在宅緩和ケアクリニカルパスの開発ー現場視点からのアプローチー

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在宅緩和ケアクリニカルパスの開発ー現場視点からのアプローチー

桜新町アーバンクリニック　在宅医療部　　　　林瞳 ,篠田裕美 ,森寿江 ,村上玲子 ,片山智栄 ,遠矢純

一郎


　桜新町アーバンクリニック在宅医療部

常勤医師 4名　非常勤医師 5名　看護師 10名

医師 1名・看護師 1名で往診

主治医制　

（緊急時や夜間休日などは他の

　医師・看護師の訪問もある）

年間 109名の末期がん患者の訪問診療を行い

　そのうち在宅看取り率は89％当院がん末期患者の平均在院日数は67.4 日

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短期間でかつ早い病状経過の中での療養環境の調整、必要

なケア・サービスの導入が求められる

緊急時や夜間休日などは他の医師・看護師が訪問すること

もあり、情報の整理と共有が必須

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【背景】


短期間でかつ早い病状経過の中での療養環境の調整、必要

なケア・サービスの導入が求められる

緊急時や夜間休日などは他の医師・看護師が訪問すること

もあり、情報の整理と共有が必須

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そのサポートツール＝パスが有効では

【背景】


【目的】

　在宅医療でのがん患者における

　　　　　　　　　パスを作成する

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【方法】

病期の経過を初診・導入期・維持

期・看取り期に分類

医療・看護・介護・教育の視点か

ら各期に必要なケアや人員配置、

福祉用具の導入などを検討・確認

できるよう必須項目を抽出

記入時の効率化を考慮したチェッ

クボックス形式

各フェーズに使用できるケアパン

フレットを同時に作成


□退院前カンファレンスを行う □２回目までに記入しアセスメントを行う □１ヶ月毎に記入しアセスメントを行う □看取り期に入ったことをチームで共有 □予後２週間以内の認識を持って関わる

初診導入期維持期 ①看取り期 ②看取り期

　　　　　　／　　　　　　　（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）

退院前カンファや紹介状から必要情報

を記入予後１ヶ月予後２週間

【方法】


【方法】

紹介元： □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールの再評価を行う

　　　　　　病院での治療方針（病院名：） ■ 　　　　定時麻薬（有・無） ■ 　　　　定時麻薬（有・無） □内服中止できるものを評価する □内服中止できるものを評価する

□ 　　 □BSC　　 □治療中その他　　 / 　　（）　　 / 　　（） □坐薬・皮下注射への切替を検討する □坐薬・皮下注射への切替を検討する

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（）　　 / 　　（）　　 / 　　（） ■ 　　　　定時麻薬（有・無） ■ 　　　　定時麻薬（有・無）

　　　　通院の有無（有・無） ■ 　　　　レスキュー薬（有・無） ■レスキュー薬　　 / 　　（）　　 / 　　（）

治療内容　　 / 　　（）　　 / 　　（）　　 / 　　（）　　 / 　　（）

　　 / 　　（）　　 / 　　（） ■レスキュー薬 ■レスキュー薬

□BUN/ Cr=　　　　 AST/ ALT=　　　　　 / 　　（）　　 / 　　（）

医療機器【坐薬処方】　　 / 　　（）　　 / 　　（）

□HOT 　　　 L / 　　　　　　　設置（器業者名） □ 　 60ナウゼリン㎎ □本人用置き薬

□吸引器 □ 　 10 　　□ 　 4アンペック㎎ダイアップ㎎　　 / 　　（） □本人用置き薬 □HOT 　　　 L / 　　　　　　　設置（器業者名）

□ 　　　　　　　　　　　　輸液ポンプ（種類：） □ 　 25 　　□ 200ボルタレン㎎アンヒバ㎎　　 / 　　（）　　 / 　　（） □ 　　　　　吸引器設置（当院レンタル有・無）

□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他（） ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示

症状： □嘔気時： □嘔気時： □嘔気時： □嘔気時：

□呼吸苦時： □呼吸苦時： □呼吸苦時： □呼吸苦時：

□発熱時： □発熱時： □発熱時： □発熱時：

PS　　　　　　　　　　　認知症状（有・無） □便秘時： □便秘時： □不穏時： □不穏時：

□坐薬セット処方 □不眠時： □不眠時： □不眠時： □不眠時：

医療


　　　　　　／　　　　　　　（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）

• 麻薬や緩和坐薬の処方内容• 疼痛コントロールの評価

• 中止できる内服薬• 薬剤の投与方法の　変更を検討治療方針を記入


■看取り期 ■看取り期

原発巣、転移巣：赤　症状：青

　　　　　 □ 　　　　　 □ＰＳ３４　　　　　 □ 　　　　　 □ＰＳ３４

ADL　　　　　□ 　 □トイレ歩行困難寝たきり ADL　　　　　□ 　 □トイレ歩行困難寝たきり

　　□ 　 □ 　 □経口摂取減少傾向数口不可　　□ 　 □ 　 □経口摂取減少傾向数口不可

　□ 　 □ 　 □意識レベル清明傾眠せん妄　□ 　 □ 　 □意識レベル清明傾眠せん妄


　　　　　　／　　　　　　　（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）

原発巣や症状のある部位を記載

訴えられていない症状はないか

スクリーニング看取り期に入った指標としての

評価項目

【方法】


家族構成キーパーソン： □主介護者の疲労を確認 □主介護者の疲労を確認

■介護力 □レスパイト先の検討 □在宅療養困難因子は無いか確認

□キーパーソンの介護力の評価を行う □患者の希望はないか確認 ■患者の気がかりは？ □主介護者・家族の気がかりを確認

キーパーソンの以外の介護力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（）

　　　　 ⇒ 　無・有 ■在宅療養困難因子のスクリーニング ■家族の気がかりは？

■ 　　　　　　在宅看取りの希望（有・無・未）　　　　　　　・本人の在宅希望　　　　（有・無）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（）

　　・家族の自宅看取りの意思　　　　（有・無）□看取りの場の再確認を行う

（病院名：　　　　　　　　　　）　　　　　　・訪問看護の導入　　　　（有・無）■バックベッド先

　　　　　　　　・家族の介護力　　　　（有・無）□ 　 □松原アーバン日赤緩和ｹｱ病棟　　・身体的苦痛の解決　　　　（有・無）

在宅

□現在行っている検査・治療・ケアに伴う苦痛はないか確認する

⇒ 　　　　　　　　患者の気がかりは？（）

■ 　　　　バックベッド（有・無）

□ 　　　　面談予定（済・未）

□ 　□ 　　　　　　　　世田谷記念その他（）


　　　　　　／　　　　　　　（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）

家族図を記入それぞれの人物像や

関係性も示す

自宅看取りの希望バックベッドの手配

家族の状況を把握介護力の評価

介護者の疲労在宅看取り可能か

• 　看取りの場• 　バックベッド• 　介護者の疲労

の再確認

【方法】


■ 　　　　癌の告知（未・済） □介護者の予後認識を確認する □日単位であることの説明

本人の希望 □理解度の確認・症状コントロール指導 □症状への対処方法の指導を行う

□オピオイドの説明を行う

家族の希望 □適宜、症状別パンフレットお渡し

□緊急コール方法の再確認をする

□ 　　 / 　　看取りパンフお渡し（）

理解度

病状

教育

□ 　　 / 　　主治医から病状（予後）説明（） □本人・家族の予後認識を確認

■ 　　　　/ 　予後の告知（未・済誰に：　　　 / 　誰に：本人家族： □病の軌跡を説明する □ *死の過程の兆候を説明する

□自宅での急変時の対処方法の指導

□症状への対処方法の指導を行う □死の過程の兆候を伝える

□病の軌跡を説明する


　　　　　　／　　　　　　　（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）

主治医の主観で評価しています

告知の状況

病状・予後の理解度緊急コール方法

看取りへ向けての指導を行う

指導用・確認用パンフレット

【方法】


□ 　　　　要介護申請（未・済） ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ：

□介護度　　 / 　　（）

□介護度（区変後）　　 / 　　（） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無）

□ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □エアマット確認

□ 　　 / 　　薬箱設置・説明（）【指導】 □ 　　 / 　　清拭指導（） □エンゼルケアの説明をする

□ 　　 / 　　転倒予防策指導（） □P 　　 / 　　トイレ・尿器説明（） □ 　　 / 　　体位交換指導（） □エンゼルケアを訪看に確認する

■ＡＤＬ： □ ‹ › 　　 / 　　オムツ指導区助成制度（） □ 　　 / 　　訪問入浴説明（）

訪問看護　訪問看護（週　　回・曜日）　訪問看護（週　　回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）

□24ｈあり　　　ヘルパー（週回・曜日）　　　ヘルパー（週回・曜日）　　 / 　　　　　　　　　　　　　ヘルパー（回日朝・夕）曜日）　ヘルパー（　 / 　　　　　　　　　　　　　回日朝・夕）曜日）

ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し

□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する

薬局【導入】【導入を確認】

□24ｈあり □ 　　 / 　　介護ベッド（） □ 　　 / 　　エアマット（） □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ

ヘルパー □ 　　　　　　　　　　　 / 　　　転倒予防具（種類：） □ 　　 / 　　訪問入浴（）

□ 　　 / 　　車いす（） □ 　　 / 　　吸飲（）

□ 　　　　　　　　　　清潔ケア方法（）

□ 　　 / 　　口腔ケア指導（）

□ 　　 / 　　吸引指導（）

□ 　　 / 　　坐薬指導（誰に：）

サ|

ビス

□P 　　 / 　　　 □ 　　 / 　　トイレ（）尿器（）

ケア

□ 　清潔ケア方法（　　　　　　　　　） □ 　　　　　　　　　　清潔ケア方法（） □ 　　　　　　　　　　清潔ケア方法（）


　　　　　　／　　　　　　　（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）

介護保険の導入や区変

連携先訪問看護の導入と24 時間対応の確認

褥瘡評価

介護ベッドベッドマット

の必要性を評価

介護ベッドベッドマットの導入を確認流動的

区切らず設置

【方法】


□ 　　　　要介護申請（未・済） ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無） ■ＡＤＬ：

□介護度　　 / 　　（）

□介護度（区変後）　　 / 　　（） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無）

□ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □エアマット確認

□ 　　 / 　　薬箱設置・説明（）【指導】 □ 　　 / 　　清拭指導（） □エンゼルケアの説明をする

□ 　　 / 　　転倒予防策指導（） □P 　　 / 　　トイレ・尿器説明（） □ 　　 / 　　体位交換指導（） □エンゼルケアを訪看に確認する

■ＡＤＬ： □ ‹ › 　　 / 　　オムツ指導区助成制度（） □ 　　 / 　　訪問入浴説明（）

訪問看護　訪問看護（週　　回・曜日）　訪問看護（週　　回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）

□24ｈあり　　　ヘルパー（週回・曜日）　　　ヘルパー（週回・曜日）　　 / 　　　　　　　　　　　　　ヘルパー（回日朝・夕）曜日）　ヘルパー（　 / 　　　　　　　　　　　　　回日朝・夕）曜日）

ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し

□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する

薬局【導入】【導入を確認】

□24ｈあり □ 　　 / 　　介護ベッド（） □ 　　 / 　　エアマット（） □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ

ヘルパー □ 　　　　　　　　　　　 / 　　　転倒予防具（種類：） □ 　　 / 　　訪問入浴（）

□ 　　 / 　　車いす（） □ 　　 / 　　吸飲（）

□ 　　　　　　　　　　清潔ケア方法（）

□ 　　 / 　　口腔ケア指導（）

□ 　　 / 　　吸引指導（）

□ 　　 / 　　坐薬指導（誰に：）

サ|

ビス

□P 　　 / 　　　 □ 　　 / 　　トイレ（）尿器（）

ケア

□ 　清潔ケア方法（　　　　　　　　　） □ 　　　　　　　　　　清潔ケア方法（） □ 　　　　　　　　　　清潔ケア方法（）


　　　　　　／　　　　　　　（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　／（）

介護保険の導入や区変

連携先訪問看護の導入と24 時間対応の確認

褥瘡評価

介護ベッドベッドマット

の必要性を評価

介護ベッドベッドマットの導入を確認流動的

区切らず設置

【方法】

「強制力」は持たず「流動的で個別性に合わせた」もの

各期で必要なことを先回りして確認、導入

「ケアマップ」の要素が強い


【事例】 74歳　男性　直腸癌、肝・肺転移

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【事例】 74歳　男性　直腸癌、肝・肺転移

○○


【考察】

　病状の変化が大きくケア度が上がる　　　　　⇒　できていたことができなくなる　歩行・排泄・食事。。。　症状の変化が速い　　　　⇒　週ごと、日ごとに

　　　変化に患者・家族は戸惑い、混乱し不安が増す16

予後 1 カ月


【考察】

　病状の変化が大きくケア度が上がる　　　　　⇒　できていたことができなくなる　歩行・排泄・食事。。。　症状の変化が速い　　　　⇒　週ごと、日ごとに

　　　変化に患者・家族は戸惑い、混乱し不安が増す17

予後 1 カ月

これらはある程度予測ができること


【考察】

　予測できる我々がやるべきこと

　病状・予後の予測

　症状コントロール

　他職種での円滑な連携

　緊急時のバックアップ体制

　家族支援・教育

これらを網羅しながら

• 治療方針、ケアの方向性を

　再確認する　　　

• タイミングを逸さず過不足

　なく導入する


【考察】

　予測できる我々がやるべきこと

　病状・予後の予測

　症状コントロール

　他職種での円滑な連携

　緊急時のバックアップ体制

　家族支援・教育

これらを網羅しながら

• 治療方針、ケアの方向性を

　再確認する　　　

• タイミングを逸さず過不足

　なく導入する

情報を整理・共有・確認必要なケアの予測と準備


　　　　　在宅での看取り　　　　　　 24時間医療者がベッドサイドにいるわけではない　　　　　　　　　　　　　↓　　　　そばにいるのは多くの場合は家族・介護者　　　　　家族は変化に戸惑い介護が増えることに大きな不安を抱く　　　　家で看ていくことの不安「入院したほうがいいのでは」　　　　　　　　　　　　　　　「家では看れないのでは」

　

　　予測される事態に対して　　・あらかじめ知っておくこと、準備しておくこと　　・対処方法を決め、皆で共有すること

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【考察】


　　　　　在宅での看取り　　　　　　 24時間医療者がベッドサイドにいるわけではない　　　　　　　　　　　　　↓　　　　そばにいるのは多くの場合は家族・介護者　　　　　家族は変化に戸惑い介護が増えることに大きな不安を抱く　　　　家で看ていくことの不安「入院したほうがいいのでは」　　　　　　　　　　　　　　　「家では看れないのでは」

　

　　予測される事態に対して　　・あらかじめ知っておくこと、準備しておくこと　　・対処方法を決め、皆で共有すること

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【考察】

　　医療・看護・介護・教育が適切なタイミングで　　　　過不足なく導入できることが重要


【まとめ】

　在宅医療の場で運用できる

緩和ケアサポートパスを作成した

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Healthcare

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