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CARTA CIRCULAR #M2102054

19 de febrero de 2021

A TODOS LOS RADIOTERAPEUTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD, INC.

(FEDERAL) Y TRIPLE-S ADVANTAGE, INC.

Re: Documentación para Preautorización de servicios de Radioterapia Oncológica

Reciba un saludo cordial de Triple-S Salud, Inc. y Triple-S Advantage, Inc. (Triple-S). En Triple-S

nos mantenemos evaluando los procesos establecidos para el continuo mejoramiento de la calidad

del servicio que se ofrece.

El 31 de mayo de 2019, Triple-S emitió una comunicación mediante la cual se anunció nuestra

asociación con Oncology Analytics (OA), Inc. y su compañía subsidiaria con sede en Puerto Rico,

Soluciones Analíticas de Salud, LLC (SAS). Desde el pasado 1ro de julio de 2019, OA/SAS ha

estado manejando las solicitudes de servicios de oncología para Triple-S Advantage y los Planes

del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB). El programa consiste en

una evaluación clínica integral que incluye medicamentos quimioterapéuticos medicamentos

utilizados para el manejo de efectos secundarios y agentes de apoyo (pagados bajo la cobertura

médica). También, incluye la evaluación de solicitudes para PET/CT, pruebas genéticas, pruebas

moleculares y radioterapia oncológica. Las autorizaciones para servicios de radioterapia

oncológica son evaluadas por dos radio-oncólogos certificados por la Junta Americana de

Radiología (ABR) y por la Junta de Licenciamiento de Puerto Rico.

Como parte de nuestros procesos de mejoramiento de calidad, se han analizado las peticiones de

pre-autorizaciones de nuestros proveedores. Entre los hallazgos encontrados se ha identificado un

alto volumen de peticiones de pre-autorización marcadas como expeditas, urgentes o Stat. Sin

embargo, dichas solicitudes no necesariamente incluyen una nota de consulta reciente, un informe

patológico o estudios de imágenes de laboratorio pertinentes. Por tal razón, le recordamos sobre

la importancia de clasificar las solicitudes como “urgentes” únicamente cuando sea médicamente

necesario y en cumplimiento con lo dispuesto en la sección §419.82 del Título 42 del Código de

Regulaciones Federales (CFR, por sus siglas en inglés)1. Marcar las solicitudes no urgentes como

urgentes y no enviar la información clínica que sustente dicha petición pudiera resultar en

denegaciones innecesarias y, por ende, atrasar la atención que necesite su paciente.

Además, para facilitar el proceso de evaluación de las pre-autorizaciones y a partir del

22 de marzo de 2021, no será necesario la inclusión de los códigos CPT de radioterapia en los

documentos que se envíen al solicitar una pre-autorización de servicios. Los códigos autorizados

serán seleccionados basados en la información clínica y el plan de terapia provisto que serán

1(1) Prior authorization request requirements. A prior authorization request must -

(i) Include all documentation necessary to show that the service meets applicable Medicare coverage, coding,and payment rules in chapter IV of this title or in Title XVIII of the Social Security Act.

(2) Request for expedited review. A provider may submit a request for expedited review of a prior authorization request. The request for expedited review must comply with the requirements in paragraphs (c)(1)(i) and (ii) of this section and include documentation showing that the processing of the prior authorization request must be expedited due to the beneficiary's life,

health, or ability to regain maximum function being in serious jeopardy.

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informados en la pre-autorización. Adjunto encontrará una Guía que le ayudará a conocer

parcialmente nuestro proceso de evaluación de pre-autorizaciones.

Agradecemos que tome conocimiento de lo aquí informado. Si desea obtener más información,

puede comunicarse con nuestro Centro de Servicio al Proveedor, según la línea de negocio

aplicable:

Triple-S Advantage

1-855-886-7474

lunes a viernes 8:00 am-5:00 pm/ sábado 8:00 am-2:00 pm

Triple-S Salud

787-749-4700 o al 1-877-357-9777 (sin cargos)

lunes a viernes 7:30 am-8:00 pm/ sábado 8:00 am-12:00 pm

Cordialmente,

Benjamin Santiago, MD

Vicepresidente

División de Manejo Médico

Triple-S Salud, Inc.

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Guía general para el proceso de pre-autorizaciones para radioterapia con

respecto a: 1) necesidad médica; y 2) facturación:

1. Necesidad Médica

Al revisar las solicitudes de autorización previa para radioterapia, Triple-S Salud considera las pautas nacionales actuales y las declaraciones de consenso para determinar si la técnica de

radioterapia solicitada y la cantidad de fracciones son médicamente necesarias. Estas incluyen las Pautas de Práctica Clínica en Oncología de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN

Guidelines®), organización sin fines de lucro, que se actualizan al menos una vez al año y son ampliamente reconocidas como el estándar de oro; pautas de práctica clínica y políticas modelo

de la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterapéutica (ASTRO); Criterios de uso apropiado de la American Radium Society®; Declaraciones de consenso de la Sociedad Americana de Braquiterapia; y, en el caso de un miembro de Medicare, cualquier

determinación de cobertura nacional o local de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) correspondiente.

En general, al revisar una solicitud de autorización previa, Triple-S Salud considera la eficacia

de dicho tratamiento, seguido de su toxicidad y luego su costo. Triple-S no niega una solicitud de tratamiento basándose solo en el costo.

Las categorías 1 a 2A de las Directrices de la NCCN indican que existe un consenso uniforme

de la NCCN de que la intervención es apropiada. En consecuencia, Triple-S aprueba las solicitudes de autorización previa de oncología radioterapéutica que son consistentes con las

Categorías 1 o 2A de las Directrices de la NCCN.

Si una solicitud de tratamiento de oncología radioterapéutica es de Categoría 2B de la NCCN, lo que indica que existe un consenso de la NCCN de que la intervención es apropiada a base de evidencia de nivel inferior, entonces Triple-S determina si es médicamente necesaria

mediante la revisión de la calidad y consistencia de la evidencia en literatura médica revisada por pares, excluyendo resúmenes de presentaciones en reuniones e informes de casos. Los

libros de texto no son revisados por pares y no constituyen evidencia de una necesidad médica para una solicitud de autorización previa. De acuerdo con CMS, una revisión puede incluir el

determinar si la solicitud de tratamiento está respaldada por un Artículo en una de las siguientes 26 revistas revisadas por pares:

• Revista Estadounidense de Medicina

• Annals of Internal Medicine

• Annals of Oncology

• Annals of Surgical Oncology

• Biología del Trasplante de Sangre y Médula Ósea

• Sangre

• Trasplante de Médula Ósea

• British Journal of Cancer

• Revista Británica de Hematología

• British Medical Journal

• Cáncer

• Investigación Clínica del Cáncer

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• Drogas

• European Journal of Cancer (anteriormente, European Journal of Cancer and Clinical Oncology)

• Oncología Ginecológica

• Revista Internacional de Radiación, Oncología, Biología y Física

• La Revista de la Asociación Médica Estadounidense

• Revista de Oncología Clínica

• Revista del Instituto Nacional del Cáncer

• Revista de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN)

• Revista de Urología

• Lanceta

• Lancet Oncología

• Leucemia

• El Diario Nueva Inglaterra de Medicina

• Oncología Radioterápica

Si una solicitud de tratamiento es de Categoría 3 de la NCCN, lo que indica que existe un

desacuerdo importante en la NCCN de que la intervención es apropiada, Triple-S la considera médicamente innecesaria.

Si no existe una categoría de la NCCN que capture una solicitud de tratamiento, Triple-S

considera la calidad y consistencia de la literatura revisada por pares. Además, Triple-S toma en consideración el sesgo financiero que dicha intervención pudiese tener, si las recomendaciones tienen estándares de práctica y cualquier determinación de cobertura local de

Medicare aplicable para la línea de negocios de Medicare al determinar la necesidad médica. Por ejemplo, Triple-S considera la Determinación de cobertura local (local coverage

determination, LCD) de Medicare: En el caso de Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) (L36773). Los escenarios clínicos que normalmente no apoyarían el uso de IMRT

incluyen:

• Donde la IMRT no ofrece una ventaja sobre las técnicas de radioterapia conformada convencional o tridimensional (3DCRT) que brindan buenos resultados clínicos y baja toxicidad

• Urgencia clínica, como compresión de la médula espinal, síndrome de de vena cava superior u obstrucción de las vías respiratorias

• Tratamiento paliativo de la enfermedad metastásica donde la dosis prescrita no se acerca a las tolerancias normales del tejido.

Es posible que se requieran histogramas de volumen de dosis que documenten que las limitaciones a tejido normal no se pueden lograr con 3DCRT.

Triple-S Salud aun continúa recibiendo solicitudes de radioterapia de cáncer de mama que no son consistentes con las pautas nacionales actuales o con la literatura revisada por pares. Las

pautas nacionales con respecto a la radioterapia para el cáncer de mama cambiaron en 2018 según los resultados de varios estudios controlados aleatorios. Estos estudios demostraron un

control local-regional equivalente con la irradiación de mama completa hipofraccionada (15-16 fracciones) frente a la convencional (25-28 fracciones) para el cáncer de mama con

ganglios negativos en estadio temprano. Además, la irradiación de mama entera hipo fraccionada (HF-WBI) produjo un riesgo menor de toxicidad aguda y tardía que la irradiación

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de mama entera fraccionada convencionalmente (CF-WBI). Por último, los estudios aleatorizados han demostrado que HF-WBI no empeora los resultados cosméticos a largo

plazo. Como resultado de esto, la Declaración de Práctica Clínica de ASTRO sobre la irradiación de mama completa que se publicó en línea en marzo de 2018 y en forma impresa

en mayo de 2018 respalda el HF-WBI para pacientes con cáncer de mama, siempre que la intención sea tratar toda la mama sin un campo adicional para cubrir ganglios linfáticos

regionales. El esquema de fraccionamiento de dosis preferido de ASTRO para WBI es 40 Gy en 15 fracciones o 42.5 Gy en 16 fracciones. El HF-WBI puede usarse independientemente

del grado del tumor, el receptor HER2 o el estado hormonal, la lateralidad del cáncer de mama, uso de quimioterapia o terapia endocrina, la edad, la presencia de CDIS, el tamaño de la mama

(siempre que se puedan lograr los objetivos de homogeneidad de dosis), el aumento de senos con prótesis o enfermedad colágeno-vascular. Por ejemplo, el estudio START-B que involucró

cánceres pT1-3a, pN0-1, M0 informó que la contracción de la mama, las telangiectasias y el edema eran menos comunes con 40 Gy en 15 fracciones que con 50 Gy en 25 fracciones de

irradiación de mama completa. El efecto del tratamiento fue similar independientemente de la edad <50 años frente a ≥50 años, el tamaño de las mamas o la quimioterapia adyuvante o el tamoxifeno. De hecho, los resultados a 10 años de 4 estudios aleatorizados importantes no

mostraron interacción de la edad con el brazo de tratamiento para el control del cáncer o la toxicidad. Como consecuencia, la actual Guía de la NCCN © sobre el cáncer de mama

recomienda la irradiación total de la mama a 40 Gy en 15 fracciones o 42.5 Gy en 16 fracciones como el método preferido para el cáncer de mama en estado temprano con ganglios negativos.

La Declaración de Práctica Clínica de ASTRO sobre la irradiación total de la mama recomienda un refuerzo al lecho tumoral para las pacientes con cáncer de mama invasivo que cumplan con

cualquiera de los siguientes criterios: 1) edad ≤ 50 años con cualquier grado de enfermedad; 2) edad de 51 a 70 años con enfermedad de alto grado; o 3) cualquier edad con un margen positivo.

En ausencia de factores de riesgo fuertes para la recurrencia local, como el factor de riesgo único de márgenes positivos o una combinación de factores de riesgo como la edad temprana

y los márgenes negativos cercanos, se sugiere un refuerzo que consiste en 10.0 Gy en 4-5 fracciones. Ante la presencia de factores de riesgo fuertes para la recurrencia local, como el

factor de riesgo único de márgenes positivos o una combinación de factores de riesgo como la edad temprana y los márgenes negativos cercanos, se sugiere un refuerzo que consista en 14 a 16 Gy en 7 a 8 fracciones o se pueden utilizar 12.5 Gy en 5 fracciones. Se sugiere omitir el

refuerzo al lecho tumoral en pacientes con cáncer de mama invasivo mayores de 70 años con tumores de grado bajo o intermedio con receptores hormonales positivos que fueron resecados

con márgenes ampliamente negativos (≥2 mm). Se puede usar un refuerzo al lecho tumoral para pacientes con CDIS que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios: edad ≤ 50

años, tumor de alto grado o márgenes cercanos (<2 mm) o positivos. Se puede omitir refuerzo al lecho tumoral en pacientes con CDIS que, si tienen> 50 años, cumplen los siguientes

criterios: detección por pruebas de cernimiento, tamaño total ≤25 mm, grado nuclear de bajo a intermedio y márgenes quirúrgicos ampliamente negativos (≥3 mm).

Todas las lesiones metastásicas presentes en las imágenes que serán paliadas con radioterapia

deben tratarse como un solo episodio de cuidado médico. Si un paciente tiene hasta tres metástasis óseas o cerebrales, todas las lesiones que serán irradiadas deben tratarse al mismo

tiempo. Por ejemplo, si un paciente presenta dos metástasis óseas sintomáticas, un oncólogo radioterapeuta no debe facturar un episodio de radioterapia por la primera metástasis y luego

facturar otro episodio de radioterapia por la segunda metástasis. Si el dolor óseo reaparece, se puede considerar un nuevo tratamiento después de al menos cuatro semanas para permitir una respuesta a la radioterapia. De manera similar, si un paciente presenta dos metástasis

cerebrales, uno no debe facturar por un episodio de radiocirugía estereotáctica (SRS) que

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involucra una sola fracción o un episodio de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) que involucra 2-5 fracciones para la primera metástasis y también factura por un segundo episodio

de SRS o SBRT por la otra metástasis. En cambio, ambas metástasis cerebrales presentes en las imágenes deben tratarse simultáneamente como un episodio de radioterapia con SRS si

ambas metástasis se tratarán con un total de una sola fracción el mismo día o con SBRT (también conocido como "SRS fraccionado") si ambas metástasis se tratarán con un total de

2-5 fracciones durante varios días. Por ejemplo, se podría considerar en tal caso el uso de un solo episodio de cuidado médico para todas las lesiones que consista de 2 a 5 fracciones de

SBRT en lugar de una sola fracción de SRS.

La radioterapia guiada por imágenes (IGRT) no es médicamente necesaria para el tratamiento superficial del cáncer de piel.

2. Facturación

La emisión de autorización previa de Triple-S se basa en la información disponible a la fecha en que se aprobó su solicitud. El pago de reclamaciones por parte de Triple-S puede estar

sujeto al tratamiento y facturación aprobados en el fax “Aprobación de Radioterapia médicamente necesaria y códigos y cantidades de facturación apropiados”. Triple-S se reserva

el derecho de auditarlo para determinar si alguno de sus pagos de reclamos fue inapropiado según las pautas que incluyen:

• Libro electrónico digital de recursos de codificación de oncología radioterapéutica actual de la American Society for Radiation Oncology (ASTRO).

• Definiciones de HCPCS de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y uso previsto como se indica en los productos CodeManager® publicados por la AMA.

• Determinaciones de cobertura de Medicare nacionales y locales (NCD y LCD).

• Normas de cumplimiento de la Oficina del Inspector General (OIG).

• CMS Internet Only Manual (IOM), Manual de procesamiento de reclamos de Medicare, Capítulo 4, Sección 200.3.

• CMS Medicare Learning Network (MLN) Matters (MM) 8853, Modificación revisada del programa de edición médicamente improbable (MUE).

• Manual MUE de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) de la CMS.

• MLN MM Special Edition (SE) 18013, Edición de servicios de planificación de radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

La facturación de la radioterapia es complicada y las reglas cambian cada año calendario. Es responsabilidad del oncólogo radioterapeuta tratante enviar los códigos de facturación actualizados y las cantidades correspondientes a Triple-S Salud.

¿Cómo puede mantenerse al día con la facturación? Anualmente, la Sociedad Estadounidense

de Oncología Radioterapéutica (ASTRO) vende un “Libro electrónico digital de recursos de codificación de oncología radioterápica en formato Flipbook”. También se ofrece una versión

impresa. Además, ASTRO ofrece un seminario de codificación y cobertura cada año. Los miembros de ASTRO reciben un descuento. Si usted o su persona a cargo de la facturación

asisten al seminario en Arlington, VA, esa persona también recibirá tanto el libro electrónico como una versión impresa con la compra del registro completo para el seminario de

codificación.

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Su solicitud de autorización previa debe reflejar la técnica de radioterapia y el número de fracciones descritas en su nota de consulta y prescripción de radioterapia. Por ejemplo, si su

nota de consulta y su receta indican que están planificadas 20 fracciones durante 4 semanas, entonces su solicitud de facturación debe reflejarlo. No es apropiado que su persona a cargo

de la facturación solicite autorización previa para tratamiento adicional más allá de lo que se describe en su nota de consulta y receta.

Los códigos de Terminología de procedimiento actual (CPT®) los mantiene disponibles la

Asociación Médica Estadounidense.

Medicare realizó cambios significativos en sus políticas de pago en 2014, 2015 y 2017. No obstante, seguimos recibiendo solicitudes de facturación de radioterapia basadas en las

políticas de pago de Medicare que estaban en vigor antes de 2014. Estos son los errores de facturación de radioterapia más comunes que hemos recibido junto con consejos sobre cómo

facturar adecuadamente la radioterapia médicamente necesaria.

A. A partir del 1 de enero de 2014, el programa Medicare revisó su política de pago según

la Lista de tarifas del médico para el código CPT 77014 ("Guía de tomografía computarizada para terapia"). Desde entonces, el código CPT 77014 para la

adquisición de tomografía computarizada (TC) está empaquetado en los códigos de simulación de radioterapia conformada tridimensional (3DCRT) 77280, 77285 y 77290

("establecer campo de radioterapia")2. Solicitar una unidad del código CPT 77014 para la simulación de TC además del código CPT 77280, 77285 o 77290 constituye una

forma de sobrefacturación conocida como "desagregación". Además, a partir de 2014, el código CPT 77014 no debe reportarse con el código CPT 77295. El código CPT

77014 solo debe reportarse para describir la guía de imágenes de TC utilizada para dirigir el haz de radiación o para rastrear el movimiento durante el proceso de

administración del tratamiento. Como consecuencia, el código CPT 77014 solo se puede solicitar para la radioterapia diaria guiada por imágenes (IGRT) si utiliza uno de

los tres sistemas para administrar el tratamiento:

• Tomoterapia helicoidal

• CT de haz cónico integrado (MV o kV)

• CT sobre rieles

No existe ninguna situación en la que el código CPT 77470 (“tratamiento de radiación

especial”) deba utilizarse de forma rutinaria. El código CPT 77470 cubre el esfuerzo médico adicional y el trabajo requerido para los procedimientos especiales definidos como sigue:

• El miembro es muy difícil de posicionar.

• La radioterapia de haz externo se combinará con braquiterapia.

• Se requirió la reconstrucción de un plan anterior.

• La quimioterapia se administrará al mismo tiempo que la radioterapia.

• El tratamiento se administrará dos veces al día.

• El tratamiento incluirá hipertermia.

• El tratamiento incluirá radioterapia intraoperatoria.

2https://www.astro.org/ASTRO/media/ASTRO/Daily%20Practice/PDFs/IMRTCTCodingGuidance.pdf

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• El tratamiento incluirá radioterapia corporal estereotáctica.

• El tratamiento incluirá radiocirugía estereotáctica.

• El tratamiento incluirá la irradiación corporal total.

• Se obtendrán electrocardiogramas diarios debido a un marcapasos.

El código CPT 77470 se puede informar solo una vez durante un curso de tratamiento que involucre una de las indicaciones anteriores. Debe proporcionarse documentación de respaldo.

Tenga en cuenta que no todos los miembros son muy difíciles de posicionar.

B. A partir del 1 de enero de 2015, no debe solicitar el código CPT 77307 ("plan de isodosis de teleterapia, complejo, incluye cálculos de dosimetría básicos" con el código CPT 77295 ("plan de radioterapia 3D") para el mismo volumen. Volúmenes contiguos,

tales como: portales tangenciales mamarios y un campo nodal supraclavicular adyacente se consideran un volumen. Solo se permite un plan de isodosis de

teleterapia, p. ej., 77295, por volumen. El trabajo realizado dentro de un plan de radioterapia 3D incluye la planificación de isodosis de teleterapia. Un solo plan de

isodosis de teleterapia, como 77307 puede ser aprobado para todos los planes de refuerzo 2D y 3D en los que ya se ha reportado 77295 para un volumen diferente que

es parte del mismo curso de terapia. El código CPT 77307 incluye el trabajo asociado con los cálculos de dosimetría básica (código CPT 77300 ("Plan de dosis de

radioterapia").

En cursos de IMRT de “paso y disparo” o basados en compensador, se puede cargar una unidad de 77300 por cada ángulo de tratamiento para cubrir el cálculo de la unidad de monitor

independiente. Por lo tanto, las unidades de 77300 cargadas corresponderían al número de ángulos de pórtico (“gantry”) en el plan IMRT, frecuentemente hasta 10 unidades 3 . La

documentación de respaldo debe acompañar a una reclamación por más de diez (10) cálculos, es decir, más de 10 unidades de 77300, en un solo día.

El código CPT 77334 (“ayuda (s) para el tratamiento de radiación”) generalmente se factura varias veces (a menudo en el mismo día de servicio), una vez para cada uno de los campos

IMRT separados según lo requiera el plan durante el curso del tratamiento IMRT. Un caso típico requerirá hasta diez (10) dispositivos. Una solicitud para el uso de más de 10 unidades

de 77334 debe incluir documentación de respaldo.

C. A partir del 1 de enero de 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una guía actualizada sobre los códigos CPT que se pueden reportar

con 77301 (“plan de dosis de radioterapia IMRT”). El pago de los servicios identificados con los códigos CPT 77014, 77280, 77285, 77290, 77295, 77306, 77307,

77321 y 77331, están incluidos en el pago del código CPT 77301 (planificación IMRT). Estos códigos no deben reportarse aparte del código CPT 77301 cuando se

proporcionan antes o como parte del desarrollo del plan IMRT. Además, el código CPT 77280 no se debe reportar para la verificación del campo de tratamiento durante el curso de IMRT. 4

3 https://www.astro.org/Daily-Practice/Coding/Coding-Guidance/Coding-FAQ-39;s-and-Tips/FAQ-Treatment-Devices 4 https://www.astro.org/ASTRO/media/ASTRO/Daily%20Practice/PDFs/IMRTCTCodingGuidance.pdf

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Solicitar los códigos CPT 77014, 77280, 77285, 77290, 77295, 77306, 77307, 77321 y 77331 añadidos al código CPT 77301 para la planificación de IMRT es el error de facturación más

común que cometen los proveedores 5.

Una revisión reciente de la Oficina del Inspector General (OIG) encontró $ 25.8 millones en sobrepagos hospitalarios para la planificación de la radioterapia de intensidad modulada

(IMRT) 6.

Como consecuencia, el Contratista de Auditoría de Recuperación (RAC) de CMS propuso auditar las reclamaciones de IMRT para garantizar que las prácticas no reporten sobre la

planificación de IMRT (código CPT 77301) y los códigos de simulación (77280, 77285 y 77290) por separado 7.

Además, el NCCI publicó una edición que indica que los códigos CPT 77280, 77285 y 77290

no deben reportarse como verificación del campo de tratamiento durante un curso de IMRT.

Por último, el código CPT 77370 (“consulta de física de la radiación”) no se debe reportar con

el código CPT 77301 para el desarrollo de un plan de tratamiento IMRT.

Gracias adelantadas por tener en cuenta la orientación anterior al enviar solicitudes de autorización previa de radioterapia. Hacerlo acelerará la revisión y aumentará la probabilidad

de aprobación de sus solicitudes.

5 https://www.astro.org/Blog/February-2018/ASTRO-Shapes-the-Top-Five-Reimbursement-Errors,-Ac 6 https://www.aapc.com/blog/45889-avoid-overpayments-for-intensity-modulated-radiation-therapy/ 7https://www.astro.org/News-and-Publications/ASTROgram/2020/November-2020/ASTROgram_110420

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February 19, 2021

TO ALL IN-NETWORK RADIOTHERAPISTS OF TRIPLE S SALUD, INC. (FEDERAL)

AND TRIPLE-S ADVANTAGE, INC.

Re: Documentation for Preauthorization of Radiotherapy Oncology Services

Best regards from Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. (Triple-S). At Triple-S we

keep evaluating the processes established for the continuous improvement of the quality of the

service offered. On May 31, 2019, Triple-S issued a communication announcing our partnership with Oncology

Analytics (OA), Inc. and its Puerto Rico-based subsidiary, Soluciones Analíticas de Salud, LLC

(SAS). Since July 1, 2019, OA/SAS has been handling requests for oncology services for

Triple-S Advantage and the Federal Employees Health Benefits Program (FEHB) Plans. The

Program consists of a comprehensive clinical evaluation that includes chemotherapeutic drugs,

drugs used for the management of side effects and support agents (paid under medical coverage).

It also includes the evaluation of requests for PET/CT, genetic tests, molecular tests and radiation

oncology. Authorizations for radiation oncology services are evaluated by two radiation

oncologists certified by the American Board of Radiology (ABR) and by the Puerto Rico Licensing

Board. As part of our quality improvement processes, requests for pre-authorizations from our suppliers

have been analyzed. Among the findings, we found a high volume of pre-authorization requests

marked as expedited, urgent or Stat. However, such requests do not necessarily include a recent

consultation note, pathology report, or pertinent laboratory imaging studies. For this reason, we

remind you of the importance of classifying requests as “urgent” only when medically necessary

and in compliance with the provisions of section §419.82 of Title 42 of the Code of Federal

Regulations (CFR, for its acronym in English)1. Marking non-urgent requests as urgent and not

submitting the clinical information that supports said request could result in unnecessary denials

and, therefore, delay the care your patient needs.

In addition, to facilitate the evaluation process of pre-authorizations and as of March 22, 2021,

you will not need to include the radiotherapy CPT codes in the documents sent to request a

pre-authorization service. The authorized codes will be selected based on the clinical information

and the provided therapy plan that will be informed in the pre-authorization. Enclosed you will

find a Guide that will help you to partially understand our pre-authorization evaluation process.

1 (1) Prior authorization request requirements. A prior authorization request must -

(i) Include all documentation necessary to show that the service meets applicable Medicare coverage, coding, and payment rules in chapter IV of this title or in Title XVIII of the Social Security Act. (2) Request for expedited review. A provider may submit a request for expedited review of a prior authorization request. The request for expedited review must comply with the requirements in paragraphs (c)(1)(i) and (ii) of this section and include documentation showing that the processing of the prior authorization request must be expedited due to the beneficiary's life, health, or ability to regain maximum function being in serious jeopardy.

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

Should you need additional information, you can contact our Provider Service Center according

to the applicable line of business:

Triple-S Advantage

1-855-886-7474

Monday to Friday 8:00am-5:00pm/ Saturdays 8:00am-2:00pm

Triple-S Salud

787-749-4700 or at 1-877-357-9777 (toll free)

Monday to Friday 7:30 am-8:00 pm/ Saturdays 8:00am-12:00pm

Cordially,

Benjamin Santiago, MD

Vice President

Medical Management Division

Triple-S Salud, Inc.

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

General guidance for the pre-authorization process for radiation therapy

regarding: 1) medical necessity; and 2) billing:

1. Medical Necessity

When reviewing prior authorization requests for radiation therapy, Triple-S Salud

considers current national guidelines and consensus statements to determine whether the

requested radiation therapy technique and the number of fractions are medically necessary.

These include the National Comprehensive Cancer Network (NCCN Guidelines®) Clinical

Practice Guidelines in Oncology, which are updated at least annually and are widely

recognized as the gold standard; American Society of Radiation Oncology (ASTRO) model

policy and clinical practice guidelines; American Radium Society® appropriate use Criteria;

Consensus statements of the American Brachytherapy Society; and, in the case of a

Medicare member, any applicable Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)

national or local coverage determination. In general, when reviewing a prior authorization request, Triple-S Salud considers the

effectiveness of such treatment, followed by its toxicity and then its cost. Triple-S does

not deny a request for treatment based only on the cost. Categories 1–2A of the NCCN Guidelines indicate that there is a consistent NCCN

consensus that the intervention is appropriate. Accordingly, Triple-S approves radiation

oncology prior authorization requests that are consistent with Category 1 or 2A of the

NCCN Guidelines. If a request for radiation oncology treatment is NCCN Category 2B, indicating that there

is an NCCN consensus that the intervention is appropriate based on lower-level evidence,

then Triple-S determines if it is medically necessary using reviewing the quality and

consistency of evidence in peer-reviewed medical literature, excluding abstracts from

meeting presentations and case reports. Textbooks are not peer reviewed and do not

constitute evidence of medical necessity for a prior authorization request. According to

CMS, a review may include determining whether the request for treatment is supported by

an Article in one of the following 26 peer-reviewed journals:

• American Journal of Medicine

• Annals of Internal Medicine

• Annals of Oncology

• Annals of Surgical Oncology

• Biology of Blood and Bone Marrow Transplantation

• Blood

• Bone marrow transplant

• British Journal of Cancer

• British Journal of Hematology

• British Medical Journal

• Cancer

• Clinical Cancer Research

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

• Drugs

• European Journal of Cancer (formerly European Journal of Cancer and Clinical

Oncology)

• Gynecological Oncology

• International Journal of Radiation, Oncology, Biology and Physics

• The Journal of the American Medical Association

• Journal of Clinical Oncology

• Journal of the National Cancer Institute

• Journal of the National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

• Journal of Urology

• Lancet

• Lancet Oncology

• Leukemia

• The New England Journal of Medicine

• Radiation Oncology

If a request for treatment is NCCN Category 3, indicating significant disagreement within

the NCCN that the intervention is appropriate, Triple-S considers it medically unnecessary. If there is no NCCN category that captures a request for treatment, Triple-S considers the

quality and consistency of the peer-reviewed literature. Additionally, Triple-S takes into

consideration the financial bias that such an intervention might have, whether the

recommendations have standards of practice, and any applicable local Medicare coverage

determinations for the Medicare line of business when determining medical necessity. For

example, Triple-S consider Medicare's local coverage determination (LCD): Intensity

Modulated Radiation Therapy (IMRT) (L36773). Clinical scenarios that would not

normally support the use of IMRT include:

• Where IMRT does not offer an advantage over conventional or three-dimensional

conformal radiotherapy (3DCRT) techniques that provide good clinical results and

low toxicity

• Clinical urgency, as compression of spinal cord syndrome of superior vena cava or

obstruction of the airways

• Palliative treatment of metastatic disease where the prescribed dose is not close to

normal tissue tolerances.

Dose volume histograms may be required to document that limitations to normal tissue

cannot be achieved with 3DCRT. Triple-S Salud still continues to receive requests for radiotherapy of breast cancer that are

not consistent with current national guidelines or with the peer reviewed literature.

National Guidelines regarding radiation therapy for breast cancer changed in 2018 based

on the results of several randomized controlled studies. These studies demonstrated a

local-regional control equivalent to the full breast radiation Hypofractionated

(15-16 fractions) over conventional (25-28 fractions) for breast cancer node negative early

stage. Furthermore, hypo-fractionated whole breast irradiation (HF-WBI) produced a

lower risk of acute and late toxicity than conventionally fractionated whole breast

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

irradiation (CF-WBI). Finally, randomized studies have shown that HF-WBI does not

worsen long-term cosmetic results. As a result of this, ASTRO's Clinical Practice

Statement on Full Breast Irradiation that was published online in March 2018 and in print

in May 2018 endorses the HF-WBI for breast cancer patients, provided that the intention

is to treat the entire breast without an additional field to cover regional lymph nodes. The

preferred ASTRO dose fractionation scheme for WBI is 40 Gy in 15 fractions or 42.5 Gy

in 16 fractions. HF-WBI can be used regardless of tumor grade, HER2 receptor or

hormonal status, laterality of breast cancer, use of chemotherapy or endocrine therapy, age,

presence of DCIS, breast size (provided that the objectives of dose homogeneity can be

achieved), breast augmentation with prosthesis or collagen-vascular disease. For example,

the START-B study involving pT1-3a, pN0-1, M0 cancers reported that breast contraction,

telangiectasias, and edema were less common at 40 Gy in 15 fractions than at 50 Gy in 25

fractions of whole breast irradiation. The treatment effect was similar regardless of age

<50 years versus ≥50 years, breast size, or adjuvant chemotherapy or tamoxifen. In fact,

10-year results from 4 large randomized studies showed no interaction of age with the

treatment arm for cancer control or toxicity. Consequently, the current NCCN © Breast

Cancer Guide recommends total breast irradiation at 40 Gy in 15 fractions or 42.5 Gy in

16 fractions as the preferred method for early node negative breast cancer. The ASTRO

Statement of Clinical Practice on Total Breast Irradiation recommends tumor bed

enhancement for patients with invasive breast cancer who meet any of the following

criteria: 1) age ≤ 50 years with any degree of disease; 2) age 51 to 70 years with high-grade

disease; or 3) any age with a positive margin. In the absence of strong risk factors for local

recurrence, such as the single risk factor of positive margins or a combination of risk factors

such as early age and close negative margins, a boost consisting of 10.0 Gy in 4- is

suggested. 5 fractions. In the presence of strong risk factors for local recurrence, such as

the single risk factor of positive margins or a combination of risk factors such as early age

and close negative margins, a boost consisting of 14 to 16 Gy is suggested in 7 to 8 fractions

or 12.5 Gy can be used in 5 fractions. It is suggested to omit the reinforcement to the tumor

bed in patients with invasive breast cancer older than 70 years with low or intermediate

grade tumors with positive hormone receptors that were resected with widely negative

margins (≥2 mm). Tumor bed boost may be used for patients with DCIS who meet any of

the following criteria: age ≤ 50 years, high-grade tumor, or close (<2 mm) or positive

margins. Skippable reinforcement to the tumor bed in patients with DCIS, if they have>

50, meet the following criteria: detection tests screening, total size ≤25 mm, nuclear grade

low-intermediate and surgical margins widely negative (≥3 mm). All metastatic lesions present on images that will be palliated with radiation therapy should

be treated as a single episode of medical care. If a patient has up to three bone or brain

metastases, all lesions to be irradiated must be treated at the same time. For example, if a

patient has two symptomatic bone metastases, a radiation oncologist should not bill one

radiation therapy episode for the first metastasis and then bill another radiation therapy

episode for the second metastasis. If bone pain recurs, a new treatment may be considered

after at least four weeks to allow a response to radiation therapy. Similarly, if a patient has

two brain metastases, one should not bill for an episode of stereotactic radiosurgery (SRS)

involving a single fraction or an episode of stereotactic body radiation therapy (SBRT)

involving 2-5 fractions for the first metastasis. and also bill for a second episode of SRS or

SBRT for the other metastasis. Instead, both brain metastases present in the images should

be treated simultaneously as one episode of radiotherapy with SRS if both metastases will

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

be treated with a total of a single fraction on the same day or with SBRT (also known as

"fractionated SRS") if both metastases they are treated with a total of 2-5 types for several

days. For example, the use of a single episode of medical care for all injuries consisting of

2 to 5 fractions of SBRT rather than a single fraction of SRS might be considered in such

a case.

Image-guided radiation therapy (IGRT) is not medically necessary for the superficial

treatment of skin cancer.

2. Billing

Triple-S' prior authorization issuance is based on the information available as of the date

your application was approved. Payment of claims by Triple-S may be subject to treatment

and billing approved in the fax "Medically Necessary Radiation Therapy Approval and

Appropriate Billing Codes and Amounts." Triple-S reserves the right to audit you to

determine if any of your claim’s payments were inappropriate based on guidelines

including:

• American Society for Radiation Oncology (ASTRO) digital e-book of current

radiation oncology coding resources.

• American Medical Association (AMA) HCPCS definitions and intended use as

stated in CodeManager® products published by WADA.

• National and local Medicare coverage determinations (NCD and LCD).

• Compliance standards of the Office of the Inspector General (OIG).

• CMS Internet Only Manual (IOM), Medicare Claims Processing Manual,

Chapter 4, Section 200.3.

• CMS Medicare Learning Network (MLN) Matters (MM) 8853, Revised

Modification of Medically Improbable Edition (MUE) Program.

• CMS National Correct Coding Initiative (NCCI) MUE Manual.

• MLN MM Special Edition (SE) 18013, Intensity Modulated Radiation Therapy

(IMRT) Planning Services Edition.

Billing for radiation therapy is complicated and the rules change every calendar year. It is

the responsibility of the treating radiation oncologist to send updated billing codes and

corresponding amounts to Triple-S Salud. How can you keep up with your billing? Annually, the American Society for Radiation

Oncology (ASTRO) sells a "Digital eBook of Radiation Oncology Coding Resources in

Flipbook Format." A printed version is also available. Additionally, ASTRO offers a

coding and coverage seminar each year. ASTRO members receive a discount. If you or

your billing person attend the seminar in Arlington, VA, that person will also receive both

the e-book and a printed version with the purchase of the full registration for the coding

seminar.

Your prior authorization request must reflect the radiotherapy technique and number of

fractions described in your consultation note and radiotherapy prescription. For example,

if your inquiry note and prescription indicate that 20 fractions are planned over 4 weeks,

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

then your billing request should reflect this. It is not appropriate for your billing person to

request prior authorization for additional treatment beyond what is described in your

consultation and prescription note. Current Procedural Terminology (CPT®) codes are kept available by the American

Medical Association. Medicare made significant changes to its payment policies in 2014, 2015, and 2017.

However, we continue to receive radiation therapy billing requests based on Medicare

payment policies that were in effect prior to 2014. These are radiation therapy billing errors

common ones we've received along with tips on how to properly bill for medically

necessary radiation therapy.

A. As of January 1, 2014, the Medicare program revised its payment policy based on

the Physician Fee Schedule for CPT code 77014 ("CT Guidance for Therapy").

Since then, the CPT code 77014 for computed tomography (CT) acquisition is

packaged in the three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) simulation

codes 77280, 77285 and 77290 ("establish radiotherapy field")2. Requesting a unit

of CPT code 77014 for TC simulation in addition to CPT code 77280, 77285 or

77290 constitutes a form of overbilling known as "unbundling". Additionally, as

of 2014, CPT code 77014 should not be reported with CPT code 77295. CPT code

77014 should only be reported to describe the CT imaging guide used to direct the

radiation beam or to track movement during the process. of treatment

administration. As a consequence, CPT code 77014 can only be requested for

Image Guided Daily Radiation Therapy (IGRT) if you use one of three systems to

deliver treatment:

• Helical tomotherapy

• Integrated cone beam CT (MV or kV)

• CT on rails

There is no situation where CPT code 77470 (“special radiation treatment”) should be used

routinely. CPT code 77470 covers additional medical effort and work required for special

procedures defined as follows:

• The member is very difficult to position.

• External beam radiation therapy will be combined with brachytherapy.

• Reconstruction of a previous plan was required.

• Chemotherapy will be given at the same time as radiation therapy.

• The treatment will be administered twice a day.

• Treatment will include hyperthermia.

• Treatment will include intraoperative radiation therapy.

• Treatment will include stereotactic body radiation therapy.

• Treatment will include stereotactic radiosurgery.

2 https://www.astro.org/ASTRO/media/ASTRO/Daily%20Practice/PDFs/IMRTCTCodingGuidance.pdf

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

• Treatment will include total body irradiation.

• Daily EKGs will be obtained due to a pacemaker.

The CPT code 77470 can be reported only once during a course of treatment involving one

of the above indications. Supporting documentation must be provided. Please note that

not all members are very difficult to position.

B. From January 1, 2015, should not apply for CPT code 77307 ("plan isodosis of

teletherapy, complex, includes calculations of basic dosimetry" with CPT 77295

code ("plan 3D radiotherapy ') for the same volume. contiguous volumes, such as:

tangential portals breast and nodal field supraclavicular adjacent considered a

single volume plan allowed isodosis of teletherapy., eg 77295, by volume. The

work done within a plan radiotherapy 3D. It includes planning isodosis of

teletherapy a single plan isodosis of teletherapy as 77307 can be approved for all

plans 2D and 3D reinforcement which has already been reported 77295 for a

different volume that is part of the same course of therapy. The CPT code 77307

includes work associated with basic dosimetry calculations (CPT code 77300

("Radiation therapy dose plan").

In "step and shot" or compensator-based IMRT courses, a unit of 77300 can be loaded for

each treatment angle to cover the independent monitor unit calculation. Therefore loaded

77300 units correspond to the number of gantry angles ("Gantry") in the IMRT plan, often

up to 10 units3. Supporting documentation must accompany a claim for more than ten (10)

calculations, that is, more than 10 units of 77,300, in a single day. CPT code 77334 (“radiation treatment aid (s)”) is generally billed multiple times (often on

the same day of service), once for each of the separate IMRT fields as required by the plan

during IMRT treatment. A typical case will require up to ten (10) devices. An application

for the use of more than 10 units of 77334 must include supporting documentation.

C. As of January 1, 2017, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) issued

an updated guide on CPT codes that can be reported with 77301 (“IMRT radiation

therapy dose plan”). Payment for services identified with CPT codes 77014, 77280,

77285, 77290, 77295, 77306, 77307, 77321 and 77331, are included in the payment

of CPT code 77301 (IMRT planning). These codes should not be reported apart

from the CPT code 77301 when provided prior to or as part of the development of

the IMRT plan. Additionally, CPT code 77280 should not be reported for

verification of the treatment field during IMRT.4

Requesting CPT codes 77014, 77280, 77285, 77290, 77295, 77306, 77307, 77321 and

77331 added to CPT code 77301 for IMRT planning is the most common billing error that

providers make.5

3 https://www.astro.org/Daily-Practice/Coding/Coding-Guidance/Coding-FAQ-39;s-and-Tips/FAQ-Treatment-Devices 4 https://www.astro.org/ASTRO/media/ASTRO/Daily%20Practice/PDFs/IMRTCTCodingGuidance.pdf 5 https://www.astro.org/Blog/February-2018/ASTRO-Shapes-the-Top-Five-Reimbursement-Errors,-Ac

Triple-S Salud, Inc. and Triple-S Advantage, Inc. are independent licensees of the BlueCross BlueShield Association. FEDPROV_2021_01_E

A recent review by the Office of the Inspector General (OIG) found $ 25.8 million in

hospital overpayments for intensity modulated radiation therapy (IMRT) planning6.

Consequently, the CMS Recovery Audit Contractor (RAC) proposed to audit IMRT claims

to ensure that practices do not report on IMRT planning (CPT code 77301) and simulation

codes (77280, 77285 and 77290) by separated7.

Additionally, the NCCI published an issue stating that CPT codes 77280, 77285, and 77290

should not be reported as verification of the treatment field during an IMRT course.

Lastly, the CPT code 77370 (“radiation physics consultation”) should not be reported with

the CPT code 77301 for the development of an IMRT treatment plan. Thank you in advance for taking the guidance above into account when submitting

radiation therapy prior authorization requests. Doing so will speed up the review and

increase the likelihood of approval of your requests.

6 https://www.aapc.com/blog/45889-avoid-overpayments-for-intensity-modulated-radiation-therapy/ 7 https://www.astro.org/News-and-Publications/ASTROgram/2020/November-2020/ASTROgram_110420