should be helped to a bed or into a sitting position before taking it. Karena nitrogliserin dapat menyebabkan hipotensi, pasien harus dibantu untuk tempat tidur atau ke posisi duduk sebelum mengambilnya. Nurses must assess for a drop in blood pressure or changes in pain level every five to 10 minutes after administering nitroglycerin. Perawat harus menilai untuk penurunan tekanan darah atau perubahan di tingkat rasa sakit setiap lima sampai 10 menit setelah pemberian nitrogliserin. The drug may cause a tingling sensation when administered sublingually. Obat ini dapat menyebabkan kesemutan bila diberikan sublingually. If there is no relief after three oral doses and the physician decides to start an infusion, IV nitroglycerin is started at 10 to 20 micrograms per minute and slowly titrated by 10 micrograms every three to five minutes until the pain is resolved or the patient becomes hypotensive. Jika tidak ada lega setelah tiga dosis oral dan dokter memutuskan untuk memulai sebuah infus, nitrogliserin IV dimulai pada 10-20 mikrogram per menit dan pelan-pelan dititrasi dengan 10 mikrogram setiap tiga sampai lima menit sampai rasa sakit diatasi atau pasien menjadi hipotensi . The maximum dosage is 200 micrograms per minute. 16 Nitroglycerin is contraindicated in patients who have taken sildenafil (Viagra) in the last 24 hours. Dosis maksimum adalah 200 mikrogram per menit. 16 nitrogliserin merupakan kontraindikasi pada pasien yang telah mengambil sildenafil (Viagra) dalam 24 jam terakhir.

If the patient's pain hasn't improved after administration of nitroglycerin, morphine sulfate may be given at an initial dose of a 2-to-4-mg IV push that can be repeated every five to 15 minutes until the pain is controlled. 16 Morphine causes venous and arteriolar vasodilation, reducing both preload and afterload, and the drug's analgesic properties decrease the pain and anxiety associated with ACS. Jika pasien rasa sakit tidak membaik setelah pemberian nitrogliserin, morfin sulfat dapat diberikan pada dosis awal ke-4-mg IV push-2 yang dapat diulang setiap lima sampai 15 menit sampai rasa sakit dikendalikan. 16 morfin menyebabkan vasodilatasi dan arteriolar vena, mengurangi preload dan afterload baik, dan sifat analgesik obat ini mengurangi rasa sakit dan kecemasan yang terkait dengan ACS. However, morphine can cause hypotension and respiratory depression, so nurses should closely monitor the patient's blood pressure level, respiratory rate, and SaO 2 level for changes. Namun, morfin dapat menyebabkan hipotensi dan depresi pernafasan, sehingga perawat harus memonitor secara ketat tekanan darah pasien tingkat, tingkat pernapasan, dan SaO 2 tingkat untuk perubahan.

Adjunctive drug therapy can also be used to improve outcomes in ACS patients. terapi obat ajuvan juga dapat digunakan untuk meningkatkan hasil pada pasien ACS. The early use of [beta]-blockers during or after MI is now considered controversial. Penggunaan awal [beta]-blocker selama atau setelah MI kini dianggap kontroversial. According to 2008 performance measures jointly written by the ACC and the AHA, [beta]-blockers decrease rates of reinfarction and death from arrhythmias in NSTEMI and STEMI patients but don't necessarily improve overall mortality rates, especially in patients with heart failure or hemodynamic instability. 5 If no contraindications exist and [beta]-blocker therapy is deemed appropriate, it should be initiated within 24 hours and continued after discharge. 5 Patients started on [beta]-blocker therapy need to be monitored for hypotension, bradycardia, signs of heart failure, hypoglycemia, and bronchospasm. Menurut ukuran kinerja tahun 2008 bersama-sama ditulis oleh ACC dan AHA, tingkat [penurunan beta]-blocker dari reinfarction dan kematian dari aritmia pada pasien NSTEMI dan STEMI, namun tidak selalu meningkatkan angka kematian secara keseluruhan, terutama pada pasien dengan gagal jantung atau hemodinamik ketidakstabilan. 5 Jika tidak ada kontraindikasi ada dan []-terapi beta blocker dianggap tepat, harus dimulai dalam waktu 24 jam dan dilanjutkan setelah debit. 5 Pasien dimulai pada [beta-blocker terapi] perlu dipantau untuk hipotensi, bradikardia, tanda-tanda gagal jantung, hipoglikemia, dan bronkospasme.

ACE inhibitors decrease the risks of left- ventricular dysfunction and death in ACS patients and should be administered within 24 hours and continued upon discharge unless contraindicated. 16 ACE inhibitors are also especially beneficial in ACS patients with diabetes. ACE inhibitor mengurangi risiko-ventrikular disfungsi kiri dan kematian pada pasien ACS dan harus diberikan dalam waktu 24 jam dan lanjutan atas debit kecuali kontraindikasi. 16 inhibitor ACE juga sangat bermanfaat pada pasien SKA dengan diabetes. Nurses need to assess for hypotension, decreased urine output, cough, hyperkalemia, and renal insufficiency in patients receiving ACE inhibitors. 17 In patients with an intolerance to ACE inhibitors, angiotensin-receptor blockers can be considered as alternative therapy. 2 Perawat perlu menilai untuk hipotensi, penurunan output urine, batuk, hiperkalemia, dan insufisiensi ginjal pada pasien yang menerima penghambat ACE. 17 Pada pasien dengan intoleransi untuk ACE inhibitor, angiotensin-receptor blocker dapat dianggap sebagai terapi alternatif. 2

Statins should be prescribed in patients with unstable angina, NSTEMI, or STEMI whose low-density lipoprotein cholesterol level is above 100 mg/dL. 5 In patients with a diagnosis of NSTEMI or STEMI, a lipid panel should be ordered during hospitalization. Statin harus diresepkan pada pasien dengan angina tidak stabil, NSTEMI, atau STEMI yang low-density lipoprotein kadar kolesterol di atas 100 mg / dL. 5 Pada pasien dengan diagnosis NSTEMI atau STEMI, panel lipid harus dipesan selama dirawat di rumah sakit.

Clopidogrel (Plavix) inhibits platelet aggregation and can be administered to unstable angina and NSTEMI patients with a known allergy to aspirin. Clopidogrel (Plavix) menghambat agregasi trombosit dan dapat diberikan untuk angina tidak stabil dan pasien NSTEMI dengan alergi dikenal dengan aspirin. Clopidogrel may also be added to aspirin therapy in ACS patients scheduled for diagnostic angiography or in those receiving

conservative treatment. Clopidogrel juga dapat ditambahkan ke terapi aspirin pada pasien ACS dijadwalkan untuk angiografi diagnostik atau mereka yang menerima pengobatan konservatif. Contraindications are similar to those for aspirin therapy, and clopidogrel should not be administered if coronary artery bypass surgery is planned within the next five to seven days because it increases a patient's risk of bleeding. 2 Kontraindikasi adalah sama dengan yang untuk terapi aspirin, dan clopidogrel tidak harus diberikan jika operasi bypass arteri koroner direncanakan dalam hari-hari berikutnya 5-7 karena pasien meningkatkan resiko pendarahan. 2

Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors are the antiplatelet agents used in unstable angina and NSTEMI patients who are scheduled for an invasive diagnostic procedure. Glikoprotein IIb / IIIA inhibitor adalah agen-agen antiplatelet yang digunakan pada angina tidak stabil dan pasien NSTEMI yang dijadwalkan untuk prosedur diagnostik invasif. These drugs bind to the platelet surface integrin glycoprotein IIb/IIIa receptor sites and inhibit the binding of fibrinogen and subsequent platelet aggregation. Obat ini berikatan dengan permukaan platelet glikoprotein IIb integrin / situs reseptor IIIA dan menghambat pengikatan fibrinogen dan agregasi trombosit berikutnya. If a percutaneous coronary intervention (PCI) is planned and can be performed without delay, the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor of choice is abciximab (ReoPro). 2 If the PCI is not planned or is delayed, the glycoprotein IIb/IIIa inhibitors eptifibatide (Integrilin) or tirofiban (Aggrastat) are preferred. Jika intervensi koroner perkutan (PCI) direncanakan dan dapat dilakukan tanpa penundaan, glikoprotein yang IIb / IIIA inhibitor pilihan adalah abciximab (ReoPro). 2 Jika PCI tidak direncanakan atau tertunda, glikoprotein yang IIb / IIIA eptifibatide inhibitor ( Integrilin) atau tirofiban (Aggrastat) lebih disukai. These agents may also be considered in patients opting for conservative treatment. Agen ini juga dapat dipertimbangkan pada pasien memilih untuk pengobatan konservatif. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors confer the greatest benefits in patients scheduled for PCI who have elevated cardiac troponin levels. 2 Glikoprotein IIb / IIIA inhibitor memberi manfaat besar pada pasien dijadwalkan untuk PCI yang memiliki kadar troponin jantung meningkat. 2

Options for anticoagulant therapy in patients with unstable angina or NSTEMI include enoxaparin (Lovenox), unfractionated heparin, bivalirudin (Angiomax), and fondaparinux (Arixtra). 2 These agents are recommended in patients scheduled for diagnostic testing. Pilihan untuk terapi antikoagulan pada pasien dengan angina tidak stabil atau NSTEMI termasuk enoxaparin (Lovenox), heparin unfractionated, bivalirudin (Angiomax), dan fondaparinux (Arixtra). 2 agen ini direkomendasikan pada pasien dijadwalkan untuk pengujian diagnostik. Enoxaparin or unfractionated heparin is strongly recommended in patients who choose conservative treatment, but fondaparinux is preferred in those at higher risk for bleeding. Enoxaparin atau heparin unfractionated sangat dianjurkan pada pasien yang memilih terapi konservatif, tetapi fondaparinux lebih disukai dalam mereka yang beresiko tinggi untuk pendarahan.

REPERFUSION THERAPY Reperfusi THERAPY

Reperfusion therapy is recommended in patients diagnosed with STEMI. terapi Reperfusi direkomendasikan pada pasien yang didiagnosis dengan STEMI. Reperfusion strategies include a variety of PCIs and fibrinolytic drug therapy. strategi Reperfusi termasuk berbagai PCIs dan terapi obat fibrinolitik. The goal of reperfusion therapy is to restore blood flow to ischemic myocardial tissue and prevent further complications. Tujuan dari terapi reperfusi adalah untuk memulihkan aliran darah ke jaringan miokard iskemik dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Reperfusion therapy should be initiated within a defined time frame to improve patient outcomes. 18 Reperfusi terapi harus dimulai dalam jangka waktu yang ditetapkan untuk meningkatkan hasil pasien. 18

PCI refers to invasive procedures in which a catheter is inserted, normally through the femoral artery, into the occluded coronary artery in order to open blockages and restore blood flow. PCI mengacu pada prosedur invasif dimana kateter dimasukkan, biasanya melalui arteri femoralis, ke arteri koroner occluded untuk membuka penyumbatan dan memulihkan aliran darah. Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) is the insertion of a catheter with a balloon tip that's inflated to open the artery. angioplasti koroner perkutan transluminal (PTCA) adalah masuknya kateter dengan ujung balon yang meningkat untuk membuka arteri. A metal mesh device known as a coronary stent can also be inserted after angioplasty to keep the artery open. Sebuah mesh logam perangkat yang dikenal sebagai stent koroner juga dapat disisipkan setelah angioplasti arteri agar terbuka. Drug-eluting stents are coated with medications that prevent restenosis by reducing inflammation and the formation of thrombin. Obat-eluting stent yang dilapisi dengan obat yang mencegah restenosis dengan mengurangi peradangan dan pembentukan trombin. Blockages can also be destroyed in a procedure known as an arthrectomy, in which a mechanical device or rotational technology is used to cut or shave the plaque. Penyumbatan juga dapat dihancurkan dalam prosedur yang dikenal sebagai arthrectomy, di mana perangkat mekanik atau teknologi rotasi digunakan untuk memotong atau mencukur plak. Once the artery is opened with PTCA or a coronary stent, radiation is delivered to the lesion (through brachytherapy), which helps prevent narrowing or reocclusion. Setelah arteri dibuka dengan PTCA atau stent koroner, radiasi dikirim ke lesi (melalui brachytherapy), yang membantu mencegah penyempitan atau reocclusion.

PCI is indicated if the onset of ACS symptoms occurred more than three hours earlier, if fibrinolytic therapy is contraindicated, if the patient is at high risk for developing heart failure, or if the STEMI diagnosis is not absolute. PCI diindikasikan jika timbulnya gejala ACS terjadi lebih dari tiga jam sebelumnya, jika terapi fibrinolitik merupakan kontraindikasi, jika pasien yang beresiko tinggi untuk mengembangkan gagal jantung, atau jika diagnosis STEMI tidak mutlak. PCI should be performed within 90 minutes of medical evaluation. PCI harus dilakukan dalam waktu 90 menit evaluasi medis. The degree of coronary occlusion and the structure and viability of the affected vessel may exclude candidates from consideration for PCI. 18 Tingkat oklusi koroner dan struktur dan kelangsungan hidup kapal yang terkena dapat mengecualikan calon dari pertimbangan untuk PCI. 18

Possible complications include bleeding or hematoma from the arterial insertion site, decreased peripheral perfusion, retroperitoneal bleeding, cardiac arrhythmias, coronary spasm or MI, acute renal failure, stroke, and cardiac arrest. Kemungkinan komplikasi termasuk pendarahan atau hematoma dari situs penyisipan arteri, penurunan perfusi perifer, perdarahan retroperitoneal, aritmia jantung, spasme koroner atau MI, gagal ginjal akut, stroke, dan serangan jantung. Postprocedure care should include frequent monitoring of vital signs and cardiac rhythm as well as assessment of peripheral pulses, arterial insertion site, pain, and intake and output. perawatan Postprocedure harus mencakup pemantauan sering tanda vital dan irama jantung serta penilaian pulsa perifer, situs penyisipan arteri, sakit, dan asupan dan keluaran.

Fibrinolytic therapy refers to the administration of "clot-busting" drugs, which dissolve existing thrombi by converting plasminogen to plasmin and degrading fibrin clots. terapi fibrinolitik mengacu pada administrasi "gumpalan-busting" obat, yang melarutkan thrombi yang ada dengan mengubah plasminogen menjadi plasmin dan gumpalan fibrin merendahkan. The drugs most commonly used are alteplase (recombinant tissue-type plasminogen activator [rt-PA]; Activase), reteplase (Retavase), and tenecteplase (TNKase) (see Table 4 ). Obat paling sering digunakan adalah alteplase (-tipe aktivator plasminogen jaringan rekombinan [rt-PA]; Activase), reteplase (Retavase), dan tenecteplase (TNKase) (lihat Tabel 4 ).

2. Infark miokard dan Sindrom koroner akut (ACS)

Acute Coronary Syndromes (ACS) Sindrom koroner akut (ACS)

This is basically an umbrella term for: Ini pada dasarnya merupakan suatu payung istilah untuk:

- -        STEMI – ST elevation MI STEMI - ST elevasi MI - -        NSTEMI – non-ST elevation MI NSTEMI - non-ST elevasi MI - -        Unstable angina Angina tidak stabil

They are grouped together because – they all have a common mechanism – rupture or erosion of the fibrous cap of a coronary artery plaque. Mereka dikelompokkan bersama karena - mereka semua memiliki mekanisme umum - pecah atau erosi tutup fibrosa dari plak arteri koroner. Imagine it like a spectrum – with unstable angina at one end, and STEMI at the other – NSTEMI is in the middle. Bayangkan seperti sebuah spektrum - dengan angina yang tidak stabil di satu sisi, dan STEMI di lain - NSTEMI adalah di tengah. For more information on the pathology, and a general overview of atherosclerotic disease, see the Atherosclerosis article Untuk informasi lebih lanjut tentang patologi, dan gambaran umum tentang penyakit aterosklerosis, lihat artikel Aterosklerosis

Epidemiology Epidemiologi - -           It is the most common cause of death in the UK Ini adalah penyebab paling umum

kematian di Inggris o o    50% of deaths occur within 2 hours of onset of symptoms 50% kematian terjadi dalam

waktu 2 jam dari timbulnya gejala - -           Incidence of 300 000 cases per year Insiden 300 000 kasus per tahun - -           More than 1.4m people in the UK suffer from angina – this also has incidence of

approximately 2% Lebih dari 1.4m orang di Inggris menderita angina - ini juga memiliki kejadian sekitar 2%

- -           CAD accounts for about 3% of admission to UK hospitals each year CAD menyumbang sekitar 3% dari Inggris masuk ke rumah sakit setiap tahun Aetiology Etiologi

- -           Non-modifiable: Non-dimodifikasi: o o    Age Usia o o    Gender (male) Gender (laki-laki) o o    FH of IHD – only if symptoms present before the age of 55 FH dari IHD - hanya jika

gejala ada sebelum usia 55 - -           Modifiable: Dimodifikasi: o o    Smoking Merokok o o    Hypertension Hipertensi o o    Diabetes Diabetes o o    Hyperlipidaemia Hyperlipidaemia o o    Obesity Kegemukan o o    Sedentary lifestyle Gaya hidup tak berpindah-pindah - -           Controversial Kontroversial o o    Stress Tegangan o o    Type 'A' personality Jenis 'kepribadian A' o o    LVH – left ventricular hypertrophy LVH - hipertrofi ventrikel kiri o o    Cocaine use Gunakan kokain o o    ↑ fibrinogen ↑ fibrinogen

Symptoms Gejala - -           Pain! Pain! Can radiate down the inside of the arm, and into the neck and jaw and can

last up to a couple of hours. Dapat menyebar ke bagian dalam lengan, dan ke leher dan rahang dan dapat berlangsung hingga beberapa jam. May also radiate to the epigastrium or back Mei juga menyebar ke epigastrium atau kembali

- -           Distress, also sometimes a 'feeling of impending doom' Distress, juga kadang-kadang 'perasaan malapetaka yang akan datang'

- -           Breathlessness – indeed in many cases this may be the only symptom – many MI's actually pass unrecognised – particularly in diabetic patients – 'silent MI' Sesak napas - memang dalam banyak kasus ini mungkin satu-satunya gejala - MI lulus banyak sebenarnya yang belum diakui - terutama pada penderita diabetes - 'diam MI'

- -           Syncope – fainting – if this occurs, then it will be a result of severe arrhythmia, or severe hypotension. Sinkop - pingsan - jika hal ini terjadi, maka akan menjadi hasil dari aritmia parah, atau hipotensi berat.

- -           Sweating Sweating

- -           Tachycardia Takikardia - -           Vomiting and sinus bradycardia– this may occur as a result of excessive vagal

stimulation, which is most common in inferior MI Muntah dan sinus bradikardia-ini mungkin terjadi sebagai akibat dari stimulasi vagal berlebihan, yang paling umum di KM rendah

- -           Nausea and vomiting may also be aggravated by opiates given for pain relief Mual dan muntah juga dapat diperburuk oleh opiat diberikan untuk menghilangkan nyeri

- -           Sudden death – this usually occurs from ventricular fibrillation or asystole. Most of these deaths occur within the first hour. kematian mendadak - ini biasanya terjadi dari fibrilasi ventrikel atau asystole. Kebanyakan dari kematian ini terjadi dalam satu jam pertama.

o o    If the patient survives the first hour, then the liability of serious arrhythmias remains, but diminishes with each subsequent hour. So, patients have to be educated to get help as soon as possible! Jika pasien bertahan satu jam pertama, maka kewajiban tetap aritmia serius, tetapi berkurang dengan setiap jam berikutnya. Jadi, pasien harus dididik untuk mendapatkan bantuan secepatnya!

o o    Cardiac failure is the major cause of death in those that survive the first few hours. kegagalan jantung adalah penyebab utama kematian pada mereka yang bertahan beberapa jam pertama. Whether or not cardiac failure develops is dependent on the extent of myocardial damage. Apakah gagal jantung atau tidak berkembang adalah tergantung pada tingkat kerusakan miokard.

- -           Remember, infarction can occur in the absence of any physical signs Ingat, infark dapat terjadi tanpa adanya tanda-tanda fisik

- -           MI (and stroke) is often more common in the morning. MI (dan stroke) seringkali lebih umum di pagi hari. This is thought to be because BP lowers during the night, and then rises again when the person wakes up. Hal ini diduga terjadi karena BP menurunkan pada malam hari, dan kemudian naik lagi ketika orang itu bangun. This higher BP may then dislodge any thrombus that has formed overnight. BP ini lebih tinggi dapat mengusir setiap trombus yang telah terbentuk dalam semalam.  Signs Tanda

- -           Signs of impaired myocardial function Tanda-tanda gangguan fungsi miokard o o    3 rd / 4 th heart sounds Ke-3 / 4 th suara hati o o    Pan systolic murmur Murmur sistolik Pan o o    Pericardial rub Perikardial menggosok o o    Pulmonary oedema – crepitations in the lungs Edema paru - crepitations dalam

paru-paru o o    Hypotension Hipotensi o o    Quiet first heart sound Tenang suara pertama jantung o o    Narrow pulse pressure ( difference of <40mmHg ) Persempit pulsa tekanan

(perbedaan <40mmHg) o o    Raised JVP Dibesarkan JVP - -           Signs of sympathetic activation: Tanda-tanda aktivasi simpatik: o o    Pallor (basically looking pasty . It can be generalised or localised, but is only really

clinically significant if generalised. Most evident in the palms and on the face) Pucat

(pada dasarnya mencari pucat bisa. Ini secara umum atau lokal, tetapi hanya benar-benar klinis signifikan jika umum. Sebagian besar terlihat di telapak tangan dan wajah)

o o    Sweating Sweating o o    Tachycardia Takikardia

Presentation of a 'silent MI' (no cardiac pain / chest tightness) – usually in diabetic and/or elderly patients Presentasi dari 'diam MI' (tanpa rasa sakit jantung / sesak dada) - biasanya pada diabetes dan / atau tua pasien

- -           Syncope Keadaan pingsan - -           Pulmonary oedema Edema paru - -           Epigastric pain Nyeri epigastrium - -           Vomiting Muntah - -           Acute confusional state Akut confusional negara - -           Stroke Pukulan - -           Diabetic hyperglycaemia Diabetic hiperglikemia

 Pathology Patologi MI is almost always due to occlusive thrombus formation at the site of rupture or erosion of an atheromatous plaque. The pain experienced is usually the same as angina, but lasts longer and may be more severe. KM hampir selalu karena pembentukan trombus occlusive di lokasi pecah atau erosi dari plak atheromatous. Rasa sakit yang dialami biasanya sama dengan angina, tetapi berlangsung lama dan bisa lebih parah.

- -           Patients should call an ambulance if they experience 'angina type pain', which, after using GTN spray does not subside within 15 minutes. Pasien harus menelepon ambulans jika mereka mengalami 'rasa sakit angina ketik', yang, setelah menggunakan spray GTN tidak surut dalam waktu 15 menit.

- -           The pain is often excruciating – look at the patients face / expression / pallor to determine the seriousness of the pain Rasa sakit sering menyiksa - melihat pasien wajah / ekspresi / pucat untuk menentukan keseriusan rasa sakit  There are two different mechanisms. Ada dua mekanisme yang berbeda. Either: Entah:

- -           the fibrous cap of the plaque itself gets a superficial injury, and a thrombus forms on it, or, tutup fibrosa plak itu sendiri mendapat cedera yang dangkal, dan bentuk-bentuk trombus di atasnya, atau,

- -           in more advanced, unstable plaques, the fibrous cap completely ruptures, and not only can some of the contents escape, but blood can also enter the plaques, forming a thrombus within the remaining cap of the plaque. di lebih maju, plak tidak stabil, tutup fibrosa benar-benar pecah, dan tidak hanya dapat beberapa isi melarikan diri, tetapi darah juga dapat memasukkan plakat, membentuk thrombus dalam tutup sisa plak. The platelets then release serotonin and thromboxane A2 and this causes vasoconstriction in the area resulting in reduced bloodflow to the myocardium, and ischaemic injury. The platelet kemudian melepaskan serotonin dan tromboksan A2 dan ini menyebabkan vasokonstriksi di daerah mengakibatkan bloodflow direduksi menjadi miokardium, dan cedera iskemik.

Differentiating types of MI Membedakan jenis MI Transmural MI – this is an infract that causes necrosis of tissue through the full thickness of the myocardium Transmural MI - ini adalah infract yang menyebabkan nekrosis jaringan melalui ketebalan penuh miokardium Nontransmural – this is an MI that does not cause necrosis through the full thickness of the myocardium Nontransmural - ini adalah MI yang tidak menyebabkan nekrosis melalui ketebalan penuh miokardium  Diagnosis Diagnosa Essentially 2 out of the following 3: Pada dasarnya 2 dari 3 berikut:

- -           Suggestive history Sugestif sejarah o o    Sign/symptoms Masuk / gejala o o    Risk factors Faktor risiko - -           ECG changes Perubahan EKG - -           Positive cardiac enzymes tests Positif tes enzim jantung o o    Troponin T Troponin T o o    Troponin I Troponin Saya

 Differentials Perbedaan

- -           Cardiac Jantung o o    Angina Angina o o    Pericarditis Perikarditis o o    Myocarditis Miokarditis o o    Aortic dissection Diseksi aorta - -           Pulmonary Paru o o    PE PE o o    Pneumothorax Pneumotoraks o o    Anything that causes pleuritic chest pain Apa saja yang menyebabkan rasa sakit dada

berhubung dgn selaput dada - -           Oesophageal Esofagus

o o    Oesophageal reflux / spasm Refluks esofageal / kekejangan o o    Tumour Tumor o o    Oesophagitis Esofagitis

 Acute Management Manajemen Akut Pre-hospital Pra-rumah sakit

- -           Call ambulance Panggil ambulans - -           Aspirin 300mg orally – unless an obvious contraindication Aspirin 300mg oral -

kecuali sebuah kontraindikasi jelas - -           Pain relief, eg 5-10mg morphine + metoclopramide ( anti-emetic )10mg IV - avoid IM

injections as there is a risk of bleeding - and you just gave loads of aspirin! Rasa lega, misalnya 5-10mg morfin + metoklopramid (anti-emetik) 10mg IV - menghindari suntikan IM karena ada resiko pendarahan - dan Anda hanya memberikan banyak aspirin!

- -           Sublingual GTN (unless hypotensive) GTN sublingual (kecuali hipotensi) o o    You can give up to 3 sprays of GTN – but don't give any if the HR <50, or the systolic

BP <90. Anda dapat memberikan hingga 3 semprotan dari GTN - tetapi tidak memberikan jika <HR 50, atau BP sistolik <90. Hospital Rumah sakit

- -           Attach ECG – make a recording – it is also reasonably likely that this will have been done in the ambulance. You have to differentiate raised ST segment Mi from non-raised ST segment MI. Lampirkan EKG - membuat rekaman - juga cukup kemungkinan bahwa ini akan dilakukan dalam ambulans. Anda harus membedakan mengangkat ST segmen segmen ST Mi dari MI-mengangkat non.

- -           High-flow O2 by venturi mask[ non rebreathing ] (careful if COPD) – try and maintain sats of above 90 – the ischaemia is hypoxic, so try and counteract this High-aliran O2 oleh venturi] rebreathing non [topeng (hati-hati jika PPOK) - mencoba mempertahankan SATS di atas 90 - iskemia adalah hipoksia, jadi cobalah dan menangkal ini

o o    If you're worried about COPD don't be! Give the O2, but keep an eye on the sats; and adjust if CO2 retention Jika Anda khawatir tentang PPOK jangan! Berikan O2, tetapi tetap mengawasi SATS; dan menyesuaikan jika retensi CO2

- -           Get IV access – take bloods for Dapatkan akses IV - mengambil darah untuk o o    FBC, U+E, glucose, lipids, cardiac enzymes FBC, U + E, glukosa, lipid, enzim

jantung - -           Take history / make brief assessment Ambil sejarah / membuat penilaian singkat o o    History of CHD? Sejarah PJK? o o    Risk factors? Faktor risiko? o o    Contra-indications to thrombolysis Kontra-indikasi untuk trombolisis - -           Do a cardiac examination: Lakukan pemeriksaan jantung: o o    Pulse Nadi o o    BP BP o o    JVP JVP o o    Murmurs Murmur o o    Signs of heart failure Tanda-tanda gagal jantung o o    Peripheral pulses Peripheral pulsa

o o    Signs of previous surgery Tanda-tanda pembedahan sebelumnya o o    ECG – do this before you give thrombolysis to differentiate raised ST segment or not

MI EKG - melakukan ini sebelum Anda memberikan trombolisis untuk membedakan mengangkat segmen ST atau tidak MI

- -           Give 300mg aspirin if not already administered Berikan 300mg aspirin jika belum diberikan

- -           Give 5-10mg morphine and metoclopramide 10mg IV if not already administered Beri-10mg 10mg morfin 5 dan metoklopramid IV jika belum diberikan

o o    Be careful! Hati-hati! – giving pain relief can mask whether there is still ongoing pain, and thus you aren't able to tell if you're GTN is working! - Memberikan pereda nyeri dapat masker apakah ada rasa sakit masih berlangsung, dan dengan demikian Anda tidak bisa mengetahui apakah Anda GTN bekerja!

- -           Give GTN sublingually, 2 sprays or one tablet if not already given – BUT don't give with systolic BP <90, or with a HR <50 Berikan GTN sublingually, 2 semprotan atau satu tablet jika belum diberikan - NAMUN tidak memberikan dengan 90 BP sistolik, <atau dengan <HR 50

- -           In STEMI - GIVE THOMBOLYSIS – the sooner you give it the better – the greatest benefit is seen within the first 12 hours of chest pain, but may still be beneficial up to 12 hours. The British Heart Foundation advises that it should be given no greater than 90 minutes after initial onset of chest pain, and ideally no greater than 60 minutes if possible Dalam STEMI - MEMBERI THOMBOLYSIS - semakin cepat Anda berikan yang lebih baik - manfaat terbesar terlihat dalam jam pertama 12 dari nyeri dada, tapi mungkin masih bermanfaat sampai 12 jam. The British Heart Foundation menyarankan bahwa ini harus diberikan tidak lebih besar dari 90 menit setelah awal awal nyeri dada, dan idealnya tidak lebih dari 60 menit jika mungkin

o o    The pain experienced during an MI is related to myocardial ischaemia – if the pain goes away its probably too late to save the heart muscle. Rasa sakit yang dialami saat KM berkaitan dengan iskemia miokard - jika rasa sakit itu hilang mungkin yang terlambat untuk menyelamatkan otot jantung.

o o    Streptokinase is the usual drug used. Streptokinase adalah obat yang biasa digunakan. o o    BUT – DONT GIVE THROMBOLYSIS TO THOSE WITHOUT ST

ELEVATION! NAMUN - DONT GIVE trombolisis ATAS MEREKA TANPA elevasi ST!

- -           Give a β-blocker – usually atenolol 5mg IV. Do not give if asthma or right ventricular failure! Berikan β-blocker - biasanya atenolol 5mg IV. Jangan berikan jika asma atau kegagalan ventrikel kanan!

- -           Give CXR – you should always give the anticoagulant first, unless you suspect aneurysm! Berikan CXR - Anda harus selalu memberikan antikoagulan pertama, kecuali Anda mencurigai aneurisma!

- -           Patients with diabetes, consider : Pasien dengan diabetes, pertimbangkan: o o    Glucose Glukosa o o    Insulin Insulin o o    Potassium Kalium - -           Consider DVT prophylaxis Pertimbangkan profilaksis DVT - -           Continue all medications further (unless contraindicated) , except calcium channel-

agonists, until reviewed for long-term treatment Lanjutkan semua obat lebih lanjut

(kecuali kontraindikasi), kecuali saluran-agonis kalsium, sampai ditelaah untuk pengobatan jangka panjang Note that morphine is also a vasodilator Catatan morfin yang juga seorang vasodilator  Investigations Investigasi ECG Showings – most commonly, a STEMI EKG pertunjukan - yang paling umum, sebuah STEMI

- -           Early – within hours Awal - dalam hitungan jam o o    Peaked T wave (very tall T wave) Mencapai puncak gelombang T (sangat tinggi

gelombang T) o o    Raised ST segment Dibesarkan segmen ST - -           Within 24h Dalam 24h o o    Inverted T waves – this may or may not persist Gelombang T terbalik - ini mungkin

atau tidak mungkin bertahan o o    ST segment returns to normal. Segmen ST kembali normal. Raised ST segments may

persist if a left ventricular aneurysm develops Dibesarkan segmen ST bisa bertahan jika aneurisma ventrikel kiri mengembangkan

- -           Within days Dalam beberapa hari o o    Pathological Q waves form – these may resolve in 10% of cases Bentuk gelombang Q

patologis - ini dapat mengatasi dalam 10% kasus     We say the Q wave is pathological if it is >25% of the height of the R wave, and/or

it is greater than 0.04s width (1 small squares) and/or greater than 2mm height (2 small squares) Kita mengatakan gelombang Q patologis jika> 25% dari tinggi gelombang R, dan / atau lebih besar dari lebar 0.04s (1 kotak kecil) dan / atau lebih besar dari 2mm tinggi (2 kotak kecil)

    Q waves are also a sign of a previous MI – the changes in Q waves are generally permanent. gelombang Q juga merupakan tanda dari MI sebelumnya - perubahan dalam gelombang Q umumnya permanen. The changes in T waves may or may not revert. Perubahan gelombang T mungkin atau mungkin tidak kembali. The ST segment can return to normal within hours. Segmen ST dapat kembali normal dalam beberapa jam.

    Non-q-wave infarcts are infarcts that occur without the changes seen in the Q waves, but still with the ST and T changes. Non-q-gelombang infarcts adalah infarcts yang terjadi tanpa perubahan terlihat dalam gelombang Q, tapi masih dengan T ST dan perubahan. Typical picture of changes: Khas gambar perubahan: ST elevation – then later, T inversion - , then later, Q wave appears ST elevasi - kemudian, T inversi -, kemudian, muncul gelombang Q

Other patterns of ECG change: Lain perubahan pola EKG: - -           ST- depression ST-depresi

**20% of patients will initially have no ECG changes** ** 20% dari pasien awalnya tidak akan memiliki perubahan EKG **

- -           Patients without ST elevation are said to have had a NSTEMI Pasien tanpa elevasi ST adalah dikatakan telah memiliki NSTEMI  REMEMBER!: INGAT!:

- -        ST depression – Ischaemia – the damage is reversible (with the right treatment) depresi ST - iskemia - kerusakan reversibel (dengan pengobatan yang tepat)

- -        ST elevation – Infarction – damage is irreversible elevasi ST - Infark - kerusakan ireversibel   CXR CXR

- -           Don't delay treatment whilst waiting for the CXR! Changes may include: Jangan menunda sementara menunggu pengobatan CXR mungkin! Perubahan meliputi:

o o    Cardiomegaly Cardiomegaly o o    Pulmonary oedema Edema paru o o    Widened mediastinum Melebar mediastinum

Blood Tests Tes Darah - -           Cardiac enzymes – troponin T and I Enzim jantung - troponin T dan aku o o    Troponin T – most commonly used test. T Troponin - paling sering digunakan uji.     Level should be 2x greater than normal to be diagnositc Tingkat harus 2x lebih besar

dari normal untuk diagnositc     Peak level of elevation is 12-24 hours – perform the test 12h after onset. Puncak

tingkat elevasi adalah 12-24 jam - 12h melakukan test setelah onset. Levels usually raised for about a week Tingkat biasanya mengangkat selama seminggu

    Specific for heart muscle – but not for MI – be wary of other causes of heart muscle damage (eg severe tachycardia, heart failure, myocarditis, myopericarditis) Khusus untuk otot jantung - tetapi tidak untuk MI - waspada terhadap penyebab lain kerusakan otot jantung (misalnya takikardia berat, gagal jantung, miokarditis, myopericarditis)

    Helps to differentiaite between unstable angina and MI Membantu differentiaite antara angina tidak stabil dan MI

         If troponin T and ECG are both normal after 6 hours, risk of MI is only 0.3% Jika troponin T dan EKG keduanya normal setelah 6 jam, risiko KM hanya 0,3%

o o    Creatine kinase (CK) Creatine kinase (CK)     Found in skeletal and myocardial muscle Ditemukan di otot rangka dan miokard     Raised after any sort of muscle trauma Dibesarkan setelah apapun otot trauma - -           Glucose – not only does this help you treat any diabetes present, but evidence suggests

that patients with a high glucose on admission have a worse prognosis- thus you should treat these patients more aggressively. Glukosa - tidak hanya melakukan hal ini membantu Anda memperlakukan setiap hadir diabetes, tapi bukti menunjukkan bahwa pasien dengan glukosa tinggi pada masuk memiliki prognosis lebih buruk-sehingga Anda harus memperlakukan pasien lebih agresif.

- -           Lipids – checking for raised cholesterol – although this isn't actually necessary as all MI patients are given a potent statin (eg atorvastatin ) regardless of the cholesterol level. Lipid - memeriksa kolesterol mengangkat - meskipun hal ini tidak benar-benar diperlukan karena semua pasien MI diberi statin kuat (atorvastatin misalnya) tanpa tingkat kolesterol.

- -           FBC – get a provisional platelet level before anticoagulation. FBC - mendapatkan tingkat platelet sementara sebelum antikoagulasi. Check for anaemia Periksa anemia Give thrombolysis – IF APPROPRIATE! Berikan trombolisis - JIKA TEPAT! Indications for giving thrombolysis Indikasi untuk memberikan trombolisis The patient presents within 12 hours of chest pain, and: Pasien menyajikan dalam 12 jam nyeri dada, dan:

- -           There is ST elevation of 2mm or more in 2 or more chest leads Ada ST elevasi 2mm atau lebih dalam 2 atau lebih mengarah dada

- -           There is ST elevation of 1mm or more in 2 or more limb leads Ada ST elevasi 1mm atau lebih dalam 2 atau lebih anggota tubuh mengarah

- -           There is new onset LBBB Ada awal baru LBBB - -           There is evidence of a posterior infarct: Ada bukti dari infark posterior: o o    Dominant R waves and ST depression in V1-V3 R dominan gelombang dan depresi ST

di V1-V3 OR ATAU The patient presents within 12-24 hours of onset of chest pain Pasien menyajikan dalam waktu 12-24 jam dari onset nyeri dada

- -           and there is continuing chest pain dan ada terus nyeri dada - -           OR there is ST elevation ATAU ada elevasi ST

Contraindications for thrombolysis Kontraindikasi untuk trombolisis - -           Internal bleeding Internal pendarahan - -           Prolonged or traumatic CPR Lama atau trauma CPR - -           Heavy vaginal bleeding Pendarahan vagina berat - -           Acute pancreatitis Pankreatitis akut

- -           Active lung disease with cavitation Aktif penyakit paru dengan kavitasi - -           Recent surgery or trauma (<2 wks) Recent operasi atau trauma (<2 WKS) - -           Cerebral neoplasm Cerebral neoplasma - -           Severe hypertension (>200/120) Hipertensi berat (> 200/120) - -           Suspected aortic dissection Dicurigai diseksi aorta - -           Previous allergic reaction Sebelumnya reaksi alergi - -           Pregnancy Kehamilan - -           <18 weeks postnatal <18 minggu setelah kelahiran - -           Severe liver disease Penyakit hati yang parah - -           Oesophageal varices Varises esofagus - -           Recent head trauma Recent trauma kepala - -           Recent haemorrhagic stroke Recent hemorrhagic stroke

if ANY of these are present, then you should consider giving urgent angioplasty instead jika APAPUN ini hadir, maka Anda harus mempertimbangkan memberi angioplasti mendesak, bukan 1 in 200 patients who receive thrombolysis will have a stroke ! Do not give thombolysis to those without ST elevation. 1 dari 200 pasien yang menerima trombolisis akan memiliki stroke! Jangan berikan kepada mereka thombolysis tanpa elevasi ST.   The use of PCI (percutaneous coronary intervention – ie angioplasty ) Penggunaan PCI (intervensi koroner perkutan - angioplasti yaitu) Angioplasty is actually the first line recommended treatment for STEMI (and also high risk NSTEMI) patients. Angioplasty sebenarnya baris pertama yang direkomendasikan untuk pengobatan STEMI (dan NSTEMI risiko tinggi juga) pasien. Evidence suggests it is more effective than thrombolysis However, it is not available at many centres, and thus this is the only reason why it is not routinely available to all patients. Bukti menunjukkan lebih efektif daripada trombolisis Namun demikian, tidak tersedia di pusat-pusat banyak, dan dengan demikian ini adalah satu-satunya alasan mengapa tidak secara rutin tersedia untuk semua pasien. It is mainly available at 'tertiary centres'. This term basically means a hospital specialised to perform this treatment. ie primary care – GP, secondary care – hospital, tertiary care – specialist hospital – ie Hope is a tertiary neuro centre. Hal ini terutama tersedia di '' pusat tersier. Istilah ini pada dasarnya berarti sebuah rumah sakit khusus untuk melakukan perawatan ini -. Utama yaitu care - GP sekunder, perawatan - rumah sakit tersier, perawatan spesialis - Harapan rumah sakit yaitu merupakan pusat saraf tersier.

- -           This means that many patients who arrive at Hope with STEMI are sent to either Wythenshawe or MRI for an angioplasty. Ini berarti bahwa banyak pasien yang datang pada Hope dengan STEMI dikirim ke baik Wythenshawe atau MRI untuk angioplasty sebuah. SO – you should only use thrombolysis if: SO - Anda hanya menggunakan trombolisis jika:

- -           The patient has no contra-indications Pasien tidak memiliki kontra-indikasi - -           they have a STEMI (not NSTEMI) mereka memiliki STEMI (tidak NSTEMI)

- -           it is not viable to transfer them to a tertiary centre of angioplasty tidak layak untuk mentransfer mereka ke pusat tersier angioplasti   Differences between STEMI, NSTEMI and unstable angina Perbedaan antara STEMI, NSTEMI dan angina tidak stabil

- -           STEMI – the most serious type of ACS. STEMI - yang serius sebagian besar jenis ACS. Caused myocardial infarction and ischaemia. Disebabkan miokard infark dan iskemia.

o o    Management Pengelolaan     Thrombolysis. If this is contraindicated, then give primary angioplasty (PCI).

Trombolisis,. Jika ini merupakan kontraindikasi kemudian memberikan angioplasti primer (PCI).

    Beta-blocker – unless contraindicated (eg asthma) – eg lisinopril 5mg IV Beta-bloker - kecuali kontraindikasi (misalnya asma) - misalnya lisinopril 5mg IV

    ACE- i – start ASAP – usually within 24hours, particularly if there are signs of LV dysfunction - eg lisinopril ACE-i - mulai ASAP - biasanya dalam waktu 24 jam, terutama jika ada tanda-tanda disfungsi LV - lisinopril misalnya

- -           NSTEMI – less serious then STEMI, but still causes damage to the myocardium. NSTEMI - kurang serius kemudian STEMI, tapi masih menyebabkan kerusakan miokardium.

- -           Unstable angina – does not cause myocardial damage in itself, but may progress to MI angina tidak stabil - tidak menyebabkan kerusakan miokard dalam dirinya sendiri, tetapi mungkin maju ke MI

o o    Management of NSTEMI/Unstable angina Manajemen NSTEMI / Unstable angina     Beta-blocker – unless contraindicated (eg asthma) - eg atenolol 5mg IV Beta-bloker -

kecuali kontraindikasi (misalnya asma) - misalnya atenolol 5mg IV     LMWH – eg enoxaparin – for 2-8 days LMWH - misalnya enoxaparin - untuk 2-8

hari     Nitrates – usually given IV Nitrat - biasanya diberikan IV     Clopidogrel – may be considered in addition to aspirin, for up to 12 months –

especially in patients with raised troponin. Clopidogrel - dapat dianggap sebagai tambahan terhadap aspirin, untuk 12 bulan - terutama pada pasien dengan troponin terangkat. These patients are considered high risk Pasien-pasien yang dianggap berisiko tinggi

         In patients with normal troponin, you may consider discharge after 48h, as these are low risk Pada pasien dengan troponin normal, Anda dapat mempertimbangkan pelepasan setelah 48 jam waktu, karena semuanya merupakan risiko rendah  NHS policy – you have to treat MI within 36 minutes – 'door to needle' a maximum of 36 minutes between a raised ST segment MI patient coming in ted or and receiving thrombolysis. NHS kebijakan - Anda harus memperlakukan KM dalam 36 menit - 'pintu ke jarum' maksimal 36 menit antara segmen ST MI mengangkat pasien masuk ted atau dan menerima trombolisis. MONA LISA Mnemonic for acute management of MI MONA LISA mnemonik untuk manajemen akut MI

M- morphine M-morfin O- oxygen O-oksigen N- nitrates N-nitrat A- Aspirin J Aspirin- L – loop diuretic L - diuretik loop I – IV access – for bloods, for IV GTN etc I - IV akses - untuk darah, untuk IV GTN dll S – streptokinase (thrombolysis) S - streptokinase (trombolisis) A – Antiplatelets (eg clopidogrel) A - Antitrombosit (clopidogrel misalnya)  Subacute Management Manajemen subakut

- -           Bed rest for 48h, with constant ECG monitoring Bed istirahat selama 48 jam waktu, dengan pemantauan EKG konstan

- -           Examine daily – including heart lungs and legs – for complications Periksa setiap hari - termasuk paru-paru jantung dan kaki - untuk komplikasi

- -           Cardiac enzymes – every day for 3 days – should see troponin levels begin to fall enzim Jantung - setiap hari selama 3 hari - harus melihat tingkat troponin mulai jatuh

- -           Prophylaxis against thromboembolism, at least until fully mobile, eg heparin Profilaksis terhadap tromboemboli, setidaknya sampai sepenuhnya mobile, misalnya heparin

o o    Warfarin recommended for at least 3 months in those with large anterior MI, due to high risk of embolus as a result of LV dysfunction. Warfarin direkomendasikan untuk minimal 3 bulan pada mereka dengan MI anterior besar, karena resiko tinggi embolus sebagai akibat dari disfungsi LV.

- -           Beta-blocker – should be continued for 1 year+. Beta-bloker - harus dilanjutkan selama 1 + tahun. Does should be high enough o reduce pulse to <60bpm Apakah harus cukup tinggi o mengurangi pulsa untuk <60bpm

o o    Long term beta-blocker use reduces the risk of mortality by 25% Jangka panjang menggunakan beta-blocker mengurangi risiko kematian sebesar 25%

- -           ACE-i – should be continued. ACE-i - harus dilanjutkan. Reduces mortality by 25-30% at 2 years Mengurangi kematian oleh 25-30% pada 2 tahun

- -           DISCHARGE – if no complications, discharge after 5-7 days. DISCHARGE - jika tidak ada komplikasi, pelepasan setelah 5-7 hari.

o o    Work – patients should return to work after 2 months. Certain careers may no longer be allowed: Pekerjaan - pasien harus kembali bekerja setelah 2 bulan. Tertentu karier mungkin tidak lagi diizinkan:

    Airline pilot Airline pilot     Air-traffic controller Pengontrol lalu lintas udara     Driver Sopir          Some driving jobs allow patients to return to work if they meet certain criteria

Beberapa pekerjaan mengemudi memungkinkan pasien untuk kembali bekerja jika memenuhi kriteria tertentu

    Some physically demanding jobs (eg involving heavy lifting) may not be suitable. Beberapa pekerjaan menuntut secara fisik (misalnya melibatkan angkat berat) mungkin tidak sesuai. Long term management (secondary prevention measures) Jangka panjang manajemen (tindakan pencegahan sekunder)

Cardiac rehabilitation programs Program rehabilitasi jantung All patients should be offered places on these programs, and programs should always involve an exercise component. You should not exclude a patient from any part of the program if they chose not to attend any individual parts Semua pasien harus diberikan tempat di program ini, dan program harus selalu melibatkan komponen latihan. Anda tidak perlu mengecualikan pasien dari setiap bagian dari program jika mereka memilih untuk tidak menghadiri setiap bagian individu These programs generally offer support to achieve the goals listed below: Program-program ini umumnya menawarkan dukungan untuk mencapai tujuan yang tercantum di bawah ini:

- -           Smoking cessation Penghentian merokok - -           Increase in exercise – encourage regular daily exercise, and at least 30 minutes,

3x/week strenuous exercise Kenaikan dalam latihan - latihan sehari-hari mendorong teratur, dan setidaknya 30 menit, latihan berat 3x/week

o o    Sex – Should avoid for 1 month after MI Sex - Haruskah menghindari selama 1 bulan setelah MI

o o    Travel – avoid air travel for 2 months Perjalanan - menghindari perjalanan udara selama 2 bulan

- -           Reduction in weight Pengurangan berat - -           Reduction in alcohol intake Pengurangan konsumsi alkohol - -           Dietary modification (reduced fat intake) – diet should be: modifikasi diet

(mengurangi asupan lemak) - diet harus: o o    High in – oily fish, fibre, fresh fruit and veg Tinggi - berminyak ikan, serat, buah

segar dan sayur o o    Low in – saturated fat Rendah - lemak jenuh

 Drug treatment Obat perawatan All patients should be placed on the following medications: Semua pasien harus ditempatkan pada obat berikut:

- -           Aspirin Aspirin o o    This is an anti-platelet drug. Ini adalah obat anti-platelet. If the patient is

hypersensitive, then consider clopidogrel. Some patients may be put on aspirin and clopidogrel in the acute phase after an MI; but they should not be on this combination for more than 12 months. Jika pasien hipersensitif, kemudian mempertimbangkan clopidogrel;. Beberapa pasien mungkin memakai aspirin dan clopidogrel dalam fase akut setelah KM tapi mereka tidak harus berada pada kombinasi ini selama lebih dari 12 bulan.

o o    In patients with dyspepsia, you should also consider giving a PPI with aspirin to reduce the risk of ulceration. Pada pasien dengan dispepsia, Anda juga harus mempertimbangkan memberikan PPI dengan aspirin untuk mengurangi risiko ulkus.

- -           β – blocker β - blocker o o    this has antihypertensive effects, by encouraging peripheral vasodilation, and it also

reduces cardiac output, by reducing the rate and contractility of the heart. ini memiliki efek antihipertensi, dengan mendorong vasodilatasi perifer, dan juga mengurangi cardiac output, dengan mengurangi kecepatan dan kontraktilitas jantung. It also reduces renin secretion. Hal ini juga mengurangi sekresi renin.

- -           ACE inhibitor (or alternative anti-aldosterone drug) ACE inhibitor (atau obat anti-aldosteron alternatif)

o o    Not only does this drug help to reduce blood pressure and reduce the risk of chronic renal failure, but it also helps to reduce/delay the onset of heart failure, by preventing remodelling of the left ventricle. Tidak hanya obat ini membantu mengurangi tekanan darah dan mengurangi resiko kegagalan ginjal kronis, tetapi juga membantu mengurangi / menunda awal terjadinya gagal jantung, dengan mencegah renovasi dari ventrikel kiri.

- -           Statin Statin o o    This is useful even in patients with a normal cholesterol level! Some trusts treat all

MI patients with a statin, others only treat those with total cholesterol >4mmol/L Hal ini berguna bahkan pada pasien dengan tingkat kolesterol normal! Beberapa trust memperlakukan semua pasien MI dengan statin, yang lain hanya memperlakukan mereka dengan 4mmol kolesterol total> / L Review Tinjauan

- -           At 5 weeks – for complications, and angina. Treat angina in normal method. Consider angioplasty if severe Pada 5 minggu - untuk komplikasi, dan angina angina. Perlakukan dalam metode normal. Pertimbangkan angioplasti jika parah

- -           At 3 months – check for raised cholesterol and consider statin if not already prescribed. Pada 3 bulan - periksa untuk mengangkat kolesterol dan statin mempertimbangkan jika belum ditentukan.  COBRA-A mnemonic for Secondary Prevention in ACS COBRA-A mnemonic untuk Pencegahan Sekunder di ACS

- -           C – Clopidogrel – antiplatelets C - Clopidogrel - Antitrombosit - -           O – Omacar – Omega 3 O - Omacar - Omega 3 - -           B – Bisoprolol – β-blocker B - bisoprolol - β-blocker - -           R – Ramipril – ACE-i R - Ramipril - ACE-i - -           A – Aspirin A - Aspirin

 - -           A – Atorvastatin – very potent statin! A - Atorvastatin - sangat ampuh statin!

 For information on the mechanisms and side-effects of these drugs, please see the Cardiovascular Drugs Article Untuk informasi mengenai mekanisme dan efek samping obat ini, silakan lihat Pasal Jantung Obat Complications of MI Komplikasi MI

- -           Cardiac arrest Perhentian jantung - -           Unstable angina Angina tidak stabil - -           Bradycardia, heart block Bradikardia, blok jantung - -           Tachyarrhythmias Tachyarrhythmias - -           Left ventricular failure Kegagalan ventrikel kiri - -           Right ventricular failure Kegagalan ventrikel kanan - -           Pericarditis Perikarditis - -           DVT & PE DVT & PE - -           Systemic embolus Sistemik embolus - -           Cardiac tamponade Tamponade jantung

- -           Mitral Regurg Mitral Regurg - -           Ventricular septal defect Cacat septum ventrikel - -           Late malignant ventricular arrhythmias Akhir Aritmia ventrikel ganas - -           Dressler's syndrome Sindrom Dressler - -           Left ventricular aneurysm Aneurisma ventrikel kiri - -           Mural thrombus – this is a thrombus attached to the wall of the endocardium in a

damaged area, or sometimes it is attached to the aortic wall over an intimal lesion. Mural trombus - ini adalah trombus melekat pada dinding endocardium di daerah yang rusak, atau kadang-kadang melekat pada dinding aorta melalui lesi intimal.

o o    MI leads to akinetic areas of ventricular wall. MI mengarah ke daerah-daerah akinetic dinding ventrikel. This stasis allows the formation of a thrombus on the wall. The larger the infarct, the greater the risk of thrombus. Parts of the thrombus can easily break off an embolise. stasis ini memungkinkan pembentukan trombus di dinding. infark Semakin besar, semakin besar risiko thrombus embolise. komponen dapat dengan mudah mematahkan thrombus off. Common sites of ischaemia are; brain, spleen, gut, kidney, lower limbs. situs umum Iskemia adalah; otak, limpa, usus, ginjal, tungkai bawah.

- -           Ventricular wall rupture – this occurs about 5-10 days after the initial infarct. At this time the myocardium is particularly soft. Blood can then come out of the rupture, and enter the pericardial sack, causing haemopericardium. This usually leads to cardiac tamponade as it is an acute effect. Dinding ventrikel pecah - ini terjadi sekitar 5-10 hari setelah infark awal sebagai. Ini Pada saat miokardium adalah terutama Darah lunak. Dapat kemudian datang dari luar pecah, dan masukkan perikardial kantong, menyebabkan haemopericardium. Hal ini biasanya mengarah kepada tamponade jantung itu adalah efek akut.

o o    This classically presents with electromechanical dissociation – a perfectly normal ECG, but no cardiac output and no pulse. Klasik ini menyajikan dengan disosiasi elektromekanis - EKG normal sempurna, tapi tidak ada output jantung dan tidak ada pulsa. As you know – PEA (pulseless electrical activity) is a non-shockable rhythm – and thus almost always results in death Seperti yang Anda ketahui - PEA (aktivitas listrik pulseless) adalah non-shockable ritme - dan dengan demikian hampir selalu mengakibatkan kematian

- -           Ventricular aneurysm – this is a late complication of a transmural MI. the infracted muscle will be replaced by a thin layer of collagenous scar tissue, that will gradually stretch as intraventricular pressure rises during systole. Aneurisma ventrikel - ini merupakan komplikasi akhir dari MI transmural. infracted otot akan diganti dengan lapisan tipis dari jaringan parut collagenous, yang secara bertahap akan meregangkan sebagai tekanan naik intraventricular selama sistol. The aneurysm itself has complications of left ventricular failure, arrhythmias, mural thrombus. Rupture of the aneurysm is rare. The Aneurisma sendiri telah komplikasi kegagalan ventrikel kiri, aritmia, trombus mural. Pecahnya aneurisma agak jarang.

- -           Mitral valve incompetence – commonly caused by ischaemic damage to the papillary muscles, especially in posterior infarcts. Post ischaemic fibrosing and shortening of the papillary muscles can also cause incompetence Inkompetensi katup mitral - umumnya disebabkan oleh kerusakan iskemik pada otot-otot papiler, terutama di infarcts posterior iskemik. Post fibrosing dan pemendekan otot papiler juga dapat menyebabkan ketidakmampuan

o o    In some patients, the papillary muscles can be completely destroyed by the infarct, resulting in instant and complete torrential mitral valve incompetence. Pada beberapa pasien, otot-otot papiler bisa seluruhnya dihancurkan oleh infark, menghasilkan lengkap lebat inkompetensi katup mitral dan instan.

Bagian Cardiovascular Disorders Gangguan Jantung

Subject Subyek

Approach to the Cardiac Patient Pendekatan ke Pasien Jantung

Topics Topik

Introduction · Chest Pain · Edema · Orthostatic Hypotension · Palpitations · Syncope Pendahuluan · Chest Pain · Edema · Hipotensi ortostatik · Palpitasi · sinkop

Buy the Book Beli Buku

PDA Download PDA Download

Update Me Update Me

E-mail alerts E-mail alert The Merck Manual Minute The Merck Manual Menit

Chest Pain Chest Pain

Print This Topic Cetak Topik Ini

Email This Topic Email Topik ini

Chest Pain : A Merck Manual of Patient Symptoms podcast Nyeri dada : Sebuah Merck Manual podcast Gejala Pasien

Chest pain is a very common complaint. Dada nyeri adalah keluhan yang sangat umum. Many patients are well aware that it is a warning of potential life-threatening disorders and seek evaluation for minimal symptoms. Banyak pasien sangat menyadari bahwa itu adalah peringatan gangguan potensial mengancam jiwa dan mencari evaluasi untuk gejala minimal. Other patients, including many with serious disease, minimize or ignore its warnings. pasien lainnya, termasuk banyak dengan penyakit serius, meminimalkan atau mengabaikan peringatan tersebut. Pain perception (both character and severity) varies greatly between individuals as well as between men and women. persepsi Pain (baik karakter dan tingkat keparahan) sangat bervariasi antara individu serta antara laki-laki dan perempuan. However described, chest pain should never be dismissed without an explanation of its cause. Namun dijelaskan, nyeri dada tidak boleh dipecat tanpa penjelasan tentang penyebabnya.

Pathophysiology Patofisiologi

The heart, lungs, esophagus, and great vessels provide afferent visceral input through the same thoracic autonomic ganglia. Jantung, paru-paru, kerongkongan, dan pembuluh darah besar memberikan masukan viseral aferen melalui ganglia otonom yang sama dada. A painful stimulus in these organs is typically perceived as originating in the chest, but because afferent nerve fibers overlap in the dorsal ganglia, thoracic pain may be felt (as referred pain) anywhere between the umbilicus and the ear, including the upper extremities. Sebuah stimulus yang menyakitkan di organ-organ ini biasanya dianggap sebagai berasal dari dada, tetapi karena serat saraf aferen tumpang tindih dalam ganglia punggung, nyeri dada dapat dirasakan (sebagaimana dimaksud sakit) di mana saja antara umbilikus dan telinga, termasuk ekstremitas atas.

Painful stimuli from thoracic organs can produce discomfort described as pressure, tearing, gas with the urge to eructate, indigestion, burning, aching, stabbing, and sometimes sharp needle-like pain. rangsangan nyeri dari organ

toraks dapat menghasilkan ketidaknyamanan digambarkan sebagai tekanan, merobek, gas dengan dorongan untuk meletus, gangguan pencernaan, terbakar, sakit, menusuk, dan kadang-kadang rasa sakit seperti jarum tajam. When the sensation is visceral in origin, many patients deny they are having pain and insist it is merely “discomfort.” Ketika sensasi itu berasal mendalam, banyak pasien menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri dan bersikeras itu hanyalah "ketidaknyamanan."

Etiology Etiologi

Many disorders produce chest pain or discomfort. Banyak gangguan menghasilkan nyeri dada atau ketidaknyamanan. These disorders may involve the cardiovascular, GI, pulmonary, neurologic, or musculoskeletal systems (see Table 6: Approach to the Cardiac Patient: Some Causes of Chest Pain Gangguan tersebut mungkin melibatkan kardiovaskular, GI, paru, saraf, atau sistem muskuloskeletal (lihat Tabel 6: Pendekatan ke Pasien Jantung: Beberapa Penyebab Nyeri Dada ). ).

Some disorders are immediately life threatening: Beberapa kelainan yang segera mengancam kehidupan:

Acute coronary syndromes (acute MI/unstable angina) Sindrom koroner akut (MI akut / angina tidak stabil)

Thoracic aortic dissection Diseksi aorta toraks Tension pneumothorax Tension pneumotoraks Esophageal rupture Kerongkongan pecah Pulmonary embolism (PE) Emboli paru (PE)

Other causes range from serious, potential threats to life to causes that are simply uncomfortable. Penyebab lainnya berkisar dari yang serius, ancaman potensi untuk hidup kepada penyebab yang cukup nyaman. Often no cause can be confirmed even after full evaluation. Seringkali tidak menyebabkan dapat dikonfirmasikan bahkan setelah evaluasi penuh.

Overall, the most common causes are Secara keseluruhan, penyebab paling umum adalah

Chest wall disorders (ie, those involving muscle, rib, or cartilage) gangguan dinding dada (yaitu, yang melibatkan otot, tulang rusuk, atau tulang rawan)

Pleural disorders Gangguan pleura GI disorders (eg, esophageal reflux or spasm, ulcer disease,

cholelithiasis) GI gangguan (misalnya, refluks esofagus atau kejang-kejang, penyakit maag, cholelithiasis)

Idiopathic Idiopatik

Acute coronary syndromes Sindrom koroner akut

Table 6 Tabel 6

Some Causes of Chest Pain Beberapa Penyebab Chest Pain

Cause Menyebabkan Suggestive Findings Temuan sugestif

Diagnostic Approach* Pendekatan Diagnostik *

Cardiovascular Jantung

Myocardial ischemia (acute MI/unstable angina/angina) Iskemia miokard (MI akut / angina tidak stabil / angina)

Acute, crushing pain radiating to the jaw or arm Akut, nyeri menghancurkan memancarkan ke rahang atau lengan

Exertional pain relieved by rest (angina pectoris) Exertional nyeri lega oleh istirahat (angina pektoris)

S 4 gallop S 4 mencongklang

Sometimes late systolic murmur Kadang-kadang akhir sistolik murmur

Often red flag findings † Seringkali temuan bendera merah †

Serial ECGs and cardiac markers; admit or observe Serial ECGs dan spidol jantung; mengakui atau amati

Stress imaging test considered in patients with negative ECG findings and no cardiac marker elevation Stres dianggap pencitraan uji pada pasien dengan temuan EKG negatif dan tidak ada elevasi marker jantung

Often heart catheterization and coronary angiography if findings are positive Seringkali kateterisasi jantung dan angiografi koroner jika temuan positif

1 Thoracic aortic dissection 1 diseksi aorta Thoracic

Sudden, tearing pain radiating to the back Tiba-tiba, nyeri merobek memancarkan ke belakang

Some patients have syncope, stroke, or leg ischemia Beberapa pasien telah sinkop, stroke, atau kaki iskemia

Pulse or BP may be unequal in extremities BP Pulse atau

Chest x-ray with findings suggesting diagnosis Chest x-ray dengan temuan menyarankan diagnosis

Enhanced CT scan of aorta for confirmation Enhanced aorta CT scan untuk konfirmasi

Transthoracic or transesophageal echocardiography

mungkin tidak sama di ekstremitas

Age > 55 Usia> 55

Hypertension Hipertensi

Red flag findings † temuan bendera Merah †

Transthoracic atau transesophageal ekokardiografi

2 Pericarditis 2 perikarditis

Constant or intermittent sharp pain often aggravated by breathing, swallowing food, or supine position and relieved by sitting leaning forward nyeri tajam Konstan atau intermiten sering diperburuk oleh bernapas, menelan makanan, atau posisi telentang dan lega dengan duduk bersandar ke depan

Pericardial friction rub Perikardial gesekan menggosok

Jugular venous distention Distensi vena jugularis

ECG usually diagnostic EKG biasanya diagnostik

Serum cardiac markers (showing elevated troponin with normal CPK level) Serum marker jantung (troponin menunjukkan peningkatan dengan tingkat CPK normal)

2 Myocarditis 2 miokarditis

Fever, dyspnea, fatigue, chest pain, recent viral or other infection Demam, dispnea, kelelahan, sakit dada, infeksi virus atau lain terbaru

Sometimes findings of heart failure, pericarditis, or both Kadang-kadang temuan dari gagal jantung, perikarditis, atau keduanya

ECG EKG

Serum cardiac markers Serum marker jantung

ESR ESR

C-reactive protein C-reaktif protein

Usually echocardiography Biasanya ekokardiografi

GI Prajurit

1 Esophageal rupture 1 esofageal pecah

Sudden, severe pain following vomiting or instrumentation (eg,

Chest x-ray findings suggest diagnosis temuan Dada x-ray menunjukkan

esophagogastroscopy or transesophageal echocardiography) Mendadak, sakit parah berikut muntah atau instrumentasi (misalnya, esophagogastroscopy atau transesophageal ekokardiografi)

Subcutaneous crepitus on auscultation Subkutan krepitus pada auskultasi

Multiple red flag findings † Beberapa temuan bendera merah †

diagnosis

Esophagography with water-soluble contrast for confirmation Esophagography dengan kontras yang larut dalam air untuk konfirmasi

2 Pancreatitis 2 Pankreatitis

Pain in the epigastrium or lower chest that is often worse when lying flat and is relieved by leaning forward Nyeri di epigastrium atau lebih rendah dada yang seringkali lebih buruk bila berbaring datar dan lega dengan bersandar ke depan

Vomiting Muntah

Upper abdominal tenderness Upper abdominal kelembutan

Shock Syok

Often history of alcohol abuse or biliary tract disease Seringkali sejarah penyalahgunaan alkohol atau penyakit saluran empedu

Serum amylase and lipase Serum amilase dan lipase

Sometimes abdominal CT Kadang-kadang perut CT

3 Peptic ulcer 3 Ulkus peptikum

Recurrent, vague epigastric or right upper quadrant discomfort in a patient who smokes or uses alcohol excessively that is relieved by food, antacids, or both

Clinical evaluation Sometimes endoscopy Kadang-kadang endoskopi evaluasi klinis

Sometimes testing for

Berulang, samar epigastrium atau kuadran kanan atas ketidaknyamanan pada pasien yang merokok atau menggunakan alkohol berlebihan yang lega oleh makanan, antasida, atau keduanya

No red flag findings † Tidak ada temuan bendera merah †

Helicobacter pylori Kadang-kadang pengujian untuk Helicobacter pylori

3 Esophageal reflux (GERD) 3 esofageal refluks (GER)

Recurrent burning pain radiating from epigastrium to throat that is exacerbated by bending down or lying down and relieved by antacids Pembakaran berulang nyeri memancar dari epigastrium untuk tenggorokan yang diperburuk dengan membungkuk atau berbaring dan lega oleh antasida

Clinical evaluation Evaluasi klinis

Sometimes endoscopy Kadang-kadang endoskopi

Sometimes motility studies Kadang-kadang motilitas studi

3 Biliary tract disease 3 penyakit saluran bilier

Recurrent right upper quadrant or epigastric discomfort following meals (but not exertion) Berulang kuadran kanan atas atau ketidaknyamanan epigastrika berikut makan (tapi tidak pengusahaan)

Ultrasonography of gallbladder Ultrasonografi kandung empedu

3 Esophageal motility disorders 3 gangguan motilitas esofageal

Pain, insidious onset, long-standing, may or may not accompany swallowing Nyeri, onset berbahaya, lama-berdiri, mungkin atau mungkin tidak menemani menelan

Usually also swallowing difficulty Biasanya juga kesulitan menelan

Barium swallow Menelan barium

Pulmonary Paru

1 Pulmonary embolism 1

paru emboli

Often pleuritic pain, dyspnea, tachycardia Berhubung dgn selaput dada sering nyeri, dispnea, takikardia

Sometimes mild fever, hemoptysis, shock Kadang-kadang demam ringan, hemoptysis, shock

More likely with risk factors present (see Table 7: Approach to the Cardiac Patient: Clinical Prediction Rule for Diagnosing Pulmonary Embolism Lebih mungkin dengan faktor risiko (lihat Tabel 7: Pendekatan ke Pasien Jantung: Prediksi Klinis Aturan untuk Mendiagnosis emboli paru ) )

Varies with clinical suspicion (see Fig. 3: Approach to the Cardiac Patient: PE testing algorithm Bervariasi dengan kecurigaan klinis (lihat Gambar:. 3 Pendekatan ke Pasien Jantung: algoritma pengujian PE ) )

1 Tension pneumothorax 1 Tension pneumotoraks

Significant dyspnea, hypotension, neck vein distention, unilateral diminished breath sounds and hyperresonance to percussion Signifikan dispnea, hipotensi, distensi vena leher, unilateral suara napas berkurang dan hyperresonance untuk perkusi

Sometimes subcutaneous air Kadang-kadang subkutan udara

Usually clinical Biasanya klinis

Obvious on chest x-ray Jelas pada dada x-ray

2 Pneumonia 2 Pneumonia

Fever, chills, cough, and purulent sputum Demam, menggigil, batuk, dan dahak purulen

Often dyspnea, tachycardia, signs of consolidation on examination Seringkali

Chest x-ray X-ray dada

dispnea, takikardia, tanda-tanda konsolidasi pada pemeriksaan

2 Pneumothorax 2 Pneumotoraks

Sometimes, unilateral diminished breath sounds, subcutaneous air Kadang-kadang, unilateral suara napas berkurang, udara subkutan

Chest x-ray X-ray dada

Pleuritis Birsam May have preceding pneumonia, pulmonary embolism, or viral respiratory infection Mei pneumonia telah sebelumnya, emboli paru, atau infeksi pernafasan viral

Pain with breathing, cough Rasa sakit dengan bernapas, batuk

Examination unremarkable Ujian biasa-biasa saja

Usually clinical evaluation Biasanya evaluasi klinis

Other Lain

3 Musculoskeletal chest wall pain (including trauma, overuse, costochondritis) 3 otot dinding dada nyeri (termasuk trauma, terlalu sering menggunakan costochondritis)

Often suggested by history Sering disarankan oleh sejarah

Pain typically persistent (typically days or longer), worsened with passive and active motion Nyeri biasanya terus-menerus (biasanya hari atau lebih lama), diperparah dengan gerak pasif dan aktif

Diffuse or focal tenderness Berdifusi atau focal kelembutan

Clinical evaluation Evaluasi klinis

2 Various thoracic cancers 2 kanker Berbagai dada

Variable Variabel

sometimes chronic cough, smoking history, signs of

Chest x-ray X-ray dada

Chest CT if x-ray findings suggestive Dada CT jika x-

chronic illness (weight loss, fever), cervical lymphadenopathy kadang-kadang batuk kronis, sejarah merokok, tanda-tanda penyakit kronis (berat badan, demam), limfadenopati serviks

ray temuan sugestif

Bone scan considered for persistent, focal rib pain Bone scan dipertimbangkan untuk terus-menerus, nyeri tulang rusuk focal

3 Herpes zoster infection 3 Herpes zoster infeksi

Sharp, band-like pain mid-thorax unilaterally Sharp, band-seperti sakit pertengahan thorax secara sepihak

Classic linear, vesicular rash Linier klasik ruam, vesikular

Pain may precede rash by several days Nyeri dapat mendahului ruam oleh beberapa hari

Clinical evaluation Evaluasi klinis

3 Idiopathic 3 idiopatik Various features Berbagai fitur

No red flag findings Tidak ada temuan bendera merah

Diagnosis of exclusion Diagnosis eksklusi

*Most patients with chest pain should have pulse oximetry, ECG, and chest x-ray (basic tests). * Sebagian besar pasien dengan nyeri dada harus memiliki oksimetri nadi, EKG, dan dada x-ray (tes dasar). If there is suspicion of coronary ischemia, serum cardiac markers (troponin, CPK) should also be checked. Jika ada kecurigaan iskemia koroner, serum marker jantung (troponin, CPK) juga harus diperiksa.

† Red flag findings include abnormal vital signs (tachycardia, bradycardia, tachypnea, hypotension), signs of hypoperfusion (eg, confusion, ashen color, diaphoresis), shortness of breath, asymmetric breath sounds or pulses, new heart murmurs, or pulsus paradoxus > 10 mm Hg. † temuan bendera Merah termasuk tanda-tanda vital normal (takikardia, bradikardia, tachypnea, hipotensi), tanda-tanda hypoperfusion (misalnya, kebingungan, warna pucat, diaphoresis), sesak napas, suara napas asimetris atau pulsa, murmur jantung baru, atau> pulsus paradoxus 10 mm Hg.

S 4 = 4th heart sound. S 4 = 4 suara jantung. 1 Immediate life threats. 1 Segera kehidupan ancaman.

2 Potential life threats. 2 Potensi ancaman kehidupan.

3 Uncomfortable but usually not dangerous. 3 Tidak nyaman tetapi biasanya tidak berbahaya.

Evaluation Evaluasi

History: History of present illness should note the location, duration, character, and quality of the pain. Sejarah: Sejarah penyakit ini harus diperhatikan lokasi, durasi, karakter, dan kualitas rasa sakit. The patient should be asked about any precipitating events (eg, straining or overuse of chest muscles), as well as any triggering and relieving factors. Pasien harus ditanya tentang setiap peristiwa pengendapan (misalnya, tegang atau terlalu sering menggunakan otot-otot dada), dan juga setiap memicu dan menghilangkan faktor. Specific factors to note include whether pain is present during exertion or at rest, presence of psychologic stress, whether pain occurs during respiration or coughing, difficulty swallowing, relationship to meals, and positions that relieve or exacerbate pain (eg, lying flat, leaning forward). faktor khusus untuk dicatat termasuk apakah nyeri hadir selama tenaga atau istirahat, kehadiran stres psikologis, apakah rasa sakit terjadi selama pernapasan atau batuk, kesulitan menelan, hubungan dengan makanan, dan posisi yang meredakan atau memperburuk nyeri (misalnya, berbaring, bersandar ke depan ). Previous similar episodes and their circumstances should be noted with attention to the similarity or lack thereof. episode yang sama sebelumnya dan keadaan mereka harus dicatat dengan memperhatikan adanya kesamaan atau kekurangannya. Important associated symptoms to seek include dyspnea, palpitations, syncope, diaphoresis, nausea or vomiting, cough, fever, and chills. Penting untuk mencari gejala terkait termasuk dispnea, palpitasi, sinkop, diaphoresis, mual atau muntah, batuk, demam, dan menggigil.

Review of systems should seek symptoms of possible causes, including leg pain, swelling, or both (deep venous thrombosis [DVT] and therefore possible PE) and chronic weakness, malaise, and weight loss (cancer). Tinjauan sistem harus mencari kemungkinan penyebab gejala, termasuk sakit kaki, bengkak, atau keduanya (dalam vena trombosis [DVT] dan mungkin karena itu PE) dan kelemahan kronis, malaise, dan penurunan berat badan (kanker).

Past medical history should document known causes, particularly cardiovascular and GI disorders, and any cardiac investigations or procedures (eg, stress testing, catheterization). riwayat medis lalu harus mendokumentasikan dikenal penyebab, terutama jantung dan gangguan GI, dan setiap investigasi jantung atau prosedur (misalnya, stress testing, kateterisasi). Risk factors for coronary artery disease (CAD—eg, hypertension, hyperlipidemia, diabetes, cerebrovascular disease, tobacco use) or PE (eg, lower extremity injury, recent surgery, immobilization, known cancer, pregnancy)

should also be noted. Faktor risiko untuk penyakit arteri koroner (CAD-misalnya, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes, penyakit serebrovaskular, penggunaan tembakau) atau PE (misalnya, cedera ekstremitas bawah, operasi baru-baru ini, imobilisasi, dikenal kanker, kehamilan) juga harus diperhatikan.

Drug history should note use of drugs that can trigger coronary artery spasm (eg, cocaine, triptans, phosphodiesterase inhibitors) or GI disease (particularly alcohol, NSAIDs). Obat sejarah harus mencatat penggunaan obat-obatan yang dapat memicu kejang arteri koroner (misalnya, kokain, triptans, inhibitor phosphodiesterase) atau GI penyakit (khususnya alkohol, NSAID).

Family history should note history of MI (particularly at an early age) and hyperlipidemia. Keluarga sejarah harus mencatat sejarah MI (terutama pada usia dini) dan hiperlipidemia.

Physical examination: Vital signs and weight are measured, and body mass index (BMI) is calculated. Pemeriksaan Fisik: tanda-tanda vital dan berat badan diukur, dan indeks massa tubuh (BMI) dihitung. Pulses are palpated in both arms and both legs, BP is measured in both arms, and pulsus paradoxus is measured. Pulsa yang teraba di kedua lengan dan kedua kaki, BP diukur di kedua lengan, dan pulsus paradoxus diukur.

General appearance is noted (eg, pallor, diaphoresis, cyanosis, anxiety). Penampilan umum dicatat (misalnya, pucat, diaphoresis, cyanosis, kecemasan).

Neck is inspected for venous distention and hepatojugular reflux, and the venous wave forms are noted. Leher diperiksa untuk distensi vena dan refluks hepatojugular, dan bentuk-bentuk gelombang vena dicatat. The neck is palpated for carotid pulses, lymphadenopathy, or thyroid abnormality. Leher untuk pulsa karotis teraba, limfadenopati, atau kelainan tiroid. The carotid arteries are auscultated for bruit. Arteri karotis adalah auscultated untuk menyiarkan kabar angin.

Lungs are percussed and auscultated for presence and symmetry of breath sounds, signs of congestion (dry or wet rales, rhonchi), consolidation (pectorilloquy), pleural friction rubs, and effusion (decreased breath sounds, dullness to percussion). Paru-paru adalah perkusi dan auscultated untuk kehadiran dan simetri suara napas, tanda-tanda kongesti (aturan yang kering atau basah, rhonchi), konsolidasi (pectorilloquy), menggosok gesekan pleura, dan efusi (penurunan suara napas, kebodohan untuk perkusi).

The cardiac examination notes the intensity and timing of the 1st heart sound (S 1

) and 2nd heart sound (S 2 ), the respiratory movement of the pulmonic component of S 2 , clicks and snap of the mitral apparatus, pericardial friction rubs, murmurs, and gallops. Pemeriksaan jantung catatan intensitas dan waktu

suara jantung 1 (S 1) dan 2 suara jantung (S 2), gerakan pernafasan dari komponen pulmonal S 2, klik dan aparat snap mitral, perikardial gesekan menggosok, murmur , dan gallops. When murmurs are detected, the timing, duration, pitch, shape, and intensity and the response to changes of position, handgrip, and the Valsalva maneuver should be noted. Ketika murmur terdeteksi, waktu, durasi, pitch, bentuk, dan intensitas dan respon terhadap perubahan posisi, pegangan, dan manuver Valsava harus dicatat. When gallops are detected, differentiation should be made between the 4th heart sound (S 4 ), which is often present with diastolic dysfunction or myocardial ischemia, and the 3rd heart sound (S 3 ), which is present with systolic dysfunction. Ketika gallops terdeteksi, diferensiasi harus dibuat antara suara hati 4 (S 4), yang sering hadir dengan disfungsi diastolik atau iskemia miokard, dan suara jantung 3 (S 3), yang hadir dengan disfungsi sistolik.

The chest is inspected for skin lesions of trauma or herpes zoster infection and palpated for crepitance (suggesting subcutaneous air) and tenderness. dada diperiksa untuk lesi kulit trauma atau infeksi herpes zoster dan teraba untuk crepitance (yang menunjukkan udara subkutan) dan kelembutan. The abdomen is palpated for tenderness, organomegaly, and masses or tenderness, particularly in the epigastric and right upper quadrant regions. perut ini teraba untuk kelembutan, organomegaly, dan massa atau nyeri, terutama di daerah epigastrium dan kuadran kanan atas.

The legs are examined for arterial pulses, adequacy of perfusion, edema, varicose veins, and signs of DVT (eg, swelling, erythema, and tenderness). Kaki diperiksa untuk pulsa arteri, kecukupan perfusi, edema, varises, dan tanda-tanda DVT (misalnya, bengkak, eritema, dan nyeri).

Red flags: Certain findings raise suspicion of a more serious etiology of chest pain: bendera Merah: temuan tertentu meningkatkan dicurigai lebih serius etiologi nyeri dada:

Abnormal vital signs (tachycardia, bradycardia, tachypnea, hypotension) Tanda-tanda vital normal (takikardia, bradikardia, tachypnea, hipotensi)

Signs of hypoperfusion (eg, confusion, ashen color, diaphoresis) Tanda-tanda hypoperfusion (misalnya, kebingungan, warna pucat, diaphoresis)

Shortness of breath Sesak napas Asymmetric breath sounds or pulses Asimetris napas suara atau pulsa New heart murmurs Baru murmur jantung Pulsus paradoxus > 10 mm Hg paradoxus Pulsus> 10 mm Hg

Interpretation of findings: Symptoms and signs of thoracic disorders vary greatly, and those of serious and nonserious conditions often overlap. Interpretasi temuan: Gejala dan tanda-tanda gangguan toraks sangat bervariasi, dan orang-orang dari dan nonserious kondisi serius yang sering tumpang tindih. Although

red flag findings indicate a high likelihood of serious disease, and many disorders have “classic” manifestations (see Table 6: Approach to the Cardiac Patient: Some Causes of Chest Pain Meskipun temuan bendera merah menunjukkan kemungkinan tinggi penyakit serius, dan banyak gangguan "klasik" manifestasi (lihat Tabel 6: Pendekatan ke Pasien Jantung: Beberapa Penyebab Nyeri Dada ), many patients who have serious illness do not present with these classic symptoms and signs. ), Banyak pasien yang sakit parah tidak hadir dengan gejala klasik dan tanda. For example, patients with myocardial ischemia may complain only of indigestion or have a very tender chest wall on palpation. Sebagai contoh, pasien dengan iskemia miokard mungkin hanya mengeluh gangguan pencernaan atau memiliki dinding dada sangat lembut pada palpasi. A high index of suspicion is important when evaluating patients with chest pain. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi sangat penting ketika mengevaluasi pasien dengan nyeri dada. Nonetheless, some distinctions and generalizations are possible. Meski demikian, beberapa perbedaan dan generalisasi yang mungkin.

Duration of pain can provide clues to the severity of the disorder. Jangka waktu rasa sakit dapat memberikan petunjuk tentang keparahan gangguan ini. Long-standing pain (ie, for weeks or months) is not a manifestation of a disorder that is immediately life threatening. yaitu rasa sakit Long-berdiri (, selama beberapa minggu atau bulan) bukanlah manifestasi dari gangguan yang mengancam kehidupan segera. Such pain is often musculoskeletal in origin, although GI origin or a cancer should be considered, particularly in patients who are elderly. nyeri muskuloskeletal seperti ini seringkali berasal, meskipun GI asal atau kanker harus dipertimbangkan, khususnya pada pasien yang sudah berusia lanjut. Similarly, brief ( < 5 sec), sharp, intermittent pains rarely result from serious disorders. Demikian pula, singkat (<5 detik), tajam, sakit berselang jarang hasil dari gangguan serius. Serious disorders typically manifest pain lasting minutes to hours, although episodes may be recurrent (eg, unstable angina may cause several bouts of pain over 1 or more days). gangguan serius mewujudkan rasa sakit biasanya berlangsung menit ke jam, meskipun mungkin episode berulang (misalnya, angina tidak stabil dapat menyebabkan beberapa serangan sakit lebih dari 1 atau lebih hari).

Patient age is helpful in evaluating chest pain. Usia pasien sangat membantu dalam mengevaluasi nyeri dada. Chest pain in children and young adults ( < 30 yr) is less likely to result from myocardial ischemia, although MI can occur in people in their 20s. Dada nyeri pada anak-anak dan orang dewasa muda (<30 thn) kurang cenderung hasil dari iskemia miokard, meskipun MI dapat terjadi pada orang berusia 20-an. Musculoskeletal and pulmonary disorders are more common causes in these age groups. Otot dan gangguan paru merupakan penyebab yang lebih sering terjadi pada kelompok usia ini.

Exacerbation and relief of symptoms also is helpful in evaluating chest pain.

Eksaserbasi dan relief gejala juga sangat membantu dalam mengevaluasi nyeri dada. Although angina can be felt anywhere between the ear and the umbilicus (and often not in the chest), it is typically consistently related to physical or emotional stress, ie, patients do not experience angina from climbing one flight of stairs one day and tolerate 3 flights the next day. Meskipun angina bisa dirasakan di mana saja antara telinga dan umbilikus (dan sering tidak di dada), itu biasanya konsisten terkait dengan stres fisik atau emosional, yaitu, pasien tidak mengalami angina dari satu penerbangan memanjat tangga satu hari dan mentolerir 3 penerbangan hari berikutnya. Nocturnal angina is characteristic of heart failure or coronary artery spasm. Nocturnal angina adalah karakteristik dari gagal jantung atau kejang arteri koroner.

Pain from many disorders, both serious and minor, can be exacerbated by respiration, movement, or palpation of the chest. Rasa dari berbagai gangguan, baik yang serius dan kecil, dapat diperburuk oleh respirasi, gerakan, atau palpasi dada. These findings are not specific for origin in the chest wall; about 15% of patients with acute MI have chest tenderness on palpation. Temuan ini tidak spesifik untuk asal di dinding dada; sekitar 15% dari pasien dengan MI akut memiliki kelembutan dada pada palpasi.

Nitroglycerin Some Trade Names Nitrogliserin Beberapa Nama Perdagangan NITRO-BID Nitro-BID NITRO-DUR Nitro-Dur NITROL NITROL NITROQUICK NITROQUICK Click for Drug Monograph Klik untuk Obat Monografi may relieve pain of both myocardial ischemia and noncardiac smooth muscle spasm (eg, esophageal or biliary disorders); its efficacy or lack thereof should not be used for diagnosis. dapat menghilangkan rasa sakit baik iskemia miokard dan noncardiac kejang otot polos (misalnya, kerongkongan atau gangguan empedu); kemanjurannya atau kurang tidak boleh digunakan untuk diagnosis.

Associated findings may also suggest a cause. Associated temuan juga dapat menyarankan menyebabkan. Fever is nonspecific but, if accompanied by cough, suggests a pulmonary cause. Demam tidak spesifik tetapi, jika disertai oleh batuk, menunjukkan penyebab paru-paru. Patients with Raynaud's syndrome or migraine headaches sometimes have coronary spasm. Pasien dengan sindrom Raynaud atau migrain sakit kepala kadang-kadang kejang koroner.

The presence or absence of risk factors for CAD (eg, hypertension, hypercholesterolemia, smoking, obesity, diabetes, positive family history) alters the probability of underlying CAD but does not help diagnose the cause of a given episode of acute chest pain. Ada atau tidak adanya faktor risiko untuk CAD (misalnya, hipertensi, hiperkolesterolemia, merokok, obesitas, diabetes, riwayat keluarga positif) mengubah probabilitas yang mendasari CAD tetapi

tidak membantu mendiagnosis penyebab episode tertentu nyeri dada akut. Patients with those factors may well have another cause of chest pain, and patients without them may have an acute coronary syndrome. Pasien dengan faktor-faktor lain juga mungkin menyebabkan sakit dada, dan pasien tanpa mereka mungkin memiliki sindrom koroner akut. However, known CAD in a patient with chest pain raises the likelihood of that diagnosis as the cause (particularly if the patient describes the symptoms as “like my angina” or “like my last heart attack”). Namun, yang dikenal CAD pada pasien dengan nyeri dada meningkatkan kemungkinan bahwa diagnosis sebagai penyebab (terutama jika pasien menjelaskan gejala-gejala sebagai "seperti angina saya" atau "seperti serangan jantung terakhir saya").

Testing: For adults with acute chest pain, immediate life threats must be ruled out. Pengujian: Untuk orang dewasa dengan nyeri dada akut, ancaman kehidupan harus segera dikesampingkan. Most patients should initially have pulse oximetry, ECG, and chest x-ray. Kebanyakan pasien pada awalnya harus memiliki oksimetri nadi, EKG, dan dada x-ray. If symptoms suggest an acute coronary syndrome or if no other cause is clear (particularly in at-risk patients), troponin and CPK levels are measured. Jika gejala menunjukkan sindrom koroner akut atau jika tidak ada penyebab lainnya yang jelas (terutama di berisiko pasien), dan tingkat CPK troponin diukur. If a PE is considered possible, D -dimer testing is done. Jika PE dianggap mungkin, D-dimer pengujian dilakukan. Expeditious evaluation is essential because if MI or other acute coronary syndrome is present, the patient should be sent immediately to the heart catheterization laboratory (when available); the therapeutic window for primary percutaneous coronary intervention is 90 min and that for thrombolysis is only slightly longer. evaluasi cepat sangat penting karena jika MI atau sindrom koroner akut lainnya hadir, pasien harus dikirim langsung ke laboratorium kateterisasi jantung (bila tersedia); jendela terapi untuk intervensi koroner perkutan primer adalah 90 menit, dan bahwa untuk trombolisis hanya sedikit lebih panjang .

Some abnormal findings on these tests confirm a diagnosis (eg, acute MI, pneumothorax, pneumonia). Beberapa temuan yang abnormal pada tes ini konfirmasi diagnosis (misalnya, MI akut, pneumotoraks, pneumonia). Other abnormalities suggest a diagnosis or at least the need to pursue further investigation (eg, abnormal aortic contour suggests need for testing for thoracic aortic dissection). kelainan lain menyarankan diagnosis atau setidaknya harus melakukan penyelidikan lebih lanjut (misalnya, kontur aorta abnormal menunjukkan perlunya pengujian untuk diseksi aorta toraks). Thus, if these initial test results are normal, thoracic aortic dissection, tension pneumothorax, and esophageal rupture are highly unlikely. Jadi, jika hasil tes awal adalah normal, diseksi aorta toraks, pneumotoraks ketegangan, dan pecahnya kerongkongan yang sangat tidak mungkin. However, in acute coronary syndromes, ECG may not change for several hours or sometimes not at all, and in PE, oxygenation may be normal. Namun, dalam sindrom koroner akut, EKG

tidak dapat berubah selama beberapa jam atau kadang-kadang tidak sama sekali, dan di PE, mungkin oksigenasi normal. Thus, other studies may need to be obtained based on findings from the history and physical examination (see Table 6: Approach to the Cardiac Patient: Some Causes of Chest Pain Dengan demikian, penelitian lain mungkin perlu diperoleh berdasarkan temuan dari sejarah dan pemeriksaan fisik (lihat Tabel 6: Pendekatan ke Pasien Jantung: Beberapa Penyebab Chest Pain ). ).

Because a single normal set of cardiac markers does not rule out a cardiac cause, patients whose symptoms suggest an acute coronary syndrome should have serial measurement of cardiac markers (troponin and CPK-MB fraction) and ECGs. Karena satu set spidol normal tunggal jantung tidak mengesampingkan penyebab jantung, pasien yang gejala menyarankan sindrom koroner akut harus memiliki serial pengukuran tanda-tanda jantung (troponin dan fraksi CPK-MB) dan ECGs. Some clinicians follow these tests (acutely or within several days) with a stress ECG or a stress imaging test. Beberapa dokter mengikuti tes ini (akut atau dalam waktu beberapa hari) dengan EKG stres atau tes imaging stres. Drug treatment is begun while awaiting results from the 2nd set of markers unless there is a clear contraindication. obat perawatan dimulai sambil menunggu hasil dari rangkaian 2 spidol kecuali ada kontraindikasi jelas. A diagnostic trial of sublingual nitroglycerin Some Trade Names Sebuah uji coba diagnostik sublingual nitrogliserin Beberapa Nama Perdagangan NITRO-BID Nitro-BID NITRO-DUR Nitro-Dur NITROL NITROL NITROQUICK NITROQUICK Click for Drug Monograph Klik untuk Obat Monografi or an oral liquid antacid does not adequately differentiate myocardial ischemia from gastroesophageal reflux disease or gastritis. atau antasida cair oral tidak cukup membedakan iskemia miokard dari penyakit gastroesophageal atau gastritis. Either drug may relieve symptoms of either disorder. Entah obat dapat meredakan gejala gangguan baik. Troponin will be elevated in all acute coronary syndromes except new-onset angina and often in other disorders that damage the myocardium (eg, myocarditis, pericarditis, aortic dissection involving coronary artery flow, PE, heart failure, severe sepsis). Troponin akan meningkat pada semua sindrom koroner akut kecuali baru-onset angina dan sering pada gangguan lain yang merusak miokardium (misalnya, miokarditis, perikarditis, diseksi aorta melibatkan aliran arteri koroner, PE, gagal jantung, sepsis berat). CPK may be elevated from damage to any muscle tissue, but CPK-MB elevation is specific to damage to the myocardium. CPK dapat diangkat dari kerusakan pada jaringan otot, tapi CPK-MB elevasi khusus untuk kerusakan miokardium. ST-segment abnormality on the ECG may be nonspecific or due to antecedent disorders, so comparison with previous ECGs is important. ST-segmen kelainan pada EKG mungkin tidak spesifik atau karena gangguan pendahuluan, sehingga

perbandingan dengan ECGs sebelumnya adalah penting.

The likelihood of PE is affected by a number of factors (see Table 7: Approach to the Cardiac Patient: Clinical Prediction Rule for Diagnosing Pulmonary Embolism Kemungkinan PE dipengaruhi oleh sejumlah faktor (lihat Tabel 7: Pendekatan ke Pasien Jantung: Prediksi Klinis Aturan untuk Mendiagnosis emboli paru ), which can be used in an algorithm (see Fig. 3: Approach to the Cardiac Patient: PE testing algorithm ), Yang dapat digunakan dalam sebuah algoritma (lihat Gambar. 3: Pendekatan ke Pasien Jantung: PE algoritma pengujian ) to derive an approach to testing. ) Untuk mendapatkan pendekatan untuk pengujian.

In patients with chronic chest pain, immediate threats to life are unlikely. Pada pasien dengan nyeri dada kronis, ancaman terhadap kehidupan tidak mungkin. Most clinicians initially obtain a chest x-ray and do other tests based on symptoms and signs. Sebagian besar dokter pada awalnya mendapatkan dada x-ray dan melakukan tes lainnya berdasarkan gejala dan tanda.

Fig. Gambar. 3 3

PE testing algorithm PE pengujian algoritma

Use pretest probability to determine testing Gunakan probabilitas pretest untuk menentukan pengujian

Table 7 Tabel 7

Clinical Prediction Rule for Diagnosing Pulmonary Embolism Prediksi Klinis Aturan untuk Mendiagnosis emboli paru

I. Establish clinical probability — add points to determine total score and thus probability I. probabilitas Menetapkan klinis - menambahkan poin untuk menentukan nilai total dan dengan demikian probabilitas

Clinical Risk Risiko Klinis Points Poin

Clinical signs and symptoms of DVT (objective leg swelling, pain with palpation) Tanda dan gejala klinis DVT (objektif kaki bengkak, sakit dengan palpasi)

3 3

PE as or more likely than alternative diagnosis PE sebagai atau lebih mungkin dibandingkan diagnosis alternatif

3 3

Heart rate > 100 beats/min Tingkat Heart> 100 beats / min

1.5 1,5

Immobilization ≥ 3 days Imobilisasi ≥ 3 hari 1.5 1,5

Surgery in previous 4 wk Bedah dalam 4 minggu sebelumnya

1.5 1,5

Previous DVT or PE Sebelumnya DVT atau PE 1.5 1,5

Hemoptysis Hemoptisis 1 1

Malignancy (including in those stopping cancer treatment within 6 mo) Keganasan (termasuk dalam pengobatan kanker yang berhenti dalam jangka waktu 6 mo)

1 1

Total Score Total Skor Probability Kemungkinan

> 6 > 6 High Tinggi

2–6 2-6 Moderate Moderat

< 2 <2 Low Rendah

II. II. Use pretest probability to determine testing Gunakan probabilitas pretest

untuk menentukan pengujian

DVT = Deep venous thrombosis; PE = pulmonary embolism; V/Q = ventilation/perfusion. Deep trombosis vena PE; = paru emboli = DVT; V / Q = ventilasi / perfusi.

Treatment Pengobatan

Specific identified disorders are treated. gangguan diidentifikasi diperlakukan khusus. If etiology is not clearly benign, patients are usually admitted to the hospital or an observation unit for cardiac monitoring and more extensive evaluation. Jika etiologi tidak jelas jinak, pasien biasanya dirawat di rumah sakit atau unit observasi untuk pemantauan jantung dan evaluasi yang lebih luas. Symptoms are treated with acetaminophen Some Trade Names Gejala diperlakukan dengan acetaminophen Beberapa Nama Perdagangan GENAPAP GENAPAP TYLENOL Tylenol VALORIN VALORIN Click for Drug Monograph Klik untuk Obat Monografi or opioids as needed (see Pain: Introduction ), pending a diagnosis. atau opioid yang diperlukan (lihat Pain: Pendahuluan ), menunggu diagnosis. Pain relief following opioid treatment should not diminish the urgency of ruling out serious and life-threatening disease. Rasa lega setelah pengobatan opioid tidak boleh mengurangi urgensi mengesampingkan penyakit yang serius dan mengancam nyawa.

Geriatrics Essentials Geriatri Essentials

The probability of serious and life-threatening disease increases with age. Probabilitas meningkat penyakit serius dan mengancam hidup dengan usia. Many elderly patients recover more slowly than younger patients but survive for significant time if properly diagnosed and treated. Banyak orang tua pasien sembuh lebih lambat dibandingkan pasien yang lebih muda tapi bertahan untuk waktu yang signifikan jika benar didiagnosis dan diobati. Drug doses are usually lower, and rapidity of dose escalation is slower. Dosis obat biasanya lebih rendah, dan kecepatan eskalasi dosis lebih lambat. Chronic disorders (eg, decreased renal function) are often present and may complicate diagnosis and treatment. gangguan kronis (misalnya, penurunan fungsi ginjal) sering hadir dan dapat menyulitkan diagnosis dan pengobatan.

Key Points Poin Kunci

Immediate life threats must be ruled out first. Segera ancaman kehidupan harus dikuasai terlebih dahulu.

Some serious disorders, particularly coronary ischemia and PE, often do

not have a classic presentation. Beberapa kelainan yang serius, khususnya iskemia koroner dan PE, sering tidak memiliki presentasi klasik.

Most patients should have pulse oximetry, ECG, cardiac markers, and chest x-ray. Sebagian besar pasien harus memiliki oksimetri nadi, EKG, spidol jantung, dan dada x-ray.

Evaluation must be prompt so that patients with ST-elevation MI can be in the heart catheterization laboratory (or have thrombolysis) within the 90-min standard. Evaluasi harus cepat sehingga pasien dengan ST-elevasi KM bisa di laboratorium kateterisasi jantung (atau telah trombolisis) dalam standar 90 min.

If PE is highly likely, treat with antithrombin drugs while proving the diagnosis; another embolus in a patient who is not receiving anticoagulants may be fatal. Jika PE kemungkinan besar, memperlakukan dengan obat antithrombin sementara membuktikan diagnosis; lain embolus pada pasien yang tidak menerima antikoagulan mungkin berakibat fatal.