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4. THC: droga o medicamento. Determinación analíticaM.a Luisa Gil del Castillo, J. Antonio Noguera Velasco, Pedro Martínez Hernández

Laboratorio de Toxicología. Servicio de Análisis Clínicos. HospitalUniversitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

4.1. Cannabis sativaLa planta del cáñamo Cannabis sativa, parece ser que se conoce desde hace unos 8.000años, ya que en documentos chinos de estas fechas se mencionan y desde muchísimotiempo se han utilizado sus fibras para fabricar cordel, ropas, calzado y papel, sus semillascomo alimento y su resina por su poder curativo.

En 1948 la Organización Mundial de la Salud, OMS, llegó a la conclusión de que el uso dela cannabis era peligroso desde todo punto de vista, ya sea físico, mental o social.

El cáñamo es una planta herbácea, dioica (tiene flores masculinas y femeninas en piesseparados) de cosecha anual, perteneciente a la familia de las urticaceas originarias de Asiacentral.

Es una planta muy resistente, puede medir de 1 a 7 metros, presenta tallos acanalados conhojas palmeadas y partidas, de forma lanceolada con bordes serrados, número impar delóbulos, que puede variar de 5 a 11, exudan una resina que las hace pegajosas al tacto.

Las flores son apetalares, con coloración entre verde y amarillo, pudiendo ser masculinas ofemeninas. Los sexos de las plantas se diferencian por el examen de las flores; así en lasplantas masculinas las flores, que pueden apreciarse a simple vista, se agrupan en racimos.Las flores femeninas, son casi invisibles y se agrupan en espigas. El fruto, cañamones,tiene forma globular, de unos cinco milímetros de diámetro de color marrón grisáceo, seemplea en alimentación, especialmente de aves y para extracción de aceite (1).

El principio activo de estas plantas es el tetrahidrocannabinol, THC, cuya concentraciónvaría según las partes de la planta y también de unas plantas a otras.

En estos productos del cannabis, su principio activo o riqueza en cannabinoles va a estardirectamente en proporción con la parte de la planta que se utilice, ya que la cantidad decannabinoles se presenta en la en el siguiente orden: flores, hojas, tallos, raíces ysemillas (1).

4.2. Química y propiedades de los cannabinoidesLos cannabinoides son sustancias que suelen tener una estructura carbocíclica con 21carbonos y están formados generalmente por tres anillos, ciclohexeno, tetrahidropirano ybenceno. Los principales cannabinoides son 9-tetrahidrocannabinol ( 9-THC o THC), 8-tetrahidrocannabinol ( 8-THC), cannabidiol (CBD) y cannabinol (CBN). Otros cannabinoidespresentes en la planta son el cannabicromeno (CBC), cannabiciclol (CBL), cannabigerol

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(CBG), monometileter del cannabigerol (CBGM), cannabielsoina (CBE), cannabinodiol(CBND), cannabitriol (CBT), dehidrocannabifurano y cannabicitrano, que aparecen encantidades diferentes según la variedad de cannabis sativa valorada.

El ácido cannabidiólico, que tiene actividad antibiótica, es un constituyente importante delcáñamo del tipo fibra (2).

El 9-THC es el cannabinoide con mayor potencia psicoactiva. Presenta propiedadeshidrofóbicas, por lo que es muy soluble en lípidos. Esto hace que su distribución en elorganismo y su eliminación presenten diferencias con lo descrito para otras drogas deabuso.

El 8-THC tiene un perfil farmacológico muy parecido al del 9-THC, aunque sus efectos sonmas débiles. Sólo aparece en algunas variedades de la planta y su concentración es muypequeña en comparación con la del 9-THC (3).

El cannabinol (CBN) también tiene propiedades psicoactivas, que son aproximadamenteuna décima parte de las descritas para el THC. Los cannabinoides son sustancias quesuelen tener una estructura carbocíclica con 21 carbonos y están formados generalmentepor tres anillos: ciclohexeno, tetrahidropirano y benceno. El cannabidiol (CBD) es uncompuesto bicíclico, al estar el anillo de tetrahidropirano escindido.

Figura 1. Estructura química de los cannabinoides naturales más importantes.

4.3. Metabolismo los cannabinoides

Cuando los preparados de la Cannabis sativa L. (hachís, marihuana) se consumen en formade cigarrillos son absorbidos por los pulmones, junto con los otros componentes del humo.La entrada del THC en sangre y la posterior distribución en tejidos son muy rápidas ypresentan una cinética similar a la obtenida tras su administración intravenosa. La máximaconcentración de THC en sangre se alcanza antes de que finalice el consumo del cigarro.

La ingestión de los cannabinoides por vía oral da lugar a unos niveles plasmáticos de THCinicialmente más bajos que cuando se toma por inhalación. Por vía oral subiodisponibilidad se ve reducida por su sensibilidad a la acidez del jugo gástrico, por elmetabolismo hepático e intestinal, así como por su acceso a la circulación enterohepática(4). Por tanto, hay que ingerir una cantidad mayor de THC por esta vía para conseguir elmismo efecto fisiológico que por la respiratoria y además conduce a unos nivelesplasmáticos mucho mas erráticos que los observados después de fumar. Sólo un 3% delTHC presente en sangre está en forma libre.

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Dada su elevada hidrofobicidad se une a diferentes componentes plasmáticos. Un 9% estáunido a las células sanguíneas. Otro 60% lo está a las lipoproteínas plasmáticas y el resto aalbúmina. Esta misma propiedad explica su rápida penetración en los tejidos, sobre todo enaquellos que están altamente vascularizados: pulmón, hígado, riñón, corazón, estómago,bazo, tejido adiposo marrón, placenta, corteza adrenal, tiroides, pituitaria y glándulamamaria. Posteriormente pasa al tejido adiposo, que junto con el bazo son sus principalesdepósitos tres días después de su ingesta.

La droga puede tardar varias semanas en ser totalmente eliminada tras el cese de suadministración (5).

Su retención en estos reservorios hidrofóbicos amortigua la penetración del THC en elcerebro, donde su concentración y la de sus metabolitos es más baja (suele ser un 1% de laconcentración plasmática máxima) (4).

El THC y su metabolito, el 11-hidroxi-THC (11-OH-THC) son los que en mayor proporción seacumulan en los tejidos. Una parte del THC aparece conjugada con ácidos grasos, sobretodo en la fase final del almacenamiento. La paulatina liberación del THC, desde estosalmacenes tisulares a la sangre, lentifica la caída de los niveles plasmáticos de estecompuesto, tras el cese de su administración. Esto prolonga su presencia en sangre y laposterior entrada al cerebro, lo que podría explicar las dificultades para identificar unsíndrome de abstinencia a esta droga, tras la suspensión de su administración (4).

La eliminación del THC se produce principalmente mediante sus metabolitos en heces (un68%) o en orina (12%), aunque también lo hace a través del pelo, la saliva y el sudor. Lamayor parte del metabolismo ocurre en el hígado, aunque también puede producirse enotros órganos como el pulmón y el intestino. En orina se detecta la presencia de 11-OH-THC y hay una elevada concentración de ácido THC-11 oico, ambos en forma libre oconjugada. La concentración de este ácido no muestra una correlación apreciable con lacantidad presente en sangre, aunque los resultados son más precisos cuando lo que secomparan son los logaritmos de estas concentraciones (6). Los metabolitos de loscannabinoides son eliminados en forma de ácidos libres o conjugados con glucurónico.Estos últimos se almacenan en el cuerpo durante períodos relativamente prolongados detiempo y pueden llegar a ser detectados en la orina varias semanas después del consumode los cannabinoides.

4.4. Efectos farmacológicos de los cannabinoidesAunque la mayor parte del conocimiento actual sobre los mecanismos de acción de loscannabinoides se ha desarrollado en modelos animales, los efectos finales de estoscompuestos en el humano difieren de los efectos que pueden observarse en animales, enespecial los conductuales y psicológicos.

Los cannabinoides presentes en el humo de la marihuana provocan un amplio rango deefectos somáticos en el humano, en el aparato cardiovascular (taquicardiassupraventriculares y alteraciones en el ECG), aparato respiratorio (efectos irritativos, a pesarde las propiedades broncodilatadoras de los cannabinoides (7), y en el ojo (efectosirritativos debidos al humo y disminución de la presión intraocular).

La exposición crónica produce, además, alteraciones endocrinológicas (estimulación potentede la liberación de ACTH y secundariamente corticosteroides, reducen TRH, T3 y T4, GH yPRL; disminuye la FSH, LH y prolactina) y metabólicas.

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Los efectos conductuales de estas drogas en el humano varían en función del estado previodel sujeto y de sus expectativas, y van desde la euforia y sensación de bienestar hasta eldesarrollo de patologías psiquiátricas, síndrome amotivacional (8); a dosis bajas son de tipodepresor, pero se convierten en excitatorios tras estímulos mínimos, y que a dosis altas, losefectos predominantes son claramente de tipo depresor, comprobándose que se originaconfusión y dificultad de la memorización de tareas sencillas (9).

Sistema biológico Efecto agudo Base funcional

CEREBRO — cognición — bilateral flujo sanguíneo— psicomotor > 24 horas (frontal, ínsula, giro o cingular)

RESPIRATORIO — broncodilatación desconocida— leve obstrucción desconocida

CARDIOVASCULAR — taquicardia — vagal— desmayo — velocidad sangre cerebral— infarto miocardio desconocida

ENDOCRINO — LH, testosterona, progesterona,prostaglandinas

— conducta sexual desconocidas— adrenalina y noradrenalina— corticosterona

4.5. Conducta adictiva de los cannabinoidesLos cannabinoides actúan en el sistema nervioso a través de receptores CB-1 específicosde membrana. Estos receptores están situados en neuronas de muchos circuitosencefálicos, incluyendo el sistema de recompensa cerebral. Este sistema es clave paraentender la conducta adictiva, y de él forman parte las neuronas dopaminérgicasmesotelencefálicas, así como algunas neuronas peptidérgicas, de entre las que destacanlas encefalinérgicas (10).

Los cannabinoides, al igual que el resto de las drogas de abuso, activan las neuronasmesotelencefálicas y disminuyen el umbral de recompensa cerebral. Del mismo modo quela cocaína, los opiáceos o el etanol, estos compuestos inducen conductas deautoadministración en animales de experimentación y provocan condicionamiento de lugarpreferencial.

La administración crónica de cannabinoides provoca tolerancia y dependencia, e induceneuroadaptaciones en el circuito de la recompensa que son idénticas a las inducidas por laprincipales drogas de abuso y que se pueden poner de manifiesto mediante el cese de laadministración de estos compuestos (síndrome de abstinencia comportamental y bioquímicoespecífico) (11).

Los cannabinoides actúan sinérgicamente con el sistema opioide endógeno (12), enespecial con el sistema encefalinas-receptor-F-opioide, lo que les permite actuar comofactores de vulnerabilidad en el desarrollo de la conducta adictiva. La existencia de una

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interacción opioide-cannabinoide permitirá abrir nuevas puertas terapéuticas para laadicción a heroína y a etanol.

4.6. Uso terapéutico de los cannabinoidesEn nuestro país no está permitido el uso terapéutico del cannabis. Pese a esta importantepremisa, sabemos que hay un número importante de pacientes que están consumiendo lasustancia con esa finalidad. Ello tiene sus riesgos, ya que la carencia de control médico y lavariabilidad en principios activos de la planta, como no está permitida, tampoco estácontrolado y estandarizado el porcentaje de principios activos de la planta que se consumeen el mercado hacen muy difícil un control suficiente que permita una buena dosificación yun seguimiento de su uso.

En Holanda conocemos las dos variedades que se dispensan en las farmacias: Bedrocan ySIMM18. procedentes de las inflorescencias secas de la planta femenina de Cannabissativa L.

En España la composición en principios activos es desconocida, ya que se consigue lasustancia a partir de diferentes fuentes ilegales y sin control del producto. Lo que sípodemos evidenciar es que se desaconseja totalmente el consumo de la resina (en el argot:hachís, chocolate), porque tiene una mayor concentración en principios activos —mayorposibilidad de intoxicación— y también contiene productos que se mezclan con la sustanciay pueden ser muy tóxicos.

Las indicaciones no registradas pueden ser:

• Náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia anticancerosa (13).

• Espasticidad muscular (esclerosis múltiple, lesiones de la médula espinal, trastornos delmoviento) (14).

• Dolor (15).

• Anorexia, en pacientes con sida o enfermedades relacionadas y con terapia antiviral(16).

• Epilepsia, en especial el cannabidiol (17).

• Glaucoma (18).

• Asma bronquial (19).

Hay que recordar que el cannabis no representa ningún papel en la curación de estasdolencias. Sólo —en algunos casos y ante el fracaso de los fármacos existentes paraabordarlas— puede ayudar a aliviar sus síntomas.

Lo más aconsejable es, pese a que no esté autorizado en nuestro entorno, comentar con elmédico la posibilidad de consumir el cannabis. También se habla de otras indicaciones, perono hay suficientes estudios clínicos que las avalen.

Es muy difícil establecer una buena pauta de dosificación, ya que estamos hablando de unasustancia con una gran variabilidad. Esta variedad en la dosis dependerá de la calidad y las

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características de la planta de la que se disponga. Lo mejor es aumentar la dosis poco apoco, esperando encontrar el efecto deseado.

Es recomendable obtener siempre la sustancia de un mismo origen, ya que lasposibilidades de que la cantidad de principios activos sean similares son más altas. Elcannabis medicinal se puede utilizar de diferentes maneras: infusión, inhalación o ingestión.

La inhalación es la vía más rápida, porque los principios activos del cannabis vandirectamente a los pulmones y su absorción es más rápida. Se hace utilizando vaporizadores,que son unos aparatos que calientan el cannabis y hacen que los principios activos sevolatilicen y vayan a los pulmones una vez se han inhalado. La diferencia con la combustión(fumar) se basa en que esta segunda opción es más nociva porque están presentes algunosagentes cancerígenos e irritantes para las vías respiratorias. El efecto máximo en la inhalaciónse produce al cabo de 15 minutos, y la duración es de 2-3 horas (20).

4.7. Pruebas de laboratorio para screening de drogas de abusoLos métodos más utilizados para a el screening de drogas de abuso son los inmunoensayos(EMIT, FPIA), cuali- o cuantitativos. Presentan la ventaja de ser pruebas rápidas y barataspero pueden dar lugar a falsos positivos. Sustancias de estructura parecida a la droga queestamos analizando pueden reaccionar con el anticuerpo de medida dando lugar aresultados erróneos. Por este motivo y dadas las implicaciones legales que presentan estetipo de análisis, cuando una prueba de screening es positiva debe realizarse un segundoanálisis por un método definitivo (cuantitativo) para confirmar el resultado. El método másutilizado para este propósito es la cromatografía de gases/espectrometría de masas (21).

Resultados falsos negativos pueden ser consecuencia de la adulteración de la orina conlejía, sal de mesa, incluso la la dilución de la orina con agua. En caso de sospecha deberealizarse una determinación de creatinina en orina (22).

Los test de screening en orina (inmunoensayos) pueden detectar metabolitos de THC en losconsumidores esporádicos hasta dos-cinco días después de fumar (en algunos casosincluso hasta diez días). En los consumidores habituales el test puede ser positivo hastatres-cuatro semanas de abstinencia.

Debido a fluctuaciones en la excreción de THC por el organismo, el test puede variar entrevalores positivos a negativos cuando se realizan medidas seriadas durante el período deabstinencia. Esto puede provocar un error en la interpretación y confundirse con unareincidencia en el consumo.

En teoría existe la posibilidad de obtener un resultado positivo por la inhalación de cannabis(personas que frecuentan ambientes de fumadores de marihuana). En la práctica esto esmuy poco probable, ya que las concentraciones de metabolitos del cannabis en orina en losfumadores pasivos suelen estar muy por debajo del valor umbral establecido para lapositividad.

4.7.1. Procedimientos analíticos

• EMIT: Ejemplo Flex® THC con reactivos Syva Emit® II Plus en sistema Dimension® DadeBehring. Se basa en la competición por los sitios de unión de un anticuerpo entre la droga dela muestra y la droga munida a la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PGH) (23).

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Se utiliza el ∆9-tetrahidrocannabinol unido a la enzima glucos-6-fosfato deshidroganasa y unanticuerpo monoclonal contra el ∆9-tetrahidrocannabinol. La secuencia de la reacción es lasiguiente:

Ab + THC-G6PDH ➞ Ab-THC + Ab-THC-G-6PDH

Glucosa-6-Fosfato + NAD+ THC-G6PDH ➤ 6-fosfoglucolactona +

NADH + H+ (absorbe a 340 nm)

La concentración de la droga en la muestra determina la cantidad de conjugado de THC-glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (THC-G6PDH) que queda unido al anticuerpo. Elconjugado que queda libre cataliza la oxidación de la glucosa-6-fosfato, con la reducciónsimultánea de NAD+ a NADH, más rápidamente que lo hace el conjugado unido alanticuerpo. La velocidad de aumento de la absorbancia a 340 nm debido a la formación deNADH está relacionada con la concentración de la droga presente en la muestra medianteuna función matemática.

THC cutoff de 50 ng/ml

• FPIA: El ensayo emplea una curva de calibración memorizada a seis puntos. Los resultados se expresan en términos semicuantitativos en concentraciones. Loselementos en esta reacción de enlace competitivo son: anticuerpo contenido en elreactivo, el antígeno, que es la sustancia que se desea analizar en la muestra y el antígeno marcado con fluoresceína (complejo trazador-antígeno) contenido en elreactivo. Llevando los valores de polarización generados por cada muestra en el ensayo ala curva de calibrado se obtiene la concentración de droga. Una determinación simple decannabionoides requiere 75 ul de orina humana (24).

• CCF: En la cromatografía en capa fina para cannabinoides hay que realizar un tratamientoprevio a la muestra y a los controles positivo-negativo. Se preparan concentracionescrecientes del metabolito y se dispone de una referencia semicuantitativa para lasmuestras, según la intensidad del color de la mancha originada (24).

• On Trak: Utiliza un método de inhibición de la aglutinación de látex. En unas placasespeciales del sistema, se adicionan con una micropipeta una gota de cada uno de losreactivos, que tienen anticuerpo, buffer y látex; se agitan de 8-10 segundos, se empuja lamezcla hacia la puerta del canal de la placa y se esperan tres minutos. Si hayaglutinación, el resultado es negativo; si tiene apariencia lechosa, es positivo. En estemétodo se realizan también controles negativos (25).

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