الفردي – االستبيان (أ مجموعة )

(1000 – 9000)

العالمي ال الصحي مسحللعاملين التدريبية الدورة

بالمسح1 -8/ 4/2006

والجودة: 7000القسم الذاتية الرفاهةللحياة النوعية

ا 7000س لبدءوقت

حياتك 7001س لممارسة الكافية الحيوية لديك هلاليومية؟

للوفاء 7002س المال من يكفى ما لديك هلباحتياجاتك؟

صحتك؟ 7003س

نفسك؟ 7004س

اليومية؟ 7005س الحياة بأنشطة القيام على قدرتك

الشخصية؟ 7006س عالقاتك

تعيشفيه؟ 7007س الذي المكان أحوال

, 7008س مدى ما الذكر سالفة األمور كل إلى بالنظراأليام؟ هذه ككل حياتك عن رضائك

مرة أ- 7008س على رتشع كم قادر غير بأنكحياتك؟ فى الهامة األمور على السيطرة

اإلجابات: اقرأ المستقصى

مرة ب- 7008س علي رتشع كم قادر غير بأنكالتي األشياء مع فعلها؟ يالتعامل عليك تعين

اإلجابات: اقرأ المستقصى

ككل؟ 7009س حياتك نوعية تقيم كيفاإلجابات: اقرأ المستقصى

, 7010س كيف الذكر سالفة األمور كل إلى بالنظراأليام؟ هذه نفسك ترى

اإلجابات: اقرأ المستقصى

الحالي 7011س الوقت سجل

االنتهاء 15أضف 7012س وقت نحسب كي دقيقةالمقابلة من الجزء هذا من

أمس؟ 7013س استيقظت متى , احصل: التذكر المستجيب يستطع لم إذا المستقصي

. لها أو له تخمين أفضل على

من 7014س استيقاظك بعد فعلته شيء أول هو ماأمس؟ النوم

أي: إسال نشاط من أكثر ذكر حالة في المستقصيبذآل / االكثر لإلنتباه Zجذبا أكثر االنشطه هذه من

للجهدفقط واحد نشاط حول دائرة ضع

النشاط 7016س هذا دام ؟ كم

النشاط؟ 7017س هذا بدأ متى Zتقريبا تعرف هلالوقت: تحديد المستجيب يستطع لم إذا المستقصي

. Z تقريبا تقديره يمكن بدقة

شخصآخر 7018س أي مع تتفاعل أو تتحدث كنت هلذلك؟ تفعل كنت عندما

/ بشخص منتبها مهتما تكون أن هو بالتفاعل والمقصودمعه،. تتفاعل انك يعني فهذا بطفل تعتني كنت إذا ما

من شخصأقل مع الحديث مع 5إال تفاعل يعتبر ال دقائقالشخص هذا

. ضع: إجابة من أكثر المستجيب يقدم ربما المستقصياإلجابات حول دائرة

, أ- 7018س كان مدى أي إلى الوقت ذلك فىهؤالء ) الشخص هذا تجاه بالود إحساسك

؟( األشخاص

بالقلق؟ 7019س تشعر كنت مدى أي إلىأمرك؟ 7020س من عجلة فى كنت حد أي إلىو 7021س باإلنزعاج تشعر كنت مدى أي إلى

باإلحباط؟ 7022سالغضب؟ تشعر كنت مدى أي إلىوالضغط 7023س بالتوتر تشعر كنت مدى أي إلى

بالهدوء 7024سالعصبي؟ تشعر كنت مدى أي إلىتفعله؟ 7025سواالسترخاء؟ كنت بما Zمستمتعا كنت مدى أي إلى

يوم 7500س من لجزء أنشطتك اآلن وصفت لقدانته وقت أي فى تذكر تستطيع آخر أمسفهل ى

ذكرته نشاطالوقت: تقدير المستجيب يستطع لم إذا المستقصى

بالتقريب تقديره يمكن بدقةبالقلق 7501س تشعر كنت ؟ هل

بالتعجل؟ 7502س تشعر كنت هل

الغضب؟ 7503س أو بالسخط تشعر كنت هل

. 7504س بالكآبة؟ تشعر كنت هل

واإلجهاد؟ 7505س بالتوتر تشعر كنت هل

واالسترخاء؟ 7506س بالهدوء تشعر كنت هل

تفعله؟ 7507س كنت بما تستمتع كنت هل

بالوحدة؟ 7508س تشعر كنت هل

؟ 7509س بالملل تشعر كنت هل

جسمانى؟ 7510س بألم تشعر كنت هل

بالنعاس؟ 7511س تشعر كنت هلوقت 7512س أي فى بالمعدة ألم من عانيت هل

أمس؟ 7513سأمس؟ وقت أي فى صداع من عانيت هل

كثي 7514س ضحكت أو ابتسمت مس؟أ اZرهل

أكثر 7515س به استمتعت اليوم من جزء أيكان هل باألمس؟

, 7516س لديك كان كم االعتيادي بالصباح بالمقارنةأمس؟ صباح الفراغ وقت من

, 7517س كان كيف االعتيادي بالصباح بالمقارنةأمس؟ صباح مزاجك

النوم 7518س فى قضيتها التي الساعات عدد كمالماضية؟ الليلة

الليلة 7519س نومك جودة مدى قيم فضلك من...... كان. هل الماضية

قبل 7520س الليلة فى نومك ساعات عدد كمالماضية؟

قبل 7521س الليلة نومك جودة مدى قيم فضلك من........ كان. هل الماضية

........... 7522س Zسعادة أكثر رأيك فى من

..... 7523س أكثر فراغ وقت لديه رأيك فى من

, 7524س عادة أنت هل بالناساآلخرين بالمقارنة........ مزاجية حالة فى

....... 7525س , لديك هل الناس من بغيرك مقارنة

أنت ...... 7526س هل لآلخرين بالنسبة

أنت ...... 7527س هل لآلخرين بالنسبة

سوف 7528س التعساء الناس معظم أن تعتقد هلتعساء؟ بأنهم يخبروننا

, 7529س هذه الناسفى معظم هل عامة بصورةأم سعداء عمرك مثل فى هم والذين المنطقة

تعساء؟

, 7530س ما Zحديثا مولود حفيد لديك أن تخيل واآلنأكثر يكون أن األهم الصبي؟هل لهذا تتمناه الذي

الصبية من سعادة أكثر أو اآلخرين الصبية من ذكاء اآلخرين؟

, 7531س أن المعتاد من هل االعتيادي اليوم أثناء. الوقت؟ كم تعرف

شيء 7532س أي أو تلبسساعة أن عادتك من هلالوقت؟ عن يخبرك آخر

عادة؟ 7533س الوقت تعرف كيف: االنتهاء وقت 7534س

الرعاية: 8000القسم تقديم أثر

بدءالوقت 8000س

احتاج 8002س هل األخيرة، Zشهرا عشر اإلثنى خالل ) رعاية ) إلى أطفال أو بالغين أسرتك أفراد من أي

سبب؟ ألي دعم أوالبدني،: المالي، والدعم بالرعاية نعني المستقصي

. صحية أو شخصية مساعدة أو رعاية العاطفي،

لرعاية 8003س احتاج باألسرة بالغ عضو كم ،Zإجماالاألخيرة Zشهرا عشر اإلثنى فى مساعدة أو

عن 8004س ابالغي يحتاجون البالغينيرجى الذينالمساعدة يتلقون أو

متوفى؟ 8005س أم حي البالغ الشخص هذا هل

الشخص؟ أ- 8005س بهذا عالقتك هي ما

/ 8006س أو للرعاية الشخص هذا احتاج يحتاج لماذاالمساعدة؟

الشخص؟ هذا وفاة سبب ما أو

يقدم 8007س كان الذي الرئيسي الشخص هو منالبالغ؟ لهذا الرعاية

الرعاية 8008س مقدم أنت تكن لم لو حتىلهذا دعم أو رعاية تقدم أو قدمت هل الرئيسي،

الشخص؟

للرعاية؟ 8009س تقديمك فترة دامت كم

مالي أ 8010س

عاطفى / ب 8010س اجتماعى

صحى ج 8010س

بدنى د 8010س

شخصى هــ 8010س

االستحمام أ 8011س

الطعام ب 8011س تناول

المالبس ج 8011س ارتداء

الحمام د 8011س واستعمال إلى الذهاب

وهناك هــ 8011س هنا التنقل

( و 8011س االخراج ) الغائط أو التبول

رئيسي 8012س غير أو رئيسي رعاية مانح كونكالمتوسط فى الوقت من تقضى كم المنزل، فى

يوميا؟ الخدمة تقديم فىZ 8013س طويال عانوا الذين األسرة، أفراد عدد كم

آخر فى توفوا أو المرض وكانوا 12من ،Zشهرااآلن؟ توقف والذي األسرة دخل فى يساهمون

كان ) 8014س الذي األشخاص هؤالء أحد كان هل ) هو أسرتك من توفى أو المرض طويالً من يعانى

الرئيسي؟ المادي العائل

فى 8015س والمساعدة الرعاية بتقديم يختص فيماعون 12آخر أو مساعدة أي أسرتك تلقت هل ،Zشهرا

األسرة؟ خارج من

كمانح 8016س تلقيتها التي المساعدة نوع ماللرعاية؟

كل: حول دائرة ضع ثم اختيار كل اقرأ المستقصيينطبق ما

العون؟ 8017س أو المساعدة هذه قدم منشخصآخر؟ من هل

ذكرها: التي اإلجابات رمز حول دائرة ضع المستقصيتلقائيا المستجيب

النوم؟ 8018س من كاف قدر على الحصول

الطعام؟ 8019س من يكفى ما تناول

أعمال 8020س إلنجاز كافية بطاقة االحتفاظإضافية؟

حاالت 8021س أو مرضية اعتالالت بصحتك، االعتناء -) الرعاية ) تقديم تأثير ذلك فى بما وجد إن مزمنةقلق، ) أرق، عضلي، شد تعب، إجهاد، صحتك على

حزن(دفع 8022س على /تكاليفالقدرة العالج األدوية

المزمنة؟ المتعلقة الحالة أو المرضية باعتالالتك

كنت 8023س ما بقدر األقارب أو األصدقاء زيارةالرعاية؟ من المستوى هذا بتقديم قيامك قبل تفعل

تقديم 8024س مسؤولية حول المشاعر مشاركةاآلخرين؟ مع الرعاية

نقص 8025س الدخل، فقدان نتيجة مالية مشاكلالتكاليف زيادة بأجر، للعمل المتاح الوقت

والنفقات؟

تقدم 8026س أن يجب التي الصحيحة الرعاية معرفةمعرفة ) المثال، سبيل على الصحية المشاكل لعالجنفسك تقي كيف معرفة الدواء، إتاحة عالج، أفضل

المرض؟ أو باالعتالل اإلصابة من رعاية كمقدمرد / ) 8027س أي الموت بالمرض المرتبطة الوصمة

لك بالنسبة العائلة أفراد أو األصدقاء المجتمع، فعل) ؟ اآلخرين األسرة ألعضاء أو

/ 8028س يقدم قدم أسرتك من أحد أي يوجد هلعمر فى طفل ألي من 15رعاية أصغر أو سنة

األخيرة األسرة Zشهرا عشر اإلثنى ؟فىاحتاجوا أ- 8028س الذين األسرة أفراد من طفل كم

السابقة؟ شهرا عشر اإلثنى خالل الدعم أو للرعاية

عمر 8029س فى Zسنا األطفال بأكبر فكر فضلك من15 - الطفل؟ هذا هو من أقل أو

ال: قائمة من الطفل رقم أدخل في أالمستقصي سرةاألسرة 66ادخل. 0400الجزء بقائمة مسجل الغير للطفل

بك؟ ماأ- 8029س الطفل هذا عالقة

متوفى؟ ب- 8029س أم حي الطفل هذا هل

( ج- 8029س مريض، ) الطفل اسم والدي من أيمتوفى؟ أو غائب

غياب د- 8029س أو مرض سبب هو ما ( ) ( ) حول) دائرة ضع ؟ الوفاة سبب أو الوالدين الوالد

) ماينطبق يكون هــ- 8029سكل من أخبرنى فضلك من واآلن، / لذلك الرعاية قدم يقدم الذي الرئيسي الشخص

الطفل؟ الرئيسي، د- 8029س الرعاية مقدم تكن لم لو حتى

الطفل؟ / لهذا الدعم أو الرعاية قدمت أو تقدم هل

/ ز- 8029س يقدم؟ أو قدم الذي الرعاية نوع ماينطبق: ما كل حول دائرة وضع الكل اقرأ المستقصي

األسرة 8030س في التالى الطفل عن اخبرنا اآلنمن اقل سنة 15وعمره

القسم من الطفل سطر رقم في 0400ادخل . ادخل األسرة موجود 67استمارة غير الذي للطفل

األسرة استمارة ( أ- 8030س في ( بك؟ الطفل اسم عالقة هي ما

متوفى؟ ب- 8030س أم حي الطفل هذا هل

م َمج- 8030س ( ِن مريض، ) الطفل اسم والدي نمتوفى؟ أو غائب

غياب د- 8030س أو مرض سبب هو ما ) أو) الوالدين الوالد

) ؟) الوفاة سببماينطبق: كل حول دائرة ضع المستقصي

يكون هــ- 8030س من أخبرنى فضلك من واآلن، / لذلك الرعاية قدم يقدم الذي الرئيسي الشخص

هو هل الرئيسي، و- 8030سالطفل؟ الرعاية مانح تكن لم لو حتى / أعضاء من ألي الدعم أو الرعاية قدمت أو تقدم هل

األسرة؟

/ ز- 8030س يقدم؟ أو قدم الذي الرعاية نوع ماما: كل حول دائرة وضع الكل اقرأ المستقصي

ينطبق

كم 8033س األسرة، في لألطفال للخدمة كمقدملتقديم اليوم في المتوسط في تحتاج الوقت من

الخدمة؟ هذه

اإلثنى 8034س خالل الرعاية بتقديم يتعلق ما فيأية أسرتكم تلقت هل السابقة، شهرا عشر

األسرة؟ خارج من مساعدات

كمقدم 8035س تلقيتها التي المساعدة نوع ماللخدمة؟

الحاالت: في دائرة وضع الخيارات اقرأ المستقصيتنطبق التي

المساعدة؟ 8036س أو المعونة هذه قدم الذي منآخر؟ احد من هل

التي: اإلجابات كل رمز حول دائرة ضع المستقصيتلقائي بشكل المستجيب يذكرها

النوم؟ 8037س من كاف قدر على الحصولالطعام؟ 8038س من يكفى ما تناولأعمال 8039س إلنجاز كافية بطاقة االحتفاظ

إضافية؟حاالت 8040س أو مرضية اعتالالت بصحتك، االعتناء

-) الرعاية ) تقديم تأثير ذلك فى بما وجد إن مزمنةقلق، ) أرق، عضلي، شد إجهاد،تعب، صحتك على

حزن(/ 8041س العالج األدوية تكاليف دفع على القدرة

المزمنة؟ الحالة أو المرضية باعتالالتك المتعلقةكنت 8042س ما بقدر األقارب أو األصدقاء زيارة

الرعاية؟ من المستوى هذا بتقديم قيامك قبل تفعل

تقديم 8043س مسؤولية حول المشاعر مشاركةاآلخرين؟ مع الرعاية

نقص 8044س الدخل، فقدان نتيجة مالية مشاكلالتكاليف زيادة بأجر، للعمل المتاح الوقت

؟ والنفقات؟تقدم 8045س أن يجب التي الصحيحة الرعاية معرفة

معرفة ) المثال، سبيل على الصحية المشاكل لعالجنفسك تقي كيف معرفة الدواء، إتاحة عالج، أفضل

المرض؟ أو باالعتالل اإلصابة من رعاية كمقدم

/ ) 8046س رد أي الموت بالمرض المرتبطة الوصمةلك بالنسبة العائلة أفراد أو األصدقاء المجتمع، فعل

) ؟ اآلخرين األسرة ألعضاء أو

/ 8047س أعضاء لعضو قدمتها التي الرعاية فى فكر / فى اليتامى األطفال الطفل إلى أو المرضى األسرة . بصحتك وفكر األخيرة Zشهرا عشر اإلثنى طوال بيتك

تلتمس. ذهبت مرة كم هذه، الرعاية تقديم بسبب أنتلصحتك؟ شاملة مراجعة أو فحصطبي أو طبية رعاية

تذهب كنت هل

: 8048س االنتهاء وقت

على 3007س يحتوي Zمشروبا حياتك في تناولت هلالمحضر ) الخمر أو النبيذ أو البيرة، مثل الكحول

) ؟ الروحية، المشروبات أو ،Zمحليا Z 3008س يوما الثالثين خالل الكحول تناولت هل

األخيرة؟

اإلثنين أ 3009س

الثالثاءب 3009ساألربعاءج 3009سالخميسد 3009س

الجمعةهـ 3009س السبتو 3009س األحدز 3009س

( 3010س ( Z يوما كم األخيرة عشر اإلثنى األشهر فيمشروب من األقل على واحدة Zكأسا فيها شربت

االيام 3011س كحولي؟ في و الماضية عشر االثني خالل Z كأسا كم بالمعدل كحولية مشروبات تناولت التي

باليوم؟ تناولت

أم: 3547س المستجيب وافق هل حدد المستقصي ال.

إحداها: 3548س حول دائرة ضع المعمل

االنتهاء 3549س وقت

المستقصي: 9000القسم تقييم

المقابلة؟ 9001س أثناء آخر شخص هناك كان هلفى 9002س مشاكل من يعانى المستجيب كان هل

اإلبصار؟ 9003سالسمع؟ فى مشاكلمتحركاZ؟ 9004س Zكرسيا يستخدم/ 9005س / مشاية عكازين عصا ؟ يستخدمالمشي؟ 9006س فى صعوبة من يعانىشلل؟ 9007سباستمرار؟ 9008س يسعلالتنفس؟ 9009س فى ضيقعقلية؟ 9010س مشاكلأخرى؟ 9011س صحية مشاكل( 9012س ( ؟ ساق أو ذراع مبتور عضو

المستجيب؟ 9013س لتعاون تقييمك هو ما

إجابات 9014س وكمال لدقة تقديرك هو ماالمستجيب؟

مؤكدة 9015س غير إجابات ذات أسئلةمن 9016س استيضاح أو لمتابعة تحتاج أسئلة

أخرى 9017س المشرف مسائل أو مشاكلالمستجيب ما 9018س وجدها التي األسئلة هي

مَشو|شة؟ أو مربكة أنت 9019س صعبة، وجدتها التي األسئلة هي مامشوشة؟ أو مربكة صعبة، كمستقصي

المحاضرة انتهت

؟