AcretismoPlacentario

8/7/2019 AcretismoPlacentario

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ACRETISMOPLACENTARIO

Manejo del Riesgo y su ImplicanciaManejo del Riesgo y su Implicancia

MdicoMdico--LegalLegal

Dr. Rodolfo E. Lambruschini

MEDICO OBSTETRA


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Se denomina a la placenta como acretaSe denomina a la placenta como acretacuando sta se implanta en zonas donde lacuando sta se implanta en zonas donde la

decidua es deficiente o anormal y por tantodecidua es deficiente o anormal y por tantohay una infiltracin del miometrio porhay una infiltracin del miometrio porvellosidades coriales; esta infiltracinvellosidades coriales; esta infiltracin

puede ser focal, parcial o total. A su vezpuede ser focal, parcial o total. A su vezesta condicin se subdivide enesta condicin se subdivide en acreta,acreta,

increta y percretaincreta y percreta. La placenta increta y. La placenta increta ypercreta infiltran todo el espesor de lapercreta infiltran todo el espesor de la

pared miometrial, en la percreta adems laspared miometrial, en la percreta adems lasvellosidades, perforan la serosa y llegan envellosidades, perforan la serosa y llegan en

algunas ocasiones a infiltrar rganosalgunas ocasiones a infiltrar rganosvecinos, especialmente la vejiga. La PAvecinos, especialmente la vejiga. La PAest limitada a la superficie miometrial. Laest limitada a la superficie miometrial. La

frecuencia de presentacin del AP varafrecuencia de presentacin del AP varaentre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi Aentre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A

1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).


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1.1. Hemorragia intensa, perforacin uterina eHemorragia intensa, perforacin uterina einfeccionesinfecciones, son complicaciones del acretismo placentario, son complicaciones del acretismo placentario(AP), que una vez instaladas determinan alta morbi(AP), que una vez instaladas determinan alta morbi--mortalidadmortalidad

fundamentalmente materna.fundamentalmente materna.2.2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicacionesLa mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones

pueden ser hasta del 10%.pueden ser hasta del 10%.3.3. Es escencial disponer del diagnstico prenatal (cuando seaEs escencial disponer del diagnstico prenatal (cuando sea

posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor queposible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor quecontemos.contemos.

4.4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursosSi tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursossuficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casossuficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos ser mejorser mejorderivar a la paciente.derivar a la paciente.

5.5. No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiereNo debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requierereexploracin quirrgica por sangrado persistente.reexploracin quirrgica por sangrado persistente.

Algunas consideraciones

iniciales:


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Definicin:

El AP representa un espectro deEl AP representa un espectro deanomalas en la placentacin,anomalas en la placentacin,

caracterizado por una adherenciacaracterizado por una adherencia

anormalmente fija a la pared uterinaanormalmente fija a la pared uterina..

Bsicamente se caracteriza por una deficiencia total oBsicamente se caracteriza por una deficiencia total oparcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoideparcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoideconocida como CAPA DE NITABUCH, las vellocidades seconocida como CAPA DE NITABUCH, las vellocidades se

fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves delfijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves delmismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos losmismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos loscotiledones.cotiledones.


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Factores de Riesgo para que se

produzca AP: Placenta previaPlacenta previa

Cesreas anterioresCesreas anteriores

Cirugas uterinas previasCirugas uterinas previas

Legrados uterinosLegrados uterinos

Edad materna avanzadaEdad materna avanzada MultiparidadMultiparidad

AlfaAlfa--fetofeto--proteina aumentadaproteina aumentada


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NUMEROS PARA TENER ENCUENTA:

El antecedente de mayor reelevancia es laEl antecedente de mayor reelevancia es lacesrea previa. La PP est relacionadacesrea previa. La PP est relacionadadirectamente con el N de cesreasdirectamente con el N de cesreasprevias:previas:

0.67% luego de la 10.67% luego de la 1

1.8% 21.8% 2

3% 33% 3

10% 410% 4


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MS NUMEROS:

Una vez localizada la PP, la posibilidad deUna vez localizada la PP, la posibilidad deacretismo es de:acretismo es de:

23% con antecedentes de 1 cesrea.23% con antecedentes de 1 cesrea.

35% 2 35% 2 51% 3 51% 3 67% 4 67% 4

Recordar que sin cesreas, existe un 5%Recordar que sin cesreas, existe un 5%de posibilidades de acretismo si se dade posibilidades de acretismo si se daPP.PP.


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DIAGNOSTICO

SOSPECHARLO! (SOSPECHARLO! (iinterrogar ANTECEDENTESnterrogar ANTECEDENTES)) ECOGRAFIA, (ECOGRAFIA, (tambin Doppler color, Powertambin Doppler color, Power

Doppler y RNM)Doppler y RNM)

CRITERIOS ECOGRFICOS:CRITERIOS ECOGRFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm)de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf.

Esto es sugestivo de adherencia anmala (el signo de mayorsensibilidad).

2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupcin de la interfase vesico-

uterina.

4) Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que espatognomnica de percretismo.


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qu estudio complementario es ms tilpara el diag.?

Levine y cols. realizaron un trabajoLevine y cols. realizaron un trabajocomparativo para evaluar la precisin de:comparativo para evaluar la precisin de:eco abdominal, vaginal, Doppler color,eco abdominal, vaginal, Doppler color,Power Doppler y RNM en pacientes conPower Doppler y RNM en pacientes con

alto riesgo para AP y laalto riesgo para AP y la ecografaecografaabdominalabdominal fue la de mayor utilidad.fue la de mayor utilidad.Si el rea sonolcida retroplacentaria era deSi el rea sonolcida retroplacentaria era de

2 o ms mm, el Doppler y la RNM no2 o ms mm, el Doppler y la RNM no

aportaban mucho ms.aportaban mucho ms.El mtodo que d ms informacin en PP,El mtodo que d ms informacin en PP,es la eco transvaginal con Doppler Poweres la eco transvaginal con Doppler Poweren el mismo transductor.en el mismo transductor.


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CONTROL DE RIESGO

Dado que ms del 80% de estasDado que ms del 80% de estas ptesptes..requieren de histerectoma puerperal, larequieren de histerectoma puerperal, lasospecha y la preparacinsospecha y la preparacin diminuyendiminuyen lala

morbimortalidadmorbimortalidad maternamaterna

EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, ydeben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:

UROLOGIA

ANESTESIA

HEMATOLOGIANEONATOLOGIA

CIRUGIA

RADIOLOGIA


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UROLOGIAUROLOGIA:: aunque no haya indicios clnicos,aunque no haya indicios clnicos,debemos sospechar la complicacin vesical. Ladebemos sospechar la complicacin vesical. La

cistoscopa preoperatoria puede ayudar en el diagnstico ycistoscopa preoperatoria puede ayudar en el diagnstico ypreparar al equipo para una ciruga extensa (cistectomapreparar al equipo para una ciruga extensa (cistectomaparcial, diseccin de vejiga, identificacin ureteral, etc.)parcial, diseccin de vejiga, identificacin ureteral, etc.)

ANESTESIA:ANESTESIA: debe estar preparado para manejar undebe estar preparado para manejar uneventual shock hipovolmico, colocacin de cattereseventual shock hipovolmico, colocacin de catteres

centrales, o anestesias generales con pacientes crticoscentrales, o anestesias generales con pacientes crticosante histerectomas dificultosas.ante histerectomas dificultosas.

NEONATOLOGIA:NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad dedebido a la posibilidad denacimientos prtrminos, se debe involucrar al Scio. de Neo.nacimientos prtrminos, se debe involucrar al Scio. de Neo.El momento ideal sera extraccin en semana 34 o 35,El momento ideal sera extraccin en semana 34 o 35,

previa amniocentesis y comprobacin de madurezprevia amniocentesis y comprobacin de madurezpulmonar fetal. (cuanto ms grande es la gesta, mayor lapulmonar fetal. (cuanto ms grande es la gesta, mayor laposibilidad y la cuanta de la hemorragia)posibilidad y la cuanta de la hemorragia)


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HEMATOLOGIA:HEMATOLOGIA: el promedio de prdidas hemticasel promedio de prdidas hemticasen el AP es de 3000 a 5000 ml. Debern contarse con 8 a 10en el AP es de 3000 a 5000 ml. Debern contarse con 8 a 10unidades de sangre para el inicio de la operacin, ademsunidades de sangre para el inicio de la operacin, adems

plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamenteplasma y crioprecipitados. Puede usarse previamenteeritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilucineritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilucinnormovolmica.normovolmica.

CIRUGIA:CIRUGIA: Es conveniente contar en quirfano con unEs conveniente contar en quirfano con uncirujano experimentado en controlar hemorragias de loscirujano experimentado en controlar hemorragias de los

vasos pelvianos (cirujano general, vascular o gineclogovasos pelvianos (cirujano general, vascular o gineclogoonclogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligaduraonclogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadurade las art. hipogstricas, aorta infrarrenal o diseccinde las art. hipogstricas, aorta infrarrenal o diseccinplvica.plvica.

RADIOLOGIA:RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con laactualmente se cuenta con laembolizacin selectiva de art. Hipogstricas como parte delembolizacin selectiva de art. Hipogstricas como parte del

tratamiento. Otros la describen como profilxis deltratamiento. Otros la describen como profilxis delsangrado. La colocacin de catteres antes del nacimientosangrado. La colocacin de catteres antes del nacimientoes ms til que la embolizacin de urgencia. Se refierees ms til que la embolizacin de urgencia. Se refierecomo ms fcil y con menos irradiacin fetal a lacomo ms fcil y con menos irradiacin fetal a lacateterizacin de las ilacas por va axilar.cateterizacin de las ilacas por va axilar.


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saban que.......!!!!!!

La invasin trofoblstica en un rgano como la vejiga o losLa invasin trofoblstica en un rgano como la vejiga o losparametrios genera casi invariablemente una activacin delparametrios genera casi invariablemente una activacin delsistema de la coagulacinsistema de la coagulacin..Como contrapartida, el sistemaComo contrapartida, el sistemafibrinoltico comienza el consumo de la trombina activada. Estefibrinoltico comienza el consumo de la trombina activada. Esteconsumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservasconsumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservasde fibringeno, de tal manera que al iniciar la cesrea elde fibringeno, de tal manera que al iniciar la cesrea el

obstetra puede desconocer la existencia de una coagulacinobstetra puede desconocer la existencia de una coagulacinintravascular diseminada subclnicaintravascular diseminada subclnica.. Si el proceso se estableceSi el proceso se estableceen una paciente con reservas de fibringeno disminuidas, laen una paciente con reservas de fibringeno disminuidas, lahemorragia se descontrola en forma inmediata.hemorragia se descontrola en forma inmediata.

Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo teraputicoUna vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo teraputicodebe cuantificar la activacin de la trombina y el consumodebe cuantificar la activacin de la trombina y el consumo

subsiguiente solicitando la medicin de dmero D, PDFsubsiguiente solicitando la medicin de dmero D, PDF(productos de degradacin del fibringeno), fibringeno,(productos de degradacin del fibringeno), fibringeno,plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan elplaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el30%, con aumento del dmero D y cada del fibringeno, se30%, con aumento del dmero D y cada del fibringeno, sepuede optar por la terapia con heparina o por la interrupcin delpuede optar por la terapia con heparina o por la interrupcin delembarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduracin fetal.embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduracin fetal.


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RIESGO LEGAL !!!Dado que la mayora de los centros no cuentan con cirujanosDado que la mayora de los centros no cuentan con cirujanos

vasculares y en muchos casos el diagnstico es intraoperatorio y devasculares y en muchos casos el diagnstico es intraoperatorio y deurgencia, la conducta mdica debe adecuarse a:urgencia, la conducta mdica debe adecuarse a:

Si existe diagnstico previo, y no se cuenta con losSi existe diagnstico previo, y no se cuenta con loselementos y personal necesarios para la patologa enelementos y personal necesarios para la patologa encuestin,cuestin, derivar la paciente a centro de mayorderivar la paciente a centro de mayorcomplejidad.complejidad.

Durante la emergencia obsttrica, se dejar expresaDurante la emergencia obsttrica, se dejar expresaconstancia en la HC de cundo se diagnosticconstancia en la HC de cundo se diagnostic(intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivacin y/o de(intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivacin y/o deobtener mayores recursos en ese momentoobtener mayores recursos en ese momento


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CLINICA:

No existe un sndrome clnico para el AP.No existe un sndrome clnico para el AP.

La manifestacin extrema del AP en el pospartoLa manifestacin extrema del AP en el posparto

es la retencin de placenta, que luego deles la retencin de placenta, que luego delalumbramiento manual genera la Hemorragiaalumbramiento manual genera la HemorragiaPuerperal que si no se trata adecuadamentePuerperal que si no se trata adecuadamentepromueve a la coagulopata por consumo,promueve a la coagulopata por consumo,

descompensacin y shock.descompensacin y shock. OJO!! Si durante la gestacin se presentaraOJO!! Si durante la gestacin se presentara

hematuria, recurrir a la cistoscopa.hematuria, recurrir a la cistoscopa.


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Tratamiento

Si bien existen muchasSi bien existen muchasnovedades conservadoras, el trat. pornovedades conservadoras, el trat. por

excelencia sigue siendo el quirrgico (laexcelencia sigue siendo el quirrgico (lahisterectoma).histerectoma).

INCISINDE PIEL: mediana infraumbilical.INCISINDE PIEL: mediana infraumbilical. UTERINA: fndica. UTERINA: fndica. REMOCINDE PLACENTA: evitar todoREMOCINDE PLACENTA: evitar todo

intento de alumbramiento, siempre que seaintento de alumbramiento, siempre que seaobvio el AP. La histerectoma deber serobvio el AP. La histerectoma deber serrpida y mientras se administran ocitcicosrpida y mientras se administran ocitcicosgenerosamente.generosamente.

?


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SIGNOSINTRAOPERATORIOSDESIGNOSINTRAOPERATORIOSDE

APAP

1.1. Distorsin o deformacin del seg. uterinoDistorsin o deformacin del seg. uterinoinferior.inferior.

2.2. Tejido placentario invadiendo serosaTejido placentario invadiendo serosa

visceral uterina.visceral uterina.3.3. Hipervascularizacin masiva delHipervascularizacin masiva del

segmento inferior en paciente consegmento inferior en paciente conplacenta previa.placenta previa.

4.4. Invasin placentaria de otros rganos.Invasin placentaria de otros rganos.5.5. Vasculatura anmala que se extiendeVasculatura anmala que se extiende

desde la pared pelviana hacia eldesde la pared pelviana hacia elsegmento inf.segmento inf.


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ATENCIN!!!!

Si la paciente desea conservar laSi la paciente desea conservar lafertilidad, deber firmar elfertilidad, deber firmar el

consentimiento que llevar ademsconsentimiento que llevar ademsexpresamente aclarado que lasexpresamente aclarado que lasmaniobras para conservacin delmaniobras para conservacin del

tero, incrementan los riesgos y quetero, incrementan los riesgos y queposiblemente se deba recurrirposiblemente se deba recurririgualmente a la histerectoma.igualmente a la histerectoma.


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A qu se refiere el Trat.

Conservador?

Si el AP es parcial, se podr remover la mayorSi el AP es parcial, se podr remover la mayorparte de la torta placentaria y actuar conparte de la torta placentaria y actuar con

medidas locales como electrocoagulacinmedidas locales como electrocoagulacincon Argn o Sutura hemosttica profunda encon Argn o Sutura hemosttica profunda enla zona del acretismo. Otra alternativa podrala zona del acretismo. Otra alternativa podraser la sutura interrumpida circunferencial deser la sutura interrumpida circunferencial de

la superficie serosa uterina; esta abarcarla superficie serosa uterina; esta abarcartodo el espesor del endometrio.Un ltimotodo el espesor del endometrio.Un ltimorecurso sera el torniquete en el seg. inferior.recurso sera el torniquete en el seg. inferior.


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HEMORRAGIAEn casos de hemorragia grave, se puede recurrirEn casos de hemorragia grave, se puede recurrir

a 2 medidas que pueden salvar a la pte.a 2 medidas que pueden salvar a la pte.

Compresin artica infrarrenal manual, o diseccinCompresin artica infrarrenal manual, o disecciny clampeo instrumental por encima de suy clampeo instrumental por encima de subifurcacin. Si se sospecha percretismo se puedebifurcacin. Si se sospecha percretismo se puedehacer esto, antes de la histerectoma.hacer esto, antes de la histerectoma.

Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgiaIniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgiarecurriendo rapidamente a la ligadura de lasrecurriendo rapidamente a la ligadura de lashipogstricas.hipogstricas.

Una tercera opcin es el pack de presin transvaginal.Una tercera opcin es el pack de presin transvaginal.


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Principios quirrgicos para este tipo de histerectoma:

Los pedculos deben ser doblemente ligados,Los pedculos deben ser doblemente ligados, Se debe evitar la incisin directa sobre laSe debe evitar la incisin directa sobre la

vejigavejiga(sangrado masivo por hiperneovascularizacin)(sangrado masivo por hiperneovascularizacin)

En contados casos ser subtotal, ya que enEn contados casos ser subtotal, ya que enla mayora de las PP la zona del orificiola mayora de las PP la zona del orificiocervical es la que ms sangracervical es la que ms sangra.. Conservar los anexos cuando sea posible.Conservar los anexos cuando sea posible.

La P Percreta que involucra vejiga esLa P Percreta que involucra vejiga espotencialmente catastrfica, la mortalidadpotencialmente catastrfica, la mortalidadmaterna llega al 20% y la perinatal al 30%.materna llega al 20% y la perinatal al 30%.

En estos casos es importante la cistoscopa.En estos casos es importante la cistoscopa.


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TRATAMIENTOS

CONSERVADORESSe limitan a pacientes hemodinamicamenteSe limitan a pacientes hemodinamicamente

estables, y acretismos que involucran solo unestables, y acretismos que involucran solo un

area, se proponen:area, se proponen:

Sutura circular interrumpidaSutura circular interrumpida

Taponaje intrauterinoTaponaje intrauterino Tratamiento con metotrexateTratamiento con metotrexate


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POSOPERATORIO

Por ser ptes. politransfundidas se requierePor ser ptes. politransfundidas se requiere

monitoreo intensivo cuidandomonitoreo intensivo cuidando:: Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominalDiuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal

persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubularpersistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubularaguda.aguda.

Sindrome febril que est presente en el 50% de los casos.Sindrome febril que est presente en el 50% de los casos. El ileo paraltico es altamente frecuente, (dejar SNG).El ileo paraltico es altamente frecuente, (dejar SNG). Ante disminucin inexplicable del Hto, pensar enAnte disminucin inexplicable del Hto, pensar en

sangrado abdominal persistente.sangrado abdominal persistente. No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre. Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir ySi hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y

expectar. Si es con sangrado activo, remocin, ligadura yexpectar. Si es con sangrado activo, remocin, ligadura yheparinizacin.heparinizacin.

Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.


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PREVENCINENAP.PREVENCINENAP.

AUSENCIA DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO

DAO

SECUELAS

P .PRIMARIA

P.SECUNDARIA

P.TERCIARIA


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PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA: evitar cesreas innecesarias,: evitar cesreas innecesarias,evaluar los factores de riesgo y en casos en que seevaluar los factores de riesgo y en casos en que seencuentran presentes intentar el diag. prenatal.encuentran presentes intentar el diag. prenatal.

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diag: si se cuenta con el diagprevio debemos, 1) asegurarnos los recursos para suprevio debemos, 1) asegurarnos los recursos para suasistencia, 2) informar adecuadamente a la familia yasistencia, 2) informar adecuadamente a la familia yobtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte.obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte.a un centro de mayor complejidad si no contamos cona un centro de mayor complejidad si no contamos conlos recursos necesarios.los recursos necesarios.

PREVENCION TERCIARIAPREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la: si durante el parto o lacesrea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgocesrea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgoen HC como emergencia obsttrica, 2) informar a laen HC como emergencia obsttrica, 2) informar a lafamilia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3)familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3)

adecuar nuestra conducta a nuestrasadecuar nuestra conducta a nuestras realesrealesposibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en elposibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en elposoperatorio y solicitar por escrito todas lasposoperatorio y solicitar por escrito todas lasinterconsultas que se requieran al equipointerconsultas que se requieran al equipomultidisciplinario que deber escribir los informes demultidisciplinario que deber escribir los informes delas mismas en la HClas mismas en la HC


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Si tenemos en cuenta estasconductas,estaremos poniendo las

bases para la mejoratencin de una clase de

pacientes de altsimo riesgomdico y legal.


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Muchas

Gracias

(..y ojal que nunca

les toque.)Un amigo

(el abogado deOsama Bin)

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