a exanguinotransfusin y su efecto en la morbi-mortalidad neonatalEstudio longitudinal de revisin de 21 aos de exanguinotransfusin.

Dres. Gallagher Laurie; Steiner, Matthew; Bizzarro, Richard; Ehrenkranz PatrickComentario y resumen objetivo: Dra. Maria Eugenia NoguerolPediatrics 2007;120;27-32

La exanguinotransfusin (ET) fue introducida a fines de 1940 para disminuir la mortalidad por enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) y prevenir el kernicterus, y posteriormente para la hiperbilirrubinemia neonatal de diferentes etiologas.En 1971, Lucey predijo que las intervenciones neonatales y los avances en el cuidado postnatal conduciran al descenso en el nmero de ETs realizadas. Maisels, en una revisin de 3 centros durante 40 aos, observ una declinacin en la frecuencia de ET que podra conducir al aumento de complicaciones por inexperiencia en el procedimiento.Avances ms recientes (transfusiones intrauterinas, ultrasonido) han acelerado el descenso de ET.El nivel de bilirrubina con el cual iniciar el procedimiento ha sido controvertido. Se us un nivel de 20 mg/dl para EHRN en muchos centros, pero se cuestion si era apropiado aplicar este punto de corte en la hiperbilirrubinemia no hemoltica debido al menor riesgo de kernicterus.En 1994, la Academia Americana de Pediatra (AAP) public las primeras guas para el tratamiento de hiperbilirrubinemia, aumentando el umbral de bilirrubina para iniciar ET en neonatos de trmino sin hemlisis y realizando fototerapia antes de decidir la ET. Se alent el testeo prenatal del ABO y Rh maternos, y se recomend el control de hiperbilirrubinemia en todos los nios. Estas recomendaciones causaron el descenso en el nmero de ET.Los autores presumieron que los cambios en el cuidado pre y postnatal modificaron la poblacin de pacientes bajo ET, su indicacin y la incidencia de morbi-mortalidad relacionada con el procedimiento. Para su evaluacin, se realiz un estudio longitudinal, de revisin de 21 aos de ET en un nico centro.Pacientes y mtodosSe incluyeron nios que requirieron ET y admisin a largo plazo (> 24hs) en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en el Yale New Heaven Hospital (YNHH) entre el 1 de enero de 1986 y 31 de diciembre de 2006. En el anlisis se incluyeron datos demogrficos, comorbilidades asociadas, indicacin para ET y complicaciones relacionadas, y tratamiento con fototerapia o Inmunoglobulina (Ig) EV.Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: 1986-1995 y 1996-2006, en base a la implementacin de las guas de la AAP para el manejo de hiperbilirrubinemia en esta UCIN a fines de 1995. Previamente, el umbral para ET en este centro, con o sin hemlisis, era un valor de bilirrubina total (BT) srica de 20mg/dl para recin nacidos de trmino, con descenso de los valores segn peso de nacimiento. A partir de 1995 se ascendi a 25mg/dl para nios de trmino de ms de 48 hs. de vida con hemlisis, y sigui en 20mg/dl para aquellos con hemlisis. En los nios asintomticos se aplic fototerapia previa al inicio de ET.Se utiliz como tcnica para realizar la ET un protocolo de procedimiento de la UCIN del YNHH que no se modific a lo largo de los 21 aos del estudio.Indicaciones y comorbilidadesLas indicaciones para ET fueron hiperbilirrubinemia o anemia. La hiperbilirrubinemia fue clasificada segn etiologa (enfermedad Rh, incompatibilidad ABO, hiperbilirrubinemia idioptica y otros diagnsticos hematolgicos). Se consideraron comorbilidades preexistentes: tratamiento con ARM, anomalas congnitas, o alguno de los siguientes diagnsticos: distrss respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante (por lo menos estadio 2 de Bell) o sepsis (definida como hemocultivos positivos y/o signos y sntomas consistentes con sepsis tratada con ATB por 7 das).Complicaciones relacionadas con ETSe refiere a cualquier complicacin, ausente antes de la ET, que se presentara dentro de los 7 das posteriores a su realizacin. Se definieron los siguientes trminos: trombocitopenia severa como recuento plaquetario 6,5 meq/l asociado a cambios en el ECG; enterocolitis necrotizante cuando se observ al menos un estadio 2 segn criterios de Bell luego de la ET; y mortalidad relacionada con ET como cualquier muerte directamente asociada al procedimiento ocurrida dentro de los 7 das posteriores al mismo.

ResultadosDurante el estudio, se registraron 98.901 nacidos vivos en el YNHH y 16.389 admisiones a largo plazo en la UCIN, siendo sometidos a 141 ETs 107 neonatos (71 nios de 1986 a 1995, y 36 de 1996 a 2006). Se observ en el periodo analizado un descenso estadsticamente significativo en el nmero de ET realizadas por c/1000 nacidos vivos en el centro y por c/1000 admisiones en la UCIN en ambos grupos de neonatos.Los datos demogrficos fueron similares para ambos grupos. La frecuencia de fototerapia previa a la ET no fue significativa entre ambos grupos y los neonatos del grupo 1996-2006 presentaron mayor tendencia a recibir Ig EV antes de la misma.En ambos grupos la principal indicacin fue hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO, enfermedad Rh e hiperbilirrubinemia idioptica. Otros diagnsticos fueron dficit de G6PDH, dficit de piruvatoquinasa, fibrosarcoma con compartimiento vascular, anemia hemoltica 2 a sepsis por Gram (-) y talasemia.Se observ una alta tasa de trombocitopenia e hipocalcemia luego de ET en ambos grupos, comparable con estudios previos. Sin embargo, los tratados a partir de 1996 fueron ms susceptibles a ser transfundidos con plaquetas o a recibir calcio endovenoso. La alta proporcin de comorbilidades preexistentes en neonatos bajo ET entre 1996 y 2006 pudo haber resultado en un manejo ms agresivo, o bien podra deberse a cambios no identificados en la prctica clnica de ET en el centro a lo largo de los ltimos 20 aos. Ocurrieron un total de 5 muertes dentro de los 7 das de la ET; ninguna se relacion con el procedimiento.No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones relacionadas con ET o su tratamiento en neonatos con peso de nacimiento < 1500g en comparacin con aquellos con pesos mayores. El pequeo tamao muestral de esta cohorte de prematuros (n=19) hizo dificultoso realizar conclusiones vlidas para este anlisis.DiscusinEstos datos muestran un importante descenso en la frecuencia de ET en el YNHH a lo largo de 2 dcadas, representando la mayor documentacin longitudinal de tendencias en un solo centro. Este descenso es probablemente multifactorial, a partir de los avances en el cuidado pre y postnatal, como el doppler de arteria cerebral media para seguimiento no invasivo de anemia fetal y el tratamiento con Ig EV en pacientes con hemlisis. Adems, la adopcin de las guas de la AAP de 1994 probablemente haya contribuido con esta situacin.Las guas de la AAP recomiendan: control de BT a todos los nios con ictericia en las 1 24hs de vida, evaluacin para ictericia a todos los nios a los 2 o 3 das de vida, testeo prenatal del ABO y Rh maternos y screening prenatal para anticuerpos maternos atpicos y de sangre de cordn si la madre es Rh negativa o si el ABO materno es desconocido. El monitoreo sostenido de los nios con hiperbilirrubinemia y la deteccin temprana y tratamiento de la ictericia significativa han causado una declinacin en el nmero de ET necesarias.La disminucin en la tasa de ET ha permitido la especulacin de que la inexperiencia con el procedimiento podra resultar en un aumento de las complicaciones. La morbimortalidad asociada a la ET declin en forma constante mientras el procedimiento fue realizado en forma rutinaria. Cuando se convirti en un procedimiento poco utilizado en las UCIN, los reportes sobre morbimortalidad asociada fueron tambin menos frecuentes, pero se describieron ndices ms altos de complicaciones relacionadas.En contraste con otros estudios, el ndice total de complicaciones relacionadas con ET en el informe de los autores no aument a lo largo del periodo de estudio a pesar de la declinacin aguda en el nmero de ET realizadas. La mayora de las complicaciones fueron transitorias; cuando ocurrieron efectos adversos severos, stos fueron observados en pacientes con comorbilidades preexistentes. Adems, no se observaron casos de mortalidad relacionados. Los autores especulan que una combinacin de factores probablemente contribuy con esta observacin, incluyendo el uso de un protocolo de ET estandarizado en esta institucin y la participacin de un neonatlogo entendido durante la realizacin del procedimiento.En una era en que muchos neonatlogos tienen mayor experiencia con terapias avanzadas que con ET, un protocolo estandarizado para la realizacin de ET sera una herramienta importante para descender el nmero de eventos adversos relacionados con el procedimiento. La inclusin de la ET en la educacin neonatal tambin ayudar a minimizar la morbimortalidad relacionada, mientras que la frecuencia de ET continua en disminucin.Comentario:Los avances en el cuidado pre y postnatal han permitido el diagnstico precoz de la hiperbilirrubinemia neonatal y su tratamiento, en la mayora de los casos, mediante procedimientos no invasivos. Si bien se observa un descenso en la frecuencia de ET como terapia inicial frente a este cuadro clnico, la inexperiencia en su realizacin podra conducir a un aumento de las complicaciones relacionadas. Esta situacin podra prevenirse mediante la implementacin de protocolos estandarizados para la aplicacin del procedimiento, considerando adems la supervisin por un neonatlogo experimentado con dicha tcnica.

Exanguinotransfusin a travs de vasos perifricosComparacin de exanguinotransfusin clsica versus va vasos perifricos en neonatos

Dres. Hsiao-Neng Chen, Meng-Luen Lee and Lon-Yen tsaoExchange Transfusion Using Peripheral Vessels is Safe and Effective in Newborn Infants

Aunque la frecuencia de exanguinotransfusin (ET) neonatal ha declinado en los ltimos 20 aos en Estados Unidos, nuevos casos de kernicterus son reportados en distintas reas del mundo. La ET es todava realizada en muchos pases para prevenir el kernicterus, especialmente en aquellos con una alta incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal.Los vasos umbilicales, especialmente la vena umbilical (VU), son utilizados en la ET de recambio de doble volemia convencional en neonatos con hiperbilirrubinemia; sin embargo, la incidencia de efectos adversos asociados a este mtodo es alta. Varios estudios han reportado que la ET a travs de las arterias perifricas (AP) para extraccin de sangre y de venas perifricas (VP) para infusin sangunea se asocia con menores complicaciones.Este estudio se realiz para comparar la eficacia del mtodo de ET va AP/VP con respecto al mtodo va VU y la incidencia de efectos adversos atribuibles a ET. Se evalu adems la incidencia de efectos adversos en neonatos estables e inestables sometidos a este procedimiento.Pacientes y mtodosSe incluyeron a todos los neonatos a los que se les realiz ET por hiperbilirrubinemia neonatal en la UCIN del Changhua Christian Hospital de Taiwn, de enero de 1995 a diciembre de 2006. Se recogieron datos sobre: caractersticas demogrficas, indicaciones y duracin de la ET, descenso en el nivel de bilirrubina luego de ET y efectos adversos causados por el procedimiento. Neonatos con patologas como policitemia y anemia fueron excluidos.Las causas de hiperbilirrubinemia fueron categorizadas como: deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (DG6PD), incompatibilidad ABO, infeccin (por cultivo o sugerida por signos clnicos), ictericia por hemlisis con Coombs positiva e hiperbilirrubinemia idioptica.Las indicaciones de ET se determinaron en base a criterios preestablecidos. Se defini neonato estable como aquel con peso de nacimiento mayor de 1500g y sin problemas mdicos ms all de la ictericia. Se defini neonato inestable como aquel con peso de nacimiento menor a 1500 gramos y/o neonatos con problemas mdicos.El personal de la UCIN realiz todos los procedimientos de ET. El mtodo AP/VP fue realizado va arteria radial en la mayora de los casos. Las arterias fueron canalizadas en forma percutnea con un catter calibre 24 bajo condiciones de asepsia para la extraccin de sangre. Un catter similar fue insertado a la vena superficial de la otra extremidad para la infusin de la sangre del donante. Los dos catteres fueron conectados a una jeringa y a una llave de 3 vas para extraer e infundir sangre respectivamente. Todos los nios de este estudio recibieron ET isovolmica de doble volemia, extrayendo sangre de la AP e infundiendo nueva sangre en la VP en forma simultnea.La tasa de ET fue de 5ml/kg/minuto de acuerdo a las guas estandarizadas publicadas. El mtodo por VU fue realizado insertando un catter venoso umbilical bajo condiciones de asepsia. La extraccin e infusin de sangre fueron similares al mtodo AP/VP.Se monitore frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin sangunea arterial, temperatura corporal y saturacin de oxgeno durante y por lo menos 24 horas luego de realizado el procedimiento. Se control bilirrubina srica, sodio, cloro y potasio sricos, calcio total o ionizado, gas arterial y recuento celular completo antes del inicio de la ET, en la mitad del procedimiento y luego de finalizado el mismo. El nivel de bilirrubina srica fue medido cada 8 horas para monitorear un potencial rebote.

Se defini efecto adverso como cualquier complicacin que no estuviera presente antes de la ET y que ocurriera dentro de los 7 das de realizado el procedimiento: trombocitopenia (recuento plaquetario 399 micromoles/l) Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en recin nacidos con kernicterus establecido Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en recin nacidos en los que se han usado metaloporfirinas

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudiosTodos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios.Tipos de participantesRecin nacidos a trmino y prematuros (hasta 28 das de vida) que requieren exanguinotransfusin para la ictericia o la hiperbilirrubinemia. En la inclusin no se exigi ningn punto de corte en el nivel de bilirrubina para la transfusin. El nivel de bilirrubina para la exanguinotransfusin se defini en los estudios individuales. No se aplicaron restricciones de peso al nacer o edad gestacional. Los recin nacidos prematuros se definieron como aquellos de menos de 37 semanas de edad gestacional. La hemlisis se defini como hiperbilirrubinemia en presencia de incompatibilidad de grupo sanguneo grave o leve, o un defecto enzimtico de los glbulos rojos donde tambin se constata una prueba positiva para anticuerpos o evidencia de hemlisis (p.ej., eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre, recuento de reticulocitos elevado). El kernicterus se defini como el dficit neurolgico que incluye la parlisis cerebral atetoide, deterioro de la mirada vertical y sordera, trastornos aislados como neuropata o disincrona auditiva (NA/DA) y disfuncin neurolgica leve inducida por la bilirrubina (DNIB) (Dennery 2001;Shapiro 2005)).Tipos de intervencinExanguinotransfusin de volumen simple (intervencin) (80-90 ml/kg) o de volumen doble (control) (160-180 ml/kg). Las exanguinotransfusiones se realizaron por va central o perifrica mediante la tcnica de "push-pull", el mtodo continuo o por un dispositivo automatizado. No hubo restricciones en el volumen de las partes para cada ciclo de ET, el tipo de sangre para ET, la edad de la sangre usada para ET, la infusin de albmina o la reposicin de electrlitos durante la transfusin. Los neonatos podan recibir fototerapia y metaloporfirinas antes de la transfusin y posteriormente o recibir transfusiones intrauterinas adems de la exanguinotransfusin.La ET se defini como cualquier procedimiento en el que se extrae sangre entera de la circulacin para reemplazarla con sangre entera fresca o concentrado de eritrocitos diluido. La fototerapia se defini como el uso de luz artificial para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada. Una tcnica continua de ET se defini como el uso de dos catteres y el retiro e infusin de sangre simultneos. La tcnica de "push-pull" ("empujar-tirar") para la ET se defini como el uso de un catter seguido del retiro e infusin de sangre de manera secuencial. Los catteres vasculares centrales o perifricos se definieron como los que presentan el punto en el interior del trax o abdomen, o en todos los otros sitios, respectivamente (Mills 2003))Tipos de medidas de resultadoMedida de resultado primaria Dficits neurolgicos compatibles con kernicterus a los dos ao de edad incluida la parlisis cerebral atetoide, deterioro de la mirada vertical y sordera, neuropata o disincrona auditiva (NA/DA) , y disfuncin neurolgica leve inducida por bilirrubina (DNIB) (Shapiro 2005)). Muerte antes de los 28 das de edad Eventos potencialmente mortales durante la transfusin El cambio relativo o absoluto en la bilirrubina srica inmediatamente despus de la exanguinotransfusin con respecto al nivel anterior a la transfusin.Medidas de resultado secundarias Nmero total de exanguinotransfusiones Hemoglobina (g/dl) o hematocrito (%) medidos a las tres a seis semanas despus de la exanguinotransfusin Trombocitopenia o coagulopata posterior a la transfusin, que requiere tratamiento Infeccin atribuible a la exanguinotransfusin Trombosis de la vena portal e hipertensin portal despus de la exanguinotransfusin Enterocolitis necrotizante en las 72 horas que siguen a la transfusinLos dficit neurolgicos o la neurodiscapacidad se defini como ceguera, sordera, parlisis cerebral o retraso cognitivo (puntuacin de ms de dos desviaciones estndar por debajo del promedio en una prueba psicomtrica reconocida del desarrollo neurolgico, p.ej., las Bayley Scales). El paro cardaco, la arritmia cardaca o la embolia gaseosa se consideraron eventos potencialmente mortales. La trombosis de la vena portal se defini en base al diagnstico con ecografa doppler y venografa portal esplnica percutnea (Flores 1997). La enterocolitis necrotizante se clasific segn el estadiaje de Bell; un estadio II o mayor se consider significativo (Bell 1978)). Slo se consider significativa la trombocitopenia o el trastorno de la coagulacin que recibi una intervencin para corregir la anomala. La infeccin atribuible a ET se defini como el aislamiento de un microorganismo patgeno (no considerado un contaminante) de la sangre o cualquier sitio profundo en las 72 horas que siguen a la transfusin.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver: estrategia de bsquedaCochrane Neonatal Group

La estrategia de bsqueda utilizada para identificar los estudios se ajust a las guas del Grupo Cochrane de Neonatologa (Cochrane Neonatal Review Group). No se aplic ninguna restriccin de idioma. Las palabras clave usadas fueron: [Exchange transfusion] AND [jaundice OR newborn OR neonates OR Neo* OR bilirubin OR prematurity OR premat* AND CLINICAL TRIAL / RANDOMISED CONTROL TRIAL]. Se hicieron bsquedas en MEDLINE desde 1966 hasta marzo 2006 Se hicieron bsquedas en EMBASE (Excerpta Medica online) desde 1980 hasta marzo 2006 El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Nmero 1, 2006 The Cochrane Library), Se hicieron bsquedas en SCISEARCH (Science Citation Index) y Reference Update en marzo 2006 Listas de referencias de las anteriores, y de los artculos de revisin La comunicacin personal con los expertos en el rea para identificar los datos no publicados

MTODOS DE LA REVISIN

Se utilizaron los mtodos estndar de la Colaboracin Cochrane (Cochrane Collaboration) y de su Grupo de Revisin de Neonatologa. Ambos autores deban evaluar la calidad metodolgica de cada ensayo elegible y los autores no estaban cegados al autor del ensayo, la institucin y la revista de publicacin. Se aplicaron los siguientes criterios: cegamiento de la asignacin, cegamiento de la intervencin, complecin del seguimiento, cegamiento de las medidas de resultado. Los criterios se evaluaron como s / no / no se puede precisar. Despus de decidir los ensayos a incluir, los dos autores extrajeron de forma independiente los datos y compararon los resultados. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso.La seguridad y la eficacia de la ETVS y la ETVD se analizaron en los siguientes subgrupos: Enfermedad hemoltica del recin nacido, enfermedad hemoltica diferentes de la enfermedad por rhesus, neonatos sin hemlisis, prematuros, neonatos con kernicterus establecido, neonatos tratados con metaloporfirinas y para diversos niveles de bilirrubina en suero antes de la transfusin. No se realizaron anlisis de subgrupos adicionales sobre el mtodo de exanguinotransfusin (continuo versus "push-pull"), va de la transfusin (perifrica versus central) y tamao de la alcuota porque no haba datos suficientes.Se utilizaron los mtodos estadsticos estndar de la Colaboracin Cochrane. Para las variables dicotmicas y continuas, se calcul el riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias ponderada (DMP), respectivamente. Se asumi el uso de intervalos de confianza del 95% y un modelo de efectos fijos. Se trat la heterogeneidad de la poblacin estudiada con la formacin de subgrupos en base a diferentes etiologas de la hiperbilirrubinemia. Los subgrupos tambin se basaron en el mtodo de exanguinotransfusin para evitar la heterogeneidad relacionada con la intervencin. La heterogeneidad estadstica se evalu con la prueba de I2.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos"La bsqueda revel slo un ensayo aleatorio de control (Amato 1988) que compar la exanguinotransfusin de volumen simple y doble en recin nacidos ictricos.Estudios incluidosAmato 1988 (Amato 1988))Amato y cols. estudiaron a 20 recin nacidos a trmino con hiperbilirrubinemia debida a incompatibilidad ABO, que requera exanguinotransfusin. El diagnstico de isoimmunizacin ABO se realiz en base a los datos clnicos, incompatibilidad de grupo sanguneo madre-hijo, prueba de Coombs indirecta o directa positiva, recuento de reticulocitos elevado e hiperbilirrubinemia. El estudio se realiz en dos centros durante un perodo de un ao. Se ingresaron 84 recin nacidos con hiperbilirrubinemia debido a la incompatibilidad ABO a unidades de cuidados intensivos. Se excluyeron los recin nacidos con asfixia perinatal (puntuacin de Apgar < 4 al primer minuto y < 6 a los 5 minutos), recin nacidos con malformaciones congnitas, infeccin bacteriana comprobada o presunta, dificultad respiratoria, y recin nacidos que presentaban hiperbilirrubinemia debida a frmacos maternos, policitemia, hematomas en la piel, cefalohematoma. Ningn paciente recibi tratamiento con fenobarbitona. La indicacin para la exanguinotransfusin se basaba en los niveles de bilirrubina segn las curvas de Polacek modificadas (Cockington 1979))Se asignaron al azar 20 recin nacidos a trmino que cumplan los criterios de inclusin, en los que se decidi el tratamiento de intercambio, a dos grupos, uno de ETVS y otro de ETVD. Para la transfusin, se utilizaron concentrados de eritrocitos (2/3 volumen de glbulos rojos y 1/3 plasma) en suspensin de plasma. No se registr la presencia de inmunoglobulina o factores de la coagulacin. El nivel de hemoglobina media de las unidades de sangre fue 20 g/dl (DE 3,1) y 68% de hematocrito (DE 5).Las caractersticas iniciales fueron similares con respecto al peso al nacer 3260 g (DE 390) versus 3350 g DE (410), la edad gestacional 39 (DE 1) semanas versus 40 (DE 0,8) semanas, puntuaciones de Apgar a los 5 minutos 7,5 (DE 0,6) versus 7,8 (DE 0,8) y la edad a la que se realiz la exanguinotransfusin 17,2 (DE 6,3) horas versus 18,7 (DE 6,2) horas en recin nacidos que recibieron exanguinotransfusin de volumen simple y doble. Los niveles de hemoglobina inmediatamente antes de la transfusin 16,7 (DE 2,4) g/dl versus 16,6 (DE 2,5) g/dl, los niveles plaquetarios 253 (DE 83) x 109/l versus 298 (DE 95) x 109/l, la tasa de aumento de la bilirrubina 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55) micromol/l y el nivel de bilirrubina 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55) micromol/l fueron similares entre los grupos de intercambio de volumen simple y doble. Ambos grupos se trataron de manera equitativa, adems del volumen de sangre utilizado para la exanguinotransfusin.En la exanguinotransfusin de volumen simple se transfundieron 80 ml/kg y en la doble 180 ml/kg. La exanguinotransfusin se realiz a travs de la vena umbilical durante ms de una hora mediante un equipo de exanguinotransfusin descartable en partes iguales de 10 ml. No se administr calcio o albmina adicionales. No hubo dficit. La fototerapia continua se inici inmediatamente despus de la ET mediante la fototerapia doble con luz azul. A los recin nacidos se les administr dextrosa al 10% en 120 ml/kg y una vez que los niveles de bilirrubina estuvieron por debajo de 205 mmol/l, se interrumpi la fototerapia. Ninguno de los recin nacidos requiri ms de una exanguinotransfusin.Estudios excluidosNo se encontraron otros estudios que compararan la exanguinotransfusin de volumen simple y doble. Se encontraron varias series de casos clnicos sobre exanguinotransfusin de volumen doble y una serie de casos clnicos sobre exanguinotransfusin de volumen simple (Soulie 1999)). Soulie y cols. examinaron retrospectivamente 60 exanguinotransfusiones en 48 recin nacidos (26 recin nacidos con enfermedad hemoltica Rhesus) que fueron sometidos a exanguinotransfusin de volumen simple (intercambio de 0,72 a 1 veces el volumen de sangre, con disminucin satisfactoria de los niveles de bilirrubina. Sin embargo, no se examinaron los efectos neurolgicos a largo plazo.

CALIDAD METODOLGICA

Caractersticas de los estudios incluidosAmato 1988 (Amato 1988))En la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" se presenta informacin detallada.Mtodo de asignacin de los sujetos: Para la asignacin al azar se utiliz una tabla de nmeros aleatorios.Ocultamiento de la asignacin: No se mencion el ocultamiento de la asignacin.Cegamiento de los cuidadores: No se realiz en el estudio.Complecin de la evaluacin de los resultados: Se informaron los resultados de todos los neonatos asignados al azar hasta tres meses.Cegamiento de la evaluacin de resultados: No se pudo precisar si se realiz en el estudio.

RESULTADOS

Se hall slo un control aleatorio pequeo de 20 pacientes que comparaba ETVS con ETVD (Amato 1988)). Todos los resultados presentados a continuacin son pertinentes a este estudio.Medidas de resultados primariasDficit neurolgicos indicadores de kernicterus a los dos aos de edad:El estudio no inform resultados del desarrollo nervioso y el seguimiento fue slo durante tres meses.Muerte antes de los 28 das de edad:No se registraron muertes en ninguno de los dos grupos en el seguimiento de los tres meses.Eventos potencialmente mortales durante la transfusin:No se registraron eventos graves en ninguno de los dos grupos. Pocos neonatos presentaron bradicardia y vmitos leves. Los autores consideraron que estos efectos no tenan importancia clnica y los mismos se registraron en un nmero similar en ambos grupos.Cambio en la bilirrubina srica despus de la exanguinotransfusin:Los niveles de bilirrubina total (media) inmediatamente despus de la exanguinotransfusin fueron 130 (DE 24) micromol/l en el grupo de exanguinotransfusin de volumen simple y 143 (DE 47) micromol/l en el grupo de exanguinotransfusin de volumen doble; la diferencia no fue estadsticamente significativa (Resultado 01.01). La duracin de la fototerapia (media) en ambos grupos despus de la exanguinotransfusin fue similar 45,4 (DE 17,7) horas y 38,1 (DE 16,4) horas (p > 0,05) en la ETVS y ETVD, respectivamente. El aumento de rebote (media) de la bilirrubina srica despus de la exanguinotransfusin fue similar en ambos grupos 64,9 (DE 16,7) micromoles versus 73,7 (DE 41,4) micromol/l (p > 0,05). No se menciona el tiempo de evaluacin de los niveles de bilirrubina.Medidas de resultado secundariasNmero total de exanguinotransfusiones:Ninguno de los recin nacidos necesit una segunda exanguinotransfusin en ninguno de los grupos.Hemoglobina (g/dl) o hematocrito (%) medidos tres a seis semanas despus de la exanguinotransfusin:No se observ ninguna diferencia significativa en ninguno de los grupos a los diez das y a los tres meses ms tarde despus de la transfusin. La hemoglobina media inmediatamente despus de la transfusin fue mayor en el grupo de exanguinotransfusin de volumen doble 20,4 g/dl (DE 2,1) en comparacin con el grupo de exanguinotransfusin de volumen simple 18,3 (DE 1,1) g/dl (p = 0,01) (Resultado 01.02). No se trataba de un resultado secundario planificado en la revisin.Trombocitopenia o coagulopata posterior a la transfusin, que requiere intervencin:No se necesit ninguna intervencin en ninguno de los grupos en estudio. La media de los niveles plaquetarios inmediatamente posterior a la transfusin fue significativamente inferior en el grupo de volumen doble. Diez das despus de la transfusin no hubo ninguna diferencia en los niveles plaquetarios (Resultado 01.03).Infeccin atribuible a la exanguinotransfusin:No se inform dicho resultado.Trombosis de la vena porta e hipertensin portal despus de la transfusin:No se inform dicho resultado.Enterocolitis necrotizante en las 72 horas que siguen a la transfusin:Ninguno de los recin nacidos present enterocolitis necrotizante.

DISCUSIN

Slo un ensayo fue elegible para la revisin. Era un estudio pequeo que compar la ETVS con la ETVD en recin nacidos con ictericia hemoltica debida a incompatibilidad ABO (Amato 1988)). El estudio no observ ninguna diferencia significativa en los resultados a corto plazo (cada en la bilirrubina y anemia a los diez das) examinados en este estudio entre la exanguinotransfusin de volumen simple y volumen doble. Los niveles plaquetarios inmediatamente posteriores a la transfusin fueron mayores en el grupo de ETVS y los niveles de hemoglobina fueron mayores en el grupo de ETVD. No se necesit ninguna intervencin para corregir estos aumentos, y a los diez das despus de la transfusin, no se observ ninguna diferencia estadsticamente significativa. El seguimiento de los neonatos del estudio se realiz slo durante tres meses y no se estudiaron los resultados de desarrollo nervioso.Cuando se introdujo en los aos cuarenta, se demostr que la exanguinotransfusin (volumen doble) reduca la incidencia de kernicterus en la enfermedad hemoltica del recin nacido (Diamond 1948). Las primeras exanguinotransfusiones se realizaban para extraer clulas hemolizadas en lugar de para reducir la bilirrubina srica. Varios estudios han revelado que la transfusin de volumen doble extrae el 80%-85% de los eritrocitos y la transfusin de volumen simple extrae alrededor del 65% de los eritrocitos circulantes (Lathe 1955;Sproul 1961)).Forfar y cols. midieron la masa de bilirrubina extrada durante la exanguinotransfusin y la correlacionaron con el volumen de la transfusin. La bilirrubina eliminada super en un 45% a la cada en la bilirrubina srica (Forfar 1958)). Esta diferencia se debe al desplazamiento de la bilirrubina de los tejidos hacia la sangre durante la transfusin. La bilirrubina eliminada se correlacion con el volumen de intercambio (r = +0,34). Se observ un aumento extra del 20% al 70% en la cantidad de bilirrubina cuando se pas del volumen simple al volumen doble. Un volumen de intercambio de 160-180 ml/kg permiti la eliminacin ptima de la bilirrubina. El aumento adicional de volumen de intercambio sigui eliminando ms bilirrubina, pero en un grado mucho menor. Como los autores consideraron que la disminucin de la cantidad total de bilirrubina corporal, en lugar de la bilirrubina srica, es ms importante en la prevencin del kernicterus, por consiguiente, recomendaron la exanguinotransfusin de volumen doble y no de volumen simple para la enfermedad hemoltica del recin nacido.El espectro de ictericia hemoltica e indicaciones para la exanguinotransfusin en la ictericia han cambiado notablemente en los ltimos diez aos en los pases desarrollados despus del mayor uso de Rhesus anti D. La exanguinotransfusin para la incompatibilidad Rhesus es poco usada y las primeras exanguinotransfusiones se realizan muy pocas veces en la actualidad. No est claro si los mismos criterios para el volumen de intercambio usado en los casos de isoimmunizacin Rhesus se aplicaran en los recin nacidos ictricos sin eritroblastosis (p.ej., incompatibilidad ABO). Dada la menor hemlisis, se podra decir que la exanguinotransfusin de volumen simple es tan efectiva como la transfusin de volumen doble para la hemlisis Rhesus con respecto al resultado del desarrollo nervioso y puede resultar en menos efectos secundarios. Sin embargo, la evidencia actual no es suficiente para apoyar un cambio en la prctica comn de la transfusin de volumen doble a intercambio de volumen simple para las enfermedades no relacionadas con el factor Rh.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prcticaEn base a los datos disponibles, hay pruebas insuficientes para apoyar o refutar el uso de la exanguinotransfusin de volumen simple en lugar de la exanguinotransfusin de volumen doble en recin nacidos ictricos. Para la enfermedad hemoltica Rhesus hay fundamentos fisiolgicos slidos para continuar con la prctica actual de exanguinotransfusiones de volumen doble.Implicaciones para la investigacinDebe considerarse la realizacin de ensayos de adecuado poder estadstico que comparen la exanguinotransfusin de volumen simple y doble con respecto al resultado neurolgico a largo plazo, especialmente, en la ictericia no relacionada con la enfermedad hemoltica del recin nacido.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Ninguno

TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAmato 1988

MethodsProspective RandomisedControl trial

Blinding of intervention: NoComplete follow up:YesBlinding of outcome assessments: Can't tell

Participants20 full term infants with jaundice due to ABO hemolytic disease

InterventionsSingle volume (80 ml/kg) vs double volume exchange transfusions(180 ml/kg)

OutcomesBilirubin, platelets and hamoglobin level after exchange transfusion, duration of phototherapy, need of further exchange transfusion and adverse events during exchange transfusion

Notes

Allocation concealmentB Unclear

Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion

Soulie 1999Retrospective case series on single volume exchange transfusion. No comparison with double volume exchange is given

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisin

Amato 1988{Solo datos publicados}*Amato M, Blumberg A, Hermann U Jr, Zurbrugg R.Effectiveness of single versus double volume exchange transfusion in newborn infants with AB0 hemolytic disease.Helvetica Paediatrica Acta1988;43:177-86.Referencias de los estudios excluidos de esta revisin

Soulie 1999Soulie JC, Larsen M, Andreu G, Berry M, Gabai A, et al.Retrospective study of exchange transfusion for newborn infants with reconstituted blood. Review of 60 exchanges.Transfusion Clinique et Biologique1999;6:166-73.Referencias adicionales

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