8cancer Renal

8/7/2019 8cancer Renal

1/52

CANCERUL RENALCANCERUL RENAL


2/52

IncidentaIncidenta

3% din cancerele adultului3% din cancerele adultului

Carcinomul renalCarcinomul renal -- 8585--90% din tumorile maligne renale90% din tumorile maligne renale

B/FB/F 2/1;2/1; Incidenta maxima in decadele 6 si 7Incidenta maxima in decadele 6 si 7

20000 de cazuri noi pe an in UE si 30000 in SUA20000 de cazuri noi pe an in UE si 30000 in SUA

45% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie,45% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie,angiografie, etc.)angiografie, etc.)

55% simptomatice55% simptomatice Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii;Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii;

2020--25%, metastaze in momentul diagnosticului25%, metastaze in momentul diagnosticului


3/52

IncidentaIncidenta

Supravietuirea la 5 aniSupravietuirea la 5 ani ::

-- 9090--100% pentru stadiul I100% pentru stadiul I -- 7575--95% pentru stadiul II95% pentru stadiul II

-- 6060--70% pentru stadiul III70% pentru stadiul III

--1515--13% pentru stadiul IV13% pentru stadiul IV


4/52

DenumireaDenumirea ::

18831883 -- Grawitz hipernefronGrawitz hipernefron

18931893 Sudeck nefroepiteliomSudeck nefroepiteliom

19971997 Clasificarea de la Heidelberg:Clasificarea de la Heidelberg:

yy carcinomul renal conventional (comun)carcinomul renal conventional (comun) carcinomul cu celule clare (Tumora Grawitz)carcinomul cu celule clare (Tumora Grawitz)

yy carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)

yy carcinomul renal cu celule cromofobecarcinomul renal cu celule cromofobe

yy carcinomul ductelor colectoare Bellini /cancerulcarcinomul ductelor colectoare Bellini /cancerulmedular (f. agresiv)medular (f. agresiv)

yy carcinomul neclasificatcarcinomul neclasificat

OrigineaOriginea epiteliul tubular (tubii proximali)epiteliul tubular (tubii proximali)


5/52

Carcinomul renalCarcinomul renalconventional (comun)conventional (comun)

60% din cancerele rinichiului60% din cancerele rinichiului majoritatea sunt izolatemajoritatea sunt izolate 4% sunt multifocale4% sunt multifocale

0,50,5--3% sunt bilaterale3% sunt bilaterale adesea sunt localizate periferic sau la unul din poliadesea sunt localizate periferic sau la unul din poli uneori aspect pseudochisticuneori aspect pseudochistic culoarea tumorii este variabilaculoarea tumorii este variabila

-- galbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmeigalbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmei

in grasimi si glicogin grasimi si glicogenen-- albicioasaalbicioasa -- zone cu celule intunecate si slab diferentiatezone cu celule intunecate si slab diferentiate-- violacee hemoragie recentaviolacee hemoragie recenta-- bruna hemoragii vechibruna hemoragii vechi


6/52


7/52

Carcinomul renal papilar (cuCarcinomul renal papilar (cu

celule cromofile)celule cromofile) 77--15%15%

este mai frecvent multifocal 45%este mai frecvent multifocal 45%

are arhitectura papilara sauare arhitectura papilara saupseudopapilarapseudopapilara

Frecvent prezinta o pseudocapsulaFrecvent prezinta o pseudocapsula

are prognostic mai bun decat c.are prognostic mai bun decat c.conventional si mai rau decat c.conventional si mai rau decat c.cromofobcromofob


8/52

Carcinomul renal cu celuleCarcinomul renal cu celule

cromofobecromofobe 66--11%11%

tumora este bine circumscrisatumora este bine circumscrisa

are prognostic mai bunare prognostic mai bun

are originecelularacomunacu oncocitomulare originecelularacomunacu oncocitomuldecaretrebuie diferentiathistologicdecaretrebuiediferentiathistologic

Masetumorale solide, diam mediu 9 cmMasetumorale solide, diam mediu 9 cm Bej/ palidcafenii, aspectvag lobulatBej/ palidcafenii, aspectvag lobulat


9/52

Carcinomul ductelor colectoare BelliniCarcinomul ductelor colectoare Bellini

1%1%

dindin epitelepiteliiulul tubilortubilor colectoricolectori

areareaspecteaspecte morfologicemorfologicediferitediferite predominapredomina lala barbatibarbati

areare evolutieevolutie foartefoarteagresivaagresiva 50%50%cazuricazuri cucu metastazemetastazeinin momentulmomentuldiagnosticuluidiagnosticului

tumoratumora esteeste relativrelativ mica (5 cm)mica (5 cm)

ee localizatlocalizat inin medularamedulara


10/52

Carcinomul neclasificatCarcinomul neclasificat(4(4-- 5%)5%)

nu poate fiinclus innici unadincelenu poate fiinclus innici unadincelepatru categoriipatru categorii


11/52

Clasificare geneticaClasificare genetica

CarcinomulCarcinomul renalrenal conventionalconventional((cucuceluleceluleclareclare):):

CarcinomulCarcinomul familialfamilial dindin sindromulsindromul vonvon

HippelHippel Lindau:Lindau:asociatasociat cucu ::-- hemangioblastoamehemangioblastoamealeale retineiretinei sisicerebeluluicerebelului

-- feocromocifeocromocittomom-- tumoritumori neuroendocrineneuroendocrine pancreatipancreaticece-- chisturichisturi pancreaticepancreatice oriori renalerenale

-- genagenaVHL esteVHL este localizatalocalizata pepecromozomulcromozomul 3p3p


12/52


13/52

Clasificare geneticaClasificare genetica

CarcinomulpapilarCarcinomulpapilar::-- ecaracterizatprintrisomiicromozomialecel maiecaracterizatprintrisomiicromozomialecel mai

adesea 3q,7, 8,12,16,17,20adesea 3q,7, 8,12,16,17,20

Carcinomulcromofob:Carcinomulcromofob:-- stergerea geneticaa cromozomului 3 a foststergerea geneticaa cromozomului 3 a fost

raportatain 25% dincazuriraportatain 25% dincazuri

CarcinomulductelorcolectoareCarcinomulductelorcolectoare::-- prezintadiferiteanomalii geneticeprezintadiferiteanomalii genetice-- frecventa lacopiiafrofrecventa lacopiiafro--americaniamericani-- fiind rar e mai putin studiatfiind rar e mai putin studiat


14/52

Tumori relativ frecventecarenecesitaTumori relativ frecventecarenecesitadiagnosticuldiagnosticuldiferential:diferential:

OncocitomulrenalOncocitomulrenal:: este o tumora epitelialaconsiderate benigna,este o tumora epitelialaconsiderate benigna, dezvoltatdin

celuleleintercalatedetip A aletubilor colectoricorticali

decadele 6-7 de viata reprezinta 3reprezinta 3--7% dintumorile renale7% dintumorile renale

esteeste unilateral i unifocal (bilateral - n 4% dincazuri;

multifocal - n 13% dincazuri)

binecircumscrisabinecircumscrisa

cicatrice stelata la examenul macroscopical pieseicicatrice stelata la examenul macroscopical piesei potapare hemoragii sidegenerarichisticepotapare hemoragii sidegenerarichistice


15/52

ONCOCITOM RENALONCOCITOM RENAL


16/52

AngiomiolipomulAngiomiolipomul::

provineprovinedindin celulelecelulele mezenchimalemezenchimale 0,50,5--2%2% poatepoate fifiadeseaadesea constatatconstatat lala bolnavibolnavi cucu sclerozascleroza

tuberoasatuberoasa oo boalaboala ereditaraereditara carecareafecteazaafecteaza multiplemultipletesuturitesuturi si organesi organe histologichistologic cuprindecuprinde ununamestecamestec de vasede vaseingrosateingrosate,,

muschimuschi netezinetezi,, grasimegrasime,, hemoragiahemoragia fiindfiind adeseaadeseaprezentaprezenta

inincazurilecazurile sporadicesporadicededeangiomiolipoameangiomiolipoame ss--auau descrisdescrismutatiimutatii izolateizolatede TSC2.de TSC2.


17/52

ANGIOMIOLIPOMANGIOMIOLIPOM


18/52

Adenomul renalAdenomul renal

cea maicomun tumor renal benign

incidena realnu estecunoscut, frecvenaacestora pe serii maridenecropsii - 7 - 22%

tumori glandulare mici, binedifereniatealecortexului renal

de regulasimptomatice, fiinddescoperiteincidental ecografic, CT sau la examenul anatomo-patological unei piesedenefrectomie efectuat

pentru alt leziune sau patologie toate maseletumorale parenchimatoase

diagnosticate sunttratatedreptcarcinoame renale


19/52

Aspecte cliniceAspecte clinice

Cancerul renalreprezinta un grupheterogende tumori intreCancerul renalreprezinta un grupheterogende tumori intrecare cea maicare cea mai comuna esteadenocarcinomulcu celule clarecomuna esteadenocarcinomulcu celule clare ::

predominala barbat 3:2predominala barbat 3:2 factori epidemiologicifactori epidemiologici :: -- fumatulde tigarifumatulde tigari

-- obezitateaobezitatea-- hipertensiuneadar sihipertensiuneadar si

antihipertensiveleantihipertensivele-- nutritia, cancerul renalmai rar lanutritia, cancerul renalmai rar la

asiaticiasiatici

-- boli renalepreexistente (insuficientaboli renalepreexistente (insuficientarenala)renala)

forme familialeforme familiale :: cancerul renalcu celule clarecancerul renalcu celule clare : von HippelLindau: von HippelLindau cancerulrenalpapilar ereditar, leiomiomatoza ereditaracancerulrenalpapilar ereditar, leiomiomatoza ereditara


20/52

SimptomatologieSimptomatologie

triadaclasica hematurie, durere in flanc,triadaclasica hematurie, durere in flanc,tumorapalpabilatumorapalpabila 10%10%

hematuria 40hematuria 40--60% totala, spontana,60% totala, spontana,capricioasa, nedureroasa (dacanu secapricioasa, nedureroasa (dacanu seeliminacheaguri)eliminacheaguri)

durerea in flancdurerea in flanc -- 40% hemoragie40% hemoragieintratumorala, invazia tesuturilor perirenaleintratumorala, invazia tesuturilor perirenale

tumorapalpabila 1/3 dincazuritumorapalpabila 1/3 dincazuri-- contactcontactlombarlombar

varicoceldreptvaricoceldrept


21/52

SimptomatologieSimptomatologie

sindroamesindroameparaneoplaziceparaneoplazice-- cucu manifestarimanifestariprezenteprezentedelaprimadelaprimaprezentareprezentare,,datoritadatoritaproduceriiproduceriidede substantesubstante histologichistologic activedeactivedecatrecatre tumoratumora sausau dedecatrecatresistemulsistemul imunitarimunitar hormonhormon pseudoparatiroidianpseudoparatiroidian,, reninarenina, glucagon,, glucagon, etcetc ::

hipercalcemiahipercalcemia

policitemiapolicitemia hipertensiuneahipertensiunea sindromulsindromulStaufferStauffer hepatomegaliehepatomegalie (prindisfunctie, nu(prindisfunctie, nu

metastaze)metastaze)+/+/--splenomegaliesplenomegalie ((rarrar)) --carcinomcarcinom renal.renal. DispareDisparedupadupanefrectomienefrectomie sindromsindrom febrilfebril:: suprainfectiasuprainfectia tumoriitumorii,, necrozanecroza tumoralatumorala,, substantesubstante

piretogenepiretogene sindromulsindromul WunderlichWunderlich -- cauzatcauzatdede rupturaruptura tumoriitumorii :: dureredurere vievie inin

flancflanc,, iritatieiritatie retroperitonealaretroperitoneala,, semnesemnedede hemoragiehemoragie internainterna,, hematuriehematurie,, masamasapalpabilapalpabila,, putandputand mergemergepanapanala socla soc hipovolemichipovolemic,,

forme forme hematologicehematologice ((anemieanemie,, leucozeleucoze)) forme formemetastaticemetastatice


22/52

Diagnosticul imagisticDiagnosticul imagistic

GoldstandardGoldstandard--ul indetectareaul indetectareatumorilor renalesistadierea canceruluitumorilor renalesistadierea canceruluirenaleste tomografia computerizatarenaleste tomografia computerizata(CT)(CT)..


23/52

Radiografia renovezicalaRadiografia renovezicala

marirea globalaa rinichiului sau amarirea globalaa rinichiului sau aunuiadin poli,unuiadin poli,

deformareaconturului renal,deformareaconturului renal,

calcificaricalcificari


24/52

EcografiaEcografia

detine rolul cheieindiagnosticdetine rolul cheieindiagnostic peste 80% dintumorileasimptomatice suntpeste 80% dintumorileasimptomatice sunt

detectate prin ecografiedetectate prin ecografie se potdetecta situmorile < 3 cmse potdetecta situmorile < 3 cm leziunile pot fiizoleziunile pot fiizo-- hipohipo-- hiperecoicehiperecoice ariidenecrozaariidenecroza calcificaricalcificari leziunile hiperecoicenecesitadiferentiereadeleziunile hiperecoicenecesitadiferentiereade

angiomiolipomangiomiolipom se potevidentiatrombiin vasele marise potevidentiatrombiin vasele mari ganglionii voluminosi pot fi vizualizatiganglionii voluminosi pot fi vizualizati intraoperatorie poate evidentiatumori mici (0,5 cm)intraoperatorie poate evidentiatumori mici (0,5 cm)


25/52


26/52

EVALUARE IMAGISTICA: ECOGRAFIE

Tumora renala dreapta cu tromb tumoral flotant

la nivelul venei cave inferioare infrahepatice


27/52

UrografiaintravenoasaUrografiaintravenoasa

modificariale formei si pozitieimodificariale formei si pozitieicalicelor (alungite, amputate,calicelor (alungite, amputate,comprimate, etc.)comprimate, etc.)

rinichi mutrinichi mut

starea rinchiuluicontralateralstarea rinchiuluicontralateral


28/52

Rinichi drept mut urograficRinichi drept mut urografic


29/52

TomografiacomputerizataTomografiacomputerizata oferaofera o mai mareo mai mareacurateteacurateteinindetectareadetectarea tumoriitumorii sisicontribuiecontribuie lala

stadializarestadializare poatepoate evidentiaevidentia tumoritumori intreintre 0,50,5--1 cm1 cm esteeste oo investigatieinvestigatie rapidarapida;; DezavantajDezavantaj -- necesitanecesita opacifiereopacifierecucu substantesubstantedecontrastcare potdecontrastcare pot fifi

nefrotoxicenefrotoxice sausau alergenealergene leziunileleziunile potpot fifi izodenseizodense,, hipohipo--,, hiperdensehiperdense ((componentacomponenta hemoragicahemoragica))

raportataraportata lalatesuturiletesuturiledindin jurjur inintumoriletumorile voluminoasevoluminoaseimagineaimaginea esteeste heterogenaheterogena pot fipot fi evidentiateevidentiatechisturichisturi,, calcificaricalcificari, (, (greugreu dedediferentiatdiferentiat dede leziunileleziunile

chisticechisticedindin structurastructura unuiunui cancer)cancer) oncocitoameleoncocitoamele pot fipot fi uneoriuneori similaresimilarecanceruluicancerului pentrupentru stadierestadiereacurateteaacuratetea estede 72estede 72--90%90% acurateteaacuratetea detectariidetectarii ganglionilorganglionilor estede 85%estede 85% trombozeletrombozele venoasevenoase pot fipot fidetectatedetectatein 50in 50--80%80% noilenoile perfectionariperfectionari tehnicetehnice potdapotdainformatiiinformatii maimai bunebunedespredespre structurilestructurile

adiacenteadiacente,, vascularizatievascularizatie


30/52


31/52

Rezonanta magneticanuclearaRezonanta magneticanucleara

are o rezolutie mai buna pentru evidentiereaare o rezolutie mai buna pentru evidentiereamaselor intrarenalemaselor intrarenale

limitadedetectie esteintre 5limitadedetectie esteintre 5--10 mm10 mm

trombusiiintravasculari suntmai binedetectatitrombusiiintravasculari suntmai binedetectati

extensiatumorala este mai bine evidentiatadecatextensiatumorala este mai bine evidentiatadecatla CT putanddiferentiatrombusiitumoralideceila CT putanddiferentiatrombusiitumoralidecei

sanguinisanguini de faptalegereaintre CT siRMN este o problemade faptalegereaintre CT siRMN este o problema

dedisponibilitate sicostdedisponibilitate sicost


32/52


33/52

TratamentTratament

Chirurgia deschisaChirurgia deschisa ---- NefrectomiaradicalaNefrectomiaradicala ::

este tratamentul goldstandardeste tratamentul goldstandard are ca principiude baza ligatura initiala a artereisi veneirenale,are ca principiude baza ligatura initiala a artereisi veneirenale,

extirparearinichiului cugrasimea pana la fascia Gerota, extirpareaextirparearinichiului cugrasimea pana la fascia Gerota, extirpareasuprarenaleisi aganglionilorde la diafragm la bifurcarea aorteisuprarenaleisi aganglionilorde la diafragm la bifurcarea aortei

operatia este efectuata pe cale transperitonealaoperatia este efectuata pe cale transperitoneala inciziemedian,subcostal extins pararectal, subcostal bilateral

Chevron) sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie) Limfodisecia pentrucarcinoamelerenale poate fi:

local ndeprtareaesutului peripedicular. regional ndeprtareaesutului limfo-grsosde pe vasul adiacent aorta

sauvena cav inferioar de lanivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a.

mezenterice inferioare. extins ndeprtareaesutului limfogrsosde pe vaselemari abdominale

de la diafragm la vasele iliace

nefrectomia laparoscopica transnefrectomia laparoscopica trans--oriretroperitoneala este bine tolerataoriretroperitoneala este bine toleratain cazul tumorilormiciin cazul tumorilormici

complicatii: hemoragia intraoperatorie, leziunigastrointestinale, leziunicomplicatii: hemoragia intraoperatorie, leziunigastrointestinale, leziunipleurale, limforagii prelungite etc.pleurale, limforagii prelungite etc.

excizia trombilorexcizia trombilor


34/52


35/52


36/52


37/52


38/52


39/52

NefrectomiaNefrectomia partialapartiala

(nephron spari(nephron sparinng surgery)g surgery)

esteeste indicataindicata lala bolnaviibolnavii lala carecarenefrectomianefrectomia radicalaradicala ararduceduce lala insuficientainsuficienta renalarenala acutaacuta necesitandnecesitand dializadializa rinichirinichi unic,unic, hidronefrozahidronefroza rinichiuluirinichiului contralateral,contralateral,

stenozastenoza artereiarterei renale,renale, tumoritumori renalerenale bilaterale,bilaterale, litiazalitiazacoraliforma,coraliforma, etcetc.. inin modmod particularparticular sese practicapractica pentrupentru tumoritumori micimici (sub(sub 44

cm)cm) cucu rinichiulrinichiul contralateralcontralateral sanatossanatos tehnicatehnica standardstandard dupadupa evidentiereaevidentierea hiluluihilului sisi eventualeventual

clampareaclamparea luilui sese poatepoate faceface enucleere,enucleere, excavare,excavare,nefrectomienefrectomie segmentarasegmentara polara,polara, heminefrectomieheminefrectomie

ratarata supravietuiriisupravietuirii esteeste comparabilacomparabila cucu ceacea dindinnefrectomianefrectomia radicalaradicala

risculriscul majormajor esteeste recidivarecidiva localalocala ((1010%%)) necesitandnecesitandadeseaadesea reinterventiereinterventiedupadupa nefrectomienefrectomie


40/52


41/52


42/52


43/52


44/52


45/52

Chirurgiade salvare (Chirurgiade salvare (Salvage surgery)Salvage surgery)

esteeste efectuataefectuata pentrupentru extirpareaextirparea metastazelormetastazelor 2020%% dindin diseminaridiseminari existaexista chiarchiar inin momentulmomentul

diagnosticuluidiagnosticului

2525%% auau boalaboala avansataavansata locallocal limfadenectomialimfadenectomia 77,,55-- 2222,,55%% auau diseminaridiseminari

ganglionareganglionarechiarchiar dacadaca acesteaacestea nunu potpot fifi evidentiateevidentiate ;;inin tumoriletumorileavansateavansateacesteaacestea suntsunt prezenteprezente inin 4646,,66%%panapana lala 6666,,66%% dindin cazuricazuri

chiarchiar inin bolilebolile avansateavansate locallocal nefrectomianefrectomia poatepoate fifiindicataindicata dindin cauzacauza hematuriei,hematuriei, durerilordurerilor etcetc..

extirpareaextirparea unorunor me tastazemetastaze hepatice,hepatice, etc,etc, usorusoraccesibileaccesibile..

ImunoterapieImunoterapie pre pre-- sausau postoperatorpostoperator:: interferoninterferon alfa,alfa,interleukinainterleukina 22..


46/52

Tratamentul medical incancerulTratamentul medical incancerul

renal metastaticrenal metastatic bolnaviicu metastazeau 10% sansedebolnaviicu metastazeau 10% sansede

supravituire la 5 anisupravituire la 5 ani

tratamentul hormonaltratamentul hormonal : progesteronul da: progesteronul darezultatein 2rezultatein 2--3%3%

chemoterapia: vinblastina, fluorouracilchemoterapia: vinblastina, fluorouracilsupravietuireadecateva lunisupravietuireadecateva luni

imunoterapia: interferonalfa, interkeukin 2imunoterapia: interferonalfa, interkeukin 2

terapiicombinateterapiicombinate


47/52

NoiterapiiNoiterapii

celuledendriticedin sistemul imunitarceluledendriticedin sistemul imunitar

antiangiogenetice: thalidomideantiangiogenetice: thalidomide

ablatiatumoriicu unde radio nuablatiatumoriicu unde radio nudistrugeinsatoatatumoradistrugeinsatoatatumora


48/52


49/52


50/52

Stadializarea TNMacancerului renalStadializarea TNMacancerului renalNN limfoganglioni regionali (hilari, paralimfoganglioni regionali (hilari, para--aortici si paracavi)aortici si paracavi) NxNx limfoganglionii regionalinu pot fi evaluatilimfoganglionii regionalinu pot fi evaluati N0N0-- nu exista metastazein ggl. locoregionalinu exista metastazein ggl. locoregionali N1N1 metastazaintrmetastazaintr--un singur ganglionun singur ganglion N2N2 -- metastazein mai multde un ganglion regionalmetastazein mai multde un ganglion regional

MM metastaze ladistantametastaze ladistantaMxMx nu pot fi evaluatenu pot fi evaluate

MoMo-- fara metastazefara metastaze M1M1-- metastaze ladistantametastaze ladistanta

GG grad histopatologic (clasificarea pTNM)grad histopatologic (clasificarea pTNM)Gx gradul dediferentierenu poate fi evaluatGx gradul dediferentierenu poate fi evaluat

G1 celule binediferentiateG1 celule binediferentiate G2 celule moderatdiferentiateG2 celule moderatdiferentiate G3 celulenediferentiate, anaplaziceG3 celulenediferentiate, anaplazice


51/52


52/52

8cancer Renal

Documents

Transcript of 8cancer Renal