8/18/2019 Abstrrak

1/20

ABSTRAK 

Pra operasi drainase bilier ( PBD ) telah menjadi kontroversi

selama bertahun-tahun . Itu awalnya ditujukan untuk

meningkatkan status klinis pasien dengan ganas ikterus obstruktif sebelum operasi . amun! khasiat dan keamanan belum terbukti

dengan per"obaan terkontrol a"ak . #ebagian besar kelemahan

PBD terkait dengan peningkatan efek samping prosedur terkait

dan tidak pantas empedu dekompresi . tren saat ini di PBD

menunjukkan bahwa menggunakan selfe$panding stent logam

( #%s ) dapat mengurangi tingginya insiden komplikasi terkait

stent dengan hasil yang lebih baik . 'ujuan dari penelitian ini

adalah untuk meninjau literatur saat ini tentang PBD pada pasien

dengan dioperasi distal pan"reati"obiliary dan hilar tumor 

I'D*+#I

obstruksi bilier ganas men"akup sekelompok neoplasma bahwa

aliran kompromi saluran empedu dan klinis hadiah dengan ikterus

obstruktif. bstruksi dapat anatomis diklasifikasikan sebagai

,Distal, atau ,proksimal., Proksimal obstruksi saluran empedu

menga"u hilar "holangio"ar"inomas saluran empedu (misalnya!

tumor +latskin)! sedangkan distal obstruksi saluran empedu

menga"u pada tumor periampula. periampula tumor didefinisikan

sebagai neoplasma yang timbul dari kepala pankreas! saluran

empedu distal! ampula ater! atau bagian kedua duodenum.

+arena berbagai tumor! kanker pankreas jauh tetap kanker yang

paling umum di negara-negara Barat. #elama tahun /01 di

 2merika #erikat! 13.1/ pasien diharapkan dapat didiagnosis

dengan pankreas kanker. Ini juga merupakan penyebab keempat

8/18/2019 Abstrrak

2/20

yang paling umum dari kanker terkait kematian di antara laki-laki

(setelah kanker paru-paru! kanker prostat! dan kolorektal kanker)

dan pada wanita (setelah kanker paru-paru! kanker payudara!

dan kanker kolorektal) /!0 Pada saat diagnosis! sekitar hanya/4 dari pasien dapat menerima surgery.!5 kuratif leh karena

itu! sebagian besar pasien akan membutuhkan dekompresi

paliatif 

Pra operasi drainase bilier ( PBD ) adalah sebuah konseplama yangpertama kali dijelaskan pada 1!" oleh Allen #$%hipple$& pra operasi empedudrainase mun'ul sebagai pengobatan untukmenghilangkan eekobstruksi bilier $ Sastra menunjukkan baha melakukanbedah reseksi ( yaitu* pan'reatoduodene'tomy ) dalampengaturanhiperbilirubinemia dikaitkan dengan kematian perioperati yang lebih tinggi $"*+ ,amun * data yang bertentangan telah dipublikasikan

mengenaie-kasi dan keamanan dari rutinitas PBD $ Tujuan dariartikel ini adalah untukmeninjau literatur yang ada tentang penggunaan PBDpada pasiendengan dioperasi keganasan pan'reati'obiliary distal $pra operasidrainase empedu di tumor hilus juga dibahas se'ara

terpisah

PAT#./S/#0#/ #BSTR2KS/ B/0/AR

obstruksi bilier dan kolestasis memilikibeberapa merusak

8/18/2019 Abstrrak

3/20

eek pada homeostasis pasien$ Sebagianbesar bukti berasal dari per'obaanstudi pada hean yang menerima saluran

empedu ligasi$ 2susungsi sangat terganggu dengan 'ara yangberbeda$ tikus kuningmenunjukkan baha ungsi barrier ususadalah 'ompromised$3 tersebutpenurunan telah terkait dengan jumlah danungsi menurunlimosit mukosa usus T* 4* penurunan ungsisel Kup5er* 16peningkatan permeabilitas usus* 11 imunitasdiperantarai sel terganggu*17 gangguan ungsi retikuloendotelial* 1! dandiubah

immunity$1& mukosa Selain itu* disungsi ususpenghalang initelah dikaitkan dengan translokasi bakterisigni-kan yangmungkin berhubungan dengan endotoksemiayang merugikan mempengaruhi pasiendenganempedu obstru'tion$11*1" studieksperimental lain pada hean danpengamatan klinis pada pasien kuning telahmenunjukkan

8/18/2019 Abstrrak

4/20

konsentrasi tinggi tumor ne'rosis a'tor (T,.)dan interleukin8+* yang juga dapat menyebabkan angka

kematian yang tinggi kuningpatients$11*1+ Selain pengamataneksperimental*ikterus obstrukti telah dikaitkan dengan eekmerusakpada sistem kardio9askular dan ginjalun'tion$1381 0ainnyakonsekuensi merugikan dari kolestasistermasuk hati langsung'edera dengan protein hati diubahsynthesis76*71 itu* dalam hubungannyadengan kekurangan 9itamin K penyerapan*menghasilkan koagulasi abnormalities$77

model hean telah menunjukkan manaatpalingdari PBD: ,amun* manaat klinis PBD belum

 jelasmapan$ Tabel 1 men'antumkan eek sampingdari obstruksi bilier*berdasarkan model hean dan pengamatanklinis$

Preoperati9e biliary drainage 9ersus early

surgery

8/18/2019 Abstrrak

5/20

Rutin PBD pada pasien dengan keganasan pan'reati'obiliarytelah menjadi kontro9ersi selama bertahun8tahun$ Aal penelitianterutamapasien termasuk yang menjalani drainase bilier perkutan$

Studi ini sebagian besar diakili oleh retrospekti dan ke'ilseri halnya dengan kelemahan metodologis dan hasil yangbertentangan$Per'utaneous dekompresi bilier transhepatik aalnyadigambarkan sebagai aman dan berpotensi membantu proseduryang memungkinkannormalisasi ungsi hati dan se'ara teoritis menghasilkanmorbiditas operasi yang lebih rendah pada pasien yang diobatidibandingkan kuningpatients$7! Beberapa penelitian juga melaporkan baha PBD

dikaitkan denganmengurangi kematian* kurang morbiditas* dan stays$7&873 rumahsakit lebih pendekSebaliknya* uji 'oba aal lebih lanjut menunjukkan baha rutinPBD olehmetode per'utaneous tidak menaarkan keuntungan apapundibandingkanoperasi tanpa drainage$74 Selain itu* beberapa publikasimelaporkan baha pasien yang menjalani per'utaneous pra

operasidrainase bilier transhepatik memiliki tingkat peningkatankomplikasiyang dihasilkan dari prosedur dan tidak mendapatkan keuntungandari pra operasidrainage$7 The pra operasi empedu perkutandrainageas juga dikaitkan dengan peningkatan biaya rumahsakit yang terkait denganprosedur dan tanpa manaat yang jelas dalam risiko operasi

publikasi yang lebih baru termasuk sejumlah besar pasienyang menjalani drainase internal dengan retrograde'holangiopan'reatography endoskopik(;R

8/18/2019 Abstrrak

6/20

untuk pasien yang pergi langsung ke surgery$!18!! Aretrospekti analisis dari 7"3 pasien yang menjalanipan'reatoduodene'tomy

menunjukkan baha subkelompok pasien yangmemiliki PBD tidak memilikiperbedaan dalam morbiditas* komplikasi ineksi* operasiulangrate* kematian* atau jangka panjang sur9i9al$!1 lainretrospekti kohort melaporkan hasil dari !11 pasien yang diserahkanuntuk pan'reatoduodene'tomy$!7 Dari jumlah tersebut*

7!7 pasien menerima pra operasidrainase bilier internal$ =ereka dibandingkan denganpasien yang menjalani operasi segera (n > "4)$ parapenulismenemukan baha PBD tidak mempengaruhi kejadianpas'a operasikomplikasi$ Sebuah tinjauan retrospekti dari 14& pasiendari 7&1

pasien berturut8turut yang menjalani operasi tidakmenunjukkan signi-kankejadian komplikasi pas'a operasi antara pasien yangmemiliki drainase pra operasi dan pasien yang tidak

Beberapa studi telah tidak terkait PBD dengan tingkat

peningkatan komplikasi6 amun! ada penulis lain dengan

bertentangan 7asil yang mengklaim peningkatan risiko

eventsdprimarily merugikan! komplikasi infeksi. #ebagian besar

hasil berasal dari ulasan retrospektif prospektif dikumpulkan seri

berturut-turut di utama pan"reati"obiliary Penelitian "enters.51-58

telah menemukan bahwa PBD meningkat risiko budaya empedu

8/18/2019 Abstrrak

7/20

intraoperatif positif! yang juga telah dikaitkan dengan komplikasi

infeksi pas"a operasi dan Pengalaman mikroorganisme profile.51

setara dengan 1/ "onse"utives kasus pan"reatoduodene"tomy

dilakukan di &emorial #loan +ettering 9an"er 9enter (ew :ork!:! *#2) mengungkapkan yang PBD (dilakukan di 0;< pasien)

dikaitkan dengan tingkat tinggi komplikasi! komplikasi infeksi!

abses intra-abdominal! dan pas"a operasi death.5< #ebuah studi

berikutnya dari yang sama kelompok! yang melibatkan 51/

pasien berturut-turut yang menjalani pan"reatoduodene"tomy!

menunjukkan bahwa PBD dikaitkan dengan 'ingkat komplikasi

stent terkait dari 54 dan peningkatan dua kali lipat dalam

postpan"reate"tomy komplikasi infeksi. #ebuah retrospektif

analisis dari (;4) dari pasien menjalani PBD.

para penulis analisis ini menemukan bahwa stenting bilier pra

operasi tidak meningkat tingkat komplikasi keseluruhan atau

angka kematian pada pasien yang menjalani

pan"reatoduodene"tomy6 amun! stenting melakukan mun"uluntuk meningkatkan tingkat fistula pankreas! infeksi luka! dan

empedu "ontamination.5; kelompok penelitian lain menemukan

bahwa PBD dikaitkan dengan peningkatan waktu operasi! darah

intraoperatif kerugian! dan insiden yang lebih tinggi dari infeksi

luka6 amun! hal itu tidak meningkatkan morbiditas utama dan

mortality.5> kelompok 2 di *niversitas 'e$as &D 2nderson

9an"er 9enter (7ouston! '?! *#2) dievaluasi morbiditasperioperatif dan mortalitas pada 5// pasien berturut-turut yang

menjalani pan"reatoduodene"tomy.58 kelompok ini menemukan

bahwa PBD (dilakukan di 0; pasien) melakukan meningkatkan

8/18/2019 Abstrrak

8/20

risiko pas"a operasi luka infeksi6 amun! tidak ada peningkatan

dalam risiko komplikasi pas"a operasi utama atau kematian

Beberapa meta- analisis telah dipublikasikan mengenaikontroversi PBD.1/-1< kelemahan utama dari meta - analisisadalah dimasukkannya seri retrospektif ! kelemahanmetodologis !dan masuknya pasien yang menjalani PBD perkutan atauendoskopi PBD . 'abel menunjukkan hasil metaanalysesterbaru .

DRainage vs OPeration (DROP-trial)#ebuah per"obaan multi"enter terkontrol terbaru a"ak pasiendengankanker dioperasi kepala pankreas untuk menjalani PBD selama 1-3minggu ! diikuti dengan pembedahan ! atau menjalanipembedahan saja dalam 0

#eminggu setelah diagnosis.13!1; penelitian di Belanda initerdaftar / pasien . #aya tdikandung untuk membandingkan hasil dari kedua strategi . Itu7asil utama belajar di persidangan adalah tingkat komplikasiyang serius .'ingkat komplikasi serius keseluruhan se"ara signifikanlebih tinggi pada pasien yang menjalani PBD ( ;1 4 vs 58 4 !P @ /!//0 ) . amun! tidak ada tingkat meningkat se"ara

signifikan darikomplikasi operasi - ( 1; 4 vs 5; 4 ! P A /!01 ) . #ebagaitambahan!mortalitas dan lama tinggal tidak berbeda antara keduakelompok . Berdasarkan hasil tersebut ! para penulismenyimpulkan rutin yang

8/18/2019 Abstrrak

9/20

PBD pada pasien yang menjalani operasi untuk meningkatkankanker pankreastingkat komplikasi yang serius .

&eskipun metodologi yang memadai yang digunakan dalam

penelitian ini ! ada beberapa kelemahan utama yang perlu

dipertimbangkan dan telah sebelumnya noted.1> 'he DP -

per"obaan ! yang termasuk volume rendah pusat %9P !

melaporkan sejumlah besar komplikasi serius di kelompok PBD

yang sebagian besar terkait dengan prosedur drainase .

%ndos"opi" retrograde "holangiopan"reatography adalah teknis

menuntut dan berpotensi tinggi risiko prosedur yang perlu

dilakukan di pusat-pusat tersier oleh endos"opists terapi yang

berpengalaman . Dalam skenario terbaik ! ada kegagalan

konsisten diharapkan laju hingga 0/ 4 .18 amun! DP -

per"obaan menunjukkan tingkat kegagalan < 4 pada pasien

yang kemudian diperlukan upaya drainase kedua dengan semua

potensi komplikasi prosedur yang diturunkan . #elanjutnya !komplikasi yang paling serius dalam kelompok PBD yang stent

terkait ( misalnya! kolangitis ! stent oklusi ! dan membutuhkan

stent bertukar)

#eperti penulis lain telah melaporkan ! 1> tingginya tingkat stent -terkaitkomplikasi dapat dikaitkan dengan penggunaan stent plastik

ke"il . 2da semakin banyak bukti bahwa stent logam diri memperluas( #%s ) unggul dalam daya tahan! patensi ! empedu berulangobstruksi ! dan intervensi ulang

8/18/2019 Abstrrak

10/20

Indications for PBD

utin PBD telah menjadi kontroversi ! meskipun adabeberapa skenario klinis di mana pasien dengan distal dioperasitumor pan"reati"obiliary perlu menjalani drainage.

8/18/2019 Abstrrak

11/20

layanan di mana evaluasi awal dengan laboratorium umum danpen"itraan dilakukan. Pasien akhirnya dikirim ke tersier pusat rujukan dengan pertanyaan klinis atau diagnosispan"reati"obiliary

keganasan. Pengobatan pasien di highvolumepusat rujukan adalah sangat penting karena ahliperawatan lanjutan di lembaga-lembaga ini dapat men"apai hasilyang lebih baikketika merawat pasien dengan malignan"ies.

8/18/2019 Abstrrak

12/20

status! koagulopati! dan pengobatan penyakit penyerta) .Eaitingdaftar dan masalah administrasi lainnya mungkin menghalangi operasiprompt. #emua

faktor-faktor ini harus dipertimbangkan ketika memutuskan untukmelakukan PBD.Penundaan diharapkan dalam pengobatan definitif denganoperasi harusindikasi untuk melakukan PBD

Neoadjuvant therapy

+ebanyakan keganasan pan"reati"obiliary tidak dioperasi disaat diagnosis . amun! ada peningkatan bukti bahwakemoradiasi neoadjuvant mungkin berguna pada pasien denganbatas atau dioperasi adenokarsinoma pankreas ( yaitu! se"aralokalpenyakit lanjut ) . Beberapa meta - analisis menunjukkan bahwasampai sepertigadari dioperasi tumor maju lokal dapat akhirnya

direseksi setelah pengobatan neoadjuvant dengan hasil yangsebandingsebagai pasien dengan awalnya dioperasi tumors.

8/18/2019 Abstrrak

13/20

"an"er.

8/18/2019 Abstrrak

14/20

dapat dengan aman ditempatkan pada pasien yang akan

menjalani operasi

stent logam diri memperluas mewakili pilihan yang aman padapasienmenjalani PBD yang mungkin se"ara signifikan menurunkanmerugikanPeristiwa seperti disfungsi stent! kolangitis! dan kebutuhan untukintervensi ulang. amun! kebanyakan studi yang mengklaimtingkat tinggikomplikasi terkait stent di PBD telah menggunakan stents.1

amun! waktu untuk stent failurewas 5><

8/18/2019 Abstrrak

15/20

pasien menjalani kuratif-niat operasi)

Berkenaan dengan biaya masing-masing dari setiap jenis stent

(misalnya! plastik vs #%&)! yang #%& memiliki biaya yang lebihtinggi. amun! beberapa penelitian telah dinilai strategi biaya-efektif menggunakan #%& di distal obstruksi bilier tanpamemperhatikan rese"tability bedah. #ebuah pelajaran darikelompok kami *lasan 0/0 pasien dengan obstruksi bilier yang#%& menjalani pla"ement.3; #ebuah model dikembangkan untukmembandingkan biaya intervensi dengan #%& dan stent plastik(misalnya! polyethylene dan double-layer stent). +arena tingginyatingkat intervensi ulang dengan stent plastik! penggunaan rutin#%& mengakibatkan dalam patensi lama dengan biaya lebihsedikit. #tudi lain dibangun &odel &arkov untuk mengevaluasibiaya dan hasil dari empat strategi tentang PBDG (0) sebuah stentplastik awal! diikuti dengan plastik stent6 () sebuah stent plastikawal! diikuti oleh #%&6 (5) sebuah awal #%&! diikuti oleh stentplastik6 dan (1) #%&! diikuti oleh #%&. Para penulismenyimpulkan bahwa #%& awal yang diikuti oleh #%& (jikadiperlukan) adalah strategi lebih murah jika mendekati pasien

dengan kanker pankreas dan tidak diketahui bedah status.3>leh karena itu! #%& tampaknya menjadi pilihan yangmenjanjikan bahwa harus dimasukkan dalam uji "oba terkontrolse"ara a"ak lebih lanjut untuk efektif menilai nilai PBD. Pada saatini! multisenter uji "oba se"ara a"ak yang membandingkantertutup stent logam dan stent plastik untuk dekompresi biliersebelum operasi masih dalam proses

Preoperative "iliary drainage for hilar tu!ors'umor pertemuan empedu juga dikenal sebagai +latskintumor . #eperti keganasan pan"reati"obiliary distal ! obstruktif penyakit kuning adalah gejala yang 6 satu-satunya potensikesempatan

8/18/2019 Abstrrak

16/20

kelangsungan hidup jangka panjang adalah dengan reseksibedah . tumor hilus layakdiskusi yang terpisah karena untuk men"apai reseksi bedahlengkap

yang paling sering membutuhkan saluran empedu dan reseksihati besar ( yaitu! benar atauhepate"tomy kiri ) . Pertunjukan reseksi hati pada pasien denganikterus obstruktif dapat membawa peningkatan morbiditas danmortalitas 6dengan demikian ! sebagian besar pusat hepatobiliary besarbiasanya menawarkan pasien PBD kememperbaiki kondisi klinis mereka dan out"omes.38 ilai PBD

telah diakui sebagai bagian dari , pra operasi optimasi hati ,dalam hubungannya dengan vena portal embolisasi . 'indakan inimen"egahpas"a operasi gagal hati akut dan meningkatkan hasil pas"aoperasipada pasien dengan tumor hilar 

#eperti keganasan pan"reati"obiliary distal! PBD rutin untuktumor hilar kontroversial. #ebuah tinjauan sistematis terbaru dariliteratur termasuk 0/ studi dengan 11 pasien yang menjalaniPBD rutin dan 55 pasien yang tidak memiliki PBD. metaanalisisinitidak bisa memberikan bukti manfaat klinis menggunakanrutin PBD di ikterus obstruktif sekunder untuk tumors.;0 hilar amun! ada beberapa skenario klinis di mana PBD mungkinpendekatan diterima. Pertama! kolangitis merupakan indikasi

mutlakuntuk PBD. Indikasi lain untuk PBD termasuk pasien yangmenjalanihepate"tomy tepat (untuk Bismuth tipe III2 atau I hilus"holangio"ar"inoma).Baru-baru ini retrospektif multi"enter %ropa

8/18/2019 Abstrrak

17/20

analisis meninjau hasil dari 533 pasien dengan"holangio"ar"inoma hilar di antaranya 0>/ prosedur PBD yang performed.;!;5Para penulis analisis ini menemukan bahwa PBD tidak

mempengaruhi keseluruhanmortalitas pada pasien dengan "holangio"ar"inoma hilar6 amunPBD dikaitkan dengan tingkat kematian menurun setelahhepate"tomy tepatdan tingkat kematian meningkat setelah meninggalkanhepate"tomy. ItuData menunjukkan bahwa pasien dengan PBD dan"holangio"ar"inoma hilar 

yang menjalani hepate"tomy kiri memiliki tingkat lebih tinggi darisepti"komplikasi. #ebaliknya! pasien yang menjalani hepate"tomy tepatmemiliki tingkat lebih rendah dari gagal hati. pengamatan inimungkinberkaitan dengan fakta bahwa hati yang tepat residual padapasien dengan meninggalkanhepate"tomy lebih besar dari hati kiri sisa lebih ke"il setelah tepathepate"tomy.;!;5 #elain itu! setelah hepate"tomy tepat! tingkattinggiserum bilirubin juga dikaitkan dengan peningkatan mortality.;'emuan ini men"erminkan pentingnya PBD pada kasus tertentudaripasien dengan hilar tumors.;1!;< Indikasi lain untuk PBDtermasukpasien yang akan menjalani kemoradiasi neoadjuvant! pasienyang akan menerima Portal embolisasi vena (misalnya! ,hati pra

operasioptimasi ,)! dan pasien dengan pruritus.;5 keras parah'abel 5 menunjukkan indikasi PBD pada pasien dengan tumorhilar.

8/18/2019 Abstrrak

18/20

'eknik untuk PBD pada pasien dengan tumor hilar juga bisadibagi menjadi pendekatan perkutan atau endoskopi. 2rus teknikperkutan transhepatik drainase bilier! endoskopi drainase

nasobiliary! dan drainase bilier endoskopi. Itu pilihan dari setiappendekatan yang diberikan tergantung pada pusat pengalaman!pasien kondisi! dan kemampuan untuk "annulate danmendapatkan akses ke hilus yang tumor. amun! sebuahpenelitian retrospektif terbaru *lasan 010 pasien dengan tumorhilar yang menjalani PBD perkutan atau endoskopi PBD.;3 Parapenulis studi ini menemukan manfaat onkologi dan prognosisdengan pendekatan endoskopi. pasien yang menjalanipendekatan perkutan memiliki tingkat lebih tinggi dari peritonealpembibitan tumor dan kelangsungan hidup miskin! dibandingkandengan endoskopi yang pendekatan. &eningkatkan bukti telahditerbitkan mengenai pembibitan tumor bila menggunakanpendekatan transhepatik perkutan (7ingga

8/18/2019 Abstrrak

19/20

refluks yang mungkin terkait dengan tingkat yang lebih tinggi darireaksi inflamasidi dalam saluran empedu . #ebaliknya ! kelemahan utama dari%BD

adalah ketidaknyamanan pasien dan tabung dislodgement.;5*ntuk saat ini ! tidak adakonsensus mengenai yang merupakan teknik endoskopi optimal

#onclusion

obstruksi bilier pada pasien dengan keganasan pan"reati"obiliary7asil di beberapa efek merusak pada fisiologi pasien.utin PBD telah diusulkan untuk melawan efek samping6amun! kemanjurannya belum benar-benar terbukti karenatingkat tinggi efek samping prosedur terkait. amun! penggunaan#%s dapat mengurangi kejadian efek samping yangberhubungan dengan PBDdan akhirnya meningkatkan hasil pas"a operasi. #aat ini mutlakindikasi untuk PBD pada pasien dengan pan"reati"obiliary distalkeganasan adalah kolangitis! keterlambatan yang diharapkandalam operasi! dan

pasien dengan keganasan pan"reati"obiliary batas atau dioperasiyang menerima terapi neoadjuvant. #elanjutnya! indikasiuntuk drainase pra operasi pada pasien dengan tumor hilar termasuk kolangitis! pasien yang telah menjalani hepate"tomybenar!dan pasien yang menerima kemoradiasi neoadjuvant dan atauvena portal embolisasi. #elanjutnya diran"ang dengan baik a"akuji "oba terkontrol diperlukan untuk menilai efikasi dan keamanan

PBDpada pasien dengan keganasan pan"reati"obiliary distal dan hilar tumor 

8/18/2019 Abstrrak

20/20