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Kev San Hig Fb 1992; 66: 115-129 No.2-Marzo-Abril 1992

METODOS DE SCREENING DE TRASTORNOS MENTALES INFANTO- JU- VENILES EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (*)

J. L. Pedreira Massa (l), B. Snchez Gimeno (2)

(1) Centro de Salud Mental Infantil de Avils. Area de Psiquiatra, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo. (2) Centro de Salud Mental Adultos 1, Gijn. (*) Trabajo autorizado por la Direccin Regional de Salud Mental de Asturias, como trabajo de investigacin de fin del perodo MIR.

RESUMEN

Se revisan los principales estudios de prevalencia de trastornos mentales en la infancia. Se lleva acabo una revisin bibliogrfica sobre mtodos de screening para trastornos mentales infanto-juveniles, comparando las diversas escalas y listado de conducta infantil ms frecuentemente empleados en estudios epidemiolgicos.

Palabras clave: Epidemiologa. Salud mental infantil. Atencin.

AIBTRACT Screening Methods for Mental

Troubles in Childood and Youth in Primary Health Care.

A revision of the principal studies of prevalence of mental disorders in childhood is made. We present a bibliographic research about screening instruments for mental disorders in children and adolescents comparing the Child behaviour scales checklists most usually em- ployed in epidemiological surveys.

Key Words: Epidemiology. Child mental health. Primary care of health.

INTRODUCCION

Los estudios epidemiolgicos indican que entre un 5-15 % de nios/as en edad escolar presentan trastornos mentales, pero solo un porcentaje pequeo son identificados por su pediatra 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 . Coste110 l2 deduce que los pediatras no suelen diagnosticar problemas psiquitricos en los nios/as cuando no existen, por lo que son muy especficos, pero su nivel para identificarlos puede que no sea muy alto, por lo que su sensibilidad es baja.

La prevalencia de los trastornos psico-sociales en la poblacin infantil no es muy bien conocida, entre otras razones por la inexis- tencia de instrumentos estandarizados debida a dificultades de muy diversa ndole (cons- tante proceso evolutivo, dependencia del

Correspondencia J. L. Pedreira Massa Centro de Salud Mental de Avils. Consejetia de Sanidad. C/ Hermanos Espolita, sin, 33400-Avils (Asturias).

contexto, etc.) que midan las desviaciones de la norma y que posean una significacin pro- nstica. Hay toda una lnea de investigacin sobre acontecimientos vitales (life events) estresantes en la infancia y adolescencia y su posible relacin con problemas de salud fsi- ca y psquica, as como de desarrollo de instrumentos de medida de estos cambios r3, 14,15,16,17,18. Jonhson 19 , al revisar la literatura al respecto, sugiere la existencia de una relacin significativa entre haber experimentado un cmulo de cambios vitales (en especial los negativos) y tener problemas de salud y de ajuste social, siendo la magnitud encontrada relativamente pequea, lo que sugiere que las mediciones del estrs vital por s mismas no son especialmente predictivas y que la natu- raleza de esta relacin no es clara ni unidirec- cional.

Hemos llevado a cabo una amplia revisin bibliogrfica sobre mtodos de screening para trastornos mentales en la infancia y la adolescencia, comparando las diversas

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escalas y listados de conducta infantil mas frecuentemente empleados en estudios epidemiolgicos, en muchos de ellos existen datos parciales y, en ocasiones, contradicto- rios que abren muchos interrogantes:

l.- iCul es la eficacia del screening del Pediatra de Atencin Primaria en relacin a los problemas psiquitricos de los nios/as y cuntos casos pier- de?

2.- iEstn los pediatras igualmente se- guros de los diagnsticos en todos los tipos de trastornos psiquitricos o son ms sensibles a unos que a otros?

3.- &os nios/as derivados estn siendo los apropiados?

4.- &os nios/as que recibe la Atencin Peditrica son representativos de todos los nios/as en cuanto a la prevalencia y tipo de los trastornos psiquitricos?

5.- Los especialistas de Salud Mental Infantil json utilizados con la fre- cuencia que requiere la ndole de los trastornos detectados?

6.- Los nios/as que han recibido tratamiento en servicios especializados imejoran ms que los atendidos por los Pediatras o que los ingresados en un Hospital Psiquitrico?

7.- Los nios/as con problemas mentales iacuden ms a otros dispositivos de Salud General?

Revisin General de los principales estudios de prevalencia de trastornos mentales en la infancia

Achenbach l3 defiende las visiones taxomtricas multiaxiales en la clnica y en su aplicacin epidemiolgica, aduciendo que:

1. Pueden ayudar al clnico a hacer re- formulaciones de casos de forma ms segura, reduciendo la sobrecar- ga informativa, las predisposiciones

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2.

3.

4.

5.

6.

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subjetivas y las categoras inapropia- das.

Las mltiples facetas del funcionamiento de los nios/as requieren procedimientos mltiples de valoracin que no necesariamente tienen que converger en una sola categora para cada nio/a.

Cada eje ilumina diferentes facetas del funcionamiento, en vez de ser colapsadas en un solo constructo ca- tegorial.

Los mtodos taxomtricos multiaxiales pueden clasificar objetiva- mente segn perfiles-tipo, puntuados por procedimientos de valoracin estandarizados en sus propios ejes.

El uso de instrumentos estandarizados comunes puede acercar la prctica clnica, la investigacin y los estudios epidemiolgicos.

Las valoraciones taxomtricas multiaxiales pueden ser repetidas para evaluar los cambios en el desarrollo y el efecto de las intervenciones.

El enfoque taxomtrico multiaxial puede desarrollar la investigacin, completando otros procedimientos taxomtricos de evaluacin clnica, y verificar las relaciones en un siste- ma de clasificacin con los diferentes ejes y las correlaciones existentes con los perfiles-tipo, etc.

La epidemiologa de trastornos psiquitricos infantiles no se puede ejecutar sin instrumentos que midan conductas y comportamientos o lneas-base, para poder hacer juicios acerca de la conducta estudiada. Pero, por otra parte, los mtodos epidemiolgicos para el estudio de la distribucin normal de tipos de comportamientos son fundamentales para construir e interpretar test.

Aunque el nmero de publicaciones de epidemiologa psiquitrica infantil ha au- mentado en los ltimos diez aos, existen

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pocas experiencias de investigacin que in- tenten replicar y refinar las tcnicas existentes en poblaciones diferentes de aquellas para las que las tcnicas fueron inicialmente cons- truidas. Earls * resalta la importancia de los factores transculturales en la replicabilidad de los resultados, sobre todo para la evaluacin de los trastornos de conducta en los nios/as.

En la actualidad, la mayora de los estudios epidemiolgicos se realizan en doble fase, mtodo introducido por Rutter *l. Con- siste en procedimientos de screening, en su mayora cuestionarios de autoaplicacin, pa- sados a poblacin general en la primera fase; en la segunda fase se desarrolla una investigacin ms intensa sobre los casos detectados con problemas de algn tipo en la primera fase. Para no perder casos es importante que en la segunda fase se estudie una muestra que no haya sido seleccionada por la presen- tacin de trastornos en el screening, de esta manera se aborda el estudio de los falsos negativos l, 23.

Los estudios en poblacin sobre la prevalencia de trastornos psiquitricos en la infancia no solo aportan datos sobre la distribucin de problemas de salud mental en la infancia y de los factores que se asocian a ellos, sino que sirven como lneas base para futuras investigaciones, generar nuevas preguntas e hiptesis.

Los diterentes estudios difieren tanto en la definicin de caso psiquitrico en la infancia, como en los mtodos que utilizan, por lo que es difcil comparar las diversas tasas obtenidas entre s. Por esta razn, nos hace- mos eco de una reciente revisin de Ja- blensky 24 en la que concluye que existen tres tipos de problemas que bloquean el progreso de la epidemiologa psiquitrica: ausencia de un lenguaje comn para la definicin de casos, criterios diagnsticos y clasificacin de datos; ausencia de instrumentos estandarizados, fiables y ampliamente aceptados, y, por ltimo, la ausencia de tcnicas analticas comunes y de vas uniformes para la presenta- cin de los datos. Hacia la solucin de esos


METODOSDESCREENINGDETRASTORNOSMENTALES...

tres grupos de problemas se orientan las nuevas investigaciones en este campo, impulso importante es la creacin de la Seccin de Clasificacin, Diagnstico, Evaluacin y Nomenclatura en el seno de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA), presidida por la prestigiosa personalidad cientfica del Prof. Mezzich.

Escalas y listados de evaluacin de la conducta infantil

Existen numerosas escalas y listados que estn siendo utilizados para investigaciones sobre psicopatologa infantil. Los items de que constan oscilan entre 10 y 600 que pun- tan entre 1 y 33 subescalas. Los items fluc- tan entre la valoracin de comportamientos altamente especficos y cualidades abstractas de funcionamiento personal o social, o constructos muy especficos (por ejemplo nivel de actividad) o categoras psicopatolgicas muy extensas (por ejemplo comportamientos externalizantes). Varan en su calidad, en el tipo de investigacin desarrollada sobre sus cualidades psicomtricas y en los objetivos para los que se han diseado.

Cairns & Green 25 han descrito los funda- mentos que subyacen en el uso de escalas de comportamiento:

l.- El informante comparte con el investigador un entendimiento comn acerca del atributo o comportamien- to objeto de la investigacin.

2.- El informante comparte un saber sobre qu comportamientos del nio/a representan el atributo que se descri- be en la escala.

3.- El informante es capaz de extraer de las actividades cotidianas del nio/a, aquellos comportamientos ms rele- vantes para el atributo que se pretende medir.

4.- El informante y el investigador com- parten similar punto de referencia

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conceptual para calificar en la escala la intensidad del comportamiento.

La validez o fiabilidad de estas escalas puede estar comprometida por numerosos problemas de orden conceptual o prctico en su construccin, uso e interpretacin 26,27,28,29. Por ejemplo puntuar una conducta solo si se da en el momento actual o no; tambien influ- yen en las puntuaciones que se realizan las caractersticas del informante en cuanto a su inteligencia, educacin, etc. Otra fuente de variaciones proviene de la manera en que la escala ha sido construida, la especificidad del enunciado de las preguntas, el perodo de tiempo sobre el que se han de recoger las observaciones, etc. Otro problema es la deci- sin de qu otro tipo de medidas se utilizarn para valorar la validez del constructo de la escala, por ejemplo las medidas de observacin. Muchas escalas utilizan el anlisis fac- torial para desarrollar subescalas que puedan reflejar dimensiones parciales de la psicopatologa infantil, pero estos nuevos factores pueden o no representar dimensiones reales del comportamiento infantil.

A pesar de los problemas que se han descrito, el uso e interpretacin de este tipo de escalas tienen tambin numerosas ventajas: Tienen la capacidad de recoger informacin de personas que han convivido con el nio/a muchos aos en diversas situaciones. Permiten recoger datos muy inusuales que podran per- derse en la observacin directa. Son instrumentos baratos y eficientes en cuanto al tiempo que se utiliza en rellenarlas. Pueden tener datos normativos para establecer la desviacin esta- dstica de las puntuaciones del nio/a. Existen diversas formas que abarcan una gran variedad de dimensiones de la psicopatologa infantil. 1 ncorporan opiniones de personas significa- tivas en el entorno natural del nio/a y que son responsables de su cuidado y tratamien- to. Sealan la variacin situacional, reco- giendo las caractersticas ms estables del comportamiento infantil. Por ltimo, permiten cuantificar aspectos cualitativos del comportamiento que son de difcil obtencin por medio de mtodos de observacin directa.

Las escalas sirven para diversas funciones (Achenbach & Edelbrock, 1983) 3o tales como: investigacin epidemiolgica, suba- grupamiento de nios/as en grupos ms ho- mogneos, exploracin de hiptesis etiolgi- cas de ciertos trastornos, pronstico de grupos clnicos seguidos a lo largo de inter- valos ms o menos largos de tiempo. Por estas razones, entre otras, continuarn teniendo un importante papel en la investiga- cion sobre la psicopatologa infantil.

Hemos revisado aquellas escalas de utilizacin ms amplia en los trabajos epidemiolgicos y, siguiendo a Barkley 31, las hemos agrupado en tres apartados: escalas para padres, escalas para profesores y escalas de informantes multiples. Posteriormente hemos agrupado la informacin de forma significativa respecto a autores, nmero de items, tiempo de cumplimentacin, rango de edad, existencia de programa informtico, fiabilidad, validez, datos normativos y factores evaluados.

1. ESCALAS PARA PADRES (Tablas 1 y 2)

Las escalas revisadas han sido las siguientes: Conners Paren& Rating Scale (CPRS) 32y33; Conners Parents Rating Scale Revised (CPRS(R)) 34; Conners Abbreviated Symptom Questionnaire (ASQ); Child Behaviour Che- cklist ?0,35,36,37; Personality Inventory for Chil- dren (PIC) 38; Louisville Behaviour Checklist (LBCL) 39; Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI) 4o y Werry-Weiss-Peters Activity Ra- ting Scale (WWPARS) 41.

El rango de edad de aplicacin de estos instrumentos oscila entre los 2 y los 17 aos. El nmero de items de ellas es variable entre los 10 del ASQ y los 600 de una versin del PIC, lo que constituye un dato a considerar a la hora de elegir el instrumento, valorando la comple- jidad de su uso y el tiempo de cumplimentacin. P-e. el ASQ se ha utilizado ampliamente por su simplicidad y poco tiempo de cumpli- mentacion ( 3-5 min. ) para la seleccin de nios/as hiperactivos en investigacin.

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TABLA 1

Escalas y listados de conducta infantil

Escala Autores N. Items Tiempo de Rangp Programa Fiabilidad Validez Datos

Cumplimentaci6n Edad Inform&ico _-- Normativos T-R I CI C P D S co

CPRS Conners 93 10-15 6-14 + + - - + + + + + +

CPRS (R) Conners 48 5-10 3-17 - - + - + - - + - +

ASQ Conners 10 3-5 3-17 - - + - - + + + - +

CBCL Achenbach y Pdelbrock

138 15-20 4-16 + + + + + + + + + +

PIC Wirt y Cols 131-600 (4 vers.)

20-2h 6-16 + + + + + - + - + +

LBCL Miller 164 30-45 4-17 - + - + + - + - + +

ECBI Eyberg 36 10 2-12 + + + + + - + + + +

WWPARS Werry Weiss 22-31 5

No se especifica

- - + - + + + + + +

Leyenda: Fiabilidad:

T-R = Test-retest. 1 = Intervaluadores. CI = Consistencia interna.

Validez: C = Constructo. P = Predictiva. D = Discriminante. S = Sensibilidad. Co = Concurrente.

J L Pedreira Massa et al

TABLA 2

Factores evaluados en escalas para padres

FACTORES C C A c P L E W P P

s, B I B c W

R R C C C B P

EVXLUADOS s S L L I A R

R S

Agresividad t +

Miedo t + t Ansiedad + +

Desorganizacin t INTERNALIZANTES Inmadurez + t t

Obsesivo + t

Depresin t

Esquizoide t

Indisciplina t

Autocontrol t

Desar. Cognit. t

PSICOSOMATICOS Psicosomtico t t t t

Probl. Conducta t t t

Conducta oposicio- nista

t

Hiperactividad t t t t

Antisocial t + t

Retraimiento social t t t

Problemas sexuales t

EXTERNALIZANTES Prob. aprend. t t t

Televisin t

Dormicin t

Comida t

Juego t

El CBCL, PIC y LBCL son los que tienen un mayor nmero de items, siendo el CBCL el que por su contenido y la escala O-2 es lo suficientemente amplio para captar tras- -ornos psicopatolgicos y el instrumento que en la actualidad se utiliza en estudios de :screening en la primera fase de investigacin en mtodos de doble fase. Las otras dos escalas, PIC y LBCL, poseen una valoracin t/- y no aportan una valoracin sobre fre- cuencia o intensidad de los problemas de comportamiento, por lo que ambos son pre- feridos por los clnicos para los procesos de evaluacin individual ms que estudios epidemiolgicos.

El CPRS y su versin revisada valoran los trastornos de conducta externalizante, .ms que los trastornos internalizantes, siendo un buen instrumento para la valoracin del

primer tipo de trastornos. El ECBI y WWPARS son escalas cortas y de fcil cumplimentacin, diseadas para investigacin de problemas de comportamiento y nivel de actividad, respectivamente, as como la evaluacin de programas de entrenamiento a padres y de programas de tratamiento farmacolgico.

El CBCL de Achenbach, el CPRS de Conners, PIC, LBCL y ECBI poseen programa informtico, lo que simplifica enorme- mente el tratamiento estadstico de los datos obtenidos en la investigacin. En cuanto a la construccin de las escalas, estudios de fiabilidad y validez, son el CBCL y el PIC los dos instrumentos que tienen ms estudios que sealan su buena estandarizacin. Todas las escalas revisadas poseen datos normativos para su uso.


II. ESCALAS PARA PROFESORES (Tablas 3 y 4)

Han sido revisadas las siguientes escalas: Conners Teacher Rating Scale (CTRS)42, Conners Teacher Rating Scale Revised (CTRS-R)34, Conners Abbreviated Symptom Questionnaire (ASQ); Iowa Conners Teacher Rating Scale (ICTRS)43, Child Bahaviour Checklist-Teacher Report Form (CBCL- TRF)30*?4, School Behaviour Checklist (SBC)4, Attention Deficit Disorders Com- prehensive Teacher Rating Scale (ADD-H- ACTeRS)46.

El rango de edad para su aplicacin oscila entre los 3 y los 17 aos. Encontramos que estas escalas para profesores ofrecen una re- duccin en el nmero de items y en el tiempo de cumplimentacin, con excepcin del TRF y SBC, especializndose en la deteccin r- pida de nios/as con problemas de hiperactividad (CTRS, ASQ9, hiperactividad versus agresividad (ICTRS) y trastornos por dficit atencionales (ADD-H-ACTeRS), siendo v- lidas para el seguimiento de nios/as tras la aplicacin de tratamientos farmacolgicos y/o conductuales. Tanto el TRF como el SBC poseen un mayor nmero de items y abarcan un amplio espectro de la psicopatologa infantil, poseen varias versiones segn la edad de los nios/as a evaluar.

Poseen programa informtico el CTRS de Conners y el CBCL-TRF de Achenbach. Todas las escalas presentan datos contrasta- dos sobre fiabilidad, test-retest y validez de constructo. Todas ellas, con excepcin del ICTRS, poseen datos normativos.

III. ESCALAS DE INFORMACION MULTIPLE (Tablas 5 y 6)

Este tipo de escalas puede ser completa- do tanto por padres como por profesores, personal mdico y personas diversas que estn en contacto como los nios/as. Las que hemos revisado son las siguientes: Beha- viour Problem Checklist (BPC)47; Revised


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Behaviour Problem Checklist (RBPC)&; Preschool Behaviour Questionnaire (PBQ)49; Slef-Control Rating Scale (SCRS); Fear Survery Schedule (FSS)51; Preschool Beha- viour Checklist (PBC)j2.

Dos de ellas, el PBQ y PBC, se han desarrollado para la deteccin y prevencin de posibles trastornos en pocas tempranas con un rango de edad entre los 3 y 6 aos. Por el contrario en otras el rango de edad es mas amplio y oscila entre los 5 y 18 aos.

Encontramos entre ellas gran variacin en los factores evaluados, siendo algunas muy especficas; SCRS y FSS, para la evaluacin del autocontrol y miedos y otras que evalan una amplia gama psicopatolgica, como el BPC y RBPC. Todas, a excepcin del FSS, poseen datos sobre fiabilidad, test- retest, validez de constructos y datos normativos. Carecen de programas informticos todas ellas, menos la PBC que s que lo posee.

IV. COMENTARIOS GENERALES COMPARADOS

De la revisin realizada podemos deducir que existen suficientes escalas para valorar los trastornos psicopatolgicos ms comunes en la infancia y que no se precisara desarrollar nuevas escalas de tipo general, de banda ancha 53. Avance de la investigacin ven- dra dado por la profundizacin en nuevos estudios de las propiedades y utilidad de las escalas ya existentes, sobre todo de las que estn bien desarrolladas y estandarizadas como son el CBCL, RPBC y las escalas de Conners.

Todo lo contrario ocurre cuando quere- mos valorar aspectos psicopatolgicos muy especficos como la ansiedad, depresin, quejas psicosomticas o habilidades sociales, ya que apenas existen escalas. Aunque se pueden utilizar las subescalas de instrumentos ms amplios, sera interesan- te poder desarrollar escalas ms especficas en la lnea de las formuladas para autocontrol, hiperactividad y miedos.

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METODOS DE SCREENING DE TRASTORhOS MENTALES...

TABLA4

Factores evaluados en escalas para profesores

C c A I c s ADD- T T

FACTORES R R ; c B B H T C C

S s R L AC- - S - Te-

EVALUADOS R Rs T R F

. Agresividad + + t

Emocional t

Sobreindulgencia +

INTERNALIZANTES Ansiedad + t t

Ensueoslatencin t t t t

Autopestruccin t

Obses.-compulsivo t

Hiperactividad t t t t t t

tProb1. Conductual t t t t

Pasividad

EXTERNALIZANTES Sociabilidad

Popularidad

Logros escolares

Probl. sociales

Existen pocos trabajos valorando la utilidad de las escalas en el seguimiento de nios/as con trastornos de conducta someti- dos/as a tratamiento, bien sea farmacolgico, conductual, familiar, psicoteraputico, etc. Las escalas pueden ser de gran utilidad si son capaces de ofrecer subagrupamientos de poblaciones infantiles en categoras mas especficas y relacionadas con diferentes prons- ticos al inicio del tratamiento ( Achenbach & Edelbrock, 1983)30, ya que sto permitira a otros investigadores replicar el estudio em- pleando la misma escala y similares puntos de corte para la clasificacin de los sujetos en vez de la utilizacin de criterios subjetivos.

Es difcil determinar en esta revisin cul es la mejor escala, ya que sto depender de lo que se quiere investigar. Parece que las Child Behaviour Checklist de Achenbach son las mas desarrolladas y estandarizadas, permitiendo valorar una amplia gama psicopatolgica, pero no seran tiles en estudios altamente especficos en autismo, psicosis infantiles, etc. Tampoco son escalas muy tiles, dada su extensin, para valorar efectos de un tratamiento en una fase aguda, siendo en

este caso tiles escalas ms especficas, como el SCRS para la investigacin de intervenciones conductuales sobre la impulsividad o la versin revisada de Conners en utilizacin de drogas psicoestimulantes en nios/as hiperactivos.

DISCUSION Y COMENTARIOS

Coincidimos con Offord & cols (1986)% en que los estudios epidemiolgicos de Salud Men- tal con tcnicas de screening en la etapa infato- juvenil plantean varios problemas y que nosotros resumimos de la siguiente forma:

1) Aspectos conceptuales:

iMerece la pena la realizacin del estudio? &a cuestin que plantea el estudio es importante y el diseo se ajusta para dar respuesta a esa cuestion? ~Cul es el estado de conocimientos en ese campo, de tal suerte que el estudio suponga un avance en el mismo? Hay acuerdo en la definicin de los trastornos?

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TABLA 6

Factores evaluados en escalas de informacin mltiple

FACTORES E R P s F P P B c S B c P e R s c

EVALUADOS C S

Agresividad +

Problemas de personalidad t

INTERNALIZANTES Inmadurez t +

Ansiedad + t Auto-control t

Miedos t

PsIcosoMATIcos Tensin motora t

Alimentacin t

Problemas de conducta t + + Delincuencia social t t

Atencin t Conducta psictica t

EXTERNALIZANTE S Hiperactividad t t

Accidentabilidad t

Sueo t Juego t Sociabilidad t Lenguaje t

Este tipo de estudios tienen un doble uso: administrativo y cientfico. iEst claro cmo los resultados obtenidos pueden trasladarse a la poltica general de servicios asistenciales? Tomando como base la experiencia precedente de estudios de prevalencia en Pedia- tra General, como los de prevencin de la subnormalidad mental, hiper- tensin arterial, etc se puede concluir que dichos estudios pierden su validez funcional cuando no hay cone- xin con los servicios asistenciales 0 stos no existen para asumir las posibles derivaciones de los casos detectados en la realizacin de esos estudios. De igual forma es importante delimitar el cmo, cundo y dnde. El dnde y a quin va dirigido depende del tipo de preguntas que queramos respon- der. Si se escoge una poblacin de- mogrficamente homognea, los datos se contestarn, con precisin, Pero difcilmente podrn generali-

2)

2.1.

zarse a una poblacin mas heterog- nea. El cmo conlleva tener asegurada la financiacin y formacin del equipo investigador.

Aspectos metodolgicos

Diseo del estudio: Desde los trabajos de RUTTER (1966)2*7 2g se ha demos- trado la importancia epidemiolgica del diseo en doble fase: la primera fase detecta los posibles casos en fun- cin de la lnea de corte establecida con el instrumento de screening elegido; mientras la segunda fase establece la confirmacin del caso a travs de en- trevistas clnicas estructuradas o semi- estructuradas, que hacen eliminar a los falsamente positivos y detecta a los falsos negativos que en ambas situaciones aport el instrumento de screening elegido con esa lnea de corte. As

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2.6.

se establece la fiabilidad y validez del instrumento.

Tipificacin de los recursos para reali- zar una cobertura total.

Eleccin del procedimiento de mues- treo, teniendo en cuenta la poblacin diana, unidad, marco, seleccin y ta- mao de la muestra y las diferentes implicaciones que ello conlleva.

Instrumentos: Lo primero es seleccio- nar y definir los conceptos que se pre- tenden medir y el nmero de trastornos que se pretende investigar. El siguiente paso consiste en escoger un instrumento de medida satisfactorio y con relevancia, bien aceptado por el usua- rio, que no sea costoso y que posea suficientes cualidades psicomtricas.

Procedimiento de recoleccin de los datos. Es fundamental estandarizar procedimientos que incluyan el entrenamiento del entrevistador, monitori- zacin continua de su actuacin, posibilidad de nuevos contactos, etc.

Acceso, explotacin y uso de los datos. Delimitar el nivel de responsabilidad y funciones de cada miembro del equipo investigador.

Deducimos que lo que se puede esperar, de forma razonable, de los diferentes estudios epidemiolgicos a gran escala es que contesten adecuadamente a unas pocas preguntas, generen hiptesis especficas que puedan ser verificadas en el futuro y aporten datos para la coordinacin entre diferentes niveles asistenciales.

CONCLUSIONES

1. En dispositivos de Atencin Peditri- ca se identifican la mitad de los nios/as que presentan trastornos mentales y solo la mitad de ellos son derivados a servicios especializados (COSI-ELLO, 1986 )?


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Sobre la base de informacin de los padres, solo se hubiera podido identi- ficar la mitad de los que presentaban algn tipo de trastorno mental (Coste- 110, 1989) 5.

Los cuestionarios de screening de Sa- lud Mental Infantil permiten detectar posibles casos psiquitricos en la infancia.

Los estudios de prevalencia en Salud Mental Infantil son relativamente re- cientes, siendo cita obligada como pionero el de Lapouse & Monk (1958).

La metodologa desarrollada en trabajos generales de Salud Mental en el momento actual tiene sus orgenes en los trabajos de Lewis primero y de Rutter despus, desarrollados en la etapa infantil.

En los screening para Salud Mental en la infancia existe una dificultad aa- dida: el proceso evolutivo del sujeto. Por esta razn se han desarrollado instrumentos para informantes mltiples, en diferentes contextos de desarrollo y perfiles, atendiendo a las diversas edades y sexos ( Achenbach, 1978. 1984)35 44.

Existen estudios que permiten obser- var la concordancia entre las opiniones de padres, maestros y nios/as acerca de problemas emocionales o de comportamiento en el nio/a (Verhulst & cols, 1987; Offord & cols, 1989).

Existen suficientes instrumentos de screening de tipo general para detectar la mayora de los trastornos psicopatolgicos en la infancia, no vemos la necesidad de desarrollar nuevos instrumentos sino en profundizar y perfeccionar los ya existentes.

Se necesitan ms investigaciones para el desarrollo de instrumentos parciales que midan trastornos es-

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ll.

pecficos y ms estudios que obten- gan su correspondiente validacin.

Existe, a veces, solapamiento entre escalas de screening y escalas de evaluacin clnica en la infancia.

En los estudios en doble fase, la en- trevista clnica en la segunda fase aporta datos sobre la respuesta emocional y sobre las relaciones interper- sonales sobre las que los padres no suelen informar y son difciles de captar con el uso en exclusiva del instrumento de screening en la primera fase (Rutter & cols, 1968).

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