Scienze e Tecniche Psicologiche

I semestre – a.a. 2013-14

NEUROPSICOLOGIA CLINICA

M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health

Department of Psychology, University of Turin

Via Po 14, 10123 sara.palermo@unito.it

NEUROPSICOLOGIA CLINICA Il deterioramento cognitivo globale: una breve introduzione

Il deterioramento cognitivo rappresenta un settore di grande interesse per la ricerca e per la clinica, all’interno dell’invecchiamento generale (e cerebrale). Dato l’impatto sanitario, sociale e politico della patologia si è assistito ad un notevole investimento nella ricerca finalizzata a comprenderne la patogenesi e predisporre trattamenti efficaci.

Il Deterioramento Cognitivo

demenze Deterioramento cognitivo lieve

Invecchiamento normale/primario

I quadri intermedi in cui si osserva un deterioramento che non soddisfa i criteri per la diagnosi di demenza sono: CIND Cognitive Impairment No Dementia MCI Mild Cognitive Impairment Condizioni che non rientrano nella normalità, ma ancora non sono patologia da inquadrare nelle «demenze». Non esistono evidenze sulla possibile efficacia dei trattamenti farmacologici Esistono evidenze per ciò che concerne gli interventi di tipo psicosociale, utili per:

Interferire e aiutare le persone con MCI a mantenere più a lungo possibile le proprie abilità;

Costruire metodi di intervento per supportare coloro che vivono l’MCI come preludio di una futura demenza

Deterioramento cognitivo Lieve

Mild Cognitive Impairment (Albert et al., 2011)

Lamentele di deficit della memoria, preferibilmente confermato da un’altra persona

Deficit della memoria obiettivato Normale funzionamento cognitivo generale Autonomia nelle capacità quotidiane conservata Assenza di demenza

MMSE: 23.8 ≤ x ≤ 27 Percentuale di progressione a demenza estremamente variabile per l’eterogeneità dei criteri diagnostici e l’instabilità del disturbo Conversione annuale: 10-15% Conversione nei 5 anni successivi: 80%

Petersen et al, 2009; Henry et al, 2012

sì no

sì no sì no

disturbi cognitivi soggettivi

MCI non-amnesico a multiplo dominio

compromissione della memoria?

MCI

MCI amnesico MCI non-amnesico

non normali per l'etàassenza di demenza

declino cognitivonormale funzionamento nelle attività quotidiane

esclusiva compromissione della memoria?

compromissione di un unico dominio cognitivo non di

memoria?

MCI non-amnesico a singolo dominio

MCI amnesico a singolo dominio

MCI amnesico a multiplo dominio

Degenerativa Vascolare Psichiatrica Condizioni mediche

singolo dominio AD Depressione

multiplo dominio AD VaD Depressione

singolo dominio FTD

multiplo dominio DLB VaD

Abbreviazioni: AD, malattia di Alzheimer; VaD, demenza vascolare; FTD, demenza frontotemporale; DLB, demenza a corpi di Lewy.

clas

sifi

cazi

on

e cl

inic

a

MCI amnesico

MCI non-amnesico

Sottotipi MCI

Eziologia

Mild Cognitive Impairment (Albert et al., 2011)

Segni critici di conversione (Albert et al., 2011)

perdita di memoria difficoltà a svolgere compiti noti difficoltà nel linguaggio disorientamento spazio-temporale scarsa o diminuita capacità di giudizio difficoltà nel pensiero astratto difficoltà nel riporre gli oggetti negli spazi adatti cambiamenti nell’umore o nel comportamento cambiamenti nella personalità perdita d’iniziativa

Probabilità di eziologia AD derivante da biomarker Aβ (PET o CSF) Degenerazione neurale (tau

CSF, FDG-PET, MRI)

Basata su criteri clinici non informativa non disponibile, contrastante o indeterminata

non disponibile, contrastante o indeterminata

intermedia non disponibile o indeterminata positiva

intermedia positiva non disponibile o indeterminata

alta positiva positiva

Basata su criteri clinici non informativa non disponibile, contrastante o indeterminata

non disponibile, contrastante o indeterminata

Con accertamento del processo patofisiologico dell'AD

alta ma non esclude una differente diagnosi positiva positiva

la più bassa negativa negativa

Possibile Demenza AD

Abbreviazioni: Aβ, beta-amiloide; PET, tomografia a emissione di positroni; CSF, fluido cerobrospinale; FDG, fluorodeossiglucosio; MRI, risonanza magnetica.

Criteri clinici per la diagnosi di Malattia di Alzheimer (AD)

Con 3 livelli di accertamento del processo patofisiologico dell'AD

Probabile Demenza AD

Categoria diagnostica

Demenza probabilmente non dovuta all’AD

Validità Diagnostica

Il percorso Diagnostico (1) Gli anziani tendono a manifestare una maggiore vulnerabilità e complessità

clinica; l’espressione della malattia è spesso atipica e subdola; Presentano maggiore incidenza di problemi cognitivi, affettivi e funzionali; Sono particolarmente esposti ai danni iatrogeni; Sono spesso socialmente isolati; Hanno problemi di ordine economico e sono a rischio di

istituzionalizzazione inadeguata e prematura.

LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE DEGLI ANZIANI COMPORTA UN APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE il cui fulcro è la valutazione funzionale

Il percorso Diagnostico (2) La storia clinica La valutazione delle funzioni cognitive La valutazione del comportamento La valutazione della depressione La valutazione dello stato funzionale La valutazione della comorbilità somatica La valutazione dei caregiver

Il percorso Diagnostico (3) La valutazione delle funzioni cognitive: Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (IQCODE); Mini-Mental State Examination (MMSE); Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ); Milan Overall Dementia Assessment (MODA); Alzheimer Disease Assessment Scale, parte cognitiva (ADAS-cog); Batteria per la valutazione del deterioramento mentale (BDM); Disegno dell’orologio (Clock Drawing Test); Clinical Dementia Rating Scale (CDR); Severe Impairment Battery (SIB); Confusion Assessment Method (CAM).

Il percorso Diagnostico (4) La valutazione del comportamento: BEHAVE-AD; Neuropsychiatric Inventory (NPI); Scala dell’aggressività di Ryden; Scala per l’agitazione di Cohen-Mansfield (CMAI); Scala del comportamento alimentare (EBS).

La valutazione della depressione: Geriatric Depression Scale (GDS); Cornell Scale for Depression in Dementia; Beck Depression Inventory (BDI); Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D).

Il percorso Diagnostico (5) La valutazione dello stato funzionale: Instrumental Activities of Daily Living (IADL); Barthel Index (BI); Questionario delle attività funzionali (FAQ); Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANSS); Scala di Tinetti; Physical Performance Test (PPT); Direct Assessment of Functional Status (DAFS). La valutazione della comorbilità somatica: Indice cumulativo di comorbilità (CIRS); Indice geriatrico di comorbilità (GIC); Hachinski Ischemic Score (HIS).

Il percorso Diagnostico (6) La valutazione dei caregiver: Caregiver Burden Inventory (CBI); Evaluation’s Scale Of The Caregiver’s (QOL-C) NPI; Scala SF-12.

L’organizzazione degli strumenti di assessment Variabili che definiscono la scelta degli strumenti: Setting:

Territorio (MG, UVA o altro) CSM, DSM Ospedale (per acuti o riabilitativo) Residenza protetta o RSA

Obiettivi della valutazione: Screening Diagnosi Valutazione carico assistenziale Valutazione efficacia terapie / riabilitazioni Pianificazione dell’utilizzo di servizi e risorse

Risorse disponibili (inclusa tipologia personale) Gravità della demenza

ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening per il Mild Cognitive Impairment

Test di Screening Mini-Mental State Examination (MMSE)

valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio, abilità nel copiare una figura

10 minuti di tempo richiesto

Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilità

visuospaziali 20 minuti di tempo richiesto

Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog)

comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio 3 minuti di tempo richiesto

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Valuta abilità visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo, astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale

10 minuti di tempo richiesto

Il protocollo di Caltagirone (1) Batteria clinica generale Esami ematochimici (emocromo completo, VES, elettroliti sierici, azotemia,

glicemia, creatinemia, uricemia, bilirubinemia, SGOT, SGPT, γGT, elettroforesi proteica)

Valutazione della funzionalità tiroidea Dosaggio vitamina B12 e folati Sierologia per la sifilide Analisi delle urine Rx torace Elettrocardiogramma Esame Obiettivo Neurologico TC o RM encefalo

Il protocollo di Caltagirone (2) Batteria neuropsicologica Valutazione cognitiva generale: Mini-Mental State Examination Memoria Episodica: Rievocazione Immediata e Differita delle 15 parole di Rey; Test

di Memoria di Prosa Memoria a Breve Termine: Digit Span; Test di Corsi Funzioni Frontali: Fluenza Verbale Fonologica e Categoriale Linguaggio: Token Test; Test di denominazione di stimoli visivi (Aachener Aphasie

test) Problem Solving: Matrici Progressive Colorate di Raven Attenzione: Matrici Attentive Prassia Costruttiva: Copia di Disegni a Mano Libera e Copia di Disegni con

Elementi di Programmazione Stadiazione della demenza: Clinical Dementia Rating Scale

Il protocollo di Caltagirone (3) Batteria comportamentale per l’esclusione di patologie psichiatriche maggiori Beck Depression Inventory 2

Questionario consistente in 21 domande con risposta a scelta multipla, volte ad indagare la presenza di sintomi depressivi; fornisce un punteggio per depressione assente, lieve, moderata e grave.

Hamilton Ansia (HAMA)

Questionario che esplora 14 categorie di sintomi: Umore ansioso, Umore depresso, Disturbi somatici muscolari, Disturbi sensoriali somatici, Sintomi cardiovascolari, Sintomi respiratori, Sintomi gastrointestinali, Sintomi genito-urinari, Sintomi vegetativi, Tensione, Paure, Insonnia, Deficit intellettuale e il comportamento della persona ansiosa durante l'intervista.

Il protocollo di Caltagirone (4) La presenza dei criteri clinici per la diagnosi di MCI viene valutata sulla base della presenza alla batteria neuropsicologica di: 1. un punteggio (corretto per età e scolarità) al MMSE > 23.8 2. un punteggio alla CDR = 0.5 3. almeno un punteggio su 3 patologico in una delle prove di memoria episodica 4. punteggi nella norma a tutte le altre prove della batteria Inoltre alla batteria clinica generale si devono evidenziare: 1. alterazioni della funzionalità tiroidea, del dosaggio di B12 e folati, della VDRL 2. dell’esame obiettivo neurologico 3. della TC e/o RM encefalo Alla valutazione per i disturbi psichiatrici non si devono riscontrare punteggi che

indicano la presenza di depressione o ansia moderata o grave.

ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening e Batterie per il Deterioramento Cognitivo Globale

Symptom of Dementia Screener (SDS) (1) Identifica un numero volutamente limitato di elementi o sintomi da indagare risultati

discriminanti Fornisce una valutazione quantitativa dei sintomi presenti ed essendo indicato un

valore soglia consente una valutazione qualitativa orientativa (normale/ patologico) del risultato.

Le consegne da rispettare sono: l’intervistato deve essere la persona identificata come referente principale del

possibile paziente; le domande sono da porre sostanzialmente come proposte; le domande sono da riferire ad un arco di tempo predefinito, per es. nell’ultimo anno,

o sei mesi , o simili; la risposta è da considerare positiva se identifica un cambiamento rispetto al

comportamento precedente. Il risultato di tale indagine anamnestica è da integrare con la clinica e le valutazioni oggettive testistiche, bio-umorali e neuroradiologiche.

Symptom of Dementia Screener (SDS) (2)

La risposta positiva a cinque degli item giustifica la somministrazione del MMSE

Vi chiediamo la cortesia di ricordare di come era il/la vostro/a parente o amico/a 10 anni fa e di confrontarlo/la a come è adesso. Di seguito troverete una lista di situazioni nelle quali questa persona deve utilizzare la propria intelligenza o memoria. Per ogni situazione vi preghiamo di indicare se la persona, rispetto a 10 anni fa, é migliorata, rimasta invariata o se é peggiorata. Insistiamo sull’importanza del confronto tra oggi e 10 anni. Per esempio se 10 anni fa questa persona dimenticava spesso dove lasciava le cose ed adesso lo fa ancora, si dovrebbe indicare “nessun cambiamento”. Vogliate cortesemente segnalare i cambiamenti che avete osservato cerchiando la

risposta appropriata. Se non sapete rispondere ad una domanda lasciate la risposta in bianco.

Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (1)

Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (2)

Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (3)

IQCODE (4)

Test di Screening demenza (1) Mini-Mental State Examination (MMSE)

valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio, abilità nel copiare una figura

10 minuti di tempo richiesto

Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilità

visuospaziali 20 minuti di tempo richiesto

Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog)

comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio 3 minuti di tempo richiesto

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Valuta abilità visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo, astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale

10 minuti di tempo richiesto

Test di Screening demenza (2) Time and Change Test (T&C)

Accurato nell’identificare pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni per possibile demenza.

2 task differenti: Clock drawing test (ore 11:10) Restituzione di 1 euro di resto a partire da un assortimento di monete

3 minuti di tempo richiesto

Test di Screening per la demenza per Medici di Medicina Generale (GPCOG) Valutazione del paziente: memoria, orientamento temporale, funzionalità

visuospaziale, informazione Intervista con un familiare Se SEZIONE A) = 5-8 e SEZIONE B) < 3 Allora DETERIORAMENTO COGNITIVO

Severe Mini-Mental State Examination

Particolarmente indicato per pazienti con un

punteggio al MMSE < 15

La differenza media tra MMSE e SMMSE è di 8.9±4.3

(range 1-19)

Batterie di Screening ALZHEIMER’S DISEASE ASSESSMENT SCALE (ADAS) MILAN OVERALL DEMENTIA ASSESSMENT (MODA) MATTIS DEMENTIA RATING SCALE (MDRS) SEVERE IMPAIRMENT BATTERY (SIB)

Alzheimer’s Disease Assessment Scale (1) Nato non come strumento per la diagnosi, ma per la caratterizzazione dei sintomi

cognitivi nell’AD.

Somministrazione 30-40 minuti Forme parallele per re-test successivi

La scala è suddivisa in due parti:

la subscala non cognitiva (ADAS-noncog) che serve a dare una descrizione degli aspetti clinici rilevanti del paziente

la subscala cognitiva (ADAS-cog) che valuta specifiche caratteristiche di efficienza cognitiva che sono state considerate come particolarmente sensibili al processo di deterioramento da demenza degenerativa primitiva.

L'ADAS-Cog è preceduto da una breve conversazione con il paziente; conversazione

neutrale anche nelle pause per gli intervalli delle prove di memoria in differita

Alzheimer’s Disease Assessment Scale (2) L'ADAS-cog è composto da 9 prove di valutazione clinica:

Compromissione del linguaggio parlato, Comprensione del linguaggio parlato, Ricordo delle istruzioni, Difficoltà nel reperimento dei vocaboli, Ordini, Denominazione degli oggetti e delle dita, Prassia costruttiva, Prassia ideativa, Orientamento, Memoria

Tutte queste prove ricevono una valutazione lungo una scala di gravità, dal valore 0 per l'assenza di risposte errate al valore più elevato per una completa mancanza di risposte corrette.

L'ADAS-noncog è composta da 10 item ed il suo punteggio va da 0 a 50, massimo

della anormalità nelle aree valutate da quest'ultima scala. Quest'ultimo punteggio non è dotato di norme di riferimento e va usato come

indicatore generico di gravità delle condizioni cliniche del paziente.

Alzheimer’s Disease Assessment Scale (3) Punteggio corretto Grado di deterioramento

0-13 Assente

14-17 Marginale (da riconfermare dopo almeno 6 mesi)

18-22 I

23-26 II

27-30 III

31-34 IV

35-38 V

39-43 VI

44-47 VII

48-51 VIII

52-55 IX

56-60 X

61-64 XI

65-68 XII

68-70 XIII

Il punteggio viene calcolato sommando il punteggio di ciascuna delle 11 prove. In base al livello scolastico del paziente si apporterà la opportuna correzione utilizzando i seguenti criteri: Università 0 Media superiore -2 Media inferiore -4 Elementare -6

Milan Overall Dementia Assessment (1) L'accertamento riguarda soprattutto soggetti affetti da una demenza d'esordio, anche

se può essere applicato anche a pazienti gravi, per lo più a fini medico-legali o di selezione per una casistica di studio.

Prevede:

la raccolta di dati di inchiesta (ricavati da un congiunto) dati testistici che si riferiscono a molteplici domini cognitivi (attenzione,

intelligenza, memoria, linguaggio, cognizione spaziale e percezione visiva) La parte ad inchiesta si articola su un massimo di 35 punti per gli orientamenti

(personale, temporale, spaziale, familiare) e in 15 punti relativi all'autonomia (prevalentemente motoria) nella vita di tutti i giorni. Il punteggio complessivo è uguale a 100.

La prova comprende una preliminare valutazione in punteggio dell'uso premorboso del linguaggio e del livello socioculturale, nonché del manciniscmo e della depressione.

Lo svolgimento dell'intero accertamento dura dai 20 ai 30 minuti.

Milan Overall Dementia Assessment (2)

Composto da una serie di 14 prove che sono raccolte in tre sezioni: Orientamenti: nello spazio, nel tempo, a livello personale e familiare Autonomia: deambulazione, capacità di vestirsi, cura dell'igiene personale, controllo

degli sfinteri e capacità di alimentarsi autonomamente Testistica:. apprendimento reversal; test attentivo; ragionamento logico-astratto;

memoria di prosa; fluenza semantica; comprensione verbale; gnosia digitale; prassia costruttiva; percezione di figure degradate.

La classificazione descrittiva secondo punteggio MODA comprende:

deterioramento cognitivo lieve per valori superiori a 60; deterioramento cognitivo medio tra 40 e 60; deterioramento cognitivo grave per valori inferiori a 40. Non esiste un tempo massimo di esecuzione complessiva del M.O.D.A: un soggetto normale dovrebbe impiegare all'incirca 1/2 h, mentre un paziente con sospetto deterioramento cognitivo 3/4h-1h.

Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) Batteria usata come misura del funzionamento cognitivo globale sensibile ai deficit frontali-subcorticali indaga: attenzione, apprendimento, ritenzione, processi cognitivi, ragionamento

astratto e memoria. utile per indagare iniziazione-perseveranza nei processi di pensiero, nell’impairment

motorio e visuospaziale

Tempo di somministrazione: 20-45 min Range 0-144 (Norma ≥ 137; impairment severo ≤ 100)

Severe Impairment Battery La SIB è stata sviluppata per valutare diversi domini cognitivi in soggetti troppo

compromessi per completare i test neuropsicologici standard (MMSE ≤ 13) La SIB valuta abilità cognitive di basso livello. Le sei subscale principali sono:

Attenzione Orientamento Linguaggio Memoria Abilità visuospaziali Costruzione Sono comprese brevi valutazioni di prassia, interazione sociale e orientamento al

nome E' breve, richiede approssimativamente 20 min. per la somministrazione. E' composta da comandi molto semplici che sono presentati con suggerimenti

gestuali e permette risposte non verbali e parzialmente corrette. La SIB è uno strumento attendibile e permette valutazioni ripetute.

ESAME NEUROPSICOLOGICO Stadiazione di malattia

Clinical Dementia Rating Scale (1) è necessario disporre di

informazioni raccolte da un familiare o operatore che conosce il soggetto

di una valutazione delle funzioni cognitive del paziente con particolare riferimento a:

1) memoria; 2) orientamento temporale e

spaziale; 3) giudizio ed astrazione; 4) attività sociali e

lavorative; 5) vita domestica, interessi ed

hobby; 6) cura della propria persona.

Clinical Dementia Rating Scale (2) Ogni aspetto va valutato in modo indipendente rispetto agli altri. La memoria è

considerata categoria primaria; le altre sono secondarie.

Se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della memoria, allora il CDR è uguale al punteggio ottenuto nella memoria.

Se tre o più categorie secondarie ottengono un valore più alto o più basso della memoria, allora il punteggio della CDR corrisponde a quello ottenuto nella maggior parte delle categorie secondarie.

Qualora due categorie ottengano un valore superiore e due un valore inferiore rispetto a quello ottenuto dalla memoria, il valore della CDR corrisponde a quello della memoria.

Global Deterioration Scale (GDS) Si tratta di una scala composta da un solo item articolato su 7 livelli, dall’assenza di

compromissione cognitiva (= 1) alla compromissione molto grave (= 7) Il giudizio è formulato sulla base di un’intervista con il paziente e del colloquio con

le persone che si prendono cura di lui. La GDS è una scala facile da applicare, ampiamente usata e studiata, che si è

dimostrata valida ed affidabile. stadio 1 (GDS 1) soggetti normali stadio 2 (GDS 2) soggetti con disturbi soggettivi della memoria stadio 3 (GDS 3) soggetti con demenza lieve stadio dal 4 al 7 (GDS 4-7) soggetti con demenza da moderata a grave In questa scala i soggetti con MCI corrispondono ad uno stadio 2 o 3