Scienze e Tecniche Psicologiche

I semestre – a.a. 2013-14

NEUROPSICOLOGIA CLINICA

M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health

Department of Psychology, University of Turin

Via Po 14, 10123 sara.palermo@unito.it

NEUROPSICOLOGIA CLINICA Funzioni Esecutive: una breve introduzione

Definizione EFs

1

• Sensazione/percezione •Processi automatici alla base del

comportamento routinario

2

• Funzioni Esecutive •Abilità per un’attività intenzionale e

finalizzata

3 • Metacognizione •Consapevolezza, monitoraggio

(Stuss, 1991)

Definizione di problemi ed obiettivi Formulazione ed esecuzione di

articolati schemi di azione. Controllo dei processi cognitivi

superiori che operano in contesti non abituali e in situazioni complesse o conflittuali

Selezione della risposta adeguata e inibizione di quella errata

Monitoraggio dell’esecuzione

“Serie di abilità che permettono di creare obiettivi, conservarli in memoria,

controllare le azioni, prevedere gli ostacoli” (Stuss, 1992)

Auto- regolazione *

supporta la creatività e la teoria della mente

Memoria di lavoro verbale

Memoria di lavoro visuo-

spaziale

Inibizione di risposta

Controllo delle interferenze

Pianificazione

Funzioni esecutive di livello più alto

Ragionamento Problem solving

Intelligenza fluida è un sinonimo

Il controllo faticoso fa riferimento alla predisposizione innata temperamentale di esercitare una migliore o peggiore auto-regolazione

* L'auto-regolazione include (a ) l'inibizione di risposta, (b ) l'inibizione dell'attenzione, ma anche (c ) il mantenimento di livelli ottimali di stimolazione

emotiva, motivazionale e cognitiva

FUNZIONI ESECUTIVE

Include matematica mentale, riordinamento di item e

collegamento tra idee o fattiInibizione di

pensieri e ricordi (Inibizione cognitiva)

Inibizione a livello attentivo

(Attenzione selettiva o focalizzata)

Inibizione a livello comportamentale

(Autocontrollo e disciplina)

Flessibilità cognitiva

Controllo inibitorioMemoria di lavoro

Include essere in grado di "pensare fuori dagli schemi", vedere qualcosa da differenti punti di vista, alternare

velocemente compiti o cambiare direzione flessibilmente quando necessario

Per sapere cosa inibire è essenziale il mantenimento del proprio obiettivo, o cosa dovresti o non dovresti fare, nella memoria di lavoro

Per rimanere focalizzati sui contenuti di interesse della memoria di lavoro è essenziale inibire le distrazioni ambientali e interne

siccome l'Attenzione Esecutiva è generalmente valutata (utilizzando un compito flanker), è un sinonimo del controllo inibitorio dell'attenzione

Hot vs Cold EFs

Efs Fredde • Funzioni meramente cognitive • Sviluppo precoce (5-6 anni)

Efs Calde • Funzioni emotive/motivazionali • Sviluppo tardivo (10+ anni)

Cor

tecc

ia

dors

olat

eral

e •Ragionamento verbale •Problem solving •Iniziazione, Planning and

Sequencing •Comportamento Strategico •Attenzione selettiva e sostenuta •Resistenza all’interferenza •Uso del feedback •Flessibilità cognitiva •Trasferimento delle conoscenze

apprese

Cor

tecc

ia

orbi

tofr

onta

le

•Consapevolezza •Teoria della Mente •Capacità decisionali •Esperienza di premio e

punizione •Regolazione del proprio

comportamento sociale •Giudizio morale • Interpretazione emotiva e

personale della realtà

Hot vs Cold EFs

Sindrome disesecutiva

Le funzioni esecutive sono frazionate in diversi processi più specifici che possono essere danneggiati selettivamente

Da cui: Necessità di valutare i diversi

processi in modo sistematico

Espressione dell’alterazione dei circuiti frontali implicati nei processi cognitivi e

comportamentali: DLPC: deficit attentivi e di working memory, di pianificazione, risoluzione

di problemi e apprendimento di strategie. Scarsa flessibilità cognitiva e perseverazione del comportamento;

OFC: alterazioni dei processi decisionali, della personalità e del comportamento.

Necessità di una corretta definizione

operativa L’effettiva aderenza del comportamento

selezionato alla competenza teorica che si suppone di valutare condiziona la possibilità stessa di quantificare e comprendere l’abilità cognitiva presa in considerazione

Da cui: Diverse definizioni operative per gli

stessi costrutti Tendenza ad utilizzare compiti che

misurano più EFs contemporaneamente

La questione della definizione operativa

Riferimento ad abilità cognitive di ordine elevato (complesse)

Da cui: Necessità di trovare una sorta di

confine tra competenze cognitive specifiche ed EFs

Questione cruciale: In quale momento dell’elaborazione

cognitiva si finisce di parlare di attenzione, o di memoria, e si comincia a parlare di EFs?

Esame del lobo frontale Valutazione del Supervisory Attentional System

La capacità di un soggetto di monitorare le proprie attività attenzionali può essere

valutata in modo attendibile solo nel caso in cui sia possibile dimostrare un’integrità dei meccanismi attenzionali di base.

Batterie computerizzate per la valutazione dell’attenzione: Batteria di Test per l’Esame dell’Attenzione (TEA) NeuroPsiLab Batteria per la valutazione dell’attenzione in pazienti cerebrolesi adulti

Supervisory Attentional System

1. Test di allerta 2. Test di attenzione divisa 3. Test di vigilanza acustica 4. Test di vigilanza visiva 5. Test di vigilanza visuo-acustica 6. Test di memoria di lavoro 7. Test go/no go 8. Test di spostamento dell’attenzione 9. Test di incompatibilità spaziale 10. Test per l’Eminattenzione 11. Test di Flessibilità di risposta 12. Test per l’esame del campo visivo 13. Test per l’esplorazione visiva 14. Test dei movimenti oculari

Batteria di Test per l’Esame dell’Attenzione (TEA)

Test dell’Attenzione nella vita Quotidiana (TAQ)

Batteria ecologico-funzionale che utilizza materiali quanto più possibile vicini

a quelli comunemente usati nelle attività di vita quotidiana, costituita da 8 subtest che valutano diverse capacità attentive.

1. Ricerca su mappa (attenzione selettiva visiva a tempo) 2. Conto dei piani in ascensore (attenzione selettiva uditiva) 3. Conto dei piani in ascensore con distrazione (attenzione selettiva uditiva) 4. Conto visivo dei piani in ascensore (shifting attentivo visivo) 5. Conto dei piani in ascensore in ordine inverso (shifting attentivo uditivo) 6. Ricerca telefonica (attenzione selettiva visiva a tempo) 7. Ricerca telefonica durante un compito di conto (attenzione divisa

intermodale) 8. Lotteria (attenzione sostenuta)

Valutazione funzionale dei disturbi dell’attenzione

1. Ricerca su mappa (attenzione selettiva visiva a tempo) Segnare con un pennarello il maggior numero di stimoli target, in un certo intervallo di tempo, sulla mappa di una città.

2. Conto dei piani in ascensore (attenzione selettiva uditiva) Immaginare di trovarsi in un ascensore e dire a quale piano si trova contando i toni emessi ogni volta che l’ascensore passa per un piano.

3. Conto dei piani in ascensore con distrazione (attenzione selettiva uditiva) Contare i toni target che rappresentano i piani attraverso cui passa l’ascensore, ignorando i toni distrattori.

4. Conto visivo dei piani in ascensore (shifting attentivo visivo) La ricerca del piano è effettuata con conteggio di una serie di simboli visivi che rappresentano i piani, ma la direzione dell’ascensore in salita o in discesa, può variare e viene indicata da frecce.

Test dell’Attenzione nella vita Quotidiana (TAQ)

5. Conto dei piani in ascensore in ordine inverso (shifting attentivo uditivo) Contare il piano a cui l’ascensore arriva , contando i toni che indicano la fermata a ciascun piano e cambiando la direzione del conto (in avanti o all’indietro) a seconda dei diversi toni associati (alti e bassi) che indicano la direzione dell’ascensore (rispettivamente salita e discesa).

6. Ricerca telefonica (attenzione selettiva visiva a tempo) Entro un intervallo di tempo prestabilito, cercare sulle “pagine gialle” dei simboli target riportati vicino al nome di alcune attività commerciali (es. idraulico).

7. Ricerca telefonica durante un compito di conto (attenzione divisa intermodale)

Contemporaneamente al compito precedente (barrare simboli), anche contare una serie di suoni. 8. Lotteria (attenzione sostenuta)

Viene presentata uditivamente una serie di 2 lettere seguite da una serie di 3 numeri, come quelli del biglietto della lotteria. Nel caso in cui il biglietto termina con 2 numeri uguali (ad es. 55), il soggetto deve scrivere su un foglio le prime 2 lettere del biglietto.

Test dell’Attenzione nella vita Quotidiana (TAQ)

Esame del lobo frontale Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)

Maggiore aderenza al vissuto quotidiano dei compiti che costituiscono la

batteria → e.g. libera organizzazione della soluzione del compito, senza vincoli di tempo Compiti utilizzati come buoni predittori della presenza di deficit esecutivi

manifestati dai pazienti nella vita quotidiana, così come riportato dai familiari e dai caregiver (validità ecologica)

Relativa facilità e rapidità di somministrazione delle singole prove

Possibilità di valutare ciascuna EF indipendentemente dalle altre (uso mirato

delle singole prove)

Perché il BADS?

Modello teorico di riferimento

Memoria di lavoro (Baddeley & Hitch, 1974)

Esecutivo centrale come controllore, organizzatore, pianificatore e allocatore di risorse

Sistema di Controllo Attentivo

(Shallice, 1982)

Contention Scheduling: aspetti routinari dell’attenzione

Sistema Attentivo Supervisore:

compiti di alto livello, non routinari

Composizione

Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome

1. Test del cambio di regola delle carte 2. Test di Programmazione delle

azioni 3. Test della ricerca delle chiavi 4. Test delle stime cognitive 5. Test della mappa dello zoo 6. Test modificato dei sei elementi

Dyxesecutive Questionnaire (DEX) Forma A (paziente) Forma B (caregiver) 20 items che indagano:

Emotività Personalità Motivazione Comportamento Cognitività

Non costituisce parte integrante del BADS !

→ predittivo andamento intera batteria

Uso Clinico

Popolazione target: età 16 + scolarità 5 + Aquired Brain Injuries (ABI), patologie neuropsichiatriche e neurodegenerative Il BADS fornisce una valutazione coerente con le alterazioni comportamentali

esibite dai pazienti Sensibile nel cogliere deficit esecutivi in pazienti affetti da schizofrenia e

depressione Valido e attendibile nella valutazione di disturbi comportamentali di

pazienti con problematiche legate all’abuso di sostanze Utile ed efficace nella diagnosi dei disturbi cognitivi in pazienti affetti da

morbo di Alzheimer e dal morbo di Parkinson

Tempo di somministrazione: ~ 40 minuti

Subtest 1 cambio regola delle carte

(Wilson et al., 1996)

Misura: Flessibilità cognitiva Capacità di inibizione

Attraverso: Adeguamento ad una regola

data Passaggio rapido ad una

nuova regola

Somministrazione Prova 1: dire SI alle carte rosse e

dire NO alle carte nere Prova 2: dire SI se la carta girata è

dello stesso colore della precedente altrimenti dire NO

Scoring Numero di errori commessi Tempo impiegato in ciascuna delle

due prove Punteggio

Totale delle risposte errate alla seconda prova sommato al coefficiente temporale relativo allo svolgimento della prova 2

Subtest 1 21 carte da Poker

(10 rosse e 10 nere)

Subtest 2 programmazione delle azioni

(klosowska, 1976)

Misura: Capacità di risolvere problemi

nuovi Attraverso:

Abilità nella risoluzione di un problema sequenziale a passaggi obbligati

Somministrazione Recuperare il sughero senza

muovere alcun oggetto dalla base d’appoggio, servendosi di tutti i materiali a disposizione

Suggerimenti ammessi ogni 2 min Scoring

Numero di passaggi effettuati autonomamente

Punteggio Punteggio di profilo semplice

Subtest 2 Largo contenitore cilindrico (per due terzi pieno d’acqua) con coperchio rimovibile

Sottile tubo trasparente sul cui fondo giace un sughero Asta metallica a forma di “L”

Provetta aperta alle estremità e coperchio svitato

Subtest 3 ricerca delle chiavi

(Termann & Merrill, 1937)

Misura: Capacità di pianificazione

oculo-motoria Capacità di monitorare la

propria prestazione

Attraverso: Abilità nel risolvere un

problema a risposta non univoca

Somministrazione Recuperare le proprie chiavi

smarrite all’interno di un campo di grano

Tracciare il percorso che si farebbe all’interno del campo per essere certo di trovarle

Scoring Percentuale di superficie esplorata Efficacia del pattern di ricerca Tempo impiegato

Punteggio Punteggio di profilo sommato al

coefficiente temporale relativo allo svolgimento della prova

Subtest 3 Foglio A4 con disegnato un quadrato 10 x 10 cm e un puntino a 5 cm

Matita

Subtest 4 stime cognitive

(Wilson et al., 1996)

Misura: Capacità di previsione e di

stima

Attraverso: Esperienze e materiale

precedentemente immagazzinato

Rielaborazione delle informazioni in funzione delle azioni da valutare

Somministrazione Richiesta di effettuare 5 stime

temporali Scoring

Numero di risposte corrette

Punteggio Punteggio di profilo semplice

Subtest 4 giudizi temporali richiesti

Quanto tempo occorre per effettuare una visita di controllo dal dentista? Quanto tempo impiega una donna delle pulizie esperta per pulire i vetri di un

alloggio di medie dimensioni? Quanto vive mediamente un cane? Quanto tempo occorre per gonfiare un palloncino?

Domanda di riserva (in sostituzione della seconda se sbagliata) Quanto tempo ci vuole per preparare una moka di caffè?

Subtest 5 mappe delle zoo

(Alderman et al., 1996)

Misura: Capacità di problem solving e

pianificazione

Attraverso: Abilità nella pianificazione e

nella messa in atto di un comportamento sequenziale

Abilità nell’usare un feedback esterno per risolvere efficacemente un problema

Somministrazione Prova 1: visitare una serie di luoghi

rispettando delle regole. Non viene specificato l’ordine

Prova 2: visitare una serie di luoghi rispettando delle regole. Viene specificato l’ordine

Scoring

Numero di target e di errori commessi

Tempo di pianificazione e tempo impiegato

Punteggio Confronto tra prima e seconda

prova

Subtest 5 2 mappe dello zoo identiche Istruzioni forma A e forma B

Subtest 6 Sei elementi modificati

(Burgess et al., 1996)

Misura: Pianificazione, organizzazione

e controllo del comportamento

Attraverso: Attenzione divisa Task scheduling Monitoraggio della prestazione Memoria prospettica

Somministrazione Svolgere 3 diversi tipi di compito

ognuno diviso in 2 parti Svolgerne il maggior numero

possibile in 10 minuti, alternando i vari tipi di compito

Scoring Numero di prove approcciate Tempo impiegato Numero di test in cui è stata

infranta la regola Punteggio

Punteggio di profilo sommato al coefficiente temporale relativo allo svolgimento di ciascuna prova tentata

Subtest 6 2 prove di narrazione di eventi

2 prove di denominazione 2 prove di aritmetica

Istruzioni Timer

Scoring

Taratura Italiana

Versione di Antonucci et al. (2010, in preparazione) Campione: 1350 soggetti, neurologicamente indenni, di età compresa tra

18 e 35 anni Metodo statistico: non disponibile

Il test potrebbe rientrare a pieno titolo nella prassi clinica Uso consentito solo per ricerca Uso consentito per valutazione qualitativa delle Efs indagate

Il test potrebbe fornire utili informazioni per studiare le dissociazioni tra i diversi aspetti delle funzioni esecutive

Esame del lobo frontale Impaired awareness of deficits in Alzheimer's disease: the role of everyday executive dysfunction Amanzio M, Vase L, Leotta D, Miceli R, Palermo S, Geminiani G.

J Int Neuropsychol Soc. 2013 Jan; 19 (1): 63-72

non-consapevolezza di malattia

Scopi: Trovare un associazione tra i

punteggi alle sottoscale del BADS e una riduzione di consapevolezza nell’Alzheimer lieve

Analizzare il ruolo delle disfunzioni

esecutive, i cambiamenti comportamentali e il perspective-taking nella spiegazione dei differenti domini di consapevolezza

Ipotesi: Deficit di consapevolezza possono

insorgere a causa del mal funzionamento del meccanismo comparatore responsabile per il monitoraggio e la performance

Le abilità alla base dei subtests 1 e 6

del BADS potrebbero avere un ruolo centrale nel dominio cognitivo della non-consapevolezza

Alterazioni comportamentali

potrebbero avere un ruolo nel dominio comportamentale della non-consapevolezza

Campione Sperimentale Campione di Controllo

117 pazienti AD italiani e destrimani età 56≤x≤ 82 genere uomini/donne scolarità 5+ Criteri NINCDS-ADRDA Hachinski ≤ 4 MMSE 19 ≤x≤ 24 Durata 00 - 36 mesi

117 caregivers italiani e destrimani

età 56≤x≤ 82 sesso uomini/donne scolarità 5+

MMSE score ≥ 27 HAM-D ≤ 7 HAM-A ≤ 15 TOM1 ≥ 4 TOM2 ≥ 4

match to

Key Search

Short Story

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Adas-Cog

Attentional matrices

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HAM-D

MAS

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Rule Shift Card

Modified Six Element

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Temporal Judgment

Zoo Map

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Token Test

Analisi delle Componenti Principali

Fact

or 1

17,35% Fa

ctor

2

11,25%

Fact

or 3

10,32%

Fact

or 4

8,22%

Fact

or 5

7,75 %

Fact

or 6

6,62 %

Regressione tra AQ-D e i 6 fattori PCA

DVs R2 Factor 3 Factor 4

AQ-D Global .26 β= .41 p=.000009

β= -.27 p=.002

AQ-D Cognitive .29 β= .41 p=.000005

β= -.31 p=.0005

AQ-D Behavioural .13 β= .30 p=.002

n.s.

Regressione tra il fattore iADL dell’AQ-D e i 6 fattori PCA

DVs R2 Factor 3 Factor 4

AQ-D iADL .32 β= .41 p=.000003

β= -.35 p=.00005