LOW BACK PAIN e.c

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

LOW BACK PAIN e.c

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Olehdr. Siti Hanan Darodjah, Sp.RM

PENDAHULUAN

• Low back pain (LBP) atau nyeri pinggang :suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan tidak enak di daerah tulang punggung bawah.

• 80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan nyeri pinggang.

• Insidensi nyeri pinggang di negara berkembang 15-20 % dari total populasi

• Penyebab LBP beragam dan multifaktorial : faktor mekanik, degenerasi, radang, neoplasma, dan penyakit sistemik.

• 1-3 % penyebab LBP : penyakit diskus distribusi utama terhadap terjadinya insiden LBP seumur hidup ( + 60-80%) pada masyarakat di USA

KLASIFIKASI

Berdasarkan penyebab :1. Nyeri pinggang spondilogenik2. Nyeri pinggang viserogenik3. Nyeri pinggang vaskulogenik4. Nyeri pinggang neurogenik5. Nyeri pinggang psikogenik

Berdasarkan perjalanan penyakit :1. Akut2. Kronik

Anatomi PinggangAnatomi Pinggang

ANATOMI LUMBAL YANG KHASANATOMI LUMBAL YANG KHAS

VERTEBRA LUMBALISVERTEBRA LUMBALISSENDI SENDI DISKUS INTERVERTEBRALIS DISKUS INTERVERTEBRALISLIGAMENTA LUMBALESLIGAMENTA LUMBALESMEDULA SPINALISMEDULA SPINALIS

VERTEBRA LUMBALVERTEBRA LUMBAL

DISKUS INTERVERTEBRALIS & DISKUS INTERVERTEBRALIS & NUKLEUS PULPOSUSNUKLEUS PULPOSUS

Antara 2 Antara 2 vertebrae vertebrae lumbaleslumbales 3 persendian : 3 persendian : sendi sendi zygapophyseal zygapophyseal kiri kiri

dan kanan (antara dan kanan (antara processusprocessus articularisarticularis yang yang berurutan) berurutan)

sendi sendi interbodyinterbody Discus intervertebralis Discus intervertebralis

terdiri atas 3 komponen :terdiri atas 3 komponen : nukleus pulposusnukleus pulposus anulus fibrosusanulus fibrosus vertebralvertebral end-plateend-plate

Nukleus pulposusNukleus pulposus massa semi cairan t.a. massa semi cairan t.a.

serabut kolagen dan serabut kolagen dan mukopolisakarida 80% terdiri mukopolisakarida 80% terdiri dari air dari air

Annulus fibrosusAnnulus fibrosus

t.a. serabut kolagen yang t.a. serabut kolagen yang tersusun sebagai 10-12 tersusun sebagai 10-12 lapisan ( lapisan ( lamellae)lamellae)

Vertebral end-plate Vertebral end-plate terdiri atas lapisan rawan terdiri atas lapisan rawan

(rawan hialin dan (rawan hialin dan fibrokartilago) fibrokartilago)

lebih melekat erat pada lebih melekat erat pada nukleus pulposusnukleus pulposus

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

LLA LLP

Sikap normal

Ekstensi

N.P. bergeser kedepan

Fleksi/ membungkuk

N.P. bergeser ke belakang

Ligamenta Ligamenta vertebrae lumbales vertebrae lumbales

Ligamenta Ligamenta vertebrae vertebrae

lumbales lumbales 4 kategori : 4 kategori :

1)1) ligamenta yang ligamenta yang menghubungkan menghubungkan corpus corpus vertebraevertebrae

2)2) ligamenta yang ligamenta yang menghubungkan menghubungkan elemen posterior elemen posterior

3)3) ligamentum ilio-lumbal ligamentum ilio-lumbal

4)4) ligmenta palsu.ligmenta palsu.

Lig. longitudinale mulai Lig. longitudinale mulai vertebra lumbal 1 vertebra lumbal 1 menyempit hingga menyempit hingga pada vertebra lumbal‑5, pada vertebra lumbal‑5, lebar ligamentum ini lebar ligamentum ini hanya tinggal hanya tinggal separuhnya separuhnya Ketahanan di daerah Ketahanan di daerah posterolateral kanan posterolateral kanan dan kiri diskus semakin dan kiri diskus semakin berkurang sehingga berkurang sehingga herniasi sering terjadi herniasi sering terjadi didaerah ini.didaerah ini.

MEDULA SPINALISMEDULA SPINALIS

Medula spinalis

Otot

Konus Medularis

Nukleus pulposus dalam anulus fibrosus

L 1

L 2

L 3

L 4

L 5

S 1

11

12

1

2

3

4

5

Unsur pinggang dilihat dari samping

Radiks

Nukleus pulposus

Anbulus Fibrosus

LLA

LLPLLP

Nukleuspulposus

Nukleus pulposusRadiks

Anbulus Fibrosus

LLA

LLPDaerah rawan

L 3

L 4

L 5

S 1

Otot

Unsur pinggang dilihat dari belakang

Pada pinggang terdapat jaringan-jaringan peka nyeri yaitu:

- Ligamentum longitudinale anterior - Ligamentum longitudinale posterior - Otot yang spame - Dinding pembuluh darah - Radiks (akar saraf) - Kartilago dari faset - Lapisan sinovia dari faset - Kapsul dari sendi apophyse - Periosteum

TerminologiTerminologiTerminologiTerminologi

Istilah untuk hernia nukleus pulposus Istilah untuk hernia nukleus pulposus (HNP) : (HNP) : herniated disc, prolapsed disc, herniated disc, prolapsed disc, sequestred disc, protruding disc, bulging sequestred disc, protruding disc, bulging disc, ruptured disc, extruded disc, soft disc disc, ruptured disc, extruded disc, soft disc dan slipped disc dan slipped disc suatu keadaan dimana suatu keadaan dimana anulus fibrosus beserta nukleus anulus fibrosus beserta nukleus pulposusnya menonjol kedalam kanalis pulposusnya menonjol kedalam kanalis spinalisspinalis

Insiden HNP LumbalInsiden HNP Lumbal

Banyak terjadi pada dekade 3 sampai 5,Banyak terjadi pada dekade 3 sampai 5, Laki‑laki dibanding wanita Laki‑laki dibanding wanita 2 : 1,6 2 : 1,6 Pada vertebra lumbalis, HNP paling banyak terjadi Pada vertebra lumbalis, HNP paling banyak terjadi

pada: pada: HNP lumbal 90% terjadi didaerah L4‑L5 dan L5‑S1HNP lumbal 90% terjadi didaerah L4‑L5 dan L5‑S1 10% sisanya terjadi didaerah L3‑L4 10% sisanya terjadi didaerah L3‑L4

Di daerah lumbal penonjolan dapat terjadi kearah Di daerah lumbal penonjolan dapat terjadi kearah posterolateral ataupun posterosentralposterolateral ataupun posterosentral

Prevalensi HNP Lumbal :Prevalensi HNP Lumbal : kompresi radiks 1-2%. kompresi radiks 1-2%. sciaticasciatica 1,6% (Amerika Utara) 1,6% (Amerika Utara) low back painlow back pain 3% (Amerika Utara) 3% (Amerika Utara)

Faktor Risiko HNP LumbalFaktor Risiko HNP Lumbal Faktor risiko Faktor risiko bersamaan dengan faktor bersamaan dengan faktor

risiko risiko low back painlow back pain dan degenerasi dan degenerasi diskus.diskus.

Beberapa faktor risiko : Beberapa faktor risiko : faktor herediterfaktor herediter mengangkat beban beratmengangkat beban berat tekanan pekerjaantekanan pekerjaan ketegangan fisikketegangan fisik kerja shift malamkerja shift malam kurang berolahragakurang berolahraga merokokmerokok olahraga berlebihan olahraga berlebihan

Hernia nukleus pulposus Hernia nukleus pulposus hasil dari :hasil dari : paparan faktor mekanik : paparan faktor mekanik :

tekanan yang berlebihan, tekanan yang berlebihan, tekanan yang berulang, tekanan yang berulang, tegangan yang terus menerus tegangan yang terus menerus

pada mekanisme pada mekanisme hydraulichydraulic (diskus intervertebalis) (diskus intervertebalis)

atau karena kerusakan anulus atau karena kerusakan anulus fibrosusfibrosus

atau merupakan kombinasi atau merupakan kombinasi dari hal-hal tersebut. dari hal-hal tersebut.

Bila tekanan intradiskal Bila tekanan intradiskal tiba‑tiba meningkat tiba‑tiba meningkat mendorong nukleus mendorong nukleus pulposus keluar pulposus keluar HNP HNP lumbal.lumbal.

Hernia nukleus pulposus Hernia nukleus pulposus hasil dari :hasil dari : paparan faktor mekanik : paparan faktor mekanik :

tekanan yang berlebihan, tekanan yang berlebihan, tekanan yang berulang, tekanan yang berulang, tegangan yang terus menerus tegangan yang terus menerus

pada mekanisme pada mekanisme hydraulichydraulic (diskus intervertebalis) (diskus intervertebalis)

atau karena kerusakan anulus atau karena kerusakan anulus fibrosusfibrosus

atau merupakan kombinasi atau merupakan kombinasi dari hal-hal tersebut. dari hal-hal tersebut.

Bila tekanan intradiskal Bila tekanan intradiskal tiba‑tiba meningkat tiba‑tiba meningkat mendorong nukleus mendorong nukleus pulposus keluar pulposus keluar HNP HNP lumbal.lumbal.

TipeTipe anular tears anular tears & HNP Lumbal& HNP Lumbal

Tipe anular tears

Types of Herniated DiskTypes of Herniated Disk

Normal Small disc protrusion

Large disc protrusion Disc extrusion

Sequestered disc

Vertebral margin

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Herniasi Diskus (HNP)

Gambar dari buku kelompok studi nyeri pinggang Indonesia

MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis yang timbul Manifestasi klinis yang timbul tergantung tergantung lokasi HNP lumbal . lokasi HNP lumbal .

HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada kenyataannya hanya ada 2 arah :kenyataannya hanya ada 2 arah :1. Ke arah postero‑lateral 1. Ke arah postero‑lateral nyeri pinggang, nyeri pinggang, sciaticasciatica, ,

dan gejala dan tanda‑tanda sesuai dengan radiks dan gejala dan tanda‑tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.dan saraf mana yang terkena.

2. 2. Ke arah postero‑sentral :Ke arah postero‑sentral :

nyeri pinggang.nyeri pinggang.

sindroma kauda equinasindroma kauda equina

Manifestasi Klinis iritasi radiks L3-S1

RadiksRadiksDiskusDiskus Nyeri RedikulerNyeri Redikuler

Gangg. Gangg. SensorikSensorik

Gangg. Gangg. Miksi Miksi

DefekasiDefekasiSLRSLR

KPKPRR

APRAPRGangg.Gangg.MotorikMotorik

L3L3 L2-L3L2-L3 Pinggang-Pinggang-pantat-paha pantat-paha belakang-lutut belakang-lutut depandepan

Hipalgesi Hipalgesi daerah daerah lututlutut

+ / - + / - Biasanya Biasanya --

++ ++ Quadrisep Quadrisep

L4L4 L3-L4L3-L4 Pinggang-Pinggang-pantat-paha pantat-paha depan-lutut-depan-lutut-tungkai bawah tungkai bawah anteromedialanteromedial

Hipalgesi Hipalgesi tungkai tungkai bawah bawah medialmedial

+ / -+ / - Biasanya Biasanya --

Mungkin Mungkin ++

-- ++ Quadrisep Quadrisep

L5L5 L4-L5L4-L5 Panggul-paha Panggul-paha posterolat-betis posterolat-betis lateral-maleolus lateral-maleolus lat-punggung lat-punggung kaki-jari 1,2,3kaki-jari 1,2,3

Hipalgesi Hipalgesi dorsum dorsum pedis, ibu pedis, ibu jari kakijari kaki

+ / -+ / - ++++ ++ ++ GluteusmedGluteusmedius Tibialis ius Tibialis antant

S1S1 L5-S1L5-S1 Tengah bokong-Tengah bokong-paha belakang-paha belakang-betis-tumit-betis-tumit-telapak kaki telapak kaki lateral-jari 4,5lateral-jari 4,5

Hipalgesi Hipalgesi tumit dan tumit dan kaki latkaki lat

+ / -+ / - ++++++ ++ -- Gluteus Gluteus maks. maks. Hamstring Hamstring Gastrok Gastrok nemiusnemius

DIAGNOSIS

A. Anamnesis : - LBPselalu mendahului iskialgia diskogenik - Batuk,bersin dan mengejan - Faktor trauma hampir selalu dapat ditemukan.

B. Pemeriksaan klinis. - Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis. - Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sebagai berikut : 1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.

a. Tes Laseque (straight leg raising =SLR)b. Tes Laseque menyilang/crossed straight leg raising test

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal. a. Tes Naffziger b. Tes Valsava.

●Pemeriksaan Neurologis 1.Pemeriksaan motorik Apakah ada tanda-tanda kelemahan otot,atrofi dan fasikulasi 2. Pemeriksaan sensorik Dgn mengetahui dermatom radiks 3.Pemeriksaan refleks Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon ini berarti gangguan pada lengkung refleknya.

C. Pemeriksaan penunjangC. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan radiologis.1. Pemeriksaan radiologis.

a. Foto polos vertebraa. Foto polos vertebra

b. Mielografib. Mielografi

c. Magnetic Resonance Imaging c. Magnetic Resonance Imaging

(MRI)(MRI)

2. Pemeriksaan neurofis2. Pemeriksaan neurofisiologiiologi

3. Pemeriksaan laboratorium.3. Pemeriksaan laboratorium.

4. Pungsi lumbal4. Pungsi lumbal

PENATALAKSANAAN

A. Konservatifa. Tirah baringb. Medikamentosac. Terapi fisik Berupa fisioterapi, ortose ,

latihan & modifikasi gaya hidupe. Penyuluhan/edukasi

B. Terapi bedah Operasi segera

• cauda equina syndrome• kehilangan fungsi • nyeri radikuler hebat.

BENAR

PROGNOSISPROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.

Sebagian kecil Sebagian kecil berkembang menjadi berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasien yang dioperasi : 90% Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%adalah 5%

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. KasmiUmur : 71 Tahun.Alamat : Jangli Perbalan,SemarangPekerjaan : ibu rumah tanggaNo.CM : B 434939Tgl pemeriksaan: 9 Januari 2008

DATA SUBYEKTIF

Anamnesis (Autoanamnesis, 9 Januari 2008)Riwayat penyakit sekarang:Keluhan utama : Nyeri di punggung bawah yang menjalar ke ke-2 tungkai, terutama tungkai kananLokasi : Punggung bawah menjalar ke tungkai Onset : ± 2 bulan SMRS.Kronologi : ± 2 bulan SMRS saat bangun dari posisi

jongkok, penderita mulai merasa nyeri kemeng dan seperti kesetrum di punggung bawah yang dirasakan menjalar hingga ke kedua tungkai, terutama sisi kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri paling dirasakan penderita bila penderita membungkuk, dan berkurang bila meluruskan badan. Jika berdiri dan mulai berjalan pinggang bawah terasa kemeng. Penderita masih dapat berjalan di bantu dengan walker. Nyeri menjalar dirasakan bertambah hebat bila penderita batuk, bersin dan mengejan. Bila buang air besar menggunakan kursi yang dilubangi.

Penderita seorang ibu rumah tangga, aktivitas sehari-hari mengangkat air dengan ember, pot, dll. Penderita kemudian berobat ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk MRI, kemudian oleh dokter tersebut penderita dirujuk ke PRU. Di PRU penderita telah diterapi dengan pemanasaan, berenang dan setrum selama + 2 bulan. Saat ini kemeng di pinggang dan nyeri menjalar dirasakan berkurang lebih dari 50%

Kualitas : Nyeri terasa kemeng dan seperti kesetrumKuantitas : ADL mandiri

Riwayat penyakit dahulu : Baru pertama sakit seperti ini Riwayat DM disangkal.

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat sosial ekonomi:Penderita seorang ibu rumah tangga, suami telah meninggal, memiliki tujuh orang anak, telah menikah dan mandiri semua. Penderita tinggal dengan pembantu. Anak pertama dan ke-4 tinggal bersebelahan dengan rumah penderita. Kebutuhan sehari-hari penderita disediakan anak ke-1 dan ke-4. Setiap hari anak dan cucu penderita (4 orang) selalu datang ke rumah penderita. Bila berobat penderita diantar anak ke-4, manantu atau cucunya.Rumah: atap genteng, dinding tembok, lantai keramik, wc jongkok, PDAM, PLN, 4 kamar.Biaya pengobatan ditanggung ASKES (almarhum suami penderita seorang tentara). Kesan: cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/ mnt RR : 20 x/mnt t : 37° C Status Internus : Dalam batas normal Status Neurologis GCS : E4 M6 V5 15 Kepala : Mata : pupil isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya + / + Leher : Kaku kuduk (-) Nn. kraniales : Dalam batas normal

PunggungPunggung : :

Inspeksi Inspeksi : Asimetris, skoliosis (+), kifosis : Asimetris, skoliosis (+), kifosis (-), (-), gibus (-), tanda gibus (-), tanda radang (-)radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan paravertebra (Palpasi : Nyeri tekan paravertebra (++) ) setinggi VL3,4,5 setinggi VL3,4,5

GerakGerak : : Nyeri gerakNyeri gerak Ante/retrofleksiAnte/retrofleksi 45° / 30°45° / 30° +/-+/- LaterofleksiLaterofleksi 30° / 30°30° / 30° -/--/- Rotasi ke ka/kiRotasi ke ka/ki 45° / 45°45° / 45° -/--/-

Ekstremitas SuperiorEkstremitas SuperiorMotorikMotorik : : ka ka ki ki GerakanGerakan NN N N KekuatanKekuatan 5 5 5 5 TonusTonus N N N N TrofiTrofi E E E E Refleks fisiologis Refleks fisiologis + + + + Refleks patologisRefleks patologis - - - -SensibilitasSensibilitas : : dalam batas normaldalam batas normal

Ekstremitas InferiorEkstremitas Inferior

MotorikMotorik : : ka ka ki ki GerakanGerakan N N KekuatanKekuatan

Fleksi hipFleksi hip 5 5 5 5Ekstensi lututEkstensi lutut 5 5 5 5Dorsofleksi ankleDorsofleksi ankle 5 5 5 5Dorsofleksi ibu jariDorsofleksi ibu jari 5 5 5 5Plantarfleksi anklePlantarfleksi ankle 5 5 5 5

TonusTonus N N N N TrofiTrofi E E E E Refleks fisiologis lututRefleks fisiologis lutut + + Refleks fisiologis tumitRefleks fisiologis tumit + + Refleks patologisRefleks patologis - - - - KlonusKlonus - -SensibilitasSensibilitas : : hipestesi sesuai dermatom segmen hipestesi sesuai dermatom segmen

L3,4,5 L3,4,5 & S1 kanan& S1 kananVegetatif Vegetatif : : dalam batas normaldalam batas normal

Tes Provokasi : Lasegue : > 70 >70 Bragard : - - Sikard : - - Patrick : - - Kontra Patrick : - - Valsava : - Nafziger : -

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

MRIMRIKesan : Kesan : degeneratif spinedegeneratif spine Stenosis spinalis L3-4 dan L4-5 e.c. HNP Stenosis spinalis L3-4 dan L4-5 e.c. HNP

disertai schmorl nodedisertai schmorl nodeL3-4L3-4 HNP L5-S1 (posterosentral)HNP L5-S1 (posterosentral) Bulging L2-3Bulging L2-3 Penyempitan foramen neuralis L 3-4 & L4-5 Penyempitan foramen neuralis L 3-4 & L4-5

serta L5-S1 kanan dan kiriserta L5-S1 kanan dan kiri

MRI LUMBALMRI LUMBAL

DIAGNOSIDIAGNOSISS

Diagnosis Klinis : Diagnosis Klinis : - Low back pain- Low back pain

- Hipestesi sesuai dermatom L3,4,5 & S1 kanan- Hipestesi sesuai dermatom L3,4,5 & S1 kananDiagnosis Topis : Diagnosis Topis :

Radiks spinalis L3,4,5 & S1 Radiks spinalis L3,4,5 & S1 Diagnosis Etiologi : Diagnosis Etiologi :

Hernia nukleus pulposus lumbalisHernia nukleus pulposus lumbalis

TERAPITERAPIMedikamentosaMedikamentosaRehabilitasi medikRehabilitasi medik

REHABILITASI MEDIK

1.Fisioterapi Assesment:- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.- Nyeri tekan pinggang kanan (+), nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kanan (-), tes lasegue > 70, skoliosis Program:-TENS dan IR di lumbosakral 2x/minggu

2.Okupasi terapiAssesment:- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.- Nyeri tekan pinggang kanan (+), nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kanan (-), tes lasegue > 70, skoliosis - ADL sudah bisa mandiriProgram:- PBM lumbal

3. Ortotik Prostetik

Assesment:- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.- Nyeri tekan pinggang kanan (+), nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kanan (-), tes lasegue > 70, skoliosis Program:- Korset lumbosacral semirigid

4. Psikologi

Assesment:Kontak baik, komunikasi baik, stabilitas emosi stabil, Program: - Memberikan dukungan mental. - Memotivasi pasien agar tetap latihan dan kontrol teratur. - Memotivasi keluarga untuk memberikan dukungan kepada penderita.

5. Sosial medik

Assesment:- Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja, biaya pengobatan ditanggung ASKES, memiliki 7 orang anak,yang sudah mandiri.- Hubungan antar keluarga baik. Penderita tinggal dengan pembantu. Anak pertama dan ke-4 tinggal bersebelahan dengan rumah penderita. Kebutuhan sehari-hari penderita disediakan anak ke-1 dan ke-4. Setiap hari anak dan cucu penderita (4 orang) selalu datang ke rumah penderita. Bila berobat penderita diantar anak ke-4, manantu atau cucunya.- Rumah: atap genteng, dinding tembok, lantai keramik, wc jongkok, PDAM, PLN, 4 kamar.- Biaya pengobatan ditanggung ASKES (almarhum suami penderita seorang tentara). Kesan: cukup.

Program:- Memberi motivasi kepada keluarga untuk membantu memberi perawatan & rehabilitasi medik penderita selama di rumah sakit dan setelah pulang.- Modifikasi kamar mandi (WC duduk dan pegangan).

7.7.Terapi WicaraTerapi Wicara

Assesment:Assesment:- Keadaan pasien kooperatif, kontak penglihatan Keadaan pasien kooperatif, kontak penglihatan baik, pendengaran baik, pengertian baik, baik, pendengaran baik, pengertian baik,

pernafasan baik, kemampuan menghisap baik,pernafasan baik, kemampuan menghisap baik, mengunyah dan menelan baik.mengunyah dan menelan baik.- Kemampuan bicara dan kelancaran bicara baik - Kemampuan bicara dan kelancaran bicara baik

Program:Program:- Saat ini tidak ada program- Saat ini tidak ada program