12.MELANOMA MALIGNO

Un melanoma maligno es una neoplasia cancerosa en la cual se encuentran melanocitos atípicos en epidermis y dermis (ya veces en células subcutáneas); es el más letal de los cánceres de piel y causa alrededor de 3 de las muertes por cáncer.

El melanoma maligno puede presentarse en varias formas: melanoma superficial propagante, melanoma de lentigo maligno, melanoma nodular y melanoma lentiginoso acral, cada uno de los cuales tiene características clínicas e histológicas específica y también conductas biológicas diferentes. La mayoría de los melanomas se originan en melanocitos cutáneos epidérmicos, pero algunos aparecen en nevos preexistentes (es decir, lunares) o se desarrollan en el tracto uveal del ojo; en ocasiones aparecen al mismo tiempo que el cáncer en otros órganos.

La incidencia de! melanoma cutáneo en el mundo sigue en ascenso, a mayor velocidad que cualquier otro cáncer en la población caucásica. A pesar de un mejor conocimiento de la forma de prevenido y de varias opciones de tratamiento nuevas, las tasas de mortalidad siguen aumentando. La incidencia más elevada de la enfermedad se observa en varones, tal vez debido a'una mayor exposición recreativa al sol y la disminución de las concentraciones de ozono. En 2007, se diagnosticó melanoma aproximadamente a 108000 personas en Estados Unidos, de las cuales, casi 8000 fallecieron por la enfermedad. Cualquier disminución de la mortalidad a corto plazo se relaciona con mejor detección y tratamiento. El impacto de las medidas preventivas primarias no se notará sino después de varios decenios (American Melanoma Foundation, 2007).

Factores de riesgo Se desconoce la causa del melanoma maligno, pero mucho se sospecha de los rayos ultravioleta, dadas las evidencias indirectas, como mayor incidencia en países cercanos a la línea ecuatorial y en menores de 30 años que han usado una cama de bronceado más de 10 veces al año. Todos los años, a uno de cada 100 caucásicos se le diagnostica melanoma, y hasta 10 de los pacientes son miembros de familias propensas a la enfermedad, con múltiples lunares que muestran signos de cambio (nevos displásicos) y la posibilidad de transformación maligna. Se ha encontrado que pacientes aquejados por el síndrome de nevo displásico tienen lunares inusuales, más grandes y en mayor número, lesiones son bordes irregulares y pigmentación localizada en roda la piel. El examen microscópico de los lunares displásicos muestra crecimiento defectuoso y desordenado. En el cuadro 56-7 se enumeran los factores de riesgo de melanoma maligno.

En investigaciones se identificó un gen residente en el cromosoma 9p, cuya ausencia incrementa la probabilidad de que lesiones del ADN con potencial mutágeno escapen a la reparación antes de la división celular. La ausencia de dicho gen es detectable en familias propensas al melanoma.Los pacientes con el gen del melanoma, los que presenten mayor número de lesiones pigmentadas (más de 100) o con antecedentes familiares de melanoma muy marcados podrían beneficiarse de la fotografía digital de todo el cuerpo; este procedimiento es cada vez más común en centros de investigación y enseñanza importantes como una forma de documentar el estado de las lesiones y reducir e! número de biopsias de piel innecesarias; sólo se dirige a lesiones que muestran cambios en el tiempo, generalmente de tres a seis meses. Si bien con este método fotográfico no se ha reducido el número de biopsias de piel en el corto plazo, la mayoría de

quienes se especializan en e! tratamiento de lesiones pigmentadas opinan que el valor diagnóstico del procedimiento se hará evidente en los siguientes decenios. Algunos pacientes con alto riesgo de melanoma también se beneficiarán del «mapeo de lunares» para rastrear los cambios de cada lesión.

Manifestaciones clínicas

Melanoma superficial propagante El melanoma superficial propagante ocurre en cualquier parte del cuerpo y es la forma más común de melanoma; suele afectar a personas de edad madura, casi siempre en e! tronco y las extremidades inferiores. La lesión tiende a ser circular, con partes externas irregulares y bordes planos o prominentes y palpables (fig. 56-6). Este tipo de melanoma se presenta en una combinación de colores, en tono bronceado, pardo y negro mezclado con gris, negro azuloso o blanco. Algunas veces puede apreciarse un color rosado mate en un área pequeña de la lesión.

Melanoma de lentigo maligno El melanoma de lentigo maligno es una lesión pigmentada de evolución lenta que aparece en áreas expuestas de la piel, sobre todo, dorso de la mano, cabeza y cuello en personas de edad avanzada. A menudo, la lesión ya existía muchos años antes de que un médico la examinara, primero como una lesión parduzca y plana que con el tiempo cambia de tamaño y color.

Melanomas nodulares El melanoma nodular es un nódulo esférico, parecido a un arándano, de superficie relativamente regular y color negro azuloso bastante uniforme (v. fig. 56-6); puede adoptar forma de domo de superficie lisa. A veces muestra otros tonos de rojo, gris o púrpura. Los melanomas nodulares aparecen como placas de forma irregular. El paciente suele describirlas como ampollas con sangre que no se resuelven, Un melanoma nodular invade directamente la dermis adyacente (es decir, presenta crecimiento vertical) y por tanto su pronóstico es peor.

Melanoma acrolentiginoso

El melanoma acrolentiginoso ocurre en áreas no excesivamente expuestas a la luz del sol y donde no hay folículos pilosos, como en la palma de la mano o la planta del pie, los lechos de las uñas y las membranas mucosas de personas de piel oscura. Estos melanomas aparecen como máculas irregulares y pigmentadas que desarrollan nódulos; desde el principio pueden ser invasivos.

Valoración y datos diagnósticos El resultado de la biopsia confirma el diagnóstico de melanoma. Una muestra de biopsia escisional proporciona información sobre el tipo, grado de invasión y espesor de la lesión; basta con una muestra de biopsia escisional que incluya un borde de tejido normal de 1 cm y una porción de tejido adiposo subcutáneo subyacente para estadificar un melanoma in situ o un melanoma incipiente no invasivo. Si la lesión sospechosa es demasiado grande como para extirparla con seguridad y sin dejar una cicatriz extensa, la biopsia tendrá que ser incisional. Las muestras de biopsia obtenidas por cortes, curetaje o aspiración con aguja no se consideran como pruebas histológicas con fiables de la enfermedad.

Para que el interrogatorio y el examen físico estén completos, deben incluir un meticuloso examen de la piel y palpación de los ganglios linfáticos regionales que drenan el área de la lesión. Como el melanoma se presenta en familias, se investigan posibles antecedentes familiares positivos, de modo que los consanguíneos en primer grado que puedan estar en riesgo sean evaluados para detección de lesiones atípicas. Después de confirmar el diagnóstico de melanoma suele efectuarse radiografía de tórax, hemograma completo, pruebas de función hepática y estudios de radionúclidos o tomografía computar izada para estadificar la enfermedad.

Pronóstico

El pronóstico de supervivencia a largo plazo (5 años) se considera malo cuando la lesión es mayor de 1,5 mm de espesor o hay ganglios linfáticos regionales afectados. En personas con lesiones delgadas y sin afección de ganglios linfáticos, la probabilidad de metástasis es de 3, y la de supervivencia a 5 años, de 95 %. Si los ganglios linfáticos regionales están afectados, existe una probabilidad de 20 a 50 % de sobrevivencia a 5 años. En pacientes con melanoma en mano, pie o cuero cabelludo, el pronóstico es mejor; en caso de lesiones en el torso, se incrementa la probabilidad de metástasis a hueso, hígado, pulmones, bazo y sistema nervioso central. En varones y personas de edad avanzada, el pronóstico es ominoso.

Tratamiento médico El tratamiento depende del grado de invasión y profundidad de la lesión; para lesiones superficiales pequeñas, la escisión quirúrgica es el tratamiento preferido, a diferencia de las más profundas, que requieren escisión local amplia, después de la cual puede ser necesario un injerto de piel. Es común la disección de los ganglios linfáticos regionales para descartar la metástasis, aunque en los nuevos enfoques quirúrgicos sólo se requiere biopsia del ganglio centinela, técnica para muestrear los ganglios más cercanos al tumor y ahorrar al paciente las secuelas de largo plazo de la remoción extensa de ganglios linfáticos si los de muestra son negativos.

A pesar de muchos años de investigación, no hay un tratamiento sistémico confiable, aunque a últimas fechas, la profundización en el conocimiento de las células madre del melanoma apunta a que las terapias efectivas deberán individualizarse para cada paciente, Por la compleja naturaleza molecular del melanoma y la necesidad de una nueva definición de las variaciones de la célula individual, las observaciones clínicas sugieren que pocas terapias de un sólo agente proporcionan beneficios clínicos significativos.

Los tratamientos actuales para el melanoma metastásicos rara vez, si acaso, producen resultados satisfactorios; también es posible intervenir quirúrgicamente para disminuir el tamaño del tumor o extirpar paree del órgano afectado (p. ej., pulmón, hígado o colon), sin embargo, la cirugía más extensa es nada más para alivio de los síntomas, no para curación, Si bien se puede aplicar quimioterapia para el melanoma metastásico sólo unos cuantos agentes (p. ej., dacarbacina, nitrosoureas, cisplatino) han demostrado efectividad en el control del padecimiento. Cuando el melanoma se localiza en una extremidad se puede usar perfusión regional, es decir, administrar directamente el agente antineoplásico en el área del melanoma, técnica que permite suministrar agentes cito tóxicos en concentración elevada pero evitar efectos colaterales sistémicos tóxicos. El miembro se perfunde durante 1 h con concentraciones altas de la medicación a 39 a 40°C (102,2 a 104°F) de temperatura con bomba de perfusión. La hipertermia inducida aumenta el efecto de la quimioterapia, de modo que se puede usar usar dosis total más pequeña. El objeto de la perfusión regional controlar las metástasis, especialmente si se combina con escisión quirúrgica de la lesión primaria y disección de los ganglios.

Los investigadores exploran la posibilidad de usar medicaciones hipolipemiantes para prevenir el melanoma. En una revisión de 2008 se llegó a la conclusión de que la incidencia del melanoma en pacientes a quienes se administraba estatinas y fibratos se redujo, pero los resultados no fueron muy significativos. Se necesita seguir investigando antes de sacar conclusiones. En otros estudios aún, se explora el potencial de la vacunoterapia, pero hasta ahora en ninguno se ha identificado un agente efectivo.

PROCESO ENFERMERÍA. ATENCIÓN DEL PACIENTE CON MELANOMA MALIGNO

Evaluación

La evaluación del paciente con melanoma maligno se basa en su interrogatorio y sus síntomas; se le pregunta específicamente acerca de prurito, hiperestesia y dolor, que no son característicos de un nevo benigno, así como sobre cambios en lunares preexistentes o nuevas lesiones pigmentadas. La evaluación de las personas en riesgo debe ser meticulosa.

Para inspeccionar la piel y detectar irregularidades y cambios en, el lunar se necesita una lente de aumento y buena iluminación; los signos que sugieren cambios malignos se conocen como el ABCD de los lunares (cuadro 56-8).

Son sitios comunes de melanoma la piel de la espalda, las piernas (especialmente en mujeres), entre los dedos del pie y en los pies, así como cara, cuero cabelludo, uñas y dorso de las manos. En personas de piel oscura aumenta la probabilidad de melanoma en sitios menos pigmentados, como palmas de las manos, plantas de los pies, áreas subungueales y membranas mucosas. Se inspeccionan las lesiones satélite (es decir, cercanas al lunar).

Diagnóstico

Diagnóstico de enfermería

Basados en los datos de la evaluación de enfermería, los principales diagnósticos de enfermería del paciente pueden incluir:

-Dolor agudo relacionado con escisión quirúrgica e injerto.

-Ansiedad y depresión relacionadas con posibles consecuencias del melanoma que ponen en riesgo la vida, además de la posibilidad de desfiguramiento.

-Deficiencia de conocimientos acerca de los primeros signos del melanoma.

Problemas de colaboración/Complicaciones potenciales

Con base en los datos de evaluación, las posibles complicaciones incluyen:

-Metástasis.

-Infección del sitio quirúrgico.

Planeación y objetivos Los principales objetivos para el paciente pueden incluir alivio del dolor y malestar, menor ansiedad y depresión, más conocimientos sobre los signos incipientes de melanoma y ausencia de complicaciones.

Intervenciones de enfermería Alivio del dolor y el malestar Considerando la extirpación del melanoma primario, los vasos linfáticos intervenidos y los ganglios linfáticos susceptibles de metástasis, la extirpación quirúrgica de un melanoma plantea reto diferentes según donde se encuentre. El manejo de enfermería del paciente sometido a cirugía en estas regiones se analiza en los capítulos correspondientes.

Las intervenciones de enfermería posteriores a la intervención quirúrgica por melanoma maligno se centran en fomentar la comodidad, dada la posible magnitud de la escisión quirúrgica; en ocasiones se requiere un injerto de piel de espesor parcial o completo cuando se crean defectos grandes por la resección quirúrgica del melanoma. Es importante anticipar la necesidad y la administración de medicaciones analgésicas apropiadas.

Reducción de la ansiedad y la depresión En caso de cirugía des figurante, es indispensable apoyo psicológico, el cual implica que el sujeto exprese sus sentimientos sobre la gravedad del neo plasma cutáneo y que el terapeuta entienda la ansiedad y depresión del paciente y se muestre comprensivo. Durante los estudios diagnósticos y la estadificación de profundidad, tipo y extensión del tumor, la enfermera responde preguntas, aclara información y explica conceptos mal interpretados. Saber que sufre un melanoma, suele provocar gran temor y angustia al paciente, pero destacar sus recursos y los mecanismos efectivos que aplicó en el pasado para enfrentar problemas, así como los sistemas de apoyo social, le ayuda a afrontar el diagnóstico y la necesidad de tratamiento y seguimiento continuo, En todas las discusiones deben participar los familiares, para aclarar información, hacer preguntas que el paciente no suele atreverse a hacer y proporcionar a éste apoyo emocional.

Vigilancia y manejo de complicaciones potenciales Las metástasis de un melanoma maligno están estrechamente relacionadas con el pronóstico: cuanto más profundo y grueso (más de 4 mm) el melanoma, mayor la probabilidad de metástasis. Si el melanoma se extiende en forma radial (es decir, horizontalmente) y se caracteriza por crecimiento periférico con invasión escasa o nula de la dermis, el pronóstico es favorable, pero si invade la capa dérmica, es de pronóstico ominoso, igual que las lesiones con ulceración. El pronóstico de los melanomas del tronco parece ser peor que el de Otros sitios, quizá porque la red linfática del tronco permite metástasis a ganglios linfáticos regionales.

El papel de la enfermera en el cuidado del paciente con enfermedad metastásica es proporcionar atención holística; debe conocer las terapias actuales más efectivas y ofrecer cuidados de apoyo, además de información clara sobre la terapia y la razón por la que se aplica, identificar los posibles efectos colaterales y la forma de manejados, así como instruir al paciente y a la familia sobre los resultados esperados del tratamiento. La enfermera vigila y documenta los síntomas que podrían apuntar a metástasis en pulmones (p. ej., dificultad para respirar, disnea, tos cada vez más frecuente), huesos (p. ej., dolor, menor movilidad y

funcionamiento, fracturas patológicas) e hígado (p. ej., cambios en las concentraciones de enzimas hepáticas, dolor, ictericia). La atención de enfermería se basa en los síntomas)' las necesidades emocionales del paciente. Si bien son pocas las probabilidades de curación de un melanoma maligno con metástasis, la enfermera alienta una esperanza en tanto mantiene perspectivas realistas acerca de la enfermedad y el resultado último. Además, permite que el paciente exprese sus temores preocupaciones respecto de actividades y relaciones futuras, ofrece información sobre grupos de apoyo) personas de contacto, además de arreglos paliativos)' referencia a instituciones de atención prolongada, en su caso (v. cap.17).

Promoción de la atención domiciliaria y basada en la comunidad ENSEÑANZA DEL AUTOCUIDADO A LOS PACIENTES. La mejor forma de disminuir la incidencia del cáncer de piel radica en instruir a los pacientes acerca de los primeros indicios. Se enseña a los pacientes en riesgo a examinarse la piel y el cuero cabelludo mensualmente en forma sistemática y a solicitar atención médica pronta si se detectan cambios (cuadro 56-9). La enfermera señala también que un factor clave del melanoma es la exposición a la luz solar. Como se considera que hay un vínculo genético en el melanoma, debe enseñarse al paciente, y también a la familia, las medidas para evitar el sol y la importancia de la evaluación anual por un profesional de la atención de la salud.

Evaluación Resultados esperados del paciente Los resultados esperados del paciente pueden incluir los siguientes: 1.Experimenta alivio del dolor y malestar. a. Expresa que el dolor va disminuyendo. b.Muestra cicatrización de la herida quirúrgica, sin enrojecimiento, calor ni hinchazón.

2.Muestra menos ansiedad. a.Expresa temores y fantasías,b.Hace preguntas acerca de su condición médica. c.Pide información sobre el melanoma. d.Idenrifica el apoyo y la comodidad que le proporciona algún miembro de la familia u otra persona allegada.

3. Demuestra que entiende los medios de detección y prevención del melanoma. a.Demuestra cómo hacer el autoexamen mensual de la piel. b.Verbaliza las siguientes señales de riesgo del melanoma: cambio de tamaño, color, forma o límites de un lunar, en la superficie del lunar o en la piel que rodea al lunar. e.Identifica medidas para protegerse de la exposición a la luz del sol.

4. No tiene complicaciones. a.Reconoce los signos y síntomas anormales que deben reportarse al médico. b.Cumple con los procedimientos de seguimiento y las estrategias de prevención recomendados.

TUMORES METASTÁSICOS DE LA PIEL

La piel es un sitio importante, aunque no muy común, de cáncer metastásico. Todos los tipos de cáncer pueden hacer metástasis en la piel, pero el carcinoma mamario es la fuente primaria de metástasis cutáneas en mujeres. Otras fuentes incluyen cáncer de intestino grueso, ovarios y pulmones. En varones, los sitios primarios más comunes son pulmones, intestino grueso, cavidad bucal, riñones o estómago. La metástasis del melanoma a la piel es común a ambos géneros. El aspecto clínico de las lesiones cutáneas metastásicas no es característico, excepto quizá en algunos casos de cáncer mamario en los cuales se observa endurecimiento difuso y parduzco de la pie! de la mama afectada. En la mayor parte de los casos, las lesiones rnetastásicas son múltiples nódulos cutáneos o subcutáneos de varios tamaños, con coloración de la piel o diferentes tonos de rojo.

SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia maligna de células endoteliales que revisten los vasos sanguíneos finos y que clínica mente se manifiesta como lesiones de la piel, la cavidad bucal, e! conducto gastrointestinal y los pulmones. Las lesiones cutáneas consisten en máculas, placas o nódulos de color rojo purpúreo a azul oscuro. El SK se subdivide en tres categorías:

El SK clásico predomina en los varones de ascendencia mediterránea o judía de entre 40 y 70 años de edad. La mayoría de los pacientes muestra nódulos o placas en las extremidades inferiores que rara vez hacen metástasis más allá de dicha área. El SK clásico es crónico, relativamente benigno y casi nunca fatal.

El SK endémico (africano) afecta sobre todo a personas del medio oriente de África, cerca del ecuador, más a varones que a mujeres, y también a niños. En ocasiones la enfermedad recuerda al SK clásico, aunque también puede infiltrarse y avanzar a formas linfadenopáticas.

El SK relacionado con inmunosupresión se presenta en receptores de trasplantes y personas con sida. Esta forma de SK se caracteriza por lesiones cutáneas locales y viscerales diseminadas, así como por enfermedades mucocutáneas. Cuanto mayor el grado de inmunodepresión, mayor la incidencia de SK. El SK relacionado con inmunodepresión como resultado de sida es un tumor agresivo que afecta a múltiples órganos y cuya presentación es similar a la del SK relacionado con terapia inmunodepresora. La mayoría de los pacientes tiene entre 20 y 40 años de edad. En el cap. 52 puede encontrarse más información sobre el SK relacionado con el sida.