58 Congresso Nazionale SIGG Torino 27-30 novembre 2013 · o Disturbi del sensorio o Interessamento...
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Intensività della cura delle polmoniti in Pronto Soccorso
Giuseppe Zuccalà, MD
Università Cattolica del S. Cuore
U.O.C. Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso
Policlinico Gemelli - Roma
58 Congresso Nazionale SIGG
Torino 27-30 novembre 2013
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Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
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6° causa di ospedalizzazione (2010)
Degenza media = 11 gg
(1.700.000 giornate)
Causa del decesso in 7241
ultrasessantacinquenni (2009)
ISTAT
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8a causa di accesso in PS (641 casi)
20% ricoverati;
Degenza media = 8 gg
Policlinico Gemelli, 2012
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Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
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Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
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Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
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Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
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- 20-30% non aveva fornito campione di espettorato - 20-30% aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico - alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione - le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate
B B B a a a t t t t t t e e e r r r i i i - - - S S S t t t r r r e e e p p p t t t o o o c c c o o o c c c c c c u u u s s s p p p n n n e e e u u u m m m o o o n n n i i i a a a e e e - - - H H H a a a e e e m m m o o o p p p h h h i i i l l l u u u s s s i i i n n n f f f l l l u u u e e e n n n z z z a a a e e e - - - S S S t t t a a a p p p h h h y y y l l l o o o c c c o o o c c c c c c u u u s s s a a a u u u r r r e e e u u u s s s - - - B B B a a a c c c i i i l l l l l l i i i G G G r r r a a a m m m - - - n n n e e e g g g a a a t t t i i i v v v i i i - - - M M M i i i s s s c c c e e e l l l l l l a a a n n n e e e a a a
2 2 2 0 0 0 - - - 6 6 6 0 0 0 3 3 3 - - - 1 1 1 0 0 0 3 3 3 - - - 5 5 5 3 3 3 - - - 1 1 1 0 0 0 3 3 3 - - - 5 5 5
6 6 6 0 0 0 - - - 7 7 7 5 5 5 4 4 4 - - - 5 5 5 1 1 1 - - - 5 5 5 r r r a a a r r r a a a
( ( ( n n n o o o n n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s i i i ) ) )
6 6 6 5 5 5 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 3 3
A A A g g g e e e n n n t t t i i i a a a t t t i i i p p p i i i c c c i i i - - - L L L e e e g g g i i i o o o n n n e e e l l l l l l a a a s s s p p p p p p . . . - - - M M M y y y c c c o o o p p p l l l a a a s s s m m m a a a p p p n n n e e e u u u m m m o o o n n n i i i a a a e e e - - - C C C h h h l l l a a a m m m y y y d d d i i i a a a p p p n n n e e e u u u m m m o o o n n n i i i a a a e e e
1 1 1 0 0 0 - - - 2 2 2 0 0 0 2 2 2 - - - 8 8 8 1 1 1 - - - 6 6 6 4 4 4 - - - 6 6 6
- - - 2 2 2 - - - 5 5 5 5 5 5 - - - 1 1 1 8 8 8
( ( ( n n n o o o n n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s a a a ) ) )
1 1 1 2 2 2 4 4 4 7 7 7 1 1 1
V V V i i i r r r u u u s s s 2 2 2 - - - 1 1 1 5 5 5 8 8 8 - - - 1 1 1 6 6 6 3 3 3
P P P o o o l l l m m m o o o n n n i i i t t t e e e d d d a a a a a a s s s p p p i i i r r r a a a z z z i i i o o o n n n e e e 6 6 6 - - - 1 1 1 0 0 0 ( ( ( n n n o o o n n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s a a a ) ) ) - - -
N N N e e s s s s s s u u u n n n a a a d d d i i i a a a g g g n n n o o o s s s i i i 3 3 3 0 0 0 - - - 6 6 6 0 0 0 - - - - - -
Agente microbico
Letteratura USA (%)
Metanalisi
(%)
British Thoracic Society
(%)
Demoule A. et al. Intensive Care Med 2006;32:1756
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Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fattori demografici punteggio
o Età maschi anni
o Età femmine anni - 10
o Residenti in casa di riposo + 10
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
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Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Reperti obiettivi punteggio
o alterazione del sensorio + 20
o polipnea (>30/min) + 20
o PA sistolica <90 mmHg + 20
o T° corporea <35 o >40 °C + 15
o FC > 125 /min + 10
o versamento pleurico + 10
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Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Reperti di laboratorio punteggio
o pH < 7.35 + 30
o azotemia > 30 mg/dl + 20
o natremia < 130 mEq/l + 20
o glicemia > 250 mg/dl + 10
o ematocrito < 30 % + 10
o PaO2 < 60 mmHg + 10
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Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Comorbidità punteggio
o neoplasia + 30
o epatopatia + 20
o scompenso cardiaco congestizio + 10
o malattia cerebrovascolare + 10
o nefropatia + 10
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Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Classe punteggio mortalità ospedalizzazione
1 < 50 0.1 % NO
2 50 - 70 0.6 NO
3 71 - 90 2.8 SI, breve
4 91 – 13 8.2 SI
5 > 131 29.2 SI
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o Frequenza respiratoria > 30 atti/minuto
o PA diastolica < 60 o PA sistolica <90 mmHg
o Coesistenza di malattie destabilizzanti
o Disturbi del sensorio
o Interessamento radiologico multilobare
o Sospetta patogenesi aspirativa
o Evidenza di sedi extrapolmonari di infezione
o Leucociti < 4.000 o > 30.000 /mmc
o Contrazione della diuresi
o Considerazioni sociali (mod. Da M.J. Fine, 1997)
Criteri di ospedalizzazione
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Indicazioni a NIV
Evidenza elevata:
o BPCO riacutizzata
o EPA cardiogeno
Evidenza medio-bassa:
o Asma
o Immunodepressione
o ARDS
o Polmonite
o Post-estubazione
Krummy F. et al. Int Med J 2007;37:112
Liesching T et al. Chest 2003;124:699
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Confalonieri M. et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585
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Antonelli M. et al. Intensive Care Med 2001;27:1718
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Demoule A. et al. Intensive Care Med 2006;32:1756
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FAST echo
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Sepsi grave
Sepsi con insufficienza di > 1 organo non coinvolto direttamente dall’infezione
Polmone: PaO2/FiO2 < 300 o PaO2 in aria < 60 o SpO2< 95% in O2 reservoir
Circolo: PAS< 90 o ▼> 40 mmHg Coagulazione: PLT< 100.000 o INR > 1.5 o PTT > 60” Rene : Oliguria (< 0.5 ml/kg/h), Creatinina > 2 mg/dL Fegato: Bilirubina > 2 mg/dL SNC: sopore o agitazione o GCS <13 Metabolismo: lattati > 2 mmol/l
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Shock settico
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Simplified Organ Failure Assessent (SOFA) score
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Duration of hypotension before initiation of effective
antimicrobial therapy is the critical determinant of survival
in human septic shock.
Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589
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Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as
goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial.
Jones AE et al. JAMA. 2010;303:739
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Gestione iniziale della sepsi severa e dello shock settico
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Criteri di intubazione
Jollier, Confalonieri, Keenan:
o Maggiori: Arresto respiratorio, perdita di coscienza/agitazione, instabilità
emodinamica (PAS < 70 o > 180 mm Hg, HR < 50 bpm)
o Minori: FR > 35/min, pH < 7,30, PaO2 < 45 mm Hg, PaO2 / FiO2 < 150, tosse
inefficace.
o 1 criterio maggiore o 2 minori dopo 1 h di NIV
Antonelli:
o PaO2 < 65 mm Hg con FiO2 > 0,6 con dispnea persistente
o Alterazione dello stato di coscienza
o Instabilità emodinamica
o Incapacità a gestire le secrezioni, vomito
o Intolleranza a maschera/casco, decubiti
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Delirium in the Emergency Department
Han JH et al. Ann Emerg Med. 2010;56:244
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La valutazione multidimensionale: strumenti di III generazione
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Di Bari M et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67:544
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