6traumatisme

8/7/2019 6traumatisme

1/44

TRAUMATISMELE APARATULUIGENITO-URINAR


2/44

TRAUMATISMELE RINICHIULUITRAUMATISMELE RINICHIULUI

-Rare -10%

-se intilnesc mai frecvent intre 20-40 ani

-mai frecvente la barbati

-de obicei unilaterale

-in general sunt minore, rinichii fiind bine protejati prinsituatia lor topografica

Etiologie

Accidente rutiere-50%

Accidente de munca-35%

Accidente sportive-15%


3/44

TraumatismeTraumatisme inchiseinchise--Traumatismele renale (fr plag parietal)Traumatismele renale (fr plag parietal)sunt urmarea unorsunt urmarea unor lovituri fortelovituri forten zona :n zona : -- abdominal,abdominal,

-- dorsodorso--lombar,lombar,-- toracotoraco--lombolombo--abdominalabdominal

sau prinsau prin cdere de la nlimecdere de la nlime (smulgere de rinichi prin gravitaie)(smulgere de rinichi prin gravitaie)

MecanismMecanism :: -- directdirect : agentul vulnerant acioneaz forte n regiunile: agentul vulnerant acioneaz forte n regiunile

descrise;descrise;

--indirectindirect : dislocarea gravitaional sau centrifug a: dislocarea gravitaional sau centrifug arinichiului.rinichiului.

Rinichii patologici sunt mai usor expusi la traumatisme (ectopie,Rinichii patologici sunt mai usor expusi la traumatisme (ectopie,potcoava, sigmoid, TBC, tumora)potcoava, sigmoid, TBC, tumora)


4/44

TraumatismeleTraumatismele deschisedeschise (plagile rinichiului)(plagile rinichiului)

--produse prin arme albe, arme de focproduse prin arme albe, arme de foc

De regul, datorit comprimriiDe regul, datorit comprimriiparenchimului renal, sngerarea se oprete nparenchimului renal, sngerarea se oprete n

momentul explorrii intraoperatorii, dar semomentul explorrii intraoperatorii, dar sepoate relua ulterior. Identificarea i suturapoate relua ulterior. Identificarea i suturaplgilor vasculare este, de regul, dificil,plgilor vasculare este, de regul, dificil,

astfel nct dac aceasta nu este posibil niciastfel nct dac aceasta nu este posibil nicidup clamparea pediculului renal, devinedup clamparea pediculului renal, devinenecesar nefrectomia.necesar nefrectomia.


5/44

O important comlicaie a acestor plgi esteO important comlicaie a acestor plgi esteformarea de fistule arterioformarea de fistule arterio--venoase, cuvenoase, cuinevitabila lor consecininevitabila lor consecin -- hipertensiuneahipertensiunea

arterial. Fistula poate fi diagnosticat clinic (arterial. Fistula poate fi diagnosticat clinic (suflu n zona rinichiului ) sau angiografic. Estesuflu n zona rinichiului ) sau angiografic. Esteuneori posibil s se excizeze traiectul fistulos,uneori posibil s se excizeze traiectul fistulos,dup ce , n prealabil sdup ce , n prealabil s--a pensat artera renala pensat artera renal

principal. Dac distrugerea parenchimuluiprincipal. Dac distrugerea parenchimuluirenal este prea mare, datorit unei fistulerenal este prea mare, datorit unei fistulegigante, se impune nefrectomiagigante, se impune nefrectomia


6/44

Forme cliniceForme clinice ::

-- formeforme simplesimple : 55 % contuzie renal simpl: 55 % contuzie renal simpl-- forme deforme de gravitate mediegravitate medie 40 %40 %-- formeforme catastrofalecatastrofale :: -- explozie renal ) 5 %explozie renal ) 5 %

-- ruptura pedicululuiruptura pediculului ))

Forme simpleForme simple ::

-- simptomatologia n mare parte determinat desimptomatologia n mare parte determinat deleziunile parietale (osteomusculare); din punct deleziunile parietale (osteomusculare); din punct devedere renalvedere renal eventual hematurie.eventual hematurie.


7/44

Forme cu gravitate medieForme cu gravitate medie ::-- simptomatologie complet .simptomatologie complet .

Anamneza descoper circumstanele traumatismuluiAnamneza descoper circumstanele traumatismuluiSemne generaleSemne generale starea de oc traumatic i/sau hemoragiestarea de oc traumatic i/sau hemoragie

(uneori mixt): tahicardie, paloare, sudori reci, uneori(uneori mixt): tahicardie, paloare, sudori reci, uneorivomismente, tendina de scdere a tensiunii arteriale.vomismente, tendina de scdere a tensiunii arteriale.Prelungirea strii de oc conduce la concluzia unei hemoragiiPrelungirea strii de oc conduce la concluzia unei hemoragii

interne active.interne active.Semne locale :Semne locale :-- hematurie total cu cheaguri 90hematurie total cu cheaguri 90--95 % ;95 % ;-- durere lombar cu/fr tumefacie de flanc/hipocondrudurere lombar cu/fr tumefacie de flanc/hipocondru

(semne de hematom perirenal). Urmrirea h(semne de hematom perirenal). Urmrirea heematomului sematomului se

face marcnd evoluia sa pe tegumente cu creionface marcnd evoluia sa pe tegumente cu creiondermatograf, din 30 n 30 minute.dermatograf, din 30 n 30 minute.-- Intervenia ca urgen este obligatorie : evit leziunileIntervenia ca urgen este obligatorie : evit leziunile

scleroatrofice i infecioase.scleroatrofice i infecioase.


8/44

Formele de gravitate mareFormele de gravitate mare din fericire raredin fericire rare sub 5 %sub 5 %-- dominate de oc traumatic impun explorriledominate de oc traumatic impun explorrile

oc hemoragic pe masa de operaie. oc hemoragic pe masa de operaie.

Este absolut esenial recunoaterea existenei i funcieiEste absolut esenial recunoaterea existenei i funciei

rinichiului contralateral. Se impune chirurgia de marerinichiului contralateral. Se impune chirurgia de mareurgen n scop pe ct posibil conservator, dar n primulurgen n scop pe ct posibil conservator, dar n primulrnd hemostatic.rnd hemostatic.


9/44

Forme anatomoForme anatomo--patologicepatologice--hematomul subcapsularhematomul subcapsular-- fisura a parenchimului renal carefisura a parenchimului renal care

mentine integritatea capsulei fara solutie de contimuitate amentine integritatea capsulei fara solutie de contimuitate aperetelui lomboperetelui lombo--abdominal.abdominal.

--hematomul perirenalhematomul perirenalfisurarea parenchimului si a capsulei, cufisurarea parenchimului si a capsulei, cu

revarsat hematorevarsat hemato--urinar in atmosfera perirenala.urinar in atmosfera perirenala.--bipartitia rinichiuluibipartitia rinichiului-- hematurie, hematom lombarhematurie, hematom lombar

--leziunile polareleziunile polare

--dilaceratia renaladilaceratia renala

--ruptura pedicolului renalruptura pedicolului renal


10/44


11/44

Explorri paraclinice. Ecografice. Radiografice :- R.R.V.S.

- U.I.V. greu de apreciat cnd : - T.A. este < 70 mmHg- ruptur mare renal- intoleran la iod

deplasri ale arborelui pielocalicealdeplasarea median a ureteruluilrgirea spaiului dintre calice

disfuncie sau amputarea unui grup calicealefizare global (cu aspect de pianjen)extrarenalizarea substaneide contrastimagini lacunare sau n cazul cheagurilor care dac sunt obstructive pot determinarinichi mut urografic- U.P.R.

- Arteriografie- Radiologia organelor adiacente pentru leziuni asociate (toraco-pleuro-pulmonare saudigestive)- C.T.- Examene fluoroscopice- Examene de laborator complementare (R.I.A.)

- Monitorizare (EKG, oxigen, CO2, etc).


12/44

- U.P.R.

- Arteriografie

- Radiologia organelor adiacente pentru

leziuni asociate (toraco-pleuro-pulmonaresau digestive)

- C.T.

- Examene fluoroscopice

- Examene de laborator complementare(R.I.A.)

- Monitorizare (EKG, oxigen, CO2, etc).


13/44


14/44


15/44


16/44


17/44


18/44


19/44

Evoluie i complicaii

- Evoluie simpla n 55 % din cazuri- Evoluie n 3 faze n formele medii :faza imediat starea de oc 12-24 orefaza secundar 3-4 sptmni

-complicarea cu rupturi secundare cu revrsat urohematic cureactivarea fenomenelor legate de hemoragie i la sfritul fazei -----complicaii infecioase.faza tardiv 1-6 luni

- procesele de cicatrizare intra i extrarenale cu organizare fibroas ahematomului intra i perirenal

hidronefroz hipertensiune rinichi sufocat


20/44

Tratament

n cazurile benigne :- repaus la pat 14-15 zile + Antibiotice + Chimioterapien cazurile cu gravitate medie :- deocare- hemostaz + evacuarea hematomului- profilaxie combarea infeciei- recuperare funcionaln cazurile grave :

- concomitent deocare hemostaz recuperare (pe ctposibil tratament conservator sub monitorizare i A.T.I.).


21/44

TRAUMATISMELE URETERULUITRAUMATISMELE URETERULUI

Cele mai frecvente plgi sunt iatrogene : n cursul marii chirurgii abdominale - pelviectomie anterioar,amputaie de rect, etc ; n cursul manevrelor endourologice :

contuzii : n politraumatismeiatrogene : ESWL, endourologie.


22/44

Ureterulpoate fi lezat n timpul operaiilor pelvine, de pild cndse ligatureaz pediculul vezical superior sau vasele uterine.

De asemenea, el poate fi secionat n timpul sterilizriilaparoscopice sau n apendicectomia retrocecal. S-au descris leziuni aleureterului i n timpul operaiilor pentru anevrisme aortice, mai ales cndacestea sunt nconjurate de esut fibros. Astzi, ureterul este lezat mai

frecvent cu ocazia ureteroscopiei sau a endopielotomiei.Simptomatologie ureterul lezat este adesea ligaturat i bolnavul aredureri lombare, febr i frisoane. Dac ureterul nu a fost ligaturat, primulsimptom este scurgerea urinii prin vagin sau prin polul inferior al uneiincizii abdomino- perineale, efectuate pentru o operaie pe rect. Uneori,

scurgerea de urin poate s apar chiar dup 5 zile sau chiar mai mult dela operaie.


23/44

Investigaii

sunt necesare dac, de pild, bolnavul are dureri lombare dup ce a suferit o operaie lanivelul pelvisului.Ecografia va evidenia ureterul dilatat, iar urografia va confirma suspiciunea de ligaturaccidental a ureterului.Dac apare lichid n vagin, confuzia cu limforagia este posibil, motiv pentru care se

impune examenul biochimic al acestuia ( ureea i creatinina nu se gsesc dect n urin ).

Urografia este absolut necesar pentru a evidenia nivelul la care s-a efectuat ligatura,dilataia supraiacent i, uneori traiectul prin care se scurge urina. De asemenea, ea nepoate ajuta s apreciem starea rinichiului contralateral, necesar n cazul n care s-arimpune o nefrectomie.

Cind rinichiul este mut urografic se practica UPR.


24/44

Tratamentul

dac ureterul este ligaturat i starea general a bolnavului estenesatisfctoare- nefrostomie percutanat i administrarea deantibiotice Experiena a artat c intervenia precoce are mai mari ansede succes dect cea ntrziat.-UPR si montarea unei sonde dublu J-sonda dublu J se va mentine4 6 sptmnin cazul n care locul secionrii ureterului este apropiat de vezic, se

poate efectua fie anastomoza uretero-vezical la nivelul calotei, fieanastomoza uretero-ureteral, fie ureteroneocistostomia cu segment

vezical i fixarea vezicii la teaca psoasului (psoas hitch)


25/44


26/44

TRAUMATISMELE VEZICALETRAUMATISMELE VEZICALE

Etiologie :

Traumatismul direct hipogastric n care agentul vulnerantacioneaz pe vezica plin ;

Traumatisme prin precipitare pe abdomen de asemenea cu vezicaplin ;

Traumatisme forte ale bazinului cu leziuni care formeaz eschileosoase care pot rni vezica urinar ;

Perforaiile endoscopice sunt realizate n special pe vezicilecontractate i sunt destul de frecvente n condiiile de urgen ;

Traumatismele pe vezic patologic ;


27/44

Anatomie patologic

1. Contuzia vezical cu hematom. Hematomul se dezvolt mai multsau mai puin n funcie de raporturile cu pediculii vezicali.

2. Ruptura i fistula sunt leziuni care intereseaz peretele vezical ntoat grosimea sa, cu aspecte diferite macroscopic :

Traumatisme cu rupturi lineare,

Traumatisme cu rupturi explozive dilacerri


28/44

n funcie de modul de deschidere, putem vorbi de :- deschideri intraperitoneale, cu realizare de uroperitoneu i apoi

eventual infecie peritoneal datorit acestei descrcri de urinintraperitoneal ;- deschidere n poriunea extraperitoneal, cu realizarea uneicolecii mai mult sau mai puin importante, urohematic,perivezical.

Perforaia de cele mai multe ori se realizeaz prin introducereaunor corpuri dure, mai mult sau mai puin cilindrice, i care pot firealizare i iatrogen dac acest corp este cistoscopul, rezectoscopulsau litoclastul, sau din nuntru afar, prin eschile osoase, prindetaarea escarelor dup electrorezecie sau electrocoagularetumoral, n special la btrni. Alte circumstane sunt n legtur cumodificri neuropsihice.


29/44

Simptomatologie

Durerea hipogastric este de obicei resimit, n special n hematomulvezical din contuzia vezical i este ameliorat de miciune, la nceputulacesteia, dar accentuat la sfrit.Polachiuria n cazul n care exist o hematurie, putem s ne gndim lao ruptur vezical incomplet.Uretroragia este de asemenea un semn de traumatism vezical, cuposibil ruptur vezical.Tumora hipogastricpoate sp fie urmarea hematomului perivezical, sau

a unui glob vezical, n condiiile n care exist o retenie complet deurin post-traumatic.


30/44

n cazul n care vezica este goal, dup un timp ndelungat de latraumatism, ne putem gndi la o ruptur vezical dechis

intraperitoneal cu uroperitoneu, foarte mult timp bine tolerat debolnav.Un semn aparte la examenul corect i complet al bolnavului estefaptul cfundulde sac Douglas bombeaz i poate devenisensibil. n timp, uroperitoneulse asociaz cupareza intestinal,

uneori cu diaree i evident, cu anurie (aa-zisa anurie, fiind defapt o deschidere accidental a vezicii urinare n peritoneu).Pot fi prezentesemne de oc.n cazul perforaiilor din timpul manevrelor endoscopice, durereahipogastric, cu iradiere n umr, poate fi un semn al perforaieivezicale.n cazul n care exist un politraumatism, simptomatologiavezical este mascat datorit ocului traumatic care preia tabloulclinic.


31/44

Ecografia poate arta prezena de lichid n marea cavitateperitoneal. De asemenea, ecografia poate determina existena uneicolecii perivezicale. Este uor de fcut i nu necesit pregtirespecial.Urografia intravenoas este de asemenea util n diagnosticuldiferenial al traumatismelor ureterale, vizavi de traumatismul vezical,cu ruptur vezical, cu deschidere a urinii n peritoneu, n specialpostoperatorii.Uretrocistoscopia este foarte util pentru a descoperi soluia decontinuitate a peretelui vezical. Se va efectua n condiii de asepsieriguroase.Sunt de asemenea necesare explorri paraclinice obinuite, prelevare

de probe bioumorale renale pentru a depista eventualele tare asociate.De asemenea sunt necesare radiografii de bazin pentru a subliniaexistena unor leziuni osoase.

Explorri paraclinice


32/44

Contuziile simple - supraveghere.

n contuziile mai ample i mai importante ca i n perforaiile micisau rupturile mici extraperitoneale, cateterismul uretrovezical,antibioterapia i tratamentul antiinflamator, asociat uneipermanente supravegheri clinice, par s fie suficiente.n rupturile mari, dilacerri, perforaii cu comunicare peritoneal,necesit laparatomie i investigarea complex a organelorintraperitoneale pentru a vedea eventualele leziuni asociate.

Uneori, n cazul unor hematoame voluminoase- incizia, drenajul i

evacuarea acestor hematoame, pentru c organizarea ulterioar aacestora, infectarea lor, poate s produc efecte grave ulterioare.


33/44


34/44


35/44

Traumatismele uretrei

Uretra este impartita dpdv urologic in 3 portiuni:

-posterioarta(prostatica)

-membranoasa

-anterioara

Anatomic traumatismele uretrale se caracterizeaza prin faptul cafragmentele uretrale sunt practic dislocate, zona este hemoragica(hematom periprostatic si perivezical).

Gravitatea este data de complicatii- immediate (hemoragie, RAU)

- tardive (strictura uretrala)


36/44

Leziunile uretrei posterioare si membranoase se producatunci cind agentii vulneranti produc fractura bazinuluiosos. (tractiunea puternica a musculaturii siaponevrozelor realizeaza sectionarea uretrei).

Simptomatologie-uretroragia

-instalarea rapida a retentiei complete de urina fragmentele de uretra sunt comprimate de hematomul

pelvin, sau sunt dislocate

-durere vie in perineu, pe traiectul penisului.

-hematomul perineal eventual fuzat


37/44

Diagnostic1. UIV obligatorie

2. Rx de bazin evid fracturile osoase

3. Rx de membre

4. Cateterismul uretral cu sonda de evitat

5. Uretrografia retrograda (asociata cu cistouretrografie)


38/44

TRATAMENT

-asigurarea unui drenaj urinar cistostomie minima-drenajul revarsatuluyi uro-hematic prin tuburi de drenaj

-antibioterapie

-tratarea leziunii propriu-zise

1.intr-un timp tardiv, dupa vindecarea leziunilor osoase alebazinului (2-3 luni) si resorbtia hematomului, urmata detratarea stricturii posttraumatice excizie bloc scleros sianastomoza T-T

2. Interventie de urgenta- greu de facut intr-o plina zona

hemoragica, dar cu rezultate bune

3. Atitudine intermediara- interventie reparatorie


39/44


40/44


41/44


42/44


43/44

Traumatismele penisului

-Se produc de regula cu penisul in stare de erectie, in timpulactului sexual, la psihopati

-Pot fi simple fisura de corp cavernos

-Grave- este interesata albugineea ambilor corpi cavernosi sau esteinteresata si uretra cu corpul spongios

Clinic deformatie peniana, tumefiere, durere locala, uretroragie,retentie de urina

Tratamentul este doar chirurgical, de urgenta sutura albugineei,si uretrorafie dfaca este interesata si uretra.


44/44

6traumatisme

Documents

Transcript of 6traumatisme