See discussions, stats, and author profiles for this publication at:http://www.researchgate.net/publication/228913595Aportes de la espectroscopa porresonancia magntica en las lesionescerebralesARTICLE SEPTEMBER 2010DOWNLOADS2VIEWS1927 AUTHORS, INCLUDING:Alberto SururSanatorio Allende5 PUBLICATIONS 7 CITATIONS SEE PROFILEAlberto MarangoniSanatorio Allende22 PUBLICATIONS 1 CITATION SEE PROFILEEnrique Jose HerreraSanatorio Allende16 PUBLICATIONS 63 CITATIONS SEE PROFILEAvailable from: Enrique Jose HerreraRetrieved on: 10 August 2015NeurorradiologaArtculo originalAportes de la espectroscopa por resonancia magntica en las lesiones cerebralesAlberto Surur1, Jos Facundo Cabral1, Alberto Marangoni1, Silvio Marchegiani1, Claudio Palacios2,Enrique Herrera3, Julio Surez3ResumenIntroduccin:LaEspectroscopaporResonanciaMagntica(ERM)esunatcnicanoinvasivaqueper-mite un anlisis del metabolismo de las lesiones o deltejidonormal,aumentandolaespecificidaddelmto-do. De esta manera, a la informacin morfolgica apor-tadaporlasimgenesderesonanciamagntica(RM)selesumalainformacinbioqumicaquebrindalaERM.Sibienelgoldstandardparaestablecereldiagnsticodefinitivodeunalesincerebralsiguesiendo la biopsia, la ERM es un mtodo no invasivo ylibredecomplicacionesqueposibilitadeterminareltipodelesinyevitarbiopsiasinnecesariasenproce-sosnotumorales.Elobjetivodelpresentetrabajoescomprobar si la ERM monovxel protn de hidrgeno(H+) de tiempo de eco (TE) largo es capaz de discrimi-nar la naturaleza tumoral o no de las lesiones cerebra-les y clasificarlas en grados de malignidad. Material y mtodo: Se trata de un estudio prospectivoenelqueseincluyapacientesdeambossexosydedistintasedadesalosqueselesrealizunestudioestndar de RM completado con ERM monovoxel. Resultados: Se analizaron 47 lesiones y se caracteriza-ronadecuadamente43(92,9%),conunasensibilidad(S)del96,8%(IC89-100),unaespecificidad(E)del89,6%(IC76-100),unvalorpredictivopositivo(VPP)del91,1%(IC80-100)yunvalorpredictivonegativo(VPN) del 96,3% (IC 87-100). Muchas son las variablesque influyen en la adquisicin de un espectro factiblede ser analizado, pudiendo surgir de stas diferenciasinter-observador.Sinembargo,seobtuvieronresulta-dos similares a los de otras publicaciones. Conclusin: La ERM sumada a la RM demostr ser unmtodo confiable para determinar la naturaleza tumo-ral o no de una lesin cerebral, con valores estadsticosaceptables.Palabras Clave: Resonancia magntica. Espectroscopia.Monovxel. Tumores cerebrales.AbstractThecontributionoftheMagneticResonanceSpectroscopy in the brain lesionsIntroduction:TheMagneticResonanceSpectroscopy(MRS)isanon-invasivetechniquewhichallowsstudyofthe metabolism of lesions or of normal tissue, increasing themethodsspecificity.Inthisway,thebiochemicalinforma-tion provided by MRS is added to the morphologic informa-tionprovidedbytheMagneticResonanceImaging(MRI).Eventhoughthegoldstandardstodeterminethedefinitediagnosisofabrainlesionisstillthebiopsy,theMRSisanon-invasivemethod,freeofcomplicationswhichwouldhelpdeterminethetypeoflesionandavoidunnecessarybiopsiesinnon-tumorprocesses.TheobjectiveofthisworkistodetermineifthemonovoxelMRShydrogenproton(H+) long Eco Time (TE) is capable to differentiating or notthenature ofthetumorfromthebrainlesionsandclassifythem into levels of malignity. MaterialandMethod:Thisisaretrospectivestudyinwhich female and male patients of any ages were selected. AstandardstudyofMRIwasperformedinthemanditwascompleted with monovoxel ERM. Results: 47 lesions were analyzed and 43 (92.9%) were ade-quatelycharacterized,withasensibility(S)of96.8%(IC89-100), specificity (E) of 89.6% (IC 76-100), positive pre-dictivevalue(PPV)of91.1%(IC80-100)andanegativepredictivevalue(NPV)of96.3%(IC87-100).Therearemany variables that can influence the acquisition of a spec-trum capable of being analyzed and from them, inter-observ-er differences can emerge. However, our results were similarto those in other publications. Conclusion: The MRS together with the MRI proved to bea reliablemethodtodeterminewhetherabrainlesionisatumor or not, with acceptable statistic values. KeyWords: MagneticResonanceImaging.Spectroscopy.Monovoxel. Brain TumorsINTRODUCCINElavancedelaresonanciamagntica(RM)enlosltimos aos ha posibilitado la realizacin de diagnsti-cos eficientes en gran nmero de patologas, entre ellaslas neoplasias cerebrales (NC), con una exactitud que vadel 30 al 90%, segn el tipo de tumor (1, 2). Sin embargo,debido a la alta sensibilidad pero baja especificidad deestemtodo,haylesionesqueplanteandiagnsticosdiferenciales con las NC, como es el caso de las displa-1Servicio de Radiologa. 2Servicio de Neurologa del Sanatorio Allende. 3Servicio de Neurociruga. Sanatorio Allende. Av. Hiplito Irigoyen 384. Crdoba - Repblica Argentina.Correspondencia: Dr. Alberto Surur: asurur@hotmail.comRecibido: agosto 2009; aceptado: junio 2010Received: august 2009; accepted: june 2010 SAR-FAARDIT 2010 RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010 Pgina 239Aportes de la espectroscopa por RM en las lesiones cerebralesPgina 240 RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010sias corticales, los abscesos, las encefalitis, los infartos enperodo subagudo y algunas formas pseudo tumoralesdeesclerosismltiple(EM).Esyadesdehacealgntiempoquesehaincorporadoalaespectroscopaporresonanciamagntica(ERM)comomtodoauxiliardediagnstico en forma complementaria a la RM a fin deaumentar la especificidad de este mtodo.La ERM es una tcnica que bsicamente realiza unanlisis no invasivo del metabolismo del tejido a estu-diar,determinandolasconcentracionesrelativasdesusmetabolitosylasinteraccionesproducidasentreellos.Deestamanera,alainformacinmorfolgicaque aporta la RM se suma la informacin bioqumicaque brinda la ERM.Si bien el gold standard para establecer el diag-nstico definitivo de una lesin cerebral sigue siendola biopsia, la ERM ayudara en determinados casos aevitar biopsias innecesarias (en procesos no tumoraleso entumoresnoaccesibles)y,enotros,adirigirlabiopsia a la zona de mayor anaplasia.El objetivo del presente trabajo es determinar si laERMmonovxelprotndehidrgeno(H+)deTElargo es capaz de discriminar la naturaleza tumoral ono de las lesiones cerebrales. Para esto se calcular lasensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predicti-vopositivo(VPP)yelvalorpredictivonegativo(VPN)delaslesionesestudiadasmedianteERMconsucorrelacinanatomopatolgica.Comoobjetivossecundariosseplantealaposibilidaddedescribirlaexistencia de patrones espectrales caractersticos paracada grupo de lesiones y en base a ellos realizar su cla-sificacin. MATERIALES Y MTODOSPara determinar la utilidad de la ERM en el diag-nstico de las lesiones cerebrales, se realiz un estudioprospectivoenelqueseestudiaronpacientesdeambossexosydediferentesedadesportadoresdelesionescerebrales.Seincluy,adems, asujetosconcirugapreviadepatologatumoralconocidaenlosque se deseaba investigar recidiva o respuesta al trata-miento y un grupo control normal. El perodo de tiem-po que abarc el estudio se extendi desde marzo de2007 a septiembre de 2008 inclusive. Para poder realizar las comparaciones, los pacien-tes fueron sometidos a un estudio estndar de RM enelquesepracticaronsecuenciasponderadasenT1,Spin Eco (SE) en planos sagital y axial (TR/TE/Nex 540/15/2), con ponderacin en T2, TSE en planos axialy coronal (4470/110/2), y Fluid Attenuation InversionRecovery (FLAIR) en plano axial (11000/2800/140).SecompletconERMmonovxel(H+)consecuenciasPRESS(PointResolvedSpectroscopicSequence) utilizandounvxelde20x20x20cm3, enunresonadorPhillipsInterade1,5T.Losespectrosseobtuvieroncontiemposdeecolargode2000/288(TR/TE). Para posicionar el vxel se tuvieron en cuen-ta las imgenes obtenidas en los tres planos del espa-cio, con ponderacin en T2 y FLAIR, tratando de evi-tarreasdenecrosisoqusticasenlaslesionesdeaspecto tumoral.Fueron analizados los picos de los metabolitos, N-Acetil Aspartato (NAA) a 2.0 ppm, Colina (Cho) a 3.2ppm, Creatina (Cre) a 3.0 ppm, Lpidos (Lp) entre 0,9y 1,3ppm,Lactato(Lac)a1.3ppmylasrelacionesentre s.Para el anlisis de los espectros se tuvo en cuentael picomximodecadametabolitoenestudioyenbase a ello se calcularon las relaciones entre s, toman-do la Cre como referencia.LoshallazgosobtenidostantoenRMcomoenlaERMmonovxelfueronanalizadospordosradilo-gos con experiencia que desconocan los resultados dela anatoma patolgica (AP). Estos datos fueron cote-jadosconlosresultadosanatomopatolgicosdelaslesionesobtenidosmediantebiopsiaestereotxicaociruga. No se realiz biopsia a las lesiones con sospe-cha clnica e imagenolgica de benignidad, las que secontrolaron en forma evolutiva, ni al grupo control.El anlisis estadstico de los diferentes espectros serealizmedianteelprogramaEpidat3.1paradeter-minar el grado de exactitud del diagnstico obtenidoy lacapacidaddelmtodoparadiscriminarentrelesiones de naturaleza tumoral y no tumoral median-te las variables S, E, VPP, VPN.Dependiendo de los resultados de AP, los casos seclasificaronencincogrupos:lesionesnotumorales(LNT); tumores de bajo grado (TBG), grupo en el queseincluyalaslesionesclasificadasporAP comogrado I o II; tumores anaplsicos (TA), grado III de laclasificacinanatomopatolgicadelostumorescere-brales; por ltimo, glioblastoma multiforme o mets-tasis(GBM-MTS).Elquintogrupocorrespondialgrupo control normal. El grupo de LNT se dividi entres subgrupos por la gran variedad de lesiones hete-rogneas que comprende, y por ello de difcil compa-racin, quedando conformado de la siguiente manera:lesionescongliosis,lesionesqusticasonecrticasylesiones desmielinizantes o inflamatorias.Encuantoalosgrupos,secalcularonlasmediasdelosvaloresdecadametabolitoconsusdesviacionesestndares en base a su relacin (razn) con la Cre y losresultados se reunieron en tablas que luego se graficaron.RESULTADOSSe recolect un total de 67 pacientes (36 mujeres y31hombres),perosoloseanalizaronlosespectrosresultantesde57pacientes(deellos,47presentabanlesiones y 10 pertenecan al grupo control normal), 33mujeres(57,9%)y24hombres(42,1%),conedadescomprendidas entre 12 y 81 aos (media de 35 aos).Diez pacientes (3 mujeres y 7 hombres) fueron exclui-dos, uno por ser portador de un tumor cerebral y nocontarconlosresultadosanatomopatolgicosparaAlberto Surur et al.RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010 Pgina 241efectuarlacomparacinylos9restantesporqueseobtuvieronespectroscondemasiadoartefactoydemala calidad que no permitan su correcto anlisis.Se caracterizaron adecuadamente 43 de 47 lesionescerebrales(92,9%),contreshallazgosfalsospositivosy un falso negativo, lo que arroj los siguientes valo-resestadsticos:Sdel96,8%(IC89-100);Edel89,6%(IC76-100);VPP del91,1%(IC80-100)yunVPNdel96,3% (IC 87-100) (Grfico 1). El grupo de LNT qued conformado por un totalde 18 pacientes: 8 en el subgrupo de lesiones con glio-sis, 4 en el de lesiones qusticas-necrticas y 6 en el delesionesdesmielinizantes-inflamatorias(ensumayo-ra no se les realiz biopsia, solo control evolutivo, yaquesuaparienciaysuevolucineranbenignasynopresentabanmodificaciones,aexcepcindeunalesinnecrosadayunaleucoencefalopatamultifocalprogresiva (LEMP), que fueron hallazgos falso positi-vos).EnelgrupodeTBGseincluya15pacientes(ganglioglioma (n=1); TNED (n=1); hamartoma (falso-positivo)(n=1);astrocitomasgradoI(OMS)(n=2);astrocitomasgradoII(n=5);oligodendrogliomas(n=4)yoligoastrocitoma(n=1)).ElgrupoTA estabaintegradopor6pacientes(astrocitomasanaplsicos(n=3)yoligodendrogliomaanaplsico(n=3)).Algrupo GBM-MTS lo formaban 8 pacientes (GBM (n=5)y MTS (n=3), de melanoma (falso negativo), pulmn ymama)yalgrupocontrol normal10pacientes(verTablas y Grficos 2 al 8).Enloscasosdegliosisseobjetivunleveincre-mento de la Cho, un descenso del NAA, observndo-se en un caso un leve ascenso del Lac.En las lesiones con necrosis o qusticas se cuantifi-cunamarcadadisminucindetodoslospicosconun crecimiento significativo de Lp y Lac (Fig. 1).Enelgrupodelaslesionesdesmielinizantesoinflamatorias se visualiz, en la mayora de los casos,unaumentolevedelpicodelaCho,mantenindosenormal o levemente disminuido el pico del NAAy enaproximadamentelamitaddeloscasosseencontrun leve incremento de Lp y Lac (Fig. 2). En el grupo de TBG, se encontr que la mayora delaslesionescursabanconunaelevacindelaChoyuna baja del NAA, en relacin con neoproliferacin einjuria celular, respectivamente, sin identificarse picosde Lp o Lac de manera significativa (Fig.3).En cambio, en los TAse not un ascenso significati-vo de Cho, un descenso tambin significativo de NAAy elevacin de picos en la zona del espectro correspon-dienteaLpyLac(Fig.4);porltimo,enelgrupodeGBM-MTS, no siempre se encontr incremento signifi-cativodelaCho,probablementedebidoaunmayorcomponentedenecrosis,aunquesseevidenciunamarcada cada del NAAy un aumento significativo delos picos en la zona de Lp y Lac (Fig.5 a-b).DISCUSINLaobtencindeunespectroqueposteriormenteser objeto de anlisis se ve influido por numerosos fac-tores,asaber:lascaractersticasfsicasyqumicasdecadametabolitoydeloscompuestosenelqueseencuentran;laseleccindelreaaestudiar(qusticas,slidas, homogneas, heterogneas) y la homogeneiza-cindelamisma(homogeneizacindelcampoylamuestra, supresin de la seal del agua); la eleccin deltipodetcnicaaemplear(monovxelomultivxel)ydelasecuenciaautilizar(PRESS,DRESS,SPARS,STEAM), y la eleccin del tiempo de eco (corto o largo).De la correcta eleccin o aplicacin de todos estos par-metrossumadosaunaadecuadacolaboracindelpacientedependelaobtencindeunespectro factibledeseranalizado,deloquepuedensurgirlasdiferen-cias observadas por los distintos investigadores.En material y mtodos ya se mencionaron los dife-rentesparmetrosutilizadosenlaobtencindelespectro. Sin embargo, vale sealar que se analizaronprincipalmentelosespectrosobtenidosenTElargodebido a que: el espectro obtenido es ms sencillo de analizar,cuantificareinterpretar,loquehacequelatcnicapueda ser ms reproducible en la prctica diaria; a tiempos de eco muy largos, el pico resultante a1,3ppmsecomponeprincipalmentedelactatos,yaqueloslpidostienenuntiempodeecocortoporloquequedaransaturados.Algunosautoressugieren,adems, que la presencia de lpidos en tiempos de ecolargotiene unfuerte valor predictivo de malignidad,ms que el observado en tiempos de eco corto (3). sabemosquealnorealizarseespectroscopaentiempodeecocortosepierdevaliosainformacin,como los valores de mio-inositol (MI); sin embargo, esprecisomencionarqueelusodeambostiemposdeecoduplicaeltiempodeexploracin,loquepuedeocasionar artefactos por movimientos, y que el objeti-vo principal de este trabajo es determinar si la lesines o no tumoral y correlacionar los hallazgos de tiem-po de eco largo con la anatoma patolgica. Con respecto a la eleccin de la tcnica monovxel,Grfico 1. Valores estadsticos.Aportes de la espectroscopa por RM en las lesiones cerebralesPgina 242 RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010NAA/Cre 1,6 1,4 1 2 1,9 1,5 X=1,56 DS=0,36Cho/Cre 0,7 1,6 1,4 1,5 1,2 1,6 X=1,33 DS=0,34Cho/NAA 0,47 1 1,4 1,5 1,2 1,6 X=1,19 DS=0,41Lip/Cre 0,5 - - - - - X=0,5 -Tabla 2: Lesiones no tumorales desmielinizantes/inflamatorias (valores correspondientes a la razn de la Cre con losdiferentes metabolitos, media y desvo estndar).NAA/Cre 2,4 2,7 2 2,3 2,8 2,5 2,9 1,7 2,2 1,9 X=2,34 DS=0,39Cho/Cre 1,7 1,3 1,4 1,3 1,4 1,2 2,1 0,9 1,6 1 X=1,39 DS=0,34Cho/NAA 0,74 0,48 0,70 0,56 0,52 0,44 0,70 0,51 0,70 0,5 X=0,58 DS=0,11Lip/Cre - - - - - - - - - - - -Tabla 1: Grupo normal (valores correspondientes a la razn de la Cre con los diferentes metabolitos, media y desvoestndar).se realiz teniendo en cuenta diversos factores. Si bienlatcnicamultivxelpermitelavaloracindelascaractersticasmetablicasdemltiplesvxelesalavez, presenta tambin algunos inconvenientes: cuantomayor es el rea aestudiar,tambinsonmayores lasdificultades tcnicas para obtener un registro de cali-dad, tanto en la relacin seal-ruido como en la homo-geneidaddelcampomagnticoyenladefinicindelos picos; en segundo lugar, el tiempo de adquisicinessensiblementemayoryelprocesamientodelosdatos es ms extenso. Otra limitacin es que el mto-do de localizacin que utilizan las secuencias multiv-xel es menos preciso que el de las secuencias de vxelnico,producindoseunaprdidaycontaminacinde la seal desde vxeles vecinos (4).As, en el caso de lesiones cuya regin a estudiar esfocaluhomognea,consideramosmsconvenienterealizarestudiosconsecuenciasmonovxelporsumayorcalidadyrapidezenlaobtencinyposterioranlisis del espectro. Por el contrario, cuando es preci-Fig.1.Gruponormal:relacinnormalentrelos picos de Cho, Cre y NAA.Alberto Surur et al.RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010 Pgina 243Grfico 1. Medias de los valores obtenidos en el grupo normal y su dis-tribucin.Grfico 2. Medias de los valores obtenidos para las lesiones no tumora-les(Desm./Infl.).AumentodelaconcentracinrelativadeChoylevedescenso del NAA.NAA/Cre 0,83 1,7 0,7 2,8 X=1,50 DS=0,96Cho/Cre 1,3 2,9 1,4 4 X=2,4 DS=1,29Cho/NAA 1,6 1,7 1,6 1,4 X=1,57 DS=0,12Lip/Cre 0,87 7 3,3 10 X=5,29 DS=4,02Tabla3:Lesionesnotumoralesnecrticas/qusticas(valorescorrespondientesalarazndelaCreconlosdiferentes metabolitos, media y desvo estndar).so valorar diferentes regiones a un mismo tiempo o elrea a estudiar no est claramente definida o es muyextensaoheterognea,sonconvenienteslassecuen-ciasmultivxelparalacaracterizacinyextensintumoral de la lesin (5).Dadoquesetomacomoreferenciaalaanatomapatolgica para el diagnstico de los tumores cerebra-les y que los resultados de las ERM se correlacionarnconaquella,cualquierdificultadenestablecerunaadecuadacorrespondenciaentre ambosmtodosinfluir negativamente en los resultados de la ERM. Aeste respecto, hay varios puntos a tener en cuenta:a) los tumores cerebrales pueden ser muy heterog-neos y contener diferentes tipos de tejido: clulas tumo-ralesviables,reasdenecrosis,reasqusticas,tejidonormal,tejidoinfiltrado.Cadacompartimentoaportaunainformacindistinta,queterminarcondicionan-do el diagnstico segn el posicionamiento del vxel;b) clulas de diferente grado tumoral pueden con-vivirenunmismotumor;porlotanto,unvxeldedeterminado tamao arrojar el espectro promedio deesevolumen,mientrasqueeldiagnsticodelaAPconsiderarelmayorgradotumoraldetectadoenlamuestra;c)eldiagnsticohistopatolgicodeunapequeamuestradetumorobtenidaporbiopsiaestereotxicapuede no ser representativa de toda la lesin; en estecaso, no se trata de una limitacin de la ERM, sino dela tcnica empleada para realizar la biopsia y de la AP,quecondicionardemaneranegativaeldiagnsticoefectuado por ERM, el que resultar diferente al de laAP y, por lo tanto, considerado como incorrecto.d) por ltimo, otra limitacin de la AP son las dis-crepancias que pueden existir en el diagnstico reali-zado por diferentes antomo-patlogos con respecto auna misma muestra, lo que condicionar el resultadoobtenido por la ERM. Estas limitaciones justifican en parte las discrepan-ciasexistentesentrediferentesestudiosalintentarseunaclasificacinogradacindelaslesionestumora-les. Sin embargo, la ERM ha demostrado ser til en ladistincinentre parnquimacerebralnormalolesio-nes no tumorales y los tumores cerebrales. Las princi-palescaractersticasdescritasenestosson:marcadodescensodelNAA,levebajadelaCre,marcadoaumentodelaChoypresenciadeLacydeLpendiferentes proporciones en algunos casos (6 - 11).NumerosostrabajospublicadoshandescritounacorrelacindirectaentreelaumentodelaChoyelGrfico 3. Medias de los valores obtenidos para las lesiones no tumora-les(necrticas/qusticas).Seobservaenelgrficoundescensodelamayora de los picos y aumento de Lac.Aportes de la espectroscopa por RM en las lesiones cerebralesPgina 244 RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010gradotumoralenlostumoresgliales.Ancuandoesto no haya podido ser constatado en todos los estu-dios, es un hecho constante el incremento de los nive-les de la Cho en los astrocitomas anaplsicos (AA) enrelacinconlosdebajogrado;sinembargo,algunosautores han encontrado niveles de Cho menores en losGBMqueenlosAA (comoennuestraserie).Estopuedeserdebidoaquelos AA presentanunacanti-dadmenordenecrosisensucomposicinconmsreasdetejidoproliferativo(viable),adiferenciadelos GBM, en los que predominan las reas necrticas oelpromediodelvolumendelasreasnecrticasesmayor que el del tejido viable, por lo que el posiciona-miento del vxel en estos casos es crucial para obtenerrealmente el verdadero metabolismo de la lesin. Estepuntoexplicaratambinlasdiferenciasobservadasentre los distintos trabajos segn el tamao del vxel,laestrategiadeposicionamientoylassecuenciasempleados,ascomoconlosestudiosrealizadosinvitro, donde slo se considera tejido viable (12).Fig.2.Lesininflamatoriatemporalderecha:aumentodelpicodeChoylevedisminucindel pico NAA.NAA/Cre 2 2,1 1,3 2,9 2,7 1,6 2,6 2,2 1,6 0,36 1,5 X=1,89 DS=0,73Cho/Cre 1 2 1,4 1,5 2,8 1 1,4 0,75 2 1,3 0,84 X=1,45 DS=0,61Cho/NAA 0,4 1 1 0,5 1,1 0,65 0,48 0,24 1,2 3,3 0,37 X=0,93 DS=0,85Lip/Cre 0,5 - - - - - - 0,65 0,4 0,4 - X=0,48 DS=0,11Tabla4:Lesionesnotumoralescongliosis(valorescorrespondientesalarazndelaCreconlosdiferentesmetabolitos, media y desvo estndar).NAA/Cre 0,96 1,7 0,7 0,7 0,6 0,9 0,9 0,6 2,2 0,3 0,9 2 2,2 X=1,12 DS=0,65Cho/Cre 2 1,5 2,9 1,9 3,9 1,8 2,6 1,9 3,7 4 2,3 4,2 1,5 X=2,63 DS=0,99Cho/NAA 2,2 0,9 4 2,5 7 2,1 2,9 3,2 1,6 13 2,8 1,8 0,64 X=2,63 DS=1,66Lip/Cre 2,1 0,33 0,53 0,36 0,41 0,65 0,16 0,15 0,53 0,9 0,16 1,3 0,48 X=0,61 DS=0,54Tabla 5: Lesiones de bajo grado de malignidad (I-II) (valores correspondientes a la razn de la Cre con los diferentesmetabolitos, media y desvo estndar). Alberto Surur et al.RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010 Pgina 245Otrometabolitoutilizadopormuchosautorespara la gradacin de tumores es el Lac, siendo su pre-senciaindicadoradealtogradotumoral,yaquesesuponequeelincrementodelaactividadmetablicatumoraldesplazaraelmetabolismocelularhacialava anaerobia provocando acumulacin de este meta-bolito. Los Lp se han relacionado con reas de necro-sis, por lo que se encontraran presentes en los tumo-resdealtogrado(GBM,MTS),enlasnecrosisnotumorales y en las patologas infecciosas (13).Loshallazgosdescritospordiferentesautoresenotras lesiones cerebrales frecuentes, como las metsta-sis, incluyen reduccin del NAAy de la Cre con eleva-cin de la Cho, similar a lo observado en los astrocito-mas. Tambin, como los tumores gliales de alto grado,las metstasis pue-den contener Lp y Lac. Se han desarrollado numero-sosmtodosdeestudioysehanpropuestodistintossignosparadiferenciarestaslesionesdelostumoresprimarios,sinquehastalafechaningunadelasdife-rencias detectadas resulte significativa (14).En la presente serie hubo tres falsos positivos: unose trat de una LEMP en un paciente sin antecedentesde VIH en el momento del examen, lo que fue confir-madoposteriormente.Elespectroobtenidofuedebuena calidad y mostr un aumento no muy marcadodel pico de Cho, con una baja de los picos de NAA yCre y presencia de dos picos pequeos en la zona delos Lp y Lac. Dado el leve efecto de masa que presen-taba, el anlisis de las imgenes plante un diagnsti-Grfico5.Mediasdelosvaloresobtenidosparalaslesionesdebajogrado de malignidad (I-II). Se observa suba de Cho y cada del NAA.Grfico 4. Medias de los valores obtenidos para las lesiones no tumora-les (con gliosis).Fig.3.Tumordebajogrado:aumentofrancodelpicoChoydescensosignificativodelpicoNAA.Aportes de la espectroscopa por RM en las lesiones cerebralesPgina 246 RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010Fig. 4. Tumor anaplsico: similar hallazgo queen la Fig. 3, pero con aparicin de picos de Lac.co diferencial entre una lesin neoproliferativa y unadesmielinizanteconaspectopseudotumoral.Enlarevisindelaliteraturaseencontrqueenestaenti-dadexistemoderadaastrogliosisconastrocitosdeaspectoatpico,smilneoplsicos,conncleosgran-des. En el caso en que la muestra biopsiada incluya losbordes, no existen problemas para su diagnstico; sinembargo,anteunabiopsiaconatipacelular-comoocurreenlaLEMP-,elpatlogopuedeinterpretarlacomoungliomaoligodendroglialoastrocitario,dejando en evidencia las dificultades que presenta sucaracterizacin tambin en anatoma patolgica (15).Otrocasofueeldeunapacienteconantecedentede un tumor de bajo grado al que se le implant unasemilladebraquiterapiayenlaquesedeseabaeva-luar la respuesta al tratamiento. En el control efectua-do se obtuvo el espectro de un tejido bastante hetero-gneo,difcildemesuraryalgoartefactado,loquepudohaberinfluidoenlainterpretacinfinal;detodas maneras, present picos bajos de Cre, NAA, conNAA/Cre 0,57 0,4 1,7 1,3 2,3 0,7 X=1,16 DS=0,74Cho/Cre 2 2,5 1,2 12,3 1,7 3,1 X=3,8 DS=4Cho/NAA 3,3 6,8 0,63 9 0,75 4 X=4,08 DS=3,32Lip/Cre 0,26 0,4 0,47 1 0,52 0,21 X=0,47 DS=0.28Tabla6:Lesionesanaplsicas(III)(valorescorrespondientesalarazndelaCreconlosdiferentesmetabolitos,media y desvo estndar).NAA/Cre 0,4 1,3 1,9 2,1 1,7 0,78 X=1,36 DS=0,66Cho/Cre 2,5 1,7 3 1,5 2,9 1,6 X=2,2 DS=0,68Cho/NAA 4,6 1,3 1,5 0,7 1,7 2 X=1,96 DS=1,36Lip/Cre 5,2 1,4 2,1 - 5 0,15 X=2,77 DS=2,23Tabla7:Lesionesdealtogrado(GBM-MTS)(valorescorrespondientesalarazndelaCreconlosdiferentesmetabolitos, media y desvo estndar). Alberto Surur et al.RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010 Pgina 247aumento relativo de la Cho sobre los otros picos y unimportanteascensodelospicosdeLpyLac,loquepoda hacer pensar en una naturaleza tumoral enmas-caradaenuncontextoinflamatorio/necrtico.Labiopsia estereotxica demostr necrosis y tejido infla-matorioreactivoyuncontrolrealizadocincomesesmstardeevidenciladesaparicincasitotaldelalesin,confirmndosedeestamanerasunaturalezainflamatoria reactiva.El ltimo fue una lesin que fue interpretada comotumoralyquesetratabaenrealidaddeunhamarto-ma, objetivndose un incremento en el pico de la Cho,un leve descenso de los picos del NAA y de la Cre yalgunospicospequeosdeLpyLac.Loshamarto-mas corresponden a reas de tejido displsico indife-renciado que tanto en las RM como en la ERM puedentener un comportamiento similar a los TBG. Elfalsonegativoregistradoennuestrotrabajocorrespondi a una metstasis de melanoma en topo-grafa menngea, donde el escaso volumen y la locali-zacin de la lesin, en proximidad del hueso (dural),complicaroneldesempeodelaERM.Elposiciona-miento del vxel se contamin con seales provenien-tes del hueso y del parnquima cerebral normal, arro-jandounespectroartefactadoenunaoportunidadyluego similar a una lesin benigna, a pesar de que losantecedentes del paciente y las caractersticas radiol-gicasdelalesinhacansospecharunametstasis.Ante estas dificultades, que se plantearon en diversostrabajos con las lesiones de muy pequeo tamao, losdiferentes autores proponen como solucin disminuirel tamao del vxel y ajustar su posicionamiento paraevitar la contaminacin de tejido no correspondiente ala lesin, lo que en la prctica diaria no es sencillo deobtener. En nuestro trabajo, por un tema de protocolo,se mantuvo en todos los casos el tamao del vxel, loque pudo ser la causa del falso negativo (3, 6, 16, 17).Respectodelosespectroseliminadosdeltrabajo,elloscorrespondan,ensumayora,aespectrosarte-factadosyaseapormovimientosdelpacienteoporencontrarsematerialferromagnticoposquirrgicoprximoalazonadeexploracin,loquehacamuyinhomogneaelreaaexplorar,opormalacalibra-cin del equipo durante la adquisicin, tal vez debidoa inhomogeneidad de la zona a explorar. Esto general-menteocurrienregionescerebralesprximasalabase del crneo, correspondiendo todas ellas a limita-ciones del mtodo.En resumen, en nuestro trabajo, al igual que en lamayoradelabibliografarevisada,seobtuvounaadecuadacaracterizacindelaslesionestumoralesyno tumorales con valores estadsticos muy aceptablesy que hacen del mtodo una excelente alternativa prequirrgica.Sibienelobjetivodeestetrabajonofuerealizarunaclasificacindelaslesionestumoralescerebrales con RM y ERM, como lo han hecho muchaspublicaciones, creemos -como la mayora de los auto-res-queladistribucindelosmetabolitosdentrodecada grupo presenta un comportamiento similar, conalgunas excepciones; por lo tanto, los grficos obteni-dos se correlacionan muy bien con los observados enla literatura mundial. nicamente obtuvimos valoresms bajos de Lac en el grupo de TA, con aumentos notanmarcadosencomparacinconotrosautores,pudiendo deberse esto al TR/TE empleado.Grfico 6. Medias de los valores obtenidos para las lesiones anaplsicas(III). Franco incremento de Cho, descenso del NAA y presencia de Lac.Grfico 7. Medias de los valores obtenidos para las lesiones de alto grado(GBM-MTS). Marcada elevacin de Lac y Cho.Grfico 8. Relacin Cho/NAA en los diferentes grupos.Aportes de la espectroscopa por RM en las lesiones cerebralesPgina 248 RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010CONCLUSINLa ERM monovxel sumada a la RM demostr serunmtodoconfiableparadeterminarlanaturalezatumoral o no tumoral de una lesin cerebral, con valo-res estadsticos muy aceptables.Si bien existen algunas excepciones, es posible clasifi-caralamayoradelaslesionescerebralesendiferentesgrupos de acuerdo con el tipo de comportamiento espec-tral para una mejor categorizacin de las lesiones y con laposibilidaddediferenciarlesionesbenignasdelesionesmalignas y, entre estas ltimas, las de bajo y alto grado. Fig. 5. a) Glioblastoma multiforme; b) mets-tasis.Ena)yb)seobservaelevacindeCho,descensodeNAA y francoaumentodelospicos correspondientes a Lip y Lac.abAlberto Surur et al.RAR - Volumen 74 - Nmero 3 - 2010 Pgina 249Bibliografa1. Yu X, Liu Z, Tian Z, et al. Stereotactic biopsy for intracranialspace-occupyinglesions:clinicalanalysisof550cases.Stereotac Funct Neurosurg 2000;75(2-3):103-8.2. Alesch F, Pappaterra J, Trattnig S, Koos WT. The role of ste-reotacticbiopsyinradiosurgery.ActaNeurochirurSuppl1995;63:20-4.3. Majs C, Juli-Sap M, Alonso J, et al. Brain tumor classifica-tionbyprotonMRSpectroscopy:comparisonofdiagnosticaccuracyatshortandlongTE.AJNRAmJNeuroradiol2004;25(10):1696-704. 4. Ricci PA, Pitt A, Keller PJ, Coons SW y Heiserman JE. Effectof voxel position on single-voxel MR Spectroscopy findings.AJNR Am J Neuroradiol 2000;21(2):367-74.5. Tzika AA,VajapeyamS,BarnesPD.MultivoxelProtonMRspectoscopyandhemodynamicMRImagingofchildhoodbraintumors:preliminaryobservations.AJNRAmJNeuroradiol 1997;18(2):203-18.6. Ott D, Hennig J, Ernst T. Human brain tumors: assessment within vivo proton MR spectroscopy. Radiology 1993;186(3):745-52.7. WilkenB,DechentP,HermsJ,etal.Quantitativeprotonmagneticresonancespectroscopyoffocalbrainlesions.Pediatr Neurol 2000;23(1):22-31.8. Negendank WG, Sauter R, Brown TR, et al. Proton magneticresonancespectroscopyinpatientswithglialtumours:amulticenter study. J Neurosurg 1996;84(3):449-458.9. ButzenJ,ProstR,ChettyV,etal.DiscriminationbetweenneoplasticandnonneoplasticbrainlesionsbyuseofprotonMR spectroscopy: the limits of accuracy with a logistic regres-sion model. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21(7):1213-19.10. UseniusJP,KauppinenRA,VainioPA,etal.Quantitativemetabolite patterns of human brain tumors: detection by MRspectroscopyinvivoandinvitro.JComput AssistTomogr1994;18(5):705-13.11. VuoriK,KankaanrantaL,HkkinenAM,etal.Low-gradegliomasandfocalcorticaldevelopmentalmalformations:differentiationwithprotonMRspectroscopy.Radiology2004;230(3):703-8.12. MajsC, AlonsoJ, AguileraC,etal.Protonmagneticreso-nancespectroscopyofhumanbraintumors:assessmentofdifferencesbetweentumourtypesanditsapplicabilityinbrain tumour categorization. Eur Radiol 2003;13(3):582-91.13. KugelH,HeindelW,ErnestusRI,BunkeJ,duMesnilR,Friedmann G. Human brain tumors: spectral patterns detec-tedwithlocalizedH-1MRspectroscopy.Radiology1992;183(3):701-9.14. Kim S, Chang K, Song I, et al. Brain abscess and brain tumor:discrimination with in vivo H-1 MR spectroscopy. Radiology1997;204(1):239-45.15. GnocchiM,SalamanoR,MaanaG,LasalviaE,RieraR,HernndezO.LeucoencefalopatamultifocalprogresivaenpacientesinfectadosporVIH.RevMedUruguay2003;19(1):78-82.16. Meyerand ME, Pipas JM, Mamourian A, Tosteson TD, DunnJF.Classificationofbiopsy-confirmatedbraintumorsusingsingle-voxelMRSpectroscopy.AJNRAmJNeuroradiol1999; 20(1):117-23.17. Shimizu H, Kumabe T, Tominaga T, et al. Noninvasive eva-luation of malignancy of brain tumors with proton MR spec-troscopy. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17(4):737-47.