ABDOMINAL WALLS AND INGUINAL REGION Dr. Milton M. Sholley 

SUGGESTED READING 

Essential Clinical Anatomy 3 rd ed. (ECA):  pp. 118­132 Head to Toe Questions in Gross Anatomy:  Begin questions #607­756. 

OBJECTIVE 

This lecture is designed to provide the student with a thorough understanding of the gross structure of the anterolateral abdominal wall and an introduction to the inguinal region. 

LECTURE OUTLINE 

I.  Definition of region:  In general the abdomen is that region of the body bounded above by the diaphragm  and  below  by  the  plane  of  the  pelvic  inlet  (the  plane  bounded  by  the  sacral promontory, arcuate lines, pectineal lines, and pubic symphysis). 

II.  Landmarks on the anterior abdominal wall 

A.  Umbilicus ­ lies in the anterior midline at vertebral level L3­L4 (lower in obese people) 

B.  Three vertical lines are related to the rectus abdominis muscles: 

1.  The  linea  alba  is  a  median  line  formed  by  the  fusion  of  several  layers  of aponeuroses  between  the  two  rectus  abdominis  muscles.    Surgical  incisions through  the  linea  alba  provide  extensive  access  to  the  abdominal  cavity,  are relatively bloodless, but may result in weakening of the abdominal wall. 

2.  The two linea semilunaris are located lateral to the two rectus muscles. 

C.  For clinical description, the abdominal surface may be subdivided in two ways: 

Midline 

Transumbilical line 

Right upper quadrant 

Left upper quadrant 

Right lower quadrant 

Left lower quadrant 

Costal arch 

Intertubercular line 

Transpyloric line 

Midclavicular lines 

Epigastric region 

Umbilical 

region 

Hypogastric region Inguinal 

ligament 

1.  Quadrants  ­  formed  by  a median  vertical  line  (midline)  and  a  transverse  line through the umbilicus

2.  Nine regions ­ formed by the two midclavicular lines, which run vertically and intersect  the  midpoints  of  the  inguinal  ligaments,  a  transversely  oriented transpyloric line, and a transversely oriented intertubercular line (connecting the anterior  tubercles of  the iliac crests) and named according  to the scheme in the following table: 

Nine regions 

right hypochondriac  epigastric  left hypochondriac right lumbar  umbilical  left lumbar right inguinal  hypogastric  left inguinal 

III.  Superficial structures 

A.  Langer's Lines are lines of tension within the skin.  In the abdominal region these lines of  tension run  in  a  basically  horizontal  direction.   Thus,  horizontal  surgical  incisions through the abdominal skin lie parallel to the tension lines and tend to provide a better cosmetic result when healed than vertical incisions. 

B.  Two  strata  of  subcutaneous  connective  tissue  (superficial  fascia)  are  present  on  the lower  abdominal  wall.    These  layers  have  specific  connections,  boundaries,  and specializations to be described in the lecture. 

1.  A superficial fatty layer (Camper's fascia) 

2.  A deeper membranous layer (Scarpa's fascia) 

3.  The deeper membranous layer continues into the perineal region (Colles' fascia) 

C.  Cutaneous nerves.  (Their main trunks lie between the internal oblique and transversus abdominis muscles, but their superficial branches supply dermatomes on the abdominal wall.) 

1.  Intercostal  nerves  T7­T11    (T10  supplies  the  dermatome  that  crosses  the umbilicus.) 

2.  Subcostal nerve (T12) 

3.  Iliohypogastric nerve (T12 & L1) 

4.  Ilioinguinal  nerve  (L1)    (Supplies  the pubic  region, anterior  scrotum or  labia majora, and a patch of skin on the anterior thigh.)

D.  Cutaneous blood vessels 

1.  10th and 11th intercostal arteries 

2.  Subcostal artery 

3.  Musculophrenic and superior epigastric arteries 

4.  Inferior epigastric artery 

5.  Three branches from the femoral artery, namely the: 

a.  Superficial epigastric artery 

b.  Superficial circumflex iliac artery 

c.  Superficial external pudendal artery 

E.  Cutaneous lymphatics 

1.  Above the umbilicus the lymph vessels drain into sternal, pectoral and axillary nodes of their respective sides. 

2.  Below the umbilicus the lymph vessels drain into superficial inguinal nodes of their respective sides. 

IV.  Abdominal wall muscles and their specializations 

A.  External abdominal oblique (see muscle chart) 

The  aponeurosis  of  the  external  abdominal  oblique  muscle  contains  an  opening (superficial inguinal ring) traversed by the spermatic cord (male) or the round ligament of the uterus (female).  Additionally, the aponeurosis has the following specializations: 

1.  The  inguinal  ligament,  which  is  the  inferior,  rolled­under  border  of  the aponeurosis and spans the gap between the anterior superior iliac spine (ASIS) and the pubic tubercle. 

2.  The lacunar ligament, which represents the more medial rolled under fibers of the inguinal ligament and attaches to the medial end of the pectineal line. 

3.  The pectineal ligament, which is a more lateral continuation of fibers from the lacunar ligament and runs parallel to the pectineal line.

Pubic tubercle 

Inguinal ligament 

ASIS  Superficial inguinal ring 

Lacunar ligament 

Pectineal ligament 

Femoral ring 

See Grant's Atlas: 12 th Ed. Fig. 5.17B, page 372 

4.  The  reflected  inguinal  ligament,  which  is  a  minor  extension  of  the  inguinal ligament from the pubic tubercle upward to the linea alba. 

5.  The medial and lateral crura and intercrural fibers: 

a.  The  medial  crus  forms  the  superomedial  margin  of  the  superficial inguinal ring. 

b.  The  lateral  crus  forms  the  inferior  margin  of  the  superficial  inguinal ring. 

c.  The  intercrural  fibers  form  the  superolateral margin of  the  superficial inguinal ring. 

6.  The  external  spermatic  fascia,  which  is  a  thin  fascial  continuation  of  the external  abdominal  oblique  aponeurosis  from  the  edges  of  the  superficial inguinal ring onto and investing the spermatic cord. 

B.  Internal abdominal oblique (see muscle chart) 

1.  It ends in an aponeurosis at the linea semilunaris. 

2.  In the upper 3/4 of the abdomen the aponeurosis splits and passes around both sides of the rectus abdominis muscle.

3.  In  the  lower  1/4  of  the  abdomen  there  is  no  split  and  all  of  its  fibers  pass anterior to the rectus abdominis muscle. 

4.  The line of transition between split and unsplit aponeurosis is called the arcuate line. 

Posterior layer of rectus sheath 

Arcuate line 

Transversalis fascia 

A 

B 

Rectus Sheath Formation superior (A) and inferior (B) to the arcuate line 

Linea alba 

Anterior layer of rectus sheath 

Linea alba 

Posterior layer 

Anterior layer of rectus sheath 

Transversalis fascia 

Peritoneum 

Extraperitoneal fat 

Transversalis fascia 

Peritoneum 

Extraperitoneal fat 

1.  Aponeurosis of external oblique muscle 

2.  Aponeurosis of internal oblique muscle 

3.  Aponeurosis of transversus abdominis muscle 

1  2 3 

1  2 3 

Skin  Superficial fascia 

5.  Along with  the aponeurosis of  the transversus abdominis muscle,  the internal oblique aponeurosis forms the falx inguinalis or conjoined tendon. 

6.  The  cremaster  muscle  and  the middle  spermatic  fascia  are  derived  from  the internal abdominal oblique muscle. 

C.  Transversus abdominis (see muscle chart) 

1.  Its  aponeurosis  passes posterior  to  the  rectus abdominis muscle  in  the upper 3/4 of the abdomen and anterior to the rectus abdominis in the lower 1/4 of the abdomen. 

2.  The  transversalis  fascia  (not  to  be  confused  with  the  aponeurosis  of  the transversus abdominis muscle) covers the muscle on its deep side. 

a.  The  transversalis  fascia  is  continuous  with  the  fascia  lining  the posterior, superior and inferior walls of the abdominal cavity. 

b.  The deep inguinal ring is an opening in the transversalis fascia traversed by the ductus deferens, testicular vessels, and testicular nerves.

c.  The internal spermatic fascia is derived from the transversalis fascia at the margins of the deep inguinal ring. 

D.  Rectus abdominis (see muscle chart) 

1.  Two long vertical muscles, lying on either side of the linea alba 

2.  Each muscle is surrounded by a rectus sheath (see the previous figure), formed by various layers of the aponeuroses of the three flat muscles. 

E.  Pyramidalis muscle (see muscle chart) 

1.  It is frequently absent. 

2.  When present, it lies anterior to the inferior end of the rectus abdominis muscle, inside the rectus sheath. 

V.  Inguinal canal 

The inguinal canal is a passageway through the inferior part of the anterior abdominal wall for the spermatic cord in the male and the round ligament of the uterus in the female. 

A.  Boundaries of the inguinal canal (refer to the diagrams on the next page): 

1.  Anterior wall 

a.  External oblique aponeurosis over the entire length of the canal 

b.  Internal oblique muscle on the lateral one­third 

2.  Posterior wall 

a.  Transversalis fascia over the entire length 

b.  Falx inguinalis (conjoined tendon) on the medial one­third 

c.  Reflected inguinal ligament on the medial one­third

3.  Roof 

a.  Arched  fibers  of  transversus  abdominis  muscle  over  the  lateral  one­ third 

b.  Arched  fibers  of  internal  oblique  and  transversus  abdominis  over  the middle and medial one­thirds 

4.  Floor 

a.  Inguinal ligament along the entire length 

b.  Lacunar ligament also along the medial one­third 

Boundaries of the Inguinal Canal 

B.  The inguinal canal in the male is a passageway for the spermatic cord, which contains the following structures wrapped within the internal spermatic fascia: 

1.  Ductus (vas) deferens 

2.  Deferential artery and vein 

3.  Testicular artery 

4.  Pampiniform plexus of veins 

5.  Lymphatics 

6.  Autonomic nerves of the testis 

These diagrams are from A Textbook of Human Anatomy (1 st ed.) by Roger C. Crafts.  They represent cross sections of the inguinal canal itself, but would be parasagittal sections with regard to the whole body.

C.  Also traversing all or part of the inguinal canal are the: 

1.  Ilioinguinal nerve 

2.  Genital branch of the genitofemoral nerve 

IV.  Posterior abdominal wall 

A.  Diaphragm 

B.  Quadratus lumborum muscle (see muscle chart) 

C.  Psoas major muscle (see muscle chart)