47262762 Manual de Terapia Familiar Sistemica

7/30/2019 47262762 Manual de Terapia Familiar Sistemica

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Manual de Terapia Familiar Sistémica

Dr. Santiago Añazco Lalama Msc.

CENTRO DE TERAPIA SICOLOGICA [email protected]

CENTRO DE TERAPIA PSICOLOGICA INTEGRAL

Manual Breve de Terapia Familiar Sistémica

Índice

1. Introducción pag

Antecedentes y ModelosObjetivo y aplicabilidad 16Teoría General de los Sistemas 17

Práctica ética y diferencias culturalesEjemplos clínicos

Diagnòstico Familiar



2. Principios GuíaPrimera entrevista

Foco en el sistemaCircularidadPautas e interaccionesNarrativas y lenguaje

Constructivismo

Construccionismo SocialContexto culturalPoderCo-construcción de la terapiaAutoreflexividadFortalezas y soluciones

3. Cambio Terapéutico

Modelos de cambio terapéuticoInformación general sobre las metas específicas

4. Intervenciones del TerapeutaPreguntas linealesPreguntas circularesDevolucionesEquipos reflexivosIntervenciones dirigidas hacia los niños

5. El Contrato Terapéutico

Acordando las sesionesEl equipoUso de video

Planificación previa a la terapia5.5 Trabajo pre y post sesión5.6 Correspondencia5.7 Ficha de caso5.8 Ficha de sesión

6. Sesiones Iniciales

6.1 Establecimiento de los límites y estructura de la terapia6.2 Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia6.3 Recopilación y profundización de la información6.4 Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: sesión inicial

7. Sesiones Intermedias

7.1 Desarrollo del vínculo7.2 Recopilación de la información y enfoque de la discusión7.3 Identificar y explorar las creencias7.4 Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias7.5 Regreso a las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: Sesiones Intermedias

8. Sesiones Finales

8.1 Recopilar información y enfocar la discusión8.2 Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias8.3 Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la fa



milia.8.4 Decisiones colaborativas de cierre8.5 Revisión del proceso de terapia Lista de chequeo: Sesiones Finales

9. Trabajo Indirecto

9.1 Protección de los niños9.2 Aclarando el motivo de consulta con el derivante presente9.3 Identificar las redes y definir las relaciones9.4 Manejo de situaciones de riesgo9.5 Correspondencia

10. Prácticas Prohibidas

10.1 Consejos

10.2 Interpretación10.3 Práctica cerrada o poco transparente10.4 Monólogos del terapeuta10.5 Aliarse únicamente con una persona10.6 Trabajar con la transferencia10.7 No poner atención al uso del lenguaje10.8 Reflexiones10.9 Posición polarizada10.10 Persistir en un solo momento de la historia10.11 Aceptar las creencias sin confrontarlas10.12 Ignorar la información que contradiga las hipótesis10.13 Desechar hipótesis explicativas10.14 Emociones no apropiadas

10.15 Ignorar las emociones de la familia10.16 Ignorar las diferencias

Anexos

Anexo I: Carta de citación a terapiaAnexo II: Carta de consentimiento de uso de videoAnexo III: Carta al derivanteAnexo IV: Carta post-tratamiento al derivanteAnexo V: Carta de cierre al derivanteAnexo VI: Hoja de registro de sesión

Figuras

Figura 1: Modelos de Cambio Terapéutico

Tablas

Tabla 1: Percepciones Útiles para Lograr el Cambio

1. Introducción



1.1 Antecedentes

ESCUELAS REPRESENTATIVAS DE TERAPIA FAMILIAR.

13.1 Modelo de Palo AltoJackson, Weakland, Watzlawick

(Aborda los síntomas: Esquizofrenia, Depresión, Agresividad, etc. Así mismo trabajatambién con los individuos)

13.2 Modelo EstructuralMinuchin, Montalvo, Fishman.(Trabaja en modificar la estructura familiar)13.3 Escuela de MilánSelvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin(Entender qué pasa en la familia, y menos en las intervenciones particulares.

Parte de hipótesis de trabajo...13.1 MODELO DE PALO ALTO.

Los iniciadores de este modelo fueron terapeutas vinculados al MENTALRESEARCH INSTITUTE de Palo Alto (California). Los fundadores de esta escue

la son JACKSON, WATZLAWICK y WEAKLAND.

Según este modelo, una conducta para que llegue a ser sintomático ha de presentar las siguientes características:

1. Los problemas comienzan por una dificultad de la vida cotidiana, generalmente ligada a un momento de transición, que se maneja de una forma pobre. No esnecesaria una situación traumática para explicar la aparición de un síntoma.

2. La conducta se hace reiterativa.3. El contexto social "mantiene" dicha conducta.4. El contexto social aplica diferentes soluciones al problema, que lejos

de solucionarlo lo perpetúa.

Los autores de la escuela de Palo Alto piensan que las conductas problemáticas es mejor considerarlas (para su mejor transformación) en términos de un comportamiento que es mantenido por los intentos de solucionarlo. El esquema de aparición de un síntoma podría ser el

Siguiente:

Un cambio evolutivo (o un nuevo requerimiento externo) precisa de un nuevotipo de respuesta.El sujeto da una respuesta equivocada y en vez de abandonarla cuando observa queno consigue el efecto deseado, aplica una dosis más alta de la misma solución. Si el error es circunstancial, no se producirá un síntoma, pero si persiste se llegará a él.Producida la desviación, las personas que rodean a quien comienza a desviarse tratan de solucionar el problema.El hecho de que no consigan nada no les motiva a cambiar su esquema de actuación,sino a aplicarlo más activamente, de suerte que el síntoma queda ligado a las conductas del grupo, constituyendo la manera en que es mantenido (ya que de variarse,cambiaría la conducta desviada). Si se trata de algo circunstancial, no se producirá el síntoma, pero si se persiste se llegará a él.

La reiteración en el sujeto y en su grupo social no es neutra en relación a la conducta desviada, sino que desencadena lo que los teóricos de sistemas llaman un proceso de amplificación de la desviación, que, en definitiva, implica una intensificación



de la conducta sintomático, es decir, su agravamiento, y la posterior radicalización en los intentos de solución en el sentido de aplicar con mayor rigor y en mayores dosis aquellas soluciones que mostraron su ineficacia.

La meta terapéutica fundamental es la de introducir alguna variación en el esquema de solución del problema que viene utilizando el paciente en relación con su propio síntoma, o los allegados en relación con el síntoma del paciente. Esta meta viene defin

ida tanto por el paciente (o cliente) que señala cuál es el cambio mínimo que supondríaestar en el camino de la solución del problema, como por el terapeuta que ha de diagnosticar cuál es el tipo básico de solución intentada por el paciente. En este contexto la meta es cambiar el tipo de solución intentada por la estrategia opuesta.

Las formas de introducir este cambio son de varios tipos:El cambio mínimo: la filosofía de intervención de la escuela de Palo Alto no acepta elpretender cambiar dramáticamente una situación, confía más bien en un cambio pequeño queafecte a la secuencia de solución del problema.Utilización de las características del paciente, de sus valores es ideología, inclusosu lenguaje, para vehiculizar en sus propias claves la intervención.

Permanente búsqueda de una " posición inferior". Es decir, se evita la confrontación directa con el paciente. De esta manera, la posición "por debajo" favorece la maniobrabilidad del terapeuta y la posibilidad de atribuir fácilmente los méritos del éxitoal cliente.

Aunque tratar de encontrar un denominador común a la amplia variedad de intervenciones puede dar una imagen de simplicidad, éstas pueden agruparse en dos:

A) REDEFINICIONES:Cuando se colocan etiquetas a las conductas de los individuos ocurre que un tipode etiquetas provocan dificultades y otras son facilitadoras del cambio; el terapeuta utiliza las últimas sin preocuparse de sin son verdad o mentira. Así, una madre controladora puede ser redefinida como "preocupada"; un niño introvertido co

mo "observador" o a la hija sintomático como la más "sensible" de la familia ya quegracias a sus síntomas permite que todos sigan unidos.

B) TAREAS:Que pueden ser tanto "directas" como "paradójicas".

13.2. MODELO ESTRUCTURAL.

Los autores representativos de este modelo son MINUCHIN, MONTALVO yFISHMAN. El objetivo terapéutico es a reorganización de la estructura familia

r.

Dice Minuchin que no existe diferencia entre los problemas que tiene que afrontar una familia "normal", y los de una familia presuntamente "anormal": ésta última es aquella que enfrenta los requerimientos de cambio internos y externos conuna respuesta estereotipada. En una entrevista clínica esa rigidez se hace perceptible en la estructura familiar. Según una fórmula que ya se ha hecho clásica laestructura es "el conjunto invisible de demandas de los miembros de una familia" Por lo tanto, lo que se intenta observar es cómo una familia está organizada. Porejemplo: ¿pasa todo el mundo de la madre?, ¿es tratado el padre como un niño?, ¿la hijamayor está actuando como madre?, etc.

La familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. La repetición de las transacciones generan pautas acerca de qué manera relacionarse, cuándoy con quién. La estructura familiar refleja en el presente de la entrevista, las pautas de transacción de la familia.

Minuchin, hace un especial hincapié en que la evaluación (o diagnóstico), ha derealizarse desde la experiencia de unión del terapeuta con la familia.



Los estructuralistas se fijan más en el patrón interaccional que en el síntoma.El síntoma se explica como la respuesta de defensa de un organismo; todos los organismos cuando se ven sometidos a determinadas circunstancias reaccionan adaptándose al cambio, estas conductas de adaptación pueden llegara ser los síntomas.

El cambio se produce cuando una situación es desequilibrada. Como quiera que

la tendencia del sistema es a volver a equilibrarse, la nueva situación generadaserá, presumiblemente, distinta de la anterior.

La concepción de Minuchin parece establecerse, por tanto, en los siguienteshechos:

- La familia se configura en torno a un equilibrio cuyo reflejo temporal es la estructura que el terapeuta elicita durante la entrevista.

- La situación no cambiará si dicho equilibrio no es desafiado.- Es el terapeuta el que tiene que desafiar y por lo tanto desequilibrar l

a familia.- Producido el desequilibrio la familia vuelve a reequilibrarse sobre otro

s presupuestos más sanos.

El proceso de reequilibramiento está igualmente dirigido por el terapeuta, una de cuyas misiones es la de investigar nuevas conductas a ensayar por la familia, conductas que se experimentarán durante la entrevista.

Un tema clave en el enfoque estructural de Minuchin es el concepto de "LIMITES ENTRE SUBSISTEMAS". El sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las díadas, como la de marido-mujer o madre-hijo, pueden ser subsistemas. Los subsistemas pueden ser formados por generación, sexo, interés o función.

Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. Los límites d

e un subsistema están constituidos por las reglas que definen quiénes participan, yde qué manera. La función de los límites reside en proteger la diferenciación delsistema.

Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites de los subsistemas deben ser claros. La claridad de los límites en el interior de una familia constituye un parámetro útil para la evaluación de su funcionamiento. Así, el "subsistemaconyugal" tendrá límites cerrados para proteger la intimidad de los esposos. El "subsistema. parental" tendrá límites. Claros entre él y los niños, permitiendo el acceso necesario entre ambos subsistemas.

Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algún puntosituado entre un "continuum" cuyos polos son los dos extremos de límites difusos(familias aglutinadas), por un lado, y de límites rígidos (familias desligadas), porel otro. La mayor parte de familias se incluyen dentro del amplio espectro normal.

Otro concepto con el que trabaja Minuchin es el de "HOLON". Según, A. Roestler, refiriéndose a esta dificultad conceptual, señaló que "para no incurrir en el tradicional abuso de las palabras todo y parte, uno se ve obligado a emplear expresiones torpes como SUBTODO o TODO-PARTE". Creó un término nuevo "para designar aquellas entidades de rostro doble en los niveles intermedios de cualquier jerarquía": la palabra holón, del griego holos (todo) con el sufijo on (como en protón o neutrón), que evoca una partícula o parte.

El término de Koestler es útil en particular para la terapia de familia porquela unidad de intervención es siempre un holón. Cada holón -el individuo, la familia nuclear, la familia extensa y la comunidad es un todo y una parte al mismo tiempo



no más lo uno que lo otro y sin que una determinación sea incompatible con la otrani entre en conflicto con ella.

La familia nuclear es un holón de la familia extensa, esta lo es de la comunidad, y así. Cada todo contiene a la parte, y cada parte contiene también el liprograma" que el todo impone. La parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso continuado, actual, corriente, de comunicación e interrelación.

Según Minuchin podríamos considerar varios HOLONES: "holón individual","holón conyugal", "holón parental", "holón de los hermanos".Los dos tipos de intervención que según Minuchin se deben dar en un proceso t

erapéutico son:

A) ACOMODACIÓN:

La "acomodación" hace referencia a las acciones del terapeuta tendientes directamente a relacionarse con los miembros de la familia, y alas adaptaciones delterapeuta tendientes a lograr la alianza. Para aliarse a un sistema familiar, el terapeuta debe aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con ell

os. La familia se modifica solamente si el terapeuta ha logrado incorporarse alsistema de un modo sintónico a éste. Debe "acomodarse" a la familia e intervenir deun modo que la familia pueda aceptar. Es posible que las técnicas de "acomodación" no siempre dirijan a la familia en la dirección de los objetivos terapéuticos, pero son exitosas en la medida en que garanticen el retorno de la familia a la sesión siguiente.

B) REESTRUCTURACIÓN:

Las operaciones de "reestructuración" son las intervenciones terapéuticas queuna familia enfrentar en el intento de lograr un cambio terapéutico. Las operaciones de "reestructuración" constituyen los aspectos descollantes de la terapia. Sonlas intervenciones dramáticas que crean movimiento hacia las metas terapéuticas.

Ambos tipos de intervención son interdependientes: la terapia no puede lograrse sin la "acomodación", pero ésta no tendrá éxito sin la "reestructuración".

ESCUELA DE MILÁN.

La escuela de Milán se desarrolló en la década de 1971 a 1980 a través de las investigaciones del equipo formado por MARA SELVINI, PRATA, BOSCOLO y CECCHIN.Al finalizar esa década, el equipó se disuelve en dos: Mara Selvini y Prata permanecieron juntas algunos años más; Boscolo y Cecchin crean otro Instituto.

El equipo de Milán desarrolla, para la coordinación de la sesión terapéutica, tresdirectrices:

1- Elaboración de hipótesis2- Circularidad3- Neutralidad

Veamos, brevemente, a qué hace referencia cada una de ellas.1- ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS:Por elaboración de hipótesis se entiende la capacidad del terapeuta para const

ruir una hipótesis basada en las informaciones que posee. Con esa hipótesis el terapeuta determina el punto de partida de su propia investigación. Si la hipótesis resultara errada, se deberá formular otra basada en las informaciones recogidas durante el trabajo de verificación de la hipótesis anterior.

Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en la "ficha telefónica", el equipo terapéutico se reúne para elaborar un



a primera hipótesis. Al empezar la primera sesión con una hipótesis ya construida, elterapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, guiar y provocar transacciones, evitando. Sí, el quedar atrapado en conversacionesdesprovistas de valor informativo.

Etimológicamente, "hipótesis" significa lo que está debajo, es decir, la propuesta que sirve de base á una construcción conceptual. Es, por tanto, una suposición que

se hace como base de un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto departida para una investigación. La hipótesis, como tal, no es ni verdadera ni falsa, sino sólo más o menos útil. Su función esencial es la de proporcionar una guía para obtener nuevas informaciones que la confirmarán, refutarán o modificarán. Toda hipótesis queformulemos deberá ser sistémica, es decir, deberá incluir a todos los componentes dela familia y proporcionarnos una suposición relativa a todo el funcionamiento relacionar.

Si el terapeuta actuara de modo pasivo, como observador, sería la familia laque, de acuerdo con su propia hipótesis lineal, podría imponer su procedimiento destinado exclusivamente a señalar quién está "loco" y quién es "culpable". Por el contrario, la hipótesis del terapeuta introduce en la familia el poderoso "imput" de lo in

esperado, lo improbable, y por eso actúa para producir información y evitar descarrilamientos y desórdenes.

El procedimiento a seguir en la elaboración de hipótesis debe guiarse por el "Principio de Ockam": entre dos formas de hacer las cosas debe seguirse la más simple. Así por tanto:

PRIMERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la relación de pareja, lo que supone definir la naturaleza de la relación, contando con el mensaje que implica la conducta sintomático para ambos cónyuges: la depresión de ella,por ejemplo, puede servir para que él se sienta necesitado, y, quizá, atractivo, y para que ella obtenga una atención que de otra forma no tendría. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis fracasara amplíese el nivel de comprensión y pásese a la

regla B.

SEGUNDO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia nuclear, lo que supone entender como quedan definidas las relaciones a partir del mensaje de la conducta sintomático para cada uno de los miembros: la depresiónde ella dificulta que la última de las hijas se emancipe de casa, pues se sienteen la obligación de apoyar a su desvalida madre. A su vez la hija obtiene el no tener que responsabilizarse, todavía, de sus relaciones de pareja. La prolongaciónde la permanencia de la hija en casa sirve, además, para que el padre no se sienta excesivamente abrumado por los cuidados que su esposa demanda (en la medida en que son compartidos con la hija) y le permite seguir teniendo una intensaactividad profesional. La madre, a su vez, se siente atendida en mayor grado tanto por su hija, como por su marido. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis operativo fracasara, amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla C.

TERCERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia extensa, lo que supone entender como se definen las relaciones entre el paciente identificado, su propia familia y las familias de origen, a partir de cómo interpretan el mensaje de su síntoma todas estas personas. En el ejemplo que venimosdesarrollando este nivel supondría: la depresión de la madre y la consiguiente necesidad de una mayor atención, da pie a que la abuela pueda hacerse cargo de algunasde las funciones de la casa en un momento en el que, debido a su avanzada edad corría el peligro de quedar aislada y con conciencia de inutilidad. A su vez la madre, ha encontrado en ella una confidente. La depresión sirve para que la madre pue

da seguir estando disponible para su familia de origen.

Si la intervención diseñada a partir de la hipótesis operativo de la familia ext



ensa fracasara, puede ensayarse otra que implicase a los allegados e instituciones, y, en general, a lo conseguido socialmente por la manera en que el grupo extenso y la familia entienden el síntoma. Si aún así la intervención sigue fracasando, obien las hipótesis operativas son inservibles viéndose abocados los terapeutas a desarrollar nuevas hipótesis en los tres niveles mencionados o bien hay que asumir elfracaso. Pero ya no hay niveles más comprensivos desde los que entender el síntoma.

2- CIRCULARIDAD:Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para realizar preg

untas circulares. Se trata de indagar de qué modo ve un tercero una relación diádica.Es decir, todo miembro de la familia será invitado a decir cómo ve la relación entre los otros dos miembros.

Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones, sealcanza simultáneamente el objetivo de introducir en la familia "inputs", conexiones entre distintos hechos, permitiéndole adquirir una nueva visión del problema. Algunos ejemplos de preguntas circulares son:

(A la hija) ¿Quién consigue calmar mejor a la abuela, tu padre o tu madre?(A un hijo) ¿A quién crees que le ha afectado más el hecho de que tu hermana ya

no esté en casa por haberse casado?Si al chico se le internara en un colegio, tal como se ha solicitado, ¿quién s

e sentiría más aliviado?; ¿quién le echaría más en falta?

3- NEUTRALIDAD:Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido

por ninguno y de no preferir evaluación alguna. Cuanto mas asimila el terapeuta la epistemología sistémica, más interesado está en provocar realimentaciones y recoger informaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho deemitir un juicio cualquiera, sea de aprobación o de desaprobación, implica, implícita

e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes.

El equipo de Milán también pone especial cuidado en captar y neutralizar lo antes posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relación privilegiada con nosotros realizada por algún miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta sólo puede ser efectivo en la medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente (metanivel) del de la familia.

Un concepto importante desarrollado por el equipo de Milán es el de "JUEGO".Es por eso que aquello que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego familiar".

Si trazáramos una línea imaginaria, en un extremo podría estar la "secuencia" yen el otro el "mito familiar". El "Juego familiar" ocuparía un lugar intermedio entre ambos, aunque más próximo al mito.

La secuencia define una interacción cara a cara, fácilmente observable, que serepite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a una hora. Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, justamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen. Los mitos son reglas sistematizadas. Los mitos son reglas en cuanto que se han sistematizado.

El mito se percibe como pensamiento, como el estilo dela familia de percibir la realidad y percibiese y en este sentido funcionan como filtro.

El mito contiene las reglas de mayor grado de abstracción que dirigen el funcionamiento familiar, por lo tanto, cualquier tipo de secuencia de rango inferior queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las rutinas familiares, tienen



su justificación última en el mito. La secuencia es lo más observable y el mito es lomás inferido. Si la secuencia son conductas interactivas, el mito lo componen reglas.

El juego familiar, se utiliza como una hipótesis operativo, es decir, como un diagnóstico sobre el que basar una intervención.

Mara Selvini ha elaborado el concepto de 'Juego" más como una metáfora que como un modelo teórico. Cuando recurre a la metáfora del juego es para sugerir intuitivamente , mediante la expresión "JUEGO FAMILIAR", aquello que sugieren las expresiones juego político, juego financiero, juego de poderes, juego de equipo, etc. Se trataría, por tanto, de un uso intuitivo e informal de la metáfora del juego, con lafinalidad de producir asociaciones, semejanzas y lenguajes aptos para encuadrarde modo más inmediatamente inteligible los fenómenos que nos interesan.

Así pues, la metáfora del juego resulta adecuada para integrar las "reglas" generales del sistema con las "movidas" de los individuos. Facilita el acceso a una visión que tiende a diluir la dicotomía individuo versus sistema.

El término "Juego" genera asociaciones inmediatas con las ideas de grupo, equipo, jugadores, posiciones, mando, soldado, ataque, defensa, estrategias, tácticas, movidas, habilidad, alternación de turnos. Se tiene, de este modo, la posibilidad de disponer de un lenguaje muy ligado a las relaciones interpersonales en cuanto a cambios de conducta. Palabras como embrollo, instigación, amenaza, promesa,seducción, viraje, cooperación, ganar, perder, son palabras muy ligadas a la necesidad de describir vicisitudes interhumanas. Además, no se trata de palabras pertenecientes a una jerga especializada, sino que son términos de fácil comprensión para lospropios pacientes ya que forman parte de su patrimonio lingüístico.

Las relaciones familiares se pueden considerar como vínculos entre "vencedores y vencidos", entre quién "obtiene una ganancia" y quién "debe pagar el precio". Preguntarse quién juega significa averiguar como se desarrolla la "partida" en los

niveles supraindividuales, para comprender así si sólo tiene lugar dentro de la familia nuclear o si pasa a través de otros sistemas ampliados, como la familia extensa, la escuela o el lugar de trabajo. Al pensar en términos de fuego se pone la atención a la secuencia de los movimientos del individuo.

El paciente identificado puede ser visto como el perdedor en una situación de juego en la cual, siendo él mismo jugador, está buscando confusamente con el síntoma, manifestar su propuesta y tratar de recuperar las posiciones perdidas.

El momento en el cual la familia pide ayuda y entra en tratamiento coincide con una evolución de su juego que ha puesto a uno o más de sus jugadores en una posición intolerable.

El estudio y la terapia de una familia parten de la elaboración de una hipótesis sobre el tipo especial del juego en curso. Sobre la base de esa hipótesis se orienta la entrevista para tratar de obtener toda la información posible que permitaverificarla o desmentirla.

Una hipótesis de juego relacionar pasa por la identificación de la estrategiade cada unos de los actores: finalidades, pensamientos y sentimientos en base alos cuales ellos organizan su accionar recíproco.

El terapeuta debe tener siempre conciencia de que algunos "movimientos" deun miembro de la familia con respecto a él (ataques, seducciones, insubordinaciones, etc.) deben ser vistos, por lo menos preliminarmente, como dirigidos a provo

car un efecto sobre uno de los familiares presentes.

Así, un miembro de la familia puede mostrarse seductor hacia el terapeuta para



dar celos a su cónyuge, o mostrarse insubordinado con él sólo porque los demás se muestran obsequiosos.

Cuando el terapeuta decide interactuar con un miembro de la familia de unaforma totalmente opuesta a la que lo hace la organización familiar, el objetivo de tal comportamiento es doble: por un lado, observar las retroacciones de los distintos miembros ante tal comportamiento suyo; por otro, desalojar a ese miembro

de una posición que perpetúa el juego disfuncional.

Un ejemplo de lo dicho, sería tratar con respeto y consideración a un padre que ocupa una posición de persona incapaz en el juego de esa familia.

El juego no se toma como el fiel reflejo de lo que está sucediendo en la familia, se trata de una hipótesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, endefinitiva depende de que sea capaz de generar más información y/o una intervención que produzca un cambio. Concebir el problema familiar en términos de juego, no es algo dictado por la necesidad de conocer qué sucede, sino por encontrar una forma operativo de diseñar el cambio.

El síntoma es una configuración de relaciones y de reglas que se reiteran sinuna meta-regla que defina cómo han de cambiarse. El cambio se produce cuando se halla dicha meta-regla: la terapia pone las condiciones para que surja. El cambio,para que sea terapéutico, supone hallar una meta-regla, que varíe la naturaleza delfamiliar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o enteramentebenéfico.

Por último, cabe decir que los 'Juegos" no se dan únicamente en las familias patológicas. Si el juego es un modo de representar una organización interactiva que evoluciona con el tiempo, "no jugar es imposible". Todo grupo con historia, y porconsiguiente también la familia, "no" puede "no" organizar su propia interacción.

En relación con el problema del origen de la patología Mara Selvini, al definir el juego de las familias esquizofrénicas, se adhieren a la afirmación de Bowen deque son necesarias tres generaciones para producir un esquizofrénico.

Las técnicas de intervención que emplea el equipo de Milán han ido evolucionandoa través de su propia investigación, las más destacables son:

A. PRESCRIPCIÓN PARADÓJICA.B. CONNOTACIÓN POSITIVA.C. RITUALES.D. PRESCRIPCIÓN INVARIABLE.

Los terapeutas que contribuyeron para la creación de este Manual reconocen haber sido influenciados históricamente por los modelos sistémicos de Terapia Familiar de la Escuela de Milán, y actualmente describen su práctica como influenciada por los modelos Post-Milán y Narrativo.

1.2 Objetivos y aplicabilidad

El Manual está diseñado principalmente como una herramienta de investigación, que permita realizar estudios en los cuales pueda ser evaluada la efectividad de la Terapia Familiar Sistémica. Por lo tanto, pretende entregar un marco de referencia yguías para la implementación de este tipo de terapia, de manera que los terapeutas puedan tener una versión unificada de ésta (dejando siempre espacio y flexibilidad para la expresión de la propia creatividad y estilo de los mismos).

Con este propósito, el Manual debería ser usado en conjunto con el Protocolo de Adherencia adjunto. Éste está diseñado para medir el grado en que los terapeutas logran se



guir los métodos trazados en este Manual.

En el caso de la Investigación, este Manual ha sido diseñado para ser usado por terapeutas familiares entrenados u otros terapeutas con experiencia en Terapia Familiar. La función del mismo es guiar el trabajo terapéutico con familias en un settingclínico. Asimismo, se espera que los terapeutas que lo usen trabajen como parte de un equipo terapéutico con orientación sistémica. Los detalles de la conformación de lo

s equipos terapéuticos serán tratados posteriormente.

El Manual también puede ser usado de una manera menos estructurada como marco de referencia para el entrenamiento y la supervisión de terapeutas en formación, así comopara desarrollar sus habilidades y destrezas.

Teoría general de los sistemas

Teoría General de Sistemas

TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS.Definición y clases de sistemas.

- Sistemas Abiertos- Sistemas Cerrados

Propiedades de los sistemas abiertos.

* Totalidad* Objetivo* Equifinalidad

Retroalimentación: positiva y negativa.Homeostasis y morfogénesis familia.

DEFINICIÓN Y CLASES DE SISTEMAS.

Es un método: que nos permite unir y organizar los conocimientos con la intención de una mayor eficacia de acción.

Engloba la totalidad de los elementos del sistema estudiado así como las interacciones que existen entre los elementos y la interdependencia entre ambos.

LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS fue concebida por BERTALANFFY en la década de 1940, con el fin de constituir un modelo práctico para conceptualizar los fenómenos que la reducción mecanicista de la ciencia clásica no podía explicar. En particular, lateoría general de sistemas parece proporcionar un marco teórico unificador tanto para las ciencias naturales como para las sociales, que necesitaban emplear conceptos tales como "organización", "totalidad", globalidad e "interacción dinámica; lo lineal es sustituido por lo circular, ninguno de los cuales era fácilmente estudiablepor los métodos analíticos de las ciencias puras. Lo individual perdía importancia ante el enfoque interdisciplinario.

El mecanicismo veía el mundo seccionado en partes cada vez más pequeñas, la teoríade los sistemas veía la realidad como estructuras cada vez más grandes.

La Teoría General de Sistemas, que había recibido influencias del campo matemático teoría de los tipos lógicos y de grupos) presentaba un universo compuesto por acumulos de energía y materia (sistemas), organizados en subsistemas e interrelaciona

dos unos con otros. Esta teoría aplicada a la psiquiatría, venía a integrar los enfoques biológicos, dinámicos y sociales, e intentaba, desde una perspectiva global, darun nuevo enfoque al diagnóstico, a la psicopatología y a la terapéutica.



HALL Y FAGEN han definido el "sistema" como: conjunto de objetos, junto con las relaciones entre los objetos y entre sus propiedades. Las partes componentes del sistema son los objetos, cuyas interrelaciones lo cohesionan.

SISTEMA: es un conjunto de elementos en interacción dinámica en función de una finalidad de que se compone un sistema?

A) ASPECTO ESTRUCTURAL:a) Un límiteb) Unos elementosc) Unos depósitos de reservasd) Una red de comunicaciones e informacionesB) ASPECTO FUNCIONAL:a) Flujos de energía, informaciónb) Compuertas, válvulas que controlan el rendimiento, caudal, etc.c) Tiempos de duración de las reservas "Stokages"d) Bucles de Información, de retroacciónLA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS DISTINGUE:a) el "SISTEMA"

b) el "SUPRASISTEMA" (medio del sistema)(Familia extensa, amigos, vecinos)c) los "SUBSISTEMAS" (componentes del sistema)

El objetivo de la teoría es la descripción y exploración de la relación entre lossistemas dentro de esta jerarquía.

Hay que distinguir "sistema" de "agregado". Ambos son conjuntos, es decir,entidades que se constituyen por la concurrencia de más de un elemento; la diferencia entre ambos consiste en que el sistema muestra una organización de la que carecen los agregados. Así pues, un sistema es un conjunto de partes interrelacionadas.

Los sistemas pueden ser:

SISTEMA ABIERTO: Relación permanente con su medio ambiente. Intercambia energía, materia, información. Interacción constante entre el sistema y el medio ambiente.

SISTEMA CERRADO: Hay muy poco intercambio de energía, de materia, de información, etc., con el medio ambiente. Utiliza su reserva de energía potencial interna.

Si no ocurre importación o exportación en ninguna de sus formas, como información, calor, materia física, etc. y por consiguiente sus componentes no se modifican.Ejemplo: una reacción química que tenga lugar en un recipiente sellado y aislado.

Los sistemas vivos son SISTEMAS ABIERTOS pues intercambian con su entornoenergía e información. Ejemplos de éstos serían: una célula, una planta, un insecto, e

l hombre, un grupo social. La familia, por tanto, la consideraremos un Sistema Abierto.

Los sistemas abiertos tienden hacia una evolución constante y un orden estructural, en contraposición a los cerrados en los que se da una tendencia a la indiferenciación de sus elementos y al desorden, hasta alcanzar una distribución uniformede la energía.

2.2 PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS ABIERTOS.A) Totalidad:La T.G.S. establece que un sistema es una totalidad y que sus objetos (o c

omponentes) y sus atributos (o propiedades) sólo pueden comprenderse como funciones del sistema total. Un sistema no es una colección aleatoria de componentes, sino

una organización interdependiente en la que la conducta y expresión de cada uno influye y es influida por todos los otros.



El concepto de totalidad implica la no aditividad, en otras palabras: " EL"TODO" CONSTITUYE MAS QUE LA SIMPLE SUMA DE SUS PARTES"

El interés de la T.G.S. reside en los procesos transaccionales que ocurren entre los componentes de un sistema y entre sus propiedades. Dicho de otro modo,es imposible comprender un sistema mediante el solo estudio de sus partes componentes y "sumando" la impresión que uno recibe de éstas. El carácter del sistema trasciende la suma de sus componentes y sus atributos, y pertenece a un nivel de abstr

acción más alto. No sería posible entender demasiado el ajedrez, por ejemplo, simplemente mirando las piezas; es necesario examinar el juego como totalidad y prestar atención al modo en que el movimiento de una pieza afecta la posición y el significado de cada una de las piezas del tablero.

Aplicada a la situación de la terapia familiar, la cualidad de totalidad describe no sólo al sistema familiar, sino a la nueva totalidad formada por el grupofamiliar + el terapeuta familiar, que constituye el "sistema terapéutico".

B) Objetivo:Los sistemas orgánicos y sociales siempre están orientados hacia un objetivo.

La T. G.S. reconoce la tendencia de un sistema a luchar por mantenerse vivo, aún cuando se haya desarrollado disfuncionalmente, antes de desintegrarse y dejar de

existir como sistema.Todos los que trabajan con familias reconocen esta tendencia a mantener

desesperadamente el "status quo" de la estructura familiar, por más dañina que pueda parecer para algunos miembros de la familia.

Como las familias son sistemas sociales, están por naturaleza orientados y dirigidos hacia un objetivo. Cuando el terapeuta trata a un sistema familiar, lohace para ayudarlo a redirigirse hacia la realización de su única meta.

La naturaleza intencionada y dinámica de los sistemas permite comprender mejor la naturaleza del término "transacción", usado a menudo en la terapia familiar, enfocada desde el punto de vista de los sistemas, en lugar del término más general "i

nteracción". La "transacción" se ocupa de los procesos de interrelaciones en un contexto histórico y relacionar; describe esta propiedad de relación en un sentidohistórico siempre en marcha (objetivo), que caracteriza a los procesos comunicativos de los miembros de un sistema.

C) Equifinalidad:En un sistema, los "resultados" (en el sentido de alteración del estado al c

abo de un período de tiempo) no están determinados tanto por las condiciones inícialescomo por la naturaleza del proceso o los parámetros del sistema.

La conducta final de los sistemas abiertos está basada en su independencia con respecto a las condiciones iniciales. Este principio de equifinalidad significa que idénticos resultados pueden tener orígenes distintos, porque lo decisivo es la naturaleza de la organización. Así mismo, diferentes resultados pueden ser producidos por las mismas "causas".

Por tanto, cuando observamos un sistema no se puede hacer necesariamente una inferencia con respecto a su estado pasado o futuro a partir de su estado actual, porque las mismas condiciones iniciales no producen los mismos efectos.

Por ejemplo, si tenemos:Sistema A: 4 x 3 + 6 = 18Sistema B: 2 x 5 + 8 = 18

Aquí observamos que el sistema "A" y el sistema "B" tienen inicios diferentes (4) y (2), y que, cada uno, tiene elementos diferentes al otro.

Sin embargo, el resultado final es el mismo (18).

Veamos, ahora, otro ejemplo.



Sistema X: 9 x 1 + 7 = 16Sistema Y: 9 + 1 x 7 = 70

Aquí observamos que el sistema "X" y el sistema "Y" tienen igual origen y, además, están compuestos por iguales elementos y en el mismo orden. Sin embargo, el resultado final es diferente: (16) y (70).

¿De qué depende el resultado en cada uno de los casos anteriores? No depende ni del origen ni de los componentes del sistema (números) sino de lo que "hacemos con los números"; es decir, de las operaciones o reglas (sumar o multiplicar).

Pues bien, este ejemplo nos sirve como analogía para entender el concepto deequifinalidad. El funcionamiento de una familia como un todo, no depende tantode saber qué ocurrió tiempo atrás, ni de la personalidad individual de los miembros dela familia, sino de las reglas internas del sistema familiar, en el momento enque lo estamos observando.

D) Protección y crecimiento.En los sistemas existirían dos fuerzas que partirían de la aplicación de las ide

as de Cannon:

a) la fuerza homeostática, que haría que el sistema continuase como estabaanteriormente.b) La fuerza morfogenética, contraria a la anterior, que sería la causante de

los cambios del sistema.

Estas dos fuerzas permitirían que el sistema se mantuviese estable y se adaptase a situaciones nuevas gracias a los mecanismos de feed-back.

E) Equipotencialidad.Este principio lleva implícita la idea que pueden obtenerse distintos estado

s partiendo de una misma situación inicial. Esto implica la imposibilidad de hacerpredicciones deterministas en el desarrollo de las familias, porque un mismo inicio podrá llevar a fines distintos. El pasado no sirve y el futuro es impredecible. En las familias ocurriría lo mismo que en el tejido cerebral "se permitiría" a la

s partes restantes asumir funciones de las partes extinguidas". Tras el fallecimiento del padre, el hijo mayor adoptaría las funciones parentales.

CAUSALIDAD LINEAL Y CIRCULAR.INTERACCIÓN LINEAL: Relación matemática; las variables aumentan o disminuyen en

una cantidad constante.CAUSALIDAD CIRCULAR: en las relaciones todo es principio y es fin. Este co

ncepto supone un cambio epistemológico por el cual, todos los elementos influyen sobre los demás y a su vez son influidos por estos.

Una cadena en la que el hecho "a" afecta al hecho "b", y "b" afecta luegoa "c" y "c" a su vez trae consigo a "d", etc., tendría las propiedades de un sistema lineal determinista.

Sin embargo, si "d" lleva nuevamente a "a", el sistema es circular y funciona de modo totalmente distinto. Se denomina, pues, retroalimentación a este intercambio circular de información.

CIRCULARIDAD Y RETROACCIÓN: Cada miembro adopta un comportamiento que influencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto.

2.3 RETROALIMENTACIÓN: POSITIVA Y NEGATIVA.Durante los años treinta, Wiener trabaja con médicos e ingenieros y analiza lo

s paralelismos entre los sistemas eléctricos y los seres vivos.Como resultado de dichas investigaciones, comienzan a tener importancia lo

s conceptos de retroalimentación, estudiándose con más detenimiento aquellos sistemasque los incorporaban.

Estos conceptos de retroalimentación, por los cuales se introducía información alas máquinas, llevaron a la aparición de la cibernética como teoría de la adaptación distinta a la mecanicista. La circularidad y los procesos de feed-back pasaban a ser

los elementos comunes de todo sistema, y Wiener los denominó "fenómenos locales antientrópicos".



El comportamiento de un conductor de automóvil por una carretera, sería un claro ejemplo de feed-back negativo, ya que dicho conductor iría recibiendo informaciónde los límites de la carretera, de los que podría salirse, corrigiendo con el volante las desviaciones. El termostato sería otro ejemplo de feed-back negativo, al que nos hemos referido anteriormente.

Toda retroalimentación tendría en cuenta las informaciones sobre acciones pasadas, y con ellas decidiría las acciones posteriores a seguir, creándose una causalid

ad circular de estructura más compleja que la lineal. Un movimiento similar se produciría entre la familia y el terapeuta, el cual recogería las informaciones delos miembros del sistema tras cualquier intervención, para pensar en la estrategiasiguiente. El trabajo del terapeuta deberá ir encaminado a introducir información en el sistema, o a reenfocar la información que este ya posee.

El objeto de la Terapia Familiar sería la creación de técnicas para la provocaciónde cambios, o en otras palabras, intentar cambiar los sistemas reguladores disfuncionales. La estabilidad de un sistema, y en este caso de la familia, vendría definida por la capacidad de cambiar con el cambio.

En toda familia que estuviese detenida por un proceso de comunicación limitada, descubrir "quién empezó a aislarse" no tendría relevancia sobre el hecho de interv

enir con eficacia en la cuestión de "promover cambios".Buscar explicaciones en el pasado o intentar explicar lo ocurrido no serviría de ayuda al sistema que se encontrase parado. La explicación no surtiría efecto por muy cierta que fuese. Lo importante sería el estudio del círculo vicioso provocador del "no cambio". El Terapeuta necesitará de las retroalimentaciones que se produzcan tras una información breve o repetida para lograr hacer oscilar el camino adoptado por la familia.

La teoría psicoanalítico está basada en un modelo conceptual acorde con la epistemología prevaleciente en la época de su formulación. Postula que la conducta es, básicamente, el resultado de una interacción hipotética de fuerzas intrapsíquicas que obedecen a las leyes de conservación y transformación de la energía imperantes en el campo de la física. Hay una diferencia básica entre el modelo psicodinámico (psicoanalítico)

por un lado, y cualquier conceptualización de la interacción entre el organismo y el medio, por el otro; dicha diferencia puede verse más clara con la siguiente analogía. Si el pie de un caminante choca contra una piedra, la energía se transforma del pie a la piedra; esta última resultará desplazada y se detendrá en una posición que está totalmente determinada por factores tales como la cantidad de energía transferida, la forma y el peso de la piedra y la naturaleza de la superficie sobre laque rueda. Si, por otro lado, el hombre golpea a un perro en lugar de una piedra, aquél puede saltar y morderlo. En tal caso, la relación entre el puntapié y elmordisco es de índole muy distinta. Resulta evidente que el perro obtiene la energíade su propio metabolismo y no del puntapié, la energía para su reacción. Por tanto, lo que transfiere ya no es energía, sino más bien información. En otras palabras, el puntapié es una conducta que comunica algo al perro, y el perro reacciona a esa comunicación con otro acto de conducta-comunicación. Esta es básicamente la diferenciaentre la psicodinámica freudiana y la teoría de la comunicación como principios explicativos de la conducta humana. Como se ve pertenecen a distintos órdenes de complejidad; el primero no puede ampliarse y convertirse en el segundo y éste no puede tampoco derivarse del primero: se encuentran en una relación de discontinuidad conceptual.

RETROALIMENTACIÓN.

En este tipo de cadena, cada eslabón se modifica y cambia por su interacción,y esta modificación ocurre en un proceso circular conocido como feed-back loop (curva de retroalimentación). Gráficamente, lo podemos representar de la siguiente manera:

Podemos encontrar un ejemplo similar al anterior. Así, una araña que paralizaa una mosca con su aguijón está involucrada en un proceso de pasar una cantidad fija



de energía de "a" a "b"; una medusa que pica una mano humana puede participar enun feed-back loop de "a" a "b" y de "b" (la mano picada) de regreso a "a" (en forma de circulo). En el primer modelo el efecto de "a" sobre "b" no se reincorpora al sistema (a+b); en el segundo, el mensaje parte del afectado "b" (producción)y se reincorpora al sistema (a+b) como feed-back (energía recibida). La teoría de los sistemas generales considera que las transacciones son circulares y crean espirales de intercambio progresivamente más complejos.

LA RETROALIMENTACIÓN PUEDE SER POSITIVA O NEGATIVA.RETROACCIÓN (FEED-BACK) POSITIVO: crecimiento de las divergencias - "bola

de nieve"... dejada a ella misma conduce a la destrucción del sistema.RETROACCIÓN NEGATIVA: (termostato) conduce a un comportamiento adaptativo

o teniendo una finalidad, un fin.En ambos casos, existe una unción de transferencia por medio de la cual la e

nergía recibida se convierte en resultado, el que a su vez, se reintroduce en el sistema como. Información acerca del resultado.

En el caso de retroalimentación negativa, el sistema utiliza esta informaciónpara activar sus mecanismos homeostáticos y para disminuir la desviación de la produ

cción del sistema y mantener de este modo su "estado estable".En el caso de retroalimentación positiva, la información se utiliza para activ

ar los mecanismos de crecimiento (morfogénicos) que conducen a un desajuste de lahomeostasis y a un movimiento hacia el cambio. Es decir, la retroalimentación positiva sirve para aumentar la desviación de la producción.

Por tanto, cuando un sistema utiliza la retroalimentación negativa, el sistema se autocorrige y vuelve al estado inicial. (No cambia). Cuando un sistema utiliza la retroalimentación positiva, el sistema pasa a otro estado (cambia)

Los sistemas interpersonales (grupos de desconocidos, parejas matrimoniales, familias, relaciones terapéuticas o incluso internacionales, etc.) pueden enten

derse como circuitos de retroalimentación, ya que la conducta de cada personaafecta la de cada una de las otras y es, a su vez, afectada por éstas.

La entrada a tal sistema puede amplificarse y transformarse así en un cambioo bien verse contrarrestada para mantener la estabilidad, según que los mecanismos de retroalimentación sean positivos o negativos. Los estudios sobre familias queincluyen a un miembro con síntomas dejan muy pocas dudas acerca de que la existencia del paciente es esencial para la estabilidad del sistema familiar, yese sistema reaccionara rápida y eficazmente frente a cualquier intento, interno oexterno, de alterar su organización. Evidentemente, se trata de un tipo indeseable de estabilidad.

Los sistemas con retroalimentación no sólo se distinguen por un grado cuantitativamente más alto de complejidad, sino que también son cualitativamente distintos de todo lo que pueda incluirse en el campo de la mecánica clásica. Su estudio exige nuevos marcos conceptuales; su lógica y su epistemología son discontinuas con respecto a ciertos principios tradicionales del análisis científico, tal como el de "aislar" una sola variable.

COMPORTAMIENTOS:GLOBALIDAD: Interrelaciones entre los elementos.SINERGIA: El todo es superior a la suma de las partes. Las manifestaciones

de afecto en la familia provocan otros comportamientos de afecto.CIRCULARIDAD Y RETROACCIÓN: Cada miembro adopta un comportamiento que

influencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto.

HOMEOSTASIS Y MORFOGÉNESIS FAMILIAR.La "homeostasis" es el estado interno relativamente constante de un sistem

a que se mantiene mediante la autorregulación (retroalimentación negativa)



El concepto de homeostasis fue introducido en la fisiología en 1932 por W.CANNON, para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológ

icas. Por ejemplo, la temperatura del cuerpo de los mamíferos que se mantiene constante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo.

ASHBY amplió este concepto aplicándolo a los sistemas cibernéticos en general. Hay algunos sistemas que son capaces de compensar ciertos cambios del ambiente ma

nteniendo, a la vez, una estabilidad en sus propias estructuras. Así pues, la homeostasis, también llamada "MORFOSTASIS", es posible gracias a la puesta en marcha de mecanismos con retroalimentación negativa en el sistema.

El concepto opuesto a morfostasis es el de "MORFOGÉNESIS". Este concepto lointrodujo MARUYAMA para describir fenómenos de cambio de las estructuras de un sistema, gracias a la retroalimentación positiva.

JACKSON, en 1957, fue el primero en aplicar este concepto a los sistemas familiares. Usó el término de homeostasis para describir sistemas familiares patológicos que se caracterizaban por una excesiva rigidez y un potencial limitado de desarrollo.

Se puede definir, por tanto, la homeostasis simplemente como "el mismo estado", y es esta propiedad la que permite a un sistema permanecer en un "estado estable" a través del tiempo.

La homeostasis es posible por el uso de información proveniente del medio externo incorporada al sistema en forma de "feedback" (retroalimentación).

El "feedback" activa el "regulador" del sistema, que, alterando la condicióninterna de éste, mantiene la homeostasis. Un ejemplo muy común del modo como funciona la homeostasis es el de un sistema de calefacción central, que mantiene a la casa en un estado estable de calor. Utiliza un termostato, que desempeña el papel deregulador y que responde al feedback referente a la temperatura del "suprasistema" exterior a la casa. Cuando la temperatura exterior desciende, el termostato actúa aumentando la temperatura dentro de la casa.

La homeostasis es un mecanismo autocorrectivo. Se refiere fundamentalmentea la preservación de lo que es, contra los ataques de factores externos de stress.

Aunque en su inicio este concepto se utilizó para identificar los sistemas familiares patológicos, hay que tener presente que un sistema familiar funcional ysano requiere una medida de homeostasis para sobrevivir a los "ataques' del medio, y para mantener la seguridad y la estabilidad dentro de su medio físico y social. El sistema deviene fijo y disfuncional en su rigidez solamente cuando este mecanismo "hiperfunciona".

Posteriormente, se desarrolló en terapia familiar el concepto de crecimiento(llamado también morfogénesis), un concepto que fue considerado superficialmente acausa de que los primeros terapeutas familiares estaban excesivamente concentrados en el concepto de la homeostasis. En contraste con la homeostasis, que es, como se ha visto, "un mecanismo protector de lo que es", los mecanismos morfogénicos se refieren a las modificaciones y al crecimiento.

Un resultado de la morfogénesis es un aumento de la diferenciación de las partes componentes del sistema, por medio de la cual cada uno puede desarrollar su propia complejidad permaneciendo en relación funcional con la totalidad. En vez deenfatizar la "autocorrección" de la homeostasis, se enfatiza la "autodirección" de la morfogénesis.

SPEER aúna los dos conceptos en el término general de "VIABILIDAD", que usa para describir el carácter esencial de la familia y de otros sistemas sociales. La "

viabilidad" describe un sistema capaz, en diversos grados, de procesos homeostáticos y morfogénicos. El grado en que un sistema familiar es capaz de utilizar "ambos" tipos de mecanismos apropiadamente para aproximarse a sus propios objetivos, e



s el grado en el cual puede describírselo como sano y funcional.

1.4 PRÁCTICA ÉTICA Y DIFERENCIAS CULTURALES

Al utilizar este Manual, los terapeutas deberían asegurarse de que su práctica sea ética y sensible a las diferencias culturales. Ésta debería cumplir con el Código de Éticadel Colegio de Psicólogos. Además, deberían conservar su curiosidad y apertura de mente al trabajar con familias, especialmente cuando los individuos/familias sean dediferente género o condición cultural o socioeconómica. Al respecto, se debería tener cuidado con las prejuicios y motivaciones que desarrollen los terapeutas durantela terapia.

1.5 EJEMPLOS CLÍNICOS

Todo el material clínico usado en este Manual ha sido adaptado de extractos de ter

apias realizadas en el Centro de Terapia Psicológica Integral Los detalles de identificación han sido eliminados, y los diálogos han sido modificados para resguardarla confidencialidad de los participantes. Queremos agradecer a todas las familias y terapeutas que dieron su permiso para que los procesos terapéuticos en los queestuvieron involucrados sean utilizados para la investigación. Sin su permiso, nohabría sido posible llevar a cabo el proyecto de investigación realizado para el desarrollo de este Manual.

2. PRINCIPIOS GUÍA

Estos principios tienen una base teórica, y deberían ser utilizados para orientar elquehacer del terapeuta mientras usa este Manual en su trabajo con familias. Losterapeutas deberían familiarizarse con todos estos principios, aunque pueden priv

ilegiar aquellos que les sean más acordes con sus intereses personales y con las necesidades de la familia con la que están trabajando. Además, deberían considerar estos principios de manera flexible, y decidir cuál(es) podría(n) calzar mejor con las dificultades de la familia, así como también con sus propias construcciones. Para conseguir esto, el principio de autoreflexividad puede ser particularmente útil.

2.1 FOCO EN EL SISTEMA

Al trabajar con una orientación sistémica, el foco debería centrarse sobre el sistemamás que sobre el individuo, particularmente en relación a las dificultades y temas que la familia trae a terapia. Consecuentemente, la mirada que se debería utilizares que estas dificultades no surgen desde el interior de los individuos, sino delas relaciones, las interacciones y el lenguaje que se desarrolla entre ellos.

DIAGNÓSTICO FAMILIAR

TEMA 11: DIAGNÓSTICO FAMILIAR.

11. 1. Elaboración del genograma.11. 2. Exploración de áreas concretas:

a) En relación al paciente identificadob) En relación a cada miembro de la familiac) En relación a todo el sistema familiar.

11.3. Observación de las interacciones.

Etimológicamente, el término diagnóstico significa "conocer" "distinguir".



La medicina entiende por diagnóstico "el acto de reconocer una enfermedad mediante el análisis de sus signos y síntomas; en este sentido, el diagnóstico es necesario ya que de él dependerá el tratamiento a seguir.

Este modelo clásico de diagnóstico no es el empleado, exactamente, en terapiafamiliar, ya que:

1) El diagnóstico de la familia no se centra en un miembro de ella sino quepone el acento en el sistema total, en la estructura de las relaciones de todossus miembros.

2) Diagnóstico y terapia no se realizan en dos fases diferentes en el tiempo, sino que se llevan a cabo de forma conjunta, se entrecruzan, van unidos.

3) No podemos hacer una diferenciación rígida entre "lo observado" (familia) yel "observador" (terapeuta): ambos sistemas se influyen mutuamente y co-evolucionan.

Por tanto, es muy difícil separar la etapa de evaluación de la etapa terapéutica. Como dice Minuchin, diagnóstico y tratamiento permanecen inseparables a lo largode todo el proceso terapéutico, de manera que el diagnóstico evoluciona al mismo ti

empo que el sistema familiar a o largo e a terapia.Al hablar de diagnóstico familiar se trata más de "evaluación" que de análisis", y

a que la observación del terapeuta pone el acento en el funcionamiento global y sistémico de la familia más que en el de cada individuo. El terapeuta debe tener en cuenta, no obstante, las alteraciones orgánicas o ciertas alteraciones de la personalidad, pero interesándose sobre todo por la manera en que estas alteraciones integran, agravan o mantienen el sistema familiar, y cómo los miembros de la familia se organizan alrededor de la persona sintomático.

En el diagnóstico familiar no se emplean medidas "cuantitativas". Tampoco seprocede por separación o escisiones sucesivas, sino por integración de datos de diferente naturaleza para poder entender la globalidad del contexto en el que está in

serto el paciente identificado. Mediante el diagnóstico familiar no se pretende llegar a un conocimiento preciso y sin fallo, sino a un "conocimiento aproximado"de la familia.

También hay que tener en cuenta la influencia de los sistemas extrafamiliares: el contexto escolar, profesional, religioso, sociocultural, económico o médico. Los diversos contextos en los cuales se mueve el sistema familiar pueden desempeñar un papel altamente significativo en la problemática actual de la familia.

El PRIMER CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debeser entendida como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos

sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiendo a toda la familias entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo el mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no ser necesario hacer venir a un niño muy pequeño. Una manera cómodade proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del paciente con el fin de col prender mejor el problema. La aceptación o rechazo por partede la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud familiar ante elhecho consultado. Se destaca, en este contacto telefónico, que queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de dividir el sistema total en subsistemas en función de lo que la dinámica de la terapia vaya aconsejando como más conveniente.

Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente:

1. Nombre completo y edad del paciente identificado2. Estudios o profesión de P.I.3. Motivo de consulta



4. Composición de la familia nuclear y extensa5. Quiénes viven en la casa6. Quién llama o pide la consulta7. Quién los ha derivado8. Domicilio y teléfono de contacto9. Fecha de esta primera llamada10. Miembros que se citan a la primera sesión

11. Citados para el día, mes, hora12. Quién atenderá a la familia

PRIMERA ENTREVISTA

LA PRIMERA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR1. La primera entrevista determina, en gran manera, el tratamiento.2. La familia se presenta a la terapia:En el nivel verbal: DESEA EL CAMBIO.En el nivel analógico: ACTITUD NEGATIVA AL CAMBIO3. La tarea del terapeuta es tomar a su cargo la terapia.4. La familia debe empezar a sentir que es posible el cambio.

5. No es necesario iniciar la primera entrevista con gran cantidad de información sobre la familia.6. Si el nivel de angustia es alto, puede ser adecuado sumergirse,temporal

mente, en la historia de alguno de los miembros.7. Hay que catalizar el presente y no buscar causas en el pasado.8. Observar más el proceso NO VERBAL que el contenido VERBAL.9. Diagnóstico y tratamiento se entrecruzan.10. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalid

ad.11. Observar el lugar y la forma de ubicación de cada miembro.12. Se puede empezar haciendo una pregunta de tipo general: ¿Qué les trae por

aquí?13. Cada miembro debe sentir que participa en la exploración de los problema

s.14. Si se observa demasiada incomodidad en la familia, se dará un paso atrás,

y se utilizarán operaciones de sostén.15. REGLA DE ORO: La familia debe partir con el deseo de volver a la sigui

ente sesión.6.1. EL PRIMER CONTACTO.El primer contacto con el terapeuta familiar provendrá directamente de un mi

embro de la familia o a través de un tercero que la deriva. El PRIMERCONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe ser entendida

como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiendo a toda la familia, entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo elmismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no ser necesario hacer venir a un niño muy pequeño.

Una manera cómoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer ala familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema. La aceptacióno rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este contacto telefónico, que queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de dividir el sistema total en subsistemas en función de lo que la dinámica de la terapia vaya aconsejando como más conveniente.

Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente:

1) Nombre completo y edad del paciente identificado2) Estudios o profesión de P.I.3) Motivo de consulta



4) Composición de la familia nuclear y extensa5) Quiénes viven en la casa6) Quién llama o pide la consulta7) Quién los ha derivado8) Domicilio y teléfono de contacto9) Fecha de esta primera llamada10) Miembros que se citan a la primera sesión

11) Citados para el día, mes, hora12) Quién atenderá a la familia

6.2. CONSIDERACIONES GENERALESEs importante tener en cuenta que esta fase inicial de la terapia determin

a grandemente el resultado del tratamiento. La primera entrevista en terapia familiar es una situación única.

El hecho de que la familia acuda a terapia implica el previo reconocimiento de dificultades o problemas existentes dentro de la familia (seguramente localizados en un miembro) y cierta capacidad de integrar una actividad que requieraun esfuerzo cooperativo.

Puesto que la sintomatología es el medio por el que se mantiene la "homeostasis familiar", la familia presentará una actitud negativa frente al cambio aunqueverbalmente expresen lo contrario. Así, pues, la familia, en este primer encuentrodirige sus esfuerzos hacia la anulación de la actividad del terapeuta como promotor del cambio.

KEMPLER afirma: "LA LABOR DE LA FAMILIA ES TRATAR DE DESTITUIRNOS; NUESTRA

LABOR COMO TERAPEUTAS ES RECHAZAR EL SER DESTITUIDOS".

El nuevo sistema constituido por el "grupo familiar" más el "terapeuta familiar" presenta distintas propiedades: La familia es responsable de iniciar por sí misma el tratamiento y de esforzarse, con la ayuda del terapeuta, por dilucidar s

u propia visión de sus problemas y por definir lo que desea modificar, es decir, debe definir los objetivos del tratamiento. La tarea inicial del terapeuta es instituirse a sí mismo como terapeuta, es decir, tomar a su cargo el proceso terapéutico.

Por tanto es necesario que la primera sesión sea un encuentro terapéutico "funcionante"; o sea, un encuentro real de personas, de tal manera que la familia empiece a sentir que es posible el cambio, sin que por ello tenga que ser destruido totalmente su sistema actual.

Iniciar la primera sesión con la menor cantidad posible de información sobre la familia es una práctica muy útil para el terapeuta. Por tanto, no debe ir armado,a la primera entrevista, con una extensa historia de la familia derivada por otro terapeuta. Esto le permite sensibilizarse frente a la singularidad del nuevo sistema del que forma parte. El terapeuta tiene ante sí las interacciones verbales y no verbales de los miembros de la familia, lo cual le revela las zonas familiares de debilidad y fuerza; y esto le permite poder prescindir de una "historia" antes de poder ofrecer tratamiento. No obstante, puede ser necesario, cuando el nivel de angustia de la familia es alto, sumergirse temporalmente en la historia de algún miembro de la familia con el fin de reducir la tensión de la sesión.

Esta exploración histórica puede desarrollar un sentimiento de identidad de lafamilia: por ejemplo, una hija puede adquirir una visión nueva de su papel en lafamilia al escuchar a su madre las experiencias que tuvo cuando ésta era joven.

La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia",

antes que para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente y nobuscar causas en el pasado.

Debe usarse con mucho cuidado la exploración histórica para evitar que la fami



lia o el terapeuta huyan del presente.

Las claves para el diagnóstico que el terapeuta necesita obtener, las encuentra más en el proceso no verbal que en el contenido verbal. Debe determinar el grado de homeostasis que opera dentro del sistema familiar.

Necesita apreciar los modelos de comunicación, las alianzas internas, las coaliciones, los papeles que desempeñan los miembros de la familia y el modo en que

el sistema lo afecta como terapeuta.

El terapeuta debe saber captar las discrepancias entre la comunicación digital y la analógica de los miembros de la familia, recordando que son las imágenes noverbales que una persona da de sí y de su lugar dentro de la familia las que restan menos censuradas e inhibidas. No obstante, el terapeuta; familiar no trata deseparar el diagnóstico del tratamiento; no debe esperar hasta haber descubierto y clasificado mentalmente lo que le parece que está ocurriendo: toma cada fragmento del cuadro que tiene ante sí, y reflexiona, junto con la familia, sobre él a medida que se va componiendo de una forma nueva.

El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad y

que él no está simplemente tratando a un individuo "en presencia de su familia". Debe evitar ser atrapado por la información secreta que un miembro puede dar sobre otro, ya sea por teléfono o de cualquier otra forma. Por tanto, expresará a la familia que cualquier cosa que un miembro comparta con él, será considerada propiedadde todo el grupo y, en consecuencia, compartida. Esto es así, puesto que una información privada importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su espontaneidad y libertad de movimiento durante las sesiones.

La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas:a) Forma sintomático: en función de "un miembro" con problemas.b) Forma interaccional: en función de las dificultades que existen dentro de

una relación, entre el matrimonio, entre padres e hijos, etc.Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en la

que la familia considera que la fuente de todos sus problemas está localizada en u

no de sus miembros. Fácilmente, la familia siente que sus problemas se resolverían si el individuo sintomático desaparece o cambia mágicamente. Sin embargo, el terapeuta familiar considera que la sintomatología individual da la pista de zonas disfuncionales dentro de las relaciones internas de la familia.

El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con problemas particulares desde el principio del tratamiento. Frecuentemente, "el paciente identificado" experimenta un alivio al percibir que el terapeuta no comparte la opinión que tiene su familia del lugar que ocupa dentro del sistema familiar. Es, por tanto, importante que el terapeuta sepa transmitir tal mensaje desde la primera sesión.

Al preguntar a los miembros de la familia cómo ven el problema, sorprende comprobar que el "paciente identificado" presenta, en la mayoría de las ocasiones, una opinión radicalmente diferente de la de los otros miembros.

A partir de la nueva visión que ofrece el "paciente identificado', la familia puede empezar a considerar sus problemas.

Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente",es posible considerar a los síntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el sistema o mantenido por el sistema. El síntoma puede constituir unaexpresión de una disyunción familiar. 0 puede haberse desarrollado en un miembro individual debido a sus características particulares, y luego, ser apoyado y mantenido por el sistema familiar.

La meta de la intervención del terapeuta es la familia. Aunque no debe ignor

ar a los individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamiento del sistema familiar. Para transformar el sistema familiar, el terapeuta debeintervenir de tal modo que desequilibre el sistema. No obstante, todo terapeuta



que no tenga la capacidad de proporcionar a la familia un intenso sentido derespeto para cada uno de ellos como individuos y demostrarles su firme voluntadde cura, perderá a la familia en el proceso de transformación. Por todo ello, es importante que al finalizarla primera entrevista cada miembro sienta que ha participado con el terapeuta en la exploración de los problemas.

6.3 FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTAUna sesión inicial puede dividirse en cuatro etapas:

A) Primera etapa:El terapeuta sigue las reglas culturales de relación social.En esta etapa la preocupación del terapeuta es lograr que la familia se sien

ta cómoda. Se presenta y ayuda a la familia a presentarse ante él.

Cuando la familia toma asiento, el terapeuta familiar debe prestar atenciónal modo en que se ubican. Les dirá que se sienten donde quieran, estando las sillas colocadas en forma semicircular. A menudo, su ubicación puede proporcionar algunos datos acerca de los vínculos existentes en la familia.

El terapeuta puede utilizar los primeros minutos para charlar informalmente. Si se utiliza algún equipamiento especial, como grabadores o filmadoras, debe e

xplicar de qué se trata. No permitirá que nadie empiece a comentar el problema hastatanto no haya obtenido de cada miembro alguna respuesta "social".B) Segunda etapa:Se obtiene, la visión individualizada del problema.El terapeuta interroga a cada miembro de la familia acerca de cuáles son en

su opinión los problemas de la familia. La primera pregunta del terapeuta es planteada, por lo general en términos genéricos, y no es dirigida claramente a ningún miembro de la familia en particular. Puede comenzar de diversas maneras. Por ejemplo,puede decir: "Bueno, veamos qué es lo que los ha traído aquí". 0 de una manera más personal: ¿En que puedo serles útil?". Otra forma consiste en decirles: "Quise que hoyvinieran todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de ustedes sobre la situación".

El terapeuta presta una atención especial a las semejanzas y diferencias dela forma en que cada miembro presenta los problemas. También, está atento al contenido" de la presentación del problema por parte de la familia, pero sobre todo, observa el modo en que se comporta la familia.

Si, por ejemplo, fueron los padres los primeros en exponer el problema, elterapeuta interrogará a un tercer miembro para conocer su opinión. Por lo general,no conviene que esta persona sea el paciente identificado, ya que si los padresse han centrado en un niño caracterizándolo como el problema, éste se encuentra en unaposición defensiva. Si el terapeuta establece contacto con éste, puede sentir entonces que el terapeuta se une a la coalición que lo acusa. El contacto previo con otro miembro de la familia puede permitir que se manifieste otro punto de vista acerca del problema, abriendo así una nueva área de los problemas de la familia.

En esta etapa, el terapeuta no hará ninguna interpretación o comentario para ayudar al individuo a ver el problema bajo una perspectiva diferente.

Debe aceptar simplemente lo que le dicen, aunque puede preguntar sobre unpunto que le parezca confuso.

Nunca debe preguntarle a alguien cómo se siente con respecto a algo, sino que se limitará a recoger hechos y opiniones. Si alguien interrumpe al que está hablando, el terapeuta no intervendrá de inmediato: lo dejará hablar un poco para observarbrevemente la índole de la interrupción y luego intervendrá para pedir al que estabahablando antes que continúe, diciendo, cordialmente, al que interrumpió que ya le llegará su turno. No se deben permitir disertaciones prolongadas.

El terapeuta debe ponerse en contacto con cada uno de los miembros de la familia presentes, incluso los niños más pequeños. Es posible que no convenga interroga



r a un miembro muy pequeño acerca de su opinión sobre el problema, pero el terapeutapuede intercambiar algunas palabras o gestos efectivos con él, para hacerle sentir que forma parte de la sesión.

En esta segunda etapa el terapeuta sólo quiere conocer la opinión de cada entrevistado. Por tanto, todos deben tener oportunidad de manifestarse.

C) Tercera etapa:

Se explora la estructura familiar favoreciendo la interacción entre los miembros.

Así como en la etapa anterior el terapeuta manejaba directamente la conversación, para pedir a cada miembro su visión del problema, en la tercera etapa el terapeuta debe dejar de ser el centro y conseguir que todos dialoguen sobre el problema. Es decir, deberá procurar que todos los miembros se "trencen" cada vez más en laconversación.

Los integrantes de una familia no pueden describirle al terapeuta sus secuencias y pautas de conducta porque las desconocen. Esta información sólo se obtendrá observando cómo se conducen entre sí; la conversación entre los miembros del grupo servirá para que el terapeuta repare en la clase de secuencia existente en esa familia

.La técnica de organizar a la familia en subsistemas también ayuda a ampliar el

foco del problema. Un ejemplo que pone Haley es el siguiente:En una familia en la que falta el padre, la madre dice que no se explica p

or qué su hija no le hace caso y le miente. El terapeuta puede intervenir diciendo: "Quiero que elija una de las mentiras y hable de ella con su hija". En cuantomadre e hija comienzan a conversar, la abuela excesivamente dedicada a sunieta se entremeterá para interrogar ella misma a la niña o criticar el modo en quele habla la madre. Cuanto más difícil sea impedir que la abuela se entrometa, tantomás arraigada estará esa pauta en la familia. Si el terapeuta logra frenar la intromisión y madre e hija pueden conversar entre sí, aquél habrá dado simultáneamente dospasos: establecer un diagnóstico y comenzar un cambio.

Aunque el terapeuta familiar presta atención a lo que dicen los miembros dela familia, su principal preocupación es la de intentar comprender el modo en quefunciona la familia. Al orientar a determinados miembros para que hablen entre sípone a prueba sus "hipótesis" acerca del modo en que la familia funciona. Indaga áreas de discrepancia, observa de qué modo se maneja esa discrepancia y cómo resuelve la familia un problema. También recopila información para su estrategia posterior, que puede consistir en incluir a otro miembro en la negociación en curso o en explorar una díada diferente. Examina el grado de "diferenciación y autonomía" individual",trazado de limites y flexibilidad. Pero al mismo tiempo explora las configuraciones disfuncionales.

La familia asiste a la primera entrevista con un paciente identificado. Sus objetivos y los del terapeuta no son los mismos. La familia se ha organizado centrándose en el paciente identificado y en ciertos casos se empeña en mantener estefoco. El terapeuta de familias, por el contrario, considera desde un comienzo que el paciente identificado responde a aspectos disfuncionales de las transacciones familiares, y qué el mejor modo de enfocar los problemas del paciente identificado es el de esclarecer y cambiar estos aspectos disfuncionales. A menudo, estaetapa de la sesión oscila entre estos dos puntos: el terapeuta de familia extiende el foco de exploración desde el paciente identificado a diferentes aspectosde la organización familiar; la familia centra nuevamente el problema en el paciente identificado.

La familia ha acudido a terapia debido a su fracaso en la resolución del pro

blema con el paciente identificado. Al ampliar la visión del problema, el terapeuta hace surgir la esperanza de que un modo diferente de abordar el problema permitirá encontrar una solución.



Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conciencia del nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros dela familia se sienten demasiado incómodos el terapeuta debe dar un paso atrás, utilizando a menudo operaciones de sostén, hasta el punto en el que la familia se sienta nuevamente cómoda.

Finalmente, todas las operaciones terapéuticas deben efectuarse teniendo unaclara conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia terapéutica es la de que la familia parta con el deseo de volver en la sesión siguiente.

D) Cuarta etapa:La familia junto con el terapeuta ligan los objetivos.Al final de la primera entrevista es importante obtener de la familia una

formulación suficientemente clara de los cambios que quieren alcanzar mediante laterapia:

El problema a ser resuelto por el terapeuta debe ser uno que la familia desee solucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. Haley comenta, claramente, que ninguna categoría de diagnóstico tradicional es un problema resolu

ble. Así, por ejemplo, si una familia define como problema la "angustia" de uno desus miembros, el problema será el modo en que se manifieste esa angustia y lareacción de la persona angustiada. El mismo autor pone otro ejemplo: Una "fobia escolar" no es un problema que podamos resolver, pero sí es un problema operacionalizable el del niño que no quiere ir al colegio.

Una de las razones por la que debe especificarse claramente el problema esque así podremos saber si se ha conseguido el objetivo; si este es confuso, tambiénlo será la evaluación de los resultados. Si al término de la primera entrevista se tiene una idea lo suficientemente clara del problema, se pueden fijar otros elementos del contrato terapéutico como son la duración, frecuencia y número de sesiones.

Con respecto a la duración de la terapia, más que hablar de un tiempo en meses

, es aconsejable fijar un número concreto de sesiones. Como orientación podemos situar 5 sesiones para casos poco graves, y entre 10 y 12 para los más graves, cronificados y en los que la familia "ha derrotado" a muchos terapeutas anteriores. Así mismo, se les dice que si el problema se resuelve antes de finalizar el número acordado de entrevistas, no será necesario realizar las que faltan. No obstante, si alllegar a la última sesión acordada no se ha conseguido el objetivo propuesto se haráuna valoración conjunta con la familia para decidir la conveniencia de continuar con alguna sesión más.

En la PRIMERA ENTREVISTA con la familia, la actitud del terapeuta consisteen llevar a cabo una exploración en términos sistémicos: el foco -no se pone sólo en elsíntoma sino también en el contexto.

La técnica del diagnóstico familiar se ordena a lo largo tres niveles que se entremezclan:

1) Elaboración del genograma2) Exploración de áreas concretas3) Observación de las interacciones

La elaboración del genograma.

La confección del "genograma" juega un papel esencial en el diagnóstico.No profundizaremos en este apartado ya que lo vimos extensamente en el tem

a 8.Exploración de áreas concretas.

Pasaremos a detallar algunas informaciones concretas que son necesarias irobteniendo a lo largo de la primera entrevista y en las sucesivas.



a) En relación al paciente identificado:Pedir que nos describan la conducta sintomático Preguntar cuándo empezaron los

síntomasA qué otros profesionales se han consultadoPor qué consultan "ahora"Qué actitud (concreta) tiene cada miembro ante el síntoma del P.I.b) En relación a cada miembro de la familia:

Breve historia laboral de cada unoDomicilios respectivos de los miembros de la familiaFrecuencia de contactos (visitas, reuniones, teléfonos)Estado físico y emocional de cada miembroVisión que tiene cada cónyuge de la familia del otroc) En relación a todo el sistema familiar:Cuestiones centradas en la organización doméstica: quién se levanta primero, quién

lleva los niños al colegio, quién llega el último a casa y a qué hora, quién lleva las cuentas, quién hace la colada, quiénes ven más la televisión, quién es el que controla el mando a distancia del televisor, etc.

Sucesos significativos recientes: muerte, nacimiento, matrimonio, separación

, jubilación, embarazo, aborto, retorno después de una larga ausenciaAlgún suceso importante ocurrido en el pasado¿Algo o alguien ha cambiado por la misma época en que el P.I. empezó a manifesta

r los síntomas?11.3 La observación de las interacciones (digital y analógico)El terapeuta, a través de "preguntas directas" y "preguntas circulares" cuid

a que cada miembro pueda expresarse. Presta una "atención sostenida" a la manera como se desarrollan las intracciones y las comunicaciones.

Observa ¿quién habla primero? ¿Quién habla más? ¿Quién se calla? ¿Quién quita la paluién? ¿Cuál es el grado de claridad de los mensajes? ¿Cómo se desarrollan las secuencias?uáles son las pautas repetitivas? ¿Es compartida la centralización, por parte de todoslos miembros, en el paciente identificado? ¿Existen incongruencias entre lo digit

al y lo analógico? ¿La familia es capaz de metacomunicar? ¿De permanecer en el tema? ¿Qué alianzas y coaliciones se manifiestan? ¿Se detectan descalificaciones? ¿Doblesvínculos? ¿Quién es el favorito? ¿Y el rechazado? ¿y el "malo"? ¿y el frágil? ¿Cuál es ladad de los contactos físicos? ¿Cuáles son las configuraciones posturales, gestos, tonos de voz, etc.).

Al mismo tiempo, el terapeuta estará atento a su propia manera de reaccionary de dejarse impregnar por él clima emocional de la sesión.

Poco a poco, se dibujan en la mente del terapeuta las constelaciones transaccionales típicas de la familia; esto le permite elaborar hipótesis sobre el sistema familiar. Los elementos conceptuales que tiene que manejar los resumimos en los siguientes puntos:

1- Incongruencias entre lo digital y lo analógico2- Discrepancia en la puntuación de secuencias3- Relaciones simétricas y/o complementarias4- Familia aglutinada o desligada5- Reglas familiares6- Mito familiar7- Etapa del ciclo vital8- Doble-vínculo9- Lealtad familiar10- Registro de méritos11- Parentalización

12- Alianzas, Coaliciones, TriangulaciónLa hipótesis a elaborar, en función del enfoque teórico del terapeuta, podrá basar

se:



- En la "recurrencia del ciclo sintomático" (modelo de Palo Alto)- En la "confusión de jerarquías y coaliciones patológicas" (modelo estructural)- En el " juego familiar" (modelo de Milán)Estos tres enfoques los trataremos en siguientes temas.De todo lo expuesto, se deduce que para realizar el diagnóstico familiar hay

que saber pasar:

- del individuo al SISTEMA- de los contenidos a los PROCESOS- de interpretar a PRESCRIBIR- de indagar en las causas a COMPRENDER LAS PAUTAS DEINTERACCIÓN

Debido a que el terapeuta realiza el diagnóstico familiar a través de su unión con la familia", debe saber establecer una alianza terapéutica

(Acomodación) en la que la utilización de su propia personalidad juega un papel importante.

El terapeuta debe demostrar empatía, calor, utilización de sí mismo, adaptación acontextos cambiantes. También, debe tener un sentido"autocrítica", un poco de humor, imaginación y sentido lúdico. Tan negativo pued

e ser una actitud fría y neutra de "especialista" o de "estratega por encima de todo", como la actitud inversa en la que el terapeuta tiene un 11 enganche emocional" intenso y mal controlado.

Tampoco, no hay que olvidar que las relaciones que el terapeuta mantiene con su propia familia pueden jugar un papel considerable en el estilo relacionarque adoptará con las familias que va a tratar.

2.2 CIRCULARIDAD

Dentro de los sistemas se desarrollan pautas de comportamiento, las cuales son r

epetitivas, circulares por naturaleza y están en constante evolución. Las conductasy creencias que son percibidas como dificultades se desarrollan, por tanto, de manera circular, afectando y siendo afectadas por todos los miembros del sistema.

2.3 PAUTAS E INTERACCIONES

Para entender las relaciones y dificultades de un sistema, será importante para elterapeuta tener en cuenta las relaciones entre las pautas circulares de comportamiento, y entre las creencias y los comportamientos dentro de los sistemas. Elproceso terapéutico debería permitirles a los miembros de la familia considerar estas interacciones desde una perspectiva novedosa o diferente.

2.4 NARRATIVAS Y LENGUAJE

Los comportamientos y las creencias conforman la base de las historias o narrativas. Éstas son construidas por, alrededor de y entre los individuos y el sistema mismo. El lenguaje utilizado para describir estas narrativas, y las interaccionesentre los individuos, construyen la realidad de la vida cotidiana. Las historias que los sujetos viven, por lo general, concuerdan con las historias que son contadas sobre ellos. Sin embargo, cuando las historias vividas y las historias contadas son incongruentes, se puede producir un cambio, a nivel de los comportamientos y/o en la construcción de nuevas narrativas.

2.5 CONSTRUCTIVISMO



Este concepto se refiere a la idea de que las personas construyen sistemas de significados autónomos, y que buscan el sentido e interpretan la información novedosadesde ese marco de referencia. En las interacciones sociales, el entendimiento es acotado y afectado por este sistema de significados. Así, las personas no puedenpredecir el significado que se le dará a la información que ellos están entregando uofreciendo a otros. Por lo tanto solo resta la posibilidad de perturbar los sistemas de significados de las otras personas.

2.6 CONSTRUCCIONISMO SOCIAL

Al trabajar en el proceso de cambio con los sistemas, a nivel de las conductas ylas creencias, será importante tomar en cuenta las ideas del construccionismo social. Entre éstas, es particularmente relevante la idea de que los significados sonconstruidos en las interacciones sociales que ocurren entre los sujetos y que son, por tanto, dependientes del contexto, y están en constante cambio, prevaleciendo esto último por sobre el concepto de una única realidad externa.

2.7 CONTEXTO CULTURALEl terapeuta debería considerar la importancia del contexto, en relación a las narrativas y significados culturales con los que las personas viven sus vidas, incluyendo las temáticas de raza, género, clase social, etc. Las relaciones entre estas narrativas, entre la relación terapéutica y su contexto, así como entre el equipo terapéutico y la familia (en un contexto más amplio), deberían ser consideradas tanto al momento de la derivación como a lo largo de la terapia.

2.8 PODER

El terapeuta debería tomar una posición reflexiva en relación a las diferencias de pod

er que existen tanto dentro de la relación terapéutica como al interior de las relaciones familiares.

2.9 CO-CONSTRUCCIÓN DE LA TERAPIA

En las interacciones terapéuticas, la realidad es co-construida entre el terapeuta, su equipo y las personas que comparten el proceso terapéutico. Ellas forman parte del mismo sistema, y comparten la responsabilidad por el cambio y el proceso terapéutico. Se debería prestar particular atención a las contribuciones que hacen todos los miembros del sistema terapéutico en el proceso de cambio.

2.10 AUTOREFLEXIVIDAD

El terapeuta debería aplicar el pensamiento sistémico consigo mismo y, de esta manera, rechazar cualquier pensamiento sobre las familias y sus procesos que no se aplique también a los terapeutas y la terapia. La autoreflexividad pone especial relieve sobre el efecto que produce el proceso de terapia en el terapeuta, y en lamanera en que esto mismo es una fuente (recurso) de cambio en la familia. Será necesario que el terapeuta esté alerta a sus propias construcciones, funcionamiento yprejuicios, de manera de poder utilizar su persona de manera efectiva con la familia.

2.11 FORTALEZAS Y SOLUCIONES

El terapeuta debería tener una visión del sistema familiar positiva y no-patologizan



te del sistema familiar, a la vez que contemple las dificultades por las que ésteatraviesa actualmente. Al sistema familiar que entra en un sistema terapéutico debería considerársele como un sistema que posee abundantes fortalezas y recursos paraenfrentar las situaciones difíciles. Es importante que el terapeuta reconozca queexiste un multiverso de posibilidades disponibles para cada familia en el proceso de cambio, y que la misma familia estará en la mejor posición para generar soluciones que les acomoden. Para facilitar este proceso, el terapeuta debe prestar at

ención a las fortalezas y soluciones que se encuentran en las historias que el sistema familiar trae a terapia.

3. Cambio Terapéutico

3.1 MODELOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO

En el trabajo sistémico, distintos modelos de cambio han sido descritos. Al usar este Manual, los terapeutas deberían considerar el modelo de cambio esquematizado en la Figura 1.

FIGURA 1. MODELO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO

Los terapeutas trabajan con las familias para entender las pautas de comportamiento, las creencias o historias que han desarrollado, y el contexto más amplio en el que estas viven. A través del proceso de comprensión de estas pautas de comportamiento y de las creencias o historias, los terapeutas podrían introducir información novedosa o diferente en el sistema, utilizando para este fin estrategias activas.La información afectará el desarrollo estas pautas de comportamiento, las creenciase historias y la influencia que éstas tienen en la familia. De esta manera, el terapeuta ayuda a la familia a desarrollar nuevas percepciones o acciones que puede utilizar para enfrentar las dificultades por las que están atravesando. En la Tabla 1 se presentan percepciones que por lo general son útiles para que las familia

s logren el cambio. Una vez que éste comienza a ocurrir, los terapeutas deberían destacar el proceso de cambio, permitiéndoles así desarrollar nuevos cambios y un entendimiento de cómo el mismo fue posible. Esto le permitirá a la familia desarrollar sus propios recursos para enfrentar satisfactoriamente posibles futuras dificultades.

Será importante para los terapeutas considerar el modelo de cambio con el que trabajan, y tomar en cuenta qué aspectos de éste privilegian actualmente. En otras palabras, ¿Cuál es su objetivo durante el proceso de terapia?

TABLA 1. PERCEPCIONES QUE SON DE AYUDA PARA LOGRAR EL CAMBIO

Percepción Inicial de las Dificultades Percepción a Desarrollar de las DificultadesLocalizadas en el individuoIncontrolables / InmodificablesIntrínsecasCulpablesNegativasLinealesParciales Surgen del sistemaTemporalesAccidentalesResponsablesBien intencionadas, pero equivocadas

CircularesNeutrales



3.2 INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LAS METAS ESPECÍFICAS

Dentro de cada etapa de la terapia existen metas específicas que los terapeutas deberían considerar. Estas metas se mencionan a continuación, y se desarrollan con más detalle en las secciones 6, 7 y 8.

Metas de la Sesión Inicial

1. Establecer los límites y estructura de la terapia.2. Construir un vínculo y compromiso con los miembros de la familia.3. Recopilar y profundizar la información.4. Establecer las metas y objetivos de la terapia.

Metas de las Sesiones Intermedias

1. Desarrollar el vínculo.2. Recopilar información y enfocar la discusión.3. Identificar y explorar las creencias.4. Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias.

5. Retomar las metas y objetivos de la terapiaMetas de las Sesiones Finales

1. Recopilar información y enfocar la discusión.2. Continuar trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias.3. Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias en el sistema.4. Decidir colaborativamente el cierre de la terapia.5. Revisar el proceso terapéutico.

4. INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA

Los terapeutas disponen de una gama de intervenciones para co-crear el proceso de cambio en su trabajo con la familia. Las cuatro intervenciones listadas a continuación son las más comúnmente utilizadas en la Terapia Familiar Sistémica, y deberían ser usadas a lo largo del curso de la terapia. El grado en que cada una de estas intervenciones deberá ser utilizada varía a través del curso de ésta, y los terapeutas deberían seguir los lineamientos que se entregan a continuación sobre el tema. Las intervenciones adicionales, que son utilizadas de manera menos frecuente, serán destacadas en las secciones correspondientes a las distintas etapas de la terapia. (Secciones 6, 7 y 8)

4.1 PREGUNTAS LINEALES

Las preguntas lineales directas, comúnmente, son útiles para reunir y profundizar lainformación entregada, especialmente al inicio de la terapia. Las preguntas lineales también se pueden construir de manera circular, al formular la misma pregunta(o similar) a los distintos miembros de la familia.

Ejemplos de Preguntas Lineales

• ¿Cuántos años tiene?• ¿En dónde estudió?• ¿Qué hace Ud. cuando está enojado?• ¿Qué hace después de eso?



4.2 PREGUNTAS CIRCULARES

Las preguntas circulares tienen como objetivo la observación de la diferencia y son, por lo tanto, una manera de introducir nueva información en el sistema. Son efectivas para aclarar las relaciones de los subsistemas familiares y sus respectivas ideas. Los terapeutas pueden usar una variedad de preguntas circulares, tal como se muestra en la Tabla 2. El uso de las distintas preguntas será más o menos apr

opiado de acuerdo al progreso de la terapia.

El uso de tipos particulares de preguntas circulares en las diferentes etapas dela terapia serán destacadas a lo largo del Manual. El tiempo en que se formulan las preguntas circulares frecuentemente cambia fluidamente entre el pasado, el presente y el futuro.

Ejemplos de Preguntas Circulares

Tipo de Pregunta Circular EjemplosAcerca del estado / comportamiento / creencia de otro miembro del sistema ¿Q

ué cree Ud. que Juan está sintiendo?¿Qué cree Ud. que Juan está sintiendo cuando le grita?¿Qué ideas cree Ud. que Juan podría tener al respecto?Que ofrecen perspectivas alternativas ¿Qué piensa Juan acerca de su rendimiento escolar?Si le preguntáramos a su profesora, ¿Qué diría ella?Sobre las relaciones - directas

- indirectas ¿Acaso las niñas realmente no se pueden ver?¿Cómo reaccionan los niños cuando los ven a Uds. discutir?Definiciones Circulares Cuando Ud. y Juan empiezan a gritar, y Rosita empieza allorar, ¿Qué hace Juan a continuación?Acerca de Futuros Posibles ¿Qué pensará Ud. En 5 años?

Pregunta del Milagro: Imagine que Ud. despierta mañana por la mañana, y todas las dificultades por las que atraviesa en este momento han desaparecido. ¿Qué cosas serían distintas? ¿Qué efecto cree Ud. que eso tendría en su relación con X?Preguntas de escala o grado ¿Quién es el que más se molesta cuando no está presenteel papá? Y, ¿Quién le sigue?En una escala de 1 a 10, ¿Qué tan cercanos cree Ud. que Juan y María se sienten cuandopelean?

Por último, cabe señalar que aunque varios miembros de la familia serán capaces de responder a preguntas circulares, y pensar acerca de la información de manera circular, para los niños pequeños o aquellas personas con dificultades de desarrollo puedeser cognitivamente imposible ponerse en el lugar de otra persona. (Ver Sección 4.5)

4.3 DEVOLUCIONES

La realización de devoluciones tiene tres funciones principales:

• Aclarar y reconocer lo comunicado por la familia.• Realizar un comentario sobre la posición o estado emocional de un miembro de la familia.• Introducir ideas del terapeuta / equipo, directamente o en forma de Equipo Reflexivo.

Al realizar devoluciones, los terapeutas se deberían asegurar de que éstas no se extiendan demasiado ni que se conviertan en monólogos. Además, deberían ser realizadas de



manera en que estén abiertas a las preguntas o comentarios de la familia, y que no sean vistas como conclusiones finales. Algunas veces, las devoluciones son utilizadas como una manera de organizar la información, previo a la formulación de alguna pregunta a la familia.

Ejemplos de Devoluciones

• Entonces, permítanme asegurarme de que he entendido. Ud. siente que si dejara de salir totalmente, su papá y su mamá se asegurarían de que Ud. está a salvo. ¿Lo entendí bie• Puedo ver que esto le molesta mucho, y sigue siendo un tema de conflicto para Ud. ¿Quién cree Ud. que sería la primera persona en acercarse a consolarla cuando se siente así?• Ud. ha estado hablando bastante sobre la confianza, y sobre cómo algunas veces durante su infancia y en la adultez le ha sido difícil desarrollarla. ¿Cuánta confianza cree que hay en este momento en la relación entre Ud. y Alejandro?

4.4 EQUIPOS REFLEXIVOS

Tienen como objetivo la introducción de las ideas del equipo terapéutico en la terap

ia, de una manera reflexiva. Hay muchos modelos distintos para realizarlos, y por lo general se adaptan a las necesidades y deseos de la familia. A continuación,se describe un modelo general para introducir e implementar estos equipos.

1. Los equipos reflexivos pueden ser introducidos durante la sesión de terapia o al final de la misma.2. El formato del equipo reflexivo debería ser negociado con la familia.3. El equipo reflexivo podrá consistir de algunos o todos los miembros del equipo terapéutico, teniendo siempre en cuenta el número de miembros que lo conformany los deseos de la familia.4. Se le debería ofrecer a la familia una gama de formatos, incluyendo:• Que el equipo reflexivo se una a la familia y al terapeuta dentro de la sala deterapia.

• Que la familia y el terapeuta observen al equipo reflexivo a través del espejo devisión unidireccional.5. Al ofrecer sus reflexiones a la familia, los miembros del equipo deberíanasegurarse de que:• Son respetuosos con la familia, el terapeuta y los otros miembros del equipo.• Asumen una posición curiosa y tentativa.• Mantienen la conexión con las ideas contribuidas previamente.• Mantienen la conexión con el lenguaje utilizado por la familia.• Utilizan un lenguaje apropiado para la edad de los miembros de la familia.• No saturan a la familia con demasiadas ideas.• Mantienen la duración del equipo reflexivo por no más de 10 minutos.6. El terapeuta debería asumir la responsabilidad de monitorear el efecto delequipo reflexivo en la familia.7. Siempre se le deberá dar a la familia la oportunidad de expresar sus comentarios acerca de las ideas y reflexiones del equipo terapéutico.8. Se debería obtener retroalimentación por parte de la familia sobre cuán cómodosse sintieron y cuán útil fue el proceso del equipo reflexivo y las ideas que el equipo compartió con ellos.

Ejemplo de Equipo Reflexivo

Un equipo reflexivo es usado al final de una sesión a la cual asistieron papá, madrastra y sus dos hijos adolescentes. Gran parte de la sesión se enfocó en las dificultades que experimentan los padres al momento de fijar límites consistentes para losniños, especialmente por las diferencias que existen entre ellos sobre los estilo

s de crianza. En este momento están conformando su nueva familia.

ER1: Creo que lo que más me llamó la atención al escuchar la discusión de hoy es cuánto ha



n estado pensando Jaime y María en lograr ponerse de acuerdo como padres para poder entregarles a Pedrito y Rosita límites claros de lo que pueden y no pueden haceren esta familia, sin querer afectar demasiado su propia libertad.ER2: Yo estaba pensando en cómo este proceso de ponerse de acuerdo como padres seve afectado por el hecho de que Jaime tuvo a su cargo por muchos años la tarea detomar decisiones y criar a sus hijos. ¿Se siente como un alivio el compartir estastareas con María, o la negociación que ello implica lo hace más difícil?

ER3: Supongo que eso depende de las ideas que tiene la familia sobre el compartir los roles y tareas. Es decir, estaba pensando si ellos ven el rol de madrastracomo algo diferente al de una madre en su familia.ER1: Sí, a veces los roles pueden ser bastante diferentes, teniendo cada uno sus ventajas y desventajas. A veces un padrastro puede entregar una nueva perspectivasobre las cosas, dar un paso atrás y ver las cosas de una manera distinta, tal como frecuentemente María siente que lo ha hecho. Un padre puede disfrutar de una relación de entendimiento especial, pues ha estado cercano al niño durante más tiempo. Podría ser que estas diferencias se puedan usar para complementarse mutuamente.ER3: Yo estaba pensando que estos asuntos pueden estar influenciados por temas de género, porque María decía que ella y Rosita habían desarrollado una relación más cercanen parte porque ambas son mujeres, y habían distintas expectativas de las cosas q

ue María podría hacer como madrastra.ER2: Siento que estas cosas necesitan de un tiempo para poder negociarlas, y estaba pensando si es este período de negociación el período por el cual ellos están pasando, pues puede demorarse un poco más cuando los hijos son adolescentes y tienen suspropias ideas de cómo deberían ser las cosas.ER1: Me estaba preguntando qué ideas tendrá la familia acerca de cómo llevar esta negociación un paso más allá, y si es algo que ellos estiman que vale la pena. ¿Es algo quea ellos les gustaría discutir aquí, con nosotros, o ellos sienten que la negociación evolucionará por si misma?TER: Quizás lo podemos dejar hasta aquí, y yo desarrollaré sus ideas con la familia.

4.5 INTERVENCIONES DIRIGIDAS HACIA LOS NIÑOS

Es importante para los terapeutas tener en mente las necesidades de los niños en la sesión de terapia. Necesariamente, las intervenciones deberán estar formuladas demanera que calcen con el desarrollo de éstos, tanto a nivel cognitivo como emocional.

• El proceso y las reglas implícitas de la terapia pueden ser especialmente confusaspara los niños, y pueden provocarles ansiedad. El vínculo se debe enfocar en los aspectos del mundo con los que el niño se siente familiar o le podrían gustar. Los terapeutas deberían tener un acercamiento amistoso, y no intentar traer a la mano temas que suelen provocar ansiedad. Asimismo, podría ser necesario explicar clara y explícitamente las partes del proceso terapéutico que el niño encuentre confusas.• Las preguntas deberán ser adaptadas, de manera que los niños puedan entender el siificado de las mismas y el tipo de respuesta que se necesita. Esto puede requerir del terapeuta la entrega de ejemplos concretos o el uso de los nombres de laspersonas a las cuales se refiere. Esto es particularmente importante al formularpreguntas circulares que requieran de la persona el ponerse en el lugar de otro. (Ver Sección 4.2)• Los niños suelen utilizar distintos canales para comunicarse, por lo que es importante que los terapeutas no utilicen únicamente canales verbales en su interacción con ellos. Los dibujos, juegos y títeres pueden ser útiles para permitir a los niños comunicar sus ideas, y los terapeutas deberían sentirse cómodos al utilizar estos métodos.

5. EL CONTRATO TERAPÉUTICO

5.1 ACORDANDO LAS SESIONES



Al preparar la sesión inicial de terapia, los terapeutas deberían empezar por discutir con el equipo terapéutico la información enviada por el derivante. Al momento dedecidir a quien citar para la primera sesión, se debería prestar atención a los siguientes factores:

• ¿Quiénes viven en la casa?

• ¿Qué otra(s) persona(s) es identificada como un miembro importante del sistema famiar?• Eventos vitales de la familia que puedan impedir la presencia de una determinadapersona (Ej. nacimiento de un hijo, una separación).• ¿Es necesario obtener más información del derivante antes de iniciar la terapia?• ¿Qué otros sistemas profesionales están involucrados con la familia? En relación a

i. Las dificultades actuales.ii. Otras dificultades, como por ejemplo, protección de menores.

• ¿Será útil acordar una reunión profesional o con las redes previo al inicio de laa?

Los terapeutas deberían escribir primero una carta a la familia, utilizando la pla

ntilla provista.Una semana antes de la sesión inicial de terapia, el terapeuta debería realizar unallamada telefónica para discutir los términos de la terapia con la familia. Dado quelo más probable es que hable únicamente con un miembro de ésta en el contacto, le deberá pedir a esta persona que le transmita el mensaje al resto de los miembros de la familia. Los temas que se deberían tratar en la llamada telefónica son:

• Forma de trabajo del equipo terapéutico.• Asistencia (quien asistirá, como llegar al lugar de la terapia y las posibles dificultades acerca de la asistencia).• El interés del terapeuta por escuchar las ideas de todos los miembros de la familia.

• Grabación de la(s) sesión(es) en video.• Confidencialidad.

5.2 EL EQUIPO

El equipo con el cual Ud. trabaje debería cumplir con los siguientes lineamientos:

• Incluir por lo menos dos terapeutas familiares acreditados (ante la Comisión Nacional de Acreditación de Psicólogos Clínicos).• Uno de los terapeutas acreditados debería estar en la sala de terapia, y el otro debería estar con los otros miembros del equipo en la sala de observación.• Los miembros del equipo deberían haber leído e incorporado los principios guía enreflexiones.• El equipo debería incluir en sus observaciones tanto las acciones de la familia como las del terapeuta.• El equipo debería tener, por lo menos, un método para observar al terapeuta: espejde visión unidireccional, observación dentro de la sala de terapia, etc.• El equipo debería utilizar, por lo menos, un medio de comunicación entre el equipoel terapeuta: citófono, auricular, interrupciones, etc.

Concepto de cambio 1 y 2

EL CONCEPTO DE CAMBIO

EL CONCEPTO DE CAMBIO.

9.1 DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO -1" Y "CAMBIO -2".9.2 EL FENÓMENO "MAS DE LO MISMO".



9.3 TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS: LAS PARADOJAS.9.4 TEORÍA DEL DOBLE VÍNCULO.

9.1. DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO-1" Y "CAMBIO-2"A lo largo de la historia se han formulado teorías sobre la "persistencia" o

bien teorías sobre el "cambio", pero no una "Teoría de la Persistencia y del Cambio". Persistencia y cambio han de ser considerados conjuntamente, a pesar de su na

turaleza aparentemente opuesta. Cuando observamos a una persona, una familia o un sistema social más amplio inmersos en un problema de un modo persistente y repetitivo, a pesar del deseo y de los esfuerzos realizados para alterar la situación,surgen simultáneamente dos

Preguntas:- ¿Cómo es que- persiste esta indeseable situación?- ¿Qué es preciso hacer para cambiarla?Existen dos tipos diferentes de cambio: uno que tiene lugar dentro de un

determinado sistema, que en sí permanece inmodificado, y otro, cuya aparición cambia el sistema mismo.

Al primer tipo de cambio lo llamaremos "cambio de primer orden" o CAMBIO-1

y al otro, "cambio de segundo orden" o CAMBIO-2.En el Cambio-1, los parámetros individuales varían de manera continua pero la

estructura del sistema no se altera. En el Cambio-2, el sistema cambia cualitativamente y de una manera discontinuo. Se producen cambios en el conjunto de reglas que rigen su estructura u orden interno.

La capacidad de aprender está relacionada con el cambio de segundo orden(CAMBIO-2). Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cuali

tativa son mucho más capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que los sistemas que sólo admiten cambios de primer orden

(CAMBIO-1).

El Cambio-1 se basa en gran medida en la retroalimentación negativa, que equilibra las desviaciones y mantiene el sistema en un nivel constante.

El Cambio-2 se basa en la retroalimentación positiva, que aumenta las desviaciones e inicia así el desarrollo de nuevas estructuras.

Si cuando una familia solicita ayuda por la aparición de síntomas en alguno desus miembros, el objetivo del terapeuta es conseguir que la familia vuelva a lasituación que existía antes de la crisis, el cambio que estamos produciendo es un Cambio-1. Si, al contrario, el objetivo es crear nuevas pautas de conducta, nuevas estructuras familiares y el desarrollo de mejores aptitudes para resolver losproblemas, lo que se está proporcionando es un Cambio-2.

Pongamos un ejemplo: una persona que tenga una pesadilla puede hacer muchas cosas dentro de un sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, etc.

Pero ningún cambio verificado de uno de estos comportamientos a otro podrá finalizar la pesadilla. A esta clase de cambio lo denominaremos como

CAMBIO-1. El único modo de salir de un sueño supone un cambio del soñar al despertar. El despertar, desde luego, no constituye ya parte del sueño, sino que esun cambio a un estado completamente distinto. Esta clase de cambio la denominaremos CAMBIO-2,- es por tanto, cambio del cambio.

Cuando tratamos a familias, observamos que muchas de las soluciones intentadas por ellos para resolver el problema por el que consultan son cambios-1, yaque estos intentos de cambio no consiguen modificar "cualitativamente" las relaciones entre los miembros, es decir, las estructura del sistema familiar.

Por ejemplo: unos padres pueden consultar por su hijo de catorce años que desde hace un año ha bajado considerablemente su rendimiento escolar. Seguramente ha



brán "hecho cosas" para resolver el problema: ponerle un profesor particular, cambiarle de colegio, castigarle severamente, prometerle regalos, disminuirle las actividades extraescolares para que tenga más tiempo de estudio, etc. A estos "intentos de solución" de los padres es a lo "que llamamos "cambios-l". Nada de esto consigue resolver la situación. Tal vez, el terapeuta, después de entrevistar a la familia se ha dado cuenta que el bajo rendimiento del chico, aparece poco después de que la abuela paterna ha ido a vivir a casa del matrimonio. Explorando la estruct

ura familiar se observa que las relaciones entre sus miembros son las siguientes:

La relación del padre con su hijo es conflictiva, mientras que la madre consu hijo mantiene una relación fusionada y conflictiva. Así mismo, el matrimonio mantiene una relación distante. Por otro lado, la abuela mantiene con su hijo una relación de fusión, y con su nuera de distanciamiento. Hay que pensar que esta estructura se mantiene mientras el chico es el paciente identificado ya que el sistema se"centra en él". Si no hubiera un paciente identificado las relaciones serían del siguiente modo:

El hijo con sus síntomas (paciente identificado) hace que estas relaciones n

o emerjan. El cambio-2 pasa por modificar las relaciones sin necesidad de que unmiembro tenga que desarrollar un síntoma.9.2. EL FENÓMENO " mas de lo mismo".El fenómeno "más de lo mismo" es un típico ejemplo de Cambio-1. Consiste en apli

car reiteradamente el mismo intento de solución, a pesar de no obtener los resultados deseables, en vez de cuestionarse la conducta que uno aplica para la solucióndel problema, el individuo parte de la premisa mental de que esa conducta es lacorrecta, y la justificación que se da al hecho de no obtener el resultado deseable es que "no la aplica con la suficiente intensidad".

Multitud de casos ejemplifican este tipo de fenómeno. Así, cuando una esposa exige que su marido sea más comunicativo con ella y no lo consigue, en vez de abandonar esa conducta de exigencia, lo que hace es incrementarla en intensidad, supo

niendo que mientras "más insista" más cerca estará de conseguirlo. Lo que ocurre es que mientras "más" le presiona ella "mas" se cierra él, apareciendo un segundo problema, el que ahora su marido no sólo es poco comunicativo sino que se muestra despreciativo y rechazante. Es la "solución aplicada" lo que crea el problema.

Pongamos otro ejemplo.Unos padres consideran que la relación entre ellos y su hijo adolescente deb

ería ser "fluida y armoniosa". Sí observan que el hijo va a la suya y se muestra algo arisco/a - cosa normal en la adolescencia - considerarán que tiene un problema psicológico, al punto de pretender que se abra con ellos. Mientras más se cierra el chico y se muestra agresivo por esa intromisión en su intimidad, más ellos consideraránque tiene un problema psicológico y más presionarán para buscar tratamiento.

ESTO NOS LLEVA A ESTABLECER UN CLARA DIFERENCIA ENTRE LO QUE SON"dificultades y problemas". Por DIFICULTADES nos referiremos a un estado d

e cosas indeseables que, o bien puede resolverse mediante algún acto de sentido común y para el cual no se precisan capacidades especiales para resolver problemas,o bien, con mayor frecuencia, a una situación de la vida, indeseable pero por logeneral bastante corriente, y con respecto a

la cual no existe solución conocida y que hay que saber sencillamente conllevar, al menos durante cierto tiempo.

Cuando hablamos de PROBLEMAS nos referimos a callejones sin salida, situaciones al parecer insolubles, crisis, etc., "creados y mantenidos" al enfocar mallas dificultades.

9.3. TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS: las paradojas.La paradoja se puede definir como una contradicción que resulta de una deduc

ción correcta a partir de premisas congruentes. Es, por tanto, un razonamiento que



conduce a dos enunciados mutuamente contradictorios, de tal modo que ninguno delos dos puede ser abandonado.

Podemos distinguir tres tipos de paradojas:A) PARADOJAS LÓGICO-MATEMÁTICAS (Antinomias)B) DEFINICIONES PARADÓJICAS (Antinomias semánticas)PARADOJAS PRAGMÁTICAS (Instrucciones paradójicas)El primer tipo de paradojas pertenece a la LÓGICA FORMAL y a las matemáticas p

or lo que no nos detendremos en ellas ya que se escapan a nuestro interés clínico osocial. Sólo decir que fue RUSSELL, quien en 1906 encontró la solución definitiva a esas paradojas con el desarrollo de la TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS.

Un axioma esencial de la Teoría de los Tipos Lógicos es la de que"cualquier cosa que comprenda o abarque a todos los miembros de una colecc

ión, no tiene que ser miembro de la misma" (Russell y Whitehead en PRINCIPIA MATEMÁTICA)

Según Russell, los enunciados Lógicos se hallan dispuestos en una jerarquía. Enel nivel más bajo disponemos de funciones satisfacibles por individuos; a continuación, funciones satisfacibles por conjunto de individuos; después, funciones que losson por conjunto de conjuntos de individuos, y así sucesivamente.

CONJUNTO de Conjuntos de individuos> > 3' ordenCONJUNTO de individuos > > 2' ordenIndividuos > > 1' orden

Los candidatos para satisfacer las funciones de un nivel dado se dice queconstituyen un tipo -y la regla general afirma que todo lo que puede decirse, sea verdadero o falso, acerca de los objetos de un tipo, no puede significativamente decirse de los objetos de un tipo diferente.

La teoría ordena los conjuntos en una 'Jerarquía de tipos", de tal modo que nose permite que ningún conjunto sea un miembro de sí mismo. Las manzanas pertenecenal conjunto de todas las manzanas, pero este conjunto sólo puede ser un elemento de un conjunto de segundo orden, tal como el conjunto de todas las frutas. Los co

njuntos de segundo orden sólo pueden ser elementos de conjuntos de tercer orden, y así sucesivamente. De este modo, se eliminan los conjuntos autocontradictorios.

Resulta evidente que la "humanidad" es la "clase" de todos los individuoshumanos, pero que ella misma no es un individuo.

Así, por ejemplo: el comportamiento económico de la población de una gran ciudadno puede comprenderse en términos del comportamiento económico de uno de sus habitantes, multiplicado por cuatro millones. De modo similar, mientras que los miembros individuales de una especie están dotados con mecanismos de supervivencia muy específicos, bien sabido es que la especie entera puede precipitarse hacia su extinción y probablemente la especie humana no constituye un caso excepcional.

Pongamos otro ejemplo: el término método se refiere a un procedimiento científico y es la especificación de los pasos que se han de emprender en un orden determinado para lograr una finalidad determinada. Metodología, por otra, parte, es un concepto del "tipo lógico' inmediatamente superior: el estudio filosófico de la pluralidad de métodos que son aplicados en las diversas disciplinas científicas. Es por tanto, un meta-método y se encuentra con respecto al método en la misma relación lógica queuna clase con respecto a uno de sus miembros. Confundir método con metodología daríalugar a un absurdo filosófico, ya que como ha dicho Wittgensetein "cuando el lenguaje se toma unas vacaciones surgen problemas filosóficos".

De los postulados de la Teoría de los Tipos Lógicos se puede derivar, por tanto, dos importantes conclusiones:

a) los "niveles lógicos" deben ser estrictamente separados a fin de evitar paradojas y confusiones.

b) pasar de un nivel al inmediatamente superior (es decir: de un "miembro"



a la clase") supone una mudanza o variación, un salto, una discontinuidad o transformación, es decir, un cambio de la mayor importancia teórica y también práctica, ya que proporciona un camino que conduce fuera un sistema.

El segundo tipo de paradojas, las DEFINICIONES PARADÓJICAS tienen que ver con el lenguaje. Quizá la más famosa de todas las definiciones paradójicas sea la del hombre que afirma con respecto a sí mismo: "ESTOY MINTIENDO".

Al llevar esta aseveración a su conclusión lógica, nos encontramos una vez más conque es "verdadera sólo si no lo es"; en otras palabras, que el hombre miente sólo si dice la verdad y, viceversa, es veraz cuando miente.

En este caso, no resulta posible utilizar la teoría de los tipos lógicos paraeliminar la antinomia, pues las palabras o las combinaciones de palabras no tienen jerarquía de tipos lógicos.

Habrá que acudir a la TEORÍA DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE expuesta por ellógico polaco ALFRED TARSKI.

Esta teoría protege contra una confusión de niveles. Postula que en el nivel másbajo del lenguaje se hacen aseveraciones con respecto a objetos.

Este es el campo del lenguaje de objetos. Palabras como "verdadero" y"falso" no pueden aparecer en. Éste lenguaje. Sin embarco, cuando queremos d

ecir algo sobre ese lenguaje, debemos utilizar un metalenguaje, un metalenguajesi queremos hablar sobre ese metalenguaje, y así sucesivamente en una regresión teóricamente infinita.

Si aplicamos este concepto de niveles del lenguaje a la antinomia semánticadel mentiroso, puede comprobarse que su afirmación, aunque compuesta por sólo dos palabras, encierra dos aseveraciones. Una de ellas en el "nivel de objetos", y a otra en el meta-nivel", y dice algo acerca de la que corresponde al primer nivel,a saber: que no es verdadera.

Pongamos algunos otros ejemplos de DEFINICIÓN PARADÓJICA. En una pared de unacalle hay escrita esta frase: "basta ya de pintadas" o aquel anuncio de periódicoque decía con grandes titulares "no lea este anuncio!", o también: "esta frase es falsa".

9.4 TEORÍA DEL "DOBLE VINCULO".El tercer tipo de paradojas, las PARADOJAS PRAGMÁTICAS nos lleva a hablar de

l DOBLE VINCULO.

Un doble vínculo es una situación en la que, haga lo que haga una persona, nopuede "ganar".

La hipótesis del doble vínculo fue desarrollada por BATESON y sus colegas en 1956, en su investigación sobre las estructuras de comunicación de familias que teníanun miembro con diagnóstico de esquizofrenia.

Los ingredientes de un doble vínculo pueden describirse de la siguiente manera:

a) Dos o más personas participan en una RELACIÓN INTENSA COMPLEMENTARIA que posee un gran valor para la supervivencia física y/o psicológica de una, varias otodas ellas.

Por ejemplo: la interacción paterno filial,- la situación de enfermedad, la dependencia material,- el cautiverio; la amistad.- el amor: la lealtad hacía un credo; una causa o una ideología: la situación psicoterapéutica.

b) En ese contexto, se da un mensaje que está estructurado de tal modo que:- SE AFIRMA ALGO: " Te quiero, hijo mío" (Digital)

-AFIRMA ALGO DE SU PROPIA AFIRMACIÓN: Rechazo corporal (Analógico)- AMBAS AFIRMACIONES SON MUTUAMENTE EXCLUYENTES (No se puede querer y no q

uerer a la vez)c) Por último, SE IMPIDE que el receptor del mensaje se evada del marco esta

blecido por ese mensaje, sea META COMUNICÁNDOSE (comentando) sobre él o ABANDONANDO.d) La experiencia es REPETIDA en el tiempo, de modo que todo el conjunto d

e componentes ya no es necesario cuando la persona ha aprendido a percibir su un



iverso en modelos de dobles vínculo.Esta es la esencia del doble vínculo.

El problema relativo a la patogenicidad del doble vínculo se ha transformadoen el aspecto más debatido y peor comprendido de la teoría, por lo cual es necesario examinarlo detenidamente.

No cabe duda de que el mundo en que vivimos está lejos de ser lógico y de quetodos hemos estado expuestos a dobles vínculos, a pesar de lo cual casi todos nosotros nos hemos ingeniado para conservar nuestra cordura.

Sin embargo, la mayoría de tales experiencias son aisladas y espurias, aunque en su momento puedan ser de naturaleza traumática. Es muy distinta la situación cuando el contacto con los dobles vínculos es duradero y se convierte gradualmente en una expectativa habitual. Esto, desde luego, se aplica en particular a la infancia, ya que todos los niños tienden a llegar a la conclusión de que lo que les sucede ocurre en todo el mundo: es la ley del universo, por así decirlo. Aquí, entonces,no se trata de un trauma aislado, sino más bien de un patrón definido de interacción.La cualidad interaccional de este patrón quizá se vuelva más clara si se recuerdaque el doble vínculo no puede ser, en la naturaleza de la comunicación humana, un f

enómeno unidireccional. Si un doble vínculo da lugar a conducta paradójica, entonces esa misma conducta, a su vez, crea un doble vínculo para quien lo estableció.

Una vez que dicho patrón ha comenzado a actuar, virtualmente carece de sentido preguntar "cuándo" y "por qué" se estableció, pues los sistemas patológicos exhiben una cualidad de tipo circulo vicioso, curiosamente autoperpetuadora.

En vista de ello, el problema de la patogenicidad del doble vínculo no puederesolverse en términos de una relación causa-efecto tomada, por ejemplo, del modelomédico de la conexión entre la infección y la inflamación: el doble vínculo no causa esquizofrenia. Todo lo que puede decirse es que, cuándo doble vínculo se ha convertido en el patrón predominante de comunicación, y cuando la atención diagnostica estaimitada al individuo manifiestamente más perturbado, la conducta de este individuo

satisface los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Sólo en este sentido puede considerarse el doble vínculo como agente causal y, por tanto, patógeno. Esta distinción se considera necesaria para poder dar el paso conceptual que va desdela "esquizofrenia como una enfermedad misteriosa de la mente individual" a la "esquizofrenia como patrón de comunicación específico".

5.4 PLANIFICACIÓN PREVIA A LA TERAPIA

Al preparar la primera sesión, el terapeuta y el equipo deberían juntarse por al menos 15 minutos previo al inicio de la misma, y considerar los siguientes tópicos:

• Construir un genograma con la información provista por el derivante. (Ver ejemplode Genograma)• Resumir los principales temas señalados por el derivante.• Tomar en cuenta los eventos vitales recientes de la familia.• Considerar las dificultades que podrían presentarse para establecer un buen vínculy como solucionarlas.• Tomar en cuenta temáticas del sistema más amplio, y definir las redes.• Realizar una “lluvia de ideas” con temas, hipótesis y sugerencias que puedan ser rantes para la familia.

Genogramas

Los genogramas son un medio para conceptualizar visualmente, en términos de los miembros y sus relaciones, a la familia y el sistema más amplio. Deberían incluir la s

iguiente información:

• Todos los miembros del sistema familiar, incluyendo miembros adoptivos.



• Delimitación de la familia nuclear.• Todos los miembros del sistema familiar extenso.• Fechas de nacimiento.• Muertes, con sus respectivas fechas.• Uniones y matrimonios, con sus respectivas fechas.• Separaciones y divorcios, con sus respectivas fechas.• Embarazos, pérdidas y abortos, con sus respectivas fechas.

• Profesiones, ocupaciones.

Cualquier información que falte en la hoja de derivación, debería ser anotada y solicitada a la familia en la sesión inicial.

Ejemplo de Genograma

5.5 TRABAJO PRE Y POST SESIÓN

El terapeuta y el equipo terapéutico deberían dejar 15 minutos antes y después de cadasesión, para preparar su reunión con la familia y revisar los progresos de la terapia respectivamente. Los temas a tratar en estas discusiones deberían incluir:

PRE-SESIÓN

• Resumen de los principales temas abordados en la sesión anterior.• Información obtenida en la sesión anterior que necesite ser profundizada.• Cualquier contacto que el terapeuta haya tenido con la familia o la familia extensa.• Las hipótesis, temas o formulaciones que la familia esté aportando actualmente.• Cualquier temática entre el equipo y el terapeuta que se considere deba ser tratada.• Cualquier temática entre la familia y sus propios miembros o el equipo, que se considere deba ser tratada.

POST-SESIÓN

• Resumen de las principales intervenciones del terapeuta, y las respectivas respuestas por parte de la familia.

• Ideas para las próximas sesiones, y temas tratados previamente a los que se necesite volver. Por ejemplo, áreas no exploradas, hechos por confirmar, etc.• Retroalimentación hacia el terapeuta, por parte del equipo, respecto de sus observ



aciones.• Reflexiones del terapeuta sobre los temas traídos a la mano por el equipo durantela sesión.• Revisión de la información importante. Por ejemplo, eventos del ciclo vital, elemeos del genograma, etc.

5.6 CORRESPONDENCIA

La correspondencia debería ser usada a lo largo de la terapia, para mantener contacto con el sistema familiar y la red extensa.

Durante este contacto, lo escrito por el equipo terapéutico debería tener siempre como base los principios guías descritos en la Sección 2. Es particularmente relevanteel tema de comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos.Se deberá prestar atención al lenguaje utilizado, de manera que sea fácilmente entendible y que refleje las contribuciones de la familia al proceso terapéutico.

5.7 FICHA DE CASOTodos los registros escritos deberán ser respetuosos, legibles, con fecha, firmados y sin abreviaciones. Cualquier alteración o corrección que se realice deberá ser marcada claramente, y firmada por quien la realice.

Las fichas de caso deberían incluir:

• Hoja de información de la familia.• Genograma.• Información del derivante.• Cualquier otra comunicación escrita, de o hacia el centro donde se realice la terapia.

• Registro de asistencia.• Notas de sesión.• Notas sobre los contactos realizados desde o hacia el centro donde se realice laterapia.

5.8 FICHA DE SESIÓN

El equipo terapéutico debería realizar notas de sesión para cada encuentro entre el terapeuta y la familia. De esta manera, las fichas pasan a ser un registro observacional del proceso de terapia.

Las fichas de sesión deberían incluir:

• Fecha y número de sesión.• Asistentes a la terapia.• Nombre del terapeuta y de los miembros del equipo.• Principales temas abordados en la sesión, incluyendo las palabras clave del lenguaje utilizado por la familia.• Observaciones del equipo, claramente rotuladas como impresiones.• Registro de las intervenciones.• Ideas, puntos o decisiones clave para retomar en sesiones posteriores.

Los miembros del equipo deberían registrar sus notas de sesión en la hoja de registro que se proporciona con el Manual.



6. SESIONES INICIALES

Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesión del proceso terapéutico. Si se estima que se ha logrado un buen vínculo con la familia y que todas las metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesión, elterapeuta podrá proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias

. Ver sección 7. Si este no es el caso, se deberá continuar en la segunda sesión con el foco puesto en lograr las metas propuestas para las sesiones iniciales.

Metas para las Sesiones Iniciales

1. Establecimiento de los límites y estructura de la terapia.2. Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia.3. Recopilación y profundización de la información.4. Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia.

6.1 ESTABLECIMIENTO DE LOS LÍMITES Y ESTRUCTURA DE LA TERAPIA

Durante las etapas iniciales, es importante que el terapeuta demarque los límitesde la terapia, compartiendo esta información con la familia y/o el sistema profesional que los orientó hacia la necesidad de buscar ayuda. La entrega de esta información se facilita con una exposición simple de parte del terapeuta, la cual debería incluir:

• PresentaciónEl terapeuta debería presentarse como miembro de un equipo, y explicar el rol y elcontexto en el que se enmarca su trabajo (tanto del equipo como del centro en el que se realice la terapia).• Trabajo en EquipoEl terapeuta debería explicar que forma parte de un equipo, y que la función del mis

mo es generar ideas y ayudar al terapeuta a lograr un mayor entendimiento de lafamilia o sistema. El terapeuta debería explicitar cuántos miembros lo conforman, yel currículum de cada uno de ellos. Se debería explicar también el uso del apoyo tecnológico, como los citófonos, el espejo de visión unidireccional, etc.• VideoEl terapeuta debería explicarle a la familia que por lo general las sesiones son grabadas en video, pero que las cámaras AÚN NO están encendidas. El propósito de la grabación (investigación, revisión y supervisión) debe ser explicitado claramente, así como también el lugar donde se guardarán las grabaciones y quienes tendrán acceso a ellas.

Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o no la grabación de la sesión, y la hoja de permiso para grabar debe ser entregada al final de la sesión, dándole a la familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de esa sesión sea borrado.• ConfidencialidadEl uso confidencial de las cintas de video, así como de cualquier información que surja durante las sesiones deberá ser explicitado. Además, se debería demarcar los límitesde la confidencialidad, específicamente en relación con otros sistemas y a la protección de los menores de edad.• Estructura de las sesionesSe debería entregar información sobre la duración de cada sesión, la pausa y el uso de la retroalimentación del equipo (a través de mensajes o del equipo reflexivo). Se deberá explicar que durante la pausa se dejará de grabar y se cubrirá el espejo.• Estructura de la terapiaSe debería explicar que si la familia o el equipo deciden que se realizará una nueva

sesión, ésta se llevará a cabo aproximadamente cada 4 semanas, en el mismo día, hora ylugar. Asimismo, se debería explicar que la duración de la terapia será convenida conjuntamente entre la familia y el equipo, en concordancia con sus necesidades y de



seos.• PreguntasSe debería dejar un tiempo para darle a la familia la oportunidad de hacer preguntas y conocer al equipo. Se debe confirmar la autorización para grabar en video, einformar a la familia cuando se procederá a encender la cámara.

6.2 CONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO E INVOLUCRAMIENTO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

• Ambiente Contenedor: Es muy importante que, desde el inicio, el terapeuta proveaun ambiente cálido, contenedor y empático, para incrementar la confianza, el rapport y construir la relación terapéutica. El terapeuta debería trabajar para ayudar a lafamilia a sentirse comprendida, aceptada, confortada y menos ansiosa. Para lograr esto, se deberían incluir acciones tales como ordenar la sala de terapia de unamanera confortable y segura para los niños, y dejarles en claro que tienen la libertad para jugar o dibujar durante la sesión.

• Escuchar a todos: El terapeuta debería intentar escuchar a todos los miembros de la familia/sistema, haciendo en un principio contacto a nivel individual, y estableciendo el nivel de contribución que cada uno de ellos siente que puede aportar a

la discusión, tanto por claves verbales y no verbales. El terapeuta debería intentar dejar claro que cada uno de los miembros del sistema puede contribuir a la discusión si así lo desean.

• Neutralidad: El terapeuta no solo debería intentar escuchar todos los puntos de vista, sino también establecer el interés de cada uno de ellos en las diferentes perspectivas que puedan surgir dentro del sistema. En este punto, a menos de que surja alguna preocupación importante con respecto a la seguridad o confidencialidad, el terapeuta debería permanecer neutral con respecto a las dificultades, temas y posiciones que la familia presenta.

6.3 RECOPILACIÓN Y PROFUNDIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

La información debería ser recogida por el terapeuta para orientarse y permitirse escuchar más sobre las dificultades que la familia trae a terapia. Se debería recopilar información concerniente a los siguientes temas:

• El contexto de la terapia: La decisión de venir a terapia, la relación con el derinte, experiencias previas de terapia, preocupaciones o dilemas y las expectativas del sistema con respecto a lo que sería un buen resultado de la terapia.• El sistema: El recoger información sobre el sistema, y su relación con otros sistes, será importante en las etapas iniciales para desarrollar una visión más amplia de la composición, las relaciones, la historia y las pautas de la familia. Por lo tanto, la información no debería incluir únicamente hechos (edad de los integrantes, quienes quien, etc), sino también las relaciones y roles que ellos han desarrollado dentro del sistema. La información concerniente al sistema debería ser comparada y agregada al Genograma generado en la planificación previa a la terapia.• Las dificultades o temáticas actuales: Si la familia introduce información sobre sdificultades, será importante acogerla y abrir un diálogo más amplio, integrando lospuntos de vista de todos. En esta etapa inicial, se debería prestar atención a la identificación de pautas de comportamiento que se definan como problemáticas, siendo apropiado también una primera exploración a las explicaciones y creencias que se hayan desarrollado en torno a éstas.• Soluciones y Logros conseguidos: Es importante tener en cuenta las acciones quela familia ha realizado para intentar solucionar las dificultades, así como la evaluación de la efectividad de las mismas. Si se torna complicado para la familia generar ejemplos concretos de las cosas que han intentado, puede ser útil plantear ideas hipotéticas para soluciones a futuro.

La información se debería recoger de manera circular. Aunque en esta primera etapa de la terapia es apropiado formular preguntas lineales, la circularidad se puede



mantener uniendo múltiples preguntas lineales de manera circular entre los miembros de la familia.

6.4 ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA

El terapeuta debería considerar junto al sistema familiar cuáles son las metas y objetivos de la terapia. ¿Qué espera obtener la familia de la reunión actual? Y, en términos amplios, ¿Cuáles son los distintos puntos de vista al respecto?, y ¿Cómo puede afectaresto a la terapia?

El establecimiento de las metas debería ser planteado en una manera que exprese laposibilidad de cambio, y debería transmitir la expectativa de que el cambio es posible y de que es muy probable que el equipo terapéutico pueda trabajar con la familia en esa dirección. Esto se realiza con intención de fortalecer la confianza de la familia en su propia habilidad para hacer cambios.

Lista de chequeo: Sesión Inicial

Ahora que ha terminado la(s) sesión(es) inicial(es) de terapia:

¿Sabe quién es quien en la familia? ¿Ha delimitado su manera de trabajo y el setting? ¿Ha presentado el equipo terapéutico a la familia? ¿Ha discutido el tema de la confidencialidad? ¿Le ha dado a la familia la oportunidad de hacer preguntas sobre el procesoterapéutico? ¿Ha empezado a desarrollar el vínculo con todos los miembros de la familia? ¿Sabe de otras personas significativas en el sistema extenso? ¿Tiene una idea clara de los problemas o dificultades que aquejan a la familia? ¿Ha escuchado los puntos de vista de todos los miembros de la familia con respecto

a las dificultades? ¿Tiene una idea de las soluciones y estrategias que la familia ha intentadoimplementar? ¿Tiene ideas sobre la fortalezas de la familia? ¿Tiene una idea de lo que la familia quiere cambiar o quisiera que fuera diferente? ¿Ha recordado obtener el permiso escrito para grabar las sesiones? ¿Se ha puesto en contacto con el derivante para informar sobre el proceso?

(Ver Anexo III)

7. SESIONES INTERMEDIAS

Metas durante las sesiones intermedias

1. Desarrollar y monitorear el vínculo.2. Recopilar información y enfoque de la discusión3. Identificar y explorar las creencias4. Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias5. Regreso a las metas y objetivos de la terapia

7.1 DESARROLLO DEL VÍNCULO

El terapeuta debería desarrollar una relación terapéutica co-construida. Además de prest



ar atención a los tres aspectos del vínculo (facilitar un ambiente contenedor, escuchar a todos y neutralidad) desde la sesión inicial, debería:

• Crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia.• Resolver problemas en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que aparecen. Para esto se requiere que los terapeutas provean suficiente tiempo paralas discusiones pre y post sesión con el equipo (ver Sección 5.5), y para discutir

el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupación que les surja con respecto a éste).

7.2 RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN Y ENFOQUE DE LA DISCUSIÓN

El terapeuta debería seguir recopilando información, poniendo énfasis en situar el foco de la discusión en la sesión actual, de manera de poder mirar con más detalle, o desde una perspectiva distinta, los temas que surgieron de manera más amplia en las sesiones iniciales. El rol del terapeuta en el desarrollo de esta discusión es el de desarrollar los temas y mantener en el foco la discusión. La información puede centrarse habitualmente en los siguientes temas:

• Los problemas o dificultades actuales: El terapeuta debería seguir recopilando información sobre los problemas o dificultades presentadas actualmente, poniendo énfasis en las consecuencias y efectos de los comportamientos. Además, deberían localizarlas pautas de comportamiento y retroalimentar a la familia acerca de las interacciones y secuencias conductuales o emocionales que se están discutiendo o se observan. Esta información debería ser recopilada de una manera que permita el desarrollode descripciones conductuales circulares.

• La familia y el sistema extenso: La información sobre la familia y el sistema extenso es necesaria para entender la información y las historias presentadas por lafamilia. La recopilación de esta información debería ir disminuyendo con respecto a las sesiones iniciales. En la medida en que el terapeuta se hace más familiar con cada uno de los miembros de la familia y sus roles, el foco de la información se deb

erá dirigir hacia las interacciones.• Soluciones y Éxitos: El foco en los éxitos y soluciones disponibles para la familidebería incrementarse a lo largo de la terapia.

7.3 IDENTIFICAR Y EXPLORAR LAS CREENCIAS

El terapeuta debería identificar y explorar los pensamientos, creencias, mitos y actitudes de la familia, ya que éstos pueden estar contribuyendo a sus dilemas o dificultades actuales.

En esta parte del proceso terapéutico, el terapeuta debería estar empezando a hacerse una idea general de las ideas y creencias que influencian el comportamiento delos miembros de la familia. Asimismo, debería elaborar una descripción circular delas dificultades con las que la familia está lidiando. Las preguntas circulares pueden ser usadas para explorar las creencias y prejuicios que sirven de base a las conductas.

Ejemplo:El padre y la madrastra de una familia conversan sobre las creencias de sus respectivos padres en cuanto a la crianza y cuidado de los niños, en relación a las soluciones que les han ofrecido sus abuelos y amigos para la crianza de sus hijos adolescentes. El terapeuta está tratando de explorar las ideas sobre el cuidado de los niños, de dónde se han desarrollado y cómo pueden evolucionar a futuro.

Pad: Bueno, mi madre tendría mucho que decir al respecto. Quiero decir, si algunode nosotros nos portábamos así, siempre había mano dura. Nunca habríamos logrado salirnos con la nuestra.



Ter: Y, ¿De dónde cree Ud. que salen sus ideas y valores sobre cómo criar a los hijos?¿De sus propios padres?Pad: Bueno, en realidad no tanto. O sea, yo creo que estoy en desacuerdo con muchas de sus ideas de cómo hacer las cosas. Me parece más bien que me guío por la iglesia. Es allí donde me he formado.Ter: ¿Y desde cuándo empezó Ud. a seguir las ideas de la iglesia?Pad: Creo que alrededor de los 20 años, pero me interesó siempre. Jane (madrastra) h

a asistido desde pequeña, y yo diría que su familia era más cristiana que la mía, ¿verdad?Mad: Si, yo siempre he ido a la iglesia.Ter: ¿Cuáles son los valores de la iglesia que los han influenciado como padres?Mad: Bueno, en realidad, el sentimiento de compartir. Creemos que es importanteque los dos nos interesemos en los niños, y mostrarles que nos importan. No solamente uno. Pero no sé si siempre lo logramos.Ter: (a los hijos adolescentes) Cuando ustedes dos sean padres, ¿de dónde creen quevendrán sus valores?Hijo: De ninguno de los dos. Bueno… creo que soy un poco como mi papá, quizás sería un poco como él.Ter: (hacia el hijo) Y si tú fueras padre, y estuvieras en la situación en la que ellos están ahora, ¿Qué les aconsejarías?

La exploración de las creencias familiares no debería ser usada solamente para observar la dificultad actual, sino para observar un rango más amplio de actividades dela familia. El terapeuta debería explorar las creencias en relación a:

• Las dificultades actuales.Ejemplo. ¿Qué ideas se le han ocurrido a su esposa para explicar el comportamiento que Juan está mostrando?

¿Cómo entiende Ud. la idea de que Pedro está menos preocupado por elcomportamiento que María?

• Las relaciones dentro del sistema familiar y con el sistema extenso.

Ejemplo. ¿Quién siente que lo más importante es seguir?

• Las soluciones que se han intentado o hipotetizado.Ejemplo: ¿Qué te dio la confianza para seguir adelante con esta nueva idea?

¿De dónde salió la idea de enfrentar los problemas de esta manera?

• Los logros en todos los aspectos de las relaciones y vida familiares y del sistema extenso.Ejemplo: ¿Qué podría ser considerado como un logro dentro de su familia?

Si los abuelos de Juan estuvieran aquí, ¿Verían eso como un logro o tendrían una opinión distinta acerca de los logros?

• El proceso terapéutico, y las creencias acerca de la terapia.Ejemplo: ¿Qué los llevó a tomar la decisión de no traer a los niños a la sesión dey?

¿De qué maneras cree Ud. que Juanita se sintió descontenta con la terapia a la que asistió el año pasado?

• El comportamiento de la familia durante la terapia.Ejemplo: María se ve afectada, ¿Qué cree Ud. que fue tan molesto para ella al hablar de las dificultades por las que están pasando?

7.4 TRABAJAR HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS

• Confrontar las ideas y patrones existentes: El terapeuta debería moverse junto a la familia hacia una posición en la que sean capaces de cuestionar sus propias creencias, percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas



alternativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para lograr este objetivo.

Ejemplo:Un niño de 12 años (Juan) está discutiendo acerca de cómo se siente culpable cuando lascosas en la familia están mal, o cuando él y su mamá pelean. El terapeuta empieza poraclarar cuales son las suposiciones del niño, y luego cuestiona algunos de los asp

ectos lineales de esas suposiciones.

Juan: Bueno, sé que debo ser yo, por que es a mí a quien siempre le gritan.Ter: Entonces tú a veces te sientes culpable por las cosas que ocurren en casa.Juan: Bueno, principalmente.Ter: ¿Y quién cree que podría convencerte de que no es así?Juan: Bueno, a veces Nana me dice que las cosas no son mi culpa, y que yo y mi mama deberíamos escucharnos más, pero, creo que la culpa debe ser mía o de mi mamá.Ter: ¿Y tiene que ser tú ó tu mamá quien tenga la culpa?Juan: Bueno, no lo sé, a veces todos tenemos la razón.Ter: ¿Cómo explicaría Nana esas ocasiones en que tú y tu mamá se llevan bien?Juan: Bueno, ella dice que estamos bien cuando ambos paramos y nos escuchamos, a

veces nos podemos arrancar la cabeza por nada, cuando nadie en realidad ha hecho algo malo.

• Proveer distancia entre la familia y el problema: Esto permite liberar a la familia de la presión de las dificultades, de manera que puedan pensar y reflexionar sobre ellas. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y preguntas por un posible futuro suelen ser de ayuda para lograr este objetivo.

Ejemplo:El terapeuta está conversando con una madre, que ha estado asistiendo a terapia junto a sus hijos. Desde la separación de su pareja le ha resultado difícil cumplir con las crecientes demandas del cuidado de los niños, y a veces ha sentido que tieneescasa capacidad para salir adelante. El terapeuta está tratando de trabajar en d

irección a crear más distancia entre la madre y la situación en la que ella refiere estar, de manera de permitir un espacio de reflexión acerca de esa posición.

María: A veces me siento muy inadecuada como madre. Constantemente me encuentro dudando de mi propio juicio.Ter: Si nos reuniéramos con un grupo de padres solteros, ¿Cree Ud. que esa sería una preocupación para la mayoría de ellos? ¿Dirían ellos que tomar decisiones parentales de manera individual es muy demandante porque no tienen la confirmación inmediata de otro adulto?María: Bueno, quizás. Pero es muy difícil porque no hay otro adulto allí, y los niños sonmuy rápidos para contestar cosas como “otras mamás no hacen eso” o cosas por el estilo,entonces la mamá les deja hacer esto o aquello.Ter: Cuando sus hijos crezcan, ¿Cree que ellos apreciarán más la labor que está haciendo, y su determinación por hacer lo mejor para ellos?María: Bueno, eso espero. Creo que a veces ellos se dan cuenta de cuán difíciles son las cosas para mí estando sola, de cuánto más tengo que hacer, y de cuán exhausta estoy.Ter: Cuando ellos sean padres, ¿Cree Ud. que ellos verán el esfuerzo que Ud. ha estado haciendo por ser padre y madre a la vez?

• Externalización. Una manera específica de proveer distancia entre la familia y lasificultades por las que están atravesando, y que además es muy útil cuando éstas son vistas como localizadas en un solo miembro de la familia, es la externalización del problema. Esto es, otorgarle al problema una realidad externa y objetiva fuera dela persona. Esto puede ser útil para movilizar los recursos de la familia hacia la búsqueda de una solución y nuevas maneras de pensamiento que les permitan enfrenta

r mejor sus dificultades.

Ejemplo:



El terapeuta está hablando con un niño de 10 años (Max) durante el curso de una sesión.Max ha estado describiendo el mal carácter que puede tener, especialmente en la escuela. Los miembros de la familia están de acuerdo en que Max tiene un mal carácter.El terapeuta está trabajando con miras a externalizar el mal carácter de Max, de manera de que él y su familia puedan tener influencia sobre los temperamentos.

Ter: ¿Podemos ponerle un nombre a este mal carácter?

Max: Bueno, es una especie de yo cuando estoy más enojado. Supongo que “Max Enojado”.Ter: Cuando “Max Enojado” anda cerca, ¿Qué efecto tiene sobre tus amistades en la escuela?Max: Bueno, cuando es peor, “Max Enojado” me puede poner muy peleón, y mis amigos se mantienen alejados de mí.Ter: Entonces, cuando “Max Enojado” anda cerca, tus amigos se alejan. ¿Qué pasa cuando “Max Enojado” no está?Max: Bueno, suelo jugar fútbol con mis compañeros.

• Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones entregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con sus realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las más útiles para genera

r reencuadres con la familia.Ejemplo:Un padre está definiéndose a sí mismo y su estilo de crianza como “el problema” en relacióa los problemas de sus hijos adolescentes. El terapeuta trabaja hacia una redefinición de las descripciones del comportamiento como menos problemático, y ofreciendouna visión positiva para la familia.

Padre: Básicamente, creo que soy muy inconsistente. La respuesta que mis niños recibirán de mi parte depende del ánimo con el que esté, o cuan ocupado estoy.Ter: Estoy pensando en la inconsistencia, ¿Para quién es un problema?Padre: Bueno, creo que para ellos. No saben que esperar de mi la mayoría del tiempo.

Ter: ¿Eso deja a sus hijos sin saber en donde están parados, o las deja en una posición en la que tienen que decidir por sí mismos?Padre: Bueno, ambas cosas. Nunca lo había pensado de esa forma, pero siento que nosiempre pienso antes de reaccionar.Ter: Cuéntame María, ¿Cuáles son algunas de las cosas útiles de que tu papá a veces no piee antes de reaccionar?

• Desarrollar nuevas historias o explicaciones, ya sea mediante la facilitación de la evolución de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introducción de éstaspor parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobresus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y la vida de la familia misma. Ellos le darán importancia a cierta información del mundo que los rodea para construir esas historias y negar otros aspectos. La exploración de la información no entregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad para resolver los conflictos que los aquejan. La información que no se entrega frecuentemente se refiere a:

- Logros- Soluciones- Excepciones- Otras fortalezas

El terapeuta debería estar a tento a recabar esta información a medida que la terapia progresa, utilizando preguntas circulares de manera no amenazante. Por lo general, las preguntas circulares que apuntan al ofrecimiento de distintas perspecti

vas, pueden ser útiles para este objetivo. Como es probable que la información sea obviada por parte de la familia, incluso aunque sea incorporada a la conversación terapéutica, puede ser útil enfatizar esta información mediante afirmaciones del terape



uta o mensajes del equipo reflexivo.

Ejemplo:

Mamá: Susana siempre ha querido ser enfermera. Ella entró al entrenamiento para enfermeras, pero como es usual, lo arruinó todo. Ella siempre hace las cosas de la manera más difícil. Ella continuó con su sueño de ir a la universidad, y entrar de alguna m

anera, incluso después de haber fallado en los exámenes. Ahora está haciendo de auxiliar de enfermería voluntaria.Ter: Ella ha seguido trabajando como auxiliar de enfermería, parece que está decidida. Me parece impresionante que haya encontrado otra manera de cumplir su sueño, yno dejarse vencer. ¿De donde obtiene ella tanta determinación?

• Elicitar Soluciones: Resulta de gran utilidad el recopilar información sobre las soluciones que la familia ha intentado o que considerarían útiles para lidiar con lasdificultades. Las ideas generadas por ellos son usualmente las más útiles, y las preguntas lineales son frecuentemente usadas para obtener un panorama general de las soluciones que la familia ha intentado o pensado. Si le es difícil a la familiagenerar logros, el uso de preguntas circulares orientadas hacia el futuro –como l

a pregunta del milagro– pueden ser útiles. No obstante, en ocasiones puede ser útil para el terapeuta o el equipo terapéutico el ofrecer ideas para empezar un proceso en el que la familia pueda generar sus soluciones. Si esto es necesario, las ideas entregadas deberían ser tentativas y lo suficientemente flexibles como para permitirle a la familia estar en desacuerdo o construir a partir de ellas.

Ejemplo:El terapeuta está conversando con una madre y sus tres hijos. Ellos están teniendo dificultades para llevarse bien entre sí, lo que es intensificado por el estrecho lugar en el que viven y la sensación de no tener espacio propio.

Ter: Así que parece importante para Ud. el poder mantener privadas algunas cosas,y tener un espacio que sea de su propiedad. ¿Qué ideas ha tenido para poder obtener

esto?Mamá: Bueno, hemos intentado el permitir que los niños le pongan seguro a sus habitaciones, de manera que no puedan estar entrando y saliendo de las habitaciones delos otros, discutiendo por cosas. Pero eso parece que ocasionó más discusiones, porque ahora se paran afuera de la puerta y le gritan al otro para que los deje entrar.Ter: Y entonces, ¿Qué mas ha intentado?Mamá: Bueno, hemos intentado de todo…Ter: Francisca, ¿Qué quiere decir tu mamá con eso? Cuéntame un poco más sobre todas las cosas que la familia ha intentado.Francisca: Bueno, cuando nos quitaron las llaves, le dije a Diego y a Catalina que tenían que tocar la puerta antes de entrar, pero nunca lo hicieron, especialmente él. Entonces mamá dijo que íbamos a tener que jugar en el primer piso siempre, peroeso no duró mucho, porque cuando invito a alguna amiga, quiero llevarla arriba.Ter: Entonces, Diego, tu hermana dice que todos han intentado colaborar con ideas. ¿Me contarías qué otras cosas han intentado?Diego: Nada más.Ter: Bueno, y ¿Podrías pensar sobre otras cosas que tu creas que pueden ayudar, y que no se hayan intentado aún?Diego: No, parece que nada funciona.Ter: Imagina que en un mes Francisca y Catalina ya han dejado de entrar a tu habitación, ¿Qué tendría que haber ocurrido para que eso fuera posible?Diego: Bueno, mamá tendría que haberles dicho claramente que dejaran de hacerlo, y les dijera “no van a ver televisión” y cosas por el estilo.Ter: Catalina, ¿Crees tú que Diego dejaría de entrar a tu habitación si tu mamá le dijera

eso a él?Catalina: No. El entraría de todas maneras.Ter: Y, ¿Qué crees que le podría a ayudar a Diego para dejar de entrar?



Catalina: “No más computador”.

• Amplificar el cambio: Para maximizar el cambio o cambio potencial que está ocurriendo en el transcurso de la terapia, será importante para el terapeuta poner atencióna lo que la familia dice respecto a sus progresos. Inicialmente estos aspectospueden ser mínimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niegala magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debería enfocars

e en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como que ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando elnivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido.

Ejemplo:Un niño de 10 años (Gabriel) está hablando sobre una oportunidad en que él y su madre estuvieron contentos con su comportamiento, en contraste con un contexto en el que hay dificultades de relación y comunicación con su padre, así como problemas en la escuela. El terapeuta explora con mayor detalle el evento, con el fin de enfatizar los logros e implicancias de esta situación para su relación.

Gabriel: Bueno, el martes pasado tuvimos un paseo en la escuela, y fuimos al par

que de diversiones. Yo me subí al carrusel, y el profesor dijo que me había portadomuy bien.Ter: Parece que lo pasaste bien, ¿Sabe tu papá de esto?Gabriel: Sí, le conté lo que dijo el profesor.Ter: Y, ¿Cómo reaccionó tu padre ante las buenas noticias?Gabriel: Yo creo que se sintió contentoTer: ¿Cómo lo sabes? ¿Cómo pudiste darte cuenta de que tu papá estaba contento?Gabriel: El se veía feliz, y dijo que podíamos ir al McDonalds en el camino a casa.Ter: (hacia el padre) Así que pudo mostrarle a Gabriel cuán contento estaba, ¿Cómo creeque el respondió a eso?Padre: En realidad yo estaba bastante sorprendido. Fuimos al McDonalds, pero elno jugó nada. Me contó lo que había hecho en el día, y eso es algo nuevo en él.Ter: Entonces, Ud. se percató de que pudieron hablar más juntos, ¿Qué hizo eso posible?

Padre: Bueno, no lo sé en realidad.Ter: ¿Notó Ud. que se sentía un poco más relajado?Padre: Bueno, supongo que eso ayudó, tuvimos un poco de tiempo juntos porque sólo salimos los dos, y yo no estaba de mal humor, puesto que estaba realmente contentode que que se hubiera portado bien ese día.Ter: ¿Qué les ayudaría a encontrar otros momentos durante la semana en los que pudieran tener un poco más de tiempo para los dos, sentirse relajados y poder conversar?

• Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensación de habilidad y controlsobre su situación, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debería permitir alos miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones,así como del proceso de cambio. Además, les debería permitir a cada uno de los miembros de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio delos otros.

Ejemplo:Una madre y sus dos hijos (5 y 7 años) asisten a una sesión intermedia de terapia. Los padres se separaron hace 3 años, y la para la madre ha sido difícil manejar el comportamiento de sus hijos durante este tiempo. El terapeuta y la familia han estado trabajando juntos durante la terapia con el fin de identificar las cosas quela madre hace bien en relación al manejo del comportamiento de sus hijos y de suspropios sentimientos de tristeza. El terapeuta comenta este proceso, y realza las historias de competencia de la madre, que por lo general no se expresan.

Madre: Bueno, siento que las cosas han estado bastante bien con los niños, ellos s

e han portado bien la mayoría del tiempo. Pero no sé, aún me siento triste a veces, mepongo a pensar en si lo estoy haciendo bien. ¿Qué cree Ud.?Ter: Podríamos predecir varias e las cosas que Ud. me ha contado hoy, sobre la sen



sación de que las cosas están muy cambiantes. Por lo general no aconsejo a familiasque han propuesto tan buenas ideas y soluciones por sí mismas. Especialmente cuando la mayoría de estas parecen obtener el resultado deseado. ¿Qué ha estado pensando enintentar últimamente?Madre: Bueno, no estoy segura. A veces siento que lo correcto es acercarme a losniños de manera simpática, y otras veces los regaño, aunque solo estén jugando.Ter: Si Daniela (amiga de la madre) estuviera fijándose en cómo los está manejando, ¿Diría

ella que Ud. está combinando esos dos enfoques o mas bien que se apega a uno solode ellos?Madre: Bueno, creo que vería una mezcla de los dos. Es decir, trato de juzgar cadasituación en su momento.Ter: Entonces, ¿Siente Ud. que va ganando más confianza en sus juicios acerca de qué ycuándo es lo mejor para sus hijos?Madre: Bueno, un poco. O sea, no me engañan, yo sé cuando ellos están jugando o están realmente enojados.Ter: Entonces, ¿Cuándo decidió Ud. que iba a ser un poco más flexible acerca de cómo manejar las situaciones que se presentan en la casa?

• Introducir ideas del terapeuta o del equipo: Pueden incluir las ideas e hipótesis

del terapeuta acerca de la familia, un individuo, o las dificultades, con una variedad de fines. Entre ellos:

- Normalizar dificultades- Movilizar a la familia hacia nuevas ideas- Conectar las ideas de la familia- Sugerir nuevas maneras de organizar la discusión

Ejemplo:Una madre, su asistente social y el terapeuta están en sesión. La madre empieza a contar su experiencia como víctima de violencia de parte de su pareja cuando se casó por primera vez, cuando tenía cerca de 20 años. A medida que la madre va tomando unaactitud mas bien crítica con respecto a sus acciones en ese período, el terapeuta no

rmaliza sus reacciones ante la violencia, con el fin de intentar traer historiasmenos críticas y reencuadrar las acciones de la madre en ese momento como comprensibles en vez de “débiles”.

Madre: Creo que debería haber sido más fuerte, y no dejar que él me pisoteara. Mi mamá me decía que simplemente me fuera, que lo dejara, y lo hice por un tiempo, lo intenté, pero después me puse débil y dejé que volviera, incluso sabiendo que en el fondo mepreguntaba ¿Por qué lo estoy haciendo? ¿Qué va a pasar con los niños? En realidad deberíaber intentado ser más fuerte.Ter: ¿Fue su madre la única persona con la que Ud. compartió esto?Madre: Bueno, intenté conversar con una amiga, pero me sentí un poco mal, porque a ella le había pasado lo mismo y yo le dije que dejara a su pareja, y perdí la paciencia con ella. Y al final, terminé siendo tan débil como ella lo fue.Ter: En mi experiencia de haber conversado con mujeres que han vivido situaciones de violencia como la suya, por lo general me encuentro con que han sentido quedeberían haber dejado a sus parejas, pero es más fácil decirlo que hacerlo cuando unovive día a día con miedo.Madre: Eso era realmente, el miedo, eso me mantenía débil, y yo lo amaba.Ter: Las mujeres me han dicho que mantienen la esperanza de que si ellas pudieran hacer las cosas un poquito mejor, si fueran un poco más fuertes, sus parejas habrían cambiado, así que lo siguen intentando una y otra vez. ¿Eso le ocurrió a Ud.?Madre: Si, lo acepté de vuelta más de una vez, muchas, pero luego pensé que “ya no más”, lniños no podían estar viendo esto y aquello.Ter: ¿Qué le dio la fortaleza para poder poner a los niños primero, y mantenerse en ello?



7.5 REGRESO A LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA

El terapeuta debería volver al tema de las metas de la terapia, a medida que ésta progresa, en los siguientes casos:

i. Si las metas no parecieron claras en las etapas iniciales de la terapia.El considerar las áreas que quieren cambiar, puede requerir de esfuerzo y trabajopor parte de la familia.ii. Si las metas se han logrado, se pueden renegociar para, por ejemplo, lograr un cambio a un nivel de sistema más amplio. También se puede tomar la decisión de

iniciar el proceso de término de la terapia.iii. Si las metas han cambiado debido a cambios en vida de la familia.

Ejemplo:Las cosas han empezado a mejorar para una familia cuya principal preocupación erael intento de suicidio presentado por su hija. Ella ya no muestra deseos de suic

idarse, y parece estar más contenta en la casa y en la escuela. El terapeuta discute con la familia si ellos están felices con este progreso, y si sienten que quedaalgún tema pendiente que les gustaría trabajar en la terapia.

Padre: O sea, creo que todos estamos más relajados ahora con respecto a Sofía. Ellaestuvo durante cuatro horas en su habitación el fin de semana, y al final del día medi cuenta de que no había ido a vigilarla ni una sola vez, y me di cuenta de queeso es porque estoy empezando a confiar en ella de nuevo. Es decir, no tuve queir a revisar cada 5 minutos si estaba bien o qué estaba haciendo.Ter: Entonces, parece que sienten que la preocupación que todos tenían acerca de queSofía se podía hacer daño de nuevo ha disminuido y, Sofía, tú dices que ahora estás un pomás contenta en el colegio. Ahora que estos cambios están ocurriendo, ¿Has pensado enalgo que creas que sea útil que discutamos aquí?

Sofía: No tengo más que decir.Ter: Manuel, ¿Crees que haya algo que a Sofía le agradaría que nosotros conversáramos aquí?Manuel: Bueno, yo sé que a ella no le gusta hablar de eso, y yo pienso que eso esla mitad del problema, pero creo que talvez necesitamos pensar en cómo podemos ayudar a Sofía a manejar todo lo que ocurre en la escuela, todo el alboroto.Ter: Sofía, ¿Es esa una de las cosas de la que más te cuesta hablar?Sofía: Si.Ter: ¿Te sería de ayuda el que pensemos contigo y tu familia de qué manera podemos hacer que sea más fácil hablar de ello?Sofía: No estoy segura, de todas maneras no hay nada que ellos puedan hacer.Padre: Tu mamá y yo pensamos que de todas maneras pudieras hablar un poquito, tendrías alguien en quien apoyarte, y no te sentirías sola.Ter: Sofía, ¿Crees que tu mamá y papá podrían ser capaces de apoyarte?Sofía: Supongo que sí, una vez conversé con mi mamá y me sentí mejor.Ter: ¿Sería eso algo que podríamos intentar desarrollar aquí?Sofía: Si, podríamos intentarlo.

Lista de Chequeo: Sesiones Intermedias

¿Ha continuado involucrando a la familia en el proceso terapéutico? ¿Se ha hecho cargo de los problemas del trabajo conjunto en la medida en que hanaparecido? ¿Ha desarrollado una descripción circular de las interacciones y dificultades con

s que la familia está lidiando? ¿Está desarrollando una idea clara de cuáles son las fortalezas y recursos que lafamilia está utilizando?



¿Está trabajando con la familia en la generación de nuevas soluciones para los temque traen a terapia? ¿Ha empezado a explorar las creencias e ideas de la familia sobre las interacciones y relaciones que establecen? ¿Ha empezado a generarse algún cambio en las interacciones que la familia ese? ¿Ha debatido las creencias de la familia acerca de los problemas que presentan?

¿Ha trabajado con la familia en crear nuevas historias/explicaciones acerca de lasdificultades que están experimentando?

¿Ha trabajado hacia el reencuadre de las dificultades o problemas que la familia está experimentando? ¿Ha introducido distancia entre la familia y las dificultades que presentan o ha intentado externalizar las dificultades? ¿Ha intentado amplificar los logros y cambios que la familia ha logrado? ¿Está trabajando con la familia hacia el aumento de la sensación de experticia ycontrol que sienten tener sobre las dificultades? ¿Ha reconsiderado con la familia si están logrando el cambio en la manera queesperaban? ¿Le ha escrito al derivante para informarle del progreso de la terapia? (Ver anexo

IV)

8. SESIONES FINALES

Metas de las sesiones finales

1. Recopilar información y enfocar la discusión.2. Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias.3. Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la familia.

4. Decisiones colaborativas de cierre.5. Revisión del proceso de terapia.

8.1 RECOPILAR INFORMACIÓN Y ENFOCAR LA DISCUSIÓN

La recopilación de información, y el foco que se pone en la discusión de los temas quela familia trae a terapia, aún siguen siendo importantes hacia el final de la terapia, aunque el énfasis que se le da puede ser diferente.

• Los temas o dificultades actuales: Aún habrá mucha información sobre las dificultacon que la familia está lidiando, y el foco se debería poner sobre los cambios que se han producido respecto de estas dificultades en el curso de la terapia.• Soluciones y logros hasta el momento: Se debería discutir ampliamente sobre las soluciones que la familia está implementando ahora en relación a sus dificultades, así como también los logros que creen haber conseguido, y aquellos que esperan que ocurran en el futuro. Si la familia se centra en las dificultades, será importante indagar más sobre los logros que el terapeuta ha visto a lo largo de la terapia y quela familia no ve.• El sistema / sistema extenso: Debería ocurrir una disminución significativa en lantidad de información sobre el sistema y el sistema extenso. Generalmente, ésta tendrá relación con cómo las dificultades o problemas han disminuido en otros contextos. También se deberían explorar, por lo general, los apoyos en el sistema extenso a losque se puede recurrir una vez que la terapia ha terminado.

8.2 SEGUIR TRABAJANDO HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE CONDUCTAS Y CREENCIAS

Al igual que en las sesiones intermedias, el terapeuta y la familia continúan trab



ajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Los métodos utilizados pueden incorporar cualquiera de los señalados para las sesiones intermedias (ver sección 7.4). Sin embargo, es frecuente que en las sesiones finales el foco se pongaen los siguientes métodos:

• Amplificar el cambio: Para lograr maximizar el cambio o cambio potencial que estáocurriendo en el transcurso de la terapia, será importante para el terapeuta poner

atención a lo que la familia dice sobre los progresos. Inicialmente estos aspectos pueden ser mínimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niega la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debería enfocarse en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista comoque ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando el nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido.• Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensación de habilidad y controlsobre su situación, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debería permitir alos miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones,así como del proceso de cambio. Además, les debería permitir a cada uno de los miembros de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio delos otros.

• Confrontar las ideas y patrones existentes: Moverse junto a la familia hacia unaposición en la que sean capaces de cuestionar activamente sus propias creencias,percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para lograr este objetivo.• Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones entregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con sus realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las más útiles para generar reencuadres con la familia.• Desarrollar nuevas historias o explicaciones: ya sea mediante la facilitación de la evolución de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introducción de éstaspor parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobresus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y de la vida de la familia

misma. Ellos le darán importancia a cierta información del mundo que los rodea paraconstruir esas historias y negar otros aspectos. La exploración de la información no entregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidadpara resolver los conflictos que los aquejan. La información que no se entrega frecuentemente se refiere a:

- Logros- Soluciones- Excepciones- Otras fortalezas

8.3 DESARROLLAR EL ENTENDIMIENTO DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS POR PARTE DE LA FAMILIA

A medida que termina la terapia, será importante que el terapeuta trabaje con la familia hacia el desarrollo del entendimiento de los procesos de desarrollo de las dificultades. Esto puede ser útil para fortalecer en la familia la habilidad dereconocer el desarrollo de dichos procesos en el futuro. Se debería prestar atencióna:

• Pautas familiares de comportamiento.• Motivaciones detrás de los prejuicios, comportamientos y sentimientos.• Entendimiento de las reacciones de los miembros de la familia ante las conductasde los otros.

8.4 DECISIONES COLABORATIVAS DE CIERRE



El momento apropiado para finalizar una terapia no siempre es evidente. Con el fin de hacer del proceso de finalización una decisión colaborativa, el terapeuta y elequipo terapéutico deberían estar alertas a una serie de señales durante las sesionesque pueden estar indicando que la terapia está cerca del cierre. Entre otras:

• Retroalimentación positiva de parte de la familia: la situación de la familia o lo

problemas que presentaron son reportados como mejores o en proceso de mejora. Asimismo, reportan haber hecho cambios en otras áreas de sus vidas.• Retroalimentación negativa sobre la terapia: La familia reporta insatisfacción sobla terapia, o el proceso que están desarrollando. Esto suele presentarse a través de la expresión del punto de vista de un miembro de la familia ausente en la terapia.• El terapeuta nota cambios: Ausencias de parte de la familia a las sesiones, cambio en el nivel de involucramiento en la terapia, cambios positivos en la maneraen que la familia interactúa en las sesiones, etc. La relación con la terapia puedecambiar, con la familia sintiéndose más confiada en sus propias habilidades, recursos y soluciones, otorgándole a esto la condición de cambio.

Si finalizar la terapia parece ser lo apropiado, es importante que el terapeutaescuche los pensamientos e ideas que todos tienen acerca del tema, y haga del proceso una decisión colaborativa. Para hacer esto, el terapeuta y el equipo terapéutico deberían compartir sus impresiones acerca de terminar la terapia, entre ellos ycon la familia. Además, deberían considerar los siguientes temas, y luego solicitarel punto de vista de la familia sobre ellos:

• ¿Siente la familia que terminar la terapia es lo apropiado? ¿Sienten que han logralo que se habían propuesto lograr?• ¿Cómo preferiría la familia terminar la terapia? ¿Preferirían una sesión de seguimlver a contactar al equipo en caso de que fuere necesario?• ¿Siente la familia que es necesario crear sistemas de soporte antes de terminar laterapia?

• ¿Con quién debería compartir el equipo la información sobre la terapia y lo que segrado? Por ejemplo, el derivante, el colegio, etc.• Una manera útil y comprometida de despedirse de la familia.

Una vez que se ha hecho esto, se deberían tomar decisiones acerca de:

• Cuando terminará la terapia.• Que acuerdos de seguimiento se llevarán a cabo.• Que hará la familia si se vuelven a presentar dificultades.• Quién será contactado después de la terapia.

8.5 REVISIÓN DEL PROCESO DE TERAPIA

Será útil para el terapeuta invitar a la familia a hacer una revisión del proceso de terapia. Esto puede ser útil para el equipo y la familia en relación a la prevención defuturas dificultades, y para empoderar a la familia ante un posible contacto con un servicio terapéutico en el futuro. Los temas que se deberían considerar incluyen:

• ¿Qué ganó o perdió la familia en el transcurso de la terapia?• Cualquier mal entendido que no se haya aclarado durante la terapia. Éste debería satendido y resuelto.• Los fundamentos de los procedimientos y conducta usados por el terapeuta.• ¿Qué podría hacer diferente la familia si aparece otra dificultad en el futuro?

Lista de chequeo: Sesiones Finales

Antes de terminar la terapia:



¿Tiene entendimiento la familia sobre los temas con los que están contentos? ¿Está contenta la familia con las nuevas maneras de interacción que están delando? ¿Ha continuado amplificando los cambios, promoviendo la experticia, debatiendolas pautas y presunciones existentes, reencuadrando las preocupaciones ydificultades, y desarrollando nuevas historias y explicaciones acerca de las dif

icultades? ¿Ha discutido con la familia la finalización de la terapia? y ¿Ha escuchado susdeseos acerca de la finalización? ¿Ha revisado con la familia las metas propuestas en las sesiones iniciales eintermedias de la terapia? ¿Ha considerado planes de contingencia para la familia cuando surjan futurasdificultades? ¿Ha revisado con la familia lo que fue y no fue útil sobre la terapia? ¿Ha discutido cómo retomar la terapia si fuese necesario? ¿Le ha escrito un resumen de cierre del terapia al derivante? (ver anexo V)

9. TRABAJO INDIRECTO

Existen muchas áreas en el trabajo sistémico que, aunque no involucran directamentela presencia de la familia, son esenciales para apoyar el trabajo en curso. A continuación, se describen las guías para conducir este trabajo. (Se les recuerda a los terapeutas que los principios descritos al inicio de este Manual también son aplicables al trabajo indirecto desarrollado en esta sección).

9.1 PROTECCIÓN DE LOS NIÑOS

Los terapeutas deberían atenerse a los procedimientos de protección de menores de edad contemplados en las leyes locales. Cuando fuere posible, los procedimientosdeberían ser llevados a cabo utilizando los principios en código de la niñez y adolesc

encia. En ocasiones, puede ser necesario moverse del dominio de la terapia al dominio de la protección, pero la manera en que esto se lleve a cabo debería mantenerun enfoque sistémico, y no excluir la posibilidad de volver al dominio de la terapia con posterioridad. En estos casos, se debería informar a la familia de que nose está hablando con ellos desde un rol de terapeuta, debido a que se tiene seriaspreocupaciones sobre la seguridad de un miembro de la familia.

Además, se debería tener siempre en mente las necesidades del sistema, aunque priorizando la necesidad de protección del niño, así como también el lenguaje y las narrativassobre el abuso y la protección, y la co-construcción de la relación. Si es posible, sin exponer al niño a un mayor riesgo, se debería discutir el tema de la protección conla familia, y mantenerlos informados de cualquier medida que se quiera instaurar para lograrla.

9.2 ACLARANDO EL MOTIVO DE CONSULTA CON EL DERIVANTE PRESENTE

En situaciones en que la derivación es vaga, compleja, o que involucra a una red de profesionales, podría ser necesario aclarar la naturaleza y los límites de la derivación, ya sea por teléfono o personalmente. Sería ideal que esto se llevara a cabo con el derivante y la familia en un encuentro pre-terapia, donde los múltiples puntos de vista sobre la terapia, y su utilidad y límites, puedan ser compartidos por todos los miembros del sistema. Sin embargo, en derivaciones donde existan tensiones en la relación de derivación, o existan temas legales, puede verse limitada la habilidad de la familia para comunicar sus ideas y deseos, por lo que deberían realizarse contactos por separado antes de que la terapia comience.

9.3 IDENTIFICANDO LAS REDES Y ACLARACIÓN DE LAS RELACIONES



Es importante para el equipo terapéutico identificar los componentes de la red familiar a partir de la información entregada por el derivante durante el proceso depre-terapia. Esto incluye contactos con profesionales y miembros de la familia extensa, así como otras relaciones, amistades y aspectos laborales de la vida familiar. Esto debería hacerse con las relaciones actuales, así como también con contactosimportantes en la historia de la familia. Eventos importantes del ciclo vital, como enfermedades, hospitalizaciones y períodos de separación se pueden incluir en es

te panorama. Esta información debería ser utilizada en relación con las metas terapéuticas y con los contactos con el sistema extenso en que el equipo terapéutico y la familia participe durante la terapia.

Si la familia participa de cualquier otra actividad terapéutica durante el tiempoen que asisten a terapia familiar, por ejemplo terapia individual o de pareja, los límites del trabajo deberían aclararse en relación a las metas actuales de la terapia familiar.

Además, al identificar las redes y aclarar las relaciones, los límites de la confidencialidad y los deseos de la familia al respecto, deberían ser discutidos y claramente establecidos a todos los miembros de la red.

9.4 MANEJO DE SITUACIONES DE RIESGO

A veces, en la terapia será necesario considerar el riesgo que uno o más miembros dela familia poseen en relación a su bienestar. Este puede tener relación con variostemas, por ejemplo, protección de menores, violencia intrafamiliar o intentos de suicidio. El terapeuta debería expresar su preocupación en la conversación con la familia, para poder escuchar su punto de vista acerca de los riesgos. Es importante que las preocupaciones del terapeuta y la familia sean identificadas de una manera en que permitan abrir la conversación y establecer planes de contingencia para monitorear o prevenir riesgos.

Con relación a la ideación suicida, puede ser necesario que el terapeuta se mueva fu

era del dominio de la terapia y realice un asesoramiento de riesgo psiquiátrico, oque derive a la persona a alguien competente para realizarlo. De nuevo, este proceso debería involucrar activamente a la familia, y el terapeuta les debería informar que no está hablando desde un rol de terapeuta, ya que tiene serias preocupaciones acerca del riesgo de uno de sus miembros.

9.5 CORRESPONDENCIA

La correspondencia debería ser usada a lo largo de la terapia, para mantener contacto con el sistema familiar y la red extensa.

Durante este contacto, lo escrito por el equipo terapéutico debería tener siempre como base los principios guías descritos.

Es particularmente relevante comunicarse con todo el sistema, y no patologizara los individuos. Al mismo tiempo, se deberá prestar atención al lenguaje utilizado,de manera que sea fácilmente entendible y que refleje las contribuciones de la familia al proceso terapéutico.

10. PRÁCTICAS PROHIBIDAS

Las prácticas descritas a continuación no se deberían incluir en una sesión típica de terapia. Sin embargo, puede ser que algunas veces sea necesario utilizarlas. Cuandoese sea el caso, deberían ser utilizadas en un marco de trabajo sistémico. Esto es,

usando los principios guías descritos al principio de este Manual.

Los miembros del equipo deberían monitorear si se realiza cualquiera de estas inte



rvenciones prohibidas durante las sesiones, y llevar un registro de ellas en lasnotas de sesión, junto a cualquier justificación de su uso.

10.1 CONSEJOS

Como terapeuta sistémico, Ud. por lo general no ofrecerá ningún consejo directo a la familia acerca de sus interacciones o las dificultades por las que atraviesan. Si

la familia pide un consejo sobre un tema en particular, o si el terapeuta siente que el hacerlo puede ayudarles a conseguir sus metas, éste se puede ofrecer de una manera no directiva y reflexiva. Las opciones deberían ser presentadas como alternativas, de manera que la familia pueda tomar sus propias decisiones.

10.2 INTERPRETACIÓN

Las interpretaciones psicodinámicas sobre el significado de los síntomas, o las interacciones con relación a un individuo o trauma no son lo usual para un terapeuta sistémico. Por el contrario, desde este modelo, los significados son explorados entérminos relacionales e interaccionales con los miembros del sistema.

10.3 PRÁCTICA CERRADA O POCO TRANSPARENTELos terapeutas no deberían guardarse información acerca de su oficio y la manera depensar y entender las dificultades con que la familia está lidiando. Deberían intentar ser transparentes, explicando su forma de trabajo al inicio de la terapia y durante ella, si fuese necesario.

10.4 MONÓLOGOS DEL TERAPEUTA

En el proceso co-creado de terapia, los terapeutas no deberían aleccionar o realizar largos monólogos en sus interacciones con la familia. El proceso se debería dar mas bien compartiendo ideas entre el terapeuta y los miembros de la familia.

10.5 ALIARSE ÚNICAMENTE CON UNA PERSONA

Al tomar una posición neutral, el terapeuta no debería encontrarse formando alianzaspersistentes con una sóla persona de la familia. A veces será necesario, por razones éticas o terapéuticas, aliarse con uno de los miembros de la familia, pero si la terapia continúa, este no debería ser un estado permanente.

10.6 TRABAJAR CON LA TRANSFERENCIA

Los terapeutas deberían prestar atención a los temas referidos a la relación y el compromiso que se establece con los miembros de la familia durante el proceso terapéutico. Sin embargo, a diferencia de los modelos psicodinámicos, no deberían utilizar la transferencia como la principal herramienta de la terapia.

10.7 NO PONER ATENCIÓN AL USO DEL LENGUAJE

Los terapeutas no deberían pasar por alto el lenguaje utilizado por los miembros de la familia, prestando atención tanto a las palabras como a las frases utilizadas, y los significados atribuidos a éstas.

10.8 REFLEXIONES

Las reflexiones del terapeuta acerca de los temas expresados por la familia deberían mantenerse en un mínimo. Al hacerlo, pueden ser utilizadas para fortalecer el compromiso y desarrollar el sentimiento en la familia de que está siendo escuchada

y entendida. Deberían ser seguidas por preguntas que demuestren interés por los temas presentados.



10.9 POSICIÓN POLARIZADA

Los terapeutas deberían evitar ponerse en una posición polarizada, opuesta a la de la familia, o en una posición que propicie una escalada hacia dicha posición. Los terapeutas deberían pensar en cómo tomar una posición que se conecte con las ideas de lafamilia, pero manteniendo el debate sobre las ideas y permitiéndoles seguir curiosos acerca de éstas. El equipo terapéutico puede ayudarle al terapeuta a lograr esto,

presentándole múltiples perspectivas desde dónde poder entender la situación de la familia.

10.10 PERSISTIR EN UN SOLO MOMENTO EN LA HISTORIA

Los terapeutas no deberían quedarse en un solo momento de la historia, sino moverel foco de sus preguntas y cuestionamientos entre el pasado, presente y futuro.

10.11 ACEPTAR LAS CREENCIAS SIN CONFRONTARLAS

Los terapeutas no deberían aceptar ciegamente las creencias de la familia. Por elcontrario, tendrían que mantener la curiosidad por la naturaleza y contenido de l

as mismas, confrontándolas de manera de poder introducir nuevas posibilidades y creencias no exploradas en el sistema familiar.

10.12 IGNORAR LA INFORMACIÓN QUE CONTRADIGA LAS HIPÓTESIS

Los terapeutas no deberían ignorar o minimizar la información que pueda contradecirsus propias ideas e hipótesis. Por el contrario, deberían darle importancia y utilizarla para modificar o expandir las ideas de trabajo.

10.13 DESECHAR HIPÓTESIS EXPLICATIVAS

Las hipótesis presentadas por la familia acerca de las dificultades que se encuentran atravesando, o sobre el proceso terapéutico mismo, no deberían ser ignoradas por

el terapeuta.

10.14 EMOCIONES NO APROPIADAS

Las emociones del terapeuta deberían ser acordes con las de la familia, y serán consideradas inapropiadas si son distintas por un período extenso de tiempo. Por ejemplo, si la familia se siente optimista acerca del cambio y los progresos que ha hecho, y el terapeuta se mantiene pesimista acerca de los mismos.

Puede haber ocasiones en que exista temporalmente una emoción distinta a la de lafamilia, y el terapeuta debería usarlas para tomar una posición que le permita confrontar o cuestionar las ideas presentadas por los miembros de la familia.

10.15 IGNORAR LAS EMOCIONES DE LA FAMILIA

Los terapeutas deberían prestar atención a las emociones que la familia presenta durante la sesión. Esto puede ser particularmente relevante cuando un miembro de la familia muestra angustia durante el encuentro, ya sea mostrando tristeza o enojo.

10.16 IGNORAR LAS DIFERENCIAS

Los terapeutas no deberían ignorar las diferencias entre ellos y los miembros de la familia. Éstas pueden presentarse con respecto a puntos de vista, creencias, género, habilidades, clase o raza, y deberían ser expuestas por el terapeuta de manerasensible y abierta a una posible conversación o exploración.

ANEXO I: CARTA DE CITACIÓN A TERAPIA



Las cartas de Citación deberían incluir:

• Origen de la derivación y nombre del derivante.• Invitación a toda la familia.• Razones por las que todos deberían asistir.• Fecha, hora y lugar.

• Solicitud de confirmación.• Breve explicación sobre el equipo de trabajo.• Nombre del terapeuta.

Estimados Sr. y Sra. González, Jaime e Isabel.

Nos ha llegado de su doctor, Dr. Luis Rojas, un mensaje en el que nos dice que le parece que una Terapia Familia les podría ayudar. Por lo tanto, nos gustaría invitarlos a una reunión para que pudieran conocer nuestro Centro de Psicología Aplicada(CAPs) el día Miércoles 13 de Julio a las 16:00 hrs.

Esta primera sesión tiene como finalidad conversar sobre los temas que les preocup

an, y para que decidan si una terapia familiar les sería de ayuda. Nos parece útil conocer a todos los miembros de la familia o aquellos que viven con ustedes, de manera de poder conocer los puntos de vista de todos. Esperamos que puedan asistir la mayoría de ustedes a esta primera cita.

Nosotros trabajamos como equipo, con el fin de poder generar más ideas que compartir con ustedes. El mismo está conformado por unas 5 personas, pero la persona quehablará directamente con ustedes será el Lic. Ismael Otero.

Les adjuntamos un mapa con la dirección del Centro, que está situado en la Facultadde Ciencias Sociales de la Universidad de Chile.

Por favor, hágannos saber cuanto antes si pueden asistir, llamando por teléfono a nu

estra secretaria al número 6787806. Es importante que nos confirmen esta citación, pues tenemos una lista de espera.

Atentamente,

Dr. Santiago AñazcoEquipo de Psicología Sistémica CETSIDepartamento de Psicología

ANEXO II: CARTA DE CONSENTIMIENTO DE USO DE VIDEO

Carta de consentimiento de uso de video

Damos nuestro consentimiento para el uso de grabaciones de video con los siguientes fines:

1. Para ayudar al Equipo a entregar un servicio más efectivo a nuestra familia, con los fines de supervisión y planificación de futuras sesiones. La confidencialidad siempre se mantendrá, y la revisión de estos videos estará confinada a los miembros del equipo terapéutico.

2. Para investigación y docencia, con el fin de desarrollar nuestro servicio

a través del entrenamiento de otros terapeutas, y mejorarlo a través de la investigación. Las cintas de video serán exhibidas únicamente a clínicos profesionales e investigadores que están al tanto de la importancia de la confidencialidad.



(Por favor tache lo que estime conveniente)

Firma: .....................…………………………………………………………………………

................................................................................

..................................................................

Fecha: ……………………………..

Le está permitido cambiar de opinión sobre el consentimiento antes firmado si así lo estima pertinente.

Todo el material grabado es guardado bajo llave, y se realizarán todos los esfuerzos para asegurar su confidencialidad. Ninguna cinta será identificada con el nombre de su familia.

Firma: .......................………………………………………………………………………

................................................................................

..................................................................Los Miembros de la Familia

Fecha: ...............................................

Miembros del Equipo Terapéutico

ANEXO III: CARTA AL DERIVANTE

Debería enviarse al acordar la primera cita, y debería incluir:

• Fecha de la derivación.• Motivo de la derivación.• Nombre de la familia y dirección.• Fecha de la cita.• Tipo de contacto propuesto.• Persona de contacto.

Estimado Dr. González

Ref: Familia PérezIgnacio Carrera Pinto 4510, Ñuñoa.

Luego de su derivación de la familia Pérez, concerniente a temas de manejo de un proceso de duelo, en el mes de Marzo de 2004, les hemos ofrecido una cita en el Centro de Psicología Aplicada (CAPs) de la Universidad de Chile para el día Miércoles 13de julio a las 16:30 hrs.

En caso de que continúen con una terapia familiar, le mantendremos informado sobre

sus progresos.

Si en el intertanto tiene algo que comentarnos acerca de la familia, le agradece



remos contactarnos.

Atentamente,

Dr. Santiago AñazcoEquipo de Psicología Sistémica

Departamento de Psicología,

ANEXO IV: CARTA POST-TRATAMIENTO AL DERIVANTE

Se debería enviar una carta al derivante una vez que el tratamiento haya terminado, o cuando las metas iniciales de la terapia se hayan logrado. Ésta debería incluir:

• Número de sesiones a las que la familia asistió.• Quien asistió.• Breve descripción de la familia.

• Intereses del derivante.• Intereses de la familia.• Formulación o entendimiento sistémico de las dificultades.• Metas acordadas para la terapia.• Vínculos acordados con otros sistemas.


Ref: Familia Pérez

Después de su derivación de la familia González, concerniente a problemas de manejo de

la situación de muerte de su hijo mayor, he visto a la familia en dos oportunidades. A la primera sesión asistieron el Sr. y la Sra. González, pues estaban interesados en darnos una idea de los problemas sin alterar a los niños. A la segunda sesiónasistió toda la familia.

Como Ud. sabe, la familia está compuesta por el Sr. y la Sra. González, y sus 2 hijos Juanita (6 años) y Pedro (9 años), quienes asisten a la escuela D-311. La hija mayor de la familia, Julia, murió en un accidente automovilístico en septiembre del 2003.

El Sr. y la Sra. González nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hijos no estaban expresando tristeza en relación a la muerte de su hermana Julia. Nos expresaron su preocupación de que la pérdida los estaba afectando en su rendimiento y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el temajuntos como familia. Los niños estaban un poco reacios en un principio, y expresaron su deseo de no molestar más a sus padres hablando sobre el tema de la muerte de su hermana Julia.

Parece que aunque toda la familia siente que hablar más abiertamente sobre este tema les podría ayudar, ninguno se atreve a empezar la conversación, ya que están preocupados de no provocar más daño a los otros miembros. Los niños han trasladado este silencio a la escuela, donde no le hablan a ninguno de los antiguos amigos de su hermana Julia y muestran consistentemente angustia a través de sus comportamientos yfalta de concentración.

Por lo tanto, decidí intentar empezar a hablar en la sesión sobre la muerte de Juliay el impacto que ésta ha tenido en toda la familia. Los niños quisieron que esto sehiciera a su propio ritmo, y hemos estado pensando con ellos en cómo podemos hace



r para facilitar el proceso.También hemos planeado establecer contacto con la escuela D-311, con el fin de discutir cómo los niños pueden mostrar su angustia de distintas maneras en la escuela.

Le contactaremos nuevamente una vez que la terapia haya terminado, para discutirla utilidad de estas intervenciones con la familia.

Atentamente,

Dr. Santiago AñazcoEquipo de Psicología SistémicaDepartamento de Psicología,

ANEXO V: CARTA DE CIERRE AL DERIVANTE

Una vez que la terapia haya terminado, se debería enviar una carta de cierre al derivante. Ésta debería incluir:

• Razones y fecha de la derivación.• Número de sesiones realizadas.• Asistentes a las sesiones.• Las preocupaciones de la familia.• Formulación y entendimiento sistémico de las dificultades.• Temas cubiertos en los encuentros.• Utilidad de la terapia para la familia.• Evaluación del estado actual.• Planes a futuro.• Copias a otros agentes involucrados, con el respectivo permiso de la familia.


Ref: Familia Pérez

Como recordará, nos derivó a la familia González para terapia familiar en Marzo del 2004, con el fin de ayudar al manejo de un duelo.

La familia asistió a 5 sesiones, y los vimos por última vez en Noviembre del 2004. La cita siguiente prevista, para Diciembre fue cancelada. Todos los miembros de la familia asistieron a las sesiones posteriores a la inicial, a la que asistieron únicamente el Sr. y la Sra. González.

El Sr. y la Sra. González nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hijos no estaban expresando tristeza en relación a la muerte de su hermana Julia. Nos expresaron su preocupación de que la pérdida los estaba afectando en su rendimiento y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el temajuntos, como familia. Los niños estaban un poco reacios a hablar sobre el tema enun principio, y expresaron su deseo de no molestar más a sus padres hablando sobre el tema de la muerte de su hermana Julia.

En las 5 sesiones que tuvimos, trabajamos sobre el efecto que la muerte de Juliaha tenido tanto en los padres como en los niños, y las historias que han desarrollado para explicarse lo que ocurrió. Por pedido de la familia, invitamos también a la Directora de la escuela a la que asisten los niños, Sra. Rojas, para conversar s

obre las maneras en que los niños pueden expresar su pesar en el contexto de la escuela. Además, trabajamos en formas de apoyar su desarrollo de la concentración, enmomentos en que estén distraídos o tristes en la escuela.



La familia utilizó todas las sesiones al máximo, y la comunicación acerca de la pérdidamejoró rápidamente. Los niños también reportaron sentirse mejor en la escuela.

Nosotros habíamos planeado continuar con la terapia, pero la familia llamó por teléfono y dejó un mensaje para comunicarnos que las cosas habían mejorado tanto en la casacomo en la escuela, y que nos contactarían nuevamente si sintieran la necesidad d

e hacerlo.

Atentamente,

Dr. Santiago AñazcoEquipo de Psicología SistémicaDepartamento de Psicología,

c.c. Sra. Rojas, Directora Escuela D-311

ANEXO VI: HOJA DE REGISTRO DE SESIÓN

MANUAL DE TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICANOTAS DE SESIÓNHOJA DE REGISTRO

Fecha de la Sesión:Sesión N°:

¿Quién asistió a terapia?

Nombre del terapeuta:

Nombres de los miembros del equipo:

Principales temas tratados en la sesión. (Incluir lenguaje utilizado por la familia)



Principales temas tratados en la sesión. (Continuación)

Observaciones del Equipo. (Claramente expresadas como impresiones)

Intervenciones



Ideas / temas / decisiones clave a retomar en sesiones posteriores

Prácticas prohibidas incluidas en la sesión



Justificación

47262762 Manual de Terapia Familiar Sistemica

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