ISTERECTOMIA NELL’UTERO PROLASSATO

PROF. A. CIANCI

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA

A.O.U. POLICLINICO, CATANIA

Incidence POP

AGE INCIDENCE AUTHORS

30-3970-79

0,05%0,5%

Olsen et al. 1997

18-3940-5960-79

0,07%0,24%0,31%

Shah et al.2008

Llifetime cumulative risk of surgery from prolapse of 7% to 11%

Olsen et al. 1997

17.000 women in the UK, age 25 to 39: annual rate of prolapse surgery of 0.16%

Mant J. et al,1997

• II labor stage• macrosomia

Allen et al. 1990

• II labor stage• Forceps• parity

Snooks et al.

1993

DENERVATION

ACQUIRED FACTORS

STRETCHING PUDENDAL NERVE OR

PRESSURE OF FETUS HEAD

Fattori predisponenti

macrosomia

Pelvic floordysfunctionmultiparity

menopause

Connective tissue

Denervation during

delivery

ACQUIRED HEREDITARY

COLLAGEN

ELASTIN

Scelta terapeutica

� Stadio del prolasso

� Età

� Desiderio riproduttivo

� Coesistenza di patologia benigna e/o maligna

� Comorbidità

� Presenza di sintomi urinari e/o intestinali

Colpoisterectomia + profilassi recidiva

Chirurgia conservativa:• Sospensione al leg. sacrospinoso • plastica vaginale posteriore con

mesh (IVS)• promontosacropessi

laparoscopica o laparotomica

Key Points of Surgery for POP

1. Correction of symptomatic defects

2. Preserve or improve urinary, intestinal and sexual

function

3. Stabilize and support, no ipercorrection !!!!

Anatomy ≠ Function

1. Apertura peritoneo anteriore e posteriore

2. Sezione e legatura leg. utero-sacrali

3. Sezione e legatura cardinali

4. Sezione e legatura vasi uterini

5. Sezione e legatura leg. utero-ovarici o infundibulo-pelvici

6. Chiusura peritoneo

7. Profilassi recidiva

8. Colporaffia

Riassumendo…

Attenzione a….

• Vescica• Ureteri• Anse intestinali

SURGERY OBJECTIVES

Legamenti utero-sacrali e cardinali

Dopo isterectomia…Sezione dei legamenti cardinali e utero-sacrali (I livello)

sospensione della volta vaginale, anche in caso assenza di descensus, come profilassi in corso di isterectomia (livello 4 di evidenza)

3° International Consultation on Incontinence. 2004

Prolasso di cupola vaginale

Sospensione legamenti uterosacrali

Reintervento 0,67%Shull BL, 1999

Cura soggettiva: 89%Reintervento: 5,5%

Karram M, 2001

Metanalisi 32 studiCura oggettiva: 98,3%Alta percentuale di lesione ureterale 1-11%

Margulies RU, 2008

Prolasso di cupola

FATTORI DI RISCHIO

� Pregressa isterectomia per prolasso (rischio > 5 volte)

� Parità: > 2

� Obesità

� Età

� Fumo (bronchite cronica)

Mant 1996

Recidiva dopo correzione del descensus apicale: 5-10%Shull B 1999

Reintervento dopo correzione difetto apicale: 33% dopo intervento combinato per prolasso apicale e anteriore: 15%

Clark AL, 2003

PROFILASSI CHIRURGICA AL TEMPO DELL’ISTERECTOMIA VAGINALE

SCOPO:� Ripristinare la continuità della fascia

pubo-cervicale, retto-vaginale e del complesso cardinale-uterosacrale con la vagina. (Cutner, 2004)

� Ricostruire il I livello di De Lancey

METODI:� Culdoplastica sec. Mc Call 1957

� Obliterazione del Douglas sec. Moschowitz1912 o sec. Halban

� Sospensione cupola al leg. sacrospinoso (Richter 1968) (Sederl, 1958)

� Sospensione leg. uterosacrali

� Colpoclesi

� Miorrafia alta degli elevatori

Cura soggettiva:82%Reintervento: 5.2%

Webb MJ, 1998

Solo un fattore di rischio per fallimento a 2 anni della procedura sec. Mc Call profilattica: anamnesi di macrosomia fetale (44.4 vs. 6.9 %, p=0.000)

Cam C, 2011

No differenza di recidiva a 9 anni rispetto alla sospensionedi cupola al leg. sacrospinoso (15%)

Colombo M, 1998

Mc Call

Sedera, 1958: il primo ad usare il legamentosacrospinoso come punto di ancoraggio per le pazienti con prolasso di cupola e prolasso uterino

Richter, 1968: rese popolare la procedura in Europa

Randall e Nichols, 1971: introdussero la tecnicanegli Stati Uniti

Sospensione al leg. sacrospinoso

Rare complicanze: • Emorragia (art. emorroidaria o

sistema ipogastrico • Lesione nervosa (n. sciatico o

n. pudendo)• Dolore (ematoma o trauma

fibre nervose)

Miorrafia alta degli elevatori

Zimmern 1989:

utilizzo del fascio pubo-rettale del muscolo elevatoredell’ano quale ancoraggio craniale per il segmento vaginale superiore.

Piatto degli elevatori integro

Piatto degli elevatori deficitario

• Prevenzione enterocele

• Rischio di lesione ureteri

• Rischio lesione retto

• Dolore rettale alla defecazione

Miorrafia alta degli elevatoriCervigni M, Natale F, 2010

Una sola sutura, più mediale (minor rischio di lesione uretere)Procedura più veloce.

N= 229

Miorrafia alta degli elevatoriCervigni M, Natale F, 2010

Sintomi pre- e post-intervento N= 229

Peritoneizzazione necessaria?

Prevenzione enterocele

No peritoneizzazione:no rischimigliore ripresa della funzione intestinale

Watrowski R, 2006

Janschek EC, 2003

VANTAGGI ISTERECTOMIA VAGINALE

1. Minori complicanze rispetto isterectomia laparotomica

2. Degenza ridotta

3. Ripresa funzionale più rapida

4. Contemporanea correzione del prolasso del compartimento

anteriore e posteriore con risoluzione della sintomatologia

correlate

Scelta terapeutica

� Stadio del prolasso

� Età

� Desiderio riproduttivo

� Coesistenza di patologia benigna e/o maligna

� Comorbidità

� Presenza di sintomi urinari e/o intestinali

Colpoisterectomia + profilassi recidiva

Chirurgia conservativa:• Sospensione al leg. sacrospinoso • plastica vaginale posteriore con

mesh (IVS)• promontosacropessi

laparoscopica o laparotomica

Vantaggi della sacrocolpopessia laparoscopica

- Tecnica richiesta dalle pazienti con desiderio di prole

- Reversibilità della tecnica se la paziente richiede l’isterectomia