28/06/60

1

หลกสตรอบรมระยะสน 4 เดอน สาขาทนตกรรมผสงออาย

9.00-12.00 น.

หองอประช มภาควชาโอษฐวทยา

พจารณาวาการใชยาพาราเซตามอล เปนการใชยาสมเหตผลหรอไมอยางไร

พาราเซลตามอลมผลท าให INR เพมสงขนอยางมนยส าคญ โดยจะเปลยนแปลงชดเจนตงแตวนท 3 ของการใชยา

ใชพาราเซตามอลไมเกน 1,300 มลลกรม/วน และหลกเลยงการใชยาพาราเซตามอลตอเนองหลายวน เชน 7 วน เนองจากมความเสยงตอการมเลอดออกเพมขนถง 10 เทา

Pharmacotherapy 2011: 31(6): 591-7

ระบบญชยอยตามบญชยาหลกแหงชาต

พจารณาวาการใชยาไอบโพรเฟน เปนการใชยาสมเหตผลหรอไมอยางไร

แหลงขอมล

บญชยาหลกแหงชาต ฉบบ พ.ศ. 2551

เมอจ าเปนตองใช NSAIDs รวมกบ low dose aspirin แนะน ายาตวอนทไมใช ibuprofen โดยใหรวมกบ proton pump inhibitor

หากจ าเปนตองใช ibuprofen ใหใชชวงสน ๆ และรบประทานหลง aspirin 30 นาท หรอกอน aspirin 8 ชวโมง

เนองจากการใช ibuprofen รวมกบ low dose aspirin พบวามอตราเสยงสง 2.26 ตอการเกดกลามเนอหวใจตาย เสนเลอดสมองตบ หรอการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ

BMJ 2011, 342: C7086

ใช simvastatin 40 มก. 1 เมดวนละครง ตอเนอง 10 ป

แพทยส ง ketoconazole 200 มก. 1 เมดวนละครง หลงอาหาร จ านวน 30 เมด วางแผนการรกษาอยางนอย 6 เดอน

พจารณาวาการใชยา เปนการใชยาสมเหตผลหรอไมอยางไร

28/06/60

2

ใหใชยานเฉพาะการตดเชอราชนดรนแรงและไมมยาอนใหเลอกใช

คโตโคนาโซลเปนพษตอตบ แสดงอาการ 1-6 เดอน หลงเรมใชยา สงผลใหตบวายตองท าการปลกถายตบ

มอนตรกรยากบยาหลายชนด เชน หามใชรวมกบ simvastatin, atorvastatin, clarithromycin, ergot, felodipine และ colchicine (ในผทมการท างานของไตลดลง)

กดการท างานของตอมหมวกไต ลดการสราง corticosteroid ท าใหเกด adrenal insufficiency อาจเปนอนตรายตอชวต

จาย diclofenac 25 เมดวนละ 3 ครง จ านวน 20 เมด รวมกบ omeprazole

พจารณาวาการใชยา เปนการใชยาสมเหตผลหรอไมอยางไร

ตระหนกความเสยงอนตราย NSAID

ในการจายแกผสงอาย ผมโรคประจ าตวแผลทางเดนอาหาร โรคหลอดเลอดหวใจและสมอง ผมปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดและสมอง เชน ความดนเลอดสง ไขมนในเลอดสง เปนเบาหวาน หรอสบบหร

การใชยาทเสรมอนตรายของ NSAID เชน low dose aspirin และวารฟารน

ไมใช NSAID หรอ coxib มากกวา 1 ชนดรวมกน เนองจากเปนการใชยาอยางซ าซอน ไมเพมประสทธผล แตเพมอนตรายจากยา

ใช ibuprofen หรอ naproxen เปนยาขนานแรก เมอจ าเปนตองใช NSIAD

Ibuprofen ผลขางเคยงตอทางเดนอาหารต ากวายาอนในกลมNaproxen ผลขางเคยงตอหลอดเลอดหวใจและสมองต ากวายาอน

เมอไมสามารถใช ibuprofen หรอ naproxen จงใชบญชยาหลกแหงชาตตวอนส ารอง ไดแก diclofenac (ก) indometacin (ก) และ piroxicam (ข)

การใช indomethacin ในผสงอาย เพมความเสยงการเกดอาการซมสบสบเฉยบพลน

Salicylic acid

aspirin, phenylsalicylate, aminosalicylate

Propionic acid

ibuprofen, naproxen, loxoprofen,

ketoprofen

Acetic acid

diclofenac, indomethscin, sunlidac

Oxicams

piroxicam, meloxicam, Tepoxicam

Fenamic acid

mefenamic acid, flotacfenine

Cox-II inhibitor

กลไกการแพยาในกลม NSAIDs

แพผานระบบภมคมกน

รนแรง/ไมรนแรง

แพผานระบบการออกฤทธของยา

ประวตโรคหอบหด/โครงสรางทแพ

ลกษณะโครงสรางทางเคม

หลกเลยง coxib ซงเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต ไดแก celecoxib (น), etoricoxib (น), meloxicam (น) เนองความเสยงสงขนตอหลอดเลอดหวใจและสมอง ถงจะมความเสยงตอผลขางเคยงดานทางเดนอาหารต ากวา NSIAD เฉพาะกรณใชยาระยะสน

การใช coxib รวมกบ low dose aspirin (ก) ท าใหคณสมบตในการลดความเสยงทางเดนอาหารของ coxib สญเสยไป

สามารถลดความเสยงตอผลขางเคยงทางเดนอาหารลดลง เมอใหรวมกบ proton pump inhibitorเชน omeprazole (ก)

ไมใช ibuprofen ระยะยาวกบผท ใช low dose aspirin เนองจากเพมความเสยงตอการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจและสมอง ภาวะกลามเนอหวใจตาย และ stroke

หากจ าเปนตองใช ibuprofen ใหใชชวงสน และรบประทานกอน aspirin อยางนอย 30 นาท หรอ หลงหลงจาก aspirin นาน 8 ชวโมง

หลกเลยงการใช NSIAD ในการลดไข เนองจากผมไขสงยงบอกไมไดวาก าลงเปนไขเลอดออกอยหรอไม

28/06/60

3

หามใช หลกเลยง หรอระมดระวงการใชกบผมความดนเลอดสง โดยเฉพาะผท ยงควบคมความดนเลอดไมด หรอมภาวะหวใจลมเหลว ความดนเลอดสงเกนกวา 140/90 มลลเมตร อยางตอเนอง ผปวยความดนเลอดสงทใชยากลม ACEI, ARB หรอยาขบปสสาวะ เนองจากยาจะไปตานฤทธของยาลดความดนเลอด

หากผปวยไดยา 3 ขนานรวมกน คอ ACEI, ARB และยาขบปสสาวะ มความเสยงตอภาวะไตวายเฉยบพลน

หลกเลยงการใหยาตอเนองระยะยาว เนองจากผลขางเคยงทางตบและไตจะสงกวาในวยหนมสาว

ไมใชในผมการท างานของตบหรอไตบกพรองรนแรง Serum albumin <25 กรม/ลตร หรอ eGFR <30 มล./นาท/1.73 ตร.เมตร

Medthadone hydrochloride (ค), morphine sulfate (ค), tramadol hydrochloride (ค)

ระมดระวง ในผปวยทมการหายใจบกพรอง ไดแก COPD และโรคหด, ความดนต า, ชอก, ตอมลกหมากโต , ล าไสอดกน, ล าไสอกเสบ, กลามเนอออนแรงชนดราย, โรคทางเดนน าด , และโรคลมชก

หามใชในผท มความดนในกะโหลกศรษะเพมขน และผไดรบบาดเจบทศรษะ

ปรบลดขนาดยาในผสงอาย ผมรางกายผอมมาก หรอผมสภาพรางกายออนแอ ตบบกพรอง ไตเสอม ผมความไวตอผลขางเคยงโดยเฉพาะอาการงวงซมและการหายใจถกกด

การใหยาซ าหลาย ๆ ครง ท าใหตดยาทงเชงจตและกาย

หลกเลยงการหยดยากะทนหนหลงใชยาเปนเวลานาน

มประสทธภาพต าในการระงบปวดหลงการผาตดทางทนตกรรม

Tramadol ขนาด 25, 50 มก.

ขอบงใช ปวดขนปานกลางถงรนแรง

ยาเปน substrate ของ CYP2D6 และ 3A4

หลกเลยงการใชรวมกบ carbamazepine, clozapibe,phenytoin, sertraline และ warfarin เปนตน

หามใชรวมกบ coumarin, metroclopramide และ selegiline

วธใหยา ยาเมดชนดปลดปลอยยาแบบทนท ยาเมดชนดปลดปลอยยาแบบทยอย

ขนาดยา ปวดขนปานกลางถงรนแรงชนดเรอรงไมตองการผลบรรเทาปวดอยางฉบพลน ชนดปลดปลอยยาแบบทนท เรมตน 25 มก. วนละ 1 ครง จากนนเพมครงละ 25 มลลกรมตอมอ ทก ๆ 3 วน จนถง 100 มก./วน (25 มก. วนละ 4 ครง) หลงจากนนอาจเพมยาครงละ 50 มลกรม ทก 3 วน จนไดวนละ 200 มลลกรม (50 มก. วนละ 4ครง) อาจปรบเปน 50-100 มลลกรม ทก 4-6 ชวโมง ตามความจ าเปน แตไมเกน วนละ 400 มก.

ปวดขนปานกลางถงรนแรง ตองการผลบรรเทาปวดอยางรวดเรว ชนดปลดปลอยยาแบบทนท เรมตน 50-100 มก. ทก 4-6 ชวโมงตามตองการ แตไมเกน 400 มก. อาย 75 ปขนไป ไมเกน 300 มลลกรม

ปวดขนปานกลางถงรนรงชนดเรอรง ตองการผลบรรเทาปวดทตอเนองตลอด 24 ชวโมง และตองใหการรกษาเปนเวลานาน ชนดปลดปลอยยาแบบทยอย เรมตนวนละ 100 มก. เพมยาครงละ 100 มก. ทก 5 วน ตามความจ าเปน ขนาดสงสดไมเกน 300 มก.

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต: ยาระบบประสาทสวนกลาง

พจารณาวาการใชยา เปนการใชยาสมเหตผลหรอไมอยางไร

• ยาตานฮสตามนรนทหนงชวยลดน ามกได 25% (ประสทธภาพต า)• โรคหวดสวนใหญจะมอาการนอย และหายไดเอง จงไมตองใหการรกษา อาจเปนประโยชนกบผปวยทมอาการมากเปนพเศษ

• ผสงอายขบยาไดนอย ยงสงผลใหเกด S/D ทเปนอนตรายตอผสงอาย• เชน สบสน งนงง ความจ าเสอมลง กระสบกระสาย เหนภาพหลอน ปากแหง ตาพรา ทองผก ปสสาวะล าบาก เดนเซ ลม หวใจเตนเรวหรอผดจงหวะ

28/06/60

4

Pain score = 8/10 ไมเคยมอาการปวดแบบนมากอน แพทยให gabapentine 300 มก. 1 เมดวนละ 3 ครง จ านวน 30 เมด สปดาหตอมานดตดตามผล ผปวยแจงวา pain score = 5/10 แพทยใหnortriptyline 10 มก. 1 เมด กอนนอน จ านวน 10 เมด นดตดตามอกหนงสปดาห pain score 3/10 รสกทองผก ปากแหง หลงจากทานยาได 3 วน

พจารณาการสงจายยา

ผสงอายมการหลงสารสอประสาทชนด cholinergic ลดลงตามอายทมากขน

ผสงอายมโรคหรอภาวะทท าใหสาร cholinergic ในสมองลดลง เชน ภาวะสมองเสอม

ท าใหผสงอาย มโอกาสเกดผลขางเคยงจากยาไดบอยมากขน โดยเฉพาะผทมอาย 75 ปขนไป

ผลขางเคยงทไดจากยา anticholinergic

ในระบบประสาทสวนกลาง ไดแก ภาวะซม สบสนเฉยบพลน อาการกระสบกระสาย วนวาย เกดภาพหลอน สน ชก และโคมา

นอกระบบประสาทสวนกลาง ไดแก หวใจเตนเรว ความดนสง มานตาขยาย หนาแดง ปากแหง มไข ทองผก และปสสาวะไมออก

ปญหาปากแหง ในผสงอาย อาจสงผลตอการพด เคยว กลน และสงผลตอความอยากอาหารได

ปญหาทองผก อาจท าใหอจจาระไมออกจนมอาการเหมอนล าไสอดตน

ผมปญหาตอมลกหมากโตเดม อาจเกดปญหาปสสาวะไมออก

ปญหาสมองเสอมน าในการใชระยะยาว

กล มยา ตวอยางอยา

Antihistamine (first generation)

Chlorpheniramine, diphenhydramine, dimenhydrinate, hydroxyzine

Antidepressant Amitriptyline, nortriptyline

Antipsychotics Clozapine, olanzapine, thioridazine

anticonvulsant Carbamazepine, oxcabazapine

Skeletal muscle relaxant orphenadrine

antiarrhythmic dispyramide

antiemetic proclorperazine

antiparkinsonian Benztropine, trihexyphenidyl

analgesic pethidine

antispasmotics Atropine, alkaloids, scopolamine

ถาไมมอาการใหตดตามดอาการ

ถามอาการใหพจารณาเลยงไปใชยาอนหรอยาในกลมใกลเคยงกนแตมฤทธ anticholinergic นอยกวา

ใชยาระยะสน หรอใชยารนทใหมขน

Orphenadrine

ควรใชดวยความระมดระวงในขนาด >200 มก/วน

ผลขางเคยง (S/D) ปสสาวะขด ทองผก ความดนเลอดต า การมองเหนผดปกต และระบบประสาทสวนกลางท างานผดปกต อาจน าไปสปญหาสมองเสอมในระยะยาว

ตดตามโดยเฉพาะ ผทมอาย >75 ป หรอมความบกพรองของการรบรอยกอน หลกเลยงผทมปญหาเรองทองผก ตอมลกหมากโต ตอหน โดยใชยาเพยงระยะสน หรอใชยารนทใหมขน

พจารณาตรวจสารพนธกรรม HLA-B*15:02 อลลล

สงเลอดตรวจสารพนธกรรมไดทสถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย คาตรวจ 1,000 บาท ใชเวลาตรวจ 7 วนท าการ โทร 02 9511485, 074 330211 (สงขลา), 077 355301 (สราษฎรธาน), 075 501050 (ตรง), 076 352041 (ภเกต)

เรมใชยาในขนาดต าและสอดคลองกบคาการท างานของไต คอยเพมระดบยาทก สปดาห จนถงขนาดทสามารถควบคมระดบความปวดได ขนาดยาสงสดไมเกน 1,600 มก/วน

อธบายเกยวกบอาการแพยารนแรง และผลขางเคยใหกบผปวยรายใหมทไดรบ carbamazepine

โดยใหผปวยสงเกตอาการผดปกตภายใน 2 เดอนแรกหลงเรมรบประทานยา ไดแก อาการไขรวมกบตาแดง มแผลในปากหรออวยวะเพศ ซงเปนอาการน ากอนทจะมผนทางผวหนงชนดรนแรง

หากมอาการผดปกตใหหยดยาและกลบไปพบแพทยทนท ชแจงเฝาระวงผลขางเคยงจาก anticholinergic

28/06/60

5

Antihypertensives

Diuretics

Psychotropic drug

Antidepressants

Benzodiazepine

Antipsychotics

Sedative/hypnotics

Opioids

NSAIDs

เลอดออกทโคนเหงอก เลอดพงออกเตมปาก บวนออกไดเปนกระโถน ระหวางเดนทางไป รพ.นาทว เลอดหยดไหลเอง วดความดนได 260 mmHg แพทยใหปรบลดยา warfarin เปน 10.5 mg/day มจ าเลอดตามตว

ผลตรวจVital signs: BW 45.6 BP 160/73 PR 64

heart: atrial fibrillation, no murmur, Left ventricle heave+

Lung: clear

No edema

PT 14.2 sec (control 13.1 sec, reference range 10.7-13.2 sec)

PT INR 1.20

Hct 37.5 (37-47%)

Dx atrial fibrillation, essential (primary hypertension)

Current medicationLosartan หลงอาหาร เชา เยนbisoprolol หลงอาหาร เชาKCl เชาWafarin กอนนอนOmeprazole กอนอาหาร เชาDomperiodone กอนอาหาร เชา เทยง เยน

ทานประเมนวาสาเหตของปญหาในภาพรวม เกดจากอะไรไดบาง ใครเปนผเกยวของบาง อยางไร และใหเสนอแนวทางการทบทวนสาเหตรากฐานของปญหา

ประเภทความคลาดเคลอนทางอยา อ บตการณความคลาดเคลอนทางอยา

ต.ค.-ธ.ค. ม.ค.-ม.ค. เม.ย.-ม.ย. ก.ค.

1. การสงยามขอมลผดพลาหรอไมครบถวน จนตองแกไข 50 45 40 40

2. ค าสงยาไมชดเจน ลายมออานยาก ใชค ายอทไมเขาใจ 65 50 45 48

3. การสงใชยาทผปวยมประวตแพยานนมากอน 2 1 0 2

4. ระบ HN ชอสกล ขอมลผปวยในใบสงยาไมถกตอง 40 30 24 26

5. คดลอกค าสงใชยาไมถกตอง ไมชดเจน 24 15 10 20

6. จายยาทพมพฉลากชอสกลผปวยผด 30 25 12 20

7. จดยาใหไมครบ ผดชนด ขนาด รปแบบ จ านวน ปรมาณ 50 30 18 25

8. ใหยาผดชนด การเตรยมยาฉดผดชนด 5 2 0 4

9. ใหยาผดเตยง 1 0 0 2

10. ใหยาผดเวลา ผดวถทางให ผดขนาด 12 6 2 6

279 204 151 193

นกศกษาทนตแพทยส งการรกษาดวยยา 0.1% triamcinolone cream ทาบรเวณแผลทเปน วนละ 4 ครง แกผปวยอาย 65 ป ทไดรบการวนจฉย traumatic ulcer ในวนนดตดตามผลแผลไมหาย ญาตผปวยแจงวาไมไดใหผปวยใชยา เนองจากบนกลองยาแจงวาเปนยาภายนอกหามใชทาในปาก

มความดนโลหตสง ควบคมโดย lifestyle modification วนนวดความดนโลหต 3 ครง คาเฉลย 140/90 mmHg แพทยวนจฉยเอนขอเทาอกเสบ

แพทยจะจายยา ibuprofen ผปวยรองขอเปน arcoxia และสามารถเบกคารกษาพยาบาลจากกรมบญชกลาง (รบราชการ)

แพทยส งจายยา arcoxia (90 mg) จ านวน 30 เมด รบประทาน 1 เมด วนละหนงครง หลงอาหาร

ทานมความคดเหนอยางไรกบกรณศกษาน

28/06/60

6

วราลกษณ ศรนนทประเสรฐ. หลกการใชยาอยางสมเหตผลในผสงอาย. ใน: วรศกด เมองไพศาล, บรรณาธการ. พฤฒาวทยาและเวชศาสตรผสงอายส าหรบการดแลผปวยสงอายข นตน. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: สมาคมพฤฒาวทยาและเวชศาสตรผสงอายไทย; 2560. หนา 109-121.

คณะท างานขบเคลอนการพฒนาระบบการผลตและพฒนาก าลงคนดานสขภาพ เพอการใชยาอยางสมเหตผล. คมอการเรยนการสอนเพอการใชยาสมเหตผล. นนทบร: ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข;2560. หนา 1.1-11.14.

บญชยาหลกแหงชาต ฉบบ พ.ศ. 2560 available from ww.nlem.in.th

คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต available from ww.nlem.in.th

พสนธ จงตระกล. การใชยาอยางสมเหตผลใน primary care. ใน: ศภรตน ชนประเสรฐ, บรรณาธการ. พมพครงท 8. กรงเทพฯ: หจก.วนดาการพมพ; 2560. หนา 17-24, 52-55, 60-99.

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต: ยาระบบประสาทสวนกลาง

Pharmacotherapy 2011: 31(6): 591-7 available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21923443

BMJ 2011, 342: C7086 available from http://www.bmj.com/content/342/bmj.c7086

ออกฤทธยาว เกดผลขางเคยงมากกวากลมออกฤทธส น

ผลขางเคยงทางระบบประสาทสวนกลางไดงายขนในผสงอาย ไดแก งวง ซม สบสน

เพมความเสยงตอการหกลม

ไมควรใชตดตอนานเกด 4 สปดาห

ยา sulfonylureas ทออกฤทธยาว เชน glibenclamide, chlopropamide หากเกดน าตาลต าอาจเปนอยนาน

ยาลดความดนเลอด

Captopril

Hydralazine

Labetolol

Methyldopa

Propanolol

Spironolactione

streptomycin

ยาตานภาวะหวใจเสยจงอหวะ

quinidine

ยาตานจ ลชพ

Dapsone

Penicillin

Tetracycline

Sulphonamide

ยาตานปรสต

Chloroquine

quinine

metronidazole

Metformin

Glipizide

glibenclamide

Simvastatin

Amlodipine

Aspirin 75 และ 81 มก.

Cerebrex 200 มก.

28/06/60

7

ยาขยายหลอดลม

อะมโนฟลลน (aminophylline) ทโอฟลลน (theophylline)

ยาถายพยาธ

มเบนดาโซล (mebendazole)

ยาบ ารงโลหต

เฟอรรสซลเฟต (ferrous sulfate)

ยาตานเกลดเลอด

แอสไพรน (aspirin)

ยาตานการแขงตวของเลอด

วารฟารน (warfarin) เฮพารน (heparin)

ยาลดน าตาล

คลอรโพรพาไมด (chlorpropamide) ไกลเบนคลาไมด (glibenclamide) กลปไซด (glipzide) อนซลน (insulin) เมธฟอรมน(metformin)

ยาตานความดนโลหตสง

ไฮโดรคลอโรไทเอไซด (hydrochlothiazide, HCTZ) แอมโลดปน (amlodipine) อะทโนลอล (atenolol) แคปโทพรล(captopril) อนาลาพรล (enalapril) ฟโรซไมด (furosemide) ไฮดราลาซน (hydralazine) เมธลโดปา (methyldopa) เมโธโพรลอล(metoprolol) นเฟดปน (nifedipine)

ยากนชก

โซเดยม วาลโพรเอต (Sodium valproate) ฟนโทอน (phenytoin) คารบามาซพน (carbamazepine) ฟโนบารบทอล(Phenobarbital)

1,200-1,800 มก./วน สงสดไมเกน 2,400 มก./วน

รบประทานหลงอาหาร

omeprazole 20 mg/tab (30 cap)

รบประทาน ครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง กอนอาหารครงชวโมง เชา

ส าหรบปองกนการเกดแผลททางเดนอาหาร 1 เมด วนละครง กอนอาหารเชา 30 นาท

Domperiodone 10 mg/tab (60 tab)

รบประทาน ครงละ 1 เมด วนละ 3 ครง กอนอาหารครงชวโมง เชาเทยงเยน

28/06/60

8

มประสบการณแยกแยะ และ refer กลมยา sulfonylurea

Wafarin 2 mg/tab (30 tab)

รบประทาน ครงละ 1 เมด วนละครง กอนนอน เวนวนศกร

ยาละลายลมเลอด

28/06/60

9

ยาควบคมการเตนของหวใจ

รบประทาน ครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง หลงอาหารเชา

ยาหวใจและลดความดน กลม ARB

Losartan 50 mg/tab

รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง หลงอาหารเชา เยน

5, 10 มก.

0.6 มก.

วนละ 2-3 ครง