Diabetes MellitusIntroducción

Diabetes Mellitus

Introducción

Aspectos epidemiológicos

Prevención primaria

Enfoque terapéutico

Aspectos prácticos

Sitios web de intéres y bibliografía de referencia

Equipos de autocontrol

> 72/104

NutriguíaTerapéutica

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7274759396

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La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metabólico de múl-tiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y pro-teínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina (ALAD 2008).

Es una enfermedad crónica que requiere cuidado médico contínuo y automanejo por parte del paciente para prevenir complicaciones agudas y reducir las mismas a largo plazo (ADA 2009).

Es una de las patologías que genera mayor discapacidad, espe-cialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países. Sus complicacio-nes crónicas, particularmente las cardiovasculares representan la mayor causa de mortalidad en estos pacientes.

Se trata de una entidad nosológica que ha sufrido constantes cambios en lo que refiere a su diagnóstico, clasificación, objeti-vos terapéuticos y tratamiento. Asimismo la evidencia científica de las últimas décadas, ha contribuido a su prevención primaria y secundaria.

Aspectos epidemiológicosEl diagnóstico tardío y el subregistro condicionan la desestima-ción de la diabetes como una de las principales enfermedades a nivel mundial. Constituye un problema de salud pública en incre-mento, probablemente vinculado a la epidemia global de obesi-dad, la cual condiciona la aparición creciente de diabetes de tipo 2 en adultos y niños.Al año 2000, se estimó que más de 35 millones de personas su-fren de DM en América. El 54% corresponde a América Latina y el Caribe, con una proyección a 64 millones al 2005 que corres-ponde al 62% de la población en nuestra región.

CONVINCENTE

POSIBLE

PROBABLE

INSUFICIENTE

REDUCEN RIESGO

Pérdida de peso voluntariaActividad física

NSP (Polisacáridos no Amiláceos)

Ác. grasos omega 3Alimentos de bajo índice glicémicoLactancia

Vit. E, Cr, MgAlcohol en cantidad moderada

AUMENTAN RIESGO

Sobrepeso y obesidadObesidad abdominalSedentarismo – Diabetes materna

Retardo de crecimiento fetalGrasas saturadas

Grasa totalGrasas trans

Exceso de alcohol

El objetivo del tratamiento médico nutricional en los sujetos de riesgo es reducir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Se promueve el consumo de alimentos saludables y la actividad física, que a su vez determine una pérdida de peso moderada y mantenida en el tiempo, en sujetos con exceso de peso.

La American Diabetes Association (ADA) es un referente permanente en el tema, también en lo relativo a medidas de prevención. Se transcriben a continuación algunas de las recomen-daciones asociadas a su nivel de evidencia.

• Los pacientes con intolerancia a la glucosa (evidencia A) o con glucosa de ayuno alterada (evidencia E) pueden verse beneficiados con la pérdida de 5-10% del peso y el incremento de la actividad física moderada al menos 150 min/sem.

• El consejo especializado es importante para el éxito (evidencia B).• Agregado al cambio en el estilo de vida, puede ser necesario el uso de metformina

(evidencia E).• El monitoreo de prediabetes debe hacerse cada año (evidencia E).

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Según la primer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud Pública, la diabetes está diagnosticada en el 7% de los adultos del país. Considerando que uno de cada dos diabéticos desconoce su condición, esta prevalencia alcanza cifras importantes y su tendencia irá en aumento junto al incremento de la obesidad.

Prevención primariaDiversos factores vinculados al estilo de vida se relacionan con el riesgo de desarrollar dia-betes 2; varios guardan relación con aspectos nutricionales.El sobrepeso y la obesidad se vinculan en forma convincente incrementando el riesgo, fun-damentalmente la obesidad de disposición abdominal. Las grasas saturadas y las de tipo trans son otro elemento de la alimentación que incrementa en forma posible el riesgo de desarrollar diabetes, mientras que los polisacáridos no amiláceos (traducidos como fibra dietética) lo reducen con el mismo nivel de evidencia.

ESTILO DE VIDA Y RIESGO DE DIABETES 2 – OMS 2003

Diabetes Mellitus

Criteria for the diagnosis of diabetes1. A1c ≥ 6.5%. The test should be performesd in a laboratory using a method that is NGSP certified

and standarized to the DCCT assay.*OR

2. FPG ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.*OR

3. 2-h plasma glucose ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT.T The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing teh equivalent of 75 g anhydrous glucose disolved in water.*

OR4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglicemic crisis, a random plasma

glucose ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

*In the absence of uniquevocal hyperglycemia, criteria 1 – 3 should be confirmed by repeat testing (5)

DIABETES CARE, VOLUME 33 , SUPLEMENT 1, JANUARY 2010-01-26

Enfoque terapéuticoInformación clínica y nutricional relevanteDiagnóstico y clasificación El diagnóstico de diabetes se realiza a través de 2 tipos de estudios: la glicemia de ayuno y la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La glicemia de ayuno es la prueba más sencilla para el diagnóstico oportuno de DM en personas asintomáticas que por algún motivo acuden a un servicio de salud. Las directivas de ADA 2010 recomiendan además, para el diagnóstico, la dosificación de Hb A1, con un punto de corte de 6,5%

La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) establece que la prueba de tole-rancia oral a la glucosa es la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales.

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Criteria for testing for pre-diabetes and diabetes in asymptomatic adult individuals

1. Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI ≥25 kg/m2*) and have additional risk factors:

• Physical inactivity• First degree relative with diabetes• Members of a high risk ethnic population (e.g., African american, Latino, Native American,

Asian American, Pacific Islander)• Women who delivered a baby weighting > 9 lb or were diagnosed with GDM• Hypertension (≥140/90 mmHg or on therapy for hypertension)• HDL cholesterol level <35 mg/dL (0.90 mmol/l) and/or a triglyceride level >250 mg/dL (2.82

mmol/l)• Women with polycystic ovarían síndrome (PCOS)• IGT or IFG on previous testing• Other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acantosis

nigricans)• History of CVD

2. In the absence of the above criteria, testing for pre-diabetes and diabetes shoul begin at age 45 years.

3. If results are normal, testing should be repeated al least at 3-year intervals, with consideration of more frequent testing depending on initial results and risk status.

*At risk BMI may be lower in some ethnic groups.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa utilizando plasma o suero venoso*

En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus.

Diagnóstico

Regulación normal

Glucemia de ayuna alterada (GAA)

Intolerancia a la glucosa (ITG)

mg/dL

< 100

100-125

mmol/L

< 5.6

5.6-6.9

mg/dL

< 140

140-199

mmol/L

< 7.8

7.8-11

*El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la glicólisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 ºC hasta la separación del plasma o suero. La adición de fluoruro de sodio no previene totalmente la glicólisis. ALAD 2008

Glucemia ayunas

No aplica

No aplica

Glucemia PTOG

La aplicación de un test para detectar pre-diabetes y diabetes tipo 2 en sujetos asintomáticos debe ser considerada en las siguientes situaciones: (cuadro 1 y cuadro 2)

cuadro 1

cuadro 2

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Diabetes Mellitus

Se pueden establecer distintas categorías al analizar las cifras de glicemia. Se define normoglicemia, con glicemia basal en ayunas por debajo de 100 mg% y con una glicemia a las dos horas de una curva de tolerancia por debajo de 140 mg%. Se establece la ca-tegoría de prediabetes cuando existe una glicemia en ayuno alterada o una intolerancia a la glucosa.

Clasificación de la diabetes

Diabetes tipo 1: Es la diabetes inmuno-mediada o de causa idiopática, en la cual hay una destrucción de las células beta del páncreas, llevando a una deficiencia absoluta de insulina. Habitualmente empieza en edades muy precoces.

Diabetes tipo 2: Resulta de un defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a insulino-resistencia. Corresponde al 90% de la diabetes en la población adulta.

Otros tipos específicos de diabetes debido a otras causas: defectos genéticos en la función de la células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exócrino (como la Fibrosis Quística) y aquella inducida por drogas o químicos (como en el tratamiento del HIV o luego de un transplante).

Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo.

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Nivel

Riesgo complicaciones crónicas

Glucemia ayunas

Glucemia 1-2 horas postprandial

A1c (%)

Normal

< 100 (1)

< 140

< 6 (3)

Adecuado

Bajo

70-120

70-140 (2)

< 6.5 (4)

Inadecuado

Alto

> 120

> 140

> 7 (4)

(1) El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabética median-te el uso de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos extrictas.(2) La reducción a límites normales de la glucemia port-prandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es también una meta adecuada.(3) LA A1c normal también se puede definir como el valor promedio para la población no diabética de referencia. + 2 desviaciones estándar usando el método de referencia del DCCT es 6.1%(4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quizás mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las Asociaciones Internacio-nales de Diabetes concuerden en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayoría propone que se baje a menos de 7% y que un valor más alto ya obliga a actuar para iniciar o cambiar una terapia.ALAD 2008

Duración y evoluciónConocer el tiempo de desarrollo de la enfermedad, orienta sobre la aparición de las com-plicaciones más frecuentes y la respuesta global al tratamiento. La mejor forma de valorar su evolución desde la paraclínica es realizando la hemoglobina glicosilada (A1c) en forma periódica, combinada con las medidas basales de glucosa.

Exámenes de Laboratorio: Observar especialmente el perfil lipídico, función renal, examen de orina y controles oculares, entre otros.Asociación con alteraciones cardiovasculares o renales: Antecedentes personales de eventos cardiovasculares, presencia de hipertensión arterial, dislipemias, nefropatía diabéti-ca u otras complicaciones crónicas, condicionan el tratamiento y el pronóstico.

Diagnóstico nutricional - Se realiza la antropometría y estudios complementarios como se ha sugerido a propósito del tema obesidad.- Es importante identificar cambios de peso en el último período, ya que el adelgazamiento no voluntario es común entre diabéticos tipo 1 o tipo 2 descompensados.- Dentro de la ingesta, es básico investigar la presencia de factores dietéticos de riesgo para la enfermedad. Dentro de ellos jerarquizar grasas, azúcares, aporte de fibra y fraccio-namiento.

Metas para el control de los parámetros glucémicos a la luz de la evidencia actual.

Los valores de glucemia están en mg/dL (para convertir a mmol/l divídalos por 18).

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Diabetes Mellitus

La diabetes tipo 2 es considerada una enfermedad vascular por asociarse a altísima inci-dencia de eventos cardiovasculares. Aún sin manifestaciones clínicas de enfermedad car-diovascular, los diabéticos tipo 2 tienen una mortalidad igual a la que presentan pacientes no diabéticos con enfermedad cardiovascular definida.

La definición de objetivos terapéuticos excede la glicemia, ya que abarca el tratamiento in-tegral de todos los factores de riesgo. Los estudios han demostrado que la progresión de la enfermedad vascular va a ser más acelerada cuantos más factores de riesgo se asocien. El control de la glicemia y de la presión arterial reducen el riesgo o enlentecen la progresión de las microangiopatías. La ADA propone:• Realizar A1c al menos 2 veces al año (recomendación E).

• Reducir A1c debajo o alrededor de 7% como forma de disminuir las complicaciones micro-vasculares y neuropáticas (recomendación A).

Cuando la diabetes se asocia con sobrepeso u obesidad, el primer objetivo es lograr reducir el peso. Esta recomendación cuenta con un nivel de evidencia de tipo A. Pérdidas modestas de peso, del orden del 5% mejoran la insulinoresistencia, la glicemia, los lípidos y la presión arterial.

Abordaje integralObjetivos terapéuticosLa ADA establece que no existe un umbral para asegurar que una persona con diabetes no va a tener repercusión vascular o micro vascular. Cuando se hace mención a los objetivos terapéuticos, se definen niveles adecuados y niveles inadecuados para el control glicémico.

Los distintos organismos que constituyen referencia en materia de tratamiento de la diabe-tes 2 insisten en que, implementadas las medidas no farmacológicas y no alcanzados los objetivos terapéuticos, la introducción de fármacos debe ser precoz y no se debe esperar al agotamiento de la célula beta para comenzar con la insulinización.

Tratamiento farmacológico Los fármacos orales se indican en la DM2 con mal control metabólico en base dieta exclu-siva. Se seleccionan según el paciente (IMC, nivel glicemia y estabilidad clínica) y caracte-rísticas de la droga.

Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta:

• el nivel de la glucemia• el grado de sobrepeso• el grado de descompensación de la diabetes• la presencia de comorbilidades• la presencia de factores que puedan contraindicar algún fármaco en particular

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Características de los antidiabéticos orales disponibles en Latinoamérica

• Metformina (biguanidas). Tiene su mayor efecto a nivel hepático donde inhibe la gluconeogénesis y por lo tanto la producción hepática de glucosa durante el ayuno, aunque también tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifé-rico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros.

• Sufonilureas. Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina, aunque algunas de última generación como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adi-cionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la función endotelial y la célula.

• Meglitinidas. Tiene su principal efecto como sectretagogos de insulina. Su principal efecto secundario es la hipoglucemia aunque se presenta menos que con las sulfoni-lureas, por tener una acción más corta.

• Tiazolidinedionas. Tienen su principal efecto como sensibilizadores de la insulina, aunque cada vez se encuentran más efectos antiinflamatorios/antiaterogénicos de-rivados de su acción sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lípidos es variable dependiendo del tipo de glitazona.

• Inhibidores de alfa-glucosidasas. Su principal efecto es la inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción parcial de carbohidratos.

MODIFICADO CONSENSO ALAD 2006

Antidiabéticos disponibles en Uruguay - Principales características

Insulino secretores

Insulino sensibilizantes

Inhibidores absorción de glucosa

Incretinas

Sulfonilureas

Metiglinidas

Biguanidas

Glitazonas (tiazolidindiona)

Acarbose

Incretinomim éticos

Inhibidores DPP 4

Clorpropamida

Glibenclamida

Glimepirida

Glicazida

Repaglinida

Metformina

RosiglitazonaPioglitazona

Exenatida s.c

Sitagliptina v/o

Riesgo de hipoglucemia

Efecto estable en el díaBajo riesgo de hipoglicemia

Acción breve

Neutral en peso

Mejoran fracciones lipídicas

Pérdida de peso

Neutral en peso

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Diabetes Mellitus

¿Cuándo iniciar tratamiento con antidiabéticos orales?Recomendaciones:

• Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de control glucémico después de un período de 3 a 6 meses con cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV). Para considerar que los CTEV han sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el régimen alimentario, reducción del 5 a 7% del peso corporal (si éste estaba excedido) e incremento de la actividad física programada (recomen-dación D).

• Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales desde el momento del diagnóstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de control glucémico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con glucemias mayores de 270 mg/dL (15 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 9%, en particular cuando su peso es cercano al normal y/o han perdido peso asociado a síntomas de hiperglucemia.

ALAD 2006

• Incretinas: La GLLP 1 y DIP se segregan a nivel intestinal y estimulan la secreción de insulina en presencia de glucosa.

A. Incretinomiméticos: se administran por vía subcutánea, actúan suprimiendo la secreción de glucagón, enlenteciendo el vaciamiento gástrico y aumentando la saciedad.

B. Inhibidores de la GPP4 (dipeptilpeptidasa 4). Mantienen la acción de las incretinas inhibiendo su detrucción. Se administran v/o.

• Tienen acción positiva en la vitalidad y número de células beta.

BarnettAH, New treatments in type 2 diabetes: a focus on the incretin-based therapies. Clin. Endocrinol 2009; 70: 343-353

La Insulina se indica en DM1 por falla definitiva de célula beta o en DM2 con reque-rimiento transitorio por problema intercurrente como: infecciones, eventos cardio o ce-rebrovasculares agudos, situaciones de mayor requerimiento (cirugías, traumatismos, quemaduras, embarazo y otros). Salvo emergencia, su administración es subcutánea. La insulina está además indicada en la DM2, cuando no se ha logrado su control con los antidiabéticos orales o en caso de contraindicaciones a su uso.

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El esquema de tratamiento con insulinoterapia puede ser:• Convencional: Insulina 1 o 2 dosis de insulina, habitualmente NPH. Pueden existir

correcciones con insulina de acción rápida (frecuentemente cristalina) para mante-ner la glucemia dentro de los valores objetivo.

• Intensificado: 3 o más dosis de insulina o la utilización de bomba de infusión contí-nua de insulina. Se puede utilizar NPH, glargina o detemir como insulinas basales y las insulinas rápidas con las comidas para llevar la glucemia a los valores objetivo y cubrir el pico de glicemia prandial.

Las pautas de la ADA recomiendan como terapia para la DM1:• Múltiples dosis de inyecciones de insulina (3-4 inyecciones diarias de insulina basal

y prandial) o el uso de bomba de infusión contínua subcutánea. • Ajuste de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glicemia precomida y

actividad física anticipada.• Para la mayoría de los pacientes (especialmente si existe riesgo de hipoglicemias),

uso de análogos de acción lenta.La frecuencia de controles sugerida según la ALAD 2008 es:

Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que están utilizando insulina.

Tipo de Insulinoterapia

Basal

Convencional

Intensiva

Frecuencia diaria mínima

1 (ayunas)

2 (preprandiales)

≥ 3 (pre y post-prandiales)

Insulinas• NPH • Cristalina• Análogos ultra rápidos• Análogos basales

Acción ultra rápida:• Glulisina• Aspártica• Lispro

Acción prolongada:• Glargina• Determir

Análogos de la insulina

Es importante saber que existen insulinas de diferente tiempo de inicio y duración, dado que los planes de insulinoterapia muchas veces asocian insulinas de diferente tipo.

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Diabetes Mellitus

Esquema Tiempo Curvas de actividad de las fórmulas de insulinas disponibles

Lispro, aspártica, glulisina, inhalada

Humana regular

Horas

Glargina

0 12 24

NPH

Detemir

McMahon G and Dluhy R. N Engl J Med 2007; 10.1056/NEJMe078196

Tipo de insulina

Lispro o aspárt. Acción rápida

Cristalina. Acción breve

(NPH o lenta) de acción intermedia

De acción ultra lenta (Determir/Glargine)

Inicio de acción

5 a15 min

30 min

1 a 3 hs

4 a 6 hs

Pico máximo

45 a 90 min

2 a 5 hs

6 a 12 hs

8 a 20 hs

Duración

3 a 4 hs

5 a 8 hs

16 a 24 hs

24-28 hs

The New England Journal of Medicine

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Bases para la selección del tratamiento farmacológico inicial de la persona con DM2 de acuerdo con sus características clínicas. ALAD

Características clínicas Tratamiento farmacológico

– IMC

≥ 27

< 27

Glucemia (mg/dL) y/o HbA1c (%)

Gl.< 180

(< 10 mmol/l)

y/o HbA1c < 7.5%

Gl.180-240

(10-13.3 mmol/l)

y/o HbA1c 7.5-9%

Gl.> 240

(> 13.3 mmol/l)

y/o HbA1c >9%

Gl.< 180

(< 10 mmol/l)

y/o HbA1c <7.5%

Gl.180-240

(10-13.3 mmol/l)

y/o HbA1c 7.5-9%

Gl.> 240

(> 13.3 mmol/l)

y/o HbA1c >9%

Estado clínico

Estable

Estable

Estable

Con pérdida acelerada de peso

Inestable. Criterios clíni-cos de falla célula beta

Estable

Estable

Estable

Con pérdida acelerada de peso

Inestable. Criterios clíni-cos de falla célula beta

Primera elección

MTF. En caso de contraindicación a las biguanidas se puede recurrir a una TZD. En caso de contrain-dicaciones a las dos anteriores, utilizar una de las SU (2).

MTF sola o MTF+SU o

MTF+TZD

MTF+SU

SU + insulina basalcon/sin MTF

Insulina basal+prandial

SU o MTF

SU sola o SU+MTF

MTF+SU

SU + insulina basal con/sin MTF

Insulina basal+prandial

Otras opciones

Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglu-cemia de predominio postprandial

SU sola o MTF + GTD

MTF+Insulina basalcon/sin SU

Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglucemia de predominio postprandial

SU+Insulina basalcon/sin MTF

Insulina basal+prandial

MTF=metformina, SU=sulfonilureas, TZD= tiazolidinedionas, GTD=meglitinidasInsulina basal= NPH, NPL, glargina o detemir, insulina prandial=Regular, lispro, aspart o glulicina

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Diabetes Mellitus

Algoritmo de tratamiento DM2 - ADA/EASD 2006 (*)

(*)Recomendación del consenso publicado por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)

Prevención y manejo de las complicaciones de la diabetesEnfermedad cardiovascularLa enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los individuos con diabetes y es la que más contribuye a los costos directos e indirectos.

Se definen entonces valores objetivo de control para la hipertensión arterial y la dislipe-mia. ADA 2009

Resumen de las recomendaciones para glicemia, presión arterial y control de lípidos para adultos diabéticos

A1c < 7.0%*Presión arterial < 130/80 mmHgLípidos LDL colesterol < 100 mg/dL (<2.6 mmol/l)

*En referencia a un rango no diabético de 4 – 6%, ensayo basado en DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Para individuos que manifiestan enfermedades cardiovasculares, bajar la meta de colesterol LDL a < 70 mg/dL (1.8 mmol/l) utilizando una alta dosis de estatina, es una opción.

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Definiciones de anormalidades en la excreción de albúminaCategoría Recogida in situ (μg/mg creatinina)

Normal < 30Microalbuminuria 30-299Macroalbuminuria ≥ 300

Etapas de la Enfermedad Renal CrónicaEtapa Descripción GFR (ml/min cada 1.73 m2 de superficie corporal)

1 Daño renal* con IFG normal o aumentado ≥ 902 Daño renal* con IFG ligeramente disminuido 60-893 IFG moderadamente disminuido 30-594 IFG severamente disminuido 15-295 Falla renal < 15 o diálisis

* El daño renal se define como alteraciones patológicas en sangre, orina o pruebas de imagenología. Adaptado y reimpreso con permiso (248)GFR: Tasa de filtración glomerular - IFG: Índice de filtrado glomerular

DIABETES CARE, VOLUMEN 32, SUPLEMENTO I, ENERO 2009

El cese del tabaquismo es clave.

Frente a enfermedad renal crónica, en etapas tempranas reducir el aporte proteico en el entorno de los 0,8 – 1,0 g/pr/kg, y cuando las etapas son más avanzadas, específicamente a 0,8. Los efectos favorables del tratamiento nutricional sobre los factores de riesgo CV también, lo son sobre las complicaciones microvasculares.

EjercicioEl ejercicio deberá cumplir con las siguientes metas (guías ALAD 2008):

• A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del pacien-te (recomendación D).

• A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez (recomendacion C).

• A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calen-tamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera) (recomendación D).

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Diabetes Mellitus

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas:• Evaluación del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 años o con diabetes de

más de diez años de evolución (hay riesgos mayores en caso de existir retinopatía prolife-rativa, neuropatía autonómica y otras).

• Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colación rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada (recomendación D). Eventualmente el médico indicará un ajuste de la dosis de insulina.

• No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcétera) (precaución).

• Debe hacerse énfasis en la revisión de los pies antes de cada actividad física (recomendación D).• Está contraindicada la actividad física en pacientes descompensados, ya que el ejercicio

empeora el estado metabólico (precaución).

Educación diabetológica

Como toda enfermedad crónica, la adherencia al tratamiento dietético es básica para el éxito terapéutico. El proceso educativo posibilita al paciente situarse en un rol más activo e involucrarse en la toma de decisiones en relación a su tratamiento.

Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado, por lo tan-to es necesario formar educadores en diabetes (ADA 2008). Si la educación es brindada en el marco de un equipo interdisciplinario (médico, enfermeras, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado) la enseñanza puede alcanzar mayor eficiencia.En el proceso de educación a la comunidad, múltiples actores están involucrados (medios masivos de comunicación, instituciones formadoras de recursos humanos en salud, respon-sables de programas nacionales de salud, industria farmacéutica).

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Propósitos básicos del proceso educativo (ADA 2008)a) Lograr un buen control metabólicob) Prevenir complicacionesc) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedadd) Mantener o mejorar la calidad de vidae) Asegurar la adherencia al tratamientof) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad,

costo-beneficio y reducción de costosg) Evitar la enfermedad en el núcleo familiar

Estrategia nutricionalUna referencia permanente en materia de tratamiento nutricional de la diabetes la constitu-yen las Guías Clínicas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Las mismas pautan según nivel de evidencia las recomendaciones para el paciente diabético, clasificándolas asimismo según nivel de prevención.

Incorporan el término MNT (Medical Nutricional Therapy), cuyos objetivos de tratamiento son, alcanzar y mantener:

• Niveles de glucosa dentro del rango de la normalidad o lo más próximos a ella mientras sea seguro.

• Un perfil lipídico que reduzca el riesgo de enfermedad vascular.• Niveles de PA en el rango de la normalidad o lo más próximos a ella.• Prevenir o enlentecer el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes, median-

te la modificación de la ingesta de nutrientes y el estilo de vida. • Alcanzar las necesidades nutricionales individuales, considerando las preferencias per-

sonales y culturales y la voluntad de cambio.• Mantener el placer de comer mediante la limitación de alimentos sólo cuando esté

indicado por la evidencia científica.• Para individuos tratados con insulina o insulino-secretagogos, brindar un entrenamien-

to para el automanejo, para poder desarrollar actividad física en forma segura, inclu-yendo la prevención y el tratamiento de la hipoglicemia y el manejo de la diabetes durante la enfermedad aguda.

El MNT debe ser brindado en forma individualizada, por un licenciado en nutrición familia-rizado con el tratamiento de la diabetes (nivel de evidencia B). El consejo dietético debe adaptarse a las necesidades personales, la voluntad de cambio y la habilidad para realizar cambios que presente cada sujeto (nivel de evidencia E).

Aspectos clavesAporte calórico: Se establecerá el valor calórico indicado según diagnóstico nutricional.Se plantea definir la relación de macronutrientes en función de las características individuales, tomando como orientación las ingestas diarias de referencia (DRI), que aunque no están especí-ficamente diseñadas para una población diabética, son útiles como orientación.

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Diabetes Mellitus

Si bien no existe un patrón dietético recomen-dado, la inclusión de carbohidratos a partir de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y leche descremada es recomendable.

Hidratos de carbono: El monitoreo de carbohidratos por distintos métodos es una estrategia clave para alcanzar el control glicémico (nivel de evidencia A). Las inter-venciones nutricionales dirigidas a reducir la glicemia postprandial son fundamentales, la cantidad y el tipo de carbohidratos tienen influencia en la misma.El contenido de carbohidratos del plan no debería ser inferior a 130 g. Existe la posibi-lidad de adicionar sacarosa, siempre y cuan-do sea sustituida por otros carbohidratos y sea cubierta por medicación. Los carbohi-dratos complejos continúan siendo la base.

Proteínas: Se plantea entre un 15 y un 20% si la función renal es normal (nivel de evi-dencia E). No se recomiendan dietas con mayor aporte proteico a largo plazo, debido a que los efectos en el manejo de la diabetes y sus complicaciones no son conocidos.

Fibra: 14 g cada 1000 calorías. No hay uti-lidad de recomendar más cantidad de fibra que la que se indica para la población gene-ral. Se discute cómo considerar el almidón resistente. La inclusión diaria de frutas y ve-getales, además del aporte de fibra, provee antioxidantes naturales.

Grasas: Las recomendaciones no son espe-cíficas para diabetes. Están extrapoladas de pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que el riesgo se considera equivalente. Se sugiere limitar las grasas totales de la dieta a < 30% del valor calórico total. Los AGS < 7% (nivel de evidencia A). La ingesta de trans debe ser minimizada y el colesterol < 200 mg/día. Se propone que el omega 3

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sea específicamente aportado por parte de pescado, mediante el consumo de 2 o más por-ciones de este alimento por semana.

Esteroles vegetales: 2 g/día de esteroles y estanoles vegetales han demostrado reducir el colesterol total y el LDL colesterol.

Micronutrientes: No hay evidencia de beneficio de la suplementación de vitaminas y mine-rales en personas con diabetes que no presentan deficiencias (nivel de evidencia A).

Índice glicémico: Otorga un escaso beneficio si se considera en forma aislada en relación a la consideración de la cantidad global de carbohidratos (nivel de evidencia B).

Utilización de edulcorantes: Se sugiere la utilización de aquellos productos admitidos por la FDA, manejados en el marco de las ingestas diarias admitidas (nivel de evidencia A).

Inclusión de alcohol: Se propone recomendar abstinencia en casos de dependencia. Para las situaciones donde hay hábito de consumo, se sugiere limitar en 15 mL de etanol en mujeres y 30 en hombres. Se deben incluir conjuntamente con alimentos que contengan car-bohidratos y vigilar especialmente cuando se asocie insulina o medicación hipoglucemiante, debido al mayor riesgo de hipoglicemia.

Fraccionamiento: Mínimo 4 comidas, frecuentemente acompañadas de colaciones (1 a 3), condicionado a la farmacoterapia y al control del apetito. Deben reducirse picos glucémi-cos postprandiales y prevenirse hipoglicemias. Las colaciones deben aportar carbohidratos complejos para dar substrato a mediano plazo. En pacientes insulinizados con análogos de acción lenta, no son imprescindibles las colaciones.

Si realiza ejercicio se planificarán ingestas adicionales, particularmente cuando se adminis-tra insulina. Un ejercicio de moderada intensidad aumenta la captación de glucosa en 2-3 mg/kg/minuto. Ajustes en la dosis de insulina pueden ser necesarios.

Monitoreo y evaluación• Frecuencia ideal: Simultáneo a las consultas con el equipo médico. Especialmente útil

definir esta frecuencia si se está implementando el método de conteo de carbohidratos. • Observar metas para el control de exámenes de laboratorio y clínico.• Revisar grado de aceptación del plan de alimentación chequeando: consumo de vegeta-

les y frutas, frecuencia para el uso de carnes, manejo de grasas, formas de preparación, distribución diaria.

Estrategias a nivel poblacionalLa prevalencia creciente de diabetes y los costos en salud asociados a la mortalidad e inva-lidez prematura que ella ocasiona justifican implementar intervenciones a nivel poblacional. En el año 1996, surge la Declaración de las Américas sobre la Diabetes (DOTA), que re-conoce a la diabetes como pandemia y llama a formar estrategias de acción en distintas áreas. Dicha declaración fue elaborada por personas de toda América involucradas en la atención del diabético y respaldada por la IDF, la OPS y la industria farmacéutica. La ALAD

90

Diabetes Mellitus

también participa de ese grupo, que continúa implementando los planes propuestos por el documento. A partir de la declaración, varios países co-mienzan a desarrollar programas nacionales de diabetes.

Las estrategias educativas son claves para la prevención. La educación en diabetes reduce las tasas de mortalidad y morbili-dad asociadas a un inadecuado control. La ALAD promueve acciones educativas para personas con Diabetes Mellitus 2 en Lati-noamérica a través de un programa titulado PEDNID-LA.

A su vez, la DOTA patrocina un programa de control de calidad de la atención diabetolólgi-ca (QUALIDIAB), cuya sede está en La Pla-ta (Argentina), que se ha extendido a varios países de Latinoamérica.

A partir del material producido en varios talle-res coordinados por la DOTA, surge un docu-mento titulado “Paso a paso en la educación y el control de la diabetes”, con la finalidad de proveer de una guía simple para el manejo integral de los pacientes en distintos niveles de atención. El paso a paso es implementa-do en forma de programa piloto en Paraguay (concretamente en Misiones) con excelentes resultados.

En setiembre de 2008 el Consejo Directi-vo de la Organización Panamericana de la Salud aprueba una resolución (http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD48-05-s.pdf) que invita a los estados miembros a incre-mentar los esfuerzos en la prevención y el control de la diabetes y la obesidad.

En la siguiente dirección, a modo de inventa-rio, están recopilados todos los programas de educación sobre la diabetes en ejecución en la región durante los años 1999-2000. www.paho.org/spanish/hcp/hcn/ipm/dia-atlas.htm

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PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO (ALAD 2008)

Procedimiento

Historia clínica completa

Actualización datos historia clínica

Evolución de problemas activos y nuevos eventos

Exámen físico completo

Talla

Peso e IMC

Circunferencia de cintura

Presión arterial

Pulsos periféricos

Inspección de los pies

Sensibilidad pies (vibración, monofilamento)

Reflejos aquiliano y patelar

Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografía no midriática de retina

Agudeza visual

Exámen odontológico

Glucemia

A1c

Perfil lipídico

Parcial de orina

Microalbuminuria

Creatinina

Electrocardiograma

Prueba de esfuerzo (2)

Ciclo educativo

Reforzamiento de conocimientos y actitudes

Evaluación psicosocial

Inicial

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cada 3 o 4 meses (1)

x

x

x

x

x

x

x

x

Anual

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x (3)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

(1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada 3 o 4 meses pero puede ser más frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se está haciendo ajustes en la dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metabólico (la HbA1c se sigue midiendo cada tres o cuatro meses).

(2) Se recomienda en personas mayores de 35 años, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.

(3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita cada dos años cuando es normal.

92

Diabetes Mellitus

Uso preferencial • Verduras y frutas según contenido glucídico

• Cereales y leguminosas

• Panes o galletas comunes o integrales sin grasa

• Pescados todo tipo, inclusión frecuente

• Carnes alternado su uso entre:

Pollo pechuga, vacuno cortes magros, pulpas cerdo

• Claras de huevo, yema limitada

• Leche o yogures sin azúcar, descremados o semides-

cremados

• Quesos de bajo contenido graso o magros (contenido

próximo a 10%)

• Bebidas sin azúcar: Aguas, infusiones, refrescos diet

• Aceites en crudo: oliva, arroz, girasol, soja, maíz o

mezclas

• Condimentos naturales, uso controlado de sal

• Formas de preparación habituales vigilando ingre-

dientes o limitando grasas

No permitidos• Azúcar

• Miel

• Dulces y mermeladas

comunes

• Repostería

convencional

• Cortes grasos de

carnes vacuna, ovina,

porcina, gallina o símil.

• Embutidos comunes

• Lácteos de alto tenor

graso

• Quesos grasos

• Refrescos comunes

• Jugos con azúcar

• Chocolate, golosinas

• Helados comunes

No aconsejados• Condicionados al nivel de

restricción de Kcal, grasas o

sodio por asociación de compli-

caciones y/o a las cantidades y

frecuencia de uso.

• Vísceras, mariscos, frituras,

crema de leche.

• Fiambres de bajo tenor graso.

• Frankfurters.

• Manteca, margarina y mayo-

nesa en su presentaciones

comunes.

• Algunos productos diet: re-

postería , helados, chocolate o

bebidas chocolatadas, dulce de

leche (prestar especial atención

a la rotulación)

Conteo de carbohidratos La Asociación Americana de Diabetes (ADA) define el método de conteo de hidratos de carbono como una forma de planificar la alimentación centrada en el contenido de este nutriente, que puede ser comunicada en diferentes niveles de complejidad. No es una dieta específica, sino una estrategia educativa que se basa en el ajuste de la insulina a la cantidad de carbohidratos contenidos en una comida. Es el método por excelencia para un diabético con insulinoterapia intensificada que utilice análogos lentos

Aspectos prácticosEsquema para la selección de alimentosSe establecen 3 categorías para orientar la elección de alimentos:

• Uso preferencial: Alimentos permitidos, cantidades a definir según el caso.• No permitidos: Alimentos contraindicados por presencia de azúcares de rápida absorción

o exceso de grasas.• No aconsejados: Uso excepcional o eventual (no diario), a decidir según situación clínica,

cantidades a utilizar y composición del producto. Alimentos de este grupo pueden reubicar-se en las categorías anteriores, cuando se individualizan las indicaciones.

93

y ajustes prandiales con insulina ultra rápida o bomba de infusión contínua de insulina. Tiene como principal ventaja otorgar más libertad y flexibilidad al plan, aportando a me-jorar la calidad de vida de los pacientes que lo aplican.

También puede utilizarse en diabéticos tipo 2 o en aquellos que utilicen un plan de in-sulinoterapia convencional, pero para estos casos deben mantenerse en forma fija los carbohidratos por tiempo de comida.

Utiliza como herramientas para enseñar a contar carbohidratos un listado de alimentos en porciones de 15 gramos de hidratos de carbono, o el conteo por gramos de alimento.

El nivel básico permite familiarizar al individuo con los alimentos fuente de hidratos de car-bono, las cantidades que necesita consumir diariamente y cómo distribuirlas durante el día.

Puede ser utilizado en diabéticos tipo 2 tratados solamente con plan de alimentación y actividad física, con o sin hipoglucemiantes orales, en diabéticos tipo 2 o 1 tratados con insulinoterapia convencional o como etapa inicial para aquellos diabéticos tipo 1 que aspiran a progresar en la aplicación del método.

El nivel avanzado continúa desarrollando las habilidades para registrar e identificar como se comporta la glucemia en relación a la actividad física, la dieta y la medicación y capa-cita para la toma de decisiones.

Aquellos individuos con un plan de insulinoterapia intensificada (especialmente quienes utilizan análogos de acción lenta y ajustes prandiales de insulina ultrarrápida según con-sumo) o quienes utilizan la bomba de infusión contínua de insulina, son los principales beneficiarios de este modelo de intervención nutricional.

Al finalizar la educación nutricional de este nivel, los individuos conocen la relación in-sulina-carbohidrato (cuántos gramos de carbohidratos son metabolizados por 1 unidad de insulina rápida o ultra rápida) y realizan los ajustes prandiales (bolo por consumo) de acuerdo a la cantidad de hidratos consumidos por tiempo de comida.

En general, una unidad de insulina rápida o ultra rápida metaboliza 15 g de de hidratos de carbono y por eso los grupos están realizados para 15 g. Pero estas relaciones pue-den ser muy diferentes en un paciente obeso o en un niño, y pueden variar durante el día para una misma persona. La determinación de la relación insulina –carbohidrato es individual y responsabilidad del trabajo conjunto con el médico tratante.

Forma de presentación de planesPara individuos alfabetos y jóvenes, el método de intercambios es el propuesto por distintos organismos de referencia en la materia (ADA, CLÍNICA MAYO, CLÍ-NICA JOSLIN). Permite monitorear cantidad y calidad de carbohidratos y según la forma en la que estén diseñados los grupos, controla otros nutrientes que constitu-yen factores dietéticos de riesgo para la enfermedad.

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Diabetes Mellitus

Actualización express

1) Los parámetros de control bajan, se debe trabajar por una A1c <7%, una glicemia de ayuno entre 90 y 130 y una glicemia postprandial <=180 mg/dL.

2) Frente a la presencia de sobrepeso, la pérdida de peso – aún modesta, del orden del 5%- es clave, y cuenta con un nivel de evidencia de tipo A.

3) Para reducir las complicaciones es importante considerar el control de todos los factores de riesgo cardiovascular.

4) El MNT debe ser brindado en forma individualizada por un Lic. en Nutrición familiarizado con el tratamiento de la diabetes.

5) No existe una relación óptima de macronutrientes, pero sí nutrientes claves para alcanzar el control metabólico y reducir complicaciones.

6) Importa monitorear contenido total de carbohidratos, con método acorde a destinatario. Si el paciente es un diabético 1 o 2 recibiendo insulinoterapia intensificada (especial-mente con análogos lentos y ajustes prandiales con insulina ultra rápida o con bomba de insulina) es necesario conocer método de conteo de carbohidratos.

7) Las grasas son fundamentales: <7% AGS, < 200 mg colesterol/día y minimizar las trans.8) No es necesario dar más fibra que la que se recomienda para población general.9) Busquemos integrarnos a equipos y desarrollar programas coordinados para descenso

de peso, optimizan resultados.10) Al momento de educar: promover la formación de educadores en diabetes.

El conteo de carbohidratos requiere de un trabajo interdiscipli-nario, y de comunicación fluida dentro del equipo. La evalua-ción criteriosa de quienes son candidatos a este método es fundamental. Debe evaluarse la edad, las metas, la motivación para aprender el sistema, el nivel educativo, la habilidad para realizar asociaciones básicas y tomar decisiones, la capacidad para controlar porciones, pesar y medir, etc. También la vo-luntad para realizar registros y automonitoreo de glicemia, así como para asistir a los controles con el equipo.

Estudios de intervención como el DCCT /EDIC y el DAFNE brindan evidencia de que el mé-todo tiene como ventaja el contribuir al control metabólico. Entre otras ventajas, la literatura maneja la flexibilidad y desarrolla en el individuo capacidades que le brindan independencia y estímulo. Dentro de las desventajas figura el aumento de peso y las dificultades para man-tener una alimentación saludable, así como la mayor frecuencia de hipoglicemias vinculadas al control metabólico más estrecho.

95

Sitios web de intéres y bibliografía de referencia:• ADA:http://www.diabetes.org/food-and-fitness/food/• ClinicaMayo:http://www.mayoclinic.com/health/diabetes-diet/DA00077• ClínicaJoslin:http://www.joslin.org/info/Carbohydrate_Counting_101.html• ConsensosInternacionales,RegionalesoLocalessobreDiabetes:

• AmericanDiabetesAssociation.ClinicalPracticeRecommendations2009.DiabetesCare32(Suppl1),January2009.Dispo-nibleen:http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1

•AmericanDiabetesAssociation.NutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetes.ApositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare30(Suppl1),January2007.Disponibleen:http://care.diabetesjournals.org/content/30/suppl_1/S48.full.pdf+html

• ADA-EASD2009.GuidelinesforScreening,DiagnosingandTreatingDiabetes.• OPS.GuíasALADdediagnóstico,controlytratamientodelaDiabetesMellitustipo2.OPS2008.Disponiblesen:www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/dia-guia-alad.pdf

• OPS.DivisióndePrevenciónyControldeEnfermedades.ProgramadeEnfermedadesnoTranmisibles.AtlasdeEducaciónenDia-betesenAméricaLatinayelCaribe.InventariodeProgramasparaPersonasconDiabetestipo2.OPS2002.Disponibleen:www.paho.org/spanish/hcp/hcn/ipm/dia-atlas.htm

• OPS.PasoaPasoenlaEducaciónyelControldelaDiabetes.Pautasdeatenciónintegral.WashingtonDC.OPS.2009•MoiranoM,GolovchenkoN,ReyN,deLeónC.Conteodecarbohidratos.Fundamentosyguíaprácticaparalaaplicacióndelmé-todo.UniversidaddelaRepública.EscueladeNutriciónyDietética.Centrodeposgrado.Agosto2009.

• BabicB,NicolettaM,MartinL.ADU.ManualdeConteodeHidratosdeCarbono.• CanadianDiabetesAssociation.ClinicalPracticeGuidelinesforthepreventionandmanagementofDiabetesinCanada.CanadianJournalofDiabetes32(Suppl1):S40-S45.2008

• DalyA,BarryB,GillespieSetal.AmericanDiabetesAssociation.AmericanDieteticAssociation.CarbohydrateCounting.Level1:GettingStarted,Level2:MovingOn,Level3:UsingCarbohydrate/InsulinRatios.1995.

Actualizando terminología Reglamento Bromatológico Nacional. capítulo 29 – sección 1

ALIMENTO DIETÉTICO: se define alimento para usos dietéticos especiales o ali-mentos dietéticos a aquellos alimentos modificados destinados a atender las nece-sidades dietéticas especiales de ciertos individuos, determinadas por condiciones físicas o fisiológicas y/o trastornos o enfermedades específicas.ALIMENTO CON CALORÍAS REDUCIDAS: son los alimentos en los que la reduc-ción del valor calórico es de al menos un tercio, cuando se compara con el alimento no modificado correspondiente.ALIMENTOS HIPOGLUCÍDICOS O DE BAJO VALOR GLUCÍDICO: son los ali-mentos que contienen una cantidad de glúcidos asimilables que no sobrepasa en peso el 50% de la que poseen los alimentos no modificados correspondientes. Las mermeladas, compotas, jaleas, conservas de frutas, néctares, helados, postres y otros productos similares, no deben contener más de 10% de glúcidos asimilables en el producto listo para consumir. Se entiende por glúcidos asimilables la diferen-cia entre el contenido de glúcidos totales y la fibra alimentaria.

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Diabetes Mellitus

EquiposdeautocontroldeDiabetesAccu-ChekPerformaKitRoche

Contiene:• Medidor• 10tirasreactivas• PunzadorAccu-Cheksoftclix• 10lancetasAccu-Cheksoftclix• 1batería• 1bateríaderespaldodelreloj• Estuche• Manual• Guíarápida

Características:• 500resultadosdememoria• Obtencióndelamuestradesangrede5sitiosalternativosmáslosdedos• Fechayhorapreconfigurada• Mediciónenunampliorangodetemperaturayhumedad(6a44°Cy10a90%)• Codificaciónycalibraciónautomáticapormediodechip• Indicadordehipoglicemiasconfigurable• 4alarmasrecordatoriasyconfigurables• Promediosde7,14y30días• Detecciónautomáticadetirasdañadasyovencidas• Ventanainfrarrojaparadescargardatos• CompatibleconelAccu-ChekSmartPix• Garantíaporunaño

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Accu-ChekActiveKitRoche

Contiene:• Medidor• 10tiras• PunzadorAccu-Cheksoftclix• 10lancetasAccu-Cheksoftclix• 1batería• Estuche• Manualdeinstrucciones

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TirasReactivasAccu-ChekPerformaRoche

Contiene:• Frascosde25y50tiras

Características:• Resultadosconfiablesen5segundos• Mínimagotadesangre,0.6μl,posibleredosificaciónantesdelos5segundos• Permitelautilizacióndesangrecapilar,venosaarterialyneonatal• Revisióndetiradañadayovencida• Ajusteautomáticodecambiodetemperatura• Detectayauto-ajustalahumedadambiente

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Diabetes Mellitus

TirasReactivasAccu-ChekActiveRoche

Contiene:• Frascosde25y50tiras

Características:• Resultadosconfiablesen5segundos• Mínimavolumendelamuestra,sólo0.2μl• Permiteutilizacióndesangrecapilar,venosa,arterialtratadaconheparinayneonatalponiendo lamuestrafueradelmedidor• LastirasreactivasAccu-ChekActivetambiénpuedenserusadasconelmonitorGlucotrend2

Accu-ChekSensorMedidorRoche

Contiene:• Medidor• ManualdeInstrucciones

Características:• Biosensormemoriade480resultadosconfechayhora• Rangodemedición10a600mg/dL• Codificaciónpormediodechip• Promediosdelosúltimos7,14y30días• TransferenciadedatosalaPC• CompatibleconelprogramaAccu-ChekCompass.• Garantíaporunaño

TirasReactivasAccu-ChekSensorComfortRoche

Contiene:• Frascosde50tiras

Características:• Resultadosensólo26segundos• Volumendelamuestra:3.5µl• Permiteelusodesangrecapilarvenosa,arterialtratadaconheparinayneonatal

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KitEntrustBayer Contiene:• Glucometer• 5tirasContourTS• 5lancetasMicrolet• DigitopunzorMicrolet• Guíarápidadeuso• Manualdeuso• Estuche• Formulariodegarantía

Características:• Encendidoautomáticoyfácilmanejo• Rápidoresultado,entansólo8segundos• Muestradesangre:3μl• Resultadosexactosen30segundos• 10memorias• Tiradefácilmanejo• Visoramplioconnúmerosgrandes

OneTouchUltraJohnson & Johnson Medical – Lifescan - Galien

Contiene:• Medidordeglicemia• Dispositivoparapuncionarautorregulable• Solucióndecontrol• 10tirasreactivas• 10lancetas

Características:• Permite la punción alternativa en brazo, lo que requiere entrenamientoespecial• Losresultadosseobtienenen5segundos• Lamuestranecesariaesde1microlitro• Fáciluso

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Diabetes Mellitus

TirasEntrustBayer

Contiene:• Frascosde25y50tiras

Características:• Resultadosensólo30segundos• Volumendelamuestra:3µl• Permiteelusodesangrecapilar• Rangodelecturade30a550mg/dL• Alarmadetiradañada

KitContourTSBayer Contiene:• Glucometer• 10tirasContourTS• 10lancetasMicrolet• DigitopunzorMicrolet• Libroderegistroderesultados• Guíarápidadeuso• Manualdeuso• Estuche• FormulariodeGarantía

Características:• Mododeusoensólo2pasos• 250memorias• Rápidoresultado,entansólo8segundos• Muestramínimadesangre:0.6μl• Muestrauniversal:permiterealizarpruebasdesangrecapilar,venosa,arterialyneonatal• Sitiosalternativosdepunción;palmadelamano,antebrazoycostadodeldedo• PosibilidaddebajardatosaPCmediantesoftwareWinglucofactsRdeBayer• TecnologíadeAutocodificación,ayudaareducirelriesgodeerroresenladosisdeinsulinaque puedenresultardemedidoresdeglucosamalcodificados• Puertotiracolornaranja.Pantallaamplia• Reducelainterferenciaporoxígenoyporeliminacióndemaltosaygalactosa• Rangodehematocritomásampliode0a70%

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Bayer

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nicosenorinamediantelalecturavisual,comparandoconlacartadecoloresdelaetiquetadelenvase.Ayudanalapersonacondiabetesacontrolarmejorsucondición,brindandoinformaciónsobreelmetabolismodeloshidratosdecarbonoydeloslípidos.

• Lecturavisual• Glucosa: Negativo, 100, 250, 500, 1000 y 2000 o másmg/dL. Lectura del resultado: a los 30

segundos.• Cetona:Negativo,5,15,40,80y150mg/dL.Lecturadelresultado:alos15segundos

Presentación:• Envasesde50tirasreactivas.

TirasReactivasOptiumMiniAbbott

Presentación:• 50unidades

• TirasreactivasOptiumMiniparaladeterminacióndeglucosaensangrecapilar• Absorcióndelamuestraporcapilaridad,requiere0.3microlitrosdesangre• Ampliorangodemedicióndeglucemiade20-500mg/dL• Ampliorangodehematocritode20-70%• Detecciónconfiablequehacequelapruebanocomiencesilamuestranofuesuficiente,permi-

tiendocolocaruna2°gotadesangredentrodelos60segundos

TirasContourTSBayer

Contiene:• Frascosde25y50tiras(2x25tiras)

Características:• Resultadosensólo8segundos• Volumendelamuestra:0,6µl• Permiteelusodesangrecapilarvenosa,arterialtratadaconheparinayneonatal• Rangodemedición:20–600mg/dL• Ampliorangodehematocritode0-70%• Permitelautilizacióndesangrecapilar,venosaarterialyneonatal• Ajustedetemperaturaautomático• Alarmadetiradañadaovencida• Alarmademuestrainsuficiente

TirasKeto-Diastix

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OptiumMiniKitAbbott

Contiene:• BiosensorOptiumMini• Estuche• Digitopunzor• 10tiras• 10lancetas• Manualdelusuario• Libroderegistrosderesultados• Guíarápidadereferencia

Características:• Sistemabiosensordeautomonitoreodesimpleusoparalamedicióncuantitativadeglucosa• Mide toda la muestra brindando resultados más exactos y precisos (Sistema de medición COULOMETRÍA).• Íconosquefacilitanlacomunicación• Pantallaypuertodepruebailuminados• Memoriapara250resultadosconfechayhoraypromedios.4alarmasprogramables• Ampliorangodemedicióndeglucemiade20-500mg/dL• Transferenciaderesultadosacomputadoraatravésdeunsoftware• Sinlimpiezanimantenimiento• Resultadosdeglucosarápidosyconunamínimamuestra:0.3microlitros

TirasdeCetonaOptiumAbbott

Presentación:• 10unidades

• TirasreactivasOptiumß-KetoneparaladeterminacióndecuerposcetónicosensangreutilizandoelbiosensorOPTIUMXCEED

• Requieresólo1.5microlitrosdesangreyofreceelresultadoen10segundos• Rangodemediciónde0a8mmol/l

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OptiumXceedKitAbbott

Contiene:• KitbiosensorOptiumXceed• Estuche• Digitopunzor• 10lancetas• Manualdelusuario• Libroderegistrosderesultados• Guíarápidadereferencia

Características:• Sistemabiosensorde automonitoreode simpleusopara lamedición cuantitativade glucosa y

cetonasensangre.Instruccionesenespañol.Íconosquefacilitanlacomunicación• Pantallailuminadayconnúmerosgrandes• Calibraciónenunsólopaso.Memoriapara450resultadosconfechayhora,promediossemanales,

quincenalesymensuales• Ampliorangodemedicióndeglucemiade20-500mg/dL• Transferenciaderesultadosacomputadoraatravésdeunsoftware• Sinlimpiezanimantenimiento• Resultadosdeglucosaen5segundosydecuerposcetónicos(b-hidroxibutirato)en10segundos• Mínimamuestra:0.6microlitrosparaglucosay1.5microlitrosparacetonasensangre

ThinLancetsAbbott

Presentación:• 100-200lancetas

TirasdeGlicemiaOptiumAbbott

Presentación:• 25-50unidades

• TirasreactivasOptiumparaladeterminacióndeglucosaensangrecapilarutilizandoelbiosensorOPTIUMXCEED

• Absorcióndelamuestraporcapilaridad,requiereunacantidadde0.6microlitrosdemuestraparaladeterminaciónyofreceresultadosen5segundos

• Tirasenvasadasenformaindividualquehacequelatirasemantengaintactahastaelmomentodelamedición

• Ampliorangodemedicióndeglucemiade20-500mg/dL• Disparadordellenadoqueevitaquelapruebacomiencesilamuestranofuesuficientepermitien-

dolacolocacióndeuna2°gotadesangredentrodelos5segundos

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