คำแนะนำ - Ministry of Public...
Transcript of คำแนะนำ - Ministry of Public...
คำแนะนำ
การขออนญาตสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาสำหรบ
ใบอนญาตขายยาแผนปจจบน
ตามกฎกระทรวงการขออนญาตและการอกใบอนญาตขายยาแผน
ปจจบน พ.ศ. 2556
กลมงานคมครองผบรโภค
สำนกงานสาธารณสขจงหวดพทลง
1
1
แบบตรวจสอบเอกสารคาขอใบอนญาต : บคคลธรรมดา
แบบตรวจสอบเอกสารคาขออนญาต (ขอใหม) (แนบเอกสารตงแตขอ1.5 เปนตนไป)
แบบตรวจสอบเอกสารคาขอเปลยนผรบอนญาต (แนบเอกสารตงแตขอ1.1 เปนตนไป)
แบบฟอรมทตองใชตามกาหนดของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา คอ แบบคาขอทกประเภท/ คาขอฯ /คารบรองฯ /หนงสอมอบอานาจกระทาการแทน / หนงสอมอบอานาจแตงตงผดาเนนกจการ
ขอใหผยนคาขอ จดเรยงเอกสารตามบญชรายการเอกสารขางลาง และ ตรวจสอบดวยตนเอง พรอมทงทาเครองหมาย
กรณถกตองครบถวนตามขอกาหนด หรอทาเครองหมาย กรณไมถกตองหรอไมครบถวนตามขอกาหนด หรอเครองหมาย—กรณไมจาเปนตองม
ลาดบท
รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ
เจาหนาทตรวจสอบ
บนทกขอบกพรอง
1.เอกสารท ผขออนญาตตองเตรยม1.1 แบบคาขอเปลยนผรบอนญาต1.2 สาเนาบตรประชาชนรบรองจรง (เจาของเดม)1.3 สาเนาทะเบยนบานรบรองจรง (เจาของเดม)1.4 ใบอนญาต (ฉบบจรง)1.5 แบบคาขออนญาต (ตามประเภท) เจาของใหมกรอก* ( สงทตองการ
เปลยนแปลงใหแจงในแบบคาขอน )1.6 รปถายของผรบอนญาต (เจาของใหม/ผขออนญาต)ขนาด 3*4 ซม. ( 3รป )
ถายไมเกน 6 เดอน1.7 สาเนาบตรประชาชนรบรองจรง (เจาของใหม /ผขออนญาต)1.8 สาเนาทะเบยนบานรบรองจรง (เจาของใหม /ผขออนญาต)1.9 สาเนาหนงสอขออนญาตทางานทออกโดยกระทรวงแรงงานฯและหนงสอ
เดนทาง(กรณบคคลตางดาว)1.10 ใบรบรองแพทยตวจรงของผขออนญาต(ตองไมเกน 3 เดอน)
พรอมระบ5โรคตองหามเปน ของผรบอนญาตเกยวกบยา ดงตอไปน(1) โรคเรอน(2) วณโรคในระยะอนตราย(3) โรคเทาชางในระยะปรากฏอาการเปนทรงเกยจแกสงคม(4) โรคตดยาเสพตดใหโทษอยางรายแรง(5) โรคพษสราเรอรง
1.11 หลกทรพย(สาเนาสมดบญชอพเดตลาสด) หรอหนงสอรบรองจากธนาคารจานวนเงนตงแต 10,000 บาทขนไป / สาเนาโฉนดทดนไมตดภาระผกพน
1.12 กรณทเชาสถานทใหแนบ สาเนาสญญาเชาทผรบอนญาตลงชอรบรองจรงหรอหนงสอยนยอมใหใชสถานท (กรณนามสกลเดยวกน)
ชอ-สกล ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ............................................................................................................................
โทรศพท............................................. E-mail………………………………………………………………………………………………….
ชอสถานทขาย/ผลต/นาสง……………………………………………………………………………......................................................
เลขทใบอนญาตขาย/ผลต/นาสง …………………………………………………………………………………………………………………..
*โปรดนาเอกสารน และใบรบคาขอ
แนบมาพรอมการแกไขขอบกพรอง
(ถาม) ในครงตอไป*
2
2
ลาดบท
รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ
เจาหนาทตรวจสอบ
บนทกขอบกพรอง
1.13 สาเนาทะเบยนบานของสถานททขออนญาต- กรณสาเนาทะเบยนบานไมมผอยอาศย(ทะเบยนบานลอย)
ใชเอกสารอนประกอบ อยางใดอยางหนง** ดงตอไปน[ ] สาเนาสญญาซอ-ขาย สงปลกสรางฯ[ ] สาเนาใบอนญาตกอสราง[ ] สาเนาเอกสารอางกรรมสทธ
- กรณสาเนาทะเบยนบาน มผอยอาศยคนททาสญญาเชา ตองมสภาพเปนเจาบานเทานน
1.14 สาเนาบตรประชาชนรบรองจรง ของเจาของสถานททใหเชา/ยนยอม1.15 หนงสอมอบอานาจกระทาการแทนผขออนญาต
(กรณไมสามารถตดตอดวยตนเอง) ตดอากรแสตมป 10 บาท1.16 สาเนาบตรประชาชนของ ผมอบอานาจ และ ผรบมอบอานาจ (รบรองจรง)
ลาดบท
รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ
เจาหนาทตรวจสอบ
บนทกขอบกพรอง
2.เอกสาร ทผมหนาทปฏบตการตองเตรยม2.1 คารบรองผมหนาทปฏบตการ(ตามประเภท)ตองมารบรองตอหนาเจาหนาท
2.2 คารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน***(กรณใบอนญาตขายยา)***ตามแบบฟอรมทสานกงานคณะกรรมการอาหารและยากาหนด ( แบบ ข..ย. 14หนา3 )
2.3 สญญาระหวางเจาของคนใหม/ผขออนญาตและผมหนาทปฏบตการจานวน 3 ชด
2.4 ใบรบรองแพทยตวจรง (ตองไมเกน3 เดอน)พรอมระบ5โรคตองหามเปน ของผรบอนญาตเกยวกบยา ดงตอไปน
(1) โรคเรอน(2) วณโรคในระยะอนตราย(3) โรคเทาชางในระยะปรากฏอาการเปนทรงเกยจแกสงคม(4) โรคตดยาเสพตดใหโทษอยางรายแรง(5) โรคพษสราเรอรง
2.5 สาเนาใบประกอบโรคศลปะ หรอสาเนาใบประกอบวชาชพ2.6 สาเนาหนงสอรบรองการอบรมการประชมเชงปฏบตการ หรอสาเนา
ใบเสรจรบเงนเขารวมการอบรม2.7 สาเนาผลการคนหา รายชอผประกอบวชาชพเภสชกรรม จากเวบไซตสภา
เภสชกรรม( http://www.pharmacycouncil.org/index.php )2.8 สาเนาบตรประชาชน
2.9 สาเนาทะเบยนบาน
3
3
ลาดบท
รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ
เจาหนาทตรวจสอบ
บนทกขอบกพรอง
3. เอกสารอนๆรปถาย, แผนท, แผนผง ของสถานททขออนญาตจานวน 1 ชด(ตามแบบฟอรมประเภทคาขอ)กรณ ขอใบอนญาตผลตฯตองแนบสาเนาแบบแปลนทไดรบการอนมตแลวและ บนทกผลการตรวจสถานท
***** เอกสารในลาดบท 2.5 – 2.9 ใหผมหนาทปฏบตการลงนามรบรองสาเนาถกตองทกแผน*****
สาหรบผยนคาขอฯ สาหรบเจาหนาท
ออกใบรบคาขอเลขท………………………………………………………………………….......
ครงท 1 (ยนคาขอครงแรก)
ลงชอ..................................................(ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ)(..............................................................)
วนท........................................................
รบทราบขอบกพรอง และจะแกไขใหแลวเสรจภายใน...........วนทาการนบแตวนถดจากวนทรบคาขอ (ถาม)ลงชอ..................................................(ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ)(..............................................................)
วนท........................................................
ครงท 1 (ยนคาขอครงแรก) รบคาขอเพราะเอกสารครบถวนถกตอง รบคาขอแตมเงอนไข เพราะเอกสารไมครบถวนถกตองพบขอบกพรองตามทระบไวขางตน ตองแกไขใหแลวเสรจภายใน.........วนทาการ นบแตวนถดจากวนทรบคาขอ หากพนกาหนดจะยกเลกและสงคนคาขอตอไป(ใหผยนคาขอลงนามรบทราบและรบสาเนาบนทกขอบกพรอง)
ลงชอเจาหนาทตรวจสอบเบองตน.........................................................................
วนท..............................................................................ลงชอพนกงานเจาหนาทผพจารณา.......................................................................
วนท..............................................................................
ครงท 2 (การแกไขขอบกพรอง)
ขาพเจาไดยนเอกสารการแกไขขอบกพรอง ไวจานวน............รายการตามทระบในบนทกขอบกพรองลงชอ..................................................(ผยนเอกสารแกไขขอบกพรอง/ผรบมอบอานาจ)
(..............................................................)
วนท........................................................
ครงท 2 (การแกไขขอบกพรอง)
แกไขขอบกพรองครบถวน
ลงชอเจาหนาทเจาของเรอง...................................................................................
วนท....................................................................... ขอสงคนคาขอและเอกสารประกอบทงหมด เนองจาก ไมมาแกไขขอบกพรองภายในระยะเวลาทกาหนด การแกไขขอบกพรองไมครบถวน/ไมถกตอง
ทานมสทธยนคาขอใหม โดยจดเตรยมเอกสารใหถกตองครบถวนและสอดคลองตามกฎหมาย หรอจะอทธรณการคนคาขอครงนกไดขอใหยนคาอทธรณเปนหนงสอตอเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยาไดภายใน 15 วนทาการ นบแตวนทไดรบแจง
จงเรยนมาเพอโปรดทราบ
ลงชอเจาหนาทเจาของเรอง................................................................................วนท.........................................................................
รบคนคาขอ
ลงชอ..................................................(ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ)
(..............................................................)
วนท........................................................
แบบ ข.ย. ๑
คำขออนญาตขายยาแผนปจจบน
__________________
เขยนท
วนท เดอน พ.ศ.
ขาพเจา ...
(ชอผขออนญาต)
มผดำเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)
เลขทบตรประชาชน ������������� อาย ป สญชาต ..
อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .
หมท ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต ..
จงหวด โทรศพท .โทรศพทมอถอ ..
E-mail .
ขอรบใบอนญาตขายยาแผนปจจบนโดยมสถานทขายยาชอ ...
อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน ..
หมท ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต .
จงหวด โทรศพท โทรศพทมอถอ .
ลกษณะการประกอบการ (๑)
ขายปลก
ขายสง
ปรงยาสำหรบผปวยเฉพาะราย (เฉพาะขายปลกเทานน)
(๑) ใหตอบมากกวา ๑ ขอ ในกรณมลกษณะการประกอบการมากกวาหนงลกษณะโดยการตอบจะมผลตอการประเมนความพรอมของสถานท
อปกรณ และการดำเนนการตามหลกวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน เพอประกอบการอนญาต
เลขรบท .
วนท .
ลงชอ ผรบคำขอ
ทปดรปถาย
ผรบอนญาต
ขนาด ๓ x ๔ ซม.
โดยมเภสชกรชน ชอ .
เลขทบตรประชาชน ������������� ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมเลขท ...
...
(ถามมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมทายคำขอนจนครบ)
เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๓๙ หรอมาตรา ๔๐ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐
เวลาทำการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) .
ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนคำขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจำคกโดยคำพพากษาถงทสดหรอ
คำสงทชอบดวยกฎหมายใหจำคกในความผดทกฎหมายบญญต ใหถอเอาการกระทำโดยทจรตเปนองคประกอบหรอใน
ความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยา
หรอพระราชบญญตน
ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ
(๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จำนวน ๓ รป
(๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย
(๓) สำเนาทะเบยนบานของผขออนญาต (กรณบคคลธรรมดาเปนผขออนญาต) หรอ ผดำเนนกจการ
(กรณนตบคคลเปนผขออนญาต)
(๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผขออนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖)
แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐
(๕) สญญาระหวางผขออนญาตและเภสชกร ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต
(๖) สำเนาหรอรปถายใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมของเภสชกรทกคน ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการ
ของผขออนญาต
(๗) เอกสารแสดงวาเปนผดำเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต)
(๘) เอกสารอน ๆ ถาจำเปน
(ลายมอชอ) ผขออนญาต
( ตวบรรจง)
หนงสอยนยอมใหใชสถานท
เขยนท…………………………………………... วนท……..…เดอน………………พ.ศ…………..
ขาพเจา (เจาของอาคาร) ……………………........................................................................ อาย …….....… ป อยบานเลขท…………….ซอย …………………. ถนน ……………………….. หมท ………ต าบล …………………… อ าเภอ …………… จงหวด …………..……เปนผถอกรรมสทธในบานเลขท ……..……..ซอย ……………….… ถนน ……………........ หมท ……….…….. ต าบล …………………… อ าเภอ..………………… จงหวด ……….…….……..
ขอท าหนงสอฉบบนขนเพอแสดงวาขาพเจายนยอมให (ผขอประกอบการ)………………………….…………. อาย ….……ป อยบานเลขท …………… ซอย…….………………ถนน ……………...……..……….. หมท.………..…ต าบล ……….……อ าเภอ …………….……… จงหวด …………….…….ใชสถานทตามสถานทดงกลาวขางตน ในการประกอบกจการ............................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. ไดตงแตวนท………เดอน………………พ.ศ…………เปนตนไป จงไดลงลายมอชอไวเปนส าคญ
ขอรบรองวาหนงสอฉบบนไดท าขนโดยถกตองตามความเปนจรง ทกประการ (ลงชอ) …………………….….………… ผใหค ายนยอม ( …………………..……………. ) ตวบรรจง (ลงชอ) …………………..……………… ผขอประกอบการ ( ………………….……………. ) ตวบรรจง (ลงชอ) …………………..……………… พยาน ( ……………..…..……………. ) ตวบรรจง หมายเหต ใหแนบเอกสารดงนประกอบดวย พรอมทงรบรองส าเนาถกตอง
1. ส าเนาทะเบยนบานของผใหค ายนยอม / เจาของบาน 2. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผใหค ายนยอม / เจาของบาน หากมสญญาเชาราน ใหถายส าเนาสญญาเชาพรอมรบรองส าเนาถกตองแทนหนงสอน
หนงสอมอบอานาจใหทาการแทน
เขยนท…………………………………………
วนท……………..เดอน…………………………..พ.ศ…………
โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา…………………………………………………………………….
ผรบอนญาต ผดาเนนกจการ ผขออนญาต
ขายยาแผนปจจบน นาหรอสงยาแผนปจจบน ฯ ผลตยาแผนปจจบน
ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ
ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว
ขายยาแผนโบราณ นาหรอสงยาแผนโบราณ ฯ ผลตยาแผนโบราณ
ของ ราน / หจก. / หสน. /บรษท………………………………………………………………………………..
ใบอนญาตเลขท………………ตงอยท………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
ขอมอบอานาจให………………………………………………………………………………………………
บตรประจาตวประชาชน บตรประจาตวขาราชการ เลขท………………………………………
ออกใหโดย…………………………………………….บตรหมดอาย………………………………………...
เปนผกระทาการแทนขาพเจาในกจการเกยวกบ การขออนญาต การรบใบอนญาต การตอใบอนญาต
การแกไขเปลยนแปลงใบอนญาต และกจการอนใดทกประการเกยวกบการประกอบธรกจเกยวกบยา
สาหรบใบอนญาตดงกลาวขางตน
การใดทผรบมอบอานาจไดกระทาไปภายใตขอบเขตแหงการมอบอานาจน ขาพเจาขอ
รบผดชอบและมผลผกพนขาพเจาทกประการ ทงน ตงแต
วนท…………………………………………………..
(ลงชอ)…………………………………………………ผมอบอานาจ
(…………………………………………………)
(ลงชอ)…………………………………………………ผรบมอบอานาจ
(………………………………………………...)
(ลงชอ)………………………………………………..พยาน
(…………………….…………………………..)
(ลงชอ)………………………………………………..พยาน
(…………………….…………………………..)
ปด
อากรแสตมป 10 บาท
แบบ ข.ย. ๑๔
คารบรองของผ�มหน�าทปฏบตการ _______________________
เขยนท
วนท เดอน พ.ศ. .
ข�าพเจ�า อาย ป� สญชาต .
เลขทบตรประชาชน �������������ทอย!ตามทะเบยนบ�าน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน .หม!ท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .จงหวด รหสไปรษณย/ โทรศพท/ .โทรศพท/มอถอ …………….E mail .
ทอย!ป7จจบน เลขท ตรอก / ซอย ……….ถนน หม!ท ตาบล / แขวง …….
อาเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย/ โทรศพท/ .
โทรศพท/มอถอ E mail .
ขอให�คารบรองต!อพนกงานเจ�าหน�าทว!า
ผ�ประกอบวชาชพ .
(๑) ข�าพเจ�าเป>น ผ�สาเรจหลกสตรการอบรมตามมาตรา ๔๘ แห!งพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒
(เฉพาะสถานทขายยาแผนป7จจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไม!ใช!ยาอนตรายและยาควบคมพเศษ)
ใบประกอบวชาชพ / หนงสอรบรอง เลขท
ออกให� ณ วนท เดอน พ.ศ. .วนหมดอาย (ถ�าม) .
(๒) ข�าพเจ�าไม!อย!ระหว!างการพกใช�ใบประกอบวชาชพ
(๓) ข�าพเจ�าขอรบรองว!าขณะนข�าพเจ�ามได�เป>นผ�มหน�าทปฏบตการของสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาแห!งใด
(๔) ขณะนข�าพเจ�า ไม!ได�รบราชการหรอทางานอย!แห!งใด
รบราชการหรอทางานอย!ท .
เวลาราชการ / เวลาทางาน .
(๕) ข�าพเจ�าจะเป>นผ�มหน�าทปฏบตการประจา ณ สถานทขายยาชอ
ตงอย!เลขท ตรอก / ซอย ถนน
หม!ท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต
จงหวด รหสไปรษณย/ โทรศพท/ .
เวลาปฏบตการ .
(๖) ข�าพเจ�ารบทราบและจะปฏบตตามหน�าทตามกฎหมายทเกยวกบยากาหนดไว� ตลอดระยะเวลาทข�าพเจ�าเป>น ผ�มหน�าทปฏบตการของสถานทแห!งนโดยเคร!งครด
ข�าพเจ�าได�แนบหลกฐานมาด�วย คอ (๑) สาเนาทะเบยนบ�าน (๒) สาเนาบตรประชาชน (๓) คารบรองการปฏบตงานจากหน!วยงาน พร�อมตราประทบในกรณรบราชการหรอทางาน (ตามแบบฟอร/มท
สานกงานคณะกรรมการอาหารและยากาหนด) (๔) เอกสารอน ๆ (ถ�าจาเป>น) ข�าพเจ�าทราบดว!าหากคารบรองทข�าพเจ�าให�ไว�เป>นเทจ ข�าพเจ�าจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจ�งความเทจต!อ
เจ�าพนกงาน กรณการขอใบอนญาตใหม! ให�ทาคารบรองนต!อหน�าพนกงานเจ�าหน�าท
(ลายมอชอ) ผ�ให�คารบรอง (ลายมอชอ) พนกงานเจ�าหน�าท
_________________________________________________________________________________
หมายเหต :- ใส!เครองหมาย ในช!อง หน�าข�อความทต�องการ
คารบรองการปฏบตงานจากหน�วยงาน เพอเป�นหลกฐานประกอบคารบรองของผ มหน าทปฏบตการ (แบบ ข.ย.๑๔)ในการเป�นผ มหน าทปฏบตการในร านขายยา
ตาม กฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยาแผนป.จจบน พ.ศ. ๒๕๕๖
เขยนท....................................................................
วนท..............เดอน................................................พ.ศ.......................
เรยน นายแพทย�สาธารณสขจงหวดพทลง
ข�าพเจ�า........................................................................................................................
ตาแหน ง....................................................................ชอหน วยงาน.......................................................................
ตงอย ณ เลขท...................หม บ�าน/อาคาร................................................ตรอก/ซอย.........................................
หม ท.............ถนน................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต...............................
จงหวด................................................โทรศพท�...................................................มอถอ........................................
E-mail………………………………………………………………………………………………….….
เป5นผ�บงคบบญชา/หวหน�างาน ของ............................................................................
เลขทบตรประชาชน � ���� ����� �� � เป5นผ�มหน�าทรบผดชอบ และปฏบตงานใน
ตาแหน งประจา คอ ................................................................สงกด(แผนก/ฝ>าย)...............................................
ในหน วยงานชอ........................................................ เวลาปฏบตงานในหน วยงานคอ.......................................น.
จงเรยนมาเพอทราบ
ขอแสดงความนบถอ
(...........................................................)
ตาแหน ง......................................................................
.
ตราประทบหนวยงาน
เฉพาะกรณท �เภสชกรไมไดรบราชการ หรอ ท างานประจา (ใหกรอกขอความ อานและลงนามขางลางน �)
ขาพเจา.......................................................................... ขอรบรองวา ขาพเจาไมไดรบราชการหรอท างานประจาท �ใด
ท �งน �ขาพเจาทราบดวาหากคารบรองท#ขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอเจาพนกงาน
ลงช#อ......................................................................
(......................................................................)
เภสชกรผ มหนาท#ปฏบตการ
สญญาระหวางผ รบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ
ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510
เขยนท……….……….……………………………..
วนท………….เดอน……………..………………พ.ศ…………..
สญญาระหวาง……………………………………ในนามของ……………………..……………..
เลขท …………….ถนน………………………….ตาบล…………………………อาเภอ……..…………………….
จงหวด…………………..ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผ รบอนญาต” ฝายหนงกบ……………...………………..
( ) การบาบดโรคสตว
ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน…………………………สาขา………………………………………..
( ) วชาชพ……………………………………
ชน……………..ใบอนญาตเลขท………………………ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ”อกฝาย
หนง ทงสองฝายไดตกลงทาสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ 2510 รวมกนโดยมขอความ
ดงตอไปน
1. ผ รบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ……………………………..
ของผ รบอนญาตเพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ตงแตวนททาสญญาเปนตนไป
2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททกาหนด
ไวตามขอ 1. ของสญญานทกประการ
3. ผ รบอนญาตยนยอมจายคาเงนทดแทนเปนรายเดอนใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ…….….บาท
(………………………………………………………) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน
4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ……………………….
5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบกาหนดตามขอ 4. ตองแจงเปนลายลกษณ
อกษรใหอกฝายหนงทราบลวงหนาไมนอยกวา………วน และตองแจงใหกองควบคมยาทราบตามกฎหมายดวย
6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลงเกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการทาอย เพอใหการ
ปฏบตการไดเปนไปโดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความใน
พระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผ รบอนญาตยนยอมปฏบตตามคาแนะนาของผมหนาทปฏบตการทกประการ
7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมาย ผ รบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา………………
……………………………………………………….เปนผ เสย
- 8. หากปรากฏวา คสญญา-
-2-
8. หากปรากฏวา คสญญาฝายหนงฝายใดไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอน
เลกกนทนท โดยคสญญาไมตองปฏบตตามขอ 5. และคสญญามสทธจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย
หากมการฟองรองกนขน ทงสองฝายตกลงกนวาฝายทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน
คาทนายและคาธรรมเนยมศาล หรออน ๆ เปนตน
9. สญญานทาขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบให
กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ
คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน
(ลงชอ)……………………………………….ผขออนญาต
(ลงชอ)……………………………………….ผมหนาทปฏบตการ
(ลงชอ)……………………………………….พยาน
(ลงชอ)…………………….…………………พยาน
สญญาระหวางผ รบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ
ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510
เขยนท……….……….……………………………..
วนท………….เดอน……………..………………พ.ศ…………..
สญญาระหวาง……………………………………ในนามของ……………………..……………..
เลขท …………….ถนน………………………….ตาบล…………………………อาเภอ……..…………………….
จงหวด…………………..ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผ รบอนญาต” ฝายหนงกบ……………...………………..
( ) การบาบดโรคสตว
ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน…………………………สาขา………………………………………..
( ) วชาชพ……………………………………
ชน……………..ใบอนญาตเลขท………………………ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ”อกฝาย
หนง ทงสองฝายไดตกลงทาสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ 2510 รวมกนโดยมขอความ
ดงตอไปน
1. ผ รบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ……………………………..
ของผ รบอนญาตเพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ตงแตวนททาสญญาเปนตนไป
2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททกาหนด
ไวตามขอ 1. ของสญญานทกประการ
3. ผ รบอนญาตยนยอมจายคาเงนทดแทนเปนรายเดอนใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ…….….บาท
(………………………………………………………) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน
4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ……………………….
5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบกาหนดตามขอ 4. ตองแจงเปนลายลกษณ
อกษรใหอกฝายหนงทราบลวงหนาไมนอยกวา………วน และตองแจงใหกองควบคมยาทราบตามกฎหมายดวย
6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลงเกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการทาอย เพอใหการ
ปฏบตการไดเปนไปโดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความใน
พระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผ รบอนญาตยนยอมปฏบตตามคาแนะนาของผมหนาทปฏบตการทกประการ
7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมาย ผ รบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา………………
……………………………………………………….เปนผ เสย
- 8. หากปรากฏวา คสญญา-
-2-
8. หากปรากฏวา คสญญาฝายหนงฝายใดไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอน
เลกกนทนท โดยคสญญาไมตองปฏบตตามขอ 5. และคสญญามสทธจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย
หากมการฟองรองกนขน ทงสองฝายตกลงกนวาฝายทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน
คาทนายและคาธรรมเนยมศาล หรออน ๆ เปนตน
9. สญญานทาขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบให
กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ
คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน
(ลงชอ)……………………………………….ผขออนญาต
(ลงชอ)……………………………………….ผมหนาทปฏบตการ
(ลงชอ)……………………………………….พยาน
(ลงชอ)…………………….…………………พยาน
สญญาระหวางผ รบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ
ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510
เขยนท……….……….……………………………..
วนท………….เดอน……………..………………พ.ศ…………..
สญญาระหวาง……………………………………ในนามของ……………………..……………..
เลขท …………….ถนน………………………….ตาบล…………………………อาเภอ……..…………………….
จงหวด…………………..ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผ รบอนญาต” ฝายหนงกบ……………...………………..
( ) การบาบดโรคสตว
ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน…………………………สาขา………………………………………..
( ) วชาชพ……………………………………
ชน……………..ใบอนญาตเลขท………………………ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ”อกฝาย
หนง ทงสองฝายไดตกลงทาสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ 2510 รวมกนโดยมขอความ
ดงตอไปน
1. ผ รบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ……………………………..
ของผ รบอนญาตเพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ตงแตวนททาสญญาเปนตนไป
2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททกาหนด
ไวตามขอ 1. ของสญญานทกประการ
3. ผ รบอนญาตยนยอมจายคาเงนทดแทนเปนรายเดอนใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ…….….บาท
(………………………………………………………) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน
4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ……………………….
5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบกาหนดตามขอ 4. ตองแจงเปนลายลกษณ
อกษรใหอกฝายหนงทราบลวงหนาไมนอยกวา………วน และตองแจงใหกองควบคมยาทราบตามกฎหมายดวย
6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลงเกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการทาอย เพอใหการ
ปฏบตการไดเปนไปโดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความใน
พระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผ รบอนญาตยนยอมปฏบตตามคาแนะนาของผมหนาทปฏบตการทกประการ
7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมาย ผ รบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา………………
……………………………………………………….เปนผ เสย
- 8. หากปรากฏวา คสญญา-
-2-
8. หากปรากฏวา คสญญาฝายหนงฝายใดไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอน
เลกกนทนท โดยคสญญาไมตองปฏบตตามขอ 5. และคสญญามสทธจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย
หากมการฟองรองกนขน ทงสองฝายตกลงกนวาฝายทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน
คาทนายและคาธรรมเนยมศาล หรออน ๆ เปนตน
9. สญญานทาขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบให
กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ
คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน
(ลงชอ)……………………………………….ผขออนญาต
(ลงชอ)……………………………………….ผมหนาทปฏบตการ
(ลงชอ)……………………………………….พยาน
(ลงชอ)…………………….…………………พยาน
คารบรองของผ�รบอนญาตขายยาแผนป�จจบน
เกยวกบการจดให�มเภสชกรมาอย#ปฏบตหน�าทตลอดเวลาทเป(ดทาการ
เขยนท....................................................................
วนท..............เดอน................................................พ.ศ.......................
ข�าพเจ�า........................................................................................................................
เป�นผ�รบอนญาตขายยาแผนป�จจบนชอ................................................................................................................
ตงอย" ณ เลขท...................หม"บ�าน/อาคาร................................................ตรอก/ซอย.........................................
หม"ท.............ถนน................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต...............................
จงหวด................................................โทรศพท/...................................................
ข�าพเจ�าได�ทราบ และเข�าใจในหน�าทความรบผดชอบ ของผ�รบอนญาตขายยาแผน
ป�จจบนตามพระราชบญญตยา พ.ศ.๒๕๑๐ ในการจดให�มเภสชกรอย"ปฏบตหน�าทตลอดเวลาทาการ และหาก
ข�าพเจ�าไม"ปฏบตตามทกฎหมายกาหนด ข�าพเจ�าต�องรบผดตามทกฎหมายกาหนด รวมถงอาจไม"สามารถต"อ
อายใบอนญาตได� ตามเงอนไขทกาหนดในกฎกระทรวงว"าด�วยการขออนญาต และการออกใบอนญาตขายยา
แผนป�จจบน พ.ศ.๒๕๕๖
ข�าพเจ�าอ"าน และเข�าใจถ�อยคาดงกล"าวทงหมด จงลงลายมอชอเป�นสาคญ
(ลงชอ).................................................................
(...................................................................)
ผ�รบอนญาต
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
1.ภาพลกษณะของอาคารสถานทขออนญาต
2.ดานหนาสถานท (ปาย,เลขท)
ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3.ตวางยาดานซายของสถานทขออนญาต (ถายจากหนาราน)
4.ตวางยาดานขวาของสถานทขออนญาต (ถายจากหนาราน)
ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. บรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร”
6.การใชมาน หรอวสดทบ ส าหรบใชปดบงบรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร” พรอม แสดงขอความ
“ขณะนเภสชกรไมอยปฏบตหนาท ไมสามารถขายยาในบรเวณนได” ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
7. บรเวณ “สวนใหค าปรกษาแนะน า”(โตะพรอมเกาอส าหรบเภสชกร และผมาขอรบค าปรกษาแนะน า)
8.บรเวณส าหรบใหลกคาบรการตนเอง
ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
9. บรเวณ “พนทเกบส ารองยา(Stock)” / ต เกบส ารองยา (Cupbord Stock)
10.ปายแสดงสถานทประกอบการ และปายผ มหนาทปฏบตการ
ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
11. ถาดนบเมดยา (กลมยาเพนนซลน ,กลมยาทวไป) และเครองวดความดนโลหต(ชนดอตโนมต)
12.ตเยน
ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
13. เครองชงน าหนก และทวดสวนสงส าหรบผมารบบรการ
14.อปกรณส าหรบดบเพลง
ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
15. ซองบรรจยา ทมชอราน ทอย และหมายเลขโทรศพท
16.เภสชกรผ มหนาทปฏบตการ (สวมเสอกาวนสขาว ตดเครองหมายสญลกษณของสภาเภสชกรรม พรอมปาย
แสดงบนเสอวาเปนเภสชกร) ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
ชอราน / บรษท..................................................................................................................................................................
ทอย...................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
17. เครองปรบอากาศ
ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง
ลงชอ.........................................
แผนผงภายในของสถานท............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
หมายเหต ระบความกวาง ลกของราน
ระบการจดวางยา บรเวณใหค าปรกษาแนะน า
หากวาด ตองลงหมก
ขอรบรองวาเปนความจรง
ลงชอ.........................................
แผนทตงของสถานท...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
หมายเหต หากวาด ตองลงหมก
ขอรบรองวาเปนความจรง
ลงชอ.........................................