LA PLACENTADr. WALTER MOLINA

MEDICO GINECOLOGO

ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PLACENTA

El blastocisto implantado en el endometrio envia forma ciones digitiformes ,(vellosidades) hacia el endometrio y este se desidualiza . El corion frondoso y la desidua basal adiacente contactan con el margen proliferativo del sa co gestacional y proliferan para formar la placenta .

Visible desde las 7-8 semanas y habitualmente al final del primer trimestre.

Presenta ecogenicidad media uniforme . La membrana corionica o corioamniotica se

lo observa en contacto con su superficie en relacion al liquido am nitoco , con aspecto especular , brillante en el corte perpendicular .

La capa miometrio basilar , la zona donde se adhiere a la pared uterina se lo observa como una banda hipoecoica

ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PLACENTA La valoracion del espesor de la placenta es subjetiva. Cuando se requiere medirla se lo hace en la porcion media, per

pendicular a la superficie placentaria , desde la membrana corio nica hasta el inicio de la capa miometrio basilar, se considera un grosor normal entre 2 a 4 cm durante el segundo y tercer trimes tre.

La placenta tiene dos circuitos de irrigacion , la fetal por medio de las arterias umbilicales (dos) desde las arterias hipogastricas y una vena de drenaje y el circuito materno por medio de las arte rias uterinas a traves del miometrio mediante las arterias arcua

tas y radiales a traves de la membrana basilar . En la placenta ambas circulaciones interactuan sin mezclarse con el intercam bio de nutrientes por materiales de desecho y de oxigeno por dioxido de carbono.

Normalmente los espacios venosos maternos se ven como zonas hipoecoicas o anecoicas en el interior de la placenta, son peque nas y focales , algunas veces mas grandes incluso atravesando el espesor de la placenta desde la membrana basilar hasta la region subcorionica por debajo de la membrana coarionica

ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA PLACENTA

MADURACION PLACENTARIALa apariencia de la placenta varia a lo largo de la gestacion.No todas las placentas sufren estos cambios de madu racion: hasta un 40 % permanecen en el grado 0 o 1, un 45% en el 2 y un 15% llegan al grado 3.La ausencia de calcificaciones carece de relevancia clinica.La presencia precoz de estas puede indicar una placenta premataramente madura y una posible restriccion del crecimiento.De hecho, la mayoria de las exploraciones no siguen de rutina un gradiente de madurez placentaria.

GRADOS DE MADURACION PLACENTARIA Grado O.- La ecogenicidad uniforme habitual

En algunas mujeres las calcificaciones placentarias (focos hiperecoicos) van apareciendo conforme la placenta madura

Grado 1.- Presencia de pequenas calcificaciones puntiformes mas o menos a las 30 semanas de gestacion.

Grado 2.- Similar a la 1 solo con calcificaciones mayores a lo largo de la membrana basilar , mas o menos a las 32 semanas de gestacion.

Grado 3.- Contiene calcificaciones mayores y mas extensas que el 2 , separando a la placenta en cotiledones, mas o menos a las 34 semanas

GRADO 0

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

SANGRADO PLACENTARIO O PERIPLACENTARIO La placenta por ser una estructura muy vascularizado

puede presentar un sangrado espontaneo en su interior o alrededor. 0 tambien por causas traumaticas diferentes .

Localizacion mas frecuente: Sub corionica Retroplacentaria. Un hematoma subcorionico aparece en el margen de la

placenta extendiendose entre la membrana corionica y el utero , separandolo de este, es el lugar donde se busca un abruptio de placenta.

Ecograficamente la sangre pasa por tres fases: Aguda.- Imagen hipo o anecoica Subaguda.- Aspecto hiperecogenico y eterogeneo Cronica o hemolitica.- Hipo o anecoica .

HEMORRAGIA INTRAAMNIOTICA

HEMORRAGIA SUBCORIONICA Puede presentarse como un sangrado vaginal o

ser asintomatica. En la ecografia vemos: Pequena coleccion localizada intervelloso ,con

fundible con quiste. Total separacion de las membranas en sus puntos

de adhesion La hemorragia puede pasar al liquido amniotico

A menudo un hematoma subcorionico se resuelve sin consecuencias , anque aumente el riesgo de parto preterino o restrigir el crecimiento . Los grandes hematomas en el primer trimestre se asocian a una perdida de la gestacion

HEMATOMA SUBCORIONICO

HEMORRAGIA RETROPLACENTARIO Puede presentarse como una coleccion sanguinea de

cantidad y extension variable , la exploracion ecografica lo identifica siem pre que permanesca en su posicion basilar inicial, en cuanto la sangre diseca otras areas varia su apariencia , el hematoma pue de reducirse de tal forma que placenta y hematoma muestren un aspecto normal.

En la fase subaguda el hematoma rara vez es isoecoica y se mes cla con la placenta .

La hemorragia puede recurrir, con lo que aumenta el tama;o del hematoma.

Sintomas : sangrado vaginal, dolor pelvico, sensacion dolorosa sobre el utero, descartar la posibilidad de degeneracion mioma tosa o torcion anexial , o quiza los polipos cervicales.

L a exploracion Doppler de la onda de flujo tie ne utilidad proba da, la valoracion de la arteria umbilical es importante en la valo racion del compromiso vascular.

INSERCION PLACENTARIA PLACENTA PREVIA.- Aparece en 1 de 200 a 400 partos ,

mas frecuente en multiparas y mujeres con cesareas anteriores ,hecho en el momento del parto y se define como la posicion de la placenta en relacion con el cervix dilatado y borrado .Criterio modificado para el estudio ecografico del segundo y tercer trimestre de gestacion, antes de que ocurra la dilatacion cervical:

Placenta de insercion baja .- Se aproxima pero no cubre el orificio cervical.

Placenta marginal o parcial .-Cubre el orificio pero no completamente.

Placenta previa total .- Cubre el orificio en su totalidad, se sub divide:

> Placenta previa total asimetrica .-Excentrica al OCI > Placenta previa central.- La zona central de la

placen ta cubre el OCI

CAMBIOS HIDROPICOS PLACENARIOS MOLA HIDATIFORME

Sintomas: Sangrado vaginal anormal, hiperemesis gravidica , preclampsia , ocacionalmente tirotoxicosis. Elevacion importante de la gonadotrofina corionica humana

Utero grande para la edad gestacional ,a veces salida de mat erial vesicular por vagina

Se diagnostica en el segundo y tercer trimestre. Ecograficamente.- Utero aumentado de volumen. Contenido de tejido uniformemente hiperecogenico

relle nando la cavidad uterina con buena transmision ultrasonica porque los numerosos quistes (cambios hidropicos) suelen ser demasiado pequenos para ser obserevados, Si estos quistes son mayores a 2 cm el aspecto ecografico sera mas heterogeneo .

No se visualiza el feto

MOLA HIDATIFORME

La mola hidatiforme completa o clasica

No es invasiva en el 85% de los casos

Es localmente invasivos en el 13% Metastatizan (coriocarcinoma) en el

2% aproximadamente

CORDON UMBILICAL

N l El cordon umbilical comienza a ser visible hacia finales del primer

trimestre y puede ser explora do durante el segundo y tercer tri mestre .

Aspectos a valorar en la ecografia.- Insercion del cordon Longitud del cordon. Las torsiones Numero de vasos Posicion del cordon Insercion en el feto

La insercion del cordon umbilical en la placenta se considera normal si permanece en el propio cuerpo placentario.

Insercion velamentosa, con el punto de insercion por fuera del margen de la placenta, las arterias y la vena no estan ancladas a la placenta, sino por medio de un pediculo y se recubre unicamente de membrana corioamniotica.Predispuestos a la rotura en el momento del parto.

Longitud.-Los cordones muy largos o muy cortos se asocian a problemas de circulacion y de la posicion fetal . Hasta el presente la longitud del cordon no puede ser medida de forma precisa.

Normalmente la placen ta presenta torciones a modo de trenza, y una ausencia se relaciona con una mayor incidencia de morbimortalidad perinatal.

El numero de vasos del cordon tiene importancia pronostica, de facil comprobacion en un corte axial , mas del 90% de las gestaciones unicas presentan un cordon normal de tres vasos : dos arterias y una vena . En el 10 % se presenta con dos vasos (una arteria y una vena) acompanan a una mayor incidencia de anomalias estructurales y de restriccion del crecimiento de los fetos.

El diagnostico de cordon con dos vasos precisa la identificacion de dos vasos a lo largo del mismo, si se continua con tres vasos , se considera cordon normal. El cordon con dos vasos es mas frecuente en las gestaciones multiples.

El aumento de diametro del cordon es inferior a 2 cm, un diame tro mayor a menudo se asocia a exceso de gelatina de Wharton, tambien e casos de diabetes materna, hidrops fetal (secundario al edema) y ocasionalmente en extravasacion de orina fetal por el uraco.

Quistes del cordon umbilical, debidos a acumulos de gelatina de Whaarton ( asociados con frecuencia a un onfalocele)

El cordon flota en el liquido amniotico , cuando se lo ve cerca del cuello fetal se de nomina cordon nucal al que cirdunda el cuello (20%) de los partos normales.

LIQUIDO AMNIOTICO

Dr. FILIBERTO SANCHEZ

ARGUELLAS Medico Radiologo

Imagenologo

LIQUIDO AMNIOTICO

Fluido acuoso en el saco amniotico, formado en la cuarta semana del embarazo, aumenta lentamente llega a los 30 ml a las 10 semanas 350 ml a las 20 y 700 a1000 ml alrededor de las 37 semanas.

Funciones:

. Proteccion del feto

. Mantiene la temperatura fetal

. Facilita los movimientos y crecimiento fetal

. Particita en la homeostasis

. Participa en el desarrollo y maduracion de los pulmones.

Formacion: Amniotico y fetal

. Amniotico- (se lo observa en el embarazo anembrionado)

. Fetal – Dialisis del suero fetal hasta las 20 semanas , posteriormente la deglusion y miccion fetal lo forman y regulan

LIQUIDO AMNIOTICOReabsorcion.

. Cordon umbilical y gelatina de warton

. Membranas ovulares

. Atraves del feto en el proceso de deglucion

DETERMINACION DEL VOLUMEN

Metodo Cuantitativo.- Poco practico basado en cortes seriados de 1 cm en el utero de cuya sumatoria se sustraia el volumen y area placentaria y fetal.

Metodo Semicuantitativo.- Medicion de la mayor coleccion liquida :

. Normal 3-7 cm

. Anormal < 1cm = oligohidramnius

. Anormal > de 8 cm = polihidramnius

Metodo Subjetivo.- Basada en la apreciacion visual del volumen del liquido amniotico. Requiere experiencia previa en relacion al volumen observado para cada edad gestacional.

LIQUIDO AMNIOTICO POLIHIDRAMNIOSAumento de volumen del liquido amniotico para la edad

gestacional estimada

Causas

. Idiopatica 60%

. Patologia materna 20 %

. Patologia fetal 20 %

. Alteracion placentaria (corioangioma)

ENFERMEDADES CAUSANTES DE POLIHIDRAMNIUS

I.- Patologia del S.N.C. fetal (45 %)

. Encefaloceles

. Meningoceles

. Mielomeningoceles

LIQUIDO AMNIOTICOII. Patologia del aparato digestivo fetal, (30%)

Imposibilidad para deglutir y absorber el LA:

. Atresia esofagica

. Atresia duodenal

. Atresia del diafragma , del antro gastrico

. Atresia de yeyuno

III. Patologia genitourinario fetal

. Tumores renales (nefromas, nefroblastomas, hidronefrosis uini o bilateral,RVU congenito, megacistitis)

IV. Otras causas de polihidramnius

. Anomalias cromosomicas ( trisomia 18)

. Higromas con sindrome de Turner

LIQUIDO AMNIOTICO OLIGOHIDRAMNIUSDisminucion de volumen del LA por debajo de lo normal

estimado para edad gestacional. Se relaciona con la inmadures e hipoplasia pulmonar fetal .

Causas: Fetoplacentarios y maternas

. Anomalias fetales urinarias

. Retardo de crecimiento fetal intrauterina

. Post madures

. Rotura prematura de membranas

. Idiopatico (menos del 1%)

Patologia fetal urinaria : Falta de miccion deorina

. Agenesia renal bilateral (1 cada 10.000 partos)

. Displasia multiquistica

. Valva eretral posterior

. Restriccion de la produccion del rinon del feto

.

LIQUIDO AMNIOTICOOligohidramnius asociado con post

madures...Embarazo mayor a 42 semanas , actua de

igual mane ra que el feto con retrazo de crecimient o intra uterino

Oligohidramnius asociado con rotura prematura de membranas.- Perdida de liquido amniotico a traves del cervix , una hora antes del inicio del trabajo de parto

Las rupturas de membrana antes de las 37 semanas de gestacion tiene mayor importancia clinica por la viabilidad del feto o la mortatildad mater na por infeccion intrauterina