การตกเลือดก่อนคลอด

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ ์

คณะแพทยศาสตร์

มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

ความหมาย

การที่มีเลอืดออกจากช่องคลอดหลังจากการตั้งครรภ์อายุครรภ ์ 28 สัปดาห์(หรือ 20 สัปดาห์)จนถึงก่อนเข้าสู่ระยะการคลอด โดยการมีเลือดออกก่อนระยะนี้มักจะให้การวินิจฉัยเป็นการแท้ง

การตกเลือดก่อนคลอด

• การตกเลือด เป็นสาเหตุล าดับแรกของการตายของมารดาในประเทศไทย

• เป็นปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการคลอดก่อนก าหนดและการตายของทารกปริก าเนิดสูงขึ้น

• อุบัติการ พบร้อยละ 3-5 ของการคลอด

สาเหตุ

• สัมพันธ์กับการตั้งครรภ ์– รกเกาะต่ า

– รกลอกตัวก่อนก าหนด

– มดลูกแตก

– การแตกของ vasa previa

– Excessive bloody show

รกลอกตัวก่อนก าหนด

รกลอกตัวก่อนก าหนด

รกลอกตัวก่อนก าหนด

Kleihauer-Betke stain of a smear of mather blood after fetal death

Fetal blood

• ไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ – การแตกหรือการฉีกขาดของเส้นเลอืดในช่องคลอดหรือปากช่องคลอด

– ช่องคลอดหรือปากมดลกูอักเสบ

– Polyp หรือ erosion ที่ปากมดลูก / มะเร็งปากมดลูก

– โรคเลือด

– ไม่ทราบสาเหตุ

สาเหตุ

การตกเลอืดก่อนคลอด (Antepartum hemorrhage)

- ซักประวัติอย่างรวดเร็ว เน้นประวัติเลือดออกจากช่องคลอด ปริมาณ การหดรัดตัวของมดลูก อาการปวดท้อง ประวัติ trauma

- ตรวจอาการแสดงชีพ ตรวจทุกระบบอย่างรวดเร็ว เน้นตรวจภาวะซีด ตรวจหน้าท้อง การหดรัดตัวของมดลูก และการเต้นของหัวใจทารก

การตกเลอืดก่อนคลอด (Antepartum hemorrhage)

- ตรวจคลืน่เสียงความถี่สูงเพื่อให้การวินิจฉยั และดูแลรักษา

- รักษาอาการตามสาเหตุ

รกเกาะต่่า (placenta previa)

- ในกรณีที่อายุครรภ์ยังไม่ครบก่าหนดปฏิบัติดังนี้

1. no PV , PR

2. record FHS, uterine contraction q 15 min

3. observe vaginal bleeding

รกเกาะต่่า (placenta previa)

4. record vital sign q 1hr หรือตามค่าสั่งแพทย ์

5. absolute bed rest

6. NPO

7. IV fluid , cross-match 2 u at least

รกเกาะต่่า (placenta previa)

8. Dexamethasone ตาม preterm regimen

9. ถ้าไม่มี bleeding อีกใน 24 hr ย้ายหอผู้ป่วยสูติกรรม

10. ถ้า bleeding มาก ปรึกษาสูติแพทย และ กุมารแพทย์

เพื่อพิจารณายุติการตั้งครรภ์

รกเกาะต่่า (placenta previa)

- ในกรณีที่อายุครรภ์ครบก่าหนด ปฏิบัติดังนี้

1. ปฏิบัติตามข้อ 1-7 เหมือนในกรณีครรภ์ไม่

ครบก่าหนด

2. ท่าการผ่าตัดคลอดในช่วงเวลาราชการหรือ

ตามความเหมาะสมพิจารณาโดยแพทย์

รกเกาะต่่า (placenta previa)

3. การเลือกให้คลอดทางช่องคลอด อาจท่าได้

ในกรณี รกเกาะต่่าชนิด marginalis หรือ low

lying ซึ่งเลือดออกไม่มาก และปากมดลูกเปิด

มากซึ่งสามารถจะท่าคลอดได้โดยรวดเร็ว แต่

ต้องได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์

การตกเลอืดก่อนคลอด (Antepartum hemorrhage)

• ถ้าไม่พบรกเกาะต่า่

Speculum examination เพื่อตรวจสอบ local cause และรักษาตามสาเหตุ

UTERINE RUPTURE

QUESTION?

• UTERINE DEHISCENCE

• UTERINE RUPTURE

UTERINE DEHISCENCE

• DEFINITION:

MYOMETRIUM SEPARATES AT

“UTERINE SCAR”.

UTERINE RUPTURE

• DEFINITION:

SEPARATION

“ENTIRE THICKNESS”

OF UTERINE WALL

UTERINE RUPTURE

• CAUSES: 1.WEAKNESS IN UTERINE WALL

2.HIGH INTRAUTERINE PRESSURE FORCE

• MATERNAL MORTALITY 10-40 %

• FETAL MORTALITY 50 % OR MORE

UTERINE RUPTURE

RISK FACTORS:

• PREVIOUS SURGERY IN UTERUS ;C/S ,MYOMECTOMY, METROPLASTY, CORNUAL RESECTION.

• PLACENTAL IMPLANTATION ABNORMALITIES

;PLACENTAL ACCRETA, INVASIVE MOLE, CHORIOCARCINOMA.

• GRAND MULTIPARITY

UTERINE RUPTURE

CLINICAL PRESENTATION:

VARIATION DEPENDS ON

“ANATOMICAL DEFECT”

[UTERINE DEHISCENCE OR RUPTURE]

UTERINE RUPTURE

CLINICAL PRESENTATION:

• ASYMPTOMATIC

• FETAL HEART RATE ABNORMALITY

[THE EARLIEST SIGN]

• SUDDEN ONSET OF PAIN

• LOCAL TENDERNESS

UTERINE RUPTURE

CLINICAL PRESENTATION: • CESSATION OF AN ESTABLISHED CONTRACTION

• RECESSION OF FETAL PRESENTING PART

[EXTRUSION OF FETUS AND PLACENTA]

• LOSS OF FETAL HEART TONES • MATERNAL HYPOVOLEMIA OR SHOCK WITH MINOR

VAGINAL BLEEDING

UTERINE RUPTURE

TREATMENT: • SUPPORTIVE Rx

• SPECIFIC Rx; 1. EXPLOR LAP

2. FETAL AND PLACENTAL DELIVERY

3. REPAIR UTERINE DEFECT

การตกเลือดหลังคลอด

(Postpartum hemorrhage; PPH)

หมายถึง การมีเลือดออกหลังทารกคลอด มากกว่า 500 มิลลิลิตร ในการคลอดปกต ิ

และ มากกว่า 1000 มิลลิลิตร ในการผ่าตัดคลอด

การตกเลือดหลังคลอด

Early PPH: เกิดใน 24 hr.หลังคลอด

Late PPH: เกิดหลัง 24 hr. ถึง 6 wk. • พบร้อยละ 3-8 ของการคลอด

การตกเลือดหลังคลอด สาเหตุ • uterine atony

• birth passage tear

• retained placenta

• other ; placental bed bleeding, blood disease , DIC.

การรักษา : รักษาตามสาเหต ุ• uterine atony Rx ; uterotropic drug + remove cause

• birth passage tear Rx ; repair

• retained placenta Rx ; remove placenta

การตกเลือดหลังคลอด

การตกเลือดหลังคลอด

- เรียกผู้ช่วยและรายงาน staff

- ตรวจและคลึงมดลูก

- ให้สารน้่าทางเส้นเลือดด่าโดยใช้เข็มเบอร์ 18 เพิ่มอีกหนึ่งเส้น พร้อมเจาะเลือดตรวจ Hct , CBC , coagulogram , venous clotting time , cross-match จองเลือดอย่างน้อย 4 ยูนิต

การตกเลือดหลังคลอด

- ตรวจวัด Vital sign ทุก 5 นาที

- สวนปัสสาวะ

- ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี ให้ MetherginR 0.2 mg. IV และ/หรือ oxytocin 20-40 u ใน IV fluid 1000 cc. ถ้าไม่ได้ผลพิจารณาให้ Prostaglandin: NaladorR 500 ไมโครกรัม IV or intracervical

(ควรตรวจสอบความครบสมบูรณข์องรกอีกครัง้เสมอ)

การตกเลือดหลังคลอด

- ถ้ามดลูกหดรัดตัวดี ตรวจสอบช่องทางคลอด ถ้าพบแผลฉีกขาดท่าการเย็บซ่อมอย่างรวดเร็ว

- หลังจากให้การรักษาทั้งหมดแล้วไม่ดีขึ้น ท่า bimanual compression พร้อมพิจารณาเตรียมการผ่าตัด ท่าการผูกเส้นเลือด uterine artery (low and/or high ligation) , internal iliac ligation หรือตัดมดลูกตามความเหมาะสม

การตกเลือดหลังคลอด

- หลังจากให้การรักษาเมื่อผู้ป่วยดีขึ้น ควรสังเกต อาการที่ห้องคลอดอย่างน้อย 24 ชั่วโมง หรือตามค่าสั่งแพทย์

หมายเหตุ ถ้ามีการตกเลือดมากหรือมีความผิดปกติของ platelet , coagulogram ควรจอง platelet และ/หรือ fresh frozen plasma ไว้ด้วย

สวัสด ี

The Body has an innate ability to heal itself.

Blackmore Guide to the best of Health

ร่างกายมีคุณสมบัติโดยธรรมชาติที่จะรักษาตัว

ของมันเอง

คู่มือสูส่ขุภาพของแบลคมอร์