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En 20% de lastransfusiones engeneral puede ocurriruna reacción adversa.

Los pacientes conreacción hemolíticainmune puedenpresentar fiebre,escalofríos, dolorlumbar o retroesternal,dolor en el sitio depunción, náusea,hipotensión y disnea.

La reacción hemolíticase caracteriza por lapresencia de Coombsdirecto positivo,elevación de la DHL ybilirrubina indirecta,disminución dehaptoglobinas ymetahemalbúmina yhemosiderina en orina.

6. Reacciones transfusionales

INTRODUCCIÓN

La utilización de productos sanguíneos a través de los años ha sido una herramienta muy útil que ha

permitido mejorar la supervivencia de muchos pacientes tanto neoplásicos como traumáticos. La

transfusión sanguínea por lo tanto, constituye un recurso terapéutico importante y eficaz, pero

conlleva riesgos para el receptor, y por tratarse de un tejido humano su utilización está sujeta a

normas estrictas y tiene trascendencia jurídica importante.

Las reacciones adversas a la transfusión se refieren a cualquier síntoma o signo resultado de unarespuesta anormal o efecto adverso presente en un paciente sometido a terapia transfusional,independientemente del producto utilizado y que puede aparecer de forma inmediata o tardía ypuede variar ampliamente en su presentación y gravedad de acuerdo con el tipo de ésta.

FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA

Las reacciones adversas a la transfusión se pueden considerar inmediataso agudas cuando ocurren en las primeras 24 h posteriores a la misma yretardadas que ocurren generalmente los siguientes días posteriores a latransfusión. La mayoría de los eventos adversos relacionados a transfusióninvolucran errores humanos, por transfusión de sangre adecuadamentecompatible a un paciente equivocado; alrededor de la mitad de estoserrores involucra incompatibilidad en el grupo ABO. Cerca de 20% detodas las transfusiones realizadas puede ocasionar algún tipo de reacciónadversa. Se hace una clasificación de todas las reacciones adversas a latransfusión en el Cuadro 9-6-1.

Cuadro 9-6-1. Reacciones transfusionales

INMUNOLÓGICAS

AGUDASHemólisis

• IncompatibilidadABODaño pulmonarasociado atransfusiónAlérgicas

• Urticaria• Anafilaxia

Reacción febril nohemolítica

RETARDADASHemólisis

• Incompatibilidad Rh• Incompatibilidad con otros

sistemas (Kidd, Nelly)Púrpura postransfusiónAloinmunización

• Antígenos eritrocitarios• Antígenos leucocitarios• Antígenos plaquetarios

NOINMUNOLÓGICAS

Hemólisis no inmune• Mecánica• Osmótica• Térmica

Metabólicas• Hiperpotasiemia• Hipocalciemia• Hipomagnesiemia

EmboliaHipotermiaContaminaciónbacterianaSobrecarga devolumen

HemosiderosisTransmisión deenfermedades

• Virus deinmunodeficiencia humana

• Hepatitis B y C• Sífilis• Enfermedad de Chagas• Otras

Enfermedad injerto contrahuésped

CUADRO CLÍNICO

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La reacción febril nohemolítica se define

como una elevación ≥

CUADRO CLÍNICO

La presentación clínica depende del tipo de reacción y el tiempo de presentación. Se discutirá cada

caso en particular.

REACCIÓN HEMOLÍTICA INMUNE

Debida principalmente a la transfusión de eritrocitos, usualmente ocurre minutos a horas del inicio de

la transfusión y se debe a la existencia de anticuerpos contra una antígeno conocido presente en lasuperficie de los eritrocitos transfundidos, en algunos casos de forma natural -sin exposición previa al

antígeno- como las isohemaglutininas anti-A y anti-B del sistema de grupos sanguíneos ABO que se

desarrollan durante el primer año de vida y son del tipo IgM y clases de IgG con la capacidad de fijarcomplemento por lo que la hemólisis suele ser aguda e intravascular. La hemólisis por

incompatibilidad ABO aporta 12 a 15% de las muertes por reacciones transfusionales de acuerdocon estudios actuales en Estados Unidos.

Clínicamente pueden presentar fiebre, escalofríos, dolor lumbar o retroesternal, dolor en el sitio depunción, náusea, hipotensión y disnea. Algunos casos tal vez desarrollen coagulación intravascular

diseminada. Bioquímicamente pueden presentar prueba de Coombs directa positiva, elevación de ladeshidrogenasa láctica, bilirrubina indirecta alta y disminución de haptoglobinas, metahemalbúmina

y la aparición de hemosiderina en orina.

En los pacientes que han sido previamente transfundidos pueden ocurrir reacciones transfusionales

hemolíticas retardadas que principalmente se deben al desarrollo de aloanticuerpos contra antígenosa los cuales se expusieron por la historia de transfusiones previas o embarazos y los títulos de estos

anticuerpos disminuyen con el tiempo de forma significativa llegando a ser indetectables por pruebasde rutina; aun cuando la prueba cruzada sea totalmente compatible, existe la posibilidad de

transfundir eritrocitos con expresión de antígenos ya conocidos por el receptor de tal manera que se

desarrolla una respuesta anamnésica o secundaria a estos antígenos, con una rápida elevación de lacifra de anticuerpos y la posterior reacción hemolítica. Los síntomas más frecuentes son fiebre,

ictericia leve y disminución en la cifra de hemoglobina. Los antígenos que pueden ocasionar este

tipo de hemólisis con los del sistema Kidd, Duffy y Rh. El tratamiento de las reaccionestransfusionales hemolíticas se resume en el Cuadro 9-6-2.

Cuadro 9-6-2. Medidas generales de las reaccionestransfusionales hemolíticas

MANEJOINMEDIATO

Suspender infusión del componente sanguíneoMantener acceso intravenoso permeable con soluciónisotónicaCorroborar identificación positiva del paciente y delcomponente transfundidoMantener uresis adecuada con diurético de asa o manitolVigilancia de coagulopatía, uso de heparina en casonecesarioUso de aminas vasoactivas para mantener flujo renal ypresión arterial adecuada

ESTUDIO Enviar el volumen restante del producto al servicio detransfusionesTomar muestra del paciente en un tubo sin aditivo y otrocon anticoagulanteCorroborar grupo sanguíneo ABO y Rh del paciente y elproducto transfundidoRepetir la prueba cruzada completa con las muestras prey postransfusionalesRealización de prueba de Coombs directaBúsqueda de anticuerpos irregulares en las muestras prey postransfusionalesIdentificación de inmunofenotipo eritrocitario del pacienteEn caso necesario cruce de unidades eritrocitarias porfenotipo utilizando componentes negativos a los antígenoscausantes del desarrollo de anticuerpos irregulares y porconsiguiente de la reacción hemolítica transfusional

REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA

Se refiere a la elevación de la temperatura ≥ 1 °C durante la transfusión o

en las primeras 24 h posteriores a ésta. Se suele asociar a escalofríos,náusea o cefalea y ocurre en 0.5 a 1.5% de los componentes eritrocitariostransfundidos, hasta 10% de las unidades de plasma y casi 40% de las

HEMATOLOGÍA

Anemia Hemolítica

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como una elevación ≥1 ºC de temperatura,común en pacientesmultitransfundidos,producida poranticuerpos contraleucocitos.

El daño pulmonarrelacionado a latransfusión se definecomo la aparición dedatos clínicos deedema pulmonar,disnea, polipnea,estertores y datos desobrecarga circulatoriano relacionados con elvolumen transfundido yque aparece en lasprimeras 4 a 6 hposteriores a latransfusión deeritrocitos o plaquetas.

La púrpurapostransfusión es unadisminución de la cifrade plaquetas quepuede ser grave,ocurre usualmenteunos días o hasta unaa dos semanasposteriores a latransfusión de algúncomponentesanguíneo celular.

transfundidos, hasta 10% de las unidades de plasma y casi 40% de las

unidades de concentrado plaquetario transfundidas. Principalmente se

debe la cantidad de citocinas presentes en los componentes sanguíneos

que se liberan de las células que se lisan durante el almacenamiento de los

productos, a la liberación de pirógenos e interleucinas secundaria a la

reacción antígeno-anticuerpo del receptor con los linfocitos provenientes

del componente transfundido y la liberación de citocinas por macrófagos

del receptor en respuesta a los leucocitos del donador.

Es común observar este tipo de reacción. Se suele presentar en pacientes

que por su enfermedad son multitransfundidos. El tratamiento y prevención

van encaminados a la transfusión de componentes sanguíneos idealmente

sometidos a proceso de leucorreducción previo a su almacenamiento o la

utilización de filtros para leucorreducción en la cama del paciente.

DAÑO PULMONAR RELACIONADO A TRANSFUSIÓN

Ocurre un caso por cada 1 000 a 5 000 componentes sanguíneos

transfundidos, tiene una mortalidad aproximada de 16 a 22% y es la tercera

causa de mortalidad asociada a transfusiones. Se define como la aparición

de datos clínicos de edema pulmonar, disnea, polipnea, estertores y datos de sobrecarga

circulatoria no relacionados con el volumen transfundido y que aparece en las primeras 4 a 6 h

posteriores a la transfusión de eritrocitos o plaquetas. Hay insuficiencia respiratoria con disminuciónen la saturación de O2 con una radiografía con datos de edema agudo pulmonar sin elevación de la

presión de cavidades cardiacas izquierdas, el paciente puede desarrollar fiebre y cianosis. Elmecanismo fisiopatológico incluye la reacción de anticuerpos del receptor contra antígenosleucocitarios del donador presentes en el componente sanguíneo transfundido; como resultado losleucocitos activados del receptor generan moléculas de adhesión y se anclan en la membrana de lascélulas endoteliales pulmonares y por diapédesis se sitúan entre los capilares pulmonares y elepitelio alveolar, se desgranulan y ocasionan un síndrome capilar débil ocasionando aumento de lapermeabilidad alveolar y extravasación de líquido.

La identificación y tratamiento amerita manejo especializado en una Unidad de Cuidados Intensivoscon monitoreo cardiaco y aporte vigilado de líquidos hasta remitir el cuadro; el síndrome puede norecurrir y se previene con la utilización de componentes sanguíneos pobres en leucocitos.

REACCIÓN TRANSFUSIONAL ALÉRGICA

Ocasionada por la presencia de un alergeno del donador, generalmente proteínas como albúminacon una respuesta mediada por inmunoglobulinas del tipo IgG e IgE, principalmente esta última quedesencadena una respuesta alérgica por activación cruzada de basófilos y liberación de mediadorestipo histamina, leucotrienos y factor activador plaquetario, ocasionando fiebre, dolor en el sitio depunción, eritema cutáneo, escalofríos e hipotensión. Ocurre en aproximadamente 1% de lastransfusiones. El tratamiento se encamina a aplicar un antihistamínico del tipo difenhidramina 25 a 50mg si no hay alguna contraindicación. Por lo general se presenta en el plasma y los filtros paramicroagregados o para leucorreduccion no son útiles. El uso de productos lavados se hace

necesario sólo cuando se ha presentado este tipo de reacciones por segunda ocasión o es

recurrente y grave.

PÚRPURA POSTRANSFUSIÓN

Disminución de la cifra de plaquetas que puede ser grave; ocurreusualmente unos días o hasta una a dos semanas posteriores a la

transfusión de algún componente sanguíneo celular, y se ha relacionado

con el desarrollo de anticuerpos contra un antígeno plaquetario extraño(aloanticuerpos) y se cree que el complejo inmune antígeno-anticuerpopuede mediar la destrucción de las plaquetas antólogas. Generalmente

ocurre en pacientes homocigotos negativos para dicho antígeno (el más

relacionado es el HPA-1b). La mayoría presenta recuperación espontáneaen las horas posteriores pero puede llegar a ocasionar hemorragias

fatales. Se puede tratar con infusión de inmunoglobulina intravenosa o

plasmaféresis, así como esteroides. Es preciso identificar pacientesaloinmunizados ya que una transfusión puede exacerbar otro episodio.

ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED

Reacción inmunológica contra el paciente o receptor de un producto sanguíneo mediada por los

linfocitos del donador presentes en el producto sanguíneo transfundido que preservan la capacidad

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linfocitos del donador presentes en el producto sanguíneo transfundido que preservan la capacidad

de proliferar en el organismo del receptor ante la incapacidad de su sistema inmune de rechazarlos yeliminarlos que puede ocasionar daño multiorgánico e incluso la muerte del paciente afectado. Suincidencia depende del grado de variabilidad en los antígenos leucocitarios de histocompatibilidaden una población determinada; es decir, a mayor heterogeneidad genética en una sociedad, mayorserá la posibilidad de desarrollar enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión, en elentendido de que los componentes celulares tienen mayor riesgo de ocasionarla. Puede haberafectación principalmente a tejidos como el tracto gastrointestinal, hígado, bazo, piel y médula ósea

debido a la alta expresión de estas moléculas del complejo de histocompatibilidad humana.Clínicamente puede ser indistinguible de la enfermedad injerto contra huésped asociada a trasplantealogénico de médula ósea. Diarrea, elevación de transaminasas hepáticas, bilirrubinas,deshidrogenasa láctica, fosfatasa alcalina, eritema en piel, descamación y pancitopenia de gradovariable con una mortalidad aproximada de 90 a 100% y mala respuesta a tratamiento.

TOXICIDAD AL CITRATO

El citrato es el anticoagulante de elección para la recolección de sangre, pero no es innocuo. Con latransfusión de grandes cantidades de algún componente sanguíneo los niveles de citrato se pueden

elevar en el plasma del paciente ocasionando toxicidad por disminución del calcio ionizado, mismaque se puede ver favorecida por la alteración en la función hepática, la hipotermia o el estado dechoque en algunos pacientes. Los signos y síntomas que presentan son hiperexcitabilidad muscular yhasta crisis convulsivas. El tratamiento y prevención es la administración de gluconato de calcio a10%, 10 mL por cada litro de sangre u otro componente transfundido, esto en una vía de accesodiferente al sitio de infusión del componente sanguíneo por su efecto inmediato en la coagulación.

OTRAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

Con la conservación de los eritrocitos en refrigeración, se incrementa el nivel de potasio en el plasma

del producto y altera, aunque muy discretamente, el nivel de potasio en los pacientes; afecta deforma más importante a los pacientes que reciben transfusión masiva o en prematuros. Tambiénpuede haber hipopotasiemia por el secuestro del potasio en el suero del receptor por los eritrocitoshipopotasiémicos del producto transfundido. Ambas alteraciones deben vigilarse de forma generalen los pacientes de mayor riesgo como antes se describió.

HIPOTERMIA

Cuando es necesario el uso de grandes cantidades de sangre a una velocidad mayor a 20 mL/min.De acuerdo con la norma oficial es necesario calentar de una forma controlada la sangre a

transfundir para evitar la hipotermia del paciente que ocasiona arritmias cardiacas y exacerba latoxicidad por citrato; la temperatura de la sangre transfundida debe ser elevada de forma controladay no exceder los 42 °C.

EMBOLIA GASEOSA

Rara complicación con la utilización de bolsas de recolección con sistema cerrado. Ocasiona tos,disnea, dolor torácico y puede llevar al choque. Una vez que se identifica aire en la línea detransfusión se debe cambiar ésta.

SOBRECARGA DE HIERRO

En el entendido de que cada unidad de sangre (eritrocitos) aporta aproximadamente 200 mg de

hierro al paciente y considerando que la excreción diaria de hierro no excede 1 mg; los pacientessometidos a terapia transfusional de forma crónica por padecimientos como la talasemia, anemiaaplásica, mielodisplasia o cáncer tiene alto riesgo de desarrollar sobrecarga de hierro con susconsecuencias a nivel orgánico como es la falla hepática, falla cardiaca o disfunción de glándulasendocrinas, evidente cuando el paciente ha recibido más de 100 transfusiones de sangre en su vidasin la vigilancia adecuada y quelación de hierro. La prevención actualmente se puede llevar a cabopor la existencia de medicamentos quelantes de hierro tanto por vía intravenosa como en los últimos

años por vía oral. Además de la quelación de hierro una adecuada recomendación es la transfusiónde eritrocitos jóvenes de menos de ocho días de su extracción que tendrán mayor sobrevida en elpaciente y disminuirán la frecuencia transfusional.

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES POR TRANSFUSIÓN

Es bien conocido que el apoyo transfusional no es innocuo y que a pesar de los más altosestándares de calidad y normatividad actuales, no ha sido posible abatir el riesgo de adquirir algunaenfermedad por virus, bacterias, protozoarios u otros microorganismos por esta vía.

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El organismo máscomún en lacontaminaciónbacteriana es Yersiniaenterocolitica.

Todo componente sanguíneo de forma habitual debe ser colectado de un disponente sano,

previamente seleccionado por un médico, descartando aquellos con factores de riesgo para

transmisión de enfermedades por vía sanguínea. Una vez colectada la sangre es sometida a

fraccionamiento en una unidad de paquete globular, plasma fresco y plaquetas y a su vez el plasma

posterior a congelación se puede utilizar para la realización de los crioprecipitados. Todo lo anterior

mediante un proceso de fraccionamiento automatizado y además con la realización de estudio

serológico para investigar virus de la inmunodeficiencia humana, virus de las hepatitis B y C, sífilis y

actualmente enfermedad de Chagas, todo previo a su liberación al banco de sangre.

A pesar de lo antes mencionado, actualmente persiste el riesgo de adquirir enfermedades virales

por transfusión, afectando de uno en 1 400 000 a uno en 2 400 000 personas con el virus de la

inmunodeficiencia humana; uno en 872 000 a uno en 1 700 000 con hepatitis C; uno en 58 000 a uno

en 149 0000 con hepatitis B, siendo esta última la más frecuente de las enfermedades transmitidas

por transfusión; además afecta con el virus linfotrópico humano tipo I/II a uno por cada 250 000 a 2

000 000 de unidades transfundidas y el riesgo de transmisión de más de uno de estos virus llega a

ser hasta de uno por cada 83 000 unidades transfundidas.

La transmisión de otras enfermedades como la malaria puede ocurrir en una persona por cada 4

millones de componentes transfundidos; en estudios realizados en Estados Unidos se ha observado

prevalencia de enfermedad de Chagas en uno de 8 800 donadores sanos pero en uno de 605

donadores de origen hispano con un índice aproximado de riesgo de transmisión por transfusión de

18%. Existen además otras enfermedades como la encefalitis espongiforme, babesiosis y sífilis que

son susceptibles de ser transmitidas por transfusión por lo que la selección de los donadores estásujeta a una norma cada vez más estricta con la finalidad de llegar a un adecuado control de todotipo de proceso infeccioso transmisible por esta vía.

CONTAMINACIÓN BACTERIANA

La transfusión de un componente sanguíneo contaminado por bacteriaspuede ocurrir en 0.0002 a 0.05% como origen de reacciones febrilesasociadas a transfusión. Sin embargo, la sepsis por esta causa ocasiona20 muertes por cada millón de componentes sanguíneos transfundidos. Elorganismo más común es la Yersinia enterocolitica y se puede observar más frecuentemente en losproductos de aféresis plaquetaria debido a que su almacenamiento es entre 20 a 24 ºC; elalmacenaje ideal debe ser un máximo de cinco días a dicha temperatura y los productostransfundidos con un tiempo mayor de almacenaje tienen mayor riesgo de contaminación yproliferación bacteriana por lo que se ha establecido cinco días como almacenaje máximo ideal parala conservación de las

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