แนวปฏบตเพอการสงตอผปวยระหวางโรงพยาบาล เขตสขภาพท 7

ฉบบปรบปรงครงท 2 มนาคม 2562

ISBN : บรรณาธการและออกแบบปก : เศรษฐพงษ ธนรตน กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน เลขท 56 ถ.ศรจนทร ต.ในเมอง อ.เมอง จ.ขอนแกน 40000 โทร 043-232555 ตอ 3804 http://em.kkh.go.th

“ พยาธสภาพของโรค สขภาวะเดมหรอโรคประจ าตวของผปวยแตละคน สภาพหรอสงแวดลอมบนรถพยาบาล อปกรณการแพทยทมขดจ ากด ตลอดจนประสบการณของบคลากรผปฏบตหนาทน าสงผปวยมความหลากหลาย อาจเปนปจจยทสงผลท าใหผปวยบางรายมอาการแยลงระหวางการน าสงระหวางโรงพยาบาลได

เนอหาของหนงสอคมอเลมน เหมาะส าหรบบคลากรผปฏบตหนาทน าสงผปวย ไดแก พยาบาลวชาชพและนกปฏบตฉกเฉนทางการแพทย (Paramedics) เพอใชในการเตรยมผปวยรวมทงการแกปญหาทส าคญๆ ทสามารถพบไดบอยในรถพยาบาล อาจเปนประโยชนในการสงตอผปวยระหวางโรงพยาบาล ลดความพการและลดอตราการเสยชวตได ”

ค าน า โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนยยงเปนศนยรวมดานความเชยวชาญหลากหลายเฉพาะทาง ม

เครองมอทมศกยภาพในการตรวจวนจฉยและการรกษาความเจบปวย การสงตอผปวยระหวางโรงพยาบาลยงเปนสงทจ าเปน ในระบบบรการสขภาพของประเทศไทย เนองจากโรงพยาบาลแตละแหงมบคลากรทางการแพทย อปกรณการแพทยทแตกตางกน ซงท าใหศกยภาพในการบรบาลผปวยไมเทากน จงตองสงผปวยจากโรงพยาบาลชมชน หรอโรงพยาบาลทมขดความสามารถในการวนจฉยและการรกษาทจ าจด ใหการดแลดวยทมบคลากรทมความเชยวชาญ อปกรณการแพทยทเหมาะสม เครองมอหรอการตรวจเพอการวนจฉยทซบซอนมากขน

เนองจากสภาพหรอสงแวดลอมบนรถพยาบาล อปกรณการแพทยทมขดจ ากด ตลอดจนประสบการณของบคลากรผปฏบตหนาทน าสงผปวยมความหลากหลาย ท าใหมผปวยบางรายทมอาการแยลงระหวางการน าสงจากโรงพยาบาลตนทาง ไปสโรงพยาบาลทรบผปวย มพยาธสภาพทรนแรงมากขน และอาจเพมอตราการเสยชวตได ดงนนศนยสงตอ เขตสขภาพท 7 รวมกบกลมงานเวชศาสตรฉกเฉนและกลมงานภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน แพทยเวชศาสตรฉกเฉนของโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปในเขตสขภาพท 7 ซงประกอบดวย โรงพยาบาลขอนแกน โรงพยาบาลชมแพ โรงพยาบาลกาฬสนธ โรงพยาบาลมหาสารคามและโรงพยาบาลรอยเอด จงไดน าเนอหาในฉบบพมพครงท 1 มาปรบปรงใหมความทนสมยอยเสมอ ซงเนอหาเหมาะส าหรบบคลากรผปฏบตหนาทน าสงผปวย ไดแก พยาบาลวชาชพ นกปฏบตฉกเฉนทางการแพทย (Paramedics) และผทสนใจเพอใชในการเตรยมผปวยรวมทงการแกปญหาทส าคญๆ ทสามารถพบไดบอยในรถพยาบาลขนมา เปนประโยชนในการสงตอผปวยระหวางโรงพยาบาล ลดความพการและลดอตราการเสยชวตได

คณะผจดท า มนาคม 2562

รายนามผนพนธ กตตชย โพธดม พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน ณญาวด กวนฎธยานนท พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยปฏบตการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน ณฐพล สตยซอ พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลกาฬสนธ ธงชย มไกรลาด พยบ. พยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน พยาบาลวชาชพช านาญการ กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน ธวชชย อมพล พบ. ว.ว.ศลยศาสตรทวไป นายแพทยช านาญการ, ผอ านวยการศนยอบตเหตและวกฤตบ าบด โรงพยาบาลขอนแกน ปยฉตร ศศภทรพงศ พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน พรเลศ ปลมจตตมงคล พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการพเศษ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน พรทพา ตนตบณฑต พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน พจตร มาเบา พยบ. พยาบาลวชาชพปฏบตการ กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน พมพชนก ปดตาลาคะ พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน

พศวร เผาเสร พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ โรงพยาบาลชมแพ มลชนดา มะธโตปะน า พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลมหาสารคาม มณธน จนทพฒน พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลมหาสารคาม รตกร ปญญาศร พยบ. พยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน พยาบาลวชาชพช านาญการ กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน รตตยา บรรจงาม พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน รฐพล จนทรสม พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน รฐระว พฒนรตนโมฬ พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการพเศษ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน ฤทยรตน เขมพมาย พยบ. พยาบาลวชาชพปฏบตการ กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน วรศกด พงษพทธา พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการพเศษ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน เศรษฐพงษ ธนรตน พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการพเศษ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน สวมล ฆารสมภพ พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลกาฬสนธ

อนนตเดช วงศรยา พบ. ว.ว. เวชศาสตรฉกเฉน นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลมหาสารคาม

สารบญ

1. การแปลผลคลนไฟฟาหวใจขนพนฐาน (Basic ECG) 1 ปยฉตร ศศภทรพงศ

2. การใชยาส าหรบผปวยเดก (Pediatrics recommendation) 4 มณธน จนทพฒน

3. การใชยาส าหรบผใหญ (Adult recommendation) 6 มณธน จนทพฒน

4. การดแลผปวยทมภาวะหอบและออกซเจนในเลอดต า 8 พมพชนก ปดตาลาคะ

5. การดแลผปวยทมภาวะหวใจเตนชา (Bradycardia) 12 สวมล ฆารสมภพ

6. การดแลผปวยทมภาวะหวใจเตนเรว (Tachycardia) 14 พรเลศ ปลมจตตมงคล

7. การดแลผปวยทมความดนโลหตต า ชอก (Shock) 18 ณฐพล สตยซอ

8. การดแลภาวะชอกจากการเสยเลอดและการหามเลอดในผบาดเจบ 21 ณฐพล สตยซอ

9. การชวยฟนคนชพผปวยหวใจหยดเตน (Cardiac arrest) 26 พรทพา ตนตบณฑต

10. การเปลยนแปลงของระดบความรสกตว 28 ณญาวด กวนฎธยานนท

11. การดแลผปวยทมอาการชก 31 เศรษฐพงษ ธนรตน

12. การดแลผปวยทมอาการแพรนแรง (Anaphylaxis) 35 ณฐพล สตยซอ

13. การดแลผปวยเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน (UGIH) 41 รตตยา บรรจงาม

14. การดแลผบาดเจบจากความรอน (Thermal burn) 43 รตตยา บรรจงาม

15. การดแลผบาดเจบหลายระบบ (Multiple trauma) 47 ธวชชย อมพล

16. การดแลผบาดเจบทศรษะ (Traumatic Brain Injury) 50 วรศกด พงษพทธา

17. หตถการเจาะระบายลม Needle thoracostomy 53 รฐพล จนทรสม

18. หตถการตดตงเครองกระตกหวใจอตโนมต (AED) 55 กตตชย โพธดม

19. หตถการ Transcutaneous Pacemaker 57 อนนตเดช วงศรยา

20. หตถการยดตรงกระดกเชงกราน (Pelvic wrap) 61 อนนตเดช วงศรยา

21. Trauma Fast track 64 ธวชชย อมพล

22. Fast track ส าหรบผบาดเจบทศรษะรนแรง (Severe HI) 67 มลชนดา มะธโตปะน า

23. Fast Track ส าหรบผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน (Stroke) 72 พศวร เผาเสร

24. Fast Track ส าหรบผปวยหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด STEMI 78 พศวร เผาเสร

25. Fast Track ส าหรบสตรตงครรภความเสยงสง 82 เศรษฐพงษ ธนรตน

26. Fast track ส าหรบผปวยเดก/ทารกวกฤต 86 เศรษฐพงษ ธนรตน

27. การดแลผปวยศลยกรรมเดกและการปรกษากอนสงตอผปวย 90 ณญาวด กวนฎธยานนท

28. ความปลอดภยของรถพยาบาล ยาและอปกรณการแพทย 93 รฐระว พฒนรตนโมฬ

29. การยดตรงผปวยกอนการน าสง 95 ธงชย มไกรลาด

30. Khon Kaen TeReM (Tele-referral Monitoring) 98 ฤทยรตน เขมพมาย

31. แนวทางการปรกษาแพทยเฉพาะทาง และ ER Call center 100 พจตร มาเบา และ รตกร ปญญาศร

เอกสารอางอง 103 ภาคผนวก ก รายงานการตรวจสภาพรถพยาบาล 105 ภาคผนวก ข รายการวสดครภณฑประจ ารถพยาบาล 106 ภาคผนวก ค รายนามและการตดตอรบสงตอของโรงพยาบาลในเขตสขภาพท 7 111

1

แนวปฏบตท 1 : การแปลผลคลนไฟฟาหวใจขนพนฐาน (Basic ECG) ปยฉตร ศศภทรพงศ

ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram : ECG) ทปกต normal sinus rhythm เปนดงน

ลกษณะ : Rate 60 - 100/min, ม P wave นาหนา QRS complex, QRS complex ไมเกน 3 ชองเลก Arrhythmias หรอ ECG ทผดปกต ทสาคญ ไดแก 1. Sinus tachycardia

ลกษณะ : P wave ปกต, QRS complex ปกต, regular rhythm, rate > 100 /min คาแนะนา ; หาสาเหต และใหการแกไข เชน ภาวะไข ภาวะ Dehydration หรอ อาจเปน sign of shock ในผทมการเสยเลอดหรอสารนาปรมาณมากๆ 2. Sinus bradycardia

ลกษณะ :P wave ปกต, QRS complex ปกต, regular rhythm, rate < 60/min คาแนะนา; หาสาเหตและใหการแกไขตามแนวปฏบตการดแลผปวยทมภาวะหวใจเตนชา (p.12)

2

3. Atrial fibrillation (AF)

ลกษณะ : คลนไฟฟาหวใจทไมมจดกาเนดจาก sinus node, เหน P wave ไมชดเจน, QRS complex แคบแตไมสมาเสมอ (irregular) rate 120 - 200/min คาแนะนา ; หาสาเหต และใหการแกไขตามแนวปฏบตการชวยเหลอผปวยหวใจเตนเรว (p.14) 4. Ventricular tachycardia (VT)

ลกษณะ : อาจเหน P wave ได แตไมสมพนธกบ QRS complex, QRS complex กวาง > 3 ชองเลก, regular rhythm, rate 150-250/min คาแนะนา; หากคลา pulse ได ใหหาสาเหต และใหการแกไข Tachycardia with pulse Algorithm ตาม แนวปฏบตการชวยเหลอผปวยหวใจเตนเรว (p.14) หากคล า pulseไมไดหรอไมแนใจ ทาการdefibrillation ขนาด 200 joules และเรมตนการทา CPR ตามแนวปฏบตการชวยฟนคนชพผปวยหวใจหยดเตน (p.26)

5. Ventricular fibrillation (VF)

ลกษณะ : ไมพบ P wave, คลนไฟฟาหวใจเปน Fibrillatory wave ลกษณะขยกขยก, rate 350-600 /min คาแนะนา; ตองคลาชพจรดวยเนองจาก อาจเปน artifact จากการสนสะเทอนของรถขณะเคลอนท อาจใหหยดรถเพอวเคราะห ECG หากคล าชพจรไมไดหรอไมแนใจ ให defibrillation ขนาด 200 joules และเรมตนการทา CPR ตามแนวปฏบตการชวยฟนคนชพผปวยหวใจหยดเตน (p.26) 6. Complete heart block / Complete AV block / Third degree AV block

3

ลกษณะ : พบ P wave และ QRS complex ในอตราทคงท แตไมสมพนธกน ตางคนตางเตน (ระยะระหวาง P wave เทากน สวนระยะระหวาง QRS complex เทากนแต P wave และ QRS complex ไมสมพนธกน) PR interval ไมคงท คาแนะนา; ปรกษาแพทยระบบ on-line medical direction เพอพจารณาใหการชวยเหลอ หรอ พจารณา หตถการ Transcutaneous Pacemaker (p.57) 7. PEA (Pulseless Electrical Activity) เปนภาวะทมคลนไฟฟาหวใจ แตไมสรางชพจร (คลาชพจรไมได) คลนหวใจอาจเปนอะไรกได ทไมใช VF หรอ VT เชน sinus rhythm, AV block, AF เปนตน คาแนะนา ; ปรกษาแพทยระบบ on-line medical direction พรอมกบเรมทา CPR ตามแนวปฏบตการชวยฟนคนชพผปวยหวใจหยดเตน (p.26)

8. Asystole

ลกษณะ : ตรวจไมพบคลนไฟฟาหวใจ คลนไฟฟาหวใจเปนเสนตรง คาแนะนา; ปรกษาแพทยระบบ on-line medical direction พรอมกบการ CPR ตามแนวปฏบตการชวยฟนคนชพผปวยหวใจหยดเตน (p.26)

4

แนวปฏบตท 2 : การใชยาส าหรบผปวยเดก (Pediatrics recommendation) มณธน จนทพฒน

สตรค านวณ น าหนกตวเดก ตาม Advanced Pediatric Life Support

Infants : (age in months × 0.5) + 4 1–5 yr : (2 × age in years) + 8 6–12 yr : (3 × age in years) + 7

ยาทใช ส าหรบเรอง Airway and Breathing 1. Salbutamol : Salbutamol nebule (2.5 mg/2.5 ml) สาหรบ acute asthmatic attack

ขนาดยา : 0.05-0.15 mg/kg/dose หรอ 0.05-0.15 ml/kg/dose (max = 5 ml/ครง) ผสมเจอจางดวย NSS จนไดปรมาตร 3 ml พนหางกนทก 20 นาท ไมเกน 3 ครง

2. Epinephrine สาหรบ moderate-severe croup ขนาดยา :(1:1000) 0.05 - 0.5 mL/kg (< 4yr : max2.5 ml , >4 yr :max 5 mL) พนทาง nebulizer หางกนทก 30 นาท ไมเกน 3 ครง

ยาและพลงงานไฟฟาใชส าหรบ เรอง Circulation 1. Hypotension : SBP นอยกวา SBP ท 5th percentile: 70 + (อาย x 2) mmHg 2. Shock Energy for Defibrillation: shock ครงแรกใชพลงงาน 2 J/kg ครงทสองและหลงจากนนใช

พลงงาน 4 J/kg (max 10 Joules/kg หรอ adult dose ) 3. Shock Energy for synchronized cardioversion : ครงแรก 0.5-1.0 J/kg ครงทสองและหลงจาก

นนใชพลงงาน 2 J/Kg Disability Medication 1. Diazepam จะไมใชในเดกทารกทอายตากวา 6 เดอน ยา Diazepam สามารถใหทาง IV หรอ IO ขนาด

0.1–0.3 mg/kg (max10 mg) ใหทางทวารหนก (Rectal) ใชขนาด 0.5 mg/kg (max 20 mg) 2. midazolam IV/IO 0.1-0.2 mg (max 4 mg) หรอ IM/IN 0.2 mg (max 10 mg)

5

Anaphylaxis medication 1. Epinephrine: 0.01 mg/kg (max 0.5 mg) IM ท anterolateral thigh ซาไดทก 5-15 นาท 2. Chlorphenamine(CPM): 0.25 mg/kg (max 10 mg) IV 3. Hydrocortisone 5-10 mg/kg iv

Medication Dosage and recommendation Remark

Adenosine 0.1 mg/kg (max 6 mg) 2nd dose: 0.2 mg/kg (max 12 mg)

Monitor ECG Rapid IV/IO bolus with flush

Amiodarone 5 mg/kg IV/IO สามารถซาได 2 ครง ในกรณ refactory VF/pulseless VT (max single dose 300 mg)

หาก cardiac arrestใช IV push สาหรบ perfusing rhythm ใหชาๆ 20–60 นาท

Atropine 0.02 mg/kg IV/IO หรอ 0.04–0.06 mg/kg ทาง ET tube (minimal dose 0.1 mg , max dose: 0.5 mg)

Epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV/IO 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg 1:1,000) ทาง ET (max dose 1 mg IV/IO; 2.5 mg ET)

CPR : สามารถใหซาทก3–5 นาท

Glucose newborn: 5–10 mL/kg 10DW Infants and children: 2–4 mL/kg 25DW adolescents: 1–2 mL/kg 50DW

Lidocaine 1 mg/kg IV bolus loading dose maintenance: 20-50 mcg/kg/min

refactory VF/ pulseless VT

50%MgSO4 (500mg/mL)

25-50 mg/kg IV/IO slow push (max 2 gm) Torsades de pointe with pulses

NaHCO3 1 mEq/kg per dose IV/IO slowly after adequate ventilation

Dopamine drip 2-20 mcg/kg/min

Norepinephrine drip 0.1-2 mcg/kg/min (ผสมใน 5DW)

ตารางท 2-1 ยาทใชสาหรบ resuscitation สาหรบผปวยเดก

6

แนวปฏบตท 3 : การใชยาส าหรบผใหญ (Adult recommendation) มณธน จนทพฒน

Medication Dosage and recommendation Remark

Epinephrine (Adrenaline)

- Anaphylaxis : 0.2-0.5 mg IM ทก 5 นาท - Cardiac arrest : 1 mg IV ทก 3-5 นาท

: 2-2.5 mg ทาง ET ทก 3-5 นาท - Bradycardia /hypotension : iv drip 2-10

mcg/min (0.05-0.5 mcg/kg/min)

1 mg เทากบ 1 ml (1:1,000)

Amiodarone (Cordarone)

- Refractory VF/pulseless VT in cardiac arrest : 300 mg IV bolus ใหครงถดไป 150 mg iv bolus

- stable VT/conversion AF: 150 mg in 100 ml of D5W IV over 10 min; infusion 1 mg /min for 6 hr (max 2.2gm/day)

Lidocaine

- Refractory VF/pulseless VT in cardiac arrest : first dose 1-1.5mg/kg ,second dose : 0.5-0.75 mg/kg

ในคนทองใหใช lidocaine แทนใน pulseless VT/VF

Adenosine - first dose 6 mg iv then 2nd and 3rd 12 mg iv regular narrow QRS complex – stable : SVT

Atropine - Bradycardia : 0.5 mg IV ทก 3-5 min (max 3 mg)

Dopamine - Bradycardia /shock : 2–20 mcg/kg/min

Norepinephrine - Shock: 2–50 mcg/min or 0.02–2 mcg/kg/min

ผสมใน 5DW

Magnesium sulfate

- Torsades : 1-2 gm IV over 2 min, followed infusion of 1–2 gm/hr

- Eclampsia : 50% MgSO4 10 mL IM each buttock ตามดวย 4 gm IV หลงจากได IV access

Torsades de pointes with long QT interval

7

Medication Dosage and recommendation Remark

Calcium gluconate (10%)

- 10–20 ml IV ใหซาได 4 ครงใน 1 ชม.

NaHCO3 - 50–150 mEq IV

Dobutamine - acute decompensated heart failure / shock : 2–20 micrograms/kg/min

Diltiazem - AF rate control :15–20 milligrams IV bolus over 2 min (narrow QRS complex reentrant tachydysrhythmias)

ไมควรใชใน AF with Heart failure

Verapamil - AF rate control :2.5–5 milligrams IV bolus over 2–3 min

Phenytoin (Dilantin)

- Status epilepticus : loading dose: 15-20 mg/kg ผสม NSS 100 ml iv drip in 30 min

Diazepam - Convulsive seizure: 5-10 mg (0.15 mg/kg) IV ใหซาไดใน 5 นาท

Morphine - Pain control : 2-10 mg IV/IM ระวงในคนไข hypotension

Nicardipine - 5 mg/h IV drip titrate เพม 2.5 mg/hr q 15 min (max 15 mg/hr)

Hypertensive emergency

NTG - 5 mcg/min IV drip titrate เพม 5 mcg/min q 3-5 min ถาถง 20 mcg/min ยงไมตอบสนอง ใหเพมทละ 10 mcg/min (max 200 mcg/min)

Hypertensive emergency

ตารางท 3-1 ยาทใชสาหรบ resuscitation สาหรบผปวยผใหญ

8

แนวปฏบตท 4 : การดแลผปวยทมภาวะหอบและออกซเจนในเลอดต า พมพชนก ปดตาลาคะ

Dyspnea หรอ ภาวะหอบ หมายถง อาการหายใจลาบาก เปนภาวะทผปวยรสกวาหายใจไดมา

เพยงพอตอความตองการของรางกาย ซงจะทราบไดจากการทผปวยเปนผบอกกลาว หรอแสดงอาการทาทางใหทราบ สาเหตของ dyspnea เกดไดจากหลายสาเหต ในทนจะกลาวถง dyspnea ทเกดจากภาวะ hypoxia สวน Hypoxia หมายถง ภาวะทเนอเยอในรางกายขาดออกซเจนไปเลยงอยางเพยงพอ อาจแบงไดดงน

1. Hypoxemic hypoxia คอ ภาวะทเนอเยอในรางกายขาดออกซเจนไปเลยงอยางเพยงพอจากการทรางกายไดรบออกซเจนนอย

2. Hypemic hypoxia คอ ภาวะความผดปกตของเมดเลอดแดงและฮโมโกลบน ซงเกดไดจาก (1) ภาวะซด สงผลใหฮโมโกลบนใชในการนาพาออกซเจนซงอยบนเมดเลอดแดงลดลง เกดไดจากสาเหต ไดแก การเสยเลอด, ภาวะการสรางเมดเลอดแดงนอยลงของรางกาย และภาวะทรางกายเกดการทาลายเมดเลอดแดงจากภาวะโรคตางๆ (2) ฮโมโกลบนเกดความผดปกต เชน ไดรบยาหรอสารพษ จนไมสามารถจบกบออกซเจนได ทาใหเนอเยอในรางกายขาดออกซเจนไปเลยงอยางเพยงพอ

3. Histotoxic hypoxia คอ ภาวะทเนอเยอในรางกายขาดออกซเจนไปเลยงอยางเพยงพอจากการทเซลลในรางกายไมสามารถนาออกซเจนไปใชได เชน ภาวะพษจากสารไซยาไนด (cyanide poisoning) เปนตน

4. Stagnant hypoxia คอ ภาวะทเนอเยอในรางกายขาดออกซเจนไปเลยงอยางเพยงพอจากความผดปกตของการไหลเวยนเลอด ชนดของ hypoxia ทอาจพบเกดขนไดระหวางการสงตอผปวย คอ hypoxemic hypoxia, stagnant

hypoxia และ hypemic hypoxia โดยเฉพาะ hypoxemic hypoxia ทพบไดบอย

อาการและอาการแสดงของภาวะ hypoxia ผปวยจะมอาการตางๆ ตามระบบไดดงน

ระบบประสาท : มอาการกระสบกระสาย สบสน ปวดศรษะ มการเปลยนแปลงความรสกตว และชก ระบบไหลเวยนเลอด : อาจพบภาวการณเปลยนแปลงของ blood pressure ในชวงแรกอาจสงขน ตอมาอาจตาลงเมอไมไดรบการแกไขภาวะ hypoxia รวมกบพบภาวะ Arrhythmias ได ระบบการหายใจ : หายใจเรว หายใจโดยใชกลามเนอและหนาทองชวยหายใจ หายใจปกจมกบาน หายใจair hunger อาจหยดหายใจได, พบม SpO2 ตาลง ระบบขบถายปสสาวะ : ปสสาวะออกนอยลง

9

ระบบผวหนง : เหงอออก ผวหนงเยน ปลายมอปลายเทาอาจพบมสมวงคลา(peripheral cyanosis) จนถงเยอบตางๆ เชน รมฝปาก ลน เปนตนเขยวคลาได

การดแลรกษาผปวยขณะน าสง

เมอพบวาผปวยมอาการและอาการแสดงเขาไดกบ Hypoxia ระหวางการนาสง ใหปฏบตดงตอไปน 1. ตรวจสอบการทางานของ pulse oxymeter ดวาสาย pulse 0xymeter เชอมตอกบตวเครอง มแสง

Infrareds หรอไม ตรวจสอบ probe วายงคงอยในตาแหนงปลายนว หรอไม หมายเหต : คาทเชอถอไดตองสอดคลองกบ wave form ของ pulse ทเปนจงหวะสมาเสมอ 2. ประเมนสญญาณชพ 3. ประเมนตามขนตอน A-B-C โดยในการประเมนจะใหการดแลตาม “DOPE” กรณผปวยใสทอชวย

หายใจ A ; Airway ประเมนวาผปวยมภาวะ Airway compromise หรอไม

ขอสงเกต เสมหะปรมานมาก การหายใจเสยงครดคราด ม stridor หรอมประวตสาลก การปฏบต - suction กรณพบวามเสมหะปรมานมาก โดยจะตองทาการดดเสมหะอยางระมดระวงกรณ

ผปวยไมใสทอชวยหายใจเพอปองกนการอาเจยนและสาลก - remove FB ใช suction หรอ Mcgill forceps กรณเปนของแขงทมองเหนชดเจน - open airway : head tilt, chin lift, jaw thrust - พจารณา adjunct airway devices ไดแก

Oropharyngeal airways เลอกใชในผปวยทตองการเปดทางเดนหายใจ และอยในภาวะไมรสกตว หรอไมม gag reflex Nasopharyngeal airways เลอกใชในผปวยทตองการเปดทางเดนหายใจ ทยงรสกตว และไมมภาวะสงสย base of skull fracture

B ; Breathing and Ventilation ขอสงเกต สามารถใหการดแลภาวะ bronchospasm หากตรวจพบ lungs มเสยง wheezing, rhonchi, poor air entry การปฏบต - พนยา Ventolin หรอ Berodual ทก 20 นาท x 3 doses neubulizer - ปรบเปลยนวธการให oxygen เพอเพม FiO2 เชน เปลยนจาก O2 canular เปน O2 mask

with bag เปนตน โดยควรระวงในผปวย MI ไมควรให oxygen เมอ SpO2 ≥ 90% และ COPD ให oxygen เพอ keep SpO2 88-92% กเพยงพอ

10

C; Circulation ขอสงเกต มลกษณะของภาวะ shock ไดแก กระสบกระสาย, สบสน, ซม, ไมรสกตว, เหงอออก ตว เยน, ปสสาวะออกนอย, pulseเบาเรว, ใจสน, แนนหนาอก, BP drop, arrhythmias และประเมน อาการ chest pain, chest discomfort การปฏบต ปรกษา on-line medical direction เพอใหการรกษาภาวะ shock ตามความเหมาะสมและทา EKG 12 leads หากทาได

การประเมนและใหการดแลตาม “DOPE” กรณผปวยใสทอชวยหายใจ

1. ‘D’isplacement : การเลอนหลดของ ET tube จากหลอดลม อาจเลอนลงลกจนเปน one lung intubation อาจเลอนหลดออกมาหรอเลอนลงกระเพาะอาหาร ทงนผรบหนาทสงตอผปวยจะตองทราบขอมลทงขนาดและความลกของทอชวยหายใจกอนนาสง ขอสงเกต ฟงเสยงการหายใจ 5 จด อาจไมเทากน, ไมไดยนหรอไดยนทตาแหนงของกระเพาะอาหาร การปฏบต กรณทเลอนขนลงแตยงไมหลดจากหลอดลมใหจดตาแหนงความลกของทอชวยหายใจใหเทาความลกเดมแลวผกยดตรงทอใหม หากเลอนหลดออกมาหรอเขากระเพาะอาหาร ใหโทรศพทปรกษา on-line medical direction อาจตองเอาทอชวยหายใจออก เปดทางเดนหายใจพรอมชวยหายใจดวย Bag Mask ventilation หรอนาผปวยไปยงโรงพยาบาลใกลเคยงเพอใสทอชวยหายใจใหม

2. ‘O’bstruction : การอดตนของทอชวยหายใจ จาก secretion plug หรอทอพบ งอ ขอสงเกต ไดแก บบ Ambu-bag ยาก ตองออกแรงมากขน ไมไดยนเสยงของการหายใจ การปฏบต ตรวจสอบสายวาพบงอหรอไม หากสงสยม secretion plug ทาการ suction ตามปกต หากไมสาเรจใหใช NSS 10 ml ใสทอชวยหายใจแลวจง suction

3. ‘P’neumothorax : มลมในชองเยอหมปอด อาจเกดจากพยาธสภาพของปอดผปวยเอง หรอเกดจากการใสทอชวยหายใจลกษณะ one lung intubation จนเกด pneumothorax ตามมา ขอสงเกต พบการยกตวของหนาอกตามการชวยหายใจของขางทมพยาธสภาพลดลง ตรวจพบ subcutaneous emphysema เคาะโปรง ฟงเสยงการหายใจสองขางไมเทากน ขางทมพยาธสภาพจะไดยนลดลงหรอไมไดยน หากพบรวมกบ Neck vein engorge, Trachea shift ไปดานตรงขามทมพยาธสภาพ และ BP drop อาจเปน Tension Pneumothorax การปฏบต โทรปรกษาปรกษา on-line medical direction อาจตองพจารณาทา needle thoracostomy หรอตองนาผปวยไปยงโรงพยาบาลใกลเคยงเพอใส ICD

4. ‘E’quipment failure : อาจเกดจาก ทอหลด สายหลด แบตเตอรหมด ออกซเจนหมด เปนตน ขอสงเกต เครองมอมเสยงการทางานผดปกต หรอ มเสยง alarms

11

การปฏบต ตรวจสอบเครองมอ โดยเฉพาะเครองชวยหายใจจนครบ circuits, ตรวจสอบการ alarms ของเครองและแกไข

แผนภมท 4-1 Dyspnea and Hypoxia managements during Inter-hospital transfer Algorithm

Dyspnea and Hypoxia Monitor RR, pulse oximetry, BP, PR,

EKG, Conscious

A; Airway ดแลภาวะ airway compromise หายใจครดคราด ม stridor หรอมประวตสาลก

Suction และ remove FB

Open airway : head tilt, chin lift, jaw thrust

พจารณา Adjunct airway devices B; Breathing and Ventilation ดแลภาวะ bronchospasm เมอ lung ม wheezing, rhonchi, poor air entry

พนยา Ventolin หรอ Berodual ทก 20 นาท x 3 doses neubulizer

ตรวจสอบและปรบการให oxygen C; Circulation ดแลภาวะ shock และ chest pain/discomfort

EKG 12 leads (หากทาได)

ปรกษา on-line medical direction

คกคามตอชวตหรอไม ? RR <10 หรอ > 29/min, O2 sat ≤ 90%

Air hunger, Cyanosis, alteration of consciousness

ม

Supplement ออกซเจน (keep O2 sat ≥ 95%)

ประเมนอาการทก 5 นาท

ไมม

ปรกษา on-line medical direction อาจตอง Bag valve mask ventilation หรอ ET Intubation

ET tube ไมม ม

D ; Displacement

จดตาแหนงความลกของ ET tube

ปรกษา on-line medical direction

พจารณา Extubation แลวพจารณาทาการ bag valve mask ventilation ตามความเหมาะสม หรอนาสงโรงพยาบาลใกลทสดเพอประเมน

O ; Obstruction

ตรวจสอบสายวาพบงอหรอไม

หากม Secretion plug ให Suction P ; Pneumothorax

หากเปน Tension Pneumothorax ปรกษาศนยสงการประจาจงหวดพจารณา Needle thoracostomy (p.53)

E ; Equipment failure

ตรวจสอบการเชอมตอ ตรวจสอบแบตเตอรและปรมาณออกซเจน

ตรวจสอบการ alarms ของเครองมอและแกไข

ไมดขน

ดขน

12

แนวปฏบตท 5 : การดแลผปวยทมภาวะหวใจเตนชา (Bradycardia) สวมล ฆารสมภพ

ภาวะหวใจเตนชา (Bradycardia) คอ อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท โดยทวไปหวใจเตนชากวา 50 ครงตอ นาทจงจะกอใหเกดอาการ พบวาภาวะ hypoxia เปนสาเหตททาใหหวใจเตนชาไดบอย ดงนนการประเมนผปวยจงเรมจากการแกไขภาวะพรองของทางเดนหายใจ ภาวะออกซเจนในเลอดตา ตดตามอาการโดยวดความดนโลหต เปดเสนเลอดดา ทา EKG 12 leads (ถาไมทาใหการรกษาลาชา) ใหการรกษาเบองตนและหาสาเหต

ในผปวยทไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอย อาจไมไดใหยา เพยงสงเกตและตดตามอาการ แตในผปวยทมอาการไหลเวยนของเลอดไมพอจากภาวะหวใจเตนชา เชน มการเปลยนแปลงความรสกตว เจบหนาอกจากกลามเนอหวใจขาดเลอด หวใจลมเหลวเฉยบพลนความดนโลหตตา หรอมอาการแสดงของภาวะชอก ตองไดรบการรกษาอยางเรงดวน การรกษา 1. Atropine เปน 1st line drug ชวยเพมอตราการเตนของหวใจ ลดอาการทเกดจากหวใจเตนชา

ขนาดยา Atropine 0.5 mg IV ทก 3-5 นาท (maximum total dose 3 mg) ขอควรระวง - ไมควรใหขนาดตากวา 0.5 mg เนองจากจะเกด paradoxical response - การใช Atropine ในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดอาจจะเพมอตราการเตนหวใจทาใหการขาด

เลอดมากขน - Atropine อาจไมมผลตอผปวยทไดรบการปลกถายหวใจเนองจากไมม vagal innervation - ผปวย 2nd degree AV block mobitz II หรอ 3rd AV block มกไมตอบสนองตอ Atropine

2. Transcutaneous pacing (TCP) รายละเอยดใน หตถการ Transcutaneous pacemaker (p.57) ใชในผปวยทไมตอบสนองตอการให atropine หรอผปวยทอาการไมคงทและม high degree AV block ทไมสามารถเปดเสนเลอดได หากผปวยไมตอบสนองตอ TCP ควรสงตอผปวยเพอทา trans-venous pacing หาก TCP หากทาในผปวยทมความรสกตวดจะทาใหเกดความเจบปวด ควรใหยาแกปวดดวย

3. Dopamine เปน catecholamine กระตนทง α และ β adrenergic receptorมผลทงเพมความดนโลหตและอตราการเตนหวใจ

- ขนาดยา Dopamine 2-20 mcg/kg/minutes - Dopamine (2:1) 3-30 ml/hr

13

4. Epinephrine เปน catecholamine กระตนทง α และ β adrenergic receptorมผลทงเพมความดนโลหตและอตราการเตนหวใจ

- ขนาดยา epinephrine 2-10 mcg/kg/minutes

แผนภมท 5-1 แนวทางการดแลผปวยการดแลผปวยทมภาวะหวใจเตนชา (bradycardia)

14

แนวปฏบตท 6 : การดแลผปวยทมภาวะหวใจเตนเรว (Tachycardia) พรเลศ ปลมจตตมงคล

ภาวะหวใจเตนเรว (Tachycardia) คอ ภาวะทหวใจเตนมากกวา 100 ครงตอนาท ในเดกโตและ

ผใหญ แตภาวะอนตรายททาใหเกดอาการรนแรง มกจะเตนมากกวาหรอเทากบ 150 ครงตอนาท ซงสามารถแบงภาวะหวใจเตนเรวออกเปน 2 ประเภท คอ

1. ชวง QRS แคบ หรอ Narrow QRS complex (QRS นอยกวา 3 ชองเลก หรอ 0.12 วนาท) ซงพบบอยจากมากไปหานอย ไดแก Sinus tachycardia >> AF >> A flutter >>SVT >> MAT

2. ชวง QRS กวาง หรอ Wide QRS complex (QRS มากกวา 3 ชองเลก หรอ 0.12 วนาท) ไดแก VT, VF, SVT with Aberrancy, Wolff-Parkinson-White syndrome

ค าถามทชวยในการประเมน 1. ผปวยมอาการหรอไม และอาการทเกดนาจะเกดจากสาเหตหวใจเตนเรวหรอไม 2. ผปวยมอาการคงทหรอไม 3. QRS complex เปนแบบกวาง (wide) หรอแคบ (narrow) 4. จงหวะสมาเสมอหรอไม 5. เปนจงหวะ sinus tachycardia หรอไม อาการและอาการแสดง

การรกษาภาวะหวใจเตนเรวทยงคลาชพจรได หากผปวยยงไมมอาการ ยงไมจาเปนตองใหการรกษา ใหสงเกตอาการ แตถามอาการและอาการแสดงวามการไหลเวยนเลอดทไมด (poor perfusion) เชน ความดนโลหตตา (hypotension), ความรสกตวเปลยนแปลง (alteration of consciousness), มภาวะชอก (sign of shock), เจบหนาอก (chest pain) หรอ หวใจวาย (acute heart failure)

การรกษาเบองตนกอนการสงตอ ใหตรวจรกษาเบองตนเพอชวยชวต ไดแก 1. การเปดทางเดนหายใจใหโลง 2. ใหออกซเจน ถาความอมของออกซเจนทปลายนว นอยกวา 94% ชวยหายใจ ถาจาเปน 3. เปดเสนเลอดให IV fluid 4. วด PR, BP, RR และ Monitor ECG

15

5. ทา ECG 12 leads ถาทาไดและไมรบกวนการรกษาผปวย 6. หาสาเหตททาใหหวใจเตนเรวและใหการแกไข การดแลรกษา กรณผปวยม อาการรนแรง ใหชอกไฟฟาหวใจทนท ดงน (สาหรบผใหญ) 1. ถา QRS แคบและเตนสมาเสมอ (regular, narrow QRS complex) ใหเรมใชพลงไฟฟา 50 ถง 100 จล 2. ถา QRS แคบและเตนไมสมาเสมอ (irregular, narrow QRS complex) ใหเรมใชพลงงาน หากใชชนด

biphasic เรมท 120 ถง 200 จล 3. ถา QRS กวางและเตนสมาเสมอ (regular, wide QRS complex) และคลาชพจรได ใหเรมใชพลงไฟฟา

แบบ biphasic 100 จล หมายเหต : ทง 3 กรณขางตน ใหชอกไฟฟาหวใจ แบบ synchronized cardioversion 4. ถา QRS กวางและเตนไมสมาเสมอ (irregular, wide QRS complex) ถาไมแนใจวา เปน mono หรอ

polymorphic ใหรกษาดวยการชอกไฟฟาหวใจ แบบ unsynchronized ดวยพลงไฟฟาสงสด และตามดวยกดหนาอกทนท

หมายเหต : ส าหรบกรณ QRS แคบและเตนสม าเสมอ (regular, narrow QRS complex) อาจพจารณาใหยา Adenosine 6 มลลกรม ทางเสนเลอดด า ถาไมไดผลใน 1-2 นาท ใหอก 12 มลลกรม ถาไมไดผลใหชอกไฟฟาหวใจ การดแลรกษา กรณผปวย ไมมอาการรนแรง ไดแก 1. Narrow QRS complex tachycardiaไดแก

1.1. Sinus tachycardia เปนหวใจเตนเรวธรรมดาทพบไดบอยทสด เชนจาก ออกกาลงกาย อารมณผดปกต ภาวะอนเชน ไขสง ซด ชอกจากการเสยเลอดหรอนาในรางกาย ไทรอยดเปนพษ ชวยเหลอโดยใหการรกษาทสาเหต

1.2. SVT (supraventricular tachycardia) หวใจมกเตนเรวมากกวา 150 ครงตอนาทและคลนไฟฟาหวใจ ไมม P wave สวนการรกษา เรมตนท การกระตนประสาทเวกส (vagal maneuvers) เชน กลนหายใจแลวเบง นวดคาโรตด ถาไมหายพจารณาใหยา Adenosine 6 มลลกรม ทางเสนเลอดดาใหญใกลหวใจ อยางรวดเรว ตามดวยนาเกลอ 20 มลลลตรทนท ถาไมไดผลใน 1-2 นาท ใหอก 12 มลลกรม - หากยงไมไดผล ตองพจารณา ภาวะหวใจลมเหลวดวย ถามภาวะหวใจลมเหลว พจารณาใหยา

Digoxin 0.5 มลลกรม IV ใน 5 นาท ถาไมไดผลใน 60 นาทใหซาไดท 0.25 มลลกรม IV

16

- ถาไมมภาวะหวใจลมเหลว พจารณาใหยา Diltiazem 10-20 มลลกรม IV ใน 2-3 นาท ถาไมไดผลใน 15 นาทใหซาได

- กรณใหยาขางตนไมไดผล พจารณาให Amiodarone 150 มลลกรม IV ใชเวลา 10 นาท ขนไปและใหซาไดรวมแลวขนาดยาสะสมตองไมเกน 2,200 มลลกรมใน 24 ชวโมง

2. Wide QRS complex tachycardiaไดแก VF, VT หรอ SVT with aberrancy 2.1. ถาแยกชนดไมได ใหรกษาโดยใชอาการแสดง ถามอาการรนแรง เชน ชอก หวใจลมเหลว ไมรสกตว

ใหชอกไฟฟาหวใจทนท - ถาหวใจเตนสมาเสมอ เรมท 100 จล - ถาหวใจเตนไมสมาเสมอ ใหชอกไฟฟาหวใจทนท biphasic 120-200 จล

2.2. ถาอาการไมรนแรง และหวใจเตนสมาเสมอ ใหรกษาแบบ regular SVT หมายเหต - การท า ECG 12 leads จะชวยใหวนจฉยภาวะหวใจเตนผดปกตไดดขน - การชอกไฟฟาหวใจในผปวยทยงรสกตว ควรฉดยาใหผปวยหลบ เชน Diazepam 5-10 มลลกรม

IV ชาๆ หรอ Midazolam 3-5 มลลกรม IV ชาๆ - ถาเปนไปได ควรปรกษาแพทยโรคหวใจ เพอการดแลตอเนอง

17

แผนภมท 6-1 Tachycardia with Pulse Algorithm (ดดแปลงจาก 2015 American Heart Association)

หวใจเตนเรว คล าชพจรได

- ประเมน ABC ให ออกซเจน - Monitor EKG, วดความดนโลหต

ความเขมขนออกซเจนปลายนว - คนหาสาเหตทแกไขได

- ให IV fluid - ทา EKG 12 lead

แลวดวา QRS กวางกวา หรอนอยกวา 0.12 sec หรอไม

unstable หรอไม? ไดแก hypotension,

alteration of conscious, sign of shock, chest pain หรอ acute heart failure

Sync. cardioversion ทนท - ให iv fluid, sedation - ปรกษาผเชยวชาญ - CPR ถาหวใจหยดเตน

Narrow QRS และ

rhythm สมาเสมอหรอไม

SVT - vagal maneuver - Adenosine 6 mg iv push อยางเรวถาไมหาย ใหซา 12 mg

- ถายงไมหายปรกษา ผเชยวชาญ

AF, Atrial flutter, MAT

- ปรกษาผเชยวชาญ พจารณาให diltiazem หรอ beta blocker

ไมคงท คงท

มอาการอย

Wide QRS และ

rhythm สมาเสมอหรอไม

regular regular irregular irregular

VT - พจารณาให amiodarone 150 mg iv ใน 10 นาท

ปรกษาผเชยวชาญ

18

แนวปฏบตท 7 : การดแลผปวยทมความดนโลหตต า ชอก (Shock) ณฐพล สตยซอ

ชอก (shock) เปนภาวะทเซลลและเนอเยอทวรางกายพรองออกซเจนอนเนองมาจากความผดปกตในกระบวนการขนสงออกซเจน อาจรวมกบการผดปกตในการใชออกซเจนระดบเซลล โดยทวไปเมอเกดภาวะชอก รางกายจะมการตอบสนอง 3 ระยะ คอ

1. ระยะกอนแสดงอาการชอก รางกายจะมการตอบสนองตอการลดลงของระดบการไหลเวยนเลอด ม

อาการแสดง ไดแก เพมขนของอตราการเตนของหวใจ มการตบตวของหลอดเลอดสวยปลาย ความดนโลหตปกต

2. ระยะชอก ผปวยจะมอาการใจสนจากหวใจเตนเรว เหนอย กระสบกระสาย เหงอแตก ความดนโลหตตา ปสสาวะออกนอยลง

3. ระยะอวยวะท างานลมเหลว ระยะนมอตราการเสยชวตสง เพราะการทางานของอวยวะสาคญตางๆลมเหลว ผปวยอาจจะไมมปสสาวะ จากภาวะไตวายเฉยบพลน เลอดเปนกรด ผปวยมกไมตอบสนองตอการรกษาและเสยชวตในทสด

จะเหนไดวาการวนจฉยและรกษาภาวะชอกทลาชาทาใหผปวยมโอกาสเสยชวตมากขน การใหการ

รกษาเมอความดนโลหตตาแลวอาจลาชาเกนไป การรกษาภาวะชอกจะตองใชอาการและอาการแสดงของผปวยมาชวยในการวนจฉยแยกสาเหตของชอกซงมสาเหตดงตอไปน

1. ภาวะชอกจากการกระจายของเลอด (distributive shock) เกดจากการลดลงของความตานทานหลอดเลอด ไดแก การตดเชอ systemic inflammatory response syndrome ชอกจากระบบประสาท ชอกจากการแพ

1. ภาวะชอกจากหวใจ (cardiogenic shock) เกดจากการลดลงของการบบตวของหวใจ ไดแก กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน หวใจเตนผดจงหวะ หองหวใจฉกขาด

2. ภาวะชอกจากการขาดนา (hypovolemic shock)ไดแก ชอกจากการเสยเลอด ชอกจากการขาดนา เชน ทองรวง

3. ภาวะชอกจากการอดกน (obstructive shock) เกดจากการอดตนของเลอดทเขาหรอออกจากหวใจ ไดแก pulmonary embolism, cardiac temponade, tension pneumothorax เปนตน

19

การใหการดแลรกษา

1. เปดทางเดนหายใจและใหออกซเจนเมอมขอบงช 2. ระบบไหลเวยนเลอด

2.1. การใหสารนาทดแทนในกรณทสงสยวาเปน distributive shock หรอ hypovolemic shock เชนผปวยทมาดวยอาการตดเชอในกระแสเลอด อาเจยน ถายอจจาระมาก ผปวยอบตเหต

2.2. ชนดของสารนาควรเปน isotonic crystalloids เชน Ringer Lactate Solution, Ringer Acetate Solution, Normal Saline Solution หากประเมนแลวผปวยนาจะมภาวะนาเกนหรอหวใจลมเหลวอาจจะให vasopressor เลย

2.3. อตราการใหสารนาใหประเมนจากอาการผปวยเปนหลก อาจเรมดวยอตราเรว 10-20 ml/kg ในเวลา 5-10 นาท ไมควรเกน 40-60 ml/kg แลวประเมนการตอบสนอง โดยพจารณาจากการเตนของหวใจทลดลง ความดนโลหตมากขน ปรมาณออกซเจนมากขน หากใหสารนาแลวผปวยอาการแยลง หายใจเรวขน ฟงเสยงปอดไดยน crepitation อาจเกดจากภาวะนาเกนหรอมการรวของสารนาจากหลอดเลอด หยดการใหสารนาทนท

2.4. เปาหมายของการรกษาไดแก mean arterial pressure ≥65 mmHg อตราการเตนของหวใจชาลง ระดบความรสกตวดขน และปสสาวะออก ≥ 0.5 ml/kg/hr

2.5. การใชยา vasopressor และ inotrope การเลอกใชยาขนอยกบชนดของชอก - Septic shock มหลกฐานเชงประจกษสนบสนนใหใช norepinephrine เปนตวแรก ลดอตรา

การเสยชวตและระยะเวลานอนโรงพยาบาล - Cardiogenic shock การให norepinephrine มประโยชน ชวยลดการเกดหวใจเตนผด

จงหวะ - Dopamine, epinephrine มประโยชนในผปวยทชอกจากหวใจเตนชา ตองการเพมอตราการ

เตนของหวใจ หรอผปวย neurogenic shock จากการบาดเจบของกระดกสนหลง ตวอยางการผสมยา

I. Levophed 4 mg + 5%D/W 250 ml (4:250) IV drip rate 3.75-37.5 mcd/min (dose 0.02-0.2 mcg/kg/min)

II. Dopamine 500 mg + NSS 250 ml (2:1) IV drip rate 5-30 mcd/min (dose 3-20 mcg/kg/min)

III. Adrenaline 10 mg + NSS 100 ml(1:10) IV drip rate 1.5-30 mcd/min (dose 0.05-1 mcg/kg/min)

20

2.6. ผปวยทชอกจากอบตเหต แนะนาใหสารนา Ringer Lactate Solution ผปวยทมความดนโลหตตา หวใจเตนเรว หรอมแนวโนมวาอาการจะทรดลงเรว ควรใหเลอด pack red cells ตงแตแรกและรบนาสงเพอควบคมภาวะเลอดออก เปาหมายให SBP ประมาณ 80-90 mmHg แตถาเปนผปวยทไดรบบาดเจบทศรษะใหรกษา SBP≥100 mmHg

2.7. ใหหาสาเหตอนททาใหเกดภาวะชอกรวมดวยเสมอ เชน tension pneumothorax ผปวยจามอาการหอบเหนอย ออกซเจนในเลอดลดลง ปอดเคาะโปง ฟงเสยงปอดไมไดยน อาจตองรกษาดวยการทา needle thoracostomy

การ monitor และประเมนผปวย

ประเมนผปวยเปนระยะสาคญมากในระหวางนาสง ควรประเมนผปวยทก 5-15 นาท ทกครงทผปวยมอาการเปลยนแปลงหรอทาหตถการ การจาแนกชนดของชอกอาจจะทาไดยากในระยะเวลาทสนละทรพยากรทจากดบนรถพยาบาล ดงนนกอนออกจากโรงพยาบาลตนทางควรมการวางแผนกอนนาสงประเมนภาวะแทรกซอนและอาการทอาจจะเกดขนเสมอ เชน ผปวยควรไดรบสารนาอกเทาไหร เมอใดจะให vasopressor หรอผปวยทเปน anaphylaxis ทอาจเกดภาวะชอกอกได เปนตน และควรจดบนทกการเปลยนแปลงเพอใชสอสารกบโรงพยาบาลปลายทางเสมอ

21

แนวปฏบตท 8 : การดแลภาวะชอกจากการเสยเลอดและการหามเลอดในผบาดเจบ ณฐพล สตยซอ

ในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงและมการเสยเลอดมากนน อาจทาใหเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ ไมเพยงพอ อาจทาใหผปวยเสยชวตไดดงนนทกษะในการดแลผปวยบาดเจบทมภาวะเลอดออกจงมความสาคญมาก โดยทวไปหากเกดการเสยเลอดไมรนแรง รางกายสามารถปรบตวได เรยกผปวยทชอกในกลมนวาเปน compensated shock ถาแตหากภาวะชอกทเกดขนนนรนแรงและรางกายไมสามารถตอบสนองได เรยกวาภาวะนวา decompensated shock การประเมนผปวยไมดพอหรอไมสามารถควบคมภาวะเลอดออกได จะทาใหผปวยเสยเลอดมากจนผปวยเสยชวตได การจ าแนกสาเหตของภาวะชอก

สาเหตของภาวะชอกขนอยกบกลไกการบาดเจบ ซงผปวยทไดรบบาดเจบสาเหตของภาวะซอกทพบไดบอยคอภาวะเสยเลอด แตกอาจเกดจากสาเหตอน หรอ หลายสาเหตรวมกนได ในทนจงขอแบงสาเหตภาวะชอกออกเปน 2 กลมหลกๆ คอ สาเหตจากกการเสยเลอด และสาเหตทไมไดเกดจากการเสยเลอด ซงตองใชการซกประวต ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการในการจาแนกสาเหต 1. Hypovolemic shock เปนสาเหตทพบไดบอยทสด สาเหตของการเสยเลอดทราบไดจากประวตกลไกการ

บาดเจบ ซงการประเมนการสญเสยเลอดแบงออกได 4 ระดบ ดงตารางขางลาง Class I Class II Class III Class IV ปรมาณเลอดทสญเสย (ml)* < 750 750-1500 1500-2000 > 2000 รอยละของปรมาณเลอดในรางกาย < 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 % การรกษาดวยสารนา crystalloid crystalloid Crystalloid และ

เลอด Crystalloid และ

เลอด อตราการเตนของหวใจ (ครง/นาท) < 100 100-120 120-140 > 140 Systolic blood pressure ปกต ปกต ลดลง ลดลง Pulse pressure ปกต/กวาง แคบ แคบ แคบมก ปรมาณปสสาวะ (ml/hr) > 30 15-30 5-15 < 5 อตราการหายใจ (ครง/นาท) 14-20 20-30 30-40 >35 สต กระวนกระวาย

เลกนอย กระวนกระวาย

ปานกลาง กระวนกระวาย

มาก สบสน สบสน ซม

* คดจากนาหนกผปวย 70 กก.) ตาม ATLS

ตารางท 8-1 แสดงการประเมนอาการและอาการแสดงของการสญเสยเลอด

22

2. ภาวะชอกทไมไดมสาเหตจากการเสยเลอด (non-hypovolemic shock) 2.1. Cardiogenic shock กลไกเกดไดทงจากภาวะ blunt cardiac injury มกเกดจากกระกระแทกท

บรเวณทรวงอก ซงตองมการประเมนคลนไฟฟาหวใจ (EKG) สวน cardiac tamponade มกเกดจาก penetrating injury จะตรวจรางกายพบ ความดนโลหตตา(hypotension) หลอดดาทคอขยาย (neck vein engorged) ไดยนเสยงหวใจเบา (muffled heart sound) เรยกวา Beck’s triad การรกษาโดยการใหสารนาและทา pericardiocentesis นอกจากนกมภาวะ tension pneumothorax ซงเปนสาเหตหนงททาใหเกดภาวะ obstructive shock เปนภาวะฉกเฉนทตองรบเรงรกษา การวนจฉยอาศยประวตและการตรวจรางกาย ผปวยจะมาดวยหายใจลาบาก ตรวจรางกายม subcutaneous emphysema เสยงลมทปอดเบา เคาะโปรง หลอดลมเคลอนไปดานตรงขาม การรกษาคอ needle decompression และ tube thoracostomy

2.2. Neurogenic shock อาจเกดจากไขสนหลงไดรบบาดเจบทาให ผปวยสญเสยระบบ sympathetic ทาใหม hypotension แต pulse rate pulse pressure ปกต การรกษาโดย การใหสารนา และประเมนสารนาในรางกาย และใหยากระตนความดน

2.3. Septic shock โอกาสพบไดนอยในชวงแรกของการบาดเจบ ผปวยจะมอตราชพจรเรว ผวหนงอน ความดนโลหตอาจปกตหรอตาได และ pulse pressure กวาง

การดแลภาวะชอกจากการเสยเลอดเบองตน (Initial management for hypovolemic shock) ผปวยทสญเสยเลอดมาก การรกษาทดทสดคอ การหยดการเสยเลอดและทดแทนเลอดทเสยไป ควรมการรกษาเบองตนดวยการกดแผลเพอลดการเสยเลอดและเปดเสนใหสารนา ตอบสนองอยางรวดเรว

(rapid response) ตอบสนองชวคราว

(transient response) ไมตอบสนอง

(no response) สญญาณชพ กลบสปกต กลบสปกตชวคราว ไมดขน ประเมนรอยละของเลอดทสญเสย 10-20 ปานกลางและยงคงเสยเลอด

20-40 รนแรง > 40

ความตองการ crystalloid เพม นอย นอยถงปานกลาง ปานกลาง เตรยมใหเลอด ความตองการเลอด นอย ปานกลางถงมาก ทนท ชนดของเลอดทตองเตรยม Type and cross-match Type specific ใช emergency blood การผาตด มโอกาส ตองการ ตองการมากและตองการ

เพมขนเรอยๆ

ตารางท 8-2 แสดงการตอบสนองของสญญาณชพภายหลงการรกษาดวยสารนาเบองตน

23

เมอตรวจพบภาวะเลอดออกนอกทคกคามชวต (life threatening) ใหรบพจารณา ดงน

แผนภมท 8-1 แสดงแนวทางการหามเลอดภายนอก

รปท 8-1 วธการหามเลอดภายนอกแบบ direct pressure จาก https://medlineplus.gov/ency/imagepages/1067.html ใชสนมอ กดลงตรงจดเลอดออก จนเลอดหยดไหล โดยใช

ผากอซสะอาดวางบนจดเลอดออก แลวใชสนมอกดลงบน

ผากอซจนเลอดหยดไหล

เลอดออกภายนอกจ านวนมาก

แขน/ขา ขาด

ใชแรงกดโดยตรง

ไมใช

ใช Tourniquet

ใชแรงกดทเสนเลอดแดง

ไมใดผล

ใดผลด

ใดผลด พนแผลใหแนน

ไมใดผล

สงตอไปโรงพยาบาล

24

ในกรณทแขนหรอขาขาดและเสยเลอดมาก หรอในกรณทไมสามารถหามเลอดออกภายนอกจานวน

มากดวยการกดเสนเลอดแดง ใหใชวธ tourniquet อาจจะใชสามเหลยม หรอใช commercial tourniquet เมอขนชะเนาะจนเลอดหยดเปนทเรยบรอยแลวใหรบนาสงโรงพยาบาล หามคลาย tourniquet อยางเดดขาด

รปท 8-3 การชนชะเนาะ ภาพจาก https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2616398

รปท 8-2 การหามเลอดภายนอกดวยการใชแรงกดเลอดแดง https://www.otasurvivalschool.com/survival-first-aid/pressure-points-to-control-bleeding/

กรณทไมสามารถหามเลอดไดดวยการกดจดทเลอดออกโดยตรง (direct pressure) หรอมเลอดออกทแขน/ขาเปนจานวนมากหรอหลายจดจนไมสามารถกดจดทเลอดออกไดอยางทวถง ใหใชวธกดทเสนเลอดแดง ทมาเลยงบรเวณแขนหรอขา

รปท 8-4 ตวอยางของ commercial tourniquet ภาพ

จาก https://www.aliexpress.com/item/Tourniquet-

Quick-Release-Buckle-Medical-Tourniquet-Strap-EDC-

Outdoor-Combat-Application-First-Aid-Medical-

EMT/32836587052.html

25

หมายเหต 1. วธการหามเลอด อาจใชเวลานานทาใหการตรวจหาภาวะคกคามชวตอนในขนตอนตอไปลาชา หากม

เลอดมาก ควรมผชวยคนหนงรบผดชอบเรองการหามเลอด โดยใหผชวยหลกไดตรวจหาภาวะคกคามชวตอนในลาดบตอๆไป และถาแกไขไดใหแกไขไปพรอมกบ การหามเลอด

2. หากหามเลอดไมสาเรจหรอไดผลไมด ใหรบนาสงโรงพยาบาลโดยเรว

26

แนวปฏบตท 9 : การชวยฟนคนชพผปวยหวใจหยดเตน (Cardiac arrest) พรทพา ตนตบณฑต

การประเมนผปวยเมอสงสยวาผปวยอาจม cardiac arrest ขณะอยบนรถพยาบาล 1. ปลกเรยกและคลาชพจรบรเวณ Carotid artery โดยใชเวลาไมเกน 10 วนาท 2. EKG เปน Asystole, Ventricular Fibrillation, Pulseless Ventricular Tachycardia หรอ PEA 3. หากไมมชพจรใหทาการเรมชวยฟนคนชพโดยการกดหนาอกทนท พรอมตด Monitor EKG โดยการกด

หนาอกทมประสทธภาพ ดงน 3.1. กดหนาอกบรเวณกงกลางระหวางราวนมทง 2 ขาง 3.2. กดดวยความเรว 100 -120 ครงตอนาท 3.3. กดดวยความลก 5-6 เซนตเมตร 3.4. รบกวนการกดหนาอกใหนอยทสด 3.5. ใหมการขยายตวของหนาอกอยางเตมททกครง 3.6. เปลยนผกดหนาอกทก 2 นาท หรอเปลยนทนทเมอผกดหนาอกไมสามารถกดหนาอกอยางม

ประสทธภาพตอได 4. การชวยหายใจใหปฏบต ดงน

4.1. หากผปวยยงไมไดรบการใสทอชวยหายใจ ใหทาการชวยหายใจดวยอตรากดหนาอก 30 ครง ชวยหายใจ 2 ครง

4.2. หากผปวยยงไดรบการใสทอชวยหายใจแลว ใหชวยหายใจดวยอตราเรว 10 ครงตอนาท 5. ยาและการชวยเหลออนๆ

5.1. หาก EKG เปนกลม shockable rhythm (pVT / VF) ใหทาการ Defibrillation ทนทดวยพลงงาน 120-200 จล แตหากเปนกลม non-shockable rhythm (PEA/Asystole) ใหทาการกดหนาอกตอ

5.2. ใหยา Adrenaline (1:1,000) 1 mg ละลายใน 0.9% NaCl ใหเปน (1:10,000) และใหทางเสนเลอดทก 3-5 นาท พรอมทงให 0.9% NSS ปรมาณ 10-20 ml ตามทกครง

5.3. ประเมนชพจรและคลนไฟฟาหวใจทกๆ 2 นาท หากยงไมมชพจรใหทาการกดหนาอกตอ 5.4. พจารณาให Amiodarone 300 mg และ 150 mg IV push ในการทา Defibrillation ครงท 3

และ 5 ตามลาดบ 5.5. หาสาเหตของการเกดภาวะหวใจหยดเตน 5.6. ตดตอประสานงานขอคาปรกษาไปยงแพทยผานระบบ on-line medical direction หรอเขารบการ

รกษาทโรงพยาบาลทใกลทสด

27

กดหนาอก 100 -120 ครงตอนาท

กดลก 5-6 cm

รบกวนการกดหนาอกใหนอยทสด และใหมการขยายตวของหนาอกอยางเตมททกครง

เปลยนผกดหนาอกทก 2 นาท

ยงไมไดใส ET ชวยหายใจ 30:2

ใส ET แลวชวยหายใจ 10 ครงตอนาท

Defibrillation 120-200 จล

Adrenaline (1:1,000) 1 mg ละลายใน 0.9% NaCl ใหเปน (1:10,000) IV ทก 3-5 นาทพรอมทงให 0.9% NaCl ตามทกครง

Amiodarone 300 mg และ 150 mg IV push ในการทา Defibrillation ครงท 3 และ 5 ตามลาดบ

ประเมนชพจรและคลนไฟฟาหวใจทกๆ 2 นาท

Start CPR ให oxygen, ตด Defibrillator

Shockable?

VF / pVT Asystole / PEA

ใช ไมใช

CPR 2 นาท เปดเสนให IV

Shockable?

ใช

CPR 2 นาท Epinephrine

Shockable?

ใช

CPR 2 นาท Amiodarone

IV

ไมใช

ไมใช

CPR 2 นาท Epinephrine

Shockable?

CPR 2 นาท แกไขสาเหต

Shockable? ไมใช

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

หากไมม ROSC ไป 10 หรอ 11

ไปท 5 หรอ 7

ใช

ใช แผนภมท 9-1 Adult Cardiac Arrest Algorithm ดดแปลงจาก American Heart Association, 2015

28

แนวปฏบตท 10 : การเปลยนแปลงของระดบความรสกตว ณญาวด กวนฎธยานนท

การเปลยนแปลงของระดบความรสกตว คอภาวะใดๆ กตาม ทความตนตวของบคคลไมอยในระดบปกต เกดการเปลยนแปลงในการทางานของสมอง ซงแบงไดเปน 2 สวนคอ ระดบของความรสกตว (level of consciousness) และ สวนแระกอบของความรสกตว (content of consciousness) อาการและอาการแสดง

ระดบของความรสกตวทเปลยนแปลง เชน งวง ซม (drowsiness)ไมรสกตว ไมตอบสนองตอสงเรา (coma) สวนประกอบของความรสกตวทผดปกต เชน อาการสบสน (confusion) หลงผด (delusion) เหนภาพหลอน (hallucination) โดยมการการตรวจรางกายทสาคญ ดวยการประเมนความรสกตวดวย AVPU ซงประกอบดวย Alert ผปวยตนด Verbal response ตอบสนองตอเสยง Painful response ตอบสนองตอความเจบปวด Unresponsiveness ผปวยไมตอบสนอง หรอใชการประเมนความรสกตวดวย Glasgow Coma Scale (GCS) โดย GCS คะแนนสงสด15 และคะแนนตาสด 3 ภาวะโคมาคอมคะแนนตากวาหรอเทากบ 8 คะแนน การลมตา (E) การพด (V) การเคลอนไหวของแขนขา (M)

1 ไมลมตา ไมตอบสนองตอสงกระตนใดๆ ไมพดไมสงเสยงใดๆ ไมมการเคลอนไหวใดๆตอสงกระตน 2 ลมตาเมอเจบ เสยงอออาไมเปนคาพด Decerebrate posture 3 ลมตาเมอเรยก สงเสยงพดเปนคาๆ Decorticate posture 4 ลมตาไดเอง พดไมถกตองกบ

เหตการณ ตอบสนองตอการทาใหเจบเคลอนแขนขาหน

5 ถามตอบรเรองปกต ตอบสนองตอการทาใหเจบ การปดสงกระตน

6 เคลอนไหวไดตามคาสงถกตอง

ตารางท 10-1 การประเมนระดบความรสกตวดวย Glasgow Coma Scale (GCS) สาหรบผใหญ

29

กลมเสยงทตองเฝาระวง

ผปวยทมประวตอบตเหต มประวตการใชยาหรอกนยา ดมสรา ใชสารเสพตด ผปวยทมอาการปวดศรษะ ไข ชก คลนไสอาเจยนนามากอน การรกษาเบองตนกอนการสงตอ 1. ประเมนและใหการชวยเหลอ ABC or CAB โดย ถาพบคนไขไมรสกตว ประเมนแบบ C-A-B ซงสงแรกท

ตองทาคอ “คลาชพจร” ถาไมมชพจรก start chest compression ตาม BLS ถาพบคนไขรสกตว มชพจร ประเมนแบบ A-B-C

A: Airway ประเมนวาผปวยจะสามารถ maintain airway ของตนเองไดหรอไม ม secretion หรอเสยงทบงบอกถงการม obstruction หรอไม ในผปวยท GCS < 9 ควรไดรบการใสทอชวยหายใจ B: Breathing ประเมนลกษณะการหายใจ ดอตราการหายใจ ด oxygen saturation ตองใหการชวยเหลอเปดทางเดนหายใจ หรอไม C: Circulation ประเมนชพจร ความดนโลหต ดperfusion ดวาตองเปดเสนและใหสารนาหรอไม บางครงอาการระดบความรสกทเปลยนแปลงอาจเกดจากเพยง poor cerebral perfusion D: Disability ประเมน GCS score, ดลกษณะ pupil และการตอบสนองตอแสง

2. เจาะเลอดเพอสงตรวจและให IV fluid 3. หากมภาวะ hypoglycemia ให IV glucose 4. หลงจากทาการ stabilize ผปวยแลวใหทาการซกประวตและตรวจรางกายโดยเฉพาะทางระบบประสาท

เทาทประเมนได กรณทสงสย stroke ใหซกประวตหาเวลาครงสดทายทพบวาผปวยปกต 5. พยายามแยกสาเหต เปน diffuse lesion (nonstructural or structural or meningeal

involvement) หรอ localized lesion 6. ใหการรกษาตามสาเหต

การดแลรกษาระหวางการสงตอ 1. การประเมนผปวย ทมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว โดยเรมประเมน ABC หรอ CAB

หากผปวยไมรสกตว ไมหายใจหรอหายใจผดปกตและ/หรอคลาชพจรไมไดให CPR หากคลาชพจรได หายใจได ให ประเมน AVPU และดการตอบสนองของรมานตา

2. เจาะนาตาลในผปวยทกรายทไมรสกตวหรอตรวจรางกายทางระบบประสาทผดปกต หากมภาวะนาตาลในเลอดตา ให 50% glucose 50 ml IV ในผใหญ

3. Monitor vital sign ระหวางนาสงผปวยไปยงโรงพยาบาล

30

4. หากมอาการทางระบบประสาทเปลยนแปลงแจง ER call center หรอ on-line medical direction

แผนภมท 10-1 Alteration of consciousness Algorithm อนง การวดสญญาณชพ สามารถประเมนบางภาวะในผปวยมระดบความรสกตวทเปลยนไป เชน อตราการหายใจทชามากรวมกบ pinpoint pupil อาจทาใหสงสย opioid overdose หรอ ความดนโลหตสงและอตราชพจรทชา อาจทาใหสงสย Cushing’s reflex หากตรวจพบรวมกบ pupil ไมเทากนสองขางอาจคดถงภาวะ herniation ได หากผปวยม clinical SIRS รวมกบมไขอาจทาใหสงสยการตดเชอในรางกาย

Alteration of Consciousness

Monitor และ re-evaluate ระหวางการนาสงโรงพยาบาล

ประเมน AVPU รมานตา

เพมเตม หาสาเหตอนๆ เชน

stroke ชก เปนคน

ไมม ม

ไม

ประเมน A B C หากเปนผปวยอบตเหต ตองทา C-

spine Protection เสมอ มชพจรและการหายใจทผดปกต ?

CPR Hypoglycemia ?

50% glucose 50 ml IV

ตอบสนองหรอไม ? ใช

31

แนวปฏบตท 11 : การดแลผปวยทมอาการชก เศรษฐพงษ ธนรตน

ชก (seizure) คออาการทเกดจากภาวะทมการเปลยนแปลงอยางเฉยบพลนของการทางานของเซลลสมองโดยมการปลดปลอยคลนไฟฟาทผดปกต ออกมาจากเซลลสมองจานวนมากพรอมๆ กนจากสมองจดใดจดหนงหรอทงหมด อาการชกเกดไดจากหลายสาเหต ผปวยทมอาการชกไมจาเปนตองเปนโรคลมชกเสมอไป ชกครงแรกทเกดจากปจจยกระตน (provoked seizure) ผปวยทมอาการชกจากความเจบปวยปจจบน เชน ความผดปกตทางเมตาโบลก จากยา หรอไขสงในเดก เปนตน

ผปวยทมความเสยงตอการชก ขณะน าสง 1. การเจบปวยทอาจเปนสาเหตของอาการชก เชน CNS infection, head injury ระยะเฉยบพลน และ

acute stroke 2. ผปวยทเคยมประวตชก ทมปจจยกระตนอาการชก (precipitating or trigger factors) ไดแก ไข การดม

หรอหยดแอลกอฮอล ไดรบยาบางชนดหรอสงเสพตด ความเครยดทางรางกายหรอจตใจทรนแรง การมรอบเดอน หรอ มความผดปกตทางเมตาโบลก (electrolyte imbalances) หรอมไขสงในเดก เปนตน

3. ผปวยทมประวตการเจบปวยในอดต เชน ประวตการผาตดสมอง โรคหลอดเลอดสมอง การตดเชอเยอหมสมอง ไขสมองอกเสบ เนองอกสมอง การฉายรงสทสมอง ประวตชกเมอมไขสงในวยเดก การใชยาและสารเสพตด และโรคประจาตวตางๆ เชน DM, HT, CKD โรคตบ โรคมะเรง โรคภมตานทานบกพรอง เปนตน

ชกทพบบอยและมความส าคญขณะสงตอผปวย 1. generalized tonic clonic (ชกเกรงกระตกทงตว) เปนอาการชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟา

สมองอาจเกดขนจากจดใดจดหนงในสมองและแพรกระจายอยางรวดเรวไปยงสมองทง 2 ดาน พบวา ผปวยจะหมดสตรวมกบมอาการเกรงตามดวยกลามเนอกระตกเปน จงหวะ และอาจมอาการรวม เชน กดลน ปสสาวะราด เปนตน โดยทวไปการชกจะมระยะเวลารวมไมเกน 5 นาท หลงหยดชกผปวยมกม postictal phase เชน สบสน หรอหลบไปสกระยะหนง

2. focal seizure เปนอาการชกทมความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง ทเกดขนจะเรมจากจดใดจดหนงของสมองดานใดดานหนงเทานน ลกษณะอาการชกจะขนอยกบ บรเวณของสมองทมการเปลยนแปลงของคลน ทพบบอย คอ

32

2.1. simple partial seizure เปนอาการชกทสามารถสงเกตเหนหรอตรวจวดไดขณะชกและผปวยยงรสตอย (no impaired consciousness) ขณะมอาการดงกลาว เชน การชกทเกดจากสมองสวน motor cortex อาจมอาการกระตก และ/หรอ เกรงของสวนของรางกายดานตรงขาม เปนตน

2.2. complex partial seizure เปนการชกเฉพาะทแบบขาดสต (consciousness impaired) ผปวยอาจมอาการเหมอลอย บางครงอาจดเหมอนรตวแตไมสามารถตอบสนองตอคาถามไดเปนปกต หรออาจจะแสดงพฤตกรรมผดปกต ซงเรยกวา automatism เชน ทาปากขมบขมบ ทาทาทางแปลกๆ เคยวปากเลยรมฝปาก ดดนว พดซาๆ เดน วง หรอดงถอดเสอผา อาการชกเหลานมกจะนานเปนนาท สวนใหญไมเกน 2-3 นาท แตบางรายอาจนานกวาน หลงจากนนจะเขาส postictal phase โดยมกจะเซองซม สบสน ปวดศรษะหรอนอนหลบ ซงอาจจะเปนอยนานหลายนาทถงหลายชวโมง เมอรสกตวดแลวมกจะจาเหตการณทเกดขนไมได

3. ชกแบบอนๆ ทมความสาคญ หากตองใชผเชยวชาญและการตรวจวนจฉยอนๆ นอกจากลกษณะทางคลนก เชน myoclonic (ชกสะดง) absence (ชกเหมอ) เปนตน

อาการและอาการแสดง

ชกทพบบอยขณะนาสง มกเปนการชกเกรงกระตกทงตว (generalized tonic clonic) มเคลอนไหวของศรษะและคอเอยงไปดานใดดานหนงพรอมทงการกลอกตาขนหรอมองไปทางเดยวกน (versive) การกระตกสนๆ ทงตวเปนวนาท (myoclonic) การกระตกเปนจงหวะเปนชดๆ (clonic) อาการเกรงของแขนและขาขางเดยว หรอสองขางพรอมๆ กน การเกรงกระตกทงตว (tonic-clonic) โดยมอาการเกรงแลวจงตามดวยอาการกระตก ซงการชกชนดนผปวยจะขาดสต (consciousness impaired) ไมรตว

การเตรยมความพรอมกอนน าสงผปวย 1. ประเมน risk ของการชกในผปวยกลมเสยงตางๆ ในหวขอ ผปวยทมความเสยงตอการชก 2. ตรวจสอบ IV cath วาหลดหรอตนหรอไม 3. ตด vital signal monitoring 4. เตรยมอปกรณในการชวยเหลอ เชน oral/nasal airway, suction, ยา diazepam เปนตน 5. เจาะระดบนาตาลในเลอดกอนออกเดนทาง และใหการรกษาหากมภาวะ hypoglycemia การดแลรกษาเมอผปวยชกขณะน าสง 1. ดแลใหการชวยเหลอ Airway, Breathing และ Circulation โดย

33

1.1. Airway : กรณทยงไมใสทอชวยหายใจ พจารณาเปดทางเดนหายใจ Head tilt, Chin left (สาหรบผปวย non-trauma) หากเปน trauma พจารณาทา chin lift-jaw thrust mauveur พรอมทงพจารณาดดเสมหะและสงคดหลงออกจากทางเดนหายใจ นอกจากนพจารณา nasal airway หากผปวยหมดสต สามารถใช oral airway ได

1.2. Airway : กรณทใสทอชวยหายใจ ตรวจสอบตาแหนงและความลกของทอชวยหายใจ ขอตอตางๆทตอเขากบเครองชวยหายใจ พจารณา suction หากมสงคดหลงในทางเดนหายใจ

1.3. Breathing : ใหออกซเจน O2 mask with bag 12 LPM 1.4. Circulation : ตรวจสอบ monitor เนองจากผปวยบางรางทม arrythmia อาจมอาการชกได รวมถง

วด vital sign ตรวจสอบ IV cath หากไมสามารถใชการไดใหเปดเสนเลอดดวยเขมขนาดใหญเพอการใหยา

1.5. พจารณาการจดทาทางเพอปองกนการสาลกสาหรบผปวย non-trauma ทยงไมไดรบการดแลดวยการใสชอชวยหายใจ (ET tube) ดวย recovery position แตตองระมดระวงเรองการยดตรงผปวยดวยเขมขดนรภยขณะรถพยาบาลเคลอนทดวย

2. พจารณาใหยากลม Benzodiazepine

Diazepam (valium)* เดก 0.3 mg/kg IV หรอ 0.2-0.5 mg/kg Rectal ดวยอตราเรว < 2 mg/min ใหซาดวยขนาดเดมอก 10 นาทถดมาถายงไมหยดชก ผใหญ 0.15 mg/kg IV ดวยอตราเรว < 2-5 mg/min ใหซาขนาดเดมอก 10 นาทถายงไมหยดชก

* การให diazepam ทางทวารหนกในเดกใหใช diazepam ชนดฉดเขาเสนเลอดโดยใช Insulin syringe แบบ plastic หรอตอสายสวนทางทวารหนกสอดลกประมาณ 2 นวตองยกกนและหนบรทวารผปวยประมาณ 2 นาทเพอใหยาไมไหลออก

Midazolam (Dormicum) เดก 5 mg IM (นาหนก13-40 kg) 10 mg IM (นาหนก> 40 kg) หรอ0.2 mg/kg intranasal หรอ 0.5 mg/kg Buccal ใหซาดวยขนาดเดมอก 10 นาทถดมาถายงไมหยด ผใหญ 0.2 mg/kg IM ใหซาดวยขนาดเดมอก 10 นาทถดมาถายงไมหยดชก ยากลม Benzodiazephine จะกดระดบความรสกตวกดการหายใจและความดนโลหตตาได

รปภาพท 11-1 Recovery Position

34

3. ตรวจ capillary blood glucose เนองจากภาวะนาตาลในเลอดตา (hypoglycemia) อาจทาใหผปวยมอาการทางระบบประสาทไดหลากหลาย ตงแต อมพาตแขนขาออนแรง สบสน ชก หรอหมดสต หากพบนาตาลในเลอดตาหรอไมสามารถตรวจได พจารณาให 50% glucose 50 ml IV ในผใหญ หรอให 25% glucose 2 ml/kg IV ในเดก

4. การใหการดแลอนๆ ควรปรกษาแพทยผทาหนาท on-line medical direction กอนทกครง

Thiamine 100 mg IV สาหรบผทดมสราเรอรงหรอทพโภชนาการ

ในกรณทสงสย Stroke ใหซกประวตหาเวลาครงสดทายทพบวาผปวยปกตและควรรบนาสงผปวยสงไปยงโรงพยาบาลเพอใหการวนจฉยและการรกษาใหเรวทสด

หากสงสยภาวะชกตอเนองใหปรกษาแพทยผทาหนาท on-line medical direction

แผนภมท 11-1 การดแลผปวยขณะมอาการชกบนรถพยาบาล

ผปวยกาลงชก

ดแลทางเดนหายใจใหโลง ใหออกซเจน keep O2 sat > 94% เปดเสนเบอรใหญ monitor EKG, monitor V/S พจารณาจดทา recovery position

เจาะดระดบนาตาลในเลอดและใหนาตาลตามขอบงช

ใหยากลม Benzodiazephine( Diazepam*)

เดก 0.3 mg/kg IV หรอ 0.2-0.5 mg/kg Rectal ซาดวยขนาดเดมอก 10 นาทถดมาถายงไมหยดชก

ผใหญ 0.15 mg/kg IV ดวยอตราเรว < 2-5 mg/min ใหซาดวยขนาดเดมอก 10 นาทถายงไมหยดชก

สงเกตอาการ และ monitor อยางใกลชด

หยดชก

ไมหยดชก หรอชกนานกวา 5 นาท

ปรกษาแพทย On-line medical director

(ER call center 097-3103018)

35

แนวปฏบตท 12 : การดแลผปวยทมอาการแพรนแรง (Anaphylaxis) ณฐพล สตยซอ

ภาวะแพชนดรนแรง Anaphylaxis เปนปฏกรยาทางภมแพทเกดขนอยางทวรางกายและอาจมความรนแรงจนเปนอนตรายถงชวต ถอวาเปนภาวะฉกเฉนทสาคญอยางหนง สาเหตของการเกด anaphylaxis สามารถแยกตามกลไกการเกดโรค ดงน

1. Immunological mechanism ชนด IgE-dependent ไดแก อาหาร ยา แมลง ยางธรรมชาต นาอสจ สารกอภมแพในอาการ โดยอาหารเปนสาเหตทพบบอยทสด เชนอาหารทะเล (กง ป ปลาหมก หอย ปลา) นม ไข และแปงสาล สาเหตรองลงมาคอยาในกลม penicillin แมลงทเปนสาเหตทพบไดบอย เชน ตอหวเสอ แตน ผง และกลมมดมพษ

2. Immunological mechanisms ชนด IgE-independent ไดแก ยากลม NSAIDs, radiocontrast media, monoclonal antibiotics, protamine, immunoglobulin, albumin, dextrans เปนตน

3. Non-immunologic mechanism กลมนจะมการกระตน mast cell โดยตรง ไดแก ethanol, opioids และปจจยทางกายภาพ เชน การออกกาลงกาย ความรอน ความเยน แสงแดด

4. Idiopathic anaphylaxis ใน กรณทประวตและการตรวจเพงเตมไมสามารถบงบอกสาเหตได ปจจยทมผลตอการเกดของ anaphylaxis

1. อาย anaphylaxis มความรนแรงในผใหญมากกวาเดก โดยเฉพาะในกลมทแพแมลงตอย ในเดกและวยรนพบวากลมอาหารเปนสาเหตหลกของ anaphylaxis สวนผใหญพบวาการแพยาและแมลงตอยเปนสาเหตทสาคญ

2. โรคประจาตว โรคประจาตวของผปวยทอาจทาใหภาวะ anaphylaxis รนแรงขน ไดแก โรคหวใจ โรค

ทางเดนหายใจและโรคหด และมการใชยาขยายหลอดลม β2-agonist มผลทาใหการตอบสนองตอ epinephrine ลดลง

3. ยาทผปวยใช ยาทผปวยใชเปนประจาอาจมผลทาใหอาการแสดงของภาวะ anaphylaxis เปนชาลง ไดแก ยากลม antihistamine, antidepressant และยานอนหลบ สวนยาทมผลทาใหภาวะ

anaphylaxis เปนรนแรงมากขนคอ β-blocker, ACE-inhibitor และ ARB 4. ปจจยรวมททาใหเกด anaphylaxis ไดแก การออกกาลงกาย การตดเชอ ความเครยด ภาวะกอนม

ประจาเดอน

36

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงทพบมากทสดคอ อาการในระบบผวหนง รองลงมาไดแกระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบทางเดนอาหารตามลาดบ ผนลมพษและ angioedema ซงพบไดรอยละ 85-90 แตอยางไรกตามในกรณท anaphylaxis เกดรวดเรวและรนแรง อาจไมพบอาการทางผวหนงได ซงสวนใหญมกเกดอาการภายใน 5-30นาท หลงจากไดรบสงกระตน แตอยางไรกตามอาจเกดอาการชากวานในสารกอภมแพชนดรบประทาน ซงมกเกดภายใน 2 ชวโมงหลงจากบรโภคสารทกออาการแพ

อาการของ anaphylaxis ทเกดขนเพยงครงเดยวเรยกวา “uniphasic anaphylaxis” ถาเกดซาในเวลาตอมาหลงจากทอาการดขนเปนเวลาหลายชวโมง เรยกวา “biphasic anaphylaxis” สาหรบภาวะ anaphylaxis ทเกดตดตอกนเปนเวลาหลายวน เรยกวา “protracted anaphylaxis”

ระบบ/อาการและอาการแสดง รอยละ

ผวหนง พบไดรอยละ 90 ผนลมพษและ angioedema ผนแดง คนโดยไมมผน

85-90 45-55 2-5

ทางเดนหายใจ พบไดรอยละ 40-60 หอบเหนอย หายใจเสยงหวด การบวมของระบบหายใจสวนบน เยอบจมกอกเสบ

45-50 50-60 15-20

หวใจและหลอดเลอด เวยนศรษะ เปนลม ความดนโลหตลดลง 30-35 ทางเดนอาหาร คลนไส อาเจยน อจจาระรวง ปวดทอง 25-30 ระบบอนๆ ปวดศรษะ

แนนหนาอก ชก

5-8 4-6 1-2

ตารางท 12-1 อาการและอาการแสดงของ Anaphylaxis

แนวทางการรกษาในระยะเฉยบพลน

การรกษาเบอตนในผปวยทมภาวะ anaphylaxis ใชหลกเชนเดยวกบการดแลผปวยภาวะวกฤตทวไป คอตองประเมนและแกไขเรองทางเดนหายใจ (airway) การหายใจ (breathing) ระบบการไหลเวยนของโลหต (circulation) พรอมกบการใหยารวมทงหลกเลยงสงทสงสยวาทาใหผปวยเกดอาการแพ

37

ภาวะ anaphylaxis จะถกวนจฉยเมอมอาการ 1 ใน 3 ขอ ดงตอไปน 1. อาการทเกดขนเฉยบพลน (ภายในเวลาเปนนาท หรอไมกชวโมง) ของระบบผวหนงหรอเยอบ (mucosal tissue) หรอทงสอง

อยาง เชน มลมพษขนทวตว คน ผนแดง หรอมอาการบวมของปาก ลน เพดานออน เปนตนรวมกบ อาการอยางนอยหนงอาการดงตอไปน 1.1. อาการทางระบบทางเดนหายใจ เชน คดจมก นามกไหล เสยงแหบ หอบเหนอย หายใจมเสยงหวดจากหลอดลมทตบตน

เสยงฮดตอนหายใจเขา (stridor) มการทางานของหลอดลมหรอปอดลดลง เชน peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดบออกซเจนในหลอดเลอดลดลง เปนตน

1.2. ความดนโลหตลดลง หรอมการทางานของระบบตางๆลมเหลว เชน hypotonia (collapse) เปนลม อจจาระ ปสสาวะราด เปนตน

2. มอาการมากกวาหรอเทากบ 2 ขอ ดงตอไปน ในผปวยทสมผสกบสารทนาจะเปนสารกอภมแพ (เกดอาการภายในเวลาเปนนาท หรอไมกชวโมง) 2.1. มอาการทางระบบผวหนงหรอเยอบ เชน ผนลมพษทวตว คน ผนแดง หรอมอาการบวมของปากลนและเพดานออนเปนตน 2.2. มอาการของระบบทางเดนหายใจ เชน คดจมก นามกไหล เสยงแหบ หอบเหนอย หายใจมเสยงดงหวดจากหลอดลมทตบ

ตน เสยง stridor ม PEF ลดลง hypoxia เปนตน 2.3. ความดนโลหตลดลงหรอมการทางานของระบบตางๆลมเหลว เชน hypotonia (collapse) เปนลม อจจาระ ปสสาวะราด

เปนตน 2.4. มอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน ปวดทอง คลนไส อาเจยน เปนตน

3. ความดนโลหตลดลงหลงจากสมผสกบสารทผปวยทราบวาแพมากอน (เกดอาการภายในเวลาเปนนาท หรอไมกชวโมง) 3.1. ในเดกใหถอเอาความดน systolic ทตากวาความดนปกตตามอาย หรอความดน systolic ทลดลงมากกวารอยละ 30 ของ

ความดน systolic เดม * 3.2. ในผใหญใหถอเอาความดน systolic ทนอยกวา 90 mmHg หรอความดน systolic ทลดลงมากกวารอยละ 30 ของความ

ของ systolic เดม *ความดน systolic ทตาในเดกคอ นอยกวา 60 mmHg ในเดกอาย 0 - 28 วน

นอยกวา 70 mmHg ในเดกอาย 1เดอน – 1 ป นอยกวา 70 mmHg + (2 x อายเปนป) ในเดกอาย 1 -10 ป

นอยกวา 90 mmHg ในเดกอาย 11 -17 ป

ตารางท 12-2 แสดงเกณฑการวนจฉยภาวะ anaphylaxis

1. Epinephrine เปนยาทมความสาคญทสดและจาเปนตองใหในผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะ

anaphylaxis ขนาดยา epinephrine (1:1000) 0.01 mg/kg หรอ 0.01 ml/kg IM โดยขนาดยาสงสดทให คอ 0.3 ml ในเดก หรอ 0.2-0.5 ml ในผใหญ หากทนาหนกตวอยในเกณฑปกตหรอคนทอง ควรพจารณาใหขนาด 0.3 ml ถาผปวยมอาการรนแรงและไมตอบสนองตอการใหยาครงแรก สามารถใหซาไดอก 1-2 ครงทก 5-15 นาท ใหฉดเขากลามเนอบรเวณ anterolateral ของตนขา

38

ขนาดยา epinephrine ทใหทางหลอดเลอดดาอยางตอเนอง คอ เรมตนทขนาด 0.1 mcg/kg/min ในเดก หรอ 1-4 mcg/min ในผใหญ การเตรยมยา ในเดกใหสตร 0.6 x นาหนกตว(กก.) เทากบ จานวนยา(มก.) ทเจอจางดวย saline 100 ml แลวปรบ rate 1ml/hr จะไดยาเทากบ 0.1 mcg/kg/min สาหรบผใหญใหใช epinephrine(1:1000) 1 ml เจอจางดวย 5%D/W 250 ml จะได epinephrine 4 mcg/ml โดยให rate 15-60 ml/hr จะไดยาเทากบ 1-4 mcg/min และพจารณาปรบยาตามระดบความดนโลหตของผปวย

ในกรณทผปวย cardiac arrest ใหปรบใช epinephrine (1:10000) 0.01 mg/kg ในเดก หรอ (1:1000) 1 mg ในผใหญ

แผนภมท 12-1 การรกษาภาวะ Anaphylaxis เบองตนระหวางการนาสง

อาการทสงสยวาเปน anaphylaxis

วนจฉยตามเกณฑตารางท 12-2

ประเมนอาการเบองตนในเรอง Airway Breathing Circulation - ฉด epinephrine (1:1000) 0.01ml/kg IM ขนาดสงสดคอ 0.3 ml ในเดก และ 0.2-0.5 ml ในผใหญ (หากนาหนกตวอยในเกณฑปกต หรอคนทอง ควรใหขนาด 0.3 ml) - ให epinephrine ซาไดอก 1-2 ครงทก 5-15 นาท - ขอคาแนะนา on line medical direction

ประเมนการ

ตอบสนอง

สงเกตอาการอยางใกลชด

และพจารณาให - H1 and H2 antihistamine - Corticosteroids - ใหการรกษาตอไปนตามความจาเปน (ออกซเจน, สารนา, Inhaled Bronchodilator, ใสทอ ชวยหายใจ)

กรณม cardiopulmonary arrest :

- CPR

- Epinephrine ขนาดสงเขาหลอดเลอดดา

- ใหสารนาอยางรวดเรว

- Atropine กรณม bradycardia หรอ asystole

ใช

ไมดขน

ดขน

39

2. Antihistamine เปนยาทแนะนาใหใชหลงจากทให epinephrine ในการรกษาผปวยทมภาวะ anaphylaxis แลว เนองจากการให antihistamine เพยงอยางเดยวไมเพยงพอในการรกษาภาวะ anaphylaxis 2.1. ขนาดยา H1 - antihistamine เชน Dimenhydrinate 1mg/kg/dose ในเดก (Max 50 mg) หรอ

CPM 0.25 mg/kg/dose ในเดก (Max 2.5-5mg) หรอ 10 mg ในผใหญ ใหทาง IV/IM โดยใหทก 6 ชวโมง

2.2. H2 - antihistamine เชน Ranitidine 1 mg/kg/dose (Max 50mg) หรอ 50 mg ในผใหญ ใหทก 8 ชวโมง

3. Corticosteroid การให corticosteroid อาจมผลลด protracted และ biphasic anaphylaxis ได 3.1. ขนาดยา methylprednisolone 1-2 mg/kg/dose ในเดก (Max 50mg) หรอ 50-100 mg ใน

ผใหญ ทางหลอดเลอดดาหรอกลามเนอ โดยใหทก 6 ชวโมง 3.2. Hydrocortisone 4-8 mg/iv/dose IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 100mg) ในเดกหรอ 200 mg ใน

ผใหญโดยใหทก 6ชวโมง 3.3. Dexamethasone 0.6mg/kg/dose IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 16mg) โดยใหวนละครง

4. β2- adrenergic agonist ชนดพน ไดแก salbutamol มฤทธขยายหลอดลมและชวยลดการอดกนของทางเดนหายใจ พจารณาใหยาในกรณทผปวยยงมอาการไอ หอบ จากการหดเกรงของหลอดลม ภายหลงจากไดรบ epinephrine แลว

ขนาดยา salbutamol solution (5mg/1ml) 0.03ml/kg/dose หรอ salbutamol nebule (2.5 mg/2.5ml) 1-2 nebules/dose พนผาน nebulizer ขาดสงสดไมเกน 2 NB

5. ยาทใชในผปวยทไดรบ β-blocker

5.1. Glucagon เปนยาทใชรกษาภาวะ anaphylaxis ในผปวยทไดรบยา β-blocker ขนาดยา glucagon 20-30 mcg/kg/dose ในเดก(ขนาดสงสดไมเกน 1 mg) หรอ 1-5 mg/dose ในผใหญ ทางหลอดเลอดดาชาๆในเวลา 5 นาท และตอดวยการใหยาทางหลอดเลอดดาอยางตอเนอง 5-15 mcg/min

5.2. Atropine เปนยาตานฤทธการทางานของระบบประสาท parasympathetic ดงนนจงมฤทธชวยเพมอตราการเตนของหวใจ ขนาดยา 0.02 mcg/kg/min ในเดก (ขนาดตาสด 0.1 mg และขนาดสงสดไมเกน 0.5 mg) ใหซาได 1 ครง หรอ 0.5 mg/dose ในผใหญ ทางหลอดเลอดดา ใหซาไดทก 3-5 นาท ขนาดสงสดรวมไมเกน 3 mg ในผใหญ

6. การรกษาอนๆ นอกจากการรกษาดวยยาแลวควรพจารณาใหการรกษาดานอนๆดวย ไดแก 6.1. การใหออกซเจน เพอแกไขภาวะขาดออกซเจน ในกรณทผปวยมอาการหอบหายใจลาบากและความ

ดนโลหตตา พรอมแกไขภาวะเลอดเปนกรด

40

6.2. การจดทาผปวย ควรใหผปวยนอนหงาย อาจยกขาสงประมาณ 15 องศา แตควรระวงการยกขาสงในผปวยทมอาการแสดงทางระบบทางเดนหายใจหรอมอาการอาเจยน ผเสยชวตหรอมอาการชอกแบบรวดเรว มกเกดขนขณะเปลยนทาผปวยจากนอนเปนนงหรอยน ดงนนเมอผปวยเรมเกดอาการของ anaphylaxis จงไมควรแนะนาใหผปวยเปลยนทาทางเรวๆ

6.3. การใหสารน า ขณะทมความดนโลหตตา หลงจากให epinephrine แลวตองรบใหสารนาทางหลอดเลอดดาทนท โดยชนดของสารนาทใหควรเปน crystalloid เชน saline 10-20ml/kg ภายใน 5-10นาท หลงจากนนปรบอตราความเรวตามความดนโลหตของผปวย

6.4. vasopressor agents ในกรณทผปวยทมภาวะ anaphylaxis รวมกบความดนโลหตตาซงไมตอบสนองตอการรกษาดวย epinephrine และการใหสารนาทางหลอดเลอดดา ควรพจารณาให Dopamine 2-20 mcg/kg/min

เกณฑในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล 1. ผปวยภาวะ anaphylaxis ทมอาการรนแรง (severe anaphylaxis) หรอ protracted anaphylaxis

เชน ผปวยทไดรบ epinephrine มากกวา 1 ครง ผทมภาวะความดนโลหตตา ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา ผปวยทมอาการทางระบบหายใจรนแรง

2. ผปวยทมประวต severe anaphylaxis มากอน 3. ผปวยทมโรครวม เชน asthma heart disease ทใชยา beta- blocker 4. ผปวยทมปญหาในการสงเกตอาการตนเอง เชนอยคนเดยว หรอทพกไกลจากโรงพยาบาล

41

แนวปฏบตท 13 : แนวทางการดแลภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน (UGIH) รตตยา บรรจงาม

ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน (upper GI hemorrhage) คอ ภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน ซงแบงตามลกษณะทางทางกายวภาคของอวยวะทอยเหนอตอ ligament of Treitz ซงประกอบดวยกระเพาะอาหารและลาไสเลก duodenum สวนตน ประวต

อาเจยนเปนเลอดสด (hematemesis) หรอเปนเลอดดาคลา (coffee ground) ถายดา (melena) แตอาจมาดวยถายเปนเลอดสดไดหากปรมาณเลอดทออกมปรมาณมาก หรอ active bleed อาการและอาการแสดง 1. อาการ อาเจยนเปนเลอด ถายดา ปวดทอง วงเวยน หนามด เหงอแตกตวเยน 2. อาการแสดง

- vital signs: hypotension, tachycardia หรอม signs of shock - HEENT อาจพบ jaundice ภาวะซด - signs of chronic liver disease ไดแก spider nevi, jaundice, palmar erythema - abdominal examination ตรวจ abdomen tenderness, hepatomegaly - extremities อาจตรวจพบ cold/clammy extremities - rectal examination อาจพบ melena หรออาพบ hematochezia ได ในภาวะทมเลอดออก

ปรมาณมาก กลมเสยง

- ประวตโรคประจาตว ไดแก โรคตบแขง แผลในกระเพาะอาหาร ลาไสอกเสบเรอรง มะเรงทางเดนอาหาร

- มประวตเลอดออกในทางเดนอาหารมากอน - ประวตการใชยา ไดแก aspirin, clopidogrel, glucocorticoids, NSAIDs, anticoagulants,

alcohol

42

การใหการรกษาเบองตนกอนการสงตอ 1. Airway and breathing ใหพจารณาใสทอชวยหายใจและชวยหายใจ ถามขอบงช 2. Circulation

- ใหสารนา crystalloid ทางหลอดเลอดดา ถามภาวะ hypotension หรอ signs of shock ให IV resuscitation ดวยการเปดเสน IV เบอรใหญ 2 เสน และอาจพจารณาให PRC (ถาม)

- ในผปวยทมอาการนอย พจารณาให PRC (ถาม) เมอ Hb < 7 g/dL หรอ Hb < 9 g/dL ในผปวยทสงอาย มโรคประจาตว

- Monitor EKG, Blood pressure - สงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก hematocrit, DTx, CBC, coagulogram, liver function

test, cross match for blood component - NG lavage เพอชวยในการวนจฉย

3. Medications - High dose proton pump inhibitor; omeprazole 80 mg IV bolus, pantoprazole 80 mg IV

bolus - Somatostatin analogue ในรายทสงสย variceal bleeding ให octreotide 50 mcg IV bolus

then drip in 25-50 mcg/hr - Antibiotic prophylaxis ในผปวย liver cirrhosis ไดแก ceftriaxone

การดแลรกษาระหวางการสงตอ 1. เฝาระวงและตดตาม vital signs, monitor EKG 2. ถาผปวยมอาการแยลง ให re-evaluate ABCD และตดตอ on-line medical direction เพอขอแนวทาง

ในการดแลผปวยตอไป

43

แนวปฏบตท 14 : การดแลผบาดเจบจากความรอน (Thermal burn) รตตยา บรรจงาม

การบาดเจบจาก thermal burn ทพบไดบอย ไดแก การบาดเจบจากแผลไฟไหม นารอนลวก electrical burn และ chemical burn

เดก ทพบไดบอย คอแผลนารอนลวก (scald burn) electrical injury มกเกดจากเดกอมสายไฟหรอแหยรปลกไฟ และตองระวงภาวะ child maltreatment ดวยเสมอ ผสงอาย มกพบภาวะ flame burn รวมกบ inhalation injury

การประเมนความลกของแผลไหม (burn depth) แบงออกเปน 3 ระดบ ไดแก 1. first (superficial) degree burn มการบาดเจบเฉพาะชน epidermis โดยผวหนงจะแดงและปวด แต

จะไมม blister เกดขน เชน sun burn 2. Second degree burn แบงออกเปน

Superficial partial thickness burn มการบาดเจบถง superficial dermis โดยผวหนงมกจะบวมแดง กดแลวจาง ปวดมาก มกพบ blister Deep partial thickness burn มการบาดเจบถง deep dermis ผวหนงจะแหงและเจบนอยกวากวา superficial partial thickness burn อาจพบ blister ผวหนงอาจแดงหรอเปน mottled skin กดไมจาง

3. Third degree burn มการบาดเจบของผวหนงทกชน จะพบผวหนงเปนรอยไหมดา หรอขาดซด ผวดานบนมกแหงแขงและไมเจบเมอสมผส

การประเมนขนาดของ burn (burn size estimation) 1. Rule of nines โดยแบงพนทออกเปน ศรษะ 9% แขนขางละ 9% ขาขางละ 18% ลาตวดานหนา 18%

ลาตวดานหลง 18% และบรเวณอวยวะเพศ 1% 2. Rule of palm โดยใหหนงฝามอของผปวย มขนาด 1%ของพนทผว 3. Lund-Browder burn diagram ซงมความแมนยากวาวธอน

44

การดแลผบาดเจบระยะ Pre-hospital phase

หยดกระบวนการเผาไหม ไดแก การถอดเสอผาทกาลงไหมออก แหวน สรอย โลหะตางๆ ออกจากตวผบาดเจบ และนาผบาดเจบออกจากจดเกดเหต จากนนคลมผบาดเจบดวยผาหมทสะอาดและแหง เพอปองกนภาวะ hypothermia Airway management

การดแลทางเดนหายใจเปนเรองสาคญในการดแลผปวย burn injury เนองจากอาจทาใหเกดทางเดน

หายใจอดกนจากการบวมของทางเดนหายใจได และอาจไมไดเกดทนทหลงไดรบบาดเจบ แนะนาใหทาการ early intubation ในผบาดเจบทมภาวะ inhalation injury ดงน

1. มภาวะ upper airway obstruction ไดแก มเสยงแหบ stridor ใช accessory muscle ชวยในการ

หายใจ ม sternal retraction 2. แผลไหมมขนาดใหญ มากกวา 40-50% ของ total body surface area 3. มแผลไหมทมขนาดกวางและลก บรเวณใบหนา 4. มแผลไหมภายในชองปาก 5. มอาการกลนลาบาก 6. มภาวะ respiratory compromise ไดแก ไมสามารถไอขจดเสมหะไดเอง มภาวะพรองออกซเจนในเลอด 7. มภาวะความรสกตวทลดลง 8. ไมมบคลากรทสามารถใสทอชวยหายใจไดนาสงไปกบผปวยทมแผลไหมบรเวณกวาง และตองสงตอไป

รกษาทโรงพยาบาลอน

Breathing management

ภาวะพรองออกซเจนในเลอด (hypoxia) มกเกดจาก inhalation injury มแผลไหมบรเวณรอบทรวงอก ทาให lung compliance แยลง หรออาจเกดจาก chest injury โดยตรง ภาวะ carbon monoxide poisoning ตองสงสยในผบาดเจบทไดรบบาดเจบในสถานทปด การวนจฉยภาวะนตองอาศยประวต และการสงตรวจ carboxyhemoglobin ในเลอด อาการทสงสยภาวะ carbon monoxide poisoning ไดแก ปวดศรษะ อาเจยน สบสน มนงง coma และอาจเสยชวตได การดแลรกษา ให 100% ออกซเจน และพจารณาใสทอชวยหายใจเมอมขอบงช

45

Circulation management

Burn injury ทาใหเสยของเหลวในรางกายเปนปรมาณมากจาก capillary leakage การให fluid resuscitation ควรใหในผบาดเจบทมแผลไฟไหมแบบ deep partial และ full-thickness burns ขนไป โดย 1. เปดเสน peripheral IV ดวยเขมเบอรใหญ (เบอร 18 ขนไป) ในบรเวณทไมถกไฟไหม ถาเปดเสน

peripheral IV ไมได ใหพจารณาทา intraosseous infusion หรอ central venous access 2. สารนาทควรใช คอ Lactated Ringer’s solution โดยคานวณใหตามสตร Parkland formula ดง

ตารางท 24-1 3. สารนาทคานวณได ใหปรมาณครงหนงภายใน 8 ชวโมง นบตงแตไดรบบาดเจบ และอกครงหนงทเหลอ

ภายใน 16 ชวโมงตอมา 4. ใส foley catheter เพอ monitor urine output 5. พจารณาใส NG tube เมอ burn area มากกวา 20%

ชนดของ burn injury อายและน าหนก การค านวณปรมาณสารน า Urine output

Flame หรอ scald เดกอายมากวาหรอเทากบ 14 ปขนไป และผใหญ

2 ml x kg x TBSA 0.5 ml/kg/hr 30-50 ml/hr

เดกอายนอยกวา 14 ป 3 ml x kg x TBSA 1 ml/kg/hr ทารกและเดกเลก (≤ 30 กก.) 3 ml x kg x TBSA

+ สารนาทมนาตาล ใหเปน maintenance rate

1 ml/kg/hr

Electrical injury ทกชวงอาย 4 ml x kg x TBSA until urine clear

1-1.5 ml/kg/hr until urine clear

ตารางท 14-1 การคานวณการใหสารนาแกผบาดเจบ thermal burn ทมา; Advanced Trauma Life Support

(ATLS, 10th edition), chapter 9; thermal injuries การดแลอนๆ

1. พจารณาใหยาแกปวดชนด opioids ไดแก morphine, fentanyl และ sedative drug 2. ไมมขอบงชสาหรบ prophylaxis antibiotics 3. พจารณาให tetanus immunization ในผปวยทมขอบงช 4. การดแลแผล ใหปดแผลดวยผาแหงและสะอาด ไมควรเจาะ blister และไมควรประคบเยนถามบาดแผล

ไฟไหมบรเวณกวางมากกวา 10% เพราะจะทาใหเกดภาวะ hypothermia

46

ขอบงชในการสงตอผบาดเจบไปยง burn center ไดแก 1. Partial thickness burn ทมบรเวณมากกวา 10% ของ total body surface area 2. แผลไฟไหมบรเวณใบหนา มอ เทา อวยวะสบพนธ และขอตอตางๆ 3. Third degree burn ในทกกลมอาย 4. electrical injury รวมทง lightning injury 5. chemical burns 6. inhalation injury 7. ผบาดเจบมโรคประจาตว ไดแก เบาหวาน ไตวายเรอรง 8. ม associated injury รวมดวย ไดแก fracture, chest injury, abdominal injury เปนตน 9. ผปวยเดกเลก หรอผบาดเจบทตองไดรบการดแลในดานอนๆเปนพเศษ ไดแก social, emotional หรอ

rehabilitation intervention

การดแลรกษาระหวางการสงตอ 1. ประเมนและตดตาม vital signs, monitor EKG, urine output 2. หากผปวยมอาการแยลง ให re-evaluate ABCD อกครง และโทรแจงศนยสงการหรอระบบ on-line

medical direction เพอขอแนวทางในการดแลผปวย 3. ใหขอมลแกผปวยและญาตเปนระยะๆ

47

แนวปฏบตท 15 : การดแลผบาดเจบหลายระบบ (Multiple trauma) ธวชชย อมพล

การดแลผบาดเจบหลายระบบ ประกอบดวย

1. ประเมนความปลอดภยของสถานท และขอความชวยเหลอจากทมหรอหนวยงานอนๆ ตามความเหมาะสม 2. ใสอปกรณปองกนตาม universal standard precaution

3. ถาผปวยยงรสกตว ใหปองกนกระดกสนหลงสวนคอดวยการทา manual-in-line จากนนปลกเรยกประเมนความรสกตวผปวย

4. ซกประวตสนๆ เชน mechanism of injury ซงประวตอาจไดจากผเหนเหตการณหรอคนนาสง

5. ประเมนและรกษาภาวะ life threatening ไปตามลาดบ ABCDE (primary survey) ระหวางรกษาผปวยมอาการแยลงใหประเมน ABCDE ซาตงแตตนใหม (re-evaluation)

6. พจารณาสงผปวยไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพเหมาะสม

7. ถา primary survey ผาน ในระหวางนาสงผปวย ใหพจารณาทา secondary survey โดยการซกประวตและตรวจรางกาย head to toe

A : Airway and C-spine Protection

1. ทา Manual in line และใส hard collar กอนปลกผปวย 2. Look : กระสบกระสาย หายใจลาบาก มเลอด เสมหะ วตถแปลกปลอมในปาก / จมกหรอไม 3. Listen : ผปวยพดไดคลอง ม Stridor หรอเสยงแหบหรอไม 4. Feel : คลากลองเสยง หลอดลม 5. Managements :

- เปดทางเดนหายใจดวยวธ Chin lift / jaw thrust ถอดฟนปลอม - Suction (rigid) ดดเสมหะ / เลอด / สงแปลกปลอม (ถามองไมเหน หามใชนวกวาด) - ใส ETT ถามขอบงช * - ETT indication for airway protection: GCS < 9; severe maxillofacial fractures; laryngeal

or tracheal injury; impending airway loss with neck hematoma or inhalation injury B : Breathing

1. Look : ถอด / ตดเสอ ดคอ / หนาอก ทรวงอกขยบเทากนหรอไม ดอตราการหายใจ หาบาดแผล 2. Listen : ฟงปอด 2 ขางเทากนหรอไม

48

3. Feel : คลาหลอดลมอยในแนวตรงหรอไม ม subcutaneous emphysema เคาะปอด 2 ขาง 4. Adjunct: O2 saturation, capnography, portable CXR 5. Managements :

- ให O2 mask with bag มากกวา 12 LPM keep O2 saturation > 95% PaO2 > 70 mmHg) - tension pneumothorax : พจารณาทา needle thoracostomy และตามดวยการใส ICD - หากเปน hemothorax ใหทา ICD - open pneumothorax ใหทา 3 side dressing ตามดวย ICD และเยบปดบาดแผลทเปน

open wound

C : Circulation and Hemorrhage Control

1. Look : ชพจร ความดนโลหต บาดแผลภายนอกทม active bleeding 2. Feel : ตรวจหาเลอดออกภายใจ ในชองอก ชองทอง ชองเชงกราน เลอดออกจากกระดกหก 3. Adjuncts : NIBP, ECG monitoring, EFAST, NG tube (ขอหาม ไดแก CSF rhinorrhea, otorrhea,

Battle’s sign, Raccoon’s eye), Foley catheter (ขอหามไดแก blood at the urethral meatus, Perineal ecchymosis), ABG / VBG (pH, base deficit), Lactate, CBC, electrolytes, blood glucose, Cr, coagulogram, G/M

4. Managements : - หากเปน External Bleeding ใหหยดเลอด โดย Suture, Direct compression และ

tourniquet ในกรณเปน extremities bleeding ททา direct compression แลวยงม active bleeding

- กรณ Internal hemorrhage ใหพจารณารกษาตามสาเหตทตรวจพบ

D : Disability

1. ประเมน GCS, pupil and reaction to light และ muscle power (ถาตรวจได) 2. พจารณาใส ET Tube เมอ GCS < 9

E : Exposure and Environment Control

1. Look and Feel ตรวจหาบาดแผลอนๆ ทงตว

49

2. Managements : - ถอดชดทงหมด ถอดเครองประดบ log roll ตรวจดานหลงตงแตศรษะถงเทา - ถายงตองเคลอนยายผปวยตอ ใหใส spinal board ไวกอน - Rectal exam ด sphincter tone, blood content, high riding prostate - Keep warm

50

แนวปฏบตท 16 : การดแลผบาดเจบทศรษะ (Traumatic brain injury) วรศกด พงษพทธา

มการแบงความรนแรงของผบาดเจบทศรษะ (Traumatic brain injury : TBI) ตามระดบความรสกตวดวย Glascow Coma Scale (GCS) เปน 3 ระดบ ดงน

Severe TBI : GCS < 9 Moderate TBI : GCS 9-12 Mild TBI : GCS 13-15

การรกษาผปวย กลม severe และ moderate TBI ทโรงพยาบาลตนทาง หลงจากแกไขภาวะบาดเจบรวมอยางอนหรอภาวะคกคามตอชวต (life threatening condition) แลว ตองมการสงตอผปวยเพอไปรกษาโรงพยาบาลทแพทยศลยกรรมระบบประสาทหรอโรงพยาบาลทสามารถใหการดรกษาได สวนผปวยกลม Mild TBI นน สามารถใหการดแลรกษาและเฝาระวงอาการทางระบบประสาททโรงพาบาลชมชนได ยกเวนมภาวะเสยงอนๆทจาเปนตองไดรบการ CT scan brain การดแลผปวยกลม mild and moderate TBI มหลกปฏบตดงน 1. การดแลทโรงพยาบาลชมชน

1.1. ดแลตามหลกการ ABCDs ประเมนและเปดทางเดนหายใจใหโลง เตรยมอปกรณดแลทางเดนหายใจใหพรอมกอนสงตอ ใหออกซเจน 100 % ดวย non-rebreathing mask โดยเฉพาะกลม moderate TBI หรอกลมทเสยงตออาการเปลยนแปลงระหวางนาสง เชน ผปวยอายมาก ผปวยทบาดเจบจากกลไกบาดเจบรนแรง (severe mechanism of injury ) ผปวยทมโรคประจาตวรายแรง ผปวยทมความผดปกตของระบบการแขงตวของเลอด (coagulopathy) ผปวยทมอาการสญญาณชพไมคงทหรอมการบาดเจบรวมทรนแรง (serious associated injury ) เปนตน

1.2. เยบแผลหามเลอดถาม external bleeding ให IV fluid เปน crystalliod ; RLS 1.3. การดแลและบนทกการตรวจรางกายทางระบบประสาท

- ระดบความรสกตว (GCS)

- ขนาดรมานตาทงสองขาง (pupillary size)

- การออนแรงของกลามเนอ

- การปวดศรษะและการอาเจยน

51

- สาเหตอนทมผลตอระดบความรสกตว เชน ประวตการดมสรา คา BS หรอคา Lab อนๆ ตามความเหมาะสม

2. การดแลระหวางนาสง 2.1. การดแลตามหลกการ ABCDs 2.2. การบนทกสญญาณชพ (Vital sign) ทก 15-30 นาทหรอตามความเหมาะสม 2.3. บนทกอาการทางระบบประสาท ไดแก GCS, pupil size, การออนแรงทก 15-30 นาท หรอตาม

ความเหมาะสม รวมทงอาการอนๆทเปลยนแปลง เขน การอาเจยน ปวดศรษะ เปนตน 2.4. เฝาระวงภาวะ increase intracranial pressure (ICP) หรอภาวะ brain herniation และการแกไข

เบองตน โดยเฉพาะกลม moderate TBI

การดแลผปวยกลม Severe TBI ใหปฏบตดงน 1. การดแลทโรงพยาบาลชมชน

1.1. ดแลตามหลกการ ABCDs ดแล airway ดวยการใส ET Tube และเตรยมอปกรณดแลทางเดนหายใจใหพรอมกอนสงตอ ใหออกซเจนความเขมขน 100 % มากกวา 10 LPM โดยพยายามรกษาระดบออกซเจนในเลอดใหมากกวา 95% ดแลแกไขภาวะ shock โดยรกษาระดบความดนโลหต (SBP) ใหอยในระดบมากกวา 90 mmHg

1.2. เยบแผลหรอกดหามเลอดดวย compression dressing ถาม external bleeding และให IV fluid ระหวางนาสง ตามความเหมาะสม

1.3. ดแลแกไขภาวะอนๆ ทเปนภาวะคกคามตอชวต กอนนาสง 1.4. ทา ECG 12 lead กอนสงตอ 1.5. ดแลและบนทกการตรวจรางกายทางระบบประสาทเชนเดยวกบ mild and moderate TBI

2. การดแลระหวางนาสง 2.1. การดแลตามหลกการ ABCDs 2.2. บนทกสญญาณชพทก 5-10 นาท หรอตามความเหมาะสม พรอมทง Monitor EKG 2.3. การบนทกอาการทางระบบประสาท ไดแก GCS, Pupil size, การออนแรงของรยางค ทก 15 นาท

หรอตามความเหมาะสม รวมทงอาการอนๆ ทเปลยนแปลง เขน การอาเจยน เกรงกระตกหรอชก 2.4. การเฝาระวงภาวะ Increase Intracranial Pressure หรอ ภาวะ Brain herniation

อาการแสดงของภาวะ Increase intracranial pressure(ICP) หรอภาวะ Brain herniation 1. มระดบการรสตลดลง ซมลง พบมการลดลงของ GCS มากกวา 2 คะแนน

52

2. การเปลยนแปลงของรมานตา (pupil change) เชน nonreactive / sluggish pupil พบมขนาดของ pupil สองขางไมเทากน

3. มการออนแรงแขนขาเพมมากขน (hemiparesis / hemiplegia ) 4. Cushing ‘s phenomenon คอ ตรวจพบความดนโลหตสง และชพจรเตนชา (high BP and slow HR )

แผนภมท 16-1 การดแลเมอมการเปลยนแปลงระดบความรสกตวสาหรบผบาดเจบทศรษะI

มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว GCS drop ≥2

แกไขตามหลกการ ABCDE ตรวจหาและแกไขภาวะHypoxia, Hypovolemia ,Hypoglycemia แกไข External bleed, ตรวจ BS

ม ไมม

ชวยหายใจ Prophylactic hyperventilation ให ETCO2 30-35 mmHg

20 ครง/นาท ในผใหญ

25 ครงตอนาท ในเดกโต

30 ครง/ นาท ในเดกเลก

เฝาระวงและตดตามอาการ

สญญาณชพทก 5-10 นาท

อาการทางระบบประสาท ไดแก GCS, Pupil size, การออนแรง ทก 15-30 นาท อาเจยน ปวดศรษะ

เฝาระวง Increase Intracranial Pressure หรอ Brain herniation (Moderate หรอ severe TBI)

มอาการแสดงของภาวะ Increase Intracranial Pressure หรอภาวะ Brain

herniation หรอไม

53

แนวปฏบตท 17 : หตถการเจาะระบายลม Needle thoracostomy รฐพล จนทรสม

เปนหตถการชวยชวตทใช ระบายลมในชองเยอหมปอดสาหรบภาวะคกคามตอชวต (life

threatening condition) สาหรบภาวะ tension pneumothorax

รปท 17-1 ภาวะ tension pneumothorax อาการและอาการแสดงของ tension pneumothorax 1. มอาการเหนอย หายใจลาบาก ความดนโลหตตา 2. ตรวจรางกายพบหลอดลมเอยง (tracheal deviation) ไปดานตรงขามกบปอดทมพยาธสภาพ 3. ไมไดยนเสยงของการหายใจในปอดขางทมพยาธสภาพ 4. หลอดเลอดดาทคอโปงพอง (neck vein distension) ขนตอนการท า needle thoracostomy

1. ปรกษาแพทย on-line medical direction เพอพจารณาการทาหตถการ needle thoracostomy 2. เตรยมอปกรณ: medicate No.16 ยาทาผวหนงปราศจากเชอ เชน Alcohol หรอ providone-iodine 3. ให High-flow oxygen mask with bag 15 LPM 4. ตาแหนงทเจาะสามารถทาไดสองตาแหนงคอ

4.1. ชองระหวางซโครงท 2 และ 3 (2ndintercostal space) และ mid-clavicular line บนทรวงอกดานทมพยาธสภาพ

4.2. ชองระหวางซโครงท 5 และ 6 ในแนว anterior to mid-axillary line บนอกขางทมพยาธสภาพ

54

รปท 17-2 ตาแหนงของการเจาะระบายลมและ การเจาะเพอแกไขภาวะ tension pneumothorax

5. ทานายาฆาเชอบรเวณทจะเจาะ 6. แทงเขม medicate No.16 บนผวหนงทอยดาน บนของขอบกระดกซโครงเขาไปใน Intercostal space 7. เอา stylet ออกจาก catheter หากมลมจะไดยนเสยงลมฟ 8. รายงานแพทยและ ER Call center เพอเตรยมทา ICD เมอถงโรงพยาบาล 9. บนทกสญญาณชพอยางใกลชดระหวางการนาสง

55

แนวปฏบตท 18 : หตถการตดตงเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED) กตตชย โพธดม

รปท 18-1 สวนประกอบของ เครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED)

การปฏบตการชวยเหลอดวย AED ทาเมอผปวยมภาวะ Cardiac Arrest โดยใช AED ใหเรวทสดเทาท

จะทาได มการขดจงหวะการกดหนาอกใหนอยทสดทงกอนและหลง Shock

1. เปดเครอง แกะซองและตดแผนอเลกโตรด ตามคาแนะนาบนแผน 2. หยดการกดหนาอกชวคราว ไมสมผสผปวยเพอใหเครองวเคราะหคลนไฟฟาหวใจ 3. หากเครองแนะนาให shock (shock advise) ใหระมดระวงไมใหผใดสมผสผปวยหรอเตยงผปวย หลงจาก

นนใหกดปม shock button เพอปลอยพลงงาน CPR ตอทนท หากเปน non-shockable rhythm ให CPR ตออก 5 รอบหรอ 2 นาท หลงจากนนใหหยดใหเครอง Analyze ทก 2 นาท

รปท 18-2 การเปดเครอง นาแผนอเลกโตรดออกมาจากซอง

1. ปมสาหรบเปดการทางาน AED 2. แผนอเลกโตรด AED สาหรบตดผปวย 3. จอแสดงคลนไฟฟาหวใจ 4. Shock Button

56

รปท 18-3 ตดแผนอเลกโตรดตามคาแนะนาตามรปทปรากฏบนแผน

รปท 18-4 เมอตดแผนเสรจ ใหหยดกดหนาอกเพอทาการวเคราะหคลนไฟฟาหวใจ หากเครองแนะนาให shock ใหกดปม shock button เพอปลอยพลงงาน และทา CPR ตอทนท

57

แนวปฏบตท 19 : หตถการตดตง Transcutaneous Pacemaker อนนตเดช วงศรยา

ขอบงชการตดตง transcutaneous pacemaker

ผปวยทมภาวะหวใจเตนชาผดจงหวะ (bradyarrhythmia) และสงผลใหมความผดปกตของระบบไหลเวยนโลหต (hemodynamic unstable) เชน junctional bradycardia, second degree AV block mobitz type II , complete heart block ดงตอไปน

1. Junctional bradycardia

2. Second degree AV block mobitz type II

3. Complete Heart Block

58

การตดตงเครอง transcutaneous pacemaker 1. การเตรยมผปวยกอนการทาหตถการ

1.1. แจงผปวย เตรยมผวหนงบรเวณทจะตดแผน electrode เชดใหแหง ถามขนมากใหโกนออก 1.2. ใหยาระงบความรสกหรอยาแกปวด เชน Valium 10 mg I.V. หรอ MO 3-5 mg I.V. 1.3. ตดแผน electrode ทตวผปวยได 2 วธ รปท 19.1 ตามตาแหนงทแสดงบน soft paddle และตด

monitor ECG 3 lead

รปท 19.1 การตด electrode ตาแหนง anteroposterior position (A-B) และตาแหนง nterolateral

position (C) พบวา anterolateral position เปนตาแหนงทใชในการตดแผน electrode มากทสด

เนองจากทาไดงาย ไมตองทาการพลกตวผปวย

2. เปลยนสายตอจากเครองเปน electrode pad cable และตอกบ electrode pad

รปท 19.2 การเปลยนสายเปน transcutaneous pacemaker

A B c

59

3. เปดเครอง เลอก monitor เพอแสดงคลนไฟฟาหวใจ ใหเลอกแสดง lead I, II, หรอ III แตสวนใหญมกจะแสดง lead II

4. หมนปมไปทคาวา pacer

รปท 19.3 การเปลยนสายเปน transcutaneous pacemaker

5. เลอก mode โดยมหลกการพจารณาดงน ถาผปวยไมรสกตวหรอ post cardiac arrest ใหเลอก fixed mode แตถาผปวยรสกตวด ใหเลอก demand mode

6. ตงอตราเรวของการกระตน (heart rate) โดยปกตจะตงทประมาณ 60-80 ครงตอนาท 7. กดปม start pacing และตงคากระแสไฟฟา (output) โดยทาได 2 วธ

7.1. กรณเรงดวน เชน post cardiac arrest เรมตนทกระแสไฟฟาสงสด 200 mA จากนนปรบลดลงครงละ 10 mA จนไดกระแสไฟฟาตาสดทหวใจยงจบกระแสไฟฟาได (capture) ทกตว หลงจากนนเพมกระแสไฟฟาขนไปใหคงทอยทระดบสงกวาจดตาสดประมาณ 10%

7.2. กรณทไมถงกบ cardiac arrest ใหเรมตนทกระแสไฟฟาตาสดกอน แลวคอยเพมขนครงละ 10 mA จนหวใจเรมจบกระแสไฟฟาได (capture) ทกตว หลงจากนนจงเพมกระแสไฟฟาขนไปใหคงทอยทระดบสงกวาจดทหวใจเรมจบกระแสไฟฟาไดทกตวประมาณ 10% โดยทวไปจะใชกระแสไฟฟาประมาณ 50-100 mA

60

รปท 19.4 การเปรยบเทยบคลนไฟฟาหวใจ เมอหวใจจบกระแสไฟฟาไมได (บน) และเมอหวใจจบ

กระแสไฟฟาไดด (ลาง) ทมา : http://mdofficial2556.blogspot.com/2013/12/medexternal-pacing.html

การดแลผปวยหลงจากตดตง transcutaneous pacemaker 1. คลาชพจรทเสนเลอดแดงบรเวณขาหนบ(femoral pulse) เพอยนยนวาหวใจจบกระแสไฟฟาไดจรง ซง

จะตองคลาไดเทากบ heart rate ทตงไวกบเครอง 2. monitor ECG ตรวจสอบวามการจบกระแสไฟฟา (capture) ทกตว และมชพจรตรงกบ capture beat

เสมอ 3. วดสญญาณชพวาระบบไหลเวยนเลอดกลบมาเปนปกต (hemodynamic stable) หลงจากทตดตงเครอง

แลว และวดสญญาณชพรวมกบคลาชพจรเปนระยะสมาเสมอ

61

แนวปฏบตท 20 : หตถการยดตรงกระดกเชงกราน (Pelvic wrap) อนนตเดช วงศรยา

หตถการยดตรงกระดกเชงกราน เปนการรกษาเบองตนในภาวะกระดกเชงกรานหกเคลอนแบบไมคงท

(unstable pelvic fracture) ซงเปนผลใหมเลอดออกปรมาณมากภายในองเชงกราน (ประมาณ 3-4 ลตร) เปนเหตใหผไดรบบาดเจบเกดภาวะความดนโลหตตาจากการเสยเลอดได(Hypovolemic shock) อาการและอาการแสดงของผทไดรบบาดเจบทสงสยภาวะกระดกเชงกรานหกแบบไมคงท 1. ผปวยมอาการปวดสะโพกมาก ขยบตนขาลาบาก 2. มรอยชาบรเวณหวเหนาหรอฝเยบ (perineum ecchymosis) และ/หรอ มเลอดออกจากปลายทอ

ปสสาวะหรอทวารหนก รปท 13.1 3. กระดกเชงกรานผดรป 4. ใชนวตรวจทางทวารหนกแลวคลาไดชนสวนของกระดกเชงกรานทหก 5. มภาวะความดนโลหตตา โดยไมมสาเหตอนทสามารถอธบายได และกลไกการบาดเจบคอนขางรนแรง 6. ขอพงระมดระวง หามกดหรอขยบถางบรเวณกระดกเชงกรานของผไดรบบาดเจบมากเกนไป เพอ

ตรวจสอบวามกระดกเชงกรานหกหรอไม

รปท 20-1 แสดง Perineum ecchymosis (A) และมเลอดออกจาก urethral meatus (B)

A B

62

การปฏบตในการชวยเหลอผบาดเจบทสงสยภาวะกระดกเชงกรางหกแบบไมคงท 1. ประเมน Airway, Breathing, Circulations และใหการชวยเหลอโดยเปดทางเดนหายใจ clear airway

พรอมดวยใส hard collar protect C-spine ให oxygen support โดยให 100% oxygen mask with bag 12 LPM ขนไป และทาการเปดเสนให warm IV fluid ทางหลอดเลอดดาสวนปลาย 2 เสนดวยเขมขนาดใหญและสน (no.16 หรอ no.18)

2. ทาการยดตรงกระดกเชงกราน (Pelvic wrap) ดงน 2.1. จดทาผบาดเจบใหนอนหงาย 2.2. ใชผาแถบทมความยาวเพยงพอทจะพนรอบตวผบาดเจบและความกวางประมาณชวงสะโพกของ

ผปวย หรอใชวสดอนแทน เชน pelvic binder รปท 13.2 เปนตน 2.3. สอดผาเขาทางดานหลงผปวยโดยสอดบรเวณชองวางของกระดกสนหลงระดบเอว (lumbar

lordosis) หรอใชวธ log roll ชวยในการสอดผา

รปท 20-2 แสดงการทา pelvic wrap ดวยดวยการใชผา (A) หรอ commercial pelvic binder (B) ทมา : https://www.doh.wa.gov/Portals/1/Documents/Pubs/689165.pdf และ https://medlife.ch/wp-

content/uploads/2015/02/sam-sling.jpg

รปท 20-3 แสดงตาแหนง greater trochanter ทมา:https://www.pinterest.com/pin/364087951110248266/

A B

63

2.4. คลผาออกตรงตาแหนงของสะโพกโดยใหกงกลางผาอยบรเวณปมของกระดกตนขา (greater trochanter) รปท 13.3

2.5. ดงชายผาออกมาใหมความยาวเทาๆกนในแตละขาง 2.6. พนชายผาทงสองขางเขาหากนใหปมผาอยบรเวณหวเหนา รดแนนใหสะโพกผบาดเจบหบเขาหากน

ใช arterial clamp หรอ towel clip หนบเพอไมใหปมเลอนหลดหรอผาทพนคลายออก รปท 13.4

หมายเหต : ในกรณทผบาดเจบ on long spinal board ไมพนผาในการยดตรงกระดกเชงกรานโดยสอดผาใต long spinal board เพราะจะทาใหยดตรงกระดกเชงกรานไดไมแนนเพยงพอ

รปท 20-4 แสดงการพนชายผาเขาหากน arterial clamp หรอ towel clip หนบเพอไมใหปมเลอนหลด ทมา : Pelvic wrap Demo. www.youtube.com/watch?v=Omg79Ced6s0

64

แนวปฏบตท 21 : Trauma fast track ธวชชย อมพล

ทางดวนพเศษสาหรบผปวยทไดอบตเหตหรอบาดเจบ (Trauma fast track) หมายถง เสนทางในการ

เขารบการรกษาทรวดเรว โดยเฉพาะผปวยทไดรบบาดเจบทมอตราการเสยชวตสง เชน ผปวยบาดเจบแบบถกแทง ถกยง บรเวณทรวงอก หรอ ชองทอง มการบาดเจบของหลอดเลอด และมภาวะชอกจากการเสยเลอด การประเมนและการดแลรกษาเบองตน 1. ประเมน Airway, Breathing, Circulation: ABC และใหการรกษาตามแนวปฏบตของแตละภาวะ

Airway ประเมนวาผปวยมทางเดนหายใจสวนตนโลงหรอไม หากไมโลง ใหทาการจดทาดวยการดงขากรรไกรลางขน (jaw thrust Maneuver) และดดเสมหะและเลอดออกใหหมด หรออาจพจารณาใสทอชวยหายใจหากมขอบงช

Breathing ประเมนการหายใจ ภาวะออกซเจนในเลอด และการระบายอากาศออก โดยดจากการหายใจ อตราการหายใจ การใชกลามเนอชวยหายใจ การขยายและการยบตวของทรวงอก บาดแผลเปดบรเวณทรวงอก อากาศทแทรกตวอยในชนใตผวหนง

หากผปวยมบาดแผลชนดแทงทะล และมอาวธปกคา หามดงอาวธทปกคาออก เพราะอาจจะทาใหเลอดออกเพมมากขน หรออาจทาใหไดรบบาดเจบมากขน ควรใชผาสะอาดรองหรอประครองอาวธนนไว ปองกนไมใหมการเคลอนของอาวธ หากเปนบาดแผลชนดแทงทะล (ถกแทง ถกยง) ไมมอาวธปกคา บรเวณหนาอก ใหทา 3 side dressing ไวกอน

Circulation ประเมนบาดแผลทมเลอดออกภายนอก และทาการหามเลอดดวยการกดและพนดวยผายดใหแนน เปดเสนเลอดสองเสนดวยเขมขนาดใหญ 18G ในกรณยงมวสดปกคา ตดวสดนนออกใหเลกจนสามารถเคลอนยายไดงาย หามดงออก และใหยดตรงวสดปกคาใหนง เพอปองกนการบาดเจบเพมเตม อาจใชการขนชะเนาะ (tourniquet) รวมดวยหากกดบาดแผลแลวเลอดไมหยด

2. ประเมนการบาดเจบรวมอนๆ และใหการรกษา 3. เกณฑในการคดเขา trauma fast track ผปวยตองมทงสองขอ ให activate Fast Track

มการบาดเจบแบบแทงทะล มแผลเปด (penetrating injury : P) หรอ มการบาดเจบของหลอดเลอด (vascular injury : V) อยางใดอยางหนง และ

มภาวะไหลเวยนโลหตไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย (shock) โดยใชความดนโลหต (blood pressure : BP) เปนตวชวด คอ systolic BP < 90 mmHg โดยใหจาอยางงายเปนตวยอภาษาองกฤษ คอ P - V – S

65

วธการและแนวทางการปฏบตระบบ Trauma Fast Track 1. ใหแพทยทจะสงตอผปวยโทรประสานงานมาท ER call center และแจงขอมลเบองตนของผปวย ไดแก

ชอ นามสกล เพศ อาย และหมายเลขบตรประจาตวประชาชน เพอทา OPD card จากนน ER call center จะโอนสายไปยงศลยแพทย ทอยเวรหรอรบ consult ในวนดงกลาว

2. ศลยแพทยจะสอบถามขอมลทสาคญเกยวกบผปวย การรกษาเบองตน และอาจใหคาแนะนาเพมเตมเกยวกบการรกษา รวมถงประมาณเวลาในการเดนทาง ขอมลสวนอนๆใหสงมาในระบบ i-Refer หรอใบสงตวตามระบบปกต

3. ศลยแพทยตดตอประสานงานไปยงทมหองผาตด ไดแก วสญญแพทย และพยาบาลหองผาตด เพอเตรยมรบผปวย และประสานงานไปยงหอผปวยหนก เพอเตรยมเตยงรอรบผปวยหลงผาตด

4. ER call center ประสานงานไปยง trauma Nurse ใหเตรยมรบผปวยและแจงหองบตรเพอเตรยมทาบตร และเตรยม OPD card ของผปวยไวลวงหนา นอกจากน ER call center ตองแจงตอแพทยเวชศาสตรฉกเฉนในเวรวนนนใหรบทราบ case ไวดวย

5. เมอผปวยมาถงโรงพยาบาลขอนแกน ศลยแพทยจะประเมนผปวยอกครง หากมขอบงช trauma fast track ชดเจน กจะนาผปวยเขาหองผาตดทนท หากมความจาเปนตองไดรบการรกษาอยางอนเพมเตม กจะนาผปวยเขาไปรกษาทหองฉกเฉนกอน จากนนจงพจารณานาผปวยเขาหองผาตดตอไป

แผนภมท 21-1 การปฏบตระบบ Trauma fast track โรงพยาบาลขอนแกน

Community Hospital EMS

ER call center 043-247287

Trauma surgeon

วสญญแพทย: เตรยมใหการระงบความรสก

Scrub nurse: เตรยมหองผาตด

Trauma nurse: OPD card, X-match blood component

WARD/ICU: post–op care

Emergency Physician

66

แผนภมท 21-2 flow การดแลผบาดเจบดวยระบบ Trauma fast track โรงพยาบาลขอนแกน

OR

FAST TRACK

Trauma surgeon, trauma nurse check vital sign

ER : resuscitation

WARD/ICU

ผบาดเจบมาถงโรงพยาบาล

FAST TRACK ไมใช FAST TRACK Need resuscitation

67

แนวปฏบตท 22 : Fast track ส าหรบผบาดเจบทศรษะรนแรง (Severe HI) มลชนดา มะธโตปะนา

สมองบาดเจบ (traumatic brain injury) หมายถง การบาดเจบทกอใหเกดการเปลยนแปลงการทางานของ สมองหรอเกดพยาธสภาพในสมอง อนเนองจากมแรงภายนอกสมองมากระทบ 1. การเปลยนแปลงการทางานของสมอง (alteration in brain function) ตองมองคประกอบทางคลนก

อยางนอย 1 ขอ ดงน 1.1. สญเสยความรสกตว หรอความรสกตวลดลง (loss of conscious, LOC) 1.2. จาเหตการณไมได ซงอาจเปนเหตการณกอนเกดเหตหรอหลงเกดเหต (post traumatic amnesia) 1.3. อาการบกพรองทางระบบประสาท เชน ออนแรง สญเสยการทรงตว การมองเหนลดลง รสกชาท

ใบหนาหรอแขนขา พดไมได เปนตน 1.4. การเปลยนแปลงของ mental state ในขณะเกดเหต เชน สบสน มนงง จาสถานท บคคลหรอ เวลา

ไมได คดชาลง เปนตน 2. พยาธสภาพในสมอง ซงอาจมองดวยตาเปลาหรอตรวจพบจากภาพรงส หรอผลการตรวจทาง

หองปฏบตการ ทบงถงการบาดเจบทสมอง 3. การบาดเจบทมสาเหตจากแรงกระทบจากภายนอก เชน

3.1. ศรษะถกวตถมากระทบ หรอศรษะไปกระทบถกวตถ 3.2. สมองเกดการเคลอนไหวแบบเรงและเฉอย (acceleration/deceleration) แมแรงไมไดกระทบตอ

ศรษะโดยตรง 3.3. บาดแผลทะลถงสมอง 3.4. มแรงมากระทบ เชน แรงระเบด เปนตน

การแบงระดบความรนแรงของสมองบาดเจบ องคประกอบการวนจฉย ระดบความรนแรง

Mild moderate Severe Glascow Coma Scale (GCS) 13-15 9-12 3-8 หมายเหต : การประเมน GCS ใหประเมนเมอผปวยมสญญาณชพคงทแลว

ตารางท 22-1 การแบงระดบความรนแรงของสมองบาดเจบดวย Glascow Coma Scale (GCS)

68

เกณฑการรบเขาโครงการทางดวนผปวยบาดเจบทศรษะ (มเพยงขอใดขอหนง) 1. ผปวยบาดเจบทศรษะเพยงอยางเดยวระดบรนแรง คอ GCS score ≤ 8 (severe head injury) 2. ผปวยบาดเจบทศรษะเพยงอยางเดยวและม GCS score ลดลง ≥2 คะแนน

เกณฑการคดออกโครงการทางดวนผปวยบาดเจบทศรษะ (มเพยงขอใดขอหนง) 1. ผปวยมการบาดเจบหลายตาแหนงทจาเปนตองสงตอการรกษา โดยไมใชสาเหต จากการบาดเจบทศรษะ

เปนหลก เชนผปวยบาดเจบศรษะเลกนอยรวมกบมเลอดออกในชองอก หรอรวมกบการบาดเจบในชองทอง เปนตน

2. ผปวยทมเกณฑเขาไดกบภาวะสมองตาย (Brain death) คอ ไมม Brainstem reflex หลงเหลออย

การดแลผปวย Moderate to Severe Head Injury (GCS Score 3 -12) กอน Refer 1. Intravenous fluid infusion

1.1. ชนด: ใหเปน Isotonic solution เชน normal saline, Lactated Ringer’s Solution หรอ Acetated Ringer’s solution ควรหลกเลยงสารละลายทมนาตาลเปนสวนประกอบ

1.2. Rate: ให maintenance fluid ตามนาหนกตว 2. Endotracheal intubation โดยมขอบงช ดงน

2.1. GCS<8 2.2. มแนวโนมวาอาการทางระบบประสาทอาจเลวลงและตองสงตอผปวยเปนระยะทางไกล 2.3. อาจหรอมปญหาทางเดนหายใจ เชน อาเจยนมาก ม severe maxillofacial injury 2.4. ม respiratory failure ทตองใช ventilator ขนอยกบดลยพนจของแพทยผดแล

หมายเหต ในรายทไมไดใส ET tube ตามขอบงชขางตน ควรให Oxygen supplement ดวย mask with bag 3. Hyperventilation โดยใหม respiratory rate ประมาณ 16-20 ครง/นาท เพอทาให PaCO2 อยระดบ

30-35 mmHg ซงมขอบงช ดงน 3.1. ม signs of transtentorial herniation ไดแก unilateral dilated fixed pupil, abnormal

respiration, decerebrated or decorticated posture 3.2. Rapid deterioration

หมายเหต ทา hyperventilation เฉพาะในกรณขอบงชขางตน เทานน

69

4. Medication 4.1. Mannitol มขอบงช เชนเดยวกบ hyperventilation

ขนาดยา : 1 g/kg drip in 15 min เชน หนก 50 kg จะให 20% mannitol ประมาณ 250 mLหมายเหต : ถาไมม mannitol อาจะให furosemide 0.5-1 mg/kg IV แทนได และควรระวงไมใหในผปวยท hypovolemia และ/หรอ ม Renal failure

4.2. ยากนชก พจารณาใหในกลมทมความเสยงสง ดงตอไปน 4.2.1.Immediate posttraumatic Seizure หรอมประวตโรคลมชกมากอน 4.2.2.ในรายทไมมอาการชก เพอปองกน Early seizure ในกรณดงตอไปน

- Intracranial hemorrhage (ถาทา CT) - GCS score <10 - Penetrating head injury - Depressed skull fracture

ขนาดยา : เชน Phenytoin 18-20 mg/kg drip in 30 min (ไมเกน 50 mg / min) 4.3. ยาปฏชวนะ โดยทวไปใน closed head injury ไมจาเปนตองใหถงแมจะม fracture base of

skull ยกเวนมแผลบรเวณอนสามารถใหตามขอบงชได 4.4. Tetanus toxoid ใหตาม indication 4.5. Steroids ไมมเหตผลเชงประจกษทพสจนไดวายาในกลมSteroidsทาใหผลการรกษาการบาดเจบท

ศรษะดขน 5. อธบายญาตใหเขาใจถงสภาวะของผปวย เหตผลทตองสงตว 6. โทรศพทตดตอกบ ER call center และ/หรอ รพ.ทตองการสงตว โดยขอมลทตองการประกอบดวย

- อาย เพศ - ประวตและกลไกการบาดเจบ - โรคประจาตวผปวย - ระยะเวลาทเกดเหตจนถงปจจบน - Vital signs, GCS score, pupils, other neurological signs - Associated injury - ผลการตรวจพสจน (investigations) - การวนจฉย - การรกษาทใหไว

70

แผนภมท 22-1 แนวทางปฏบตทางคลนกของผปวยบาดเจบทสมอง

ผบาดเจบ

ประเมนผปวยบาดเจบเบองตน การสารวจขนปฐมภม การชวยกชพสงชวยการรกษาขนปฐมภม พจารณาวาจาเปนตองสงตอ

หรอไม

ผปวยบาดเจบทสมองอยางเดยว

ประเมน GCS score

ผบาดเจบหลายตาแหนงรวมกบ

บาดเจบทสมอง

ประเมน GCS score

GCS score 3-8 ผปวยตองไมมความ

ดนโลหตตาหรอไดรบยากดระบบประสาทสวนกลาง

หรอยาคลายกลามเนอกอนการ

ประเมน GCS score

สงตวตามแนวทางของ

ผปวยบาดเจบ

กระตน severe HI fast track

เอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

ตองทาใหสญญาณชพคงทกอน

และทาตามขนตอนดงน 1. ใสทอชวยหายใจ 2. เจาะ DTx , Hct ทนท 3. ใหนาเกลอ NSS , RLS 4. ตดตามคลนไฟฟาหวใจ 5. ใสทอกระเพาะอาหารและ

ใสสายสวนปสสาวะ 6. เอกซเรยทรวงอกยนยน

ตาแหนงทอชวยหายใจ

จาเปน GCS score 9-15 GCS score 3-8

GCS score 9-15

71

แผนภมท 22-2 การไหลของทางดวนภาวะบาดเจบทสมองรนแรง (Head Injury fast track)

มผบาดเจบทสมองในทเกดเหต

ชวยกชพและสงตวผปวยมายง รพ. ทใกลทสด ผปวยเขาเกณฑทางดวนผปวยบาดเจบทสมอง โทรประสานโรงพยาบาลแมขาย

โรงพยาบาลแมขายไดรบการตดตอทางดวน HIFT

ผปวยมาถงโรงพยาบาลแมขาย แพทยคนแรกตรวจทนทวาเปน HIFT จรง

โทรประสานงานกบ ศลยแพทยทวไป / ประสาทศลยแพทย DTx, Hct, CBC, Coag, X-match PRC 2 unit FFP 2 unit, EKG, IVF (NSS / RLS)

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองดวน

ทราบผลอานเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

ทราบผลปฏบตการ

ปรกษาประสาทศลยแพทย และตดสนใจวาตองทาการรกษาดวยการผาตดหรอไม

เขาหองผาตด นอนโรงพยาบาลเพอรกษาและสงเกตอาการทางระบบประสาท

0 นาท

รายงานประสาทศลยแพทย

5 นาท

45 นาท

60 นาท

120 นาท

165 นาท

240 นาท

72

แนวปฏบตท 23 : Fast Track ส าหรบผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน (Stroke) พศวร เผาเสร

โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) คอ ภาวะความผดปกตของระบบประสาททมสาเหตทหลอดเลอดสมอง ทาใหสมองบางสวนสญเสยหนาท จะมอาการแสดง เชน พดไมได แขนขาออนแรง เปนตน โดยโรคหลอดเลอดสมอง แบงออกเปน

- โรคหลอดเลอดสมองตบหรอตน (Ischemic Stroke) - โรคหลอดเลอดสมองแตก (Hemorrhagic stroke)

อาการของผปวย ขนกบตาแหนงทหลอดเลอดมการอดตนและขนาดของสมองทขาดเลอด โดยมากมกจะเกดอาการออนแรงของแขนขา ปากเบยว ชา พดไมชด พดไมออก ฟงไมเขาใจ เหนภาพไมชด เหนภาพซอน เดนเซ ทรงตวไมอย ซม ชก หมดสต ปวดหวรนแรง วงเวยนบานหมน บางครงอาการดงกลาวหายภายใน 24 ชวโมงหลงจากเกดอาการ เรยก Transient ischemic attack (TIA) โรคหลอดเลอดสมองตบหรอตน เฉยบพลน (Ischemic stroke) สามารถเกดได 2 ชนดคอ

- เกดจากหลอดเลอดแดงแขง (Atherosclerosis) โดยมคราบไขมน (plaque) เกาะตามผนงหลอดเลอดและทาใหเกดลมเลอดอดหลอดเลอดตามมา เรยก Thrombotic Stroke ถาเกดทหลอดเลอดแดงใหญ อาการมกเปนรนแรง แตถาเกดทหลอดเลอดแดงเลก อาการกจะเปนไมมาก

- เกดจากลมเลอดทโดยมากมาจากหวใจ พบบอยในภาวะหวใจทเตนผดปกต ทาใหลมเลอดลอยไปตดทเสนเลอดในสมองตามมา เรยก Embolic Stroke

โดยโรคหรอภาวะทมอาการหรออาการแสดงเหมอนกบโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Mimics) ไดแก - ภาวะนาตาลในเลอดตา - ความผดปกตของเกลอแรในรางกาย - ภาวะชก - โรคปวดหวไมเกรนชนดซบซอน - ภาวะความดนโลหตสงวกฤต (Hypertensive encephalopathy) - การตดเชอ - เนองอกในระบบประสาทสวนกลาง - Wernicke’s encephalopathy - ไดรบสารพษบางชนด เชน Lithium, Phenytoin, Carbamazepine - ภาวะทางจตเวช

73

แผนภมท 23-1 การวนจฉยและรกษาเบองตนสาหรบผปวย acute stroke ทโรงพยาบาลชมชน

กจกรรม ระยะเวลา ระยะเวลาพบแพทย (Door to Physician) ≤ 10 นาท ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (Door to CT initiation) ≤ 25 นาท ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (Door to CT interpretation) ≤ 45 นาท ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอด (Door to Needle) ≤ 60 นาท

ตารางท 23-1 ตวชวดในระบบทางดวนหลอดเลอดสมอง (stroke fast tract)

ขอบงชส าหรบผทไดรบยาภายใน 3 ชวโมง - อาการเขาไดกบโรคหลอดเลอดสมองและผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมองเขาไดกบโรคหลอด

เลอดสมองตบหรอตน - อาการทางระบบประสาทไมไดหายเอง - อาการทางระบบประสาทไมนอยเกนไป เชน มอาการชาอยางเดยว

อาการทเขากนไดกบ Acute Stroke Face : ปากเบยว มมปากตก หนาเบยว Arm : แขนขาออนแรงขางใดขางหนง Speech : พดไมชด ไมพด พดไมรเรอง Time : มอาการไมเกน 4.5 ชวโมง

• ABC; ประเมนภาวะฉกเฉนและใหการรกษา

• O2 เมอไมทราบคาออกซเจนหรอมคานอยกวา 94%

• สอบถามเวลาทผปวยเรมมอาการ (Last seen normal)

• ใหสารนาผปวยดวย NSS

• สงเลอดตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolyte, PT, PTT, INR

• EKG 12 lead

• BS ใหการรกษาหากมภาวะนาตาลตา

• ประเมนขอบงชและขอหามของการใหยา rt-PA

• แจง ER Call Center และสงตอผปวยใหยาละลายลมเลอด

• สงผลเลอดทางโทรศพทหรอ Line Application

• นาญาตสายตรงขนรถ Ambulance มาพรอมผปวย

74

- สามารถใหการรกษาไดทนภายในเวลา 4.5 ชวโมง รวมทงผปวยและญาตเขาใจถงผลดและผลเสยของการรกษาดวยยาละลายลมเลอด

ขอหามในการใหยาละลายลมเลอด - เคยเกดอบตเหตทศรษะหรอเคยเกดโรคหลอดเลอดสมองภายใน 3 เดอน - เปนกลามเนอหวใจขาดเลอดภายใน 3 เดอน - มเลอดออกทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน - ไดรบการผาตดใหญภายใน 14 วน - เคยเจาะหลอดเลอดแดงในตาแหนงทไมสามารถกดหามเลอดไดภายใน 7 วน - มประวตเลอดออกในสมองมากอน - ความดนโลหต Systolic > 185 mmHg หรอ Diastolic > 110 mmHg - ตรวจรางกายพบหลกฐานของเลอดออกหรอไดรบอบตเหต เชนกระดกหก - มประวตไดรบยา Warfarin โดย INR >1.7 - ไดรบ Heparin ในชวง 48 ชวโมง เปนผลให aPTT ผดปกต - เกลดเลอด < 100,000 ตอลบ.มม. - ระดบนาตาลในเลอด < 50 มก/ดล - มอาการชกรวมดวย - ตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมองพบสมองขาดเลอดเปนบรเวณกวาง (Hypodensity > 1/3

cerebral hemisphere) ขอหามเพมเตมส าหรบการใหยาละลายลมเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดภายหลง 3-4.5 ชวโมงหลงเกดอาการ • อายมากกวา 80 ป • โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนทมอาการรนแรงมาก (NIHSS>25) • กนยาตานการแขงตวของเลอด โดยไมตองพจารณา INR • มประวตเปนเบาหวานและเคยเปนโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมากอน

75

ขนาดและวธการใหยา rt-PA ใน Acute Ischemic stroke

ขนาดทแนะนาคอ 0.9 mg ตอนาหนกตว 1 Kg (สงสด 90 mg) โดยเรมดวยยาขนาด 10% ของขนาดยารวมทงหมด ฉดเขาหลอดเลอดดาครงเดยว (IV bolus 2 นาท) ตามดวยการหยดยาทเหลอเขาทางหลอดเลอดดาชาๆ ภายใน 60 นาท ขนตอนการผสมและใหยา 1. ไมควรผสมยา rt-PA ไวลวงหนากอนทผล CT scan จะออก 2. ตรวจสอบขนาดยาทใชทงหมด ขนาดยาทใหแบบ IV bolus ขนาดทใหแบบ IV infusion และขนาดยาท

เหลอทไมใช กบแพทย 3. ละลายผงยา rt-PA กบตวทาละลายทใหมา 4. แทงเขมถายนายาชนดสองดานทใหมา ลงในขวดทใสนากลนสาหรบละลายยากอน เนองจากขวดทใสผง

ยา rt-PA อยในสภาพความดนสญญากาศ 5. ควาขวดบรรจตวยาสาคญลง แลวใชเขมอกดานหนงทเหลออย แทงเขาไปในขวดบรรจตวยาสาคญ โดยให

ขวดนอยดานบน 6. กลบดานใหขวดบรรจตวยาสาคญ ลงมาอยดานลาง แลวใหขวดทใสนากลนสาหรบละลายยาอยดานบน

แทน เพอใหนากลนไหลลงสขวดบรรจตวยาสาคญจนหมด 7. หมนขวดยาเบาๆ เพอใหตวยาสาคญละลายหมด หามเขยา เพราะอาจทาใหเกดฟองอากาศได 8. ความเขมขนสดทายหลงผสม เทากบ 1 mg/ml สารละลายทไดจะตองใสหรอมสเหลองออนๆ 9. ใช syringe 10 ml ดดยาในขนาด 10% ของขนาดยาทใชทงหมด เพอฉดแบบ IV bolus 2 นาท 10. ยาทเหลอในขนาด 90% ของขนาดยาทใชทงหมด ใหแบบ IV infusion ภายใน 60 นาท (อตรา

การหยดยา = ปรมาตรยาทใหเปน ml /hour หรอ mcd/min) เชน ใหยาในปรมาตร 50 ml อตราการหยดยาจะเทากบ 50 ml/hour หรอ 50 mcd/min )

11. หลงหยดยาหมดในขนาดทตองการ ให flush สาย Infusion ดวย 0.9% NSS ปรมาตร 10-20 ml

76

การควบคมความดนโลหตส าหรบผปวยทไดรบยา rt-PA 1. กอนไดรบยา rt-PA ตองการ SBP <185 และ DBP<110 mmHg 2. หลงไดรบยา rt-PA ตองการ SBP <180 และ DBP<105 mmHg 3. หากมความดนโลหตสงกวาคาเปาหมาย พจารณาใหยาดงน

- Nicardipine 5 mg/hr ปรบเพม 2.5 mg/hr ทก 5-15 นาท (Max 15 mg/hr) - Labetalol 10 mg iv slow push in 2 min สามารถใหซาไดหนงครง แลวหยดเขาหลอดเลอดดา 2-

8 mg/min 4. หากคา DBP >140 mmHg พจารณาใหยาดงน

- Nitroprusside 0.5 mcg/kg/min -

การดแลผปวยหลงไดรบยา rt-PA ภายใน 24 ชวโมงแรก ขณะใหยาหรอหลงใหยา 24 ชวโมงแรก ผปวยตองไดรบการดแลใกลชดในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Unit) หรอ หอผปวยวกฤต โดยมการประเมนทสาคญคอ 1. การวดความดนโลหต โดยหลงใหยา rt-PA ตองการ SBP <180 และ DBP<105 mmHg 2. ประเมนอาการทางระบบประสาทเปนระยะ โดยระหวางใหยา ตองประเมนทก 15 นาท หลงจากนนตอง

ประเมนทก 1 ชวโมง จนครบ 24 ชวโมง 3. ประเมนภาวะแทรกซอนอน เชน สงเกตเลอดออกตาแหนงตางๆ ภาวะเลอดออกทางเดนอาหารหรอ

ทางเดนปสสาวะ 4. ทาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองซาหลงไดยาครบ 24 ชวโมง 5. งดการใชยาเพอปองกนการเกดซาของโรคหลอดเลอดสมอง เชน Aspirin Clopidogrel Warfarin จนกวา

จะครบ 24 ชวโมง 6. ไมแนะนาใหทาหตถการตางๆกบผปวยใน 24 ชวโมงแรกหลงใหยา

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดหลงไดยา rt-PA 1. เลอดออกสมอง พบได รอยละ 6 เมอพบวาผปวยทไดรบยามอาการทางระบบประสาททเลวลง ใหหยดให

ยา rt-PA ทนท แลวสงผปวยไปเอกซเรยคอมพวเตอรสมองทนท สงเลอดตรวจ PT,PTT,CBC และเตรยมสวนประกอบของเลอดไว เชน Cryoprecipitate 10 unit หรอ FFP 10 ml/kg และ Platelets 6-8 unit

77

2. เลอดออกทระบบอนๆ ใหทาการหยดใหยาทนท แลวสงตรวจเพมเตมตามตาแหนงทสงสย แกไขภาวะเลอดออกงายดวยสวนประกอบของเลอด

3. การแพยา เปนภาวะทพบไมบอย โดยลกษณะการแพทพบได เชน การบวมทปากและลน ซงมกเปนไมนานและหายไปเอง

78

แนวปฏบตท 24 : Fast Track ส าหรบผปวยหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด STEMI พศวร เผาเสร

เปนกลมอาการทเกดจากการทมเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ ไมเพยงพอกบความตองการของ หวใจ

และอาจทาใหเกดการตายของกลามเนอหวใจรวมดวย โดยมอาการของการเจบหนาอกสงสยภาวะหวใจขาด

เลอดเฉยบพลน ทสามารถแบงได 2 อยาง ดงน

ตารางท 24-1 อาการเจบหนาอกในผปวยทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

การวนจฉย เมอสงสยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ตองรบทา EKG 12 lead ภายใน 10 นาท หลงจากบคลากรทางการแพทยถงตวผปวย (นบรวมเวลาทรถพยาบาลไปถงดวย) และสงตรวจ cardiac biomarkers : high sensitivity Troponin ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจทเปนชนด STEMI ใหดท ST segment at J point อยางนอย 2 Leads ทอยตดกนตองยกขนมากกวา 1 ชอง ยกเวน Lead V2-V3 ตองยกขนมากกวา 1.5 ชองในผหญง และมากกวา 2 ชองในผชาย สาหรบผปวยทสงสย Posterior wall MI จะพบ ST segment depression รวมกบ T wave positive ใน Lead V1-V3 แนะนาใหทา Lead V7-V9 เพมเตมจะพบวา ม ST segment ยกขน ใน Lead V7-V9 การรกษา 1. ประเมน ABCs : ให Oxygen keep SpO2 > 92% ตดตามสญญาณชพ ทก 15 นาท แนะนาใหวดความ

ดนโลหต 4 รยางค 2. เตรยมความพรอมสาหรบการกชพ เชน defibrillator อปกรณสาหรบการชวยหายใจ 3. เปดเสนเลอดดาทแขนซาย พรอมสงตรวจเลอด

Typical chest pain

แนนหนาอกตรงกลางเหมอนมของหนกกดทบ เจบหนาอกราวไปไหลซาย/ขวา คอ หรอ ขากรรไกร เหงอแตก ตวเยน วบหมดสตเปนลม

Atypical chest pain ปวดจกแนนทองใตลนป เหมอนอาหารไมยอย เหนอยเพลย

79

4. ใหยา Antiplatelet : Aspirin 150-300 mg เคยวกลนทนท รวมกบ Clopidogrel 300-600 mg ทนท (ถาม Ticagrelor สามารถให Ticagrelor 180 mg กนแทนได)

5. ใหยากลม Nitrates (5 mg) อมใตลน ทก 5 นาท ในกรณมอาการเจบแนนหนาอกมาก ระวงการใชในผปวยทมความดนโลหตตา ผปวยทม inferior wall MI รวมกบม RV infarction และผปวยทใชยา Sildenafil

6. ใหยา Morphine ในกรณมอาการเจบแนนหนาอกมาก ระวงการใชในผปวยทมความดนโลหตตา 7. ใหยา Thrombolytic agent : Streptokinase ให 1.5 ลานยนต ผสมดวย NSS 100 ml IV drip ใน 1

ชวโมง ควรเวนระยะการไดยาประมาณ 1 ป เพราะอาจเกดการแพอยางรนแรง 8. ประสานการสงตอกบโรงพยาบาลทมศกยภาพในการดแลผปวยโรคหวใจ 9. การนาสงผปวยเพอรกษาตอควรตดเครองวดสญญาณชพ เชน TeReM เตรยมหมายเลขโทรศพทของ

พยาบาลผนาสงเพอสะดวกในการตดตอกลบ หากมอาการเปลยนแปลง

การดแลผปวยทไดรบยา Streptokinase 1. หลงจากผสมยา ยาจะคงตวอยได 24 ชวโมงโดยเกบรกษาไวในตเยน หากเกบไวทอณหภม 25 °C ยาจะคง

ตวอยไดเพยง 8 ชวโมงหลงจากการผสม 2. การผสมยา ใชวธการคอยๆฉดนาเขาไปทบรเวณขางขวด ไมฉดนาลงบนตวยา เพอปองกนไมใหเกดฟองใน

ขณะทผสม ใชการหมนขวดยาแทนการเขยา 3. ไมใหยารวมสายกบยาชนดอน และตองใชเครองควบคมอตราการไหล (Infusion pump) เสมอ 4. ภาวะทตองเฝาระวงหลงจากใหยา

- ภาวะความดนโลหตตา ตองวดสญญาณชพ ทก 15 นาท - ภาวะเลอดออก เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด เลอดออกในสมอง ตองแนะนาผปวยให

หลกเลยงกจกรรมทเสยงตอการเกดเลอดออกไดงาย - Anaphylaxis ตองวดสญญาณชพ และประเมนการหายใจทก 15 นาท - คลนไฟฟาหวใจผดปกต เชน VF ตองมการ monitor EKG ตลอด และ ทา EKG 12 lead หลงจาก

ใหยา 30, 60,90 นาท

ขอหามในการใหยาละลายลมเลอด

Absolute Contraindication 1. ประวตเลอดออกในสมอง 2. ประวตเนองอกในสมอง

80

3. ประวตโรคหลอดเลอดผดปกตในสมอง 4. ประวตสมองขาดเลอดใน 3 เดอน 5. สงสยโรค Aortic dissection 6. มภาวะเลอดออกผดปกต (ยกเวนประจาเดอน)

Relative Contraindication 1. ประวตโรคความดนโลหตสงรนแรงและเรอรงทไมควบคลม 2. SBP>180 mmHg or DBP >110 mmHg 3. CPR 4. ประวตผาตดใหญ ภายใน 3 เดอน 5. ตงครรภ หรอ หลงคลอดสปดาหแรก 6. ประวตแพยา Streptokinase หรอเคยไดรบยานเกน 5 วน 7. Active Peptic ulcer 8. ภาวะเสยงตอเลอดออกหรอไดรบยา Anticoagulant 9. ไดรบการเจาะหลอดเลอดหรอตรวจชนเนอในตาแหนงทกดใหหยดไดยาก

81

แผนภมท 24-1 แนวทางการดแลผปวยทมหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด STEMI

ผปวยสงสยภาวะหลอดเลอดหวใจตบเฉยบพลน

EKG 12 lead ภายใน 10 นาท

STEMI

ปรกษาอายรแพทยโรคหวใจ อายรแพทย หรอ แพทยฉกเฉน - ASA (300) 1 tab chew stat - Clopidogrel (75) 4 tab PO stat - O2 supplement keep O2sat > 94% - เจาะเลอดสงตรวจ hs-Troponin - NTG (5) 1 tab SL prn * - Morphine iv prn *

* หามใชใน RV infarction, Hypotension

ใชเวลาสงตอนาน

เกน 120 นาท

Streptokinase ให 1.5 ลานยนต ผสม

ดวย NSS 100 ml IV drip ใน 1 ชวโมง

เพม Clopidogrel(75) อก 4 tabs PO stat

นาสงโรงพยาบาลทมศกยภาพใน

การดแลผปวยโรคหวใจ

ใช

ไมใช

มขอหามในการใช

Streptokinase

ไมใช

ใช

82

แนวปฏบตท 25 : Fast Track ส าหรบสตรตงครรภความเสยงสงเศรษฐพงษ ธนรตน

ภาวะ Prolapsed cord หรอ Footling breech with ruptured membrane มการปฏบตดงน 1. การจดทาสตรตงครรภ ในทา Trendelenburg position นอนหงาย ศรษะตา ยกกนสงโดยใชหมอนหนน

รองทสะโพก

2. ทา Intrauterine resuscitation ให IV fluid และออกซเจน mask with bag 12 LPM 3. ทาใหม full bladder โดยการใส Foley catheter แลวใสนา NSS 500 ml. เพอกระเพาะปสสาวะเตม

แลว clamp สาย Foley catheter ไว 4. หากม prolapsed cord ใหใชนวดนสวนนาใหสง หามแตะ cord หามเปลยนมอ และใหใชผาชบนาอน

(swab) คลม cord ทยอยออกมา หามปลอยมอ ทดนสวนนาจนกวาเดกจะคลอด 5. ประสานงานสตนรแพทย เพอผาตดใหเรวทสด

Preeclampsia with Severe feature การวนจฉย preeclampsia with severe feature มอาการและอาการแสดงอยางนอย 1 ขอดงน

1. systolic มากกวาหรอเทากบ 160 mmHg หรอ Diastolic มากกวาหรอเทากบ 110 mmHg ดวยการวดความดนโลหตตางกนสองครง หางกน 4 ชวโมง

2. serum creatinine > 1.1 mg/dL หรอเพมขนมากกวาเดม 2 เทา ในรายทไมมโรคไตวายมากอน 3. เกลดเลอดตา < 100,000/uL 4. serum transaminase เพมขน (2 เทามากกวา upper normal limit) หรอปวดบรเวณ RUQ หรอ

ไตลนปตลอดเวลาโดยไมตอบสนองตอการใหยา 5. มอาการปวดศรษะหรอการมองเหนผดปกตทเกดขนใหม 6. pulmonary edema

83

1. ใหยากนชก - Loading dose : 10-20% MgSO44 กรม IV slow push ใน rate 1 กรม/นาท - Maintenance dose : 50% MgSO4 20 กรม ผสม 5% D/W 1,000 มลลลตร IV drip 1-2 กรม/

ชม.( ผาน infusion pump ) หรอ 50% MgSO4 10 กรม แบงฉดสะโพกขางละ 5 กรม หลงจากนนฉด 5 กรม IM ทก 4 ชวโมง

- เฝาระวง Magnesium toxicity ดวย Patella reflex, Retained Foley catheter เพอบนทกปสสาวะออกมากกวา 100 มล. / 4 ชวโมง หรอ 25 มล./ชวโมง หรอ RR > 14 ครง/นาท และควรตรวจประเมนทก 30 นาท

2. ใหยาลดความดนโลหต เมอ SBP ≥160 mmHg, DBP ≥110 mmHg เปาหมายให DBP 90 -100 mmHg

ยา Dose Maximum dose ผลขางเคยงของยา Hydralazine (Cat C)

5 mg IV ใหยาซาได 5-10 mg ทก 15-20 นาท

30 มก./วน Tachycardia ปวดศรษะ เจบหนาอก

Nifedipine (Cat C)

10 mg oral ใหยาซาไดทก 30 นาท 120 มก./วน Tachycardia ปวดศรษะ Synergistic interaction with MgSO4

Labetalol (Cat C)

20 mg IV ใหยาซาได 40-80 mg ทก 10-15 นาท

220 มก./วน คลนไสอาเจยน คนผวหนง ออนเพลย Ventricular arrhythmia

Nicardipine (2mg/amp) (Cat C)

10 mg+ 5% D/W 100 ml เรม 10 cc/hr (1 mg/hr) เพมทละ 10 cc/hr ทก 15 นาท

15 มก./ชวโมง วงเวยน คลนไสอาเจยน เปนผนแดง ตวเหลองตาเหลอง เจบแนนหนาอก bradycardia

ตารางท 25-1 ยาลดความดนโลหตสาหรบ Preeclampsia with Severe feature

3. ยตการตงครรภ โดยการชกนาคลอดทางชองคลอดหรอทาการเรงคลอด สวนการผาตดคลอดทาในกรณม

ขอบงชทางสตศาสตรอนหรอการชกนาการคลอดไมสาเรจ

Eclampsia เปนการชกทไมไดเกดจากสาเหตอนในสตรตงครรภทมภาวะ Pre-eclampsia การใหการรกษากอนสงตอผปวย ควรปฏบตดงน 1. Clear airway พจารณาใสทอชวยหายใจ เฝาระวงทางเดนหายใจอดกนและการสาลกหลงชก 2. ใหยากนชก ดวย MgSO4

- loading dose : 10-20% MgSO44 กรม IV drip rate > 1 กรม/นาท

84

- maintenance dose : 50% MgSO4 20 กรม ผสม 5% D/W1,000 มลลลตร IV drip 1-2 กรม/ชม. ผาน infusion pump

- กรณทชกซาขณะไดรบยา MgSO4อย ให 10-20% MgSO4 ขนาด 2 กรม IV rate > 1 กรม/นาท - เตรยม antidote คอ 10% Calcium gluconate 1 กรม ไว

3. ใหยาลดความดนโลหต ดงตารางท 25-1 โดยใหเมอ SBP ≥ 160 mmHg, DBP ≥ 110 mmHg, เปาหมาย DBP 90-100 mmHg

4. IV fluid : RLS drip rate 60 ml/hr 5. Retained Foley catheter 6. ยตการตงครรภ พจารณาใหคลอดภายใน 1-2 ชวโมงหลงจากมการชกเกดขน แนวทางปฏบตในการสงตอผปวยกลมงานสตนรเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน 1. หากเปนผปวยทไม emergency ใหสง OPD วนรงขน 2. หากเปนผปวย emergency นอกเวลาราชการ โทรแจงหองคลอด เพอปรกษาแพทยเวรทกราย โทร 043-

232555 ตอ 1420, 1421 3. กรณในเวลาราชการ พจารณาวาเปนผปวย นรเวช หรอ สตรตงครรภ ดงน

- นรเวชกรณเรงดวน เชน ruptured ectopic Pregnancy, abortion ท active Bleeding, unstable V/S ได Inotropic drugs เชน dopamine โทรปรกษาทหองตรวจนรเวช 1306

- สตรตงครรภเรงดวน ตดตอประสานงานกบแพทยทปฏบตงานอยทหองคลอด 1420, 1421 และสงผปวยไปหองคลอด

- สตรตงครรภ ไมเรงดวน ตดตอประสานงานกบแพทยทปฏบตงานอยท ANC โทร 1337

หมายเหต : ผปวยทมเจาของไขอยแลวใหปรกษาแพทยเจาของไขเดม

85

*Emergency หมายถง สตรตงครรภความเสยงสงทมภาวะ prolapsed cord, PPH with shock, cardiac arrest หรอผปวยทตองใสทอชวยหายใจ (ET tube) กรณ PPH ทมความจาเปนตองใชยา Naladol ใหแจงหองคลอดนาสงยาให ER

แผนภมท 25-1 แนวปฏบตสาหรบการสงตอผปวย fast track สตรตงครรภเสยงสง โรงพยาบาลขอนแกน

ไมเขาเกณฑ Fast Track

แพทยเวรสตกรรมประสานงานกบ incharge ER, OR, ICU แพทยเวรมารอรบและใหการดแลทหอง resuscitation

Fast Track

รพ. ตนทาง ตดตอแพทยเวรสตกรรมเพอสงตอผปวย 043-23255 ตอ 1420 (หองคลอด), 1421 (หองพกแพทย)

089-323-7971 (แพทยเวรสตกรรม)

ใหคาปรกษาและดแลตอ หากมอาการเปลยนแปลงใหโทรศพทประสานอกครง

เตรยมการและสงตอตามคมอการดแลรกษาสตรตงครรภความเสยงสง

กรอกคยขอมลใน i-refer

แพทยพจารณา

การรบการสงตอ

สตรตงครรภเสยงสงในหองคลอด โรงพยาบาลตนทาง แพทยโทรศพทเพอขอสงตอและปรกษา

Emergency* No

Yes

ให ER admit ท LR

สนสดการคลอด กรอกคยขอมลตอบกลบใน i-refer

เขา OR / ICU

86

แนวปฏบตท 26 : Fast Track ส าหรบผปวยเดก/ทารกวกฤต เศรษฐพงษ ธนรตน

เกณฑผปวยเขาระบบ fast track

1. ผปวยเดก/ทารก ทไดรบการใสทอชวยหายใจ 2. ผปวยเดก/ทารกทมภาวะ shock หรอ ผปวยเดกหรอทารกวกฤตอนๆ ตามทกมารแพทย รพ.ขอนแกน

เปนผพจารณารบเขา fast track เงอนไขการรบผปวยเขาระบบ fast track 1. รบผปวยทสงตอจาก โรงพยาบาลชมชนในจงหวดขอนแกนทกราย 2. รบผปวยทสงตอจาก โรงพยาบาลชมชนและ โรงพยาบาลจงหวดในเขตสขภาพท 7 กรณท โรงพยาบาล

ขอนแกนไมสามารถรบผปวยไวรกษาได กมารแพทยจะเปนผประสานงานกบ โรงพยาบาลศรนครนทร เพอสงผปวยไปรกษา หากไมสามารถรบผปวยได โรงพยาบาลขอนแกนจะพจารณารบสงตอตามความเรงดวนของผปวยรวมกบดลยพนจของกมารแพทย

การปฏบตกอนการน าสง 1. บคลากรทนาสงทารก ควรเปน พยาบาลวชาชพหรอแพทย 2. ใหขอมลแกญาตของผปวยเกยวกบเหตผลในการสงตอเพอรบการรกษา และใหญาตมาพรอมผปวยดวย

หากเปนไปไดสงบดาหรอมารดา หรอญาตทใกลชดมาพรอมผปวย หรอใหตดตามมาภายใน 24-48 ชม. 3. สงเอกสาร รปถาย OPD card ทมขอมลผปวย ชอ-สกล ทอย ชอบดา มารดา เลขทบตรประชาชน ของ

โรงพยาบาลตนทางมาท ER call center ทาง Line application ID; ERKKH เพอทาบตร OPD card รอ 4. เอกสารทตองสงพรอมผปวยคอ

4.1. ขอมลทารก ไดแก วนเดอนป เวลาเกด วธการคลอด คะแนน APGAR score นาหนกแรกคลอด สภาวะของทารกกอนสง สญญาณชพ SpO2 ขนาดและความลกของทอชวยหายใจ การรกษาพยาบาลทไดรบ รวมทง วคซน และวตามนเค ผลการตรวจตางๆ

4.2. ขอมลมารดา ไดแก ชอ นามสกล อาย หมายเลขโทรศพททตดตอได ทอยปจจบน การฝากครรภ ภาวะแทรกซอนระหวางตงครรภ ยาทไดรบ ประวต PROM ลกษณะนาครา ผลการตรวจเลอดมารดาทสาคญ สทธการรกษา

4.3. สมดบนทกสขภาพแมและเดก

87

4.4. เจาะเลอดมารดา Clot Blood 5 ml (ในกรณทมารดาไมสามารถมาพรอมทารกดวย) 5. เตรยมอปกรณทจาเปนใหพรอม ไดแก

5.1. transport incubator ถาไมมอาจใชเตยงทารกธรรมดา พรอมอปกรณอนทใชควบคมอณหภมรางกายทารกอยางเหมาะสม ไดแก ผาหม, Plastic Shield, Plastic Wrap เปนตน

5.2. pulse oximeter สาหรบตดตามการเตนของหวใจและความอมตวของออกซเจนในเลอดตลอดการเดนทาง ถาไมมเครองมอนตองตรวจดสผวและจบชพจรทารกเปนระยะตลอดการเดนทาง

5.3. ปรอทวดอณหภม 5.4. เครองควบคมการใหสารละลาย (syringe pump/infusion pump) 5.5. เครองดดเสมหะ พรอมชดอปกรณดดเสมหะ 5.6. อปกรณการใหออกซเจน ประกอบดวย ทอและมาตรวดออกซเจน ขวดนาใหความชน O2 box,

Ambu bag และ mask 5.7. กระเปาใสเครองมอและยาทจาเปนในการชวยฟนคนชพทารกแรกเกด (newborn resuscitation)

ตามมาตรฐานการชวยฟนคนชพทารกแรกเกด 5.8. ใช transport ventilator ใหเหมาะสมกบชวงวยของผปวยเดก (ถาม)

88

แผนภมท 26-1 แนวปฏบตสาหรบการสงตอผปวย fast track เดก/ทารกวกฤต โรงพยาบาลขอนแกน

ไมเขาเกณฑ Fast Track

แพทยพจารณารบ

ผปวยเดก/ทารกวกฤต ตามเงอนไข*

ใหการดแลรกษาตาม แนวทางปกต

กมารแพทย ประสานงานกบ ER Call centerแจงรบผปวยใช Fast Track

และแจง Ward ทจะ Admit บรหารเตยงพรอมเตรยมอปกรณ

แพทยประสานงานกบ ER Call Center แจง Ward ทจะ Admit

Fast Track

รพ. ตนทาง ตดตอกมารแพทยเพอสงตอผปวย 081-662-3713 (chief แพทยเวรกมารฯ)

043-23255 ตอ 1464 (NICU)

ตดตอ ER Call Center 043 – 247287 0973103018

กมารแพทย แจงกบ รพ. ตนทาง ใหสง OPD card หรอใบ refer ทาง Line Application

เพอทา OPD Card และ Admission document ท ER Call Center

กมารแพทยพจารณาใช Fast Track ?

ใหการดแลรกษาตามแนวทาง Fast Track

ผปวยเดก/ทารก ใสทอชวยหายใจ ผปวยเดก/ทารกทมภาวะ shock

ผปวยวกฤตอนๆตามทกมารแพทย รพ.ขอนแกน พจารณา

89

แผนภมท 26-2 แนวปฏบตสาหรบผปวย fast track เดก/ทารกวกฤต ณ หองฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน

เมอผปวยมาถง

ER

เจาหนาทหองบตรทา OPD

Card แพทย/พยาบาล ER ตรวจ

เบองตนเพอ Stabilize ผปวย

กอนเคลอนยาย

เจาหนาท ER ลงทะเบยน

Admission

เจาหนาทเปล ER และพยาบาล

Refer ทมากบผปวยสงผปวยท

Ward และใหขอมลผปวยกบ

แพทย/พยาบาลทรบผปวย

พยาบาล Ward ประสานเรอง

OPD Card และ Admission (กรณทไมไดรบเอกสารมาพรอม

สนสด

Fast Tract ส าหรบผปวยเดกวกฤต ณ ER

แพทย/พยาบาล ER ตรวจประเมนเบองตน

เพอ Stabilize และบนทกใน OPD Card

ประสานงาน Ward เตรยมรบผปวย

พยาบาลทนาสงผปวยใหขอมลผปวยกบ

กมารแพทย / พยาบาล Ward

ตรวจประเมนและใหการดแลรกษา

ผปวยตามแนวทางการรบผปวย

ผปวย Stable หรอไม ไม Stable Stable

ยายเขาหอง Resuscitation room เพอ

แกไขภาวะ Life-threatening จนอาการ

Stable และบนทกใน OPD Card

เมอผปวยมาถง ER

ประสานงาน Ward เตรยมรบผปวย พยาบาล ER และ พยาบาล refer นาสงผปวยไป Ward พรอมเอกสาร

admission document พยาบาล ER นาสงผปวยไป Ward

พรอม admission document

90

แนวปฏบตท 27 : การดแลผปวยศลยกรรมเดกและการปรกษากอนสงตอผปวย ณญาวด กวนฎธยานนท

แนวทางปฏบตสาหรบการปรกษาและการสงตอผปวยศลกรรมเดก ใหแพทยผตองการสงตอผปวยศล

กรรมเดก โทรตดตอกมารแพทยศลยกรรมในเวรโดยตรง โดย

1. โรงพยาบาลในจงหวดขอนแกนใหประสานอาจารยกมารแพทยศลยกรรมตามตารางเวรทกราย ยกเวน case appendicitis

2. โรงพยาบาลในจงหวดขอนแกนผปวยทารกแรกเกดทมปญหาทางศลยกรรมใหประสานอาจารยกมารแพทยศลยกรรมตารางเวรทกราย

3. โรงพยาบาลนอกจงหวดใหประสานอาจารยกมารแพทยศลยกรรมตามตารางเวรกอนทกราย 4. ถาผปวยมความจาเปนตองใชเครองชวยหายใจ หรอกมารแพทยในการรกษารวม กมารแพทยศลยกรรม

จะแจงใหโรงพยาบาลทโทรมาประสานงานไปยงกมารแพทยเอง 5. ในกรณผปวยศลยกรรมเดกทไมเรงดวนเชน hernia, hydrocele ทตองการตรวจกบกมารแพทย

ศลยกรรม ใหนดเขา OPD ในวนจนทรเชา หรอ พฤหสบาย ผปวยเดกทปรกษาควรใหการตรวจรกษาเบองตนดงน 1. Appendicitis: เจาะ CBC, UA, urine specific gravity เพอประเมนสารนา, NPO, IV fluid

resuscitation, และหามฉดยาแกปวดกอน 2. Intussusception: สง Plain film abdomen, เจาะ CBC electrolyte, NPO, IV fluid resuscitation 3. Gut obstruction: สง Plain film abdomen, เจาะ CBC electrolyte, NPO, IV fluid resuscitation,

พจารณาให antibiotic drugs การดแลเฉพาะส าหรบ Gastroschisis และ Omphalocele Gastroschisis คอภาวะทมลาไสอยนอกผนงชองทอง ตงแตกาเนด ไมมมเยอหม ดงนนผปวยจะมการสญเสยสารนาและเกลอแรโดยตรงจากลาไสทอยภายนอก โดนภาวะนมกคลอดกอนกาหนดหรอมนาหนกตวนอยกวาปกต Omphalocele คอภาวะทมลาไสและอวยวะอนๆ เชน ตบ อยนอกชองทองแตจะมเยอหมอวยวะอย จงไมมภาวะสญเสยสารนาและเกลอแรมาก ยกเวนกรณถงเยอหมแตก มกพบโรครวมอนๆไดเชน โรคหวใจพบไดถงรอยละ 30

91

การดแลเบองตนควร ปฏบตดงน 1. NPO 2. 5-10% D/N/5 ปรมาณ maintenance + 5-10% deficit 3. Retained OG/NG tube (NO 8-10) ตอลงถงและดดบอยๆ 4. Antibiotic drug: Ampicillin and Gentamicin 5. Vitamin K 6. Dressing การดแลกอนหรออวยวะทโผลออกนอกรางกาย อปกรณ : Set Dressing ประกอบดวย sterile gauze, ถงมอ sterile 2 ค, Roll gauze, Warm sterile fluid วธปฏบต 1. เตรยมอปกรณ แบบ sterile technique 2. ใสถงมอพยงลาไสทออกมานอกชองทอง และใชgauze ชบ warm NSS เชดบรเวณลาไสเดกและซบใหแหง

3. คล gauze และชบ warm NSS คลมรอบลาไสทงหมดประมาณ 1-2 ชน ไมตองใสgauzeแทรกระหวางลาไสแตละสวน

92

4. ใช gauzeแหงคลออกและคลมทบหนาๆ 5. พนดวย Roll gauze สลบพนรอบตวเดก โดยระวงไมใหมการดงรงลาไสและอวยวะภายในทยนออกมา

หมายเหต ผปวยควรไดรบการสงตออยางรวดเรวหลงไดรบการดแลเบองตนเรยบรอยระหวางการสงตอดแล

เหมอนการสงตอผปวยเดกทวไปแตตองระวงในเรอง Hypothermia และ Contamination ในกรณ Gastroschisis และ Omphalocele อาจใชวธปดถงเกบปสสาวะทอวยวะเพศเพอปองกนไมใหปสสาวะเปอนgauze ทคลมล าไสไว

93

แนวปฏบตท 28 : ความปลอดภยของรถพยาบาล ยาและอปกรณการแพทย รฐระว พฒนรตนโมฬ

เพอความปลอดภยขณะสงตอผปวยของผปฎบตหนาทนาสงผปวย ควรปฏบตดงน พนกงานขบรถพยาบาล 1. ตรวจสอบความพรอมทางกายของตนเองและผรวมงาน หากมอาการปวยหรอเหนอยลา ใหแจง

ผบงคบบญชาเพอพจารณาเปลยนพนกงานขบรถหรอนาไปพบแพทยเพอประเมนอาการปวย 2. ทดสอบระดบของแอลกอฮอลทางลมหายใจ ตามระเบยบปฏบตของสถานพยาบาลทสงกด 3. ตรวจสอบการแตงกายใหเหมาะสม สาหรบทาการชวยเหลอผปวยรวมกบทมรกษาพยาบาล 4. ตรวจสอบสภาพรถกอนปฏบตการนาสง ตามใบแนบ “รายการตรวจสภาพรถ ” ภาคผนวก ก. 5. ตรวจสอบวสดครภณฑการแพทยประจารถพยาบาลรวมกบทมพยาบาล ใหพรอมใชตามในแนบ “รายการ

วสดครภณฑประจารถพยาบาล” ภาคผนวก ข. 6. ตรวจสอบการทางานของวทยสอสารใหพรอมใช พยาบาลวชาชพผปฏบตการน าสงผปวย 1. ตรวจสอบวสดครภณฑการแพทยประจารถพยาบาล ใหพรอมใช ตามในแนบ “รายการวสดครภณฑ

ประจารถพยาบาล” ภาคผนวก ข. 2. ศกษาประวตการเจบปวยและการรกษาทไดรบ เพอประกอบการตดสนใจใหการรกษาเมอเกดภาวะฉกเฉน

ระหวางทางนาสง และเพอการใหขอมลทถกตองแกเจาหนาท ณ สถานพยาบาลปลายทาง 3. เตรยมผลการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ ผลการตรวจคลนไฟฟาหวใจและภาพถายทางรงสทผปวย

ไดรบการตรวจ 4. เตรยมเอกสารการประเมนการสงตอผปวย เพอจดบนทกและตรวจสอบผปวยระหวางการนาสง 5. ตรวจสอบวาเกดการประสานงานเพอการสงตอผปวยกบสถานพยาบาลปลายทางหรอไม หากยงใหตดตาม

เพอใหเกดการประสานงานและมอบหมายเลขโทรศพทเคลอนทของตนเองใหผประสานงานเพอมอบใหพยาบาลประจาศนยรบสงตอผปวยฉกเฉน (ER call center) เพอใชตดตอประสานงานเมอเกดภาวะฉกเฉนระหวางสงตอ

6. เมอผปวยยายขนรถพยาบาล ตรวจสอบความพรอมของผปวย อปกรณทตดตงในตวผปวย วดสญญาณชพผปวยกอนออกรถ

94

7. หากมขอบงชการใชระบบ TeReM (Tele-Referral-Monitoring) ใหใชเครองมอและตรวจสอบวาการเชอมตอสญญาณไปยงแมขายเปนไปดวยด (p.98)

8. เมอเกดเหตการณไมพงประสงคตอผปวย ใหตดตอโรงพยาบาลปลายทางเพอขอรบคาแนะนาดวยระบบ on-line medical direction

95

แนวปฏบตท 29 : การยดตรงผปวยกอนการน าสงธงชย มไกรลาด

การยดตรง (restrain) หมายถง การจากดการเคลอนไหวทกสวนของรางกายหรอเพยงบางสวน

ของผปวยโดยใชวสดอปกรณทมการเตรยมสาหรบผกยดตรงทเหมาะสม เพอปองกนอนตรายทเกดขนตอตวผปวยทมผรกษาและตอบคคลอน ขอบงชในการตองตดสนใจผกยดตรง 1. การผกยดตรง จะใชตอเมอมการพยายามใหการดแลดวยวธอนแลวไมไดผล 2. การผกยดตรง สามารถทาไดหลงจากการประเมนโดยพยาบาลวชาชพ และแพทยผรกษากอน วสดอปกรณ 1. วสดอปกรณทใชในการผกยดตรง ควรมหลากหลายชนด หลายขนาดใหเลอกเพอความเหมาะสมในการ

เลอกใชกบผปวยแตละรายแตละอวยวะ 2. ตองไมกอใหเกดอนตรายตอผปวย และกอใหเกดความสขสบายตอผปวย 3. สามารถผกยดไดแนนหนา 4. สะดวกตอการทาความสะอาด ไมเปนแหลงสะสมเชอโรค

ขนตอนการดแลผปวยทไดรบการผกยดตรง 1. แพทยและพยาบาลซกประวต ประเมนสภาวะทางกาย ทางจตใจทมความเสยงและเขาเกณฑตอการไดรบ

การผกยดตรง 2. เมอผปวยมพฤตกรรมทมความเสยงทจาเปนตองไดรบการผกยดตรง ใหปฏบตดงน

2.1. แจงผปวยและญาตใหทราบกอนทาการผกยดตรง (ในกรณเรงดวน ใหทาการผกยดตรงกอน แลวจงแจงญาตภายหลง)

2.2. ผกยดตรงตามแนวทางและประเภทผปวยดง ตาราง 29.1 3. หากมการใชยาเพอควบคมพฤตกรรมรวมใหบนทกชนด ปรมาณ วธบรหารยาและเวลาทใหยาดวยทกครง

96

ประเภทผปวย ขอบงช วธยดตรง ผปวยทวไป - ผปวยทเสยงตอการตกเตยง

- ผปวยทมอาการสบสน - ผปวยทมพฤตกรรมเปลยนแปลง

เชน เอะอะโวยวาย กาวราวทารายรางกายตวเองและผอน

- ผปวยทเสยงตอการดงทอชวยหายใจ ดงสายระบายตางๆในรางกาย

1. ผกมดในสวนทจาเปนเทานน เชน แขน ขา 2. ผกมดใหแนนพอเหมาะ ไมแนนหรอหลวมเกนไป เกบ

ปลายสายใหเรยบรอยโดยผกเปนเงอนตายสามครง ไมควรผกเงอนทยงดนยงแนน

3. ควรผกปลายผากบตวเตยง ไมควรผกกบราวกนเตยง

ผปวย trauma หรอสงสยวาเปนผปวยประเภท trauma

- ผปวยทสงสยมการบาดเจบกระดกบรเวณตนคอและไขสนหลง รวมถงการบาดเจบสวนตางๆของรางกาย

1. การใช Hard Collar - วดและเลอกขนาดใหเหมาะสมกบตาแหนงคอของ

ผปวย - ใส hard collar ไดอยางถกตองและถกวธ 2. การใช head immobilizers พรอม long spinal

board และ belt 3 เสน - วางตาแหนงผปวยบน long spinal board ถกตอง

และเหมาะสม - ใส Head immobilizers พรอมรดสายบรเวณ

หนาผากและใตคาง - รดสาย belt ทง 3 เสน ตามตาแหนงทถกตอง และ

รดใหแนนตามความเหมาะสม - ผตงครรภ ทสงสยมการบาดเจบ

กระดกบรเวณตนคอและไขสนหลงรวมดวย

1. อายครรภ <20 wks ใชวธการยดตรงเชนเดยวกบ ผปวย trauma

2. อายครรภ >20 wks - ดแลใหผปวยนอนหงายบน long spinal board ยด

ตรงดวย head immobilizers และ belt ทง 3 เสนตามตาแหนงทถกตอง

- ตะแคงผปวยตงครรภไปทาง ดานซาย โดยให spinal board ทางดานขวาสงประมาณ 4-6 นว หรอประมาณ 15- 30 องศา เพอปองกนการกดหลอดเลอดแดงใหญบรเวณทอง (ATLS 10th Edition)

ตารางท 29-1 การผกยดตรงดวยวธตางตามแนวทางและประเภทผปวย

97

การดแลผปวยระหวางการผกยดตรง 1. ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพ พฤตกรรม (ตามมาตรฐานการดแลผปวยในแตละหอผปวย

1.1. ประเมนผวหนงบรเวณทผกยดตรง สของอวยวะทอยสวนปลายจากตาแหนงทไดรบการผกยดตรง 1.2. ในระยะแรกๆ ทมการผกยดตรง ควรมการประเมน 15 นาทแรก, 30 นาทตอมาและ หลงจากนนทก

1-2 ชวโมง ตามความเหมาะสมและอาการของผปวย 1.3. จดเปลยนทาผปวยทก 2 ชวโมง

- จดทาทไมขดขวางตอการหายใจ - ดแลไมใหสายผกยดปดบงแถบขอมลตางๆ ของผปวย

2. การประเมนเพอคลายการผกยดตรง 2.1. แพทยและพยาบาล ประเมนวายงมพฤตกรรมหรออาการทมขอบงชของการผกยดตรงหรอไม 2.2. ถาไมมขอบงช อธบายใหผปวยและญาตทราบถงเหตผลการยตการผกยดตรง 2.3. คลายการผกมดทละจด และประเมนผปวยซา

98

แนวปฏบตท 30 : Khon Kaen TeReM (Tele-referral monitoring) ฤทยรตน เขมพมาย

TeReM เปนชอเรยกของระบบ Khon Kaen Tele-referral monitoring คอ ระบบการสงสญญาณ

ภาพคลนไฟฟาหวใจ และสญญาณชพของผปวยในรถพยาบาล ไปยงแพทยผเชยวชาญทโรงพยาบาลทจะนาสงผปวยเพอรองรบผปวยวกฤตและฉกเฉน โดยสญญาณภาพนนจะมาปรากฏภาพใหเหนอยาง real time ท ER call center และอปกรณไรสายเคลอนท เชน โทรศพท smart phone หรอ tablet ทก platform เพอใหแพทยมการเตรยมพรอมรบผปวย ชวยใหคาแนะนาเมอมปญหาของ vital signal เพอลดการสญเสยชวตหรอเกดความบกพรองในการทางานของอวยวะสาคญของผปวยได

ขอบงชการใช TeReM 1. Post cardiac arrest 2. STEMI 3. Sepsis with Hypotension 4. Unstable Arrhythmias 5. ผปวยทจาแนก KESI 1 หรอ ผปวยทตองการ immediate life-saving intervention

ขนตอนการใช TeReM ในการ refer case กรณมขอบงชในการใช 1. โทรประสานงาน case ทจะ Refer มายง ER call center หมายเลขโทรศพท 043-247287 หรอหมาเลข

โทรศพทเคลอนท 097-3103018 2. เตรยมผปวย และอปกรณระบบ TeReM ใหพรอม 3. ตดตงอปกรณ TeReM เขากบผปวยและโทรประสานกบ ER call centerอกครง เพอทดสอบสญญาณ

พรอมทงแจงชอและหมายเลขโทรศพทของเจาหนาท ทจะม refer ผปวยดวย 4. กอนออกเดนทาง โทรแจง ER call center อกครง 5. ระหวาง refer หากผปวยมอาการเปลยนแปลง ใหตดตอประสานงานมาท ER call center โดยตรง

99

แผนภมท 30-1 ระบบการปรกษาการการตดตามสญญาณชพผปวยขณะสงตอดวย Khon Kean TeReM

เคสรเฟอรทมขอบงชการใช TeReM 1. Post cardiac arrest 2. STEMI 3. Sepsis with Hypotension 4. Unstable Arrhythmias 5. ผปวยทจาแนก KESI 1 หรอ ผปวยทตองการ

immediate life-saving intervention

ER Call center 043-247287 ,097-3103018 โรงพยาบาลตนทาง

- เตรยมผปวย ตดตงอปกรณ TeReM - โทรประสานกบ ER call center อกครง เพอ

ทดสอบสญญาณ - แจงชอและหมายเลขโทรศพทของพยาบาล ทจะม

refer ผปวยดวย - กอนเดนทาง โทรแจง ER call center อกครง

Ambulance ขณะ refer ระหวาง Refer หากผปวยมอาการเปลยนแปลง ใหตดตอ ประสานงานมาท ER Call Center โดยตรง เพอรบคาแนะนา (on-line medical direction)

100

แนวปฏบตท 31 : การปรกษาแพทยเฉพาะทางและ ER call center พจตร มาเบา และ รตกร ปญญาศร

แนวปฏบตเกยวกบการปรกษาแพทยเฉพาะทางและการสงตอผปวยของ ER call center (ECC)มดงน ปรบปรง 1 มนาคม 2562 สาขาทรบปรกษาหรอรบ refer

ในเขตจงหวดขอนแกน นอกเขตจงหวดขอนแกน

Trauma Fast Track - ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน - พยาบาล ECC แจงชอและเบอรโทรแพทยเวร staff trauma กบโรงพยาบาลตนทาง

หลงจากนนใหโรงพยาบาลตนทางโทรศพทปรกษา staff trauma โดยตรง Stroke Fast Track - ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- ใหโรงพยาบาลตนทางแจงประวตผปวยกบ ECC โดยการสงรปถายหนา OPD card ของผปวยทาง Line Application เพอทาประวตรอ

STEMI Fast Track - ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน - พยาบาล ECC ปรกษา Staff ER - พยาบาล ECC สงขอมล รายละเอยด ปรกษา Cardiologist เพอตดสนใจการรกษา - พยาบาล ECC แจงแนวทางการรกษากบโรงพยาบาลตนทาง

อายรกรรมทวไป - ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- ในเวลาราชการใหโรงพยาบาลตนทางประสานงานท OPD อายกรรม 1130 หากแพทยอายรกรรมพจารณารบผปวยใหโรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง

- นอกเวลาราชการใหพยาบาล ECC ปรกษา staff ER พจารณารบ case

กมารเวชกรรม - ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน - พยาบาล ECC แจงเบอรโทรแพทยรบ consult ในเวรใหกบโรงพยาบาลตนทาง เดกอาย

นอยกวา 1 เดอน 091-0643224, เดกอายมากกวา 1 เดอน 081-6623713 - หากกมารแพทยพจารณารบผปวยใหโรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง - กรณเปน Fast Track ใหโรงพยาบาลตนทางแจงประวตผปวยกบ ECC โดยการสงรป

ถายหนา OPD card ของผปวยทาง Line Application เพอทาประวตรอ

101

สาขาทรบปรกษาหรอรบ refer

ในเขตจงหวดขอนแกน นอกเขตจงหวดขอนแกน

สตนรเวชกรรม - ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน - ในเวลาราชการใหโรงพยาบาลตนทางประสานงานท OPD นรเวช 1306 หากแพทยสต

นรเวชพจารณารบผปวยใหโรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง - นอกเวลาราชการใหโรงพยาบาลตนทางประสานงานทหองคลอด 1420 1421 หรอเบอร

061-0280330 - หากแพทยสตนรเวชพจารณารบผปวยให โรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง

ห คอ จมก รบ consult deep neck Infection * อ .พฤ .ส .อา.

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน หากมคาแนะนาจะแจงโรงพยาบาลตนทาง

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- ในเวลาราชการใหโรงพยาบาลตนทางประสานงานท OPD ห คอ จมก 1208

- นอกเวลาราชการใหพยาบาล ECC ปรกษา Staff ER หากมคาแนะนาจะแจงโรงพยาบาลตนทาง

Maxillofacial surgery รบ consult deep neck Infection

*จ .พ .ศ. Trauma *จ .พ .ศ .อา .

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน หากมคาแนะนาจะแจงโรงพยาบาลตนทาง

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- ในเวลาราชการใหโรงพยาบาลตนทางประสานงานท OPD Maxillo 1481

- นอกเวลาราชการใหพยาบาล ECC แจงเบอรโทรแพทยเวรรบ consult ใหกบโรงพยาบาลตนทาง

จกษ

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน หากมคาแนะนาจะแจงโรงพยาบาลตนทาง

ศลยกรรมทวไปศลยกรรมตกแตงศลยกรรมอบตเหตศลยกรรมระบบประสาทศลยกรรมทรวงอก (CVT) รบ consult *Aortic dissection / AAA suprarenal type ศลยกรรมหลอดเลอด(vascular) รบ consult *Peripheral / AAA Infra-renal type

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน หากมคาแนะนาจะแจงโรงพยาบาลตนทาง

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- พยาบาล ECC ใหโรงพยาบาลตนทางปรกษาแพทยศลยกรรมกระดกและขอในหองสงเกตอาการ

- หากแพทยศลยกรรมกระดกและขอพจารณารบผปวยใหโรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง

102

สาขาทรบปรกษาหรอรบ refer

ในเขตจงหวดขอนแกน นอกเขตจงหวดขอนแกน

ศลยกรรมเดก - ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- พยาบาล ECC แจงเบอรโทรแพทยเวร staff ศลยกรรมเดก ทรบ consult ใหกบโรงพยาบาลตนทางโดยตรง

- กรณในจงหวด case appendicitis ไมตองปรกษา staff หากแพทยศลยกรรมเดกพจารณารบผปวยใหโรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน

- พยาบาล ECC แจงเบอรโทรแพทยเวรรบ consult ใหกบโรงพยาบาลตนทาง

- หากแพทยเฉพาะทางพจารณารบผปวยใหโรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง

ศลยกรรมกระดกและขอ *Hand repair วนท 21 ถง สนเดอนของทกเดอน

- ประสานงาน ECC สงขอมลรายละเอยดเบองตน - โรงพยาบาลตนทางสามารถ consult ผานทาง Line application กลม ortho โดยตรง - หากแพทย ortho พจารณารบผปวยใหโรงพยาบาลตนทางตดตอ ECC อกครง

หมายเหต: ER call center (ECC) 043–247287 ,097–3103018 Line Application ID: ERKKH

103

เอกสารอางอง

1. กาญจนา อนวงศ (บก.).แนวทางเวชปฏบตโรคลมชกสาหรบแพทย. สถาบนประสาทวทยา.กรงเทพมหานคร; ธนาเพรส จากด, 2559

2. การจดอบรมเชงปฏบตการดานการบาดเจบ Conducting a trauma workshop/บรรณาธการ ไชยยทธ ธนไพศาล, พนอ เตชะอธก, ทวโชค วษณโยธน. [ขอนแกน] : คณะกรรมการการดาเนนงานแพทยอบตเหต โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน,2556

3. คณะกรรมการเพอรกษาและปองกนการแพชนดรนแรงแหงประเทศไทย.แนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมอาการแพชนดรนแรง.2560 http://www.allergy.or.th/2016/pdf/Thai_CPG_Anaphylaxis_2017_Full_version.pdf

4. คณะกรรมการมาตรฐานการชวยชวต สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ. (2017) .bradycardia algorhythm[ออนไลน]. ไดจาก : https://thaicpr.org/get_attachment.php?attachment_id=4476&passcode=ab6439fa2daf0246f92eea433bca5ac4

5. จราบตร เตชะโต. แนวทางการรบและสงตอทารกแรกเกดในเครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลสงขลา.กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลสงขลา 2561:1-7

6. ทศพล ลมพจารณกจและคณะ.อายรศาสตรฉกเฉน. กรงเทพฯ: ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด, 2549.

7. ปองคณ อารยะทรงศกด. แนวทางการดแลรกษาและสงตอทารกแรกเกด. ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง: CPG-PCT-014

8. ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม. แนวทางบรหารยา HAD : Norepinephrine (Levophed). 2010. Available from: http://www.med.cmu.ac.th/hospital/dis/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=14:norepinephrinehad&catid=6:high-alertdrug&Itemid=4

9. ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน มหาวทยาลยธรรมศาสตร.(2559).การดแลรกษาภาวะชอกในหองฉกเฉน. ปทมธาน : โรงพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต

10. มหาวทยาลยมหดล. external pacer[ออนไลน].ไดจาก: http://www.si.mahidol.ac.th/Th/division/nursing/NDivision/N_MED/admin/download_files/11_67_1.pdf.

104

11. สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. (2004a). Interfacility Patient Transfer. กรงเทพฯ: บรษทอลทเมทพรนตงจากดhttps://www.niems.go.th/th/DownloadFile.aspx?CateType=DataService&ContentId=25571208115646229

12. สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. (2004b). แนวปฏบตเพอความปลอดภย ของรถพยาบาลฉกเฉน. กรงเทพฯ: บรษทอลทเมทพรนตงจากดhttps://www.niems.go.th/th/DownloadFile.aspx?CateType=DataService&ContentId=25571208010859035

13. สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. (2006). มาตรฐานยานพาหนะเพอใชลาเลยงและขนสง. Retrieved from http://www.niems.go.th/th/upload/file/20110526081752.pdf

14. สทธโชค เลาหะวลย. แนวทางปฏบตสาหรบการปรกษา ผปวยศลยกรรมเดก. โรงพยาบาลขอนแกน 2561 15. อาคม อารยาวชานนท. Alteration of consciousness. จลสารชมรมประสาทวทยาศาสตรภาค

ตะวนออกเฉยงเหนอ 2545;3-4:4-9 16. ACLS training center : ACLS tachycardia algorithm managing stable tachycardia 2018 17. American heart association. (2018).ไดจาก :

https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-7-adult-advanced-cardiovascular-life-support/

18. American Collage of surgeon. ATLS student course manual 10th edition. Chicaco: American College of Surgeons; 2018

19. Daniel, L., & Michael, F. O. (2012). Emergency care. (T. D. Edward, B. J.David, D. G. Harvey, & H. M. Robert Jr, Eds.) (12th ed.). New Jersey, USA: Pearson.

20. Judith E. Tintinalli. Tintinnalli’s Emergency Medicine 8th edition. New York: McGrawHilleducation.2016

21. Marco Tubaro, Pascal Vranckx. The ECS textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd Edition. Oxford, United Kingdom, 2015.

22. Practical Points for Extern [Internet]. 2015 [cited 2019 Feb 18]. Available from: https://www.facebook.com/superextern/posts/practical-points-approach-to-alteration-of-consciousness%E0%B8%AD%E0%B8%B5%E0%B8%81%E0%B8%AB%E0%B8%99%E0%B8%B6%E0%B9%88%E0%B8%87-chief-complain/1384021061897171/ .

105

ภาคผนวก ก. รายงานการตรวจสภาพรถพยาบาล

1. หมายเลขรถ...................2. ชอรถ.................................3. ชอพนกงานขบรถ........................................ 4. เรมใชรถเมอเลข ก.ม.ท............................................... 5. ถงเลขท ก.ม.ท............................................. วนท..........เดอน........................พ.ศ................. ถงวนท.............เดอน..........................พ.ศ............. ... รายการใดตรวจแลวพบสภาพ เรยบรอยใหกา ถาไมเรยบรอยใหกา เมอแกไขเสรจแลวใหกา

ผลการตรวจสอบ ปกต = / , ไมปกต = X

คาชแจงเหตขดของ

1. ระดบนาในหมอนา ทอยาง สายพาน 2. ระดบนามนเครอง 3.ระดบนามนหามลอและคลช 4.ระดบนามนพวงมาลยเพาเวอร (ถาม) 5.รอยรวของนามนและอนๆ 6.ความดนลมและสภาพของยาง 7.ไฟหนา ทาย สองปายทะเบยน 8.ความสะอาดภายนอกและภายในรถ 9.แตร กระจกมองหลง 10.ไฟเดอน, เครองวด, แรงดนนามนเครอง 11.พวงมาลย 12.เสยงผดปกต 13.เครองมอประจารถและอปกรณประจารถ ลายมอชอพนกงานขบรถ รายการตรวจประจ าสปดาห 1.แบตเตอร 2.เครองปดนาฝน 3.สภาพตวถง สกร นอตชารดหลวม ลายมอชอพนกงานขบรถ

ปรบปรงจาก แนวปฏบตเพอความปลอดภย ของรถพยาบาลฉกเฉน สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต ลงชอ........................................... ผควบคมรถ

106

ภาคผนวก ข. รายการวสดครภณฑประจ ารถพยาบาล

ลาดบ รายการ หนวย จานวน

กลองยาฉกเฉน 1 Adrenaline (1:1,000) 1 mg amp 20 2 Atropine 0.6 mg amp 2 3 10% Calcium gluconate amp 2 4 7.5% Sodium bicabonate amp 2 5 50% Glucose 50 ml amp 2 6 Diazepam 10 mg amp 2 7 Amiodarone 150 mg amp 3 8 10% MgSO4 amp 5 9 ASA (300 mg) Tab 2 10 Isordil (5 mg) Tab 5

รายการยาอนๆนนใหแพทยผรกษาพจารณาสงการใหเตรยมเพมเตมขนกบการวนจฉยโรคและการประเมนโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอมระหวางการนาสง

นายาฆาเชอ 1 Providone iodine solution ขวด 1 2 Hibitane solution ขวด 1 3 Hibitane scrub ขวด 1 4 70% Alcohol ขวด 1 5 ammonia ขวด 1 6 Sterile water ขวด 1 7 NSS scrub ขวด 1

ตอปกรณ Supply 1 NSS 1000 ml ขวด 2 2 5% DN/2 1000 ml ขวด 2 3 10% DN/2 1000 ml ขวด 2 4 Ringer lactate solution ขวด 2 5 Acetar ขวด 2

107

ลาดบ รายการ หนวย จานวน 6 EB 4* ,6* มวน 4,4 7 Roll gauze มวน 4,4 8 Gauze 4*4 มวน 4 9 Top gauze ชด 3 10 O2 canula ชด 2 11 O2 mask c bag สาย 2 12 สายตอ O2 สาย 2 13 Collar mask สาย 1 14 ชดพนยาผใหญ ชด 1 15 ชดพนยาเดก ชด 1 16 ขอตอชดพนยา ชน 1 17 Ventolin Neb 5 18 Beradual Neb 5

อปกรณปองกนตนเอง 1 Mask กลอง 1 2 ถงมอ disposable กลอง 1 3 ถงมอ sterile กลอง 1 4 ชดปองกนชวภาพ ชด 5 5 แวนตา ชน 3

อปกรณเปดทางเดนหายใจและชวยหายใจ 1 ET-Tube No. 6,6.5,7,7.5,8 ชน 1,1,2,2,2 2 Medicut No.16 ชน 2 3 KY Jelly หลอก 1 4 Blade No. 1,2,3 ชน 1,1,1 5 Guide wire ชน 2 6 Laryngoscopy ชน 1 7 LMA No. 3,4,5 ชน 1,1,1 8 Ambu bag ชน 1 9 Face mask ชน 2 10 สายตอ O2 ชน 1 11 เครองวด O2 saturation ชน 1

108

ลาดบ รายการ หนวย จานวน 12 ปรอทวดไข ชน 1 13 เครองวด DTX เครอง 1 14 เขม ชน 5 15 สาล alcohol แพค 1 16 Test strip แพค 1 17 พลาสเตอรตด ET tube ชด 3 18 เชอกมด ET tube ชด 3 19 Magill forceps ชน 1 20 Oropharyngeal airway ขาว,เขยว,แดง ชน 1,1,1 21 Syringe 10 cc ชน 2

อปกรณดแลการไหลเวยนโลหต 1 Digital BP apparatus ชน 1 2 Set IVF ผใหญ set 2 3 Set IVF เดก set 2 4 Three way ชน 2 5 Extension ชน 2 6 สาล alcohol แพค 2 7 Medicut No. 16 18 20 22 24 ชน 2,2,2,2,2 8 Tourniquet เสน 1 9 Syringe 3 5 10 50 ชน 2,2,2,2 10 พลาสเตอร ชน 5 11 เขม 18 21 ชน 5,5 12 HL ชน 5

อปกรณฉกเฉนสาหรบเดก 1 Ambu bag เดก ชน 1 2 Face mask เดก ชน 2 3 สายตอ O2 ชน 1 4 O2 canula เดก สาย 1 5 O2 mask c bag เดก ชด 1 6 ชดพนยาเดก ชด 1 7 Orophalyngeal airway ชมพ,ดา,เขยว ชน 1+1+1

109

ลาดบ รายการ หนวย จานวน 8 LMA No. 2 ชน 1 9 พลาสเตอรตด ET tube ชน 1 10 เชอกมด ET tube ชน 1 11 ไมกดลน ชน 1 12 ET-tube 2/2.5/3/3.5/4/4.5/5/5.5/6 ชน 1,1,1,1,1,1,2,2 13 Guide wire ชน 1 14 Magill forceps ชน 1 15 Syringe 10 cc ชน 2 16 5%DDN/3 ขวด 1 17 5%DN/2 ขวด 1 18 5%DNSS ขวด 1 19 Set IV เดก ชน 2 20 T- way ชน 2 21 Extension ชน 2 22 Roll gauze 6 นว มวน 3 23 EB 2”,4” มวน 3 24 Top gauze มวน 3 25 NSS 100 cc ขวด 1 26 Medicut 24 ชน 5 27 Tourniquet เสน 1 28 Syringe 3 5 10 50 ชน 2,2,2,2 29 Transpore tape มวน 1 30 เขม 18,25 ชน 5,5 31 สาล alcohol แพค 2

อปกรณอนๆ 1 เครองกระตกหวใจดวยไฟฟา เครอง 1 2 แผนนากระแสไฟฟา(Electrode) แผน 6 3 เครอง Suction เครอง 1 4 สาย Suction ขาว -เขยว-สม สาย 2,2,2, 5 Set ทาคลอดฉกเฉน Set 2 6 กระเปา Triage ใบ 1

110

ลาดบ รายการ หนวย จานวน 7 ถงขยะตดเชอ ใบ 1 8 กลองทงเขม ใบ 1 9 ถง O2 ถงใหญ ถง 2 10 ถง O2 ถงเลก ถง 1

อปกรณดาม ยกและเคลอนยาย 1 Hard collar No. 3,4,5 ชน 1,1,1 2 ไมดามแขน (ยาว-สน) ขา (ยาว-สน) ชน 1,1,1,1 3 KED ชด 1 4 Long spinal board ชน 1 5 Head immobilizer ชน 2 6 สาย belt เสน 3 7 Stair chair ชน 1 8 Stretcher ชน 1 9 เปลสนาม ชน 1

อปกรณ Safety อนๆ 1 หมวกนรภย ใบ 1 2 เสอสะทอนแสง ตว 4 3 ชดปองกนสารเคม ชด 4 4 หนากากปองกนสารพษ ชน 4 5 เสอกนฝน ตว 3 6 ปายสามเหลยมสะทอนแสง ชน 1 7 ไฟสปอรตไลท ดานหนารถ ดวง 1 8 รองเทาบท ค 4 9 นกหวด ชน 1

อปกรณประจาตวรถ 1 ถงดบเพลง ถง 1 2 ไฟสปอรตไลท ดวง 5 3 สญญาณเสยงไซเรน +ไมล เครอง 1 4 วทยสอสาร เครอง 1

ปรบปรงจาก รายการเวชภณฑและยา สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต

111

ภาคผนวก ค. รายนามและการตดตอรบสงตอของโรงพยาบาลในเขตสขภาพท 7

(ปรบปรงขอมล มนาคม 2562)

รายชอผประสานงานสงตอจงหวดกาฬสนธ (เรยงลาดบตามตวอกษร)

โรงพยาบาล ผรบผดชอบงาน เบอรโทรศพทประสานงาน E-mail เบอรโทร ในเวลา นอกเวลา

สสจ.กาฬสนธ พว.อาภรมย ชณโณ พว.เพชรลดดา วงภสทธ

043-811561 043-814620 jumapirom@hotmail.co.th Wangphusit272@hotmail.com

089-9423410 093-3901495

รพ.กาฬสนธ นพ.จารพล ตวงศรทรพย พว.ทศมนภรณ วรวทย (หวหนางาน ER) พว.บวขาว กฤษณา (หวหนางานศนยสงตอ)

043-815864 Buakaw08871941@gmail.com

097-7276725

รพ.กมลาไสย พว.ยพาทน นาชยเลศ หวหนางานสงตอ พว.อนรกษ ตยะเฟอย (ผรบผดชอบงานสงตอ)

043-899269 ER 043-899570 ตอ 271 ER

Yupapin47@yahoo.com

062-8741519

รพร.กฉนารายณ

พว.กาญจนา จตจาเรญ 043-851290-2 ตอ 1100 Aewkan23@gmail.com

089-573 4648

รพ.เขาวง พว.ปารชาต วชยโย 043-859535 088-7172325

Parichart2515nok@mail.com

095-4935205

รพ.ค ามวง พว.ผจงจต สวรรณศร 043-879131 ตอ104

043-879131 ตอ 103 (fax)

Phajongjit.suwansri@gmail.com

085-4595811

รพ.ฆองชย พว.กญทรณ วชาผง (หวหนางาน ER) พว.ศกรนทร ศรนาแพง (ผรบผดชอบงานสงตอ)

043-131100 Sakpro22@htomail.com

082-7397790 089-8766076

รพ.ทาคนโท พว.ภมรนทร ออนอย 043-877110 ตอ 105,128

081-3802863 ER

Phumarrin3131@gmail.com

080-4612268

รพ.นาค พว.ชยชนะ ทาศรภ

043-126892-3 043-126893 Chaichan_th@live.com

087-1246776

รพ.นามน พว.สรชาต ไชยมชชม พว.ศรพร เรองแสง

043-867056 ตอ 151 schaimutchim@hotmail.com

087-9495848

112

รพ.ยางตลาด พว.จตตภรณ ภโสภา 043-891249 ตอ 152 Ma_miew_love@hotmail.com

081-3699747

รพ.รองค า พญ.รจเลขา บวคาภ พว.ดารณ เยาวกรณ (หวหนางาน ER) พว.อรภณฑ อรญรตม (หวหนางานสงตอ)

043-897203 095-0155574

G54_51011811341@hotmail.com

083-0147271 080-3818842 084-7871087

รพ.สหสขนธ พว.วนด กลยาสนธ 043-871157-60 ตอ 104

087-9527912 Gulayason24142785@gmail.com

089-5698090

รพ.สมเดจ พว.จฑาทพย คนตรง 043-861140-1 ตอ 105

Juthatip59@gmail.com

095-1787000

รพ.สามชย พว.ศกดสทธ พลตน 098-1047471, 043-818125 ER

6-818125-043

098-1047471

รพ.หนองกงศร พว. วไลพร ภพพฒน 043-881106 -7 ตอ 105 ER

043-881106 -7 ตอ 118

Vilai_phoo@hotmail.com

087-2310482

รพ.หวยผง พว.กนกพร โชคทวทรพย 043-89131-2 ตอ 107

043-869131-2 ตอ 107 093-8178088

ERHP107@outlook.co.th

089-2771252

รพ.หวยเมก ร.ต.อ.หญงทพวรรณ ปกเขมายง

043-889091 ตอ 129 ER Pukong_jim@hotmail.com

082-3066410

รายชอผประสานงานศนยสงตอ จงหวดมหาสารคาม (เรยงลาดบตามตวอกษร)

โรงพยาบาล ผรบผดชอบงาน เบอรโทรศพทประสานงาน

E-mail เบอรมอถอ ในเวลา นอกเวลา

สสจ.มหาสารคาม

นางศรมา วรยะ 043-777971 Wiriya2509@hotmail.com

083-4563088

รพ.มหาสารคาม

นพ.อนนตเดช วงศรยา พว.จราพร รบไพร (หวหนางาน ER) พว.จลนทร ศรโพนทน (หวหนางานสงตอ) นางกนกวรรณ เจรญศร

043-711750-4 ตอ 104,105 086-4557736

Refer_mk@hotmail.com Julintron_sri@hotmail.com

081-71713905 081-7698473 084-9571711 091-8645767

รพ.กนทรวชย พว.พงษเพชร พลลา 043-789205 ตอ103 043-789565

043-789205 ตอ 103

Naphit123@gmail.com

081-6628976

113

รพ.แกด า พว.สมตร ชนภกด 043-787057 Er.ems.kaedamhospital@gmail.com

087-2171745

รพ.กดรง พว.ปรชา ชาดง 043-728198 ตอ 19 Preecha_chacong@hotmail.com

093-3259839

รพ.โกสมพสย พว.นชล หลามะโฮง (หวหนางาน ER) พว.ศรญญา วฒนศกด (ผรบผดชอบงานสงตอ)

043-7613309 ตอ 109

Sirinya42522@gmail.com

083-0564060

รพ.เชยงยน พว.อจฉรา วรรณชาล (หวหนางานER) พว.วฒนพงษ อทรส (ผรบผดชอบงานสงตอ)

043-782086

Watthanapong_g@hotmail.com

086-2308187

รพ.ชนชม พว.ปทมกา สวางไธสง 043-751161 ตอ 101 Patamika.s@gmail.com

095-5477299

รพ.นาเชอก พว.วลรตน ปเลทะตง 043-779029 ตอ 105 wpuletthatang@gmail.com

089-5693841

รพ.นาดน พว.บวบาน ปกการะโต 043-797015 ตอ104

043-797108 rairasuk@gmail.com

089-5771910

รพ.บรบอ นพ.วรนทรกาญจน ภมธรรมโชต พว.ปพนธ ปตตาเคนง (หวหนางาน ER) พว.วราภรณ จนทรออน (ผรบผดชอบงานสงตอ)

043-771686 ตอ 132 Refer_bbh@outlook.co.th

097-2406979 083-3573825

รพ.พยคฆภมพสย

พว.วมลมาศ ระวหงโส (หวหนางาน ER)

043-7919819 ตอ 104 Trauma_tu@hotmail.com

095-5016054 081-9341648

รพ.ยางสสราช พว.ลภณพร วงษอนตา 043-729171-2ตอ 403

043-729171-2ตอ 103

Yangrefer2011@hotmail.com

088-5636840 081-9758406

รพ.วาปปทม พว.นตยา รชโพธ 043-799110 ตอ144 043-799486

043-799110 ตอ 144

nidrachapoo@gmail.com

รพ.สทธาเวช พว.จรวรรณ ปาปะเข 043-712950 Ji_eatakae@hotmail.com

114

รายชอผประสานงานศนยสงตอ จงหวดรอยเอด (เรยงลาดบตามตวอกษร)

โรงพยาบาล ผรบผดชอบงาน เบอรโทรศพทประสานงาน email เบอรโทร ในเวลา นอกเวลา

สสจ.รอยเอด พว.สภาภรณ ทศนพงษ

043-511754 043-518638

043-511087 (fax)

Supaploy1@hotmail.com

081-7683404 087-4231669

รพ.รอยเอด นพ.พเชษฐ อมรพกลทอง น.ส สพรรณ ซาซม (หวหนา ER) นางยภาภรณ วรชนา (หวหนางานศนยสงตอ)

043-518200 ตอ 7139, 7166

043-518200 ตอ 7219 ER 043-513001

Pichedamonpikuntong_78@hotmail.com supanneeIS43@hotmail.com yupaporn1669@gmail.com

089-9531714 081-7690454 092-6201333

รพ.เกษตรวสย นพ.นพนนท ภคา พว.บญเพยร โพธภกด

043-589074 boonpean@gmail.com

086-2184361

รพ.คายสมเดจพระพทธฯ

พนตรหญงขวญนภา เวฬนารกษ พนตรหญงอสรย กรตปรชานนท

043-563211

095-6218703 Mar_os2090@hotmai.com medusahaha@gmail.com

095-6218703 087-5628428

รพ.จงหาร พว.สมหวง เผาสร 043-507103 Tw-somwang@hotmai.com

088-5604904

รพ.จตรพกตรพมาน

พว.จนทรา สดประโคน (หวหนา ER) พว.ไพรวรรณ โยธาชาง

043-561073 ตอ 123 Piwan.yo@gmail.com

086-2199094

รพ.เชยงขวญ นางสาวภทรา ตนเล

043-509123

085-9394017 Pattara572701050@gmail.com

087-7749004

รพ.ทงเขาหลวง พว.กนกกาญจน คาพทม

043-557126

TKl.hospital@gmail.com

098-5841884

รพ.ธวชบร พว.จราวรรณ มะโนมย 043-631122-4 ตอ 103 ER MOOJI@Windowslive.com

084-9556598

รพ.ปทมรตน นางอรณ วรวเศษ 043-587073-4 ตอ 103 Yadfa_123@hotmail.com

รพ.พนมไพร พว.สปราณ โสตถานา 043-591321-2 0813805330 ER

Aew_3kA@hotmail.com

081-3805330

115

รพ.โพธชย พว.สรภรณ จาปาหาร 043-567231 ตอ 103 081-7298489

ningsuree@gmail.com

081-7298489

รพ.โพนทราย พว.พรสดา กาญจนลาภ

043-59507 ตอ113 043-595121 ER

043-595121 Emt8nong@hotmail.com

089-619597-3

รพ.โพนทอง พญ.นภสร พรมวงศ พว.หนงฤทย ยบลชต

0 4357 1321-2 #154 ER Adrenaline0099@gmail.com

080-0115311

รพ.เมยวด พว.ภาชน แดงชอบกจ 043-577073-4 ตอ 104 Auyayee@gmail.com

063-4599792

รพ.เมองสรวง พว.ทพยวลย ตรทศ 087-9445775 Treetot@hotmail.com

087-9445775

รพ.ศรสมเดจ นางบษบา กวมล 043-508153 ตอ113

043-508405 Bassabadow2014@outlook.com

085-4551114 088-5712176

รพ.เสลภม พญ.ณฐณชา กตตพบลย พว.นาฏอนงคเจรญวฒนา

043-550720 080-0140120

Wm-roiet@gmail.com

0879445775

รพ.สวรรณภม

พญ.ชชศรณ อนธสาร พว.ศรนทร พฒนบลย (หวหนางาน ER) พว.ฉรญญา คงสกปน (หวหนางานศนยสงตอ)

043-581670 ER siriner@hotmail.com namasainurse@hotmail.com

08 4517 7433 08 6875 5146

รพ.หนองพอก พว.อสรย พลเยยม 043-579073 ตอ 106 043-579633 ER

Arunphon2525@gmail.com

081-9037494

รพ.หนองฮ นางสาวศภสรา บญคา

043-506167

0859394017 Supissara1993@hotmail.com

083-3493130

รพ.อาจสามารถ

พว.กาจญนา หงสจมพล 043-599074 ตอ 104

043-631122-4 Kannjana0111@hotmail.com

089-9448829

116

รายชอผประสานงานศนยสงตอ จงหวดขอนแกน (เรยงลาดบตามตวอกษร)

โรงพยาบาล

รายชอผประสานงาน

เบอรโทรศพทประสานงาน E-mail โทรศพทมอถอ ในเวลา นอกเวลา

สสจ.ขอนแกน พว.เกอกล เพชรสนทด (หวหนากลมงาน) พว.สทธมา ยลโสภณ

043-221125 ตอ129

043-224037 (Fax)

Suttima_@hotmail.com

084-5188032

รพ.ขอนแกน นพ.ธนนตย สงคมกาแหง (หวหนาศนยสงตอ) พว.ธญรศม ปยวชรเวลา (หวหนางาน ER) พว.วชรา ศรหาราช (หวหนางานศนยสงตอ) พว.วลาวรรณ ตาลทรพย ผประสานศนยสงตอ

043-244260 (เบอรตรง) 043-232555 ตอ1238, 3633

043-247287 ER 043-244260 (Fax)

Adcr1238@gmail.com

081-9106376 081-5451239

ER call center

043-232555 ตอ 1200, 1204 043-247287 097-3103018 on-line director

Erkkh1200@gmail.com

รพร.กระนวน พญ.อมรรตน เพยงเกษ (หวหนาศนยสงตอ) พว.ลดดา ฉายโรจนกล (หวหนางานศนยสงตอ)

043-2513029 ตอ 112 ER 043-252326-7

knrefercenter@gmail.com

089-1869630

รพ.เขาสวนกวาง

พว.มณฑนา รงสาย พว.แสวง กลาด

043-449379 043-449095 ตอ 114 ER

043-449095 ตอ 114 ER 043-449095 ตอ 105 (fax)

Refer-ksk@hotmail.com

099-211579

รพ.โคกโพธไชย

พว.รงนท ภมเขต 043-216100 408

rungnatees@gmail.com

091-8285778

รพ.ชนบท พว.อมรรตน คงกทอง พว.รชฎาภรณ ภด

043-286440 ตอ 104 081-7087363 043-376162 (fax)

erchonnabothot@gmail.com

086-2245125

รพ.ชมแพ

นพ.พศวร เผาเสร หวหนาศนยสงตอ พว.ชญานศ ศรรกษา (หวหนางาน ER) พว.ณฐลดดา ศลาอาสน (ผประสานศนยสงตอ)

043-311044 ตอ 220,312,212 088-0340142-3 095-6633730

043-311044 ตอ 220 043-312044 043-311268 (fax)

Nutty.cph2515@gmail.com

083-6877392 094-3820663 085-0068828

117

รพ.ซ าสง พว.ศรพร เอกตาแสง 043-2191924 ตอ 111 ER 043-219316 (EMS/refer ) 043-219136 Fax

043-219192-4 ตอ 111 086-4561177 ER

refersamsung@gmail.com aomnuntoi@gmail.com

064-0829034

รพ.น าพอง

พว.ฐตมา แสนโชต (หวหนางาน ER) พว.สงวนจตต นตาม พว.นตกร สอนภรมย

043-441517 ตอ 105 ER 043-441512 089-6225365

nidtakorn@gmail.com

086-2238899 082-1015558

รพ.โนนศลา พว.อภญญา ททา

088-5651463 ER

088-5651462 OPD

apinthum@gmail.com

081-87336911

รพ.บานไผ

พญ.เสาวรตน เดชชยวฒนา (หวหนาศนยสงตอ) พว.ศราวรรณ โพธงาม (หวหนางาน ER) พว.ชณาทพย ธรรมมลตร (หวหนางานศนยสงตอ)

043-274141 ตอ 123 (refer) 043-274141 ตอ 115 ER 043-272234 ตอ 123 043-272357 043-272234

043-272234 ตอ 115

aomthummultree@gmail.com

081-8732990 094-4156841

รพ.บานฝาง

พว.นนทนา วรสทธพงษ พว.นตยา สภามา

043-269285 080-4031850 043-269206 ตอ 116

043-269285 ER

banfanghospital@gmail.com erbanfang@gmail.com

080-4001582 084-4286877

รพ.เปอยนอย พว.นรมล รอดวนจ พว.ชยชช นามมา พว.กลนช ทพซาย

043-494002-3 ตอ 112 ER 043-494003 ตอ112,114 043-494002 ตอ 103 (fax)

0 4349 4003 ตอ 112 ER 081 9659997

taokao17@hotmail.com T_K-D_T@hotmail.com

085-6076847

รพ. พล นพ.บญชส ประมขกล พว.กงทอง ไพศาล (หวหนางาน ER) พว.ณฐพฒฐ วมลจต (ผประสานศนยสงตอ) พว.จนตนา สดสะอาด (ผประสานศนยสงตอ)

043-414710-1 ตอ 134 ER 043-414710-1 ตอ 150 refer

043-414711 ตอ 134 ER 043-415666 (Ems/refer)

Phon.refer@gmail.com

094-2962461

118

รพ.พระยน พว.จดาภา วเศษวฒ

043-266045-6 ตอ 110 ER 088-5485274 Fax 043-266120

0 4326 6045-6 ตอ 110 ER

j.idapa2516@hotmail.com

082-3018335

รพ.ภเวยง พญ.พรนยา ลกขณาศรวงศ พว. สระพงษ ปะกงลาภ (ผประสานศนยสงตอ) พว.สธาธน หลวงทอง (ผประสานศนยสงตอ)

043-291194 ตอ 138 (refer) 043-291973 ตอ 106 (ER) 043-291194 ตอ 106 043-291320 043-291194 ตอ103 (Fax)

043-291194 ตอ 138 (refer) 043-291973 ตอ 106 ER 043-291194 ตอ 106 043-291320

Pw.refer.coc@gmail.com

088-5731756

รพ.ภผามาน พว.ฉววรรณ ครฑใจกลา พว.ประสทธ แนวประเสรฐ

043-396011-12ตอ 109 043-396011-2

043-396154 ER

Plaew9379@gmail.com

086-8567191

รพ.มญจาคร พว.เสาวภาศกด นาราโรจน (หวหนาER) พว.นภาพร มคา (ผประสานสงตอ)

043-381415-8ตอ 115,145 043-289100 ตอ 115/145 ER

043-381415-8ตอ 115, 145 043-289100 ตอ 115 ER 043 289162 ตอ 115

Refermancha@gmail.com

081-0472105 089-5728756

รพ.เวยงเกา

พว.กนกวรรณ แกวรงศร (หวหนางาน ER) พว.พรปวณา ขนนนท

043-306701 ตอ 117 ER

m_mameaw-28@hotmail.com

094-5306621

รพ.แวงนอย พว.ปทมา วสงเนน

043-499124 ตอ121 043-499123-4ตอ 107 08-56438149 ER

0 4349 9123-4 ตอ 121 ER 043-499001 043-499514 (fax)

E4v5m6_@hotmail.com

086-2487796

รพ.แวงใหญ

พว.พรรณ ไพศร พว.ปราณ ตงชวนศรกล

043-496001 ตอ101 043-496289 ER 043-496001 ตอ 116 (Fax)

043-496038 ตอ 101 ER

Alacta45@hotmail.com Plathu14@gmail.com

089-8620899 084-3892771

119

รพ.สรนธร

นพ.มานะ มแทน (หวหนาศนยสงตอ) พว.กนตพจน สนสด (หวหนางานสงตอ)

043-267041-2 ตอ 1036 043-267224 043-267173 (fax)

043-267041-2 ตอ 1036

refer@sirinthorn.net

082-0431174

รพ.สชมพ

พว.ทนกร นามนวด พว.ภททรา จงนอก

043-399176-9 ตอ 116 ER Fax .0 4339 9586

043-399176-9 ตอ 116 ER 043-399552

tknn-er@hotmail.co.th erscp2015@gmail.com

087-2258945 086-2370316

รพ.หนองนาค า

พว.มฆวาน วเชยรศร 0 43217194-5 043-217195 Jib0857616370@gmail.com

รพ.หนองเรอ พว.วลาวลย บญม พว.ทพยธญญา ลมโชตการ

043-294058 ตอ208 ER 043-294964

043-294058 ตอ 208 ER

Nongrua.er@gmail.com

081-5448562 089-5698262

รพ.หนองสองหอง

พว.สภา ทกสงเนน 098-2062705 ER

043-491123 ER 043-491010 ตอ 110 043-491010 ตอ 103 (fax)

Kungia.tak@gmail.com

093-4851194

รพ.อบลรตน พว.ชญานศ บตรด พว. ศรภค กลวฒน

043-446112-3ตอ 104 ER 043-446195 สายตรง

043-372207 ER

Ubrhos.refercenter@gmail.com

089-843 5254 089-944 5275

120

Visit our websites

http://em.kkh.go.th