Professor Pedro Garbes

Departamento de Medicina Clínica

Faculdade de Medicina - Universidade Federal Fluminense

2014

A importância da anamnese

na prática clínica

The Doctor. Sir S. Luke Fields. 1891. Tate Gallery, London

“Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.”Sir William Osler (1849-1919)

Reflexões iniciais...

“A memória não é cronológica, nem linear e sim um conjunto de

experiências que ocorreram em espaço e tempo diversos do

presente.”- Anavera H. Lisboa

Médica e Cirurgiã-dentista, especialista em Saúde Pública pela UFMG

“A anamnese leva à hipótese diagnóstica em mais de 70% das

vezes.”

“Anamnese é o elo de união entre ciência e arte.”

Os Primeiros 20-30 segundos...

• Início da relação médico-paciente– Comunicação não verbal

• Dominam as informações visuais

– A primeira impressão importa• Criar empatia no início

– Como agir?

– O que dizer?

Criar ambiente para o paciente se expressarlivremente!

Introdução

• A palavra Anamnese origina-se do Grego:

– Áná – trazer de volta, recordar, e

– Mnesis – memória

“Trazer de volta à mente todos os fatos relacionados

à doença e à pessoa doente.”

Este é um processo relativamente padronizado com

objetivo de maximizar as informações obtidas

(460-377)

OBJETIVOS

• Estabelecer a relação Médico-Paciente com base na confiança e confidencialidade;

• Obter os elementos da história clínica;

• Conhecer os fatores pessoais, familiares e sócio-epidemiológicos relacionados com o processo saúde/doença;

• Obter os elementos para guiar o exame físico;

• Definir a estratégia de investigação complementar;

• Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente.

O que é necessário por parte do Médico?

“Quem não sabe o que procura, não entende o que acha.”

Integrar os conhecimentos adquiridos: Anatomia, Fisiologia, Farmacologia,

Epidemiologia, entre outros

O que é necessário por parte do Médico?“Necessario Vincere Piv Necessario Combattere”

“É necessário vencer e ainda mais necessário combater”

• Empatia

• Entender e ser entendido corretamente

• Respeito

• Sinceridade

• Objetividade

• Observação e Interpretação

• Precisão e acurácia

• Sensibilidade e Especificidade

• Reprodutibilidade

Primeiros passos...

• Local

– Prover o Conforto e a Privacidade

– Ambiente tranqüilo

• Apresentação do Médico

– Posição do médico

• Obtendo Consentimento do Paciente

• Anotações e comunicação

Interagindo com o Paciente

• Técnicas de anamnese

– Ativa

– Passiva

– Mista

• Cuidado com Vieses

ConceitosSINAIS E SINTOMAS

• Sintomas são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo paciente mas não visualizada pelo médico.

• Sinais são as manifestações objetivasreconhecidas por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e outros meios subsidiários.

• Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças causadoras, facilitando o raciocínio clínico.

Atenção às descrições na anamnese

• Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos:– Início: caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma

surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento;

– Características semiológicas dos sintomas: localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma;

– Relação com outros sintomas;– Evolução: comportamento do sintoma em relação ao tempo,

modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados ao longo do tempo

Elementos da Anamnese

• Identificação (ID)

• Queixa Principal (QP)

• História da Doença Atual (HDA)

• História Patológica Pregressa (HPP)

• História Fisiológica (HFis)

• História Familiar/Familial (HFam)

• História Social e Epidemiológica (HSE)

• Revisão de sinais e sintomas (Revisão sistemática)

Identificação

• Nome

• Idade

• Cor

• Estado civil

• Naturalidade/Nacionalidade

• Procedência/Endereço (atual e anteriores)

• Profissão (atual e anteriores) e escolaridade

• Religião (atual e anteriores)

Queixa Principal

• Queixa principal do paciente é àquela que o levou a procurar assistência médica.

• Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.

Exemplo: “Dor nas costas há três dias”

Não escrever “diabetes descompensado” e sim ossintomas que levaram o paciente a crer que tem diabetes descompensado, i.e.: “fraqueza, falta

de ar, perna inchada, urina solta”

• Não aceitar rótulos diagnósticos

Queixa Principal

• Pergunta aberta

- “Qual é o motivo que o(a) traz aqui hoje?”

- “Qual a razão do(a) Sr.(a) ter procurado o

Médico?”

HDA

• Ampliação da queixa principal

• Sintomas que se relacionam com a queixa principal

• Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.

• O paciente informa; o médico organiza.

• Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

HDA• Início do sintoma (sintoma-guia)• Fatores desencadeantes, que agravam, melhoram e

comemorativos• Duração• Intensidade• Periodicidade• Semelhanças e/ou diferenças com episódio(s)

pregresso(s)• Sintomas associados• Repercussão em outros sistemas, nas condições

psicológicas do paciente e na sua vida como um todo• Tratamentos já realizados e seus resultados

Exemplo: Dor• Atributos da dor:

– Início • Quando começou? Como começou?

– Localização • Onde dói?

– Irradiação • A dor se espalha? Para onde? Por onde?

– Qualidade • Como é a dor? Em queimação? Em pontada?

– Intensidade • Qual a intensidade da dor? A dor impede a realização de alguma tarefa?

– Fatores de melhora, piora e associados • A dor é acompanhada de mais alguma coisa? Existe alguma outra coisa que

o Sr(a) faça que a dor melhore? E que piore?

– Periodicidade • Qual a duração? Em que hora do dia ela é mais forte?

– Evolução • Como evoluiu?

Durante a anamnese

• Enfoque os fatos!

• Evite:

– “Por que”?

– Perguntas indutivas

• Silêncio diante das questões polêmicas

• Respeitar determinados momentos

– Choro

– A intervenção do familiar/acompanhante

Finalizando a HDA

• Fazer um resumo para o paciente, avisando-o

que ele pode interromper a qualquer hora

para COMPLEMENTAR e/ou CORRIGIR

História patológica pregressa

Episódio(s) pregresso(s) semelhante(s)

Doenças comuns da infância / imunizações (Carteira de Vacinação)

Doenças:

febris - DIPs / DSTs osteomioarticulares

respiratórias gastrointestinais urinárias

neurológicas cardiovasculares

endócrinas hematológicas

Eventos e Reações adversas e substâncias de uso cotidiano

(Medicamentos, Chás, Vitaminas)

Internações (Clínicas ? Cirurgias ?)

Procedimentos ambulatoriais

Uso de hemoderivados Traumatismos (condições)

Transplantes Procedimentos anestésicos

História patológica pregressa

Atenção às imunopreviníveis:

Exantemas (Sarampo, Rubéola, Varicela, etc…)

Difteria Tétano

Coqueluche Parotidite infecciosa

Hepatites Tuberculose

Enteroviroses

Doenças comuns da infância

História patológica pregressa

Doenças febris - DIPs / DSTs

Exantemas

S. mononucleose (EBV, CMV, T. gondii, parvovírus, . . . )

Endemias

Malária, esquistossomose, Doença de Chagas, Leishmanioses,

meningites, dengue, cólera, . . .

Infecções recorrentes

tegumento vias aéreas

gastrointestinais urinárias SNC . . .

DSTs

Úlceras (cancros, herpes,...) Gânglios (LGV, donovanose,…)

Corrimentos (gonorréia, inf. Clamídia, Micoplasma, Ureaplasma, ...)

História patológica pregressa

Artropatias axiais Artropatias periféricas

Artropatias degenerativas Artropatias inflamatórias

Entesopatias Manifestações articulares

Neoplasias de doenças sistêmicas

Doenças osteomioarticulares

Doenças respiratórias

Rinites Sinusites Otites

Faringites Amigdalites Laringites

Bronquites Pneumonias Neoplasias

História patológica pregressa

Divertículos Neoplasias Esofagites

Gastrites Úlcera péptica D. inflamatórias

Doenças dos sistemas anexos . . .

Doenças gastrointestinais

Doenças urinárias

Insuficiência renal Doenças glomerulares Litíase

Doenças túbulo-intersticiais Neoplasias

Doenças hematológicas

Anemias Poliglobulias

Neoplasias hematológicas

História patológica pregressa

Hipertensão arterial sistêmica Infarto agudo do miocárdio

Valvulopatias (IM, IA, EA…) Miocardiopatias

Insuficiência coronariana Insuficiência cardíaca . . .

Doenças cardiovasculares

Doenças endócrinas

Diabetes melitus (tipos I / II) Dislipidemias

Hiper/hipotiroidismo Insuficiência adrenal

Hipogonadismo Acromegalia . . .

História patológica pregressa

Neuropatias periféricas Neuralgias Neurites

Epilepsias Enxaquecas Sequelas

Parkinsonismo Neoplasias . . .

Doenças neurológicas

Eventos e Reações adversas (sensu latu) e substâncias de uso cotidiano

Antimicrobianos Anti-inflamatórios não esteróides

Analgésicos Antipiréticos

Ansiolíticos Anestésicos

Hormônios Anti-hipertensivos

Medicações caseiras Chás . . .

História patológica pregressa

Intercorrências clínicas - Motivo / Topografia do acometimento

Intervenções cirúrgicas (tipo de cirurgia e topografia)

Intercorrências durante os procedimentos (quer internação clínica

ou cirúrgica)

Internações

Uso de hemoderivados

Celulares

sangue total concentrados de hemácias

plaquetas ou leucócitos ...

Acelulares

Plasma Fatores de coagulação

(crioprecipitados)

História fisiológica

• Intercorrências descritas pela progenitora durante sua gestação:

– sínd. febris, exantemas, doenças associadas (HAS, DM . . .)

– uso de substâncias ou medicamentos, traumatismos . . .

• Período gestacional e tipos de partos.

• Condições de crescimento e desenvolvimento

• Desenvolvimento escolar

• Época da adrenarca (telarca, pubarca e menarca). Ciclo menstrual.

• Início e término da vida sexual e tipo de relações

• Número de parceiros sexuais por ano

• Época do climatério.

História familiar/familial

• Pesquisa objetiva de duas gerações de ascendentes,

descendentes e colaterais:

– Avós, pais, irmãos, conjuge(s), filhos, netos, tios primos e sobrinhos.

• Buscar não apenas doenças, mas quaisquer dados que

possam ajudar no diagnóstico do seu paciente.

• Atentar para a procedência familiar e possíveis influências.

História Social e Epidemiológica• Uso de drogas lícitas e ilícitas (etilismo, tabagismo, anfetaminas,

cannabis, crack, cocaína, rebite, lança-perfume, …)

– Tempo de uso / Quantidade / Impacto social (p.ex.: CAGE no etilismo)

• Habito sexual [sexo seguro, numero de parceiro(s)/a(s)]

• Padrões alimentares: Preferências, preconceitos alimentares, limitações

financeiras, crenças

• Atividade física

• Satisfação no emprego

• Estrutura e ambiente familiar

• Condições de moradia (acesso sanitário, áreas de risco, etc)

• Viagens nos últimos seis meses

• Contato com doentes e vetores

Revisão de Sinais e Sintomas (RSS)“Ausência de evidência não significa evidência de ausência”

• A Ananmnese só se completa com RSS

• Podem surgir outras possibilidades

diagnósticas além daquelas oriundas da HDA

• Situações concomitantes e medos podem

suprimir lembranças de sintomas na HDA

RSS• Sistemática:

- Sintomas gerais/constitucionais - Sintomas cardíacos- Pele - TGI- Cabeça - TGU- Olhos - Sintomas Respiratórios- Ouvidos - Sintomas Vasculares

Periféricos.- Nariz e seios paranasais - Sintomas

musculoesquelético- Garganta e boca - Sistema nervoso- Pescoço - Problemas hematológicos - Mamas (mulher) - Problemas endócrinos- Distúrbios psiquiátricos

Relação médico-paciente• Baseada na:

– Profissionalismo:

• Obrigação de ser competente e habilidoso na prática médica

• Necessidade de colocar o bem-estar do paciente acima do interesse próprio.

– Paciência: “...a pessoa que procura tratamento médico está sofrendo e

se encontra em posição vulnerável...”

– Compaixão: “o médico é convidado a sofrer com o paciente, dividindo

sua situação existencial”

– Consentimento: “a relação médico-paciente é baseada em informações

dadas livremente, pelas duas partes envolvidas e esse consentimento

deve ser dado sem pressão ou força de qualquer um dos lados.”

J Med Phil 1979;4:32-56

ConclusãoAnamnese e Exame Físico

• Obtenção de Diagnósticos:

– Sindrômicos

– Topográficos

– Nosológicos

• Exames Complementares

• Conduta Terapêutica

“It’s more important to knowwhat sort of person this disease has,

than what sort of disease this person has”

“The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who

has the disease.”

Leitura recomendada

• Costa Barros, I. [SEMIOLOGIA] Anamnese UFF - Portal de Videoaulas:

– http://videoaulas.uff.br/semiologia-anamnese-parte-1

– http://videoaulas.uff.br/semiologia-anamnese-parte-2

• Lopez M LAURENTIZ-MEDEIROS. Semiologia Médica – as bases do

diagnóstico clínico – 5ª ed. REVINTER.

• Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de

janeiro, Guanabara Koogan, 2000.

• Ramos Jr, J. Semiotécnica da observação clínica. 6.ed. São Paulo, Ed.

Sarvier. 1980.

• Surós J. Semiologia Medica Y Tecnica Exploratoria . 6a Ed. Salvat

Barcelona ,1979.

• Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. Hystory and Examination.

WB Saunders Company. Philadelphia 5th. 2006.

• Vieira Romeiro Semiologia Médica. 12a. ed. Guanabara Koogan. 1980.