45 ème congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010

45ème congrès EASLVienne du 14 au 18 avril 2010

Post-EASL :les messages pour la pratique

Web Hépato Session

Denis Ouzan(Saint-Laurent du Var)

VHB et CHC

Web Hépato Session

VHC

Corinne Castelnau(Paris)

Bertrand Hanslik(Montpellier)Président de la commission hépatologie du CREGG

Conclusion

Cirrhose, complicationsAutres hépatopathies

Michèle Pouteau(Epinay sur seine)

Bertrand HanslikPrésident de la Commission Hépatologie du CREGG

(Montpellier)

Introduction

45e congrès EASLVienne du 14 au 18 avril 2010

Denis Ouzan

VHC


(Saint-Laurent du Var)

Détection de l’AgHBs, de l’antiVHC, de l’ARN du VHC sur papier buvard

Sang capillaire

Détection de l’AgHBs et de l’anti VHCSensibilité et Spécificité > 95 %

L’ARN du VHC a été retrouvé sur buvard chez 60 des 62 (97 %) patients ARN du VHC+

et quantifié sur 55 (89 %) prélèvements

EASL 2010 – Villar LM, Brésil, abstract 635 actualiséEASL 2010 – Tuaillon E, France, abstract 1056 actualisé et HEPATOLOGY 2010

EASL 2010 – Ferenci P, Autriche, abstract 256 actualisé

n = 5 292

PROPHESYS : cinétique de décroissance viraleà S4 et S12 sous PEG-IFNα-2a + RBV

21 %31 %

73 %66 %

31 %27 %

11 %17 %

25 %16 %

7 %11 %

01020304050607080

G1(n = 3 387)

G4(n = 225)

G2(n = 740)

G3(n = 940)

RVRRVPcRVPp

%

18

48 4344

9485

0

20

40

60

80

100

S4 S12 S72

Placebo + PEG-IFN 2b + RBV (n = 31)Vitamine D 2-4000UI + PEG-IFN 2b + RBV (n = 36)

• Etude randomisée, 67 patients G1, naïfs :

EASL 2010 – Abu-Mouch S, Israël, abstract 55 actualisé

ARN indétectable (< 50 UI)

p < 0,01

31 36 31 36 21 20

Vitamine D et traitement de l’hépatite C un intérêt à confirmer

Antiviraux à action directe

NS3PROTEASE

TELAPREVIR

BI 201335

NS5ANS5B

POLYMERASE

BMS 790052

T12/PR24 (n = 109)T12/PR48 (n = 29)< 24 sem. (n = 23)(Echec : 8, EI : 11)

EASL 2010 – Forns X, Espagne, abstract 56 actualisé

RVS (%)

RVS

n/N =

8581 83 82

0

20

40

60

80

100

34/40 34/42 33/40 32/39

/8 h : PEG-IFNα-2a /8 h : PEG-IFNα -2b/12 h : PEG-IFNα -2a /12 h : PEG-IFNα -2b

RVS sous trithérapie avec Télaprévir (12 sem) chez les patients naïfs de génotype 1

Mal

ades

(%

) RVS

T12/PR24 :T12/PR48 :

EASL 2010 – Berg T, Allemagne, abstract 4 actualisé

17 (4/24)56 (15/27)

60 (15/25)0

86 (6/7)0

96 (24/25)100 (3/3)

19/51 16/29 6/8 28/29

TVR12/PR48

12 semaines

(Répondeurs nulsou ARN+ à S4 et S12)

TVR12/PR24TVR/PR

► La trithérapie permet d’obtenir 37 à 97 % de RVS en fonction du type de réponse au premier traitement

RVS après retraitement par trithérapie avec Télaprevirde patients en situation de non réponse

37

55

75

97

0

20

40

60

80

100

NR Partielle Echap. RR

► L’échappement viral

► Les effets secondaires

EASL 2010 – Sulkowski M, Etats-Unis, abstract 1190 actualisé

480 mg /j (n = 70)240 mg/j LI (n = 142)240 mg/j (n = 76)

32,9 27,6

3,9 1,3

40,132,4

7 0,7

58,6

25,7 27,1

5,70

20

40

60

80 240 mg/j 240 mg/j LI 240 mg/j x 2/j LI

SévèreModéréRash Minime

22,4 21,814,3

10,5 12,7 12,911,8 9,21,4

0102030 Total S0-S4 S5-S12

Effets indésirables d’un inhibiteur de protéase (BI 201335) chez les patients sans réponse à la bithérapie pégylée

Evaluation de l’inhibiteur de NS5A (BMS790052)• Etude contrôlée randomisée : 48 patients naïfs infectés G1

S12 S24S4

Critère principal

S12

3 mg BMS-NS5A + PEG-IFN-2a + RBV



PEG-IFN-2a + RBV + placebo

J1

S48Fin de traitement

Suivi post-thérapeutique

n = 12

n = 12

n = 12

n = 12

EASL 2010 – Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé

Réponse virologique

► Tolérance identique au placebo

cEVR = ARN VHC indétectable à S12RVR = ARN VHC indétectable à S4

EASL 2010 – Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé

Pati

ents

(%

)

RVRRVRRVR cEVRcEVRcEVR

Efficacité de l’inhibiteur de la région NS5A

Résultats à S12

42

9283

8

58

83 83

41

0

20

40

60

80

100

3 mg NS5A-I + P/R

(n = 12)

10 mg NS5A-I + P/R

(n = 12)

60 mg NS5A-I + P/R

(n = 12)

P/R + Placebo(n = 12)

RVR cEVR

Corinne Castelnau

VHB et CHC


(Paris)

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue EASL 2010 - D’après Belloni L et al., abstract 1003, actualisé

Peut-on arrêter le traitement par NUC ?

4 patients traités au long cours (10 ans) par lamivudine avec une négativation prolongée de l’ADN du virus B.PBH à 10 ans : recherche ADN superenroulé (cccDNA) intrahépatique

Avant AprèsADN VHB (UI/ml) 105-106 < 15ALAT (UI) 47-1304 < NAgHBs (+)AgHBe (+)

4/41/4

3/40/4

cccDNAARN pgMutation cccDNA

2/43/40/4

L’ADN super-enroulé et l’ARN prégénomique du VHB persistent dans le foie des malades ayant une suppression très prolongée de la réplication virale sous lamivudine

EASL 2010 – Lampertico P., Italie, abstract 98 actualisé

Résultats 12 moisaprès l’arrêt du PEG-IFNα-2a

ADN-VHB < 2 000 UI/ml

AgHBs clairance

AgHBs < 10 UI/ml

0

10

20

30

48 semaines

96 semaines

12

29

p = 0,03

Mal

ades

(%)

0

6

0

10

p = 0,06

6/51 15/52 0/51 3/52 0/51 5/52

ADN VHB < 2 000 UI/ml

0

20

40

60

80

100

Fin de tt 6 mois post-tt

%p = NS

p = NS59

22

67

29

30/51 35/52 11/51 15/52

Hépatite B AgHBe négatif génotype D :PEG-IFNα-2a, 96 mieux que 48 semaines ?

Le traitement par PEG-IFN peut être arrêté en l’absence de diminution du titre de l’AgHBs et de la charge virale à

S12

Règle d’arrêt à S12 102 patients

NON(n = 54)

OUI(n = 48)

< 2 log(n = 20)

> 2 log(n = 34)

0 % 24 %

< 2 log(n = 20)

> 2 log(n = 28)

25 % 39 %

Titre Ag HBs

ADN VHB

Probabilité de réponse soutenue

L’évolution de l’AgHBs et de l’ADN du VHB permet de prédire l’absence de réponse sous PEG-IFN

EASL 2010 – Rijckborst V., Pays-Bas, abstract 8 actualisé

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue

Association entécavir + ténofovir : pour qui ?

EASL 2010 - D’après Sogni P et al., abstract 1024, actualiséEASL 2010 - D’après Petersen J et al., abstract 1020, actualisé

ADN VHB < 12 UI/ml (n = 82) Cohorte rétrospective française

ADN VHB < 80 UI/ml (n = 52) Cohorte européenne

100

80

60

40

20

0

Patie

nts

(%)

0 3 6 9 12 15Mois

100

80

60

40

20

0

Patie

nts

(%)

0Mois

183 6 9 12 15

Cohorte française : 82 patients : 55 % Ag Hbe+, 30 % cirrhose90% traités (45 % bithérapie, 45 % monothérapie), 10 % naïfEchappement viro : 40 %, Réponse subnormale : 45 %

Carcinome hépatocellulaire

20

40

60

80

EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé et JFHOD 20010

CHANGH : point sur le CHC en France (1)• Etude observationnelle prospective nationale dans 103 hôpitaux :

94 hôpitaux généraux, 4 hôpitaux militaires et 6 CHU• 1 287 malades inclus ayant un CHC diagnostiqué sur l’histologie

ou les critères radiologiques de Barcelone : 1 026 patients analysés

Causes de cirrhose Circonstances de diagnostic du CHC

0

73

18 1710

3

20

Mal

ades

(%)

Alcool

NASH

VHCVHB

Hémochromatose

MultiplesComplication

cirrhoseou CHC

Dépistage CHC

Hépatopathienon connue

Cirrhose non suivie

Découverte fortuite

0

20

30

40

50 44

2017 14

5M

alad

es (%

)10

EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé

0

10

20

30

40

Malades (%)

Traitement

symptomatique

39

1716

8,58,511

Chirurgie RF THO CEL SO**

Survie à 1 an*

* 481 malades** Sorafenib

0

10

20

30

40

50

60

70 60

24

p < 0,0001

Programme dépistage

Hors programme dépistage

CHANGH : point sur le CHC en France (2)

Traitement du CHCMalades (%)

CHC : facteurs prédictifs de survie après chimioembolisation lipiodolée (1)

• Cohorte prospective de 72 malades - CHC traités par CEL– traitement palliatif (n = 49) ; néo-adjuvant (n = 23) (avant RF/TH/résection) – CHILD A : 72 %, CHILD B : 25 %– Classification BCLC : A 25 %, B 38 %, C 33 %, D = 4 %– Nombre médian de cures : 1,7/patient

• Survie médiane : 24,8 mois - Réponse tumorale : 60 % (1 à 2 cures)

EASL 2010 – Aziz K., Toulouse, abstract 208 actualisé

Facteurs pronostic en analyse multivariéeModèle Child-Pugh

Réponse tumorale pRO ** 1

Pas de RO ** 4,67 0,027AFP initiale (ng/ml)

< 20 1 20 à 200 5,46 0,021

> 200 5,68 0,015

Classification BCLC p

19,94 0,009

14,80 0,0272,96 0,117

** RO = Réponse objective

CHC : facteurs prédictifs de survie après chimioembolisation (2)

EASL 2010 – Aziz K., Toulouse, abstract 208 actualisé

Survie médianeRépondeurs : 34,9 mois

Non répondeurs : 19,3 mois

L’absence de réponse tumorale après 2 cures de CEL justifie un changement de stratégie thérapeutique

Probabilité de survie en fonction de la réponse tumorale

p = 0,006

0

20

40

60

80

100

10 20 30 40

Répondeurs

Non répondeurs

Mois

%

Absence de différence de survie entre alcoolisation et radiofréquence pour les CHC < 3 cm

• Etude randomisée, prospective comparant alcoolisation (n = 143) et radiofréquence (RF) (n = 142) dans les CHC uniques 3 cm Child A (n = 145) ou Child B (n = 140)

• Objectif principal : survie à 4 ans

La RF n’est pas supérieure à l’alcoolisation pour les petits CHCEASL 2010 – Giorgio A., Italie, abstract 213 actualisé

Probabilité de survie à 4 ansRF

CHC < 2 cm NS

0

20

40

60

80

100Survie (%)

CHC < 3 cm

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45

Mois

NS

01 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45

Alcoolisation

Survie (%)

Mois0

20

40

60

80

100

Michèle Pouteau

Cirrhose, complications et autres hépatopathies


(Epinay sur seine)

Cirrhose et complications

CRP : marqueur précoce d’infection bactérienne

• Diagnostic précoce d’infection bactérienne chez le cirrhotique : Quels marqueurs d’infection ?

• Etude prospective (n=206)

• Evaluation < 24 h après admission

• Paramètres : SIRS, CRP, leucocytes, facteur von Willebrand, cholestérol

0 0,2 0,4 0,6 0,8 10

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

SpécificitéS

ensi

bilit

é

ASC : 0,82

Courbe AUROC CRP

EASL 2010 – Acevedo J., Espagne, abstract 145 actualisé

CRP* marqueur le plus utile pour détecter l’infection précoce chez le cirrhotique

* cut-off : 2 mg/dl

Cirrhose et Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): liaison dangereuse ?

• Etude rétrospective sur 373 malades cirrhotiques, suivi > un an

• Objectif: évaluer le lien entre prise IPP et survenue d’une 1ère infection

-- 49 % malades avaient reçu un traitement par IPP > 6 mois– Survenue d’une infection chez 41 % des malades– 30 % prescription IPP justifiée

Association entre prise d’IPP au long cours et survenue d’infections bactériennes : attention à la prescription

EASL 2010 – Bajaj JS., Etats-Unis, abstract 148 actualisé

Infection(n = 153)

Sans infection(n = 220) p

Age (années) 58 + 8 58 + 7 0,56Diabète 55 (36 %) 55 (25 %) 0,047Score de MELD* 12 + 6 10 + 4 0,0001Prise d’IPP* 104 (68 %) 79 (36 %) 0,0001

*Analyse multivariée

RIFAXIMINE et Encéphalopathie Hépatique (EH)

• Essai prospectif américain, contrôlé, randomisé• 229 patients cirrhotiques ayant ≥ 2 épisodes d’EH dans les 6 mois précédents mais

en rémission à l’inclusion, prise de lactulose autorisée (90 %)

Echelle d’évaluation de qualité de vie (CLDQ : à remplir à JO et toutes les 4 semaines)

Amélioration significative de la qualité de vie par la prise de Rifaximine chez le patient cirrhotique ayant une EH récidivante

EASL 2010 –Sanyal A. ,abstract 15 actualisé

Schéma thérapeutique : RIFAXIMINE 550 mg x 2/jour vs PLACEBO pendant 6 mois

3,72,9

3,22,5

0 1 2 3 4 5 6 7

Global

FatiguePlaceboRifaximine

Score CLDQ

Résultats:

• Tolérance comparable au placebo

• Amélioration de la qualité de vie dans le groupe Rifaximine

p = 0,0087

p = 0,0093

Cirrhose sévère et prévention de la thrombose porte par HBPM

EASL 2010 – Zecchini R., Italie, abstract 1186 actualisé

Bien toléré, l’enoxaparine semble prévenir efficacement la thrombose porte et la décompensation chez le malade cirrhotique Child B ou C

• Etude randomisée, contrôlée, ouverte • Cirrhose B-C sans antécédent thrombo-embolique ni CHC et VO ligaturées

Enoxaparine SC 4000 UI (n = 26) vs Placebo (n = 25) pendant 1 an puis suivi 1 an

Contrôle Enoxaparine* p

Thrombose porteà un anfin de suivi

51

01

0,018ns

Décompensationà un anfin de suivi

1310

38

< 0,001ns

* Pas d’évènements hémorragiques dans le groupe traité

Varices jonctionnelles : ligature ou colle ?• Etude randomisée, contrôlée • 2 techniques de traitement des varices jonctionnelles (GOV1) :

Ligature versus injection de cyanoacrylate

Ligature(n = 75)

Cyanoacrylate(n = 75) p

Hémostase initiale 81 % 90 % NSNb moyen de séances 2,3 + 0,7 1,3 + 0,6 NSRécidive hémorragique 16 % 6 % NSEchec thérapeutique 1,3 % 4 % NSOblitération des varices - Après 1 session - Après 2 sessions - Après 3 sessions

33 %67 %

98,7 %

52 %93 %

-

0,030,01

-

EASL 2010 – El Amin H., Egypte, abstract 842 actualisé

La ligature semble faire aussi bien que la colle

Autres hépatopathies

Acide Urso-désoxycholique (AUCD) et NASH, suite …

• Etude allemande prospective, contrôlée, randomisée • Biopsie hépatique avant et à la fin du traitement (n = 139)• Critère de jugement: amélioration histologique (scores de Brunt modifié et NAS)

Résultats discordants avec les autres études : Doses ? Critères d’efficacité ?Cela ne doit donc pas éliminer l’utilisation de l’AUDC au cours de la NASH

EASL 2010 – Leuschner U., Allemagne, abstract 77 actualisé

Résultats: • Poids moyen stable• Pas de différence histologique • Diminution significative de la GGT

0

50

100

U/l

J0 M18γ-GT

p < 0,0001

5,8

2,9

0

5

10

15

20

Score NAS

AUDC (n = 69)Placebo (n = 68)

ITT

%

p = 0,355

AUDC (23 à 28 mg/kg/j) vs Placebopendant 18 mois

• Etude française multicentrique, prospective, randomisée 1:1 en ouvert• 174 patients ayant une HAA histologiquement prouvée et grave (Maddrey > 32)• Critère principal de jugement : survie à 6 mois

Schéma thérapeutique :

Groupes comparables

– Age, sexe, TP– Bilirubine, albumine– AST, PAL– Leucocytes, PNN– Créatinine– Child Pugh

Prednisone (40 mg/j) pendant 28 jours, seule ou en association avec NAC en IV (J1 à J5)

Traitement de l’hépatite alcoolique grave (HAA) par l’association N-acétyl-cystéïne et Corticoïdes

Amélioration significative de la survie à deux mois de patients ayant une HAA et traités par corticoïdes + N-acétyl-cystéine

EASL 2010 –Nguyen, abstract 83 actualisé

Mortalité (%)

24%33% 37%

8%15%

27%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

M1 M2 M6

CC+NAC

p=0,005p=0,007 p=0,117

Deferasirox (Exjade®)et hémochromatose génétique

• But : évaluer la tolérance et l’efficacité du Deferasirox (5, 10 et 15 mg/kg/j) au cours de l’hémochromatose génétique

En raison des effets secondaires et même s’il semble efficace, le deferasirox ne peut pas être recommandé au cours de l’hémochromatose génétique EASL 2010 – Phatak P, Etats-Unis, abstract 187 actualisé

Tolérance• Nombreux effets secondaires

(10 %) principalement dans le groupe 15 mg/kg/j

• Effet dose dépendant

Efficacité• Intérêt de la dose de 10 mg/kg/j ?

0

200

400

600

800

1 000

BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

5 mg/kg/j10 mg/kg/j15 mg/kg/j

Taux médian de ferritine (ng/ml)

869

625

547 215207

197

Etude initiale Extension

Semaines

Bertrand HanslikPrésident de la Commission Hépatologie du CREGG

(Montpellier)

Conclusion


45 ème congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 2010

Documents

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