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Accident du vol Air France 447 Rio de Janeiro – Paris

du 1er juin 2009

Commentaires sur le Rapport final du BEA

Par Christian ROGERjumboroger@orange.fr

Commandant de Bord Boeing 747 Air France (Retraité)

Ex Leader de la Patrouille de France

Expert de l’accident de Sharm El Sheikh (2004) pour le compte des familles des victimes

Ancien Président du Bureau Air France du SNPL (Syndicat National de Pilotes de Ligne) – 19 86 / 1990

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Le Bureau d’Enquêtes et Analyses (BEA) a publié son rapport final sur cet accident le 5 juillet2012, 14 mois après avoir récupéré les enregistreurs de vol.

Rappelons qu’il s’agit du FDR (Flight Data Recorder), qui enregistre les paramètres desdernières 25 heures de vol et du CVR (Cockpit Voice Recorder), qui enregistre lesconversations et bruits dans le cockpit durant les 2 dernières heures de vol.

Une remarque dès le début de cette analyse : le rapport du BEA montre une série de photosde divers débris à 3.900m de fond.

Les endroits où se trouvaient les boitiers du FDR et du CVR sont répertoriés sur une carte derelevés, mais aucune photo ne montre la situation des débris portant l es enregistreurs.

Quand on n’a rien à cacher, on ne dissimule rien et il est évide nt que cetteprésentation des photos des FDR/CVR avant leur remontée ava it toute sa place dansle rapport final.

Avec ses annexes, le rapport du BEA comporte 297 pages et on ne peut dire que laconcision ait été le souci premier des rédacteurs, non plus qu’une présentation ordonnée desaspects de cette enquête.

Le BEA n’a jamais brillé par son indépendance vis-à-vis des constructeurs et des autoritésde tutelle et ce rapport ne fait pas exception.C’est une tare nationale insupportable, qui contraste avec l’indépendance féroce quemanifeste le NTSB américain (National Transport Safety Board) vis-à-vis de Boeing et de laFAA (Federal Aviation Agency).

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La complaisance du BEA vis-à-vis d’Airbus et de l’EASA (Agence Européenne de la Sécuritéaérienne) transparait tout au long du fatras désordonné où des paragraphes pertinents sontnoyés dans un flot de textes qui aboutissent à « noyer le poisson ». D’ailleurs, n’était-ce paslà un objectif, permettant de mettre sous le tapis des problèmes gênants ?

Pourtant, on attendait du BEA qu’il applique les textes qui le régissent et qui sont sansambiguïté :

« A la suite de la phase de collecte et de consolidation de l'in formation factuelle,souvent très longue, l'enquêteur rassemble tous les élémen ts issus de ces travauxafin d'analyser les circonstances de l'accident et d'en rec onstituer le scénario le plusprécis possible en identifiant les défaillances de sécurit é.Il s'attachera en particulier à étudier les origines et les f acteurs contributifs del'événement en prenant en compte tous les aspects liés à la ph ysiologie, lacommunication, l'ergonomie, le comportement, la prise de d écision etc., aspects del'enquête regroupés sous l'appellation « facteurs humains ».

Nota : c’est nous qui soulignons.

D’autre part, rappelons que pour une enquête sur les accidents, la doctrine de l’OACI(Organisation de l’Aviation Civile Internationale) est de :

« Tirer de l’évènement les enseignements susceptibles de pr évenir de futursaccidents » .

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Malgré ses défauts, le rapport du BEA aura permis de comprendre une part du « Comment »de cet accident, d’où émergent des points clés :

1°) Des pilotes non entrainés à une situation de décrochage. Rappelons que dansune note du 16 juin 2010, donc postérieure à l’accident du Rio-Paris , incluse dans le« Flight Crew Training manual » de l’Airbus A330/A340, on lit la stupéfiante phrase suivante :

« L’efficacité de l’architecture des commandes électrique s de vol et l’existence de loisde Contrôle élimine le besoin d’entraînement aux manœuvres de récupération sur lesavions d’Airbus »

Il n’existait donc pas de manœuvre d’urgence publiée par Air bus sur le décrochage.

Les pilotes ont été trompés tout d’abord par une fausse indication de descente (altimètre etvariomètre) qui leur demandait de monter immédiatement pour retrouver le niveau decroisière, puis par un Directeur de vol qui leur donnait des ordres à cabrer intempestifs.

N’ayant jamais pratiqué le pilotage manuel réel à haute altitude, le pilote aux commandes n’adonc pas maîtrisé un avion difficile à piloter à cette altitude, car contrairement à la loi« normale » de vol, du fait du passage en loi « Alternate », il pilotait directement le braquagedes gouvernes d’ailerons et avec une sensibilité de rotation accrue, passée de 15° à25°/seconde.

L’avion est ainsi allé jusqu’au décrochage..

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2°) Dans son chapitre sur les « facteurs humains », le rapport BEA présente unedescription de ce que vécurent les pilotes et de leurs pensées qui cerne probablement laréalité.Cette analyse permet de mettre en évidence les lacunes criardes d’une interfacepilote/avion qui ne fournit pas à l’équipage les indications dont il a besoin pour faire face àune situation critique et qui peut entraîner la perte de l’avion.

Les pilotes ont été submergés par le stress d’une situation soudaine, stress accentué parun vol dans une nuit noire et une MTO agitée, des alarmes multiples et souventcontradictoires, conjuguées à des informations du tableau de bord déficientes de par leurconception, qui ne leur présentaient pas les moyens efficaces de traiter la situation, descheck-list inutilisables, des procédures inadaptées et vous comprendrez pourquoi cespilotes se sont écartés de l’adage : « Fly the aircraft first » qui est celui de tous les pilotesau monde et qui impliquait avant toute autre préoccupation : des ailes horizontales, uneassiette de l’avion de 2°et la poussée de croisière.

Les pilotes de ligne sont en droit d’exiger des constructeur s que dans desconditions où leurs capacités d’êtres humains sont sollici tées aux limites, leur tâchene soit pas compromise par des hérésies conceptuelles qui le s privent de ce quepeut leur donner la technique du moment.

3°) Parce que le BEA fait passer le souci de ménager l’industr ie aéronautiquenationale avant celui de la sécurité du Transport aérien, ce rapport passe sous silence desdéfauts d’ergonomie du cockpit et de conception des commandes de vol de l’avion qui sontdes éléments contributifs d’accidents.

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Nos critiques porteront principalement sur la tare essentielle de ce rapport, qui est de ne pas aller jusqu’au bout de la recommandation de l’OACI : « Tirer de l’évènement les enseignements susceptibles de prévenir de futurs ac cidents. »

Nombre de « défaillances de sécurité » et « de facteurs contributifs » sont ignorés par ce rapport ou édulcorés et on retrouvera les conséquences de ces « oublis » dans des accidents futurs ou des vies humaines seront perdues parce qu’on n’a pas eu le courage des actions correctrices nécessaires.

Pointer ces anomalies faisait partie du devoir du BEA.

Par contre, nous souscrirons aux diverses recommandations qui portent notamment sur la transmission des données de l’avion et la formation des équipages.

Le lecteur jugera sur pièces par les remarques ci-dessous sur ce rapport. Notre document traite de trois chapitres :

• Le problème des tubes Pitot, qui fut le déclencheur de la suite funeste• Les déficiences d’ergonomie de l’avion.• Les anomalies des lois de commandes de vol et de leurs contrôles.

Christian ROGER

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1 – Les tubes Pitots

Sans le givrage des tubes Pitot, le vol AF 447 sera it arrivé à Paris

Ce givrage faisait-il partie de ces choses imprévisibles dont on ne peut se prémunir, quiexistent dans toutes les industries ? : NONAirbus avait identifié 29 cas de givrage Pitot entre 2003 et le 1er juin 2009 :

- 26 sur sondes Thalès AA- 2 sur sondes Thalès BA- 1 sur sonde Goodrich

Il est à noter que sur ces 29 cas de blocage Pitot, 12 cas sont intervenus en 2008-2009,marquant une occurrence considérablement augmentée.

Le BEA n’a mené aucune investigation autoritaire auprès d’A irbus pour connaitre lesraisons de cette recrudescence de givrages Pitot qui se sont produits 3 ansauparavant, se contentant de la promesse d’un rapport d’Air bus sur ce sujet, dont oncherche en vain la trace dans le rapport final de l’accident.

Pourtant un tel accroissement ne doit rien au hasard et a sans doute été provoqué par unemodification du l’équipement Pitot, (logiciel de chauffage ?), modification qui a été dissimuléeaux compagnies exploitant des A340 /A330.

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Le suivi de navigabilité repose notamment sur l’évaluation de la criticité des occurrences,classées lors de la certification de type selon quatre niveaux (conformément à l’AMJ25.1309) : mineur, majeur, critique et catastrophique . Le règlement de certificationassocie à chacun de ces niveaux une probabilité acceptable.

La perte des 3 Pitots était considérée comme un risque « Majeur », à la fois par Airbus etEASALe rapport du BEA récapitule les nombreuses interventions d’Air France auprès d’Airbus,DGAC et EASA pour obtenir la disparition de ces pertes de Pitots.

Le 30 mars 2009, l’EASA établit que la situation ne nécessite pas de rendre obligatoireun changement des sondes Pitot sur la flotte A330/A340 et app rouve la positiond’Airbus qui classe le risque Pitot comme « Majeur ».

Alors que ces pertes des indications de vitesses liées au givrage Pitot entraînaient dessituations potentiellement très dangereuses, Airbus s’est contenté de recommander lechangement des sondes Thalès AA sans fixer d’urgence.

Ce n’est que le 10 août 2009, après l’accident du Rio-Paris, qu’Airbus et EASA éliminaient lasonde Pitot Thalès AA en urgence par la publication d’une « airworthiness directive » (AD),qui authentifiait que le défaut de cette sonde engendrait bien une « unsafe condition ».

Mais si vous trouvez dans le rapport du BEA une référence à cet te publication, nemanquez pas de m’en informer !

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La réglementation sur la définition d’une « unsafe condition » précise que :

« Il y a « Unsafe condition » quand l’évènement est de nature à o ccasionner desvictimes, avec généralement la destruction de l’avion ou de nature à réduire lacapacité de l’avion ou de l’équipage à gérer des conditions d égradées »Certaines occurrences à caractère répétitif peuvent être c onsidérées comme des« Unsafe conditions ».

On croirait que cette réglementation internationale, qui f igure dans le rapport BEA, aété écrite dans la perspective de l’accident du AF 447. Et pou rtant, le BEA n’en a tiréaucune conclusion faisant de l’absence de réaction rapide d ’Airbus et EASA sur cessondes déficientes un élément contributif majeur de l’acci dent.

On s’étonne que le BEA n’ait pas souligné que le « risque majeur » d’Airbus pour qualifierles pertes des Pitots était incompatible avec les risques entraînés par une situation« d’ unsafe condition »

Il faut souligner aussi que concernant la technologie, il es t affligeant que 43 ansaprès avoir envoyé des hommes sur la Lune, les industriels ne soient pas fichus deconcevoir un Tube Pitot qui fonctionne correctement lors de TOUTES les situationsgivrantes !

Avec sagesse, Air France a pris la décision d’installer sur ses A 330/A340 les seulessondes Pitot « Goodrich » qui n’ont occasionné qu’un nombre infime de pannes(modifications toutes réalisées au 8 février 2010).

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2 - L’ergonomie du cockpit

Une incompréhensible absence de présentation de l’i nformation « Vitesses douteuses »

Dans le cas de pertes de PITOTS, Airbus demande aux pilotes d’appliquer la procédure « IASdouteuse ». Mais encore faudrait-il que leur soit présentée une information explicite de cettepanne, qui aurait entraîné un stimuli d’action et ce n’est pas le cas.

« L’équipage reprend donc les commandes d’un avion dont certains systèmes ont identifié desincohérences de vitesses mesurées sans qu’aucun message ECAM ne permette undiagnostic rapide et l’entrée vers la procédure adéquate. Pourtant, la formation etl’entraînement des équipages prévoient que la lecture de l’ECAM soit réalisée dès que latrajectoire est contrôlée, car elle doit faciliter l’analyse de la situation et permettre d’organiserle traitement des pannes. » (BEA page 194)

L’ECAM est un écran d’ordinateur situé entre les pilotes qui présente 7 lignes d’affichage deparamètres, dont éventuellement des pannes. Si le nombre de lignes à afficher dépasse 7, uneflèche verte pointant vers le bas apparaît.

Pour faire apparaître les lignes suivantes, les pilotes doivent traiter les premiers messagespuis les effacer, y compris les messages de pannes secondaires sans intérêt pour la survie del’avion, qui doivent être obligatoirement traités avant de pouvoir faire apparaître d’autrespannes essentielles, qui seront marquées en rouge sur l’ECAM.

Une logique funeste d’ingénieurs Shadocks !!

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Aucun message de panne ne conduit à identifier l’origine de l a panne de mesures devitesse .

Il est donc singulier, alors qu’Airbus et ESASA ont catalogué le risque de perte de Pitotscomme un risque « Majeur », qu’il n’apparaisse aucune information sur le tableau de bordpour signaler explicitement cette panne, d’autant plus que ce risque est non pas « Majeur »,mais « Critique ».

La recommandation du BEA concernant l’ECAM est indigente pa r le flou de saformulation, qui demande que « AESA étudie la pertinence qu’un avertissementspécifique soit fourni aux équipages lorsque des surveilla nces se déclenchent, afin defaciliter la compréhension de la situation»

Pour un observateur sensé, quand une panne aboutit à la perte d’un avion et à 228morts, la correction du système n’est pas une affaire de « pertinence », mais « uneimpérieuse nécessité » .

Notamment et sans préjuger d’autres recommandations sur ces problèmes d’affichage, euégard à l’aspect crucial de ce problème d’ergonomie, il aurait été logique qu’unerecommandation BEA demande explicitement que la présentation des pannes sur l’ECAM sefasse avec une hiérarchisation des affichages en fonction des pannes qui surviennent, defaçon à ce que les pannes dangereuses pour la survie de l’avion soient présentéesprioritairement.

Il existe actuellement un embryon de hiérarchisation avec un classement 1 - 2 - 3 despannes, mais qui n’est pas satisfaisant, puisque, entre autres, la panne de Pitots n’en fait paspartie !

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Une procédure « IAS douteuse » inadaptée et ambigüeLes pilotes auraient dû appliquer cette procédure lors de la disparition des vitesses :

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Le BEA a étudié pour son rapport 13 cas de vols dans plusieurs compagnies aériennes avec des pertes ou anomalies temporaires de vitesse et il apparaît qu’AUCUN des équipages n’a mis en application la procédure « Unreliable speed ».

C’est objectivement la démonstration que les inform ations fournies aux pilotes dans ces situations sont inadaptées, notamment par l’abs ence de présentation explicite de la disparition des indications de vitesse.

Outre cette absence d’information explicite de la panne de vitesse, cette procédure est de plus aberrante.

En effet, on remarque qu’au-dessus du niveau 100 (l’avion AF 447 est au niveau 350), la procédure demande d’afficher la poussée de montée « Climb » et de tenir une assiette de 5°.On passe ainsi d’une situation de croisière avec une assiette de 2°et une poussée de 94% à une situation de 5°d’assiette et de 100% de poussée .

Cela conduit le pilote à accroitre sa vitesse, s’il veut maintenir son niveau de croisière ou bien à monter s’il respecte l’assiette de 5°. Dans ce dernier cas, pour l’AF 447, le maintien de ces éléments le conduira au décrochage, du fait qu’il est en loi « Alternate » et qu’il a perdu la protection d’incidence.

Il est donc surprenant que le BEA ne recommande pas à Airbus de publier une procédure « IAS douteuse » modifiée pour les vols à haute altitude.

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Le pilote a été trompé par son Directeur de vol

Selon la procédure « IAS douteuse » (IAS = Vitesse indiquée), les pilotes auraient dû placerles Flight Directors sur OFF. Mais on a vu que comme tous les autres équipages confrontésà une panne de vitesse, ceux de l’AF 447 n’ont pas mis en œuvre la procédure « IASdouteuse » et les FD (Flight Director) sont donc restés enclenchés.

Un point nouveau qu’apporte le rapport du BEA est la place qu’ont tenu les Directeurs de voldans le comportement des pilotes. Sur leurs horizons artificiels apparaissent deux « barresde tendances », l’une verticale, indiquant un écart latéral par rapport à la trajectoire à suivreet l’autre horizontale, indiquant le cabré ou piqué à effecteur.

Le pilote agit sur son manche pour suivre ces barres de tendances et si elles sont en croixsur la maquette avion de l’horizon artificiel, la trajectoire suivie est bonne, selon le FD, car leproblème du AF 447 est que les indications des FD étaient fausses !

Ces barres de tendance ont disparu quand le pilote automatique et l’automanette ont sauté,mais sont réapparues plusieurs fois, parce que leurs conditions d’affichage étaient réuniestemporairement avant de redisparaître.

On met là en évidence une anomalie de la logique avion, puisque le pilote automatique etl’automanette se déconnectent en cas de panne de Pitots et il faut une intervention despilotes pour les réenclencher, tandis que le FD reste enclenché.

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Au total, les barres de tendances sont apparues 6 fois durant les 4 minutes fatidiques, avecune durée totale de 75 secondes (4 -10 -1 – 53 – 6 et 1 secondes). Pendant 40 secondes,le FD a donné des ordres à cabrer erronées, au moment même où l’ avion s’enfonçaitdans le décrochage et qu’il aurait fallu que les suggestions du FD soient à piquer.

Ces incitations à cabrer ont contribué à tromper le copilote aux commandes et le conforterdans une fausse analyse où il se pensait plutôt en survitesse que proche du décrochage et ilétait encouragé dans cette vision par :

• Les tendances « à cabrer » proposées par la barre de tendance• Le bruit aérodynamique qu’il attribuait à une survitesse, alors que c’était du « buffet »,

vibration associée au décrochage, toutefois non quantifiée par le BEA.• La mention sur son tableau de bord de ne pas dépasser la vitesse de 330kt ou Mach 0.82

Dans ce contexte, le suivi des barres de tendance du directeur de vol a pu représenter pour lepilote aux commandes en recherche de repères un moyen de maintenir, croyait-il, le domainede vol (souci de protection de survitesse toujours possible dans une tête de cumulo-nimbus).

Le pilote était d’autant plus enclin à suivre les indications du FD que les consignes Air Francestipulent sans ambiguïté que « lorsque les FD sont utilisés, compte tenu de ladépendance des modes A/THR aux modes verticaux FD, les ordre s du FD doivent êtresuivis » (Manuel TU 02 00 10 09) .

Toutefois, le BEA relève fort justement qu’ : « On peut alors s’interroger sur la pertinencede la réapparition automatique des directeurs de vol à parti r du moment où ils ontdisparu ».

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Est-ce bien le rôle d’un bureau d’enquêtes de manier la litot e !

On note avec satisfaction que le BEA demande à EASA une action correctrice pour que lesDirecteurs de vol ne soient plus un piège trompeur, en recommandant :« Qu’EASA impose de revoir les logiques de réaffichage et de r éengagement desdirecteurs de vols après leur disparition » .

« Qu’EASA impose de revoir la logique de fonctionnement ou d’ affichage du Directeurde vol afin qu’il disparaisse ou présente des ordres adaptés lorsque l’alarme dedécrochage se déclenche ».

Une bien timide demande du BEA concernant un indica teur d’incidence

Pour les pilotes professionnels, il est hors de doute que si l’incidence de l’avion avait étéprésentée de façon explicite visuellement, les pilotes ne se seraient pas fourvoyés dans uneanalyse erronée de leur situation et l’avion serait arrivé à bon port. PoIl est singulier que le BEA recommande à « EASA et l’OACI d’imposer une transmission dedonnées facilitant la localisation dès qu’une situation d’urgence est détectée à bord » et dansle même temps recommande à « EASA et à la FAA d’évaluer le bien fondé d’intégrer laprésence d’un indicateur d’incidence directement accessible par les pilotes à bord desavions ».

Eu égard à l’importance évidente d’un indicateur d’inciden ce, nous aurionsapprécié une recommandation impérative du BEA sur ce sujet !

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A noter que Boeing n’a pas attendu cette suggestion et que ses avions modernes sontéquipés d’un PLI (Pitch Level Indicateor). Dès que l’avion s’approche d’une vitesse peuéloignée du décrochage, des « moustaches » apparaissent sur l’horizon artificiel, quimatérialisent sans ambiguïté pour les pilotes l’assiette maximale qu’ils peuvent afficher ouvers laquelle ils doivent revenir s’ils l’ont dépassé.

De plus, la commande de profondeur devient de plus en plus lourde quand la vitesses’approche du décrochage et induit chez le pilote une indication claire de ne pas continuer àcabrer, à moins que la proximité du relief l’impose.

Les ingénieurs de chez Airbus devraient prendre en compte qu e la technique doitservir l’homme et non pas le piéger !

Une alarme de décrochage qui désoriente le pilote

Le pilote en fonction est trompé par les indications incohérentes de l’alarme « Stall ». Lerapport BEA mentionne :« Jusqu’à la fin du vol, les valeurs d’incidence sont redevenues successivement valides etinvalides. A chaque fois qu’au moins une valeur redevenait valide, l’alarme de décrochage seréactivait, et à chaque fois que les incidences étaient invalides, l’alarme s’arrêtait. Plusieursactions à piquer ont provoqué une diminution de l’assiette et de l’incidence dont les valeurssont redevenues valides, de telle sorte qu’une action franche à piquer s’est traduite parla réactivation de l’alarme de décrochage . Il semble que le PF ait, au moins à deuxreprises, réagi par une action à cabrer dont les conséquences ont été une augmentation del’incidence, une diminution des vitesses mesurées et, par conséquent, l’arrêt de l’alarme dedécrochage ».

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Le pilote aux commandes n’identifie pas les symptômes du décrochage, car il se penseplutôt dans une situation de survitesse et les indications dont il dispose peuvent l’engager surcette fausse piste.

Cette erreur d’orientation est favorisée par le fait que la seule information donnée au pilotepour lui signaler l’approche du décrochage est auditive. Des solides études d’instituts derecherche ont montré qu’en cas de conflit visuo-auditif, il y a une tendance naturelle àprivilégier la perception visuelle au détriment de l’auditive.

D’autre part, Airbus signalait dans ses procédures que certaines alarmes « Stall » pouvaientêtre injustifiées.

Toutefois, on note qu’une recommandation du BEA demande à EASA d’imposer « de revoir le fonctionnement de l’alarme de décrochage lorsque les mesures de vitesses sont très faibles ».

Cette exigence est la moindre des choses quand la r églementation européenne JAR 25, qu’Airbus ne respecte pas, avec la complicité d’EAS A, stipule que :

« L’alarme de décrochage fonctionne tant que l’incid ence est supérieure à la valeur à laquelle cette alarme s’est déclenchée »

Nous approuvons également la recommandation BEA « d’une indication visuelle dédiée à l’approche du décrochage, combinée à l’alarme sono re »

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Non identification du décrochage par les pilotes. F avorisée par le manque d’un « Stick Shaker » sur les Airbus

A 02h 10 51, l’avion s’approche de son incidence de décrochage et l’alarme sonore « Stall »indiquant le décrochage se met à fonctionner. Trois secondes plus tard le CVR mentionne« Bruit de vibration en poste », que le BEA attribue au « buffet » de l’avion, une vibration quisignale sur la plupart des avions de ligne l’approche du décrochage.

Sur l’amplitude de ce « Buffet », le BEA et Airbus s’efforcent de montrer qu’il était dissuasif(deterrent buffet). Selon Airbus, qui dit avoir fait faire des vols d’essais dans une configurationsemblable à AF 447, « une amplitude de 1G aurait été observée au siège pilote, à uneincidence voisine de 10°» .

Visiblement, il s’agit de montrer que les pilotes ont été vra iment incapables d’identifierune situation de décrochage qui aurait dû s’imposer à eux.

Il est permis de soupçonner une tentative de manipulation du BEA quand on constateque :

1°) Les paramètres du FDR ne témoignent absolument pas d’un « Buffet »important. L’amplitude de la vibration verticale enregistrée sur le FDR entre l’alarmedécrochage (02h 10 51) et la fin du vol est très faible, voisine de 1, (sa valeurnormale en vol stabilisé) avec quelques sautes de faible amplitude, très peunombreuses et ne dépassant pas +/- 0,3G.

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On est donc bien loin des 1G d’amplitude avancés par Airbus et d’un « deterrentbuffet » (vibration importante). On ne peut certainement pas attribuer cettedifférence à la distance entre le siège pilote et l’endroit où le FDR est enregistré.

2°) Le CVR mentionne UNE SEULE FOIS « Bruit de vibration dans le poste » (02h10 54). Si ce bruit s’était prolongé, avec de plus une forte amplitude (deterrentbuffet), les opérateurs qui ont décrypté le CVR n’auraient pas manqué d’en faireétat.

L’analyse des pilotes aurait très probablement été différente si l’Airbus avait été équipé d’un« Stick Shaker » ou « Vibreur de manche », comme en sont équipés la totalité des avions deligne autres que les Airbus.

A l’approche du décrochage, cet équipement entraîne une forte vibration sur les manchespilotes et se double souvent d’un « Stick pusher », qui envoie un ordre à piquer sur lescommandes, lequel peut être contré par le pilote (en cas de proximité du relief).

Cette information est fournie sur les avions de ligne depuis les années 60. Ce n’est pas unepanacée pour éviter le décrochage, mais cette information complète de façon gestuellel’alarme auditive « Stall ».

On aurait donc aimé que le BEA fasse une recommandation conce rnant le« Stick Shaker ».

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3 – Les commandes de vol

Pour le BEA, la non conjugaison des manches des pil otes n’a pas été un facteur contributif compromettant la sécurité

Durant les 4 minutes de vol fatidiques, le pilote de gauche (PNF = pilote non en fonction) ne perçoit les actions à cabrer de son collègue PF (pilote en fonction) que par la lecture de son horizon, altimètre et variomètre, car les Airbus sont les seuls avions de ligne au mo nde à avoir des manches pilotes qui ne soient pas conjugu és. Le manche du PNF reste donc absolument inerte pendant que son collègue use de positions excessivement cabrées du sien, à l’insu du plein gré du PNF.

Dans l’étude du comportement des pilotes, le BEA écrit :

« Il paraît aussi peu probable que le PNF ait pu déterminer les objectifs de stabilisation detrajectoire du PF. Il est à noter que les actions appliquées par un pilote sur un m ini-manche ne sont pas facilement observables par l’autre et que les conditions de vol denuit en IMC rendent plus difficile la surveillance des attit udes (assiette en particulier).De plus, peu après la déconnexion du pilote automatique, l’affirmation du PF qu’il a lescommandes et sa réaction initiale aux écarts de trajectoire observés (surtout en roulis) ont puamener le PNF à évoluer dans ses priorités d’actions. L’identification de la panne sembledevenir prioritaire sur le contrôle et la surveillance de la trajectoire. En conséquence, il neprend pas conscience de la montée. » (Page 180)

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Tous les pilotes du monde souscriront à ces lignes, mais encore aurait-il fallu que le BEA la leçon : cette non conjugaison des manches a été un facteur contributif de cet accident et elle est une source d’insécurité sur TO US les Airbus.

Une recommandation du BEA de modifier tous les avio ns Airbus pour corriger ce défaut idéologique aurait été une preuve d’indépend ance. Mais cessons de rêver !

Un Plan Horizontal Réglable (PHR) qui contribue à e nvoyer 228 personnes dans l’océan et qui est ignoré par le BEA

On sait par les deux documents que j‘ai précédemment publiés l’effet désastreux joué par lePHR dans cet accident.

Quand l’avion est en loi de vol « Normale », si le pilote demande du cabré à son manche, lePHR se braque aussi vers cabré pour « aider » le pilote.

Fort bien, lorsque la protection d’incidence interdit d’approcher le décrochage. Mais en cas depassage en Loi « Alternate », le PHR continue à jouer son rôle de trim automatique en aidantà cabrer l’avion, sans limitations de protection d’incidence.

Et si par erreur ou autre phénomène, le pilote aborde des incidences élevées, il va aller audécrochage avec l’aide intempestive du PHR qui va accentuer son cabré.Ainsi, le PHR commence à quitter sa position de croisière à -3°au moment même où l’avionentre en décrochage à 02h 10 51 et il va se dérouler à plein cabré (-13°) en 40 secondes,enfonçant l’avion dans un décrochage d’où il n’avait aucune chance de sortir, quelleque soit l’action à piquer des pilotes.

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Une hérésie stupide en matière de conception des commandes d e vol, un facteurcontributif majeur, que le BEA glisse sous le tapis. Afflige ant.

Un BEA qui aurait eu le souci de l’OACI de « Tirer de l’évènement les enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents » n’aurait pas manqué de s’interroger :

• Dans une approche minimaliste, en recommandant la nécessit é que le PHR nefonctionne pas en automatique lors d’un passage en loi « Alternate ».

• Dans une version moins timorée de son rapport, le BEA aurait d û souligner l’intérêtd’éliminer purement et simplement cette loi « Alternate » qui est un Piège à C…, quine rend aucun service aux pilotes.

Pendant quatre décennies, le Concorde a volé sans incidents avec deux lois, une loi« Normale » et une autre loi « Directe ». C’’est aussi la logique adoptée par Boeing sur tousses avions modernes.

Le chemin ne serait pas grand à parcourir pour Airbus, si on se souvient que dans la loi« Alternate », les ailerons sont déjà en loi « Directe » et que seule la profondeur est dans uneloi intermédiaire entre « Normale » et « Directe » !

Une recommandation dans ce sens aurait eu sans nul doute plus de pertinence que larecommandation du BEA faite à EASA « de conduire des études pour déterminer avecune précision suffisante la composition des masses nuageus es à haute altitude » . (page210)

Vaste programme aurait dit le Général !

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Le BEA nie que le PHR a été figé à plein cabré par la loi « Attitudes inusuelles »

En sus des lois « Normale » et « Alternate », il existe sur les Airbus une loi appelée «Attitudes inusuelles », qui entre en action dans le cas ou certaines valeurs très critiquessont atteintes, notamment quand l’incidence dépasse 30°.

1minute 25 après le givrage des Pitots, l’avion AF 447 a atteint cette incidence de 30° etcette loi « Positions inusuelles » est entrée en action, se substituant à la loi « Alternate »,avec pour effet d’éliminer l’action automatique du PHR.

Le PHR est alors à plein cabré et se trouve donc figé dans cette position par la loi« Attitudes inusuelles », alors que l’avion est entré en décrochage 40 secondes plus tôt.

Le seul moyen d’action des pilotes aurait été de la ramener le PHR en « Manuel » vers saposition normale.

Mais, d’une part, ils n’avaient aucune information de ce PHR figé et d’autre part, faute detemps et d’espace vertical disponible, leur action n’aurait pas permis de récupérer l’avion quiétait déjà condamné, du fait des actions à cabrer du pilote et du déroulement du PHR versle plein cabré.

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Cette loi «Attitudes inusuelles » n’a donc pas eu d’effet nocif puisque le destin de l’avion étaitdéjà scellé, mais elle fait évidemment désordre dans la conception de l’Airbus et le BEA adonc nié qu’elle se soit activée en avançant que :

« Du fait du rejet des 3 ADR (Air Data Référence) par les calculateurs de commandes de vol(PRIM), la loi d’attitudes inusuelles n’aurait pu se déclencher que sur des critères liés à desparamètres inertiels, qui n’ont jamais été réunis »

Le BEA n’apporte aucune justification à cette affirmation, dont on cherche en vain la tracedans la documentation de l’A330.

Le peu de crédit à accorder à l’affirmation du BEA apparait dans son rapport, page 101, quimontre que les FD (Directeurs de vol) ont été valides durant 53 secondes, au moment mêmeoù l’incidence de 30°était atteinte (02h 11 30).

Or, pour que des FD fonctionnent, il fallait au moins 2 ADR en fonctionnement et dans ce cas,durant cette période de 53 secondes, nous maintenons donc que la loi « Attitudes inusuelles »était bien active et le PHR figé à plein cabré, interdisant de facto une tentative de récupérationdu décrochage !

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ConclusionComme on vient de le constater, ce rapport du BEA a présenté de façon biaisée lescirconstances du drame. Ses rédacteurs n’ont pas eu le courage d’aller jusqu’aux remises encauses qui auraient apportées une amélioration déterminante dans l’évitement de futurescatastrophes.

Les mêmes causes produisant les mêmes effets, le BEA porte donc par avance uneresponsabilité dans les morts futurs qui résulteront des faits contributifs ignorés dansl’enquête sur cette catastrophe.

Mais comment en serait-il autrement dans un pays qui pratique depuis des décennies danstous les domaines un inceste permanent entre Etat, industriels, exploitants et administrationde contrôle !!

Il reste à espérer que la Justice saura mieux servir la sécurité dans le Transport Aérien quele BEA. Mais est-il permis d’espérer de ce côté-là, quand on sait que pour le crash du A 320sur le Mont Saint Odile de 1992, la Justice avait conclu après 17 ans de procédure en nedésignant aucun responsable.

Cet accident qui coûta la vie à 87 victimes fut de la faute à pas de chance.

Le Droit avait été dit et la Justice n’avait pas ét é rendue !

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Info Air France : « Prévention des pertes de contrôle en vol (Avions

Airbus) »

En addition de ces remarques sur le rapport du BEA, nous ajoutons une information touterécente du 18 juin 2012, émanant du service de Sécurité des Vols d’Air France, concernant« La prévention des pertes de contrôle en vol (Avions Airbus) ».Cette info est surprenante à deux titres :

• Très pertinente dans son contenu technique, car les conseils qui y sont prodigués sontceux que tous les pilotes d’Airbus devraient trouver dans leurs manuels de procédures, cequi n’est pas le cas actuellement dans les procédures officielles Airbus.

• Très surprenante dans la méthode suivie, car cette publication ne s’intègre dans aucunmode officiel de modification des procédures. Il est singulier que ce soit l’exploitant del’avion qui soit obligé de produire des procédures qui devraient être le fait du constructeur !

Par l’usage d’un ASR (Air Safety Report), Gérard. Arnoux , CDB A 320 à Air France depuis 17ans, très impliqué dans sa profession par l’action syndicale et au nom des victimes du crashpropose à sa hiérarchie des modifications des procédures existantes pour y intégrer cettepublication OSV et il questionne sur l’aspect juridique que revêt cette information :

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« Cette info SV a ‐‐‐‐t‐‐‐‐elle une valeur normative ? La question mérite d’être posée puisqu’il ne s’agit pas d’informations relevant du« Nice to know » mais bien du « Need to know », à fortiori de « Memory items »relatifs à des actions à effectuer de mémoire pour préserver la sécurité del’aéronef.

• Dans l’affirmative, modifie‐t‐elle le MANEX (manuel de la compagnie déposé àla DGAC) ? La seule façon de modifier le MANEX (du moins telle qu’enseignéeaux pilotes de cette compagnie) n’est‐elle pas de procéder par voie de RCT/BO(Renseignements Techniques Complémentaires), seul document réglementaireen attendant l’amendement des pages du TU (Technique Utilisation) ?

• Dans la négative, les procédures et manœuvres d’urgence en vigueur dans leMANEX non modifié ont‐elles prééminence sur les actions préconisées dans cedocument ?

Si un équipage n’appliquait pas ces « préconisations », cela pourrait ‐‐‐‐illui être reproché et pourrait ‐‐‐‐on qualifier sa méconnaissance de cesprocédures « d’erreur de pilotage » ? »

Faudra-t-il qu’un collectif de pilotes dépose pour mise en danger délibéré de leurs vies etcelles de leurs passagers par défaut de prise en compte d’items essentiels « oubliés » dansla manœuvre de décrochage et la procédure « Overspeed » ?

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Airbus 330

Avion construit à 780 exemplaires et utilisé par 12 7 compagnies