1

ABREVIATIONS : STM : Sarcomes des tissus mous FNCLCC : Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer UICC : Universal integrated circuit card AJC : American joint committee INO : Institut national d’oncologie OMS : Organisation mondiale de la santé RX : Radiographie TDM : Tomodensitométrie IRM : Imagerie par résonance magnétique TEP : Tomographie par émission de positions 18 FDG : 18-F-fluorodéoxyglycose TNF : Tumor necrosis factor PCR : Polymerase chain reaction HHV8 : Human herpes virus de type 8 AEG : Altération de l’état général CVC : Circulation veineuse collatérale RTE : Radiothérapie externe FDR : Facteurs de risque LPS : Liposarcome MFH : Histiocytofibrome malin LMS : Leiomyosarcome HFM : Histiocytofibrome malin SS : Synovialosarcome CDS : Chondrosarcome RMS : Rhabdomyosarcome FBS : Fibrosarcome DFS : Dermatofibrosarcome

2

PLAN: Première partie:étude théorique: I-INTRODUCTION ........................................................................................... 3 II-GENERALITES SUR LES SARCOMES DES TISSUS MOUS ..................................... 4 1-Epidémiologie ........................................................................................... 4 2-Localisation .............................................................................................. 4 3-Histoire naturelle des sarcomes des tissus mous ....................................... 4 4-Diagnostic clinique,radiologique et histologique ....................................... 6 5-Diagnostic différentiel.............................................................................. 12 6-Anatomopathologie ................................................................................. 12 7-Facteurs pronostiques ......................................................................... 18 III-Principes du traitement ............................................................................. 25 1-Moyens thérapeutiques ............................................................................ 25 1-1-Chirurgie ...................................................................................... 25 1-2-Radiothérapie ............................................................................... 28 1-3-Chimiothérapie ............................................................................. 30 2-Indications ......................................................................................... 32 Deuxième partie:étude pratique: I-Objectifs ............................................................................................... 37 II-Matériels et méthodes .............................................................................. 37 III-Critères d’inclusion ................................................................................. 37 IV-Critères d’exclusion ................................................................................ 37 V- Recueil des données ................................................................................ 37 VI-Résultats ............................................................................................... 40 Troisième partie: Discussion ............................................................................................... 58 Conclusion ............................................................................................... 83 Résumés ............................................................................................... 86 Bibliographie ............................................................................................... 90

3

I-INTRODUCTION: Les sarcomes des tissus mous de l'adulte sont des tumeurs malignes rares,ils

constituent un groupe hétérogène de lésions dérivant du tissus mésenchymateux dont l'incidence annuelle est estimée à 3 à 8/100.000 selon l'âge et elles sont donc environ 100 fois moins fréquentes que les tumeurs bénignes [1,2].La mortalité est liée essentiellement à la dissémination métastatique notamment pulmonaire.

Les sarcomes des parties molles touchent préférentiellement les membres

inférieurs puis les membres supérieurs, ils peuvent néanmoins s'observer n'importe où: paroi du tronc ; rétropéritoine.

La rareté, le polymorphisme du syndrome tumoral présentent une grande

difficulté au diagnostic,le risque essentiel est de méconnaître initialement le diagnostic,ce qui entraîne des gestes inadaptés pouvant compromettre un traitement conservateur ultérieur.

Afin d'éviter ces gestes inadaptés sur une tumeur des tissus mous, il est

nécessaire de réaliser avant toute chirurgie un bilan d'imagerie puis de faire une biopsie sur le trajet de la future exérèse afin d'adapter d'emblée le geste chirurgical et la démarche thérapeutique au diagnostic histologique définitif.

Les sarcomes des tissus mous ont un pronostic sombre, ce qui nécessite une prise

en charge multidisciplinaire pour préciser le moment de chirurgie, élément essentiel de la stratégie thérapeutique,ainsi que la radiothérapie qui améliore le contrôle local et éventuellement la chimiothérapie indiquée dans les tumeurs de haut grade et à fort potentiel métastatique.

4

II.GENERALITES SUR LES SARCOMES DES TISSUS MOUS: 1.Epidémiologie:

Les sarcomes des tissus mous sont rares. Ils représentent de 0,5 à 1 % des tumeurs malignes de l'adulte. Leur incidence est évaluée en fonction des données de certains centres spécialisés. Elle est estimée à 30 cas par million d’habitants [3].

Les sarcomes sont beaucoup moins fréquents que les tumeurs bénignes développées dans les tissus mous. En pratique générale, le rapport est de l'ordre de un sarcome pour 100 tumeurs bénignes. Cette proportion est nuancée selon les modes de recrutement et d'activité, mais la relative rareté des sarcomes combinée à une grande variété morphologique explique largement la difficulté du diagnostic anatomopathologique.

Comme pour les carcinomes, la fréquence des sarcomes des tissus mous augmente chez l'adulte avec l'âge, et la moitié environ des patients sont âgés de plus de 50 ans. Il existe néanmoins des variations de répartition des différents types de sarcomes en fonction de l'âge : les synovialosarcomes, les sarcomes à cellules claires, les sarcomes épithélioïdes sont plus fréquents chez l'adulte jeune (20-30 ans), alors que l'histiocytofibrome malin (MFH) prédomine largement chez l'adulte plus âgé (50-60 ans).[4]

Suivant les séries, la répartition entre les deux sexes est équilibrée ou montre une discrète prédominance masculine. Cette prépondérance s'accentue, dans certaines séries, au-delà de 60 ans [4].

2.Localisation: La répartition anatomique des sarcomes des tissus mous est très large pouvant intéresser n'importe quelle partie de l'organisme. Leurs localisations préférentielles se situent aux membres, dont 45% au membre inférieur et 15% au membre supérieur.Le reste des localisations se répartit entre le tronc 15%,le rétropéritoine 15% et la région de la tête et du cou 10% [5,6].

3.Histoire naturelle des sarcomes des tissus mous: L'histoire naturelle des sarcomes des tissus mous a été décrite par Bowden et

Booher [7] en 1958,puis complétée par Enneking et al. en 1981[8].

5

La croissance de la tumeur se fait de façon centrifuge et entraîne, au niveau de l'interface avec le stroma périphérique, une condensation périphérique appelée pseudocapsule. Cette zone de clivage est contaminée par des cellules tumorales et doit faire partie intégrante de la résection chirurgicale.

La croissance tumorale reste longtemps limitée dans une loge entourée de barrières anatomiques solides, appelée compartiment. La tumeur est dite intracompartimentale. En règle générale, les structures anatomiques de grande résistance,telles que les aponévroses,les fascias intermusculaires et le périoste forment une barrière à l'extension tumorale et ne sont envahies que tardivement.Ainsi,l'extension tumorale reste longtemps limitée à une loge anatomique.Plus tardivement,lorsque ces barrières sont franchies,la tumeur devient extracompartimentale,dépassant la loge anatomique.

Cependant,en l'absence de loge bien délimitée,comme une zone de passage entre

plusieurs segments de l'organisme(creux poplité,scarpa),la tumeur est d'emblée extracompartimentale.

Une nuance a été amenée par les scandinaves en 1991[9], ils ont montré que le contrôle tumoral était d'aussi bonne qualité après résection musculaire seule qu'après exérèse compartimentale complète.

En l'absence de traitement adapté,l'évolution des sarcomes des tissus mous se fait

vers l'extension aux tissus mous adjacents:vaisseaux,nerfs,muscles,tissus conjonctifs et os,mais aussi vers la dissémination métastatique à distance par voie hématogène,qui se rencontre dans presque 30% de ces sarcomes.Dans 80% des cas, ces métastases sont pulmonaires.

Ces tumeurs sont très peu lymphophiles[10],moins de 5% des sarcomes donnent

des atteintes ganglionnaires, exceptées pour certains types histologiques (sarcomes epithelioides, sarcomes à cellules claires, synovialosarcomes, rhabdomyosarcomes et angiosarcomes)[11].

La survie globale, après l'apparition de métastases, est en moyenne de 55% à 5ans et de 40% à 10ans [12].

6

4.Diagnostic clinique,radiologique et histologique: 4.1.Présentation clinique: Les sarcomes ne représentent qu'une faible partie des tumeurs des parties

molles,on l'estime à une tumeur maligne pour 100 tumeurs bénignes.Le diagnostic différentiel comprend les lésions bénignes(lipomes,léiomyomes,lymphangiomes, et les neuromes),les lymphomes mais aussi pour les lésions superficielles,certains mélanomes.

4.1.1.Signes cliniques: Les sarcomes des tissus mous se présentent le plus souvent comme une masse

asymptomatique d'apparition récente et de croissance lente.Le temps moyen entre la constatation de la masse par le patient et la consultation médicale ou chirurgicale est de 4 mois.Un délai supplémentaire est de 2 mois ou plus pour établir le diagnostic est fréquemment retrouvé après la première consultation médicale[13].

D'autres signes sont moins fréquents:La douleur; l'impotence fonctionnelle;la parésie; et l'altération de l'état général celle-ci est l'apanage des sujets âgés.

4.1.2.Examen clinique: L'examen clinique étudie le site et la région anatomique, l'état de la peau,les

trajets vasculo-nerveux ainsi que les aires ganglionnaires. 4.2.Bilan morphologique: Le rôle de l'imagerie est de suggérer une possible lésion maligne,de déterminer

l'extension locale et à distance afin d'adapter la démarche thérapeutique et l'étendue du geste chirurgical,d'évaluer la réponse au traitement ,et de détecter les récidives.

4.2.1.Bilan local: 4.2.1.1.Radiographie standard: Ils n'ont qu'un rôle limité.Ils sont néanmoins toujours réalisés pour éliminer une

tumeur osseuse envahissant les tissus mous,identifier des calcifications ou un envahissement osseux de voisinage.

7

4.2.1.2.Echographie: C'est l'examen de première intention dans le bilan d'une masse des tissus mous et

son apport va être déterminant pour la prise en charge en imagerie. L'échographie permet:

• La différentiation entre nature solide ou liquide des lésions; • de préciser la localisation superficielle ou profonde de la lésion par

rapport à l'aponévrose superficielle; • de préciser les rapports avec les structures de voisinage.

L'échographie est un examen très sensible mais peu spécifique[14].les masses

tissulaires des parties molles présentent dans la grande majorité des cas un aspect hypoechogène, qu'elles soient bénignes ou malignes. Les critères de bénignité décrits (limites régulières, aspect homogène de la lésion, déplacement des structures normales sans infiltration) ne sont pas spécifiques.

4.2.1.3.Echo-doppler: Elle doit être réalisée dans tous les cas de syndrome de masse des parties molles,

avec exploration couleur et doppler systématique. L'existence de plus de trois vaisseaux[15] ,la variabilité de calibre et la distribution

anarchique des vaisseaux au sein d'une lésion sont des éléments en faveur de la malignité. La mise en évidence d'un flux dans une masse des parties molles permet d'en suspecter la nature solide s'il ne s'agit pas d'une lésion vasculaire typique et impose la poursuite du bilan. AU TOTAL:

Poursuite du bilan d'imagerie si les caractères échographiques ne permettent pas un diagnostic précis et dans tous les cas suivants[89]:

o lésion sous aponévrotique; o taille supérieure à 5cm; o présence d'un flux (hormis lésion vasculaire typique).

4.2.1.4.Tomodensitométrie: Elle reste utilisée du fait de sa supériorité par rapport à l'IRM dans l'analyse des

8

structures osseuses et cartilagineuses.Ses limites résident dans la mauvaise définition pour apprécier les limites tumorales et dans les artéfacts de densité à l'interface os-tissus mous.

L'angioscanner est très utile dans l'analyse des structures vasculaires au voisinage de la tumeur.

Mais la tomodensitométrie est indiquée avant tout dans le bilan d'extension à la recherche d'une atteinte pulmonaire, en complément de la radiographie pulmonaire.

4.2.1.5.Imagerie par résonance magnétique: C'est l'examen indispensable dans le bilan préthérapeutique et dans le suivi des

syndromes tumoraux des parties molles [16].Elle a un intérêt dans la description anatomique de la lésion et dans sa prédiction d'opérabilité.

§ Technique:

• L'exploration de tout le segment du membre est indispensable,mais l'étude unilatérale est suffisante.

• Les premiers plans seront réalisés dans le grand axe de la lésion avec au minimum une séquence dans un plan orthogonal.

• Les séquences doivent pouvoir être comparées en pondération T1 et T2 dans un même plan.

• L'injection de gadolinium est aujourd'hui quasi-systématique et permet la description des zones nécrotiques et la meilleure visualisation des structures vasculaires.

§ Critères d'orientation en faveur de la malignité: Ø Analyse morphologique:

• La localisation par rapport à l'aponévrose superficielle (facteur pronostique de la FNCLCC) est un critère majeur de description,la topographie sous aponévrotique étant suspecte de malignité.

• La taille tumorale (facteur pronostique de la FNCLCC) est un élément d'orientation puisque dans 93% des cas,la lésion sera bénigne si le diamètre est inférieur à 3 cm et maligne dans 66% s'il dépasse 6 cm.[17]

9

• L'étude des limites tumorales est un critère non fiable et faussement rassurant car les sarcomes présentent des limites nettes (pseudocapsule).

• L'extension locorégionale est rare dans les sarcomes des tissus mous puisque l'atteinte nerveuse ou vasculaire n'est retrouvée que dans 5% des cas mais c'est un élément évocateur de malignité.L'atteinte ganglionnaire n'est retrouvée que dans 5% des cas (sarcome épithélioide,sarcome à cellules claires) et doit rechercher d'autres étiologies (mélanome,atteinte infectieuse).

Ø Analyse du signal: • L'analyse du signal tumoral (en pondération T1 et T2) permet d'apporter

des arguments diagnostiques: • Un signal inhomogène en T1, homogène en T1 et hétérogène en T2 ou

la présence de septa hyposignal en T2 seraient en faveur de la malignité selon Hermann et al.[18] ;

• La présence de nécrose tumorale (facteur pronostique de la FNCLCC) est un élément discriminant même s'il peut être retrouvé dans des lésions bénignes (tumeurs nerveuses) ou mimer un abcès ;

• Les hémorragies intratumorales sont rares et ne sont pas un critère discriminant.[19] ;

• L'oedème et la présence de niveaux liquide-liquide (retrouvés dans les hémangiomes, les lymphangiomes kystiques, les myxomes, les kystes anévrismaux, les synovialosarcomes, les métastases, les hématomes, les myosites) sont des éléments non spécifiques.

Ø Prise de contraste: • De nombreuses études [20,21,22,23] ont proposé des critères

diagnostiques concernant les prises de contraste notamment lors de l'injection de gadolinium: ainsi pour Van der Woude et al.[22],les arguments en faveur de la malignité étaient les suivants:

• la prise de contraste précoce (<6 secondes par artère), avec une sensibilité de 91% et de spécifité de 72%;

• la prise de contraste précoce et de longue durée ou en légère

10

décroissance; • la prise de contraste préphérique(sensibilité de 96% et valeur prédictive

positive de 94%),critère également retrouvé par Ma et al.[21] 4.2.1.6.Tomographie par émission de position: Le principe de cet examen repose sur l'utilisation du 18-F-fluorodéoxyglycose (18

FDG) qui est validé comme traceur de l'utilisation régionale de glucose,afin de mesurer le métabolisme tumoral.

La TEP au 18 FDG qui peut permettre de prédire le grade tumoral,de faire le bilan d'extension, le diagnostic de récidive, et l'évaluation de la réponse au traitement n'est cependant pas encore utilisé en routine.

4.2.2.Bilan général: Le parenchyme pulmonaire est le site principal des localisations

métastatiques.Tous stades confondus,20 à 38% des patients vont avoir des métastases pulmonaires au cours de l'évolution de la maladie[24,25,26].Le risque augmente dans les lésions de haut grade.Les autres localisations métastatiques sont exceptionnelles et exceptionnellement synchrones. L'état du parenchyme pulmonaire est donc étudié de manière systématique par une radiographie standard et complété par une tomodensitométrie thoracique.

4.3.Diagnostic histologique: Le diagnostic histologique par biopsie, quelque soit son type,est indispensable et

constitue un préalable avant de poursuivre le traitement et notamment,avant d'envisager tout geste chirurgical d'exérèse.

Le fragment biopsique doit être large (2 à 3cm) et doit contenir du tissu tumoral viable et pas uniquement de la nécrose tumorale.

4.3.1.Biopsie percutanée: La biopsie percutanée, sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, le

plus souvent sous anesthésie locale à l'aide d'un trocart protégé par un mandrin se développe de plus en plus.

Elle permet le diagnostic histologique par un anatomopathologiste entraîné. Elle

11

présente de multiples avantages: coût moindre, réalisable en consultation externe et absence d'anesthésie générale.

Cependant, à cause de la faible quantité de tissu prélevé, le grading histologique de la tumeur peut être difficile.

4.3.2.Biopsie chirurgicale: La biopsie chirurgicale reste le moyen de référence et le plus performant,elle peut

être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale. La biopsie chirurgicale doit respecter certaines règles:

• Abord tumoral le plus direct possible sans dissection des différents plans anatomiques et sans contaminer les compartiments adjacents.

• Incision longitudinale au niveau des membres, sur le trajet de la future cicatrice d'exérèse chirurgicale.

• Hémostase soigneuse pour éviter tout hématome et toute diffusion des cellules tumorales.

• En cas de drainage, celui-ci doit se faire dans l'axe de la cicatrice et à proximité de celle-ci.

Elle permet dans quasiment tous les cas, de faire le diagnostic histologique et le

grading histologique de la tumeur. Les résultats de la biopsie doivent permettre d'affirmer le diagnostic de:

tumeur MALIGNE; de type SARCOME; le type histologique de sarcome; et éventuellement le grade histologique; étude de la cytogénétique pour certain type de sarcome.

4.3.3.Autres techniques:

• La cytoponction à l'aiguille fine n'est plus guère utilisée seule que pour confirmer un diagnostic de récidive ou de métastase d'un sarcome connu.

• La biopsie exérèse constitue un danger car il existe un risque important de laisser du tissu tumoral résiduel en cas de tumeur maligne.Elle est

12

donc à réserver aux petites lésions inférieures à 3 cm plutôt superficielles, elle correspond à l'énucléation de la lésion.

13

5.Diagnostic différentiel[27]: Ce diagnostic se pose souvent avec les lésions bénignes des parties molles mais

aussi avec certaines lésions malignes. Les études cliniques et radiologiques les plus minutieuses ne rapportent aucune

certitude, l'identification du type de la tumeur est du domaine exclusif de l'histologie. 5.1.Lésions bénignes:

Les* tumeurs bénignes des parties molles à savoir : lipome; fibrome; neurofibrome ; léiomyome ; hémangiome ; rhabdomyome ; ténosynovite nodulaire ; fibromatose.

Les hématomes intramusculaires ne peuvent être retenus que s'il existe un contexte traumatique évident, ou en cas de traitement anticoagulant.

L'abcès : contexte infectieux clinique, douleur, signes inflammatoires biologiques, les prélèvements bactériologiques lors de l'excision chirurgicale confirment le diagnostic, car il peut arriver qu'un sarcome évolue sous une forme pseudo infectieuse.

Les myosites ossifiantes post-traumatiques et prolifératives. Les kystes sébacés, les tumeurs glomiques sous cutanées des mains, des pieds, et

du coude, le kyste de Baker.

5.2. Lésions malignes: • Carcinomes • Mélanomes • Lymphomes C'est l'immunohistochimie qui permet de trancher entre ces tumeurs en utilisant

un panel d'auto anticorps spécifiques.

6.Anatomopathologie[27,82,86]: Les sarcomes des tissus mous sont définis comme des tumeurs malignes

développées aux dépens du tissu conjonctif commun extra squelettique et de ses variétés spécialisées : tissu; musculaire, vaisseaux,; système; nerveux périphérique et tissu adipeux.

Dans la prise en charge des STM, le pathologiste intervient à deux étapes. Il lui

14

revient tout d'abord de typer la lésion de la façon la plus précise possible sur biopsie, par la suite, sur la pièce d'exérèse chirurgicale, il est amené à effectuer un échantillonnage tissulaire en vue d'analyses complémentaires éventuelles, à établir un diagnostic définitif, à déterminer l'extension tumorale et en particulier la qualité des berges de la pièce d'exérèse, et enfin, à formuler un maximum de facteurs pronostiques établis.

6.1.Classification histogénétique: La classification de référence est la classification de l'OMS 2002,elle reprend

l'essentiel des données antérieures avec quelques modifications dues à une meilleure connaissance des lignes de différenciation et aussi du comportement biologique des tumeurs. Le tableau 1 reprend les types de sarcomes des tissus mous et de tumeurs à malignité intermédiaire rarement métastatiques de cette classification de 2002.

6.2.Techniques d'identification des STM: 6.2.1.Microscopie optique: Elle permet l'analyse des coupes colorées habituellement à l'hématoxyline-éosine-

safran (HES) et permet de recueillir sur la lésion des informations à différents grandissements intéressant sa taille, sa situation, l'aspect des bords et la cellularité, l'architecture générale, l'aspect des cellules et du stroma , la présence de nécrose, les aspects et les anomalies des noyaux et des cytoplasmes,la fréquence des mitoses.

6.2.2.Microscopie électronique: Elle peut être contributive au diagnostic de sarcome indifférencié ou d'autres

sarcomes en mettant en évidence par exemple des granules neurosecrétoires ou des inclusions cristallines. Peu utilisée en raison du développement de l'immunohistochimie sur coupe de paraffine.

6.2.3.Immunohistochimie: C'est l'outil quotidien du diagnostic anatomopathologique. Elle nécessite une

bonne qualité technique et l'utilisation de plusieurs anticorps pour une même tumeur,

15

cette méthode est surtout utile pour confirmer un type de sarcome suspecté sur la morphologique, mais sa contribution dépend du type histologique envisagé.

Le tableau 2 indique dans quels types de sarcomes l'immunohistochimie joue un rôle diagnostique essentiel. 6.2.4.Cytogénétique:

Elle permet de mettre en évidence des anomalies chromosomiques clonales caractéristiques de certains types histologiques de sarcomes. Délicate car nécessite du matériel frais et rapidement mis en culture,ces techniques ont tendance à être complétées et remplacées par les techniques de biologie moléculaire PCR et hybridation par fluorescence in situ qui permettent d'utiliser un matériel congelé.

Les principales anomalies chromosomiques clonales rencontrées dans les STM sont:

o Synovialosarcome: t(X;18) (p11;q11) o Sarcome d'Ewing: t(11;22) (p24;q12) o Rhabdomyosarcome alvéolaire: t(2;13) (q37;q14) o Sarcome à cellules claires: t(11;22) (q13;q12) o Chondrosarcome myxoide: t(9;22) (q31;q12.2) o Liposarcome myxoide: t(12;16) (q13.3;p11.

16

Tableau 1 :Classification histologique des sarcomes des tissus mous selon l’OMS Ligne de différenciation Tumeurs à malignité intermédiaire

(rarement métastasiantes) Tumeurs malignes

Tumeurs adipeuses *Tumeur lipomateuse atypique *Liposarcome bien différencié

*Liposarcome dédifférencié *Liposarcome myxoïde *Liposarcome à cellules rondes *Liposarcome pléomorphe *Liposarcome mixte *Liposarcome (sans autre spécification)

Tumeurs fibroblastiques myofibroblastiques

*Tumeur fibreuse solitaire *Hémangiopéricytome *Tumeurs myofibroblastique

inflammatoire *Sarcome myélofibroblastique de faible

grade *Sarcome fibroblastique

myxoinflammatoire *Fibrosarcome infantile

*Fibrosarcome de type adulte *Myxofibrosarcome *Sarcome fibromyxoïde de faible grade

Et tumeur hyalinisante à cellules fusiformes

*Fibrosarcome épithélioïde sclérosant

Tumeurs dites fibrohistiocytaires

*Tumeur fibrohistiocytaire plexiforme *Tumeur à cellules géantes des tissus mous

*Sarcome indifférencié pléomorphe(« MFH pléomorphe ») *Sarcome indifférencié pléomorphe à cellules géantes(« MFH à cellulesgéantes ») *Sarcome indifférencié pléomorphe inflammatoire (« MFH inflammatoire »)

Tumeurs du muscle lisse *Léiomyosarcome Tumeurs péricytaires(périvasculaires) *Tumeur glomique maligne

Tumeurs du muscle strié

*Rhabdomyosarcome embryonnaire (y compris à cellules fusiformes, botryoïde, anaplasique) *Rhabdomyosarcome alvéolaire (y compris solide, anaplasique) *Rhabdomyosarcome pléomorphe

Tumeurs vasculaires

*Hémangioendothéliome rétiforme *Angioendothéliome papillaire *Hémangioendothéliome composite *Sarcome de kaposi

*Hémangioendothéliome épithélioïde *Angiosarcome

Tumeurs chondro-osseuses * Chondrosarcome mésenchymateux * Ostéosarcome extrasquellettique

Tumeurs à différenciation incertaine

*Histicytofibrome angiomatoïde *Tumeur fibromyxoïde ossifiante *Tumeur mixte- myoépithéliome- parachondrome

*Sarcome synovial *Sarcome épithélioide *Sarcome alvéolaire des parties molles *Sarcome à cellules claires des tissus mous *PNET (tumeur péripherique neuroectodermique) *Tumeur d’Ewing extrasquelettique *Tumeur desmoplastique à cellules rondes *Tumeur rhabdoide extra-rénale *Mésenchymome malin *Tumeurs à différenciation périvasculaire épithéloide ( PECome) *Sarcome intimal

17

Tableau 2: Sarcomes pour lesquels l'immunohistochimie joue un rôle diagnostique déterminant:

Types de tumeurs Anticorps principaux

Liposarcomes bien différenciés ou dédifférenciés MDM2 CDK4

Rhabdomyosarcome Myogénine

GIST CD117 CD34

H-caldesmone

Angiosarcomes CD31 CD34 HHV8

Sarcomes synoviaux Cytokératines

EMA CD34 (toujours négatif)

Sarcome épithélioide Cytokératines

EMA CD34

Sarcome à cellules claires PS100 HMB45

Melan-A

Tumeur desmoplastique intra-abdominale à cellules rondes

Cytokératines EMA

Desmine

18

6.3.Biopsie: Si une tumeur superficielle de moins de 3cm peut faire l'objet d'une biopsie

exérèse, il est indispensable pour toute tumeur plus volumineuse ou profonde, sous aponévrotique, de pratiquer d'abord une biopsie à visée diagnostique.

Le rôle de la biopsie est de fournir un diagnostic de malignité, de typer la tumeur, et d'établir le grade.

Il est possible d'affirmer la malignité d'une tumeur des tissus mous par examen extemporané mais sa nature mésenchymateuse ou son type histologique sont plus rarement précisables,notamment,l'extemporané n'a aucune place dans les tumeurs adipocytaires.

Les fragments biopsiques doivent être immergés sans délai dans un fixateur tel que le formol tamponné (ou autre fixateur). De plus, pour une analyse en biologie moléculaire de meilleure qualité, et/ou un ciblage thérapeutique, le pathologiste doit congeler le matériel tumoral. De même, en fonction de la présentation clinique et de l'âge du patient, il est souhaitable de prélever un fragment de tissu pour la mise en culture afin de permettre une étude cytogénétique.

6.4.Pièce d'exérèse: Elle devrait parvenir au pathologiste fraîche et non fixée, dans des délais les plus

courts possibles. Il est également important qu'elle parvienne intacte, non incisée avec suffisamment de repères topographiques, idéalement, l'orientation doit être faite par le chirurgien qui précise par ailleurs le type d'exérèse réalisée.

La pièce est pesée, mesurée, topographiée, ouverte et fait l'objet d'un schéma et d'une évaluation macroscopique de la proportion du tissu nécrotique. De multiples prélèvements sont effectués pour le diagnostic histologique.

Le nombre d'échantillons à examiner est proportionnel aux dimensions de la tumeur, un prélèvement par centimètre du plus grand axe tumoral semblant constituer un chiffre raisonnable.Un schéma de la pièce ouverte aidera à préciser les limites d'exérèse.

Une exérèse insuffisante étant le principal facteur de prédiction de récidive locale, la détermination des marges de résection revêt une importance primordiale. la classification de l'union internationale de lutte contre le cancer prévoit trois catégories:

19

o R0: résection in Sano; o R1: résidu microscopique; o R2: résidu macroscopique.

7.Facteurs pronostiques: Sur le plan du pronostic, les sarcomes des tissus mous récidivent localement dans

20 à 30 % des cas et donnent des métastases principalement pulmonaires dans 30 à 50 % des cas. La survie globale, qui dépend surtout des métastases, est de l'ordre de 40 à 60 % suivant les séries.

Il convient de distinguer clairement les récidives locales des métastases car leurs facteurs favorisants sont différents.

7.1. Facteurs de récidives locales: La qualité de l'exérèse chirurgicale constitue le principal facteur de récidives

locales [57,61,62,63]. Le taux de récidives locales dépend du type d'exérèse chirurgicale effectuée, avec des taux de récidive de l'ordre 40 à 100 % en cas d'énucléation [52] et de 10 à 20 % en cas de compartimentectomie[56] .

La qualité des marges d'exérèse chirurgicale constitue de ce fait le principal facteur prédictif des récidives locales. Celle-ci est au mieux appréciée par l'examen anatomopathologique macroscopique et microscopique des limites de l'exérèse.

Il n'y a pas de méthode standardisée pour réaliser cette évaluation, mais on peut faire les recommandations suivantes :

ü Disposer de la pièce d'exérèse en son entier, orientée, non prédécoupée, avec un marquage par le chirurgien des zones suspectes et avec un schéma explicatif;

ü L'évaluation doit être réalisée en collaboration avec le chirurgien; ü Utilisation de colorants comme l'encre de chine pour matérialiser les limites au

microscope; ü Evaluation des résultats histologiques en limites non saines (intra-tumorales),

saines (séparation par une structure anatomique telle une aponévrose ou une distance supérieure à 1 cm), et marginales ou douteuses (c'est-à-dire proches de la tumeur). Dans le dernier cas, il convient de donner la distance en mm;

20

ü Rapporter les résultats sur un schéma; ü Confronter l’évaluation histologique avec les constatations faites par le

chirurgien et faire une synthèse de l’ensemble. Ainsi l’exérèse pourra être classée:

• R0 : exérèse complète; • R1 : résidu histologique; • R2 : résidu macroscopique .

A qualité d'exérèse chirurgicale équivalente d'autres facteurs de récidives locales ont été rapportés : grade histopronostique élevé, absence de radiothérapie

adjuvante[53]. Par contre, le type histologique de la tumeur n'a jamais été dentifié comme

paramètre intervenant dans la survenue des récidives locales.

7.2. Facteurs de métastases et de survie globale: 7.2.1.Grade histologique: La plupart des études relatives au pronostic des sarcomes des tissus mous de

l'adulte montre que le grade histologique constitue le facteur le plus important pour évaluer les risques de métastases et de décès. [49,50,53,54,57,59,62,63,64,67,68,70,72,73,75].

Plusieurs systèmes de grade histologique ont été décrits : certains utilisent des

critères sélectionnés empiriquement, d'autres des critères sélectionnés après des études monofactorielle et multifactorielle.

Les deux systèmes les plus utilisés sont celui du Natinal Cancer Institute(NCI) et

celui de la Fédération Nationale de Centres de Lutte Contre le Cancer(FNCLCC). Le système de la FNCLCC utilise un score obtenu par l'évaluation des 3

paramètres: La différenciation tumorale, l'index mitotique et le pourcentage de nécrose tumorale. Un score est attribué à chacun des paramètres et le score final est obtenu par leur addition.(tableau1)

Le système du NCI utilise le type histologique, la cellularité et l'index mitotique

21

pour attribuer le grade 1 ou 3, c'est à dire que la distinction se fait sur l'aspect morphologique.Les autres types de sarcomes sont classés en groupe 2 ou 3 en fonction du pourcentage de nécrose tumorale. une nécrose <15% correspond à un grade 2,une nécrose >15% correspond à un grade 3.

Les deux systèmes ont été comparés pour analyser le niveau de concordance par

Guillou et al [78] sur une série de 410 patients. On retrouvait 35% de discordance. La classification de la FNCLCC s'est révélée plus performante: Les résultats étaient mieux corrélés à la survie sans métastases et à la survie globale.

Le grading histologique n'est pas un diagnostic histologique. Il ne peut

différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Avant de réaliser un grading, il faut être sûr d'être en présence d'un sarcome.

Tableau 1:système de grade histologique de la FNCLCC(méthode de calcul des grades). Différentiation tumorale: score 1:sarcomes qui ressemblent à du tissu adulte normal score 2:sarcomes pour lesquels le type histologique est certain score 3:sarcomes embryonnaires, synovialosarcomes, sarcomesépithélioides, sarcomes àcellules claires sarcomes alvéolaires des tissus mous, sarcomes indifférenciés, sarcomes pour lesquels le type histologique est incertain Index mitotique: score 1:0 à 9 mitoses par champ score 2:10 à 19 mitoses par champ Score 3:20 mitoses ou plus par champ Un champ mesure 0,1734mm² Nécrose tumorale: score 1:pas de nécrose score 2:<50% de nécrose tumorale. Score 3:>50% de nécrose tumorale. Grade histologique: Grade 1: scores 2-3 Grade 2:scores 4-5 Grade 3: scores 6-8

La valeur pronostique de ce système de grading a été validée à plusieurs reprises. Lors d'un travail récent portant sur 694 sarcomes des tissus mous de l'adulte, la survie

22

globale à 10 ans est de 85 % pour les tumeurs de Grade I, 55 % pour les tumeurs de Grade II et 25 % pour les tumeurs de Grade III.

7.2.2.Facteurs cliniques: Les études multifactorielles réalisées sur les sarcomes des tissus mous de l'adulte,

en particulier les plus récentes[53,57] , permettent de retenir deux facteurs cliniques pour la prédiction de la survenue de métastases et de la survie globale: il s'agit de la profondeur de la tumeur (localisation en dessous du fascia superficiel) et de la taille de la tumeur (plus de 5 ou de 10 cm de diamètre).

La combinaison du grade histologique, de la profondeur et de la taille de la tumeur permet de définir des groupes de malades de pronostic différent. Ainsi les tumeurs superficielles de grade II ont le même bon pronostic que l'ensemble des tumeurs de grade I.

D'autres facteurs cliniques sont parfois retenus dans certaines études : qualité de

l'exérèse chirurgicale [50,54,57,61,62,67,70] , envahissement des structures vasculo-nerveuses et/ou osseuses [49,54,57,60,63] , âge du malade [54,72] , sexe masculin [64,67,75] , présence de symptômes lors de la présentation initiale [54,60,67,75] , rechute locale [62,67,70].

7.3.2.Autres facteurs: D'autres facteurs histologiques ou biologiques, tel l'index de prolifération

cellulaire [65,71,74] , la ploïdie[49] ou l'étude d'anti-oncogènes[51] , pourraient avoir un intérêt mais leur valeur pronostique n'est pas encore démontrée et ils doivent être considérés comme en cours d'évaluation et donc non utilisés comme méthode standardisée dans l'évaluation du pronostic.

7.3.Systéme de staging: La combinaison des différents facteurs pronostiques a conduit différentes équipes

à décrire des systèmes de staging anatomo-clinique qui permettent de définir des groupes de malades à pronostic identique.

Les trois les plus connus sont le système de l'American Joint Committee (AJC) et

23

UICC, le système chirurgical de Enneking et le système selon Hajdu. Système de staging de l'American Joint Committee (AJC) et UICC[66,76] , modifié

en 1997[69] : Il prend en compte la taille et l'extension de la tumeur primitive (T), l'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux (N), la présence de métastases (M) et le grade du sarcome (G).

T : Tumeur primitive T1 : ≤5 cm de diamètre

T1a : tumeur superficielle (c'est-à-dire entièrement située au-dessus de l'aponévrose superficielle)

T1b :tumeur profonde

T2 : > 5 cm de diamètre T2a : tumeur superficielle T2b : tumeur profonde

N : Adénopathies satellites N0 : pas d'adénopathie N1 : envahissement des ganglions régionaux M : Métastases à distance M0 : pas de signe de métastase M1 : présence de métastases

G : Grade histopronostique (G1, G2, G3, G4)

24

Groupement par stades :

Stade IA G1,2 T1 N0 M0

Stade IB G1,2 T2 N0 M0 Stade IIA G3,4 T1 N0 M0 Stade IIB G3,4 T2a N0 M0 Stade III G3,4 T2b N0 M0 Stade IV tous G

tous G tous T tous T

N1 tous N

M0 M1

Ce système à l'avantage d'être applicable à tous les sarcomes des tissus mous quel que soit leur localisation, mais il est relativement complexe et il introduit un système de grading de 4 classes. En outre, s’il tient compte du caractère superficiel ou profond de la tumeur, il ne tient plus compte de l’envahissement osseux et/ou vasculo-nerveux, qui constitue en pratique un critère important du pronostic.

• Système chirurgical de Enneking[55] : Il prend en compte :

la localisation anatomique de la tumeur : . T1 : intra-compartimental . T2 : extra-compartimental

deux grades : G1 et G2 Il définit trois stades :

Stade I : sarcomes de bas grade sans métastase Stade II : sarcomes de haut sans métastase Stade III : métastases quel que soit le grade.

Chaque stade est subdivisé en fonction de la présentation de la tumeur (T1 ou T2) :

A : intracompartimental B : extracompartimental

Ce système à l'avantage d'insister sur le caractère intra ou extracompartimental et est donc bien adapté pour une décision chirurgicale. Il ne s'applique cependant qu'aux

25

membres et ne tient pas compte ni de la taille, ni de la profondeur de la tumeur. • Système selon Hajdu[58] :

Il prend en compte les paramètres suivants : le type histologique la taille : < 5 cm ou ≥ 5 cm la localisation : superficielle ou profonde deux grades de malignité : faible ou élevé la présence de métastases.

Il définit 5 stades (0, I,II, III, IV) en fonction du nombre de paramètres de bon ou

de mauvais pronostic et subdivise les stades I et II en 3 catégories (A, B, C).

26

III.Principes du traitement: La conduite thérapeutique nécessite la coordination d'une équipe pluridisciplinaire

qui conjugue les compétences du radiologue, pathologiste, chirurgien, radiothérapeute, oncologue, psychologue pour analyser et discuter la conduite thérapeutique à tenir et informer le patient en toute transparence.

Le traitement vise deux objectifs: le contrôle locorégional par un traitement aussi conservateur que possible et la prévention de la dissémination.

1.Moyens thérapeutiques: 1.1.Chirurgie: Le traitement chirurgical reste la base du traitement curatif des STM et la plaque

tournante de l'arsenal thérapeutique . 1.1.1.Régles générales: La technique opératoire doit respecter un certain nombre d'impératifs.l'incision

cutanée doit être réalisée selon un axe vertical parallèle à l'axe du membre permettant un repérage premier des pédicules vasculo-nerveux. Elle réséquera les éventuelles cicatrices récessives. Elle s'adaptera cependant aux conditions anatomiques et en particulier dans les zones des plis de flexion.

La dissection minimisera les décollements cutanés et sera guidée par l'IRM préopératoire.Elle privilégiera un abord direct au profit des cicatrices à potentialité esthétique pratiquées à distance.

L'exérèse s'effectuera en monobloc emportant tumeur et tissus périphériques sains d'emblée en évitant si possible la pratique de recoupes tissulaires pour élargissement d'exérèse. Les restaurations vasculaires pour pontage devront éventuellement être prévues.

La projection de la zone d'implantation tumorale sera repérée par clipage systématique du lit d'exérèse.

La possibilité de réaliser un lambeau musculo-cutané ou un greffon libre de couverture sera étudiée et éventuellement programmée à l'avance. Le drainage de la zone opératoire sera extériorisé à proximité de la cicatrice de façon à pouvoir être inclus aisément dans le champ de la radiothérapie postopératoire.

27

Le curage n'est pas systématique (le STM est peu lymphophile) sauf dans le synovialosarcome, le rhabdomyosarcome, le sarcome épithélioide et le sarcome à cellules claires.

La pièce opératoire devra être idéalement adressée comme pièce fraîche,au laboratoire d'anatomopathologie pour toute investigation : examen au microscopie optique, immunohistochimie et cytogénétique. La mise en réserve (tumorothéque) apparaît hautement recommandée.

1.1.2.Types d'exérèse chirurgicale: Les différentes modalités d'exérèse sont définies par rapport aux notions

anatomiques d'extension tumorale énoncées préalablement et en fonction de la marge minimale d'exérèse. (figure 1)

1.1.2.1. Exérèse large: le standard chirurgical[29,30].: La tumeur est emportée en bloc, sans être vue au cours de la dissection avec une

marge de tissu supposé sain sur toute sa surface. L'exérèse large consiste à emporter 1 à 2 cm de tissu sain dans tous les plans et/

ou une barrière anatomique,elle est plus simple et plus fonctionnelle lorsque la tumeur est petite ou intracompartimentale que lorsqu'elle est extracompartimentale ou située à proximité des structures limitantes.

Le risque dans ce type d'exérèse est de laisser en place des skip métastases, surtout en cas de sarcomes de haute malignité, cependant le risque de rechute locale est de 15 à30%.

1.1.2.2. Exérèse compartimenta le: (compartimentectomie)[42]: Un compartiment est défini comme une structure anatomique limitée par des

barrières naturelles capables de s'opposer à la progression des tumeurs: dans les parties molles ce sont les aponévroses ou fascias et les cloisons intermusculaires ainsi que les insertions et les terminaisons tendineuses des muscles.

Un muscle constitue une unité compartimentale, plusieurs muscles concourent à la même fonction représentent un compartiment vaste ou large.

La compartimentectomie décrite par Enneking vise à enlever la totalité d'un

28

compartiment avec ses structures anatomiques limitantes et son contenu. Le risque de récidive est très faible, mais les inconvénients de ce type d'exérèse

sont donc l'importance des séquelles fonctionnelles cumulées. 1.1.2.3.Exérèse marginale ou énucléation[29]: L'exérèse marginale correspond à l'exérèse macroscopique complète de la tumeur

avec plan de dissection au contact de la pseudocapsule,laissant toujours en place un reliquat tumoral microscopique dans les tissus adjacents.Pratiquée seule,l'énucléation expose le patient à un risque de rechute locale de 50 à 93%.

1.1.2.4.Exérèse intracapsulaire: Effraction tumorale[29]: L'exérèse intracapsulaire correspond à une exérèse par fragmentation de la

tumeur ou à un drainage(sur un diagnostic préopératoire erroné le plus souvent, par exemple un hématome ou un abcès).

Elle est inacceptable car elle laisse du tissu tumoral en place. Le risque de récidive locale est > 60% même après radiothérapie postopératoire. 1.1.2.5.Amputation ou désarticulation[27,38]: Il s'agit d'un type d'intervention qui ne préjuge pas de son caractère large ou non. Il est défini par la nécessité d'enlever l'ensemble des tissus atteints avec un taux

de rechute locale de 0 à 20% . Les indications actuelles de l'amputation sont rares: ü Patient dont l'état général précaire n'autorise pas des interventions

complexes; ü Atteinte simultanée de multiples structures nerveuses et vasculaires dont

l'exérèse rendait le membre inutilisable même après réparation;

ü Sarcomes avec multiples lésions ou récidives locales le long du membre.

1.1.3.Les procédés de réparation et de reconstruction[45]: L'apport du lambeau évite des décollements cutanés excessifs qui sont le site

potentiel de récidive locale et permet l'exérèse de cicatrices initiales inadaptées.

29

Ils ont pour but le comblement des pertes de substances et la protection des axes vasculo-nerveux,ils favorisent la cicatrisation et permettent des exérèses en territoire irradié.(figure 2).

1.1.4 Appréciation de la qualité de la chirurgie[29]: Elle est basée sur l'évaluation des marges chirurgicales par l'anatomopathologiste

définit selon les critères de l'UICC:

v R0: marge microscopique saine, la marge minimum est définie en mm en précisant la qualité du tissu qui la constitue,et le chirurgien a précisé dans le compte rendu opératoire le facteur limitant à ce niveau d'exérèse.

v R1: existence d'un résidu microscopique,il existe une marge envahie sur le plan microscopique, c'est typiquement ce que l'on obtient après une énucléation.

v R2: existence d'un résidu macroscopique, c'est le chirurgien qui doit l'indiquer dans son compte rendu opératoire.

La chirurgie conservatrice est devenue en 2006 , la référence et doit associer une chirurgie carcinologique et une chirurgie respectant en mieux l'avenir fonctionnel du membre.

1.2.Radiothérapie: La radiothérapie joue, avec la chirurgie conservatrice un rôle central dans la

stratégie thérapeutique des sarcomes des tissus mous des extrémités. 1.2.1. Radiothérapie externe[29]: 1.2.1.1.Radiothérapie adjuvante : postopératoire L'association chirurgie élargie et la radiothérapie ,constitue le traitement standard

dans les sarcomes des membres.

• Le délai d'irradiation doit être dans un délai allant de 3 à 6 semaines, à condition que la cicatrisation ait été obtenue.

• Le volume d'irradiation: est le volume anatomique à risque d'extension

30

microscopique de la tumeur,doit inclure les cicatrices et les trajets de drainage,il doit être défini avec la plus grande attention par le radiothérapeute, avec le radiologue et le chirurgien.

• La dose d'irradiation: La dose d'irradiation délivrée est de 50 GY avec un complément sur un volume réduit jusqu'à 60GY en fonction des données préopératoires et anatomopathologiques. La dose par fraction varie selon le volume de 1,8 à 2GY à raison d'une fraction par jour et de 5 fractions par semaine.

1.2.1.2.Autres modalités de radiothérapie externe:

• La radiothérapie néoadjuvante permet une exérèse secondaire d'une tumeur inopérable et une diminution des doses d'irradiation.

• La radiothérapie préopératoire, qui selon Bujko permet des meilleurs résultats sur les membres inférieurs chez les sujets âgés et en cas d'association à la curiethérapie.

• La radiothérapie après perfusion de membre isolé permet de restaurer une chirurgie conservatrice et de diminuer le risque de rechute.

• L'hyperthermie associée à la radiothérapie améliore l'oxygénation des tissus sarcomateux.

• La radiothérapie exclusive est réservée aux patients inopérables ou refusant tout autre traitement.

1.2.2. Curiethérapie interstitielle:[27]: Elle permet de délivrer des doses élevées tout en épargnant au mieux les tissus

sains. Elle est soit exclusive, soit complémentaire à la radiothérapie externe. Elle est particulièrement indiquée dans les cas suivants: § quand le plan de section est proche des structures neurovasculaires

importantes; § lorsque l'on effectue une importante exérèse des tissus superficiels

(amputation longitudinale) et que la perte de substance est reconstruite par un lambeau libre, dans ce cas seul, le lit profond doit être irradié alors que les plans superficiels reconstruits doivent être dans la mesure du possible,

31

épargnés pour maintenir leur trophicité; § dans le traitement des tumeurs de l'enfant situées à côté des méta-

épiphyses des os longs, afin de limiter l'atteinte des cartilages de croissance;

§ dans les STM de l'adulte à localisation para-articulaire. Il ressort que dans la littérature que la radiothérapie adjuvante est systématiquement indiquée[45].

§ En cas de résidu tumoral laissé sur place contre les vaisseaux, la radiothérapie peut être ciblée par des clips laissés par le chirurgien en peropératoire. La radiothérapie externe peut ne peut être indiquée dans des situations particulières [29]:

§ les patients ayant une lésion moins de 5cm à condition que la chirurgie ait été planifiée pour un STM et les marges soient suffisantes;

§ les patients ayant un sarcome superficiel ou strictement intracompartimental n'ayant pas eu de biopsie préalable.

§ Les sarcomes de bas grade, en cas d'exérèse large. 1.3.Chimiothérapie: 1.3.1 Chimiothérapie néoadjuvante:[82] Les objectifs de la chimiothérapie néoadjuvante, première ou d'induction, visent à

diminuer le volume tumoral initial afin de faciliter le temps opératoire, agir précocement sur les métastases infracliniques,mais surtout tester la chimiosensiblité tumorale in vivo afin de sélectionner des patients pouvant bénéficier d'une éventuelle chimiothérapie adjuvante.

Les patients présentant un sarcome des tissus mous localement évolué et/ou de haut grade de malignité sont candidats potentiels à une chimiothérapie première.

Les deux modalités d'administration de la chimiothérapie néoadjuvante dans les

sarcomes des parties molles localement avancés non métastatiques sont la voie systémique qui pourrait être le traitement général précoce des métastases, et la voie artérielle qui s'applique à des tumeurs dont la vascularisation est simple.

32

1.3.1.1.Chimiothérapie néoadjuvante systémique: Les sarcomes de l'adulte sont des tumeurs peu chimiosensibles, pour lesquelles

un nombre limité de molécules efficaces sont disponibles. Les deux cytotoxiques les plus efficaces sont: La doxorubicine 75mg/m² et l'ifosfamide, 5g/m². D'autres sont également

efficaces mais à moindre degré: dacarbazine;cyclophosphamide;cisplatine. De nombreuses combinaisons ont été réalisées, les cytotoxiques de choix sont

celles donnant le meilleur taux de réponse, soit le protocole doxorubicine et ifosfamide ou doxorubicine, ifosfamide et dacarbazine.

1.3.1.2.Perfusion du membre avec TNF: Elle consiste à produire une circulation extracorporelle, une hyperthermie et

l'application régionale de TNF 1mg associé au Melphalan. L'exérèse chirurgicale du reliquat tumoral est effectuée dans les deux mois

suivants la perfusion du membre qui est le temps moyen nécessaire à la meilleure réduction du volume tumoral. L'évaluation de la réponse tumorale se fait par l’IRM et l’echodoppler.

Les patients qui relèvent de ce traitement médicochirurgical néoadjuvant sont ceux dont l'exérèse serait susceptible d'entraîner des séquelles fonctionnelles importantes voire nécessiter une amputation et ceux dont la topographie initiale de la tumeur ne permettrait pas dans l'immédiat d'avoir des marges suffisantes, en étant par exemple située à proximité d'un axe artériel.

La rétraction ou la nécrose de la tumeur après perfusion de membre permet secondairement d'améliorer la qualité des marges ou d'avoir des marges correspondant à la nécrose et non de la tumeur et donc de diminuer le risque de récidive.

Les effets secondaires sont liés à la toxicité directe des médicaments sur les tissus et aux fuites éventuelles de médicaments dans la circulation générale [50].

Elle est contre indiquée si le pôle supérieur de la tumeur est situé du niveau de la mise en place de garrot à la racine du membre ou s'il y’a des plaques d'athérome au niveau des sites de circulation extracorporelle.

L'objectif de ce nouveau traitement est donc d'améliorer la qualité de vie des

33

patients en permettant un traitement conservateur et carcinologique. 1.3.2. Chimiothérapie adjuvante:[82] La chimiothérapie adjuvante a pour but de diminuer l'incidence des récidives

locales et des métastases, et donc d'améliorer théoriquement la survie sans récidive(SSR) et la survie globale(SG). Les schémas thérapeutiques adjuvants les plus utilisés sont la doxorubicine (A) seule ou en association avec l'ifosfamide (AI), le cyclophosphamide, le déticène et la vincristine(Cyvadic).

Sur les 13 études randomisées comparant l’abstention thérapeutique à une chimiothérapie après l’exérèse d’un STM de haut grade de malignité (grade 2 et 3), deux montrent une amélioration significative de la SG en faveur de la chimiothérapie adjuvante et quatre une amélioration de la SSR par le biais principalement d’une diminution du taux de récidive locale.

1.3.3.Chimiothérapie palliative:[27] Dans le traitement des métastases ,les agents les plus efficaces sont la

doxorubicine,qui permet en monothérapie un taux de réponse(RR) de l’ordre de 25%,l’ifosfamide(RR d’environ 20%),le déticène(RR d’environ 15%) et à un degré moindre le méthotrexate.

Les taux les plus élevés sont obtenus dans les histiocytofibromes, et les synovialosarcomes de l'adulte et dans les rhabdomyosarcomes de l'enfant. Les plus faibles dans les angiosarcomes (intérêt de dacarbazine). Malheureusement, la médiane de rémission est de 5 à 15 mois,le taux de rechute très élevé, et seuls 30% de patients en réponse complète soit moins de 5% de la population générale.

2.Indications: La classification TNM préconisée par l'OMS a un intérêt thérapeutique [31].

--->STM opérables d'emblée: Chirurgie +/- curiethérapie si tumeur profonde: § Si exérèse complète large (R0), il faut discuter un traitement adjuvant en

fonction de la profondeur de la tumeur et son grade:

ü Pour les tumeurs superficielles grade 1 ou 2, la RTE post opératoire est

34

indiquée sauf si marge chirurgicale supérieure à 2cm, si grade 3: la RTE postopératoire est nécessaire sauf si chirurgie compartimentale et une chimiothérapie adjuvante doit être discutée.

ü Pour les tumeurs profondes grade 1 : la RTE postopératoire est envisagée sauf si compartimentectomie, une chimiothérapie est proposée en plus si grade 3.

§ Si exérèse marginale (R1), il faut discuter la reprise chirurgicale +/-

curiethérapie peropératoire. --->STM inopérables d'emblée non métastatiques: Il faut discuter en premier la perfusion de membre, si non réalisable,le traitement est en fonction du grade:

§ tumeur grade 1:la radiothérapie préopératoire est préconisée. ü tumeur grade 2 ou 3: la chimiothérapie +/- la radiothérapie

préopératoire. ü En cas de bonne réponse objective (tumeur devient extirpable): le

traitement conservateur est indiqué, si elle reste inextirpable c'est l'indication du traitement non conservateur.

--->STM métastatique d'emblée: la chimiothérapie palliative est toujours indiquée, si le patient répond on a recours à la chirurgie associée à la RTE de la tumeur primitive,+/- chirurgie des métastases, s'il ne répond pas: une chimiothérapie +/- radiothérapie est recommandée.

35

Figure 1:Classification des marges d’exérèse selon l’American Musculo Skeletal Tumor Society (AMSTS): radicale (R), large (L), marginale (M) et intralésionnelle.

36

Figure 2:Lambeaux de reconstruction après exérèse de sarcomes avec extension cutanée.

37

ETUDE PRATIQUE

38

I. Objectifs du travail :

• Evaluer le profil épidémiologique des STM de l’appareil locomoteur au CHU Hassan II de Fès ;

• Déterminer les caractéristiques cliniques, radiologiques et histologiques des STM inclus dans notre étude ;

• Déterminer les caractéristiques thérapeutiques et pronostiques des cas de STM de notre série

II. Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur 5ans, depuis 2004 à 2008 à propos

de 28 cas de STM colligés au service de chirurgie ostéoarticulaire au CHU Hassan II de Fès.

III. Critères d’inclusion : Notre étude a inclu les patients ayant les critères suivants :

• malades opérés dans le service durant une période de 5ans ; • malades adultes ; • malades opérés pour STM de l’appareil locomoteur.

IV. Critères d’exclusion : Notre étude a exclu les malades ayant les critères ci-dessous :

• cas pédiatriques ; • malades ayant des tumeurs bénignes ; • malades bénéficiant de simple biopsie et adressés à l’INO ;

V .Recueil des données : Les données sont recueillies par une fiche d’exploitation qui nous a permis de

dégager les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et pronostique des STM.

39

Université Mohamed ben abdallâh CHU Hassan II Faculté de médecine et de pharmacie de Fès N° de dossier:.................. N° du patient:................... N° du téléphone:..............

FICHE D'EXPLOITATION

SUJET:LES SARCOMES DES PA RTIES MOLLES IDENTITE: -Nom: -Prénom: -Age: -Sexe: -Profession: -Etat marital: -Nombre d'enfant: -Niveau socio-économique: bas moyen haut -Mutualiste: oui non ATCD: *Personnels: -Médicaux: -Chirurgicaux: *familiaux: SIGNES FONCTIONNELS: 1-La douleur: Début: Localisation: Evolution: Caractères: Facteurs calmants: 2-La tuméfaction: Début: Localisation: Caractère douloureux: La taille: L'évolution:

3-L'impotence fonctionnelle: *Début: *Caractère:impotence fonctionnelle: totale partielle * Localisation: mbr sup mbr inf 4-Autres: EXAMEN DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR: 1-L'inspection: 2-La palpation: *La taille: *La consistance: *La sensibilité: *La mobilité: *Signes cutanés: *Autres: 3-La mobilité du membres atteint: * Mobilité active: * Mobilité passive:

40

4-La sensibilité: 5-L'examen vasculo-nerveux: 6-Le reste de l'examen locomoteur: EXAMEN GENERAL: LE BILAN PARACLINIQUE: *La radiologie: 1-Radio standard: 2-Echographie: 3-Echo-doppler: 4-TDM: 5-IRM 6-Autres:

*La biopsie: *Autres: LE BILAN D'EXTENSION: *Locorégional: 1-Clinique: 2-Paraclinique: *A distance: 1-Clinique: 2-Paraclinique: -Radio du thorax -Echo abdominale -Autres:

TRAITEMENT: 1-La chirurgie: *conservatrice: *non conservatrice: 2-La radiothérapie: 3-La chimiothérapie: 4-Recul: Résultat: *récidive: *métastase: *mortalité:

CONCLUSION:

41

VI.RESULTATS: A. Analyse épidémiologique:

1-Fréquence: Tableau n°1: la répartition des STM en fonction de type histologique.

Tissu Type histologique Nombre de

cas Fréquence

Adipeux Liposarcome

Liposarcome myxoide 5 3

28%

Conjonctif fibreux Fibrosarcome

Myxofibrosarcome 4 1

17%

Musculaire lisse Leiomyosarcome 4 14%

Synovial Synovialosarcome monophasique 3 11%

Cutané Dermatofibrosarcome de

Darrier-Ferrand 3 11%

Vasculaire Sarcome de Kaposi 2 7%

Musculaire strié Rhabdomyosarcome 1 4%

Chondreux-osseux Chondrosarcome 1 4%

Différentiation incertaine

Sarcome d’Ewing 1 4%

42

LPSFBSLMSSSDFSRMSCDSS.KaposiS.Ewing

28%

17%

14%

11%

11%

4%

4%

7%4%

L'étude de la répartition des STM montre que le liposarcome est le type

histologique le plus fréquent, suivi de fibrosarcome,de leiomyosarcome,puis de dermatofibrosarcome de Darrier –Ferrand,de synovialosarcome, et le sarcome de kaposi, et en dernier les autres types histologiques.

2 .Sexe:

Tableau n°2: Répartition des cas selon le sexe.

Sexe Nombre de cas Pourcentage

Sexe masculin

17

60%

Sexe féminin

11

40%

43

Notre série marque une prédominance masculine significative. La répartition en fonction du type histologique est cependant variable en fonction du sexe. Tableau n°3:Répartition des STM selon le sexe.

Type histologique Masculin Féminin

LPS 5 3

FBS 3 2

LMS 2 2

SS 1 2

DFS 2 1

Sarcome de Kaposi 1 1

Autres 3 0

60%

40%sexe masculinsexe féminin

44

Il y a une prédominance de sexe masculin dans le liposarcome,le

dermatofibrosarcome de Darrier –Ferrand,fibrosarcome et les autres types histologiques moins fréquents,alors que le sexe féminin est prédominant uniquement dans le synovialosarcome, cependant la répartition est équitable dans le leiomyosarcome et le sarcome de Kaposi. 3.Age:

L'âge de survenue est variable entre 16 et 85ans. L'âge moyen est de 50ans.

45

Tableau n°4: la répartition de STM selon l'âge de survenue.

Type histologique Age de survenue (ans) Moyenne d’âge (ans)

LPS 20-80 50 FBS 19-64 41 LMS 20-85 52 DFS 16-70 43 SS 32-36 34

Sarcome de Kaposi 17-17 17 RMS 21 21 CDS 70 70

Sarcome d’Ewing 70 70

On note que les types histologiques les plus fréquents (LPS,FBS,LMS,DFS,FBS,SS) touchent l'adulte jeune avec un âge moyen de 34 à 52ans, alors que les autres types histologiques intéressent soient le sujet très jeune(RMS,Sarcome de Kaposi) avec un âge moyen de 17 et21ans,soient le sujet très âgé(CDS,Sarcome d’Ewing) dont l'âge moyen est de 70ans.

46

4.Topographie: Tableau n°5: Répartition des STM selon la topographie.

Membres inférieurs Membres supérieurs Topographi

e

pied chevillejambegenou

cuisseinguinal fesse main

Avant bras

coudebras épaule STM

1 5 1 1 LPS 2 1 1 LMS 1 1 1 2 FBS 1 1 1 DFS 3 SS 1 1 S. de kaposi 1 CDS 1 RMS 1 S. d'Ewing

19 9 Total

68% des STM des membres se localisent au niveau des membres inférieurs. La cuisse représente 74% des localisations au niveau des membres inférieurs et 50% de toutes les localisations des membres. 5.Siège de la tumeur: Notre étude montre que 65% des tumeurs étaient de siège profond,alors que 15% étaient de siège superficiel,et dans 20% des cas il n'était pas précisé.

B .Données cliniques: 1. Délai de consultation:

Nos patients ont consulté après un délai moyen de 16 mois, le délai le plus court et le plus long ont été respectivement d'un mois et 4 ans.

47

Tableau n°6: Délai de consultation.

Nombre de mois < 3 3-6 6-12 >12-24 >24

Nombre de patients 4 11 3 2 8 Quatre seulement ont consulté avant trois mois et donc une minorité de patients consultent à un stade précoce de la maladie. Presque le tiers des malades ont consulté après 24 mois de l’apparition de la maladie et donc à un délai tardif. 2.Motif de consultation: Le syndrome tumoral est présent chez tous les patients et représente le ler signe fonctionnel. (figure 1) La tuméfaction est retrouvée isolée chez la moitié des patients:14 cas . D'autres signes ont été observés:

• Douleur: 10 cas ; • AEG: 2 cas ; • Impotence fonctionnelle: 6 cas.

Les principaux signes fonctionnels sont la tuméfaction, la douleur, l’impotence fonctionnelle,et l'altération de l'état général qui est l'apanage des sujets âgés. Par ailleurs, 3 patients ont consulté pour récidive dont:(figure 2) + 2 cas: après 3ans ; + 1 cas:après 8ans. 3.Examen clinique:

3.1.Caractéristiques de la tuméfaction: 3.1.1. Taille de la tumeur:

Elle varie entre quelques centimètres à 30 cm .

48

Tableau n°7:Répartition des cas en fonction de la taille tumorale. Taille tumorale en cm <5 5-10 ≥10

Nombre de cas 1 14 13 96,5% des patients ont consulté pour une tuméfaction qui dépasse 5cm,et presque la moitié des cas(46,5%) la taille était supérieure à 10cm. 3.1.2. Consistance de la tumeur: Tableau n°8: Répartition des cas en fonction de la consistance:

Consistance Dure Molle ferme Nombre de cas 5 7 16

3.1.3.Limites: Elles sont le plus souvent précisées à la palpation, d’où l'irrégularité n'est pas un signe constant de malignité. 3.1.4. Mobilité: Dans notre série, la tumeur était adhérente au plan profond et/ou superficiel dans 11 cas.

3.1.5. Sensiblilité: Elle a été retrouvée chez 10 patients,soit 35% des patients avaient une

tuméfaction douloureuse.

3 .2. L'extension locorégionale: 3.2.1.Atteinte cutanée: Observée chez 10 patients, sous forme de signes inflammatoires (5 cas),de circulation veineuse collatérale (2 cas),et d’ulcération (3 cas).

3.2.2. Atteinte ganglionnaire: Retrouvée chez 2 patients au niveau inguinal.

49

3.2.3. Atteinte osseuse: 1cas. 3.2.4. Atteinte vasculo-nerveuse: aucun cas.

3.3. L'examen général:

AEG: retrouvée chez 2 patients. Les métastases à distance n'ont pas été notées chez aucun patient,au moins au stade de l'examen clinique.

C.DONNEES PARACLINIQUES: 1.Examens radiologiques: 1.1.Bilan local : Tableau n°9: Répartition des examens radiologiques effectués.

Examen RX standard Echographie Echodoppler TDM IRM

Nombre de cas 16 9 4 9 7

1.1.1.Radiographie standard: Elle a été pratiquée chez 16 patients, les résultats obtenus sont:

- Signes osseux : 2 cas. § Déminéralisation et lyse osseuse: 1 cas. § Résorption osseuse avec ostéite condensante: 1 cas.

- Radiographie normale:14 cas. 1.1.2.Echographie: Elle a été réalisée chez 9 patients, les résultats obtenus sont:

- Présence d'une masse d'échostructure tissulaire (6 cas) ; - Présence de calcifications (1cas) ; - Présence d'une volumineuse masse sous-aponévrotique (4 cas) ; - Présence d'une masse hétérogène hypoéchogène bien limitée refoulant

les structures de voisinage (3 cas). 1.1.3.Echo-doppler: Elle a été pratiquée chez 4 patients, et a montré les résultats ci-dessous:

50

- Présence d'une vascularisation artérielle et veineuse au sein de la masse (3 cas) ;

- Réduction de plus de 90° de la lumière de l'artère avoisinante du processus tumoral qui l'englobe, avec un flux d'aval très lent(1 cas).

1.1.4.TDM:

Elle a été faite chez 9 patients,objectivant les résultats suivants: (figure3) - Processus tumoral malin avec lyse osseuse (1 cas) ; - Volumineux processus tumoral tissulaire intéressant les plans

musculaires (4 cas) ; - Masse tissulaire intermusculaire, de contours irréguliers floues,

hétérogène(1 cas) ; - Processus tumoral des parties molles d'origine très probablement sous-

cutanée (2 cas) ; - Volumineuse masse tissulaire des parties molles infiltrante les structures

adjacentes (2 cas) ; - Présence d'adénomégalies locorégionales (2 cas) ; - Présence de nodules métastatiques périlésionnelles (1 cas).

1.1.5.IRM:

Elle a été réalisée chez 7 patients, et a montré les résultas suivants: - Processus tumoral de la loge musculaire bien limité sans signes

d'envahissement locorégional (4 cas) ; - Processus tumoral infiltrant les muscles de voisinage (3 cas) ; - Processus tumoral encapsulé avec de multiples logettes hémorragiques

(1 cas) ; - Masse bien limitée prenant le produit de contraste de façon périphérique

(4 cas).(figure 4 et 5). 1.2.Bilan général: La radiographie pulmonaire a été pratiquée systématiquement chez tous les patients,et elle n'a pas révélé de métastases pulmonaires.

51

La TDM thoracique a été pratiquée chez 3 patients, et a été normale. L'échographie abdominale a été pratiquée chez 4 patients et elle n'a montré aucune anomalie.

2.Confirmation histologique: Tous les patients de notre série ont bénéficié d'une biopsie chirurgicale même

pour ceux qui étaient en récidive locale. Chez 18 patients, on a disposé du compte rendu anatomopathologique,chez eux

l'étude immunohistochimique a été réalisée dans 4 cas. Par ailleurs,on note une concordance entre les résultats de la biopsie et la pièce

d'exérèse dans la majorité des cas, concernant le type et le grade histologique.

D.Traitement: Dans le service de chirurgie ostéoarticulaire, nos patients ont bénéficié d'un traitement chirurgical conservateur ou mutilant selon le stade, le grade et l'état général du malade. L'étude anatomopathologique de la pièce d'exérèse a été faite chez tous nos patients avec étude immunohistochimique quand elle est nécessaire. Un complément de radiothérapie ou de chimiothérapie a été indiqué dans un certain nombre de cas.

1 .Chirurgie: 1.1.Type d'anesthésie: Tableau n°10: répartition des patients en fonction du type d'anesthésie.

Anesthésie Nombre Fréquence

Générale 18 64

Rachianesthésie 10 36

Dans notre série, la plupart des patients ont été opérés par anesthésie générale.

52

1.2. Procédé chirurgical: Tableau n°11: les principaux procédés chirurgicaux adoptés chez les patients de

notre série.

Le type de geste chirurgical Nombre de cas Fréquence

Traitement conservateur

Exérèse large 24 85

Reprise pour complément d’exérèse

2 7

Compartimentectomie 1 4 Traitement mutilant

Amputation 1 4

Le traitement conservateur reste le plus utilisé:27 patients soit 96% ont bénéficié d'un traitement conservateur.(figure 6) Dans 2 cas soit 7% des cas , on a pratiqué une reprise pour complément d'exérèse. Le traitement mutilant a été envisagé chez 1 patient soit 4%.

53

1.3. Qualité de la chirurgie: Tableau n°12: Répartition des patients en fonction de la qualité de la chirurgie.

Nombre de cas Fréquence Curative 25 90 Palliative 3 10

La chirurgie a été faite dans un but curatif dans 90%de cas.

1.4. Pièce opératoire: La pièce opératoire a été examinée systématiquement dans tous les cas par le

pathologiste avec précision du type histologique, du grading et des limites d’exérèse. Les limites d'exérèse étaient mentionnées dans 23 cas soit 82%, elles étaient

saines(R0) dans 17 cas soit 61% des patients, et envahies(R1) dans 6 cas soit 21% des patients.

2.Radiothérapie: Dans notre série, 14 patients ont nécessité un complément thérapeutique par

radiothérapie externe,et ont été référés à l'INO(Institut National d'Oncologie) pour prise en charge.

La curiethérapie interstitielle n'a pas été réalisée chez aucun malade. La radiothérapie adjuvante a été faite chez les patients avec des limites d'exérèse

envahies et/ou à haut risque de récidive. 3.Chimiothérapie : La chimiothérapie néoadjuvante a été indiquée chez 1 patient à base

d'adriamycine et cis platine en 3 cures. La chimiothérapie adjuvante a été indiquée dans 3 cas soit 11% de nos malades.

54

E.Résultats: 1.Complications post-thérapeutiques: Dans notre série, on n'a pas noté de mortalité per-opératoire. Aucun cas de mortalité post-opératoire n' a été relevé durant tout le mois qui suit

l' intervention chirurgicale. Néanmoins certains patients (17%) ont présenté une morbidité:

• Une collection sérohématique ; • Une perte de substance ; • Une ostéite post radique.

2.Résultats carcinologiques: Notre série présente un nombre de cas de STM des membres assez réduit, ainsi

que le nombre de patients perdus de vue ne nous permet pas de dégager la survie globale de manière précise.

Mais nous avons pu apprécier le recul chez les patients suivis, ce recul était de 4 mois à 40 mois avec un recul moyen de 14 mois.

Les patients ont été suivis à la base de l'examen clinique et radiologique, réalisés à des intervalles réguliers et nous a permis de détecter un certain nombre de rechutes (9 cas) soit 6 cas de récidives, et 3 cas de métastases.

2.1.Récidives: Tableau n°13:prise en charge des récidives. Type

histologique Grade

histologique Traitement initial Marges

Traitement des récidives

LPS II Exérèse large envahies Exérèse large+RTE

LPS haut Chimiothérapie

néoadjuvante+exérèse large+RTE

saines Non fait

LPS haut Exérèse large+RTE envahies Non fait

LMS II Exérèse large envahies Exérèse large+RTE

SS II Exérèse large saines Exérèse large+RTE

55

RMS III Exérèse large+RTE envahies Non fait

56

Dans notre série, les récidives ont été notées chez 6 patients soit 21%: • 3 patients ont été traités par exérèse large associée à une radiothérapie

externe, soit un traitement conservateur. • 3 patients ont refusé le traitement,dont 2 étaient candidats pour amputation

et 1 pour chirurgie carcinologique,RTE et chimiothérapie adjuvantes. Les marges d'exérèse ont été envahies chez 4 patients soit 67% des patients

récidivants. Le grade histologique a été élevé chez la plupart des patients, les types

histologique rencontrés étaient : liposarcome ; synovialosarcome ; leiomyosarcome ; et le rhabdomyosarcome.

2.3. Métastases: Tableau n°14: Prise en charge des métastases.

Age Type

histologique Grade Taille tumorale

Site métastatique

Traitement de métastases

36 SS III 15 Poumon Chimiothérapie

85 LMS III 30 Poumon Chimiothérapie

80 LPS Haut 10 Poumon Chimiothérapie non

faite

Les métastases ont été survenues chez 3 patients soit 11%, le site métastatique préférentiel était le poumon.

Chez tous les patients, la taille tumorale initiale était supérieure à 10cm. Les types histologiques qui ont donné les métastases étaient: liposarcome,

leiomyosarcome et synovialosarcome. Chez les 3 patients le grade était haut,et l’âge était avancé sauf pour le cas de

synovialosarcome. Les métastases ont été traitées par chimiothérapie palliative refusée d'être faite

par un patient qui a décédé dans les 2 mois suivant l’apparition de métastases. 2.4.Mortalité: Dans notre série, un patient a été décédé soit 4%,suite à l'apparition de

57

métastases pulmonaires non traitées.

Figure1:Tuméfaction de l'épaule avec CVC.

Figure 2: Récidive tumorale au niveau de la cuisse droite. Iconographie du service de traumato-orthopédie CHU Hassan II Fès,Pr DAOUDI

58

A B

Figure 3:

-A:Coupe scannographique axiale de la cuisse pondérée en T1 sans injection du produit de contaste(liposarcome myxoide). -B:Coupe scannographique axiale de la cuisse pondérée en T1 avec injection du produit de contraste.

Figure 4: Coupe d'IRM sagitale en T2 de la cuisse.

Figure5:Coupe d'IRM axiale en T2 de la

59

cuisse (liposarcome).Iconographie du service de traumato-orthopédie,CHU Hassan II Fès,Pr DAOUDI

60

Figure 6: Exérèse large d'une tumeur de la cuisse (liposarcome myxoide). Iconographie du service de traumato-orthopédie du CHU Hassan II de Fès,Pr DAOUDI

DISCUSSION

61

I .Epidémiologie: 1.Fréquence:

Les STM sont des tumeurs malignes rares, représentent moins de 1% de tous les cancers [43].Dans la population hospitalière,Enzinger et Weiss[27] avancent la proportion approximative de 100 lésions bénignes pour une lésion maligne.

Dans notre série,les STM sont environ 10 fois moins fréquentes que les lésions bénignes.

2.Age: Selon Suit, 68% des STM surviennent après la troisième décennie[41] .les résultats

de notre série s'alignent avec ceux de la littérature. La répartition des STM en fonction d'âge est variable selon le type

histologique[32,33,35,40]. Les mêmes données sont retrouvées dans notre série à savoir que l'âge moyen de liposarcome,fibrosarcome et synovialosarcome était respectivement 50, 41et 34 ans.

3.Sexe:

Suivant les séries, la répartition entre les deux sexes est équilibrée ou montre une discrète prédominance masculine.cette prépondérance s'accentue, dans certaines séries, au-delà de 60%[82], ceci s’aligne avec les résultats de notre série avec un sexe-ratio de 1,5.

4.Facteurs de risque [28]: Les études épidémiologiques analytiques sont rares, néanmoins des FDR tant

endogènes que exogènes sont identifiés ou suspectés. 4.1. FDR endogènes : Sont essentiellement d'ordre génétique, ils interviennent pour moins de 1% des

STM, notamment l'association avec syndrome de li Fraumeni et la neurofibromatose de Von Recklinghausen.

62

4.2. FDR exogènes : Des facteurs extrinsèques sont impliqués : la radiothérapie, et le lymphoedème

chronique observé après mastectomie pour cancer du sein (syndrome de Stewart trêves), et des facteurs environnementaux et professionnels tels que l'exposition au chlorophenol, aux phenoxyherbecides ou à la dioxine.

D'autres sont suggérés : les traumatismes musculotendineux, et certains virus tels que l'herpès virus (HHV8),le virus Epstein Barr et le Cytomégalovirus.

Dans notre série aucun facteur de risque n'a été détecté.

63

II Etude clinique: 1 .Délai de consultation:

Dans notre série, le délai moyen de consultation était de 16 mois, ceci serait dû au retard diagnostique initial et/ou une prise en charge dans un milieu non spécialisé.

Un certain nombre de patients (17%) qui consultent,sont des patients de deuxième main ayant été pris en charge hors le service de traumatologie et adressés pour complément thérapeutique ou pour récidive.

2.Signes cliniques: Le syndrome tumoral indolore représente le motif de consultation le plus

fréquent dans notre série, soit 50%, cette notion est confirmée par ACKERMAN et AL .[39]. Le caractère indolore explique le délai long de consultation.(figure 1)

D'autres signes sont moins fréquents: la douleur, l'impotence fonctionnelle, l'altération de l'état générale celle-ci est l'apanage des sujets âgés.

3.Topographie: Les STM sont de localisation ubiquitaire, ils siégent dans 68% au niveau des

membres inférieurs dont 50% au niveau de la cuisse[41, 44], les même données sont retrouvées dans notre série.

4.Siège tumoral: D'après la série de Y.Milbéo et al.[85],l'étude de la localisation de la tumeur

par rapport à l'aponévrose superficielle montre que la fréquence des tumeurs profondes est plus importante avec 96% des cas que celles superficielles 4% des cas.

Dans notre série,les tumeurs étaient de siège profond dans 65% des cas,superficiel dans 15% des cas,et dans 20% le siège était non précisé.

5.Examen clinique: L'examen clinique étudie le site et la région anatomique, l'état de la peau, les

trajets vasculo-nerveux ainsi que les aires ganglionnaires.

64

4.1.Masse tumorale : Il s'agit le plus souvent d'une masse profonde plus ou moins volumineuse,

souvent peu douloureuse, la durée d'évolution rapide et l'augmentation brutale et récente de volume sont des éléments importants d'orientation.

Or même les petites tumeurs mobiles et d'évolution lente peuvent revêtir le caractère malin, ce qui impose un bilan complet et une biopsie avant toute décision thérapeutique [34,37].

Enzinger et Weiss ont montré qu'il n'y a pas de constantes sûres tirées de l'examen qui permettent de conclure entre bénignité et malignité et ceci prouve la difficulté diagnostique de ces tumeurs[41].

Dans la série de Y.Milbéo et al.[85], la taille tumorale a dépassé 5 cm dans 84% des cas.

Dans notre série le volume tumoral a dépassé 5 cm dans 96,5% des cas,variant entre un nodule de moins de 4 cm à une énorme tumeur de 30cm.

4.2.Atteinte cutanée : Dans notre étude,l’atteinte cutanée a été présente chez 10 patients soit 36% des

cas: - Circulation veineuse collatérale : chez 2 patients, expliquée par STOUT que la

tumeur reste longtemps mobile par rapport à la peau, puis une augmentation de son volume provoque un amincissement cutané avec circulation veineuse collatérale et oedème distal avant l'apparition de l'ulcération et la surinfection ;

- Ulcération : chez 3 patients ; - Signes inflammatoires : chez 5 patients chez qui l'augmentation de volume

était très rapide. 4.3. Atteinte vasculo- nerveuse : L’envahissement des structures vasculo-nerveuses et osseuses était de 18% dans

la série de Y.Milbéo et al.[85]. Dans notre série,on a noté un seul cas d’atteinte osseuse soit 4%,sans aucune

atteinte vasculo-nerveuse.

65

4.5. Atteinte ganglionnaire : Elle est rare, les STM sont peu lymphophiles,d’après notre étude 7% de nos

patients ont présenté des adénopathies au niveau inguinal. Elle s'observe électivement dans les synovialosarcomes, rhabdomyosarcomes.ces données sont conformées à la littérature[30] .

4.6.Examen général: Selon notre étude,l'AEG a été notée chez 2 patients,soit 7% des cas.Les

métastases n'ont pas été notées au moins à l'examen clinique.

66

III.Etude paraclinique: 1.Bilan local: 1.1.Clichés standards :

Ils restent indispensables lors du bilan initial et doivent être de qualité optimale. Dans notre série, la radiographie standard a été réalisée chez 16 patients (57%),

elle a objectivé dans 2 cas des signes osseux en rapport avec une extension locorégionale. pour le reste des patients, la radiographie était sans anomalie 1.2.Echographie et doppler :

C'est l'examen anodin, mais le diagnostic étiologique est dans la majorité des cas impossible.

Dans notre étude, l'échographie a été faite chez 9 patients soit 28% avec analyse doppler chez 4 patients, elle a objectivé la nature de la tumeur, sa localisation, sa taille et ses limites. L'exploration doppler a objectivé la présence d'une vascularisation artérielle et/ ou veineuse,et le flux d'aval. 1.3. Tomodensitométrie:

L'exploration tomodensitométrique d'une masse tumorale est indiquée dans le bilan d'extension (scanner thoracique) et dans de rares cas (études des axes vasculaires au contact d'une masse, actes interventionnels du type biopsie).

Dans notre série, la TDM a été réalisée chez 9 patients (32%), elle a objectivé la nature de la tumeur, son extension aux organes de voisinage. 1.4.Imagerie par résonance magnétique :

L’IRM constitue la méthode de choix dans l'étude des STM, elle apporte des arguments topographiques et sémiologiques majeurs.

De schepper et al.[90], ont à partir d'une analyse multifactorielle, retrouvé comme

statiquement significatif en faveur de la malignité les éléments suivants: - absence hyposignal en pondération T2 ;

- diamètre ≥5 cm (sensibilité et spécifité de 81%) ; - signal en pondération T1 hétérogène ;

67

- atteinte neurovasculaire ; - nécrose> 50% valeur prédictive positive de malignité proche de 100% ; - taille> 66 mm.

Dans notre série,l'IRM a été réalisée chez 7 patients (25%) ; elle a objectivé la

localisation par rapport à l'aponévrose superficielle, la taille,l’extension locorégional, la présence de nécrose, le signal en T1 et en T2 et la prise de contraste.(figure 6 et 7)

2.Bilan à distance: La recherche de métastases pulmonaires repose sur les radiographies standards et

le scanner thoracique. Dans notre série tous les patients ont bénéficié des Rx standard,et 3 patients ont

bénéficié d'une TDM thoracique et étaient normales.

68

VI . Anatomopathologie: 1.Biopsie [84]:

C'est l'acte indispensable au diagnostic et préalable à toute prise en charge thérapeutique.

La biopsie chirurgicale première peut être avantageusement remplacée par des microbiopsies à l'aiguille sous guidage radiologique, avec une sensibilité élevée supérieure à 90% .

Dans la série de Heslin et al.[91], tous les sarcomes ont été biopsiés, 36% par une voie percutanée avec un taux de faux positif de 5% .

Dans notre série, tous les patients ont bénéficié d'une biopsie chirurgicale, qui a permis de poser le diagnostic de malignité, de préciser le grade et le type histologique.(figure 2)

2.Type histologique: L'histiocytofibrome malin et le liposarcome sont les STM les plus fréquents de

l'adulte, ensemble, ils représentent 35-45% de tous les sarcomes. Dans la série de kransdorf et Murphey[88], l'histiocytofibrome malin est le type

histologique le plus fréquent (25%), suivi de liposarcome (14%), sarcome indifférencié (12%), et leiomyosarcome (8%).

Dans le série de Y.Milbéo et al.[85], le liposarcome (13%) et l'histiocytofibrome

malin (24%) étaient les types histologiques les plus représentés. Dans notre série, le liposarcome est le type le plus fréquent (28%) suivi de

fibrosarcome (17%), leiomyosarcome (14%); synovialosarcome (11%); dermatofibrosarcome de Darrier-Ferrand (11%), puis le sarcome de kaposi (7%), et en dernier le rhabdomyosarcome, chondrosarcome et sarcome d'Ewing (4%). (figure: 3; 4 et 5).

69

3.Grade: Dans la série de Y.Milbéo et al.[85],les tumeurs étaient grade I,II,III pour

respectivement 26%,22% et 52%. Dans notre étude, pour les cas où le garde histologique a été mentionné(20 cas

soit 72%), 28% des tumeurs étaient de bas grade ( I ); 25% des tumeurs de moyen grade (II) et 18% étaient de haut grade de malignité (III).

70

V.TRAITEMENT: L'objectif du traitement est d'assurer le contrôle local du sarcome et surtout de

limiter le risque de diffusion à distance. Le traitement initial des tumeurs localisées associe la chirurgie et éventuellement

la radiothérapie et la chimiothérapie.

1 .Chirurgie:

La chirurgie est envisagée d'emblée si elle peut être carcinologiquement complète,conservatrice du membre et de la fonction.

L'exérèse ''large'' correspond au standard chirurgical actuel,elle doit être en

monobloc,macroscopiquement et microscopiquement complète(R0),emportant l'ensemble de la tumeur avec des marges du tissu sain sur toute sa surface,sans être vue au cours de la dissection[77].

Une chirurgie de type R1 ou R2 (macroscopiquement incomplète) impose une

reprise chirurgicale si celle-ci est possible.En effet,une telle situation expose à un risque élevé de rechute locale,surtout en cas de résection type R2[84].

Dans l'ensemble des séries de reprises systématiques après chirurgie initiale inadaptée,la fréquence des reliquats tumoraux microscopiquement visibles à l'examen microscopique est de l'ordre de 50%[82].

La reprise systématique après chirurgie inadaptée permet de réajuster le pronostic

local au même niveau que celui des patients opérés de manière adapte[82]. Dans la série de Y.Milbéo et al.[85],tous les patients ont eu une chirurgie

conservatrice première ou une reprise d'exérèse,cette dernière a été réalisée chez 60% des patients.

Dans notre série, la chirurgie conservatrice a été envisagée chez 96% des patients,

l'exérèse tumorale large a été employée dans 85% des cas, la compartimentectomie a

71

été indiquée chez 4% des patients (1cas), et la reprise du malade pour complément d'exérèse a été effectuée dans 2 cas (7%).

Le traitement mutilant a été envisagé chez 4% des malades (1cas).(figure 8) Pour la qualité d'exérèse, la chirurgie a été de type R0 (exérèse

microscopiquement complète), R1( persistance d'un reliquat tumorale microscopique) et R2( persistance d'un reliquat macroscopique) pour respectivement 67%;30% et 3% des patients, d'après l'étude de Y.Milbéo et al.[85].

Dans notre étude, parmi 23 cas (82%) où les marges d'exérèse ont été

mentionnées, 17 cas (61%) l'exérèse était de type R0, et 6 cas (21%) était de type R1.

2.Radiothérapie: Le traitement locorégional des STM repose principalement sur l'exérèse

chirurgicale et la radiothérapie.

2.1.Radiothérapie externe: L'objectif de la radiothérapie externe est d'abord assurer le contrôle locorégional

et permettre une préservation fonctionnelle maximale.

2.1.1.Radiothérapie adjuvante: L'association chirurgie et radiothérapie est maintenant devenue le

traitement standard des sarcomes des membres.Trois études randomisées ont contribué à le valider[79,80,81] (tableau 1).

72

Tableau 1: Radiothérapie et curiethérapie (études randomisées)

Références Effectifs Taux de rechute locale

Rosenberg et al.(1982) 43 : 27 chir + RTE vs 16 amputations

0 % vs 15 % (p = 0,05)a

Pisters et al. (1996) 119 : chir seule vs chir + curiethérapie

31 % vs 11 % (p = 0,04)b

Yang et al. (1998) 141 (50 bas grade/91 haut grade) : chir seule vs chir + RTE

22 % (six rechutes bas grade/neuf rechutes haut grade) vs 0 % (une rechute bas grade) (p = 0,003)c

Chir : chirurgie conservatrice ; RTE : radiothérapie externe ; vs : versus. a Résultats à 5 ans. b Curiethérapie à la dose de 45 Gy, résultats à 5 ans. c Chimiothérapie adjuvante dans les deux bras si sarcome de haut grade et radiothérapie à la dose de 63 Gill, résultats à 10 ans.

La première étude randomisée a validé l'approche conservatrice même si elle était petite,incluant 43 patients.Elle a montré ainsi que le taux de contrôle local (100 versus 85%),ainsi que le taux de survie sans maladie (81 versus 78 %) des patients amputés étaient équivalents à ceux des patients ayant eu un traitement conservateur.

L'association exérèse non radicale et radiothérapie permet la préservation d'une

bonne fonction du membre dans 85% des cas [81]. Dans la série de Y.Milbéo et al.[85] ,80% des patients ont été irradiés par

radiothérapie externe. Dans notre étude, 50% des patients ont reçu de la radiothérapie externe, cela a

concerné les patients présentant des marges envahies ou en principe après une

73

chirurgie conservatrice. 2.1.2.Autres modalités de Radiothérapie externe: 2.1.2.1.Radiothérapie préopératoire[82,83]: Plusieurs équipes en particulier nord américaines ont publié des résultats

encourageants obtenus avec une radiothérapie préopératoire suivi d'une chirurgie pour des lésions localement avancées.

D'après Suit et al., les résultats sont d'autant plus intéressants que les lésions sont volumineuses.

D'autres auteurs comme Cheng et al. ou Pollock et al. n'ont pas mis en évidence

de différence entre la radiothérapie préopératoire et postopératoire en terme de contrôle local.

Le principal inconvénient de la radiothérapie préopératoire reste donc un taux da

complications plus important allant du simple retard à la nécessité de greffe cutanée, voire l’amputation.

2.1.2.2.Radiothérapie exclusive[83]: La radiothérapie seule a montré son efficacité avec un contrôle local des sarcomes

primitifs ou récidivants de l’ordre de 45 %. En pratique clinique, l’indication de la radiothérapie exclusive est réservée aux

patients avec une tumeur inopérable ou refusant tout autre traitement.Les indications sont donc rares et à discuter en réunion multidisciplinaire.

2.2.Curiethérapie [82,83]: La curiethérapie peropératoire est généralement faite à bas débit de dose, par

iridium 192. Dans une étude randomisée de Pisters et Al., ils ont comparé la chirurgie seule et

la chirurgie associée à la curiethérapie.Ils ont confirmé l'adjonction d'une curiethérapie à

74

une exérèse chirurgicale améliore significativement le taux de contrôle local des tumeurs de parties molles de haut grade.

75

Ces résultats sont particulièrement intéressants chez des patients ayant une récidive locale ou en cas d'envahissement vasculo-nerveux, le contrôle local étant supérieur à 60% et permettant d'éviter l'amputation.

L'association curiethérapie-radiothérapie semble particulièrement intéressante

chez les patients ayant des marges histologiques positives (si une reprise chirurgicale n'est pas possible).

Dans la série de Y.Milbéo et al.[85],la curiethérapie a été réalisée chez 12% des

malades. Dans notre série, la curiethérapie n'a été réalisée chez aucun malade.

2.Chimiothérapie: 2 .1.Chimiothérapie adjuvante:[82] La place de la chimiothérapie adjuvante dans le traitement des STM est encore

mal définie, car très peu d'études ont pu montrer son efficacité jusqu'à présent. Une méta-analyse a été publiée en 1997, elle concernait 14 essais de

chimiothérapie adjuvante à bas de doxorubicine, le temps jusqu'à la rechute locale, la rechute à distance et la durée de vie sans rechute étaient significativement plus longs chez les patients qui ont reçu de chimiothérapie que ce qui n'en n'ont pas reçu, la différence en terme de survie globale n'était pas significative malgré une tendance à un meilleur taux avec la chimiothérapie.

La chimiothérapie adjuvante pourrait être utile chez les patients opérés d'un

sarcome des membres de haut grade et de taille supérieure à 5 cm selon les données de la méta-analyse.

Dans la série de Y.Milbéo et al.[85],la chimiothérapie adjuvante a été faite dans 35

cas soit 41%,en association à la RTE dans 30 cas soit 36% des patients et à la RTE et la curiethérapie dans 4 cas soit 5%.

76

Dans notre série,seulement 3 patients ont reçu de chimiothérapie adjuvante soit

11% ,et était en association à la RTE. 2.2 .Chimiothérapie néo-adjuvante:

2.2.1.Chimiothérapie néo-adjuvante systémique[27,82]: Elle a pour but de diminuer le volume tumoral initial afin de faciliter le temps

opératoire,d'agir précocement sur les métastases infracliniques et de tester la chimiosensibilité tumorale in vivo.

Les résultats des études montrent que la chimiothérapie néo-adjuvante permet

une excellente évaluation pronostique:ainsi; dans une série de STM grade III volumineux soumis à la chimiothérapie néo-adjuvante, le taux de survie à 5 ans est de 25% pour les non répondeurs et de 65% pour les bons répondeurs.

Dans notre série,seulement un malade a reçu une chimiothérapie néo-adjuvante

pour un sarcome localement avancé et de haut grade. 2.2.2.Perfusion du membre isolé sous circulation extracorporelle[82]: Les perfusions d'organes ont été développées par Creech et Al. dans les années

1960. En 1996, Eggermont et al. ont rapporté les résultats d’une étude multicentrique

européenne ayant inclus 186 patients (de dix centres pendant cinq ans d’inclusion) atteints d’un sarcome de membre et dont l’indication initiale avant perfusion était une amputation. Le taux de réponse objective était de 75 %, dont 28 % de réponses complètes. Ces réponses objectives ont permis une conservation des membres dans des proportions équivalentes, ce qui a contribué à l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du TNFα en avril 1999.

Depuis juin 2000, des perfusions de membre avec du TNFα sont effectuées en

France dans des indications de sarcomes localement évolués.

77

78

L'objectif de ce nouveau traitement est d'améliorer la qualité de vie des patients en permettant un traitement conservateur et carcinologique.Il peut être utilisé de manière séquentielle à la radiothérapie et à la chimiothérapie lorsqu'elles sont indiquées.

2.3.Chimiothérapie palliative[27]: Compte tenu de la relative résistance des STM aux agents disponibles,la

chimiothérapie a été longtemps réservée aux formes avancées,inopérables ou métastatiques. Dans cette indication,hors essai la chimiothérapie initiale de référence reste une monochimiothérapie par doxorubicine.

Dans notre série, la chimiothérapie palliative a été indiquée chez 3 patients soit

11%.

79

VI. Résultats: 1. Complications:

1.1.Complications post opératoires[27,29,38] : 1.1.1.Complications liées au geste chirurgical: On distingue les complications aigues : hématome, lymphocèle, oedème,

infection, nécrose cutanée, désunion cicatricielle, retard de cicatrisation.et les complication tardives: Lymphoedème, fibrose, infection tardive, fracture pathologique, douleur.

1.1.2.Complications liées à la radiothérapie: Les principales complications sont : lymphœdème, fibrose et plus rarement une

radionécrose cutanée ou fracture osseuse. 1.1.3. Complications liées à la chimiothérapie:

- Chimiothérapie intra artérielle néoadjuvante: Thrombose artérielle, ischémie aigue du membre, réactions cutanées, douleurs locales et toxicité hématologique.

- Chimiothérapie systémique néoadjuvante:Toxicité générale, hématologique, alopécie, nausées et vomissements.

- Perfusion du membre par TNF et Melphalan: Complication locale liée essentiellement au Melphalan et au degré d'hyperthermie:

o Oedème, érythème, susceptibilité aux escarres ; o Dans le cas des membres supérieurs on peut observer une toxicité

neurologique de type paresthésie et parfois un déficit moteur. Dans notre étude, on a noté 17% des complications liées essentiellement à

l'acte chirurgical et à la radiothérapie.

2.Résultats carcinologiques: 2.1.Survie[27]: L'association radiothérapie chirurgie, permet une survie à 5ans de 60 à 70% avec un taux d'échec local de 15 à 20%. Les STM inopérables sont curables par irradiation exclusive mais les performances

80

de la radiothérapie déclinent avec la taille au–delà de 10 cm. Les formes métastatiques ont une médiane de survie de 8à 12 mois.

2.2.Rechute[29]: 2.2 .1.Récidives locales: Les récidives locales surviennent dans 20 à 30% des cas , elles sont corrélées à

des facteurs qui sont:[30, 31,46] Exérèse chirurgicale non satisfaisante, qualité de la marge d'exérèse, absence de

radiothérapie adjuvante, grade histopronostique élevé. Dans la prise en charge des récidives, il faut distinguer les patients indemnes

d'irradiation chez qui une reprise chirurgicale doit être envisagée suivie d'une radiothérapie et les patients déjà traités par radiothérapie chez qui l'indication d'une chirurgie radicale doit être envisagée, si non la perfusion du membre au TNF et Melphalan peut être une alternative à l'amputation[47].

Lorsque la rechute locale survient dans un contexte métastatique ou lorsque la

tumeur est très agressive à haut risque métastatique et de décès,un traitement général premier doit être préféré, suivi d'un traitement locorégional adapté à la réponse tumorale et à l'état général du patient.

Dans notre série, on a trouvé 21% de récidives, et on a retenu les mêmes facteurs

de récidive locale rapportés dans la littérature à savoir: - Envahissement des marges d'exérèse. - Absence de radiothérapie. - Grade histopronostique élevé. 50% de nos patients ont été traités par un traitement conservateur en association

avec une radiothérapie. Le traitement a été refusé par 3 malades soit 50% des cas .

81

2.2.2.Métastases: Les métastases surviennent dans 20 à 38% des cas[48] , elles sont liées au grade

histologique élevé, à la taille tumorale supérieure à 5 cm, au type histologique (le risque serait plus important pour les leiomyosarcomes et plus faible pour les liposarcomes), à la profondeur de la tumeur, à l'âge et aussi a des anomalies génétiques[30].

Les métastases, parfois présentes d'emblée, elles assombrissent nettement le

pronostic.elles sont le plus souvent d'origine hématogène et touchent le poumon surtout, mais aussi l'os et le foie.

Les STM sont peu lymphophiles à l'exception des sarcomes epitheloides,

synovialosarcomes, rhabdomyosarcomes,et sarcomes à cellules claires. Le traitement est à visée palliative, et suivant les cas peuvent être utilisées : une

chimiothérapie palliative;une radiothérapie palliative;ou plus rarement une exérèse chirurgicale limitée ,en particulier des métastases pulmonaires[36].

Dans notre série, les métastases ont été révélées chez 3 patients soit 11%, le site

métastatique préférentiel était le poumon. Leur survenue dépend essentiellement d'une taille tumorale supérieure à 10 cm,

d'un grade histologique élevé et des types histologiques (liposarcome, synovialosarcome, leiomyosarcome).

Le traitement était une chimiothérapie à visée palliative.

82

VII.SURVEILLANCE:[29] La base de la surveillance est l'examen clinique. Pour la dissémination, essentiellement pulmonaire, seule la RX pulmonaire se

justifie. La réalisation systématique et régulière du scanner ou d'IRM pour détecter une

éventuelle récidive locale n'est pas recommandée. La réalisation de ces examens doit être modulée en fonction de la difficulté de la surveillance clinique.

Le scanner thoracique n'est pas indiqué qu'en cas d'image suspecte sur le cliché simple ou dans le bilan d'une éventuelle récidive locale.

Le rythme de surveillance: peut être modulé selon la localisation tumorale et les facteurs de risque.

Une évaluation clinique peut être proposée tous les 3 à 4 mois pendant les 3 premières années, tous les 6 mois les troisième et quatrième années,tous les ans ensuite.

Une évaluation par IRM et RX pulmonaire tous les 6mois pendant les cinq premières années puis tous les ans.

83

Figure1: Tuméfaction de la cuisse gauche (liposarcome).

Figure2: Cicatrice d'une biopsie chirurgicale d'une tumeur de la cuisse gauche (liposarcome). Iconographie du service de traumato-orthopédie du CHU Hassan II de Fès,Pr DAOUDI

84

Figure 3:Liposarcome myxoide

Figure 4:Leiomyosarcome Figure 5: Myxofibrosarcome

Iconographie du service d'anatomopathologie,CHU Hassan II de Fès,Pr AMARTI

85

Figure 6: Coupe d'IRM sagitale de la cuisse en pondération T1 avec injection de produit de contraste (dermatofibrosarcome).

Figure 7: Coupe d'IRM sagitale de la cuisse en pondération T1 montrant la mensuration de la tumeur(synovialosarcome)avec injection de produit de contraste. Iconographie du service de traumato-orthopédie du CHU Hassan II de Fès,Pr

86

DAOUDI

87

Figure 8: Différents temps opératoires d'une compartimentectomie de lacuisse(dermatofibrosarcome). Iconographie du service de traumato-orthopédie du CHU Hassan II de Fès,Pr DAOUDI

88

89

C0NCLUSION

90

Les sarcomes des parties molles sont de pronostic sombre,ce qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire pour guider la stratégie thérapeutique,basée sur la chirurgie et complétée par la radiothérapie et / ou la chimiothérapie.

Au terme de notre étude ayant porté sur 28 cas de STM de l’appareil locomoteur

colligés au service de chirurgie ostéo articulaire au CHU Hassan II de Fès entre 2004 et 2008, nous concluons à ce que :

- Les tumeurs sont de très rares,moins de 1% de tous les cancers ; - Prédominance masculine significative de 60% ; - La délai moyen de consultation est de 16 mois,et le syndrome tumoral est

présent chez tous les patients ; - Les localisations au niveau du membre inférieur sont les plus fréquentes et

surtout au niveau de la cuisse ; - Seul l’examen anatomopathologique permet d’établir le diagnostic avec

certitude et de préciser le type histologique ; - Tous les patients de notre série ont bénéficié d’une confirmation

histologique ; - Les types les plus fréquents sont :

• Le liposarcome 28% ; • Le fibrosarcome 17% ; • Le leiomyosarcome 14% ; • Le dermatofibrosarcome de Darrier-Ferrand 11% ; • Le synovialosarcome 11% .

- Le traitement adopté dans notre série d’étude est basé sur la chirurgie

conservatrice chez 96% des patients ; - La reprise pour complément d’exérèse est utilisée chez 7% des patients ; - Le traitement mutilant est effectué chez 4% des patients ; - Le complément thérapeutique par radiothérapie externe est effectué chez

50% des patients à limites d’exérèse envahies et / ou à tumeur de haut grade ;

- La chimiothérapie néoadjuvante est indiquée dans 4% des cas ,et la

91

chimiothérapie adjuvante est indiquée dans 11% des cas ; - Aucun décès n’a été signalé en per ou postopératoire immédiat,alors que le

suivi à long terme a été marqué par 21% des récidives locales traiteés par un traitement conservateur dans la moitié des cas,et 11% de métastases dont le poumon est le site préférentiel traitées par chimiothérapie palliative ;

- Les facteurs pronostiques déduits à partir de l’étude de nos observations sont groupés en :

• Facteurs de récidive locale : § envahissement des marges d’exérèse § absence de radiothérapie adjuvante § grade histopronostique élevé

• Facteurs de survenue de métastases : § taille tumorale supérieure à 10 cm § grade histologique élevé § type histologigue.

92

RESUMES

93

RESUME: Les sarcomes des parties molles sont des tumeurs rares,de mauvais pronostic,

dont le diagnostic de confirmation est histologique. La chirurgie représente la principale arme thérapeutique alors que la radiothérapie

permet un meilleur contrôle local. Notre étude a porté sur 28 cas opérés au service de chirurgie ostéo articulaire au

CHU Hassan II de Fès entre 2004-2008 et a permis de conclure que:

l L'âge moyen des patients de notre série est de 50ans. l Prédominance masculine significative de 60%. l Les malades ont consulté après un délai moyen de 16 mois, et le

syndrome tumoral était le motif constant de consultation. l La localisation au niveau des membres inférieurs représente 68% des

cas, avec 50% des localisations au niveau de la cuisse. l Les types histologiques par ordre de fréquence sont: les liposarcomes,

les fibrosarcomes, les leiomyosarcomes, les synovialosarcomes, les dermatofibrosarcomes de Darrier et Ferrand, le sarcome de Kaposi, les rhabdomyosarcomes, les chondrosarcomes et le sarcome d'Ewing.

l Le traitement chirurgical était conservateur chez 96% des patients, le complément de radiothérapie est effectué chez 50% des patients et la chimiothérapie chez 11%.

l Aucun décès n'a été noté en pré ou post opératoire immédiat. l L'évolution a été marquée par la survenue de récidives locales dans 21%

des cas et des métastases dans 11%, et dépend principalement des facteurs intrinsèques et extrinsèques.

l Le recul moyen était de 14 mois.

94

ABSTRACT :

sarcoma of soft parts are a rare tumors,they have a poor prognosis and diagnosis is confirmed histologically.

Surgery is the main treatment while radiotherapy provides better local control. our study is made on 28 cases opereted in orthopedic-trauma service in CHU

Hassan II in Fes between 2004 and 2008 and it was concluded that: l the middle age of patients in our series is 50 years; l significant masculine dominance:60%; l patients consulted after an average period of 16 months;tumoral

syndrome was the constant cause of consultation; l 68% of cases is locating in the lower limb ,50% in the thigh ; l histological types in order of frequency are : the liposarcomas, the

fibrosarcomas, the leiomyosarcoma, dermatofibrosarcoma of the Darrien and Ferrand; the synovialosarcomas, Kaposi sarcoma, Rhabdomyosarcomas, chondrosarcoma,Ewing sarcoma;

l surgical treatment was conservative in 96% of patients,radiothérapy is made in 50% and chemotherapy in 11%;

l no deaths were noted in pre-or immediate postoperative ; l evolution has been marked by the occurrence of local recurrences in 21%

of cases and metastases in 11% ,it depends mainly on the intrinsic and extrinsic factors ;

l the average decline was 14 months .

95

Ə

ǔ ǚ ǐ ơǚ ү ǚ Ғ һ ǚ Қ җ ǚ ǐ ҒҢ һ əǛ Өү Ғ Қ җ Ǜ Ə җ ғ Ǜ җ Ҳ Қ ǚ ǚ

Қ җ Ғҳǚ Ұ ǚ ǚə ǚ Ғ ү ǚ Ғ ǘ ǚ Ǜ ң ǚ Ǜ ǚ Ҹҗ ҮǘǛҚ ǚ Ғ ǚ Қ ǔ Ǜ Ғ 28 Ғ Ǜҳ ǚ ǚҒҢ Ə Ғ Ұ ҒҸ Ғҳǚ ү Ǜ ǚ Ǜ ǚ Қ Ǜ ǛҰ ǚ Ҹ ǚ

ǛҢ ǚ Ǜ Ǜ 2004-2008 һ Ҹҗ ҮǘǛҚ җǛ Ғ ǚ Ө ǚ: .Ư Ө ǚ 50 Ғ .Ư Өү Қһǔ Ғ Ǜ ǚ ǚ ǚ ǚ ơǛ ǚ .Ư Ҹ ǚ җ Ө үǐ Қ 16

. Ǜ Ǜ Қ ǚ ǚ Қ ǚ ǚ Ǔ ǚ ǐ ғ ǛҸ ǚ .ғ җ ǔ%68 ғ ǛҸ ǚ ǚ ǚ Ғ ǚ Ғ Ǜһ Ə ǚ Ө %50 Ғ Ǜ ǚ Ғ Ұ ǚ Ң ǚ ǚӨүǚ җ ҳ Ǜ əə җ ǚ ǚ Ғ Ҹ ǚ ;ǚ ǚ ;Ғ ǚ ; ǚ ǚ Ғ ǚ Ғ ǚ; ǚ ǚ Ғ ǚ

ң ǚ ҳǚ Ұ ǚ Ǜ Ǜ ǙҚ ǔ %96 ғ ǛҸ ǚ Ǜ Ǜ ү Ǜ ғ ǛҸ ǚ Ғ Ǜ ң Ǜ ǚ Ө җ ǛҰ ǔ %50 ғ ǛҸ ǚ Ǜ ǐ ң ǚ Ǜ ǚ %11 ғ ǛҸ ǚ

Ұ җ Ғ ǐ Ғ Ǜҳ Ǜ Ǜ Қ Ө ǚ ǚ Ғ Ǜ Қ ǚ Ө ғ Ǜ Ǜ Қ ǔ Ғ %21 ғ ǛҸ ǚ ғ Ǜ Қ ǔ %11 ǚ ғ ǛҸ Ғ Ǜһ Ғ ǘ ǚ

ǚ җ Қ ǚ Ǜ Ǜ ǐ ǚ Ǜ Ғ ǚ ǚ Ғ җǚ ǚ Ғ ү ǛƏ ǚ . Ư Ө ǚ Қ ǚ Ǜ 14 ǚ

96

BIBLIOGRAPHIE:

97

[1]: Clark MA,Fisher C,Judson I,Thomas MJ. Soft Tissue Sarcomas in Adults. N Eng J Med 2005;353:701-11. [2]: Kransdorf MJ,Murphey M. maging of soft tissue tumors. Philadelphia:Saunders;1997 [3]: Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, et al. Cancer statistics. Cancer J Clin 2004;54:8-29 [4]: Bonvalot S,Vanel D,Terrier P,Le Pechoux C,La Cesne A. Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de l'adulte. EMC-Rhumatologie-Orthopédie 20004;1:541-521 [5]: Gustafson P. Soft tissue sarcomas . Epidemiology and prognosis in 508 patients . Acta orthop Scand Supp 1 1994;259:31-1 [6]: Stoeckle E New surgical techniques in soft tissue sarcoma. Cancer radiother 1997;1:453-6 [7]: Bowden L, Booher RJ. The principles and techniques of resection of soft parts for sarcoma. Surgery 1958;44:963-77 [8]: Enneking WF,Spanier SS,Malawer MM. The effect of anatomic setting on the results of surgical procedures for soft parts sarcomas of the thig Cancer 1981;47:1005-22

98

[9]: Rydholm A,Gustafson P,Rooser B,Willen H,Akerman M,Herrlin K,et al. Limb sparing surgery without radiotherapy based on anatomic location of soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 1991;9:1757-65 [10]: Cormier JN,Pollock RE. Soft tissue sarcomas. CA Cancer J Clin 2004;54:109-94 [11]: Rosenberg SA,Tepper J,Glatstein E,Costa J,Baker A,Brennan M,et al. The treatement of soft tissus sarcomas of the extremities:prospective randomized evaluations of limb sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surge 1982;196:305-15 [ 12]: Guillou L,Coindre JM . Prognostic factors in soft tissue sarcoma in the adult. Ann pathol 1997;17:375-7 [13]: Lawrence W,Jr.,Donegan XL,Natarajan N,Mettlin C,Beart R,Winchester D. Adult soft tissue sarcomes. A pattern of care survey of the American College of Surgeons. Ann Surg 1987;205:349-59 [14]: Van der Woude HJ,Vanderschueren G. Ultrasound in musculoskeletal tumors with emphasis on its role in tumor fpllowing-up. Radiol Clin North Am 1999;37:753-66 [15]: Belli P,Costantini M,Mirk P,Maresca G,Priolo F,Maranol P. Role of Color Doppler sonography in the assessment of musculoskeletalsoft tissue masses.

99

J Ultrasound Med 2000;19:83-30 [16]: Kransdorf MJ, Murphey MD. Radiologic evaluation of soft tissue masses: a current perspective . AJR Am J Roentgenol 2000, 175:575-87. [17]: Crim JR, Seeger LL, Yao L, Chandnani V, Eckardt JJ. Diagnosis of soft-tissue masses with MR imaging: can benign masses be differentiated from malignant ones. Radiology 1992; 185. 581-6. [18]: Hermann G, Abdelwahab IF, Miller TT, Klein MJ, Lewis MM. Tumour and tumour-like conditions of the soft tissue: magnetic resonance imaging features differentiating benign from malignant masses. Br J Radiol 1992; 65:14-20. [19]: Moulton JS, Blebea JS, Dunco DM, Braley SE, Bisset 3rd GS. Emery KH. MR imaging of soft-tissue masses: diagnostic efficacy and value of distinguishing between benign and malignat lesions. AJR Am J Roentgenol 1995: 164:1191-9. [20]: Daldrup H, Shames DM, Wendland M, Okuhata Y, Link TM, Rosenau W, et al. Correlation of dynamic contrast-enhanced MR imaging with histologic tumor grade: comparison of macromolecular and small-molecular contrast media. AJR Am J R oentgenol 1998; 171: 941-9. [21]: Ma LD, Frassica FJ, MeCarthy EF, Bluemke DA, Zerhouni EA. Benign and maligant musculoskeletal masses: MR imaging differentiation with rim-to-center differential enhancement ratios. Radiology 1997; 202: 739-44. [22]: van der Woud HJ, KL, H ogendoorn PC, Taminiau AH, Hermans J, Bloem JL.

100

Musculoskeletal tumors: does fast dynamic contrast-enhanced subtrastion MR imaging contribue to the characterization? Radiology 1998;208;821-8. [23]:Verstraete KL, De Deene Y, Roets H, Dierick A, Uyttendaele D, kunnen M. Benign and maligant musculoskeletal lesions: dynamic contrast-enhanced MR imaging-parametric"first-pass" .images depist tissue vascularization and perfusion. Radiology 1994 ; 192: 835-43. [24]: Billingsley KG, Burt ME, Jara E, Ginsberg RJ, Woodruff JM, Leung DH, et al. Pulmonary metastases from soft tissue sarcoma: analysis of patterns of diseases and post metastasis survival. Ann Surg 1999;229;602-10. [25]: Fleming JB, Cantor SB, Varma DG? Holst D,Feig BW,Hunt KK, et al. Utility of chest computed tomography for staging in patients with T1 extremity soft tissue sarcomas. Cancer2001; 92;863-8. [26]: Porter GA, Cantor SB, Ahmad SA, Lenert JT, Ballo MT, Hunt KK, et al. Cost-effectiveness of staging computed tomography of the chest in patients with T2 soft tissue sarcomas. cancer 2002;94:197-204. [27]: Babin SR,Simon.P, Bengerat .JP,JVNGJC.GM DOSH L,Marcellin. Tumeurs des tissus mous des membres. EMC appareil locomoteur,1999,Elsevier,Paris. [28]: Penel.N,Nisse.C,Feddal .C,Lartigau.E. Epidemiologie des sarcomes des tissus mous de l'adulte,la presse médicale,2001.V:30,N28 [29]: B.BUT,J.BLAY,F.BONICHON,A.LE CESNE,P.MORICE;I.RAY-COQVARD,C.LE

101

PECHOUX;S.TAIEB,S.STOECKLE . Recommandations 2006 pour la prise en charge des patients adultes atteints des sarcomes des tissus mous. [30]: GROUPE SARCOMES FNCLCC Tumeurs des tissus mous tome II 2004 "Facteurs pronostiques des sarcomes des tissus mous. [31]: J.FAYETTE,J-Y.BLAY Les STM: PEC multidisciplinaire et nouveau concepts. Revue médical suisse 2005,vol 1,p1979-1984. [32]: PIDHORLL,HVBERTL,BITAN-F,DURR.F,BRECHET.L. A rare and severe tumor: synovialosarcoma. [33]: ALFUSHS,PH.HENROI,F.WALTER,S.LOCHVM,J.STINES,ALBUM "Les liposarcomes" Journal de radiologie Paris,vol 83,N9-c1,P1035. [34]: PR.SIMON "Tumeurs malignes des parties molles" Faculté de Médecine de Strasbourg,polycopie,module10 Cancérologie-Année 2006. [35]: GERARD.ABADJIAN 3Fibrosarcome" Histoseminaire tissus mous Paris 2004. [36]: GROUPE SARCOMES FNCLCC,TOME II,2004 "Aspects thérapeutiques actuels des sarcomes des tissus mous da l'adulte". [37]: F.FLAMANT,JM CAILLAND,A.GERRAULET,Y.REVILLON,D.PELLERIN Tumeurs mésenchymateuses malignes .

102

Cancer de l'enfant P :428-456. [38]: R.CAPANA Le traitement des STM Conférences d'enseignement de la sofcot 1998,vol 66 P :175-189. [39]: ACKERMAN AND PEGATO'S Sarcoma of the soft tissue Cancer,chapter 20,917-936 [40]: GERARD.Abadjiam Histoseminaire tissues mous Paris 2004. [41]: SUIT and ALL Clinical and histopathology parameter and response to treatment Sarcoma of soft tissue cancer,1975:1478-1483. [42]: ENNEKING.WF,DUNHAN.W,GEBHARD MC,MALAWAR.M,PRITCHARD DJ Systems for the functional evaluation of reconstrutive procedures after surgical treatment of tumors of the musculas Keletol system clin orthop 1993;286:241-246. [43]: J.FAYETTE.J-Y BLAY Les sarcomes des parties moles Médecine et hygiene 2007.

103

[44]: LAHOUSE P. Les tumeurs malignes des parties molles :étude clinique et thérapeutique .A propos de 67 observations.Thèse de médecine,lille-2,1978. [45]: S.BONVALOT,D.VANEL,P.TERRIER,C.LE PECHOUX,A.LE CESNE Principes de traitement des sarcomes des tissus mous de l'adulte. EMC rhumatologie orthopédie 1 2004 p: 521-541. [46]: MAURER HM,BELTANGADY M,GETTAN,HAMMOUD.D THE INTERGROUP RHABDOMYOSARCOMA STUDY Final report cancer,1998,v61,p:209-220. [47]: E.STOECKELE,G.KANTOR,J-M.COINDR,B-N.BUI Chirurgie des récidives locales des sarcomes des tissus mous des membres et de la paroi du tronc. Bull cancer 2004,91 p:853-60. [48]: ROUSSET.P,BENBOUBKER-L,CALAIS.G,CHAPET.S,GOUPILLE.P,DE MURET.A, ROULOT.B, ROGER.R Malignant soft tissue tumors 15 cases illusrating Diagnostic or therapeutic wandering. [49]: ALVEGARD TA, BERG NO, BALDETORP B et al . Cellular DNA content and prognosis of high-grade soft tissue sarcoma : the Scandinavian Sarcoma Group Experience. J Clin Oncol 1990, 8, p:538-47. [50]: BELL RS, O'SULLIVAN B, LIU FF, et al . The surgical margin in soft tissue sarcoma. J Bone Joint Surgery 1989, 71,p: 370-5.

104

[51]: CANCE WG, BRENNAN MF, DUDAS ME, HUANG CM, CORDON-CARDO C . Altered expression of the retinoblastoma gene product in human sarcomas. N Engl J Med 1990, 323,p: 1457-2. [52]: CANTIN J, McNEER GP, CHU FC, BOOTHER RJ . The problem of local recurrence after treatment of soft tissue sarcoma. Ann Surg, 1968, 168, p:47-53. [53]: COINDRE JM, TERRIER P, BUI NB et al . Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study on 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma group. J Clin Oncol 1996, 14,p:869-77. [54]: COLLIN C, GODBOLD J, HAJDU S, BRENNAN M. Localized extremity soft tissue sarcoma : an analysis of factors affecting survival. J Clin Oncol 1987, 5, 601-12. [55]: ENNEKING WF, SPANIER SS, GODMAN MD. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthoped 1980, 153, p:106-20. [56]: ENNEKING WF, SPANIER SS, MALAWER MM . The effects of the anatomic setting on the results of surgical procedure for soft part sarcoma of the thigh. Cancer, 1981, 47, p:1005-22. [57]: GAYNOR JJ, TAN CC, CASPER ES et al . Refinement of clinicopathologic staging for localized soft tissue sarcoma of the extremity : a study of 423 adults. J. Clin. Oncol 1992, 10, p:1317-29.

105

[58]: HAJDU SI. Pathology of soft tissue tumors. 2e ed. Philadelphia : Lea,Febiger, 1986. [59 ]: HASHIMOTO H, DAIMARU Y, TAKESHITA S, TSUNEYOSHI M, ENJOJI M . Prognostic significance of histologic parameters of soft tissue sarcomas. Cancer 1992, 70, p:2816-22. [60]: HEISE HW, MYERS MH, RUSSELL WO, et al . Recurrence-free survival time for surgically treated soft tissue sarcoma patients. Multivariate analysis of five prognostic factors. Cancer 1986, 57,p: 172-7. [61]: MANDARD AM, PETIOT JF, MARNAY J, et al . Prognostic factors in soft tissue sarcomas. A multivariate analysis of 109 cases. Cancer 1989, 63, p:1437-51. [62]: MARKHEDE G, ANGERVALL L, STENER B. A multivariate analysis of the prognosis after surgical treatment of malignant soft tissue tumors. Cancer 1982, 49,p: 1721-33. [63]: RAVAUD A, BUI NB, COINDRE JM, et al. Prognostic variables for the selection of patients with operable soft tissue sarcomas to be considered in adjuvant chemotherapy trials. Br J Cancer 1992, 66, p:961-9. [64]: ROOSER BO, ATTEWEL R, BERG NO, RYDHOLM A. Prgonostication in soft tissue sarcoma. A model with four risk factors. Cancer 1988, 61,p: 817-23

106

|65]: RUDOLPH P, KELLNER U, CHASSEVENT A, COLLIN F, BONICHON F, PARWARESCH R, COINDRE JM. Prognostic relevance of a novel proliferation marker, Ki-11, for soft-tissue sarcoma. Am J Pathol 1997, 150, 1997-2007. [66]: RUSSELL WO, COHEN T, ENZINGER F, et al : A clinical and pathological staging system for soft tissue sarcomas. Cancer 1977, 40, 1562-70. [67]: RYDHOLM A, BERG NO, GULLBERG BO, PERSSON BM, THORNEREN KG : Prognosis for soft-tissue sarcoma in the locomotor system. A retrospective population-based follow-up study of 237 patients. Acta Path Microbiol Immunol Scand (A) 1984, 92, 375-86. [68]: SADDEGH MK, LINDHOLM J, LUNDBERG A, NILSONNE U, KREICBERGS A. Staging of soft tissue sarcomas. Prognostic analysis of clinical and pathological features. J Bone Joint Surgery 1992, 74, 495-500. [69]: SOBIN LH, WITTEKIND C : UICC. TNM. Classification of malignant tumours. Wiley-Liss, Fifth Edition, 1997, p 101-9. [70]: STOTTER AT, A'HERN RP, FISHER C, MOTT AF, FALLOWFIELD ME, WESTBURRY G : The influence of local recurrence of extremity soft tissue sarcoma on metastasis and survival. Cancer 1990, 65, 1119-29. [71]: SWANSON SA, BROOKS JJ. Proliferation markers Ki67 and p105 in soft-tissue lesions : correlation with DNA flow cytometric characteristics. Am J Pathol 1990, 63, 1491-500.

107

[72]: TROJANI M, CONTESSO G, COINDRE JM, et al. Soft-tissue sarcomas of adults ; study of pathological prognostic variables and definition of a histopathological grading system. Int J Cancer 1984, 33, 37-42. [73]: TSUJIMOTO M, AOZASA K, UEDA T, MORIMURA Y, KOMATSUBARA Y, DOI T. Multivariate analysis for histologic prognostic factors in soft tissue sarcomas. Cancer 1988, 62, 994-8. [74]: UEDA T, AOZASA K, TSUJIMOTO M, et al. Prognostic significance of Ki67 reactivity in soft tissue sarcomas. Cancer 1989, 63, 1607-11. [75]: UEDA T, AOZASA K, TSUJIMOTO M, et al . Multivariate analysis for clinical prognostic factors in 163 patients with soft tissue sarcoma. Cancer 1988, 62, 1444-50. [76]: UICC. TNM Classification des tumeurs malignes. 4ème éd. Springer-Verlag, 1988. [77]: Bonvalot S, Vanel D, Terrier P, Le Pechoux C, Le Cesne A. Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de l’adulte. Encyclopédie Médico Chirurgicale. Traité de techniques chirurgicales–orthopédie–traumatologie 44-099, 521–542, 2004. [78]: Guillou L, Coindre JM,Bonichon F,Nuguyen BB,Terrier P,Colin F,et al. Comparative study of the National Cancer Institute and french Federation of Cancer Centers.Sarcoma Group Grading Systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. Clin Oncol 1997;15(1):350-62.

108

[79]: Pisters PW, Harrison LB, Leung DH, Woodruff JM, Casper ES, Brennan MF. Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 1996;14:859–68. [80]: Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, Costa J, Baker A, Brennan M, et al. The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982;196:305–15. [81]: Yang JC, Chang AE, Baker AR, Sindelar WF, Danforth DN, Topalian SL, et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998;16:197–203. [82]: S. Bonvalot, D. Vanel, P. Terrier, C. Le Pechoux,A. Le Cesne. Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de l'adulte. EMC-Rhumatologie orthopédie1(2004):521-541. [83]: C. Le Pechoux, P. Pautier, B. N.Bui, F. Bonichon, S. Bonvalot, J-M. Coindre, A. Chevalier-Place, A. Le Cesne, P. Morice, I. Ray-Coquard, S. Taieb. Recommandations pour la pratique clinique:mise à jour 2006 des Standards,Options et Recommandations pour l'irradiation des patients adultes atteints de sarcomes des tissus mous (sarcomes des membres,sarcomes rétropéritoneaux et sarcomes utérins). Cancer. Radiothérapie 10(2006):185-207. [84]: J. Fayette, J.Y.Balay, I. Ray-Coquard. Les sarcomes des tissus mous:bonnes pratiques médicales pour une prise en charge optimale. Cancer. Radiothérapie 10(2006): 3-6.

109

[85]: Y. Milbéo, G. Kantor, H. Lahaire, P. Lagarde,E. Stoeckle,F. Bonichon,L. Thomas,V. Brouste,B. N. Bui. Radiothérapie adjuvante des sarcomes des tissus mous des membres:analyse du contrôle local en fonction des volumes irradiés et de la dose. Cancer. Radiothérapie 9(2005):293-303. [86]: F. Collin, M. Gelly-Marty, M. Bui, Nuguyen Binh, J.M. Coindre. Sarcomes des tissus mous:données anatomopathologies actuelles. Cancer. Radiothérapie 10(2006):7-14. [87]: Simon M,Spring Freld Q. Surgery for bone and soft tissue tumors. Allippincott-Raven publishers (Philadelphia) 1998:499-507. [88]: Kolesnikov. Gauthier H, Levy E, Merlet P. et al. High negative predictive value of FDG-PET in patients with soft tissue sarcoma. Society of Nuclear Medecine,1999 (Abstrat). [89]: S. Taieb,L. Ceugnart,H.Gauthier,N.Penel,L.Vanseymortier. Sarcomes des tissus mous des extrémités.Rôle de l'imagerie dans la prise en charge initiale. Cancer/Radiothérapie 10(2006):22-33. [90]: De Schepper AM,De Beuckeleer L,Vandevenne J,Somville J. Magnetic resonance imaging of soft tissue tumors. Eur Radiol 2000;10:213-23. [91]: Heslin HJ,Lewis JJ,Wooudruff JM,Brennan MF. Core needle biopsy for diagnosis of extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 1997;4:425-3.