Tema 4

VARIABILE INDIVIDUALE CARE INFLUENEAZ RISCUL DE MBOLNVIRE I COMPORTAMENTUL FA DE BOAL

2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FA DE BOAL I TRATAMENT

1. VARIABILE INDIVIDUALE CARE INFLUENEAZ RISCUL DE IMBOLNVIRE SI COMPORTAMENTUL FA DE BOAL

Particulariti n funcie de vrst

Copilul

Adolescentul

Adultul

Vrstnicul

Particulariti n funcie de sex

Particulariti n funcie de vrst
Copilul

Sugarul (0-1 an)

-relaia dintre copil i mam o legtur special de ataament =bonding;

Ataamentul:

=puternic legtur emoional ; favorizat de apropierea direct, de contactul fizic;

-dpdv biologic, este un mod de protecie mpotriva unui mediu ce poate fi periculos (Bowlby,1969);

-poate fi mpiedicat sau ntrziat de diferii factori (boala sau un handicap al copilului, boala fizic sau psihic a prinilor, indiferena prinilor la nevoile copilului, neglijarea sau abuzul)

Copilul mic (1-3 ani)

- devine mai autonom i independent de prini;

- aceast vrst este caracterizat de negativism, ncpnare, momente de furie, de criz pentru a i impune voina;

- un grad de negativism este esenial pentru dezvoltarea independenei i individualizrii copilului. Atitudinea prinilor trebuie s fie calm, flexibil, s ignore crizele i comportamentele nedorite.

Precolarul (3-6 ani)

n plan psihic este o perioad de stabilizare i armonie;

la aceast vrst copiii merg la grdini, moment n care poate apare o regresie temporar manifestat prin plns, agatul de prini, refuz de a mnca, udatul patului noaptea, tulburri de somn.

la unii apare anxietatea de separare sau fobia de coal;

tot acum pot fi evidente nendemnarea, dificultile de nelegere, memoria deficitar, defecte de vorbire, tulburarea de opoziie sau tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie.

colarul (6-12 ani)

- Copilul are abiliti cognitive care permit controlul impulsurilor, dar n condiii stresante poate regresa, emoiile fiind intense i rapid modificate;

- Nu mai accept tutela familiei, dezvoltarea social este orientat spre grup, unde, n general copiii amabili, cu performane sportive sau colare sunt mai populari dect cei agresivi, hiperactivi.

- Crete importana grupului, dar nu ntotdeauna influena sa este pozitiv.

Adolescentul (12-21 ani)

Din perspectiv psihosocial, adolescena este perioada n care se dezvolt identitatea sexual, relaiile intime, scopurile vocaionale, standardele morale, comportamentele sanogenetice / cu risc i are loc separarea de prini

Conflicte caracteristice acestei perioade:

- dependen versus independen fa de familie;

- comportamente permise versus control ;

- loialitate fa de familie versus grupul de prieteni;

- mprtirea gndurilor, sentimentelor cu prietenii versus nevoia de intimitate;

- idealizarea versus devalorizarea adulilor;

- formarea identitii, caracterului, adoptarea rolului social versus dezangajare, neimplicare;

- consolidarea rolului sexual i alegerea unui partener versus ambiguitate, promiscuitate.

Particulariti n funcie de vrst
Adultul

Adultul tnr (22-44 ani)

La unele persoane, pot exista ntrzieri n iniierea sarcinilor de adult determinate n special de prsirea casei printeti i separarea de prini. Formele mai grave de regresie au fost denumite sindromul Peter Pan persoana este prins ntr-un trm de nicieri ntre copilrie i vrsta adult

Ali tineri se caracterizeaz printr-o autonomie i independen precoce, ce pot fi consecina unor diferite aspecte precum deprivarea de afeciunea unor prini preocupai excesiv de profesie (tipul workaholic), atribuirea rolului de printe i delegarea responsabilitilor privind fraii mai mici. Aceti tineri sunt incapabili s se relaxeze, s se bucure.

n aceast perioad se consolideaz rolul profesional sau ocupaional i se formeaz cuplul.

Adultul vrstei de mijloc (45-64 ani)

Apar noi realiti: semnele mbtrnirii fizice, instalarea menopauzei la unele femei, diminuarea dorinei sexuale la unii brbai, constrngerile determinate de responsabilitatea simultan pentru copii i pentru prinii vrstnici, o stare de stagnare profesional.

Nu rareori n aceast perioad poate debuta o boal major (infarct miocardic) ceea ce aduce ideea c moartea este inevitabil, idee ce poate uneori deveni realitate dac are loc decesul partenerului de via.

Este o perioad n care apar deziluzii privind fanteziile tinereii i posibilitile nelimitate. Trecutul i prezentul sunt reaezate, fiecare aspect al vieii va fi privit innd cont de noile limite privind confruntarea cu propria mortalitate.

Uneori termenul de criza vrstei mijlocii este utilizat pentru a desemna blocarea sau unele rspunsuri dizadaptative la tranziia ctre urmtoarea etap de vrst. Pierderile, reale i imaginare, joac un rol important.

Particulariti n funcie de vrst
Vrstnicul

Aceast etap de via poate fi privit din perspectiva bolii, declinului fizic, dispariiei celor dragi;Izolarea reprezint principala ameninare pentru persoanele vrstnice; Pierderea suportului social (venit mai mic, boala sau decesul partenerului, schimbarea domiciliului) este unul din aspectele asupra cruia trebuie intervenit prin msuri variate: existena i referirea la grupuri de asisten, vizite frecvente din partea familiei sau prietenilor.

Particulariti n funcie de sex

a) Diferenele biologice ntre sexe:

estrogenul ntrzie debutul bolii coronariene prin reducerea tendinei de coagulare i a nivelului sanguin de colesterol;testosteronul crete agregarea plachetar. Aceasta poate fi i explicaia pentru care se observ creterea incidenei bolii coronariene dup menopauz;Exist diferene i n ceea ce privete rspunsul la stress: brbaii reacioneaz la stress prin secreie crescut de hormoni i colesterol i tensiune arterial mai mare comparativ cu femeile Diferenele hormonale (nivelurile ridicate de testosteron) explic i comportamentul cu risc la brbai.

b) Procesele culturale i sociale:

Brbaii lucreaz n condiii de munc mai grele, fiind mai expui incidentelor i accidentelor; rspund la solicitrile profesionale cu nivele mai mari de stress.La femei, dubla solicitare acas i la serviciu i modul de interferen dintre acestea se repercuteaz asupra sntii, mai dezavantajate fiind femeile cu nivel socio-economic i suport social mai sczut.Pentru femei, venitul mare, suportul social, norma ntreag de lucru, familia sunt factori predictori pentru snatate mai buni dect pentru brbai. Stilul de via cu activitate fizic sczut la femei este mai puin semnificativ comparativ cu consumul de alcool i fumatul la brbai.

c) Identitatea sexual:

Multe din comportamentele adoptate de brbai pentru a i demonstra masculinitatea sunt n mare msur nesntoase: fumat, consum de alcool, mod nechibzuit de a conduce i fr centura de siguran, alimentaie necorespunztoare, abuz de substane, activitate sexual riscant, violen. Unul din puinele comportamente sanogenetice n care se angajeaz brbaii este efectuarea regulat de exerciii fizice Brbaii ii arat masculinitatea nu doar prin angajarea n comportamente nesntoase, dar i prin nesolicitarea ajutorului medical atunci cnd este nevoie. n general, brbaii refuz s accepte faptul c au o problem medical, considernd aceasta ca fiind un semn de slbiciune.Femeile sunt mai contiente de valoarea sntii i se ngrijesc mai bine, solicit mai multe consultaii, sunt mai frecvent spitalizate. Se confrunt cu aspectele fiziologice ale sarcinii i i asum rolul de ngrijire a copiiilor i prinilor. Femeile sunt preocupate de imaginea corporal, adoptnd diete neechilibrate, ceea ce ar putea explica incidena bulimiei i anorexiei ntlnite mai frecvent la adolescente.

2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FA DE BOAL I TRATAMENT

Modelul credinei cu privire la sntate (Health Belief Model, HBM)

Factorii care moduleaz comportamentul sunt:

percepia ameninrii care cuprinde:

- percepia susceptibilitii (convingerea individului c va suferi mai mult sau mai puin probabil urmrile unui comportament negativ, de ex. fumatul crete riscul de cancer pulmonar) i

- percepia severitii (reprezentrile referitoare la consecinele bolii, de ex. cancerul este o boal grav);

evaluarea comportamentului sntos care cuprinde dou seturi de convingeri :

- percepia beneficiilor schimbrii (sau eficacitatea unui comportament snatos, de

ex. renunarea la fumat m ajut la economisirea banilor) i

- perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptrii unui comportament (de ex.

renunarea la fumat m va face iritabil);

factorii declanatori (triggers) care stimuleaz activarea unui comportament sntos i care pot fi:

-interni (de ex. simptomele lipsei de aer);

-externi (de ex. informaiile cuprinse n pliantele privind educaia pentru sntate).

Din punctul de vedere al modelului HBM, compliana este mai crescut dac:

- ameninarea perceput de pacient ca derivnd din boal este mai mare;

- pacientul apreciaz c beneficiile tratamentului depesc riscurile;

- ar exista anumii stimuli favorabili nceperii/ continurii tratamentului.

Aceti factori pot fi manipulai (cu succes sau nu) de ctre medic, n funcie de tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile, caracterul subiectiv al simptomelor.Limitele HBM (care poate explica doar 24% din variana complianei terapeutice):

-absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (ameninarea perceput, balana risc-beneficiu, triggerul);

-ignorarea originilor atitudinilor;

-ignorarea factorilor sociali care genereaz un anumit comportament.

Utilizare practic: pentru evaluarea aderenei la controalele de tip screening,

-de exemplu:

- screeningul pentru cancerul colorectal

(persoanele au perceput ntr-o mai mare msur avantajele i ntr-o mai mic msur barierele, respectiv costurile legate de acest comportament)

- screeningul pentru cancer cervical.

(persoana respectiv percepe faptul c este la risc pentru cancer

cervical, c aceast boal este sever, c beneficiile examinrii

periodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse).

- comportamente preventive (autoexaminarea snilor, alimentaie sntoas) adoptate n urma modificrii percepiilor individului privind

susceptibilitatea, severitatea, beneficiile i costurile

Modelul aciunii de bun sim
(Theory of Reasoned Action, TRA)

comportamentul i credinele care stau la baza formrii atitudinilor sunt condiionate de factorii socio-culturali (norme i motive sociale);plaseaz individul n context social : astfel individul adopt un comportament privitor la sntate, n conformitate cu ceea ce este acceptat n comunitatea din care face parte;utilitate cnd pacientul aparine unui grup coeziv (minoritate etnic, religioas, sexual);norma grupului (sau presiunea exercitat explicit sau implicit de liderul grupului) influeneaz atitudinea individului care poate s resping un gest medical/ terapeutic sau s l adopte necritic;Aplicaie: n strategia de desfurare a unor intervenii medicale de mas (vaccinare, carantin, screening) (rezultate superioare se obin cnd personalul sanitar solict sprijinul liderului).

Teoria comportamentului planificat (Theory of Planned Behaviour, TPB)

Schimbarea comportamentului presupune existena unui plan de aciune care se sprijin pe:

convingeri sau evaluri (pozitive sau negative) ale individului referitoare la

urmrile unui comportament;

convingerile individului privind modul n care persoanele semnificative din

viaa lui se ateapt ca el s se comporte;

controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini,

abiliti) sau extern (obstacole, oportuniti));

variabile adiionale

-percepia oamenilor asupra probabilitii de a regreta n viitor un

comportament adoptat (regretul anticipat)

-rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului

viitor (comportamentul trecut influeneaz comportamentul viitor deoarece comportamentele bine-nvate se pot repeta n contexte asemntoare, fiind automate i activate/iniiate incontient)

O variabil important: gradul de control exercitat/ dorit de pacient asupra simptomului

- msura n care o persoan consider c a se comporta ntr-un anume fel i garanteaz gradul de control dorit asupra sntii

- gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului

Utilitate: - explicarea variaiilor complianei

- explicarea adresabilitii la medic

(un exces de control perceput subestimarea unor simptome i prezentarea tardiv/ neprezentarea la medic)

(un control perceput sczut scderea adresabilitii la

medic)

Aplicaie:

- pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri, activitatea fizic, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar.

-ex. Atitudinile oamenilor, i ntr-o mai mic msur controlul perceput asupra comportamentului i autoeficacitatea, par a avea influene-cheie n formarea inteniilor de a participa la activitatea fizic. Interveniile bazate pe consolidarea atitudinilor fa de activitatea fizic pot conduce la o cretere concomitent a comportamentului de efectuare a activitii fizice.

TPB i TRA pentru a explica variaiile complianei terapeutice n bolile cronice (HTA, astm), bolile acute (infeciile urinare), n programele de exerciiu fizic i a programelor dieteticeLimite: -nu ia n considerare starea emoional;

-poate explica 30% din fluctuaiile complianei.

Teoria motivaiei pentru protecie (Protection motivation theory, PMT)

pune accent pe relaia dintre experiena de evocare a amenirii i predispoziia de a fi motivat pentru msuri de autoprotecie.

- susine c n adoptarea unui comportament sntos sunt implicate 4 componente:

- severitatea perceput a bolii;

- susceptibilitatea perceput a bolii;

- eficiena rspunsului protector;

- autoeficacitatea.

Modelul autoreglrii
(Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)

este un model cognitiv-afectiv care evideniaz existena componentei emoional-motivaionale, concomitent cu cea cognitiv, ambele avnd rol (i influenndu-se reciproc) n percepia ameninrii bolii;

- pune accent pe rolul activ al pacientului, aciunea concret a acestuia n direcia schimbrii comportamentului oferind premizele unor intervenii eficiente.

Comportamentul pacientului depinde de:

-factorii cognitivi (abilitatea de a identifica boala, ideile personale privind boala/ tratamentul, durata perceput a bolii, riscul de evoluie nefavorabil a bolii, n absena tratamentului, prerea altora privind boala/ tratamentul, credina privind posibilitatea controlului asupra bolii);

-dezvoltarea unui plan de a face fa ameninrii produse de boal;

-evaluarea rezultatului acestui plan (dac a fost pus n practic)

arat c abordarea complianei nu se face strict n plan cognitiv, ci n plan cognitiv-comportamental, ceea ce poate avea ca efect creterea complianei prin posibilitile de intervenie ale echipei terapeutice Aplicaie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoid, aderena la tratament n programele de reabilitare cardiac.

Modelul abordrii aciunii sntoase (Health action process approach)

afirm c n adoptarea unui comportament sanogenetic exist dou stadii:

-1) stadiul motivaional care cuprinde componente ca:

- autoeficacitate (AE) ( de ex. am convingerea c m pot lsa de fumat),

-ateptrile privind efectele comportamentului (de ex. renunnd la

fumat sntatea mea va fi mai bun) i

-evaluarea ameninrii/ percepia riscului persistenei n vechiul comportament (convingerile privitoare la severitatea bolii i la propria vulnerabilitate).

-2) stadiul voliional sau acional care depinde de:

- ntocmirea unui plan de aciune/ de reacie n situaii cu risc

( de ex.dac mi se va oferi o igar, iar eu ncerc s m las de fumat, m voi

gndi ct de duntor este fumatul)

-susinerea energetic a aciunii, rolul esenial avndu-l autoeficacitatea (AE)

AE : -iniiaz i susine schimbarea comportamentului).

-emerge n adoptarea unor strategii eficiente de coping i n

comportamente care ntresc convingerea c individul poate

continua cu schimbarea comportamentului

Exist factori situaionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea comportamentului

(de ex. prezena prietenilor care susin individul n ncercarea de a se lsa de fumat).

Utilizare: pentru explicarea adoptrii comportamentelor snatoase/ preventive precum autoexaminarea snilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizic

Modelul transteoretic al schimbrii comportamentului
(Transtheoretical model of behavior change) (DiClemente & Prochaska, 1982)

Schimbarea comportamentului este un progres al individului

Sunt descrise 5 stadii ale schimbrii

-precontemplarea subiectul nu se gndete nc la nocivitatea unui comportament sau la modificrile necesare; nu exist nicio intenie de modificare a comportamentului n urmtoarele 6 luni;

-contemplarea apare intenia de a face modificri n urmtoarele 6 luni; aceste schimbri sunt necesare pentru a evita efectele negative ale comportamentului actual i pentru a mri/ maximiza beneficiile legate de sntate (indivizii devin contieni de factorii de risc asociai cu comportamentul lor);

-prepararea individul i face un plan de aciune s fac o schimbare n urmtoarele 30 zile;

-aciunea individul trece la noul comportament, dar schimbarea este nc foarte recent (mai puin de 6 luni);

-meninerea- individul este capabil s susin modificrile comportamentale pentru o perioad mai mare de 6 luni.

O rafinare a modelului (Prochaska i Velicer, 1997) a inclus nc 2 stadii:

-ncheierea- individul rezist tentaiilor de a restabili comportamentul nedorit anterior;

-recderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior / precedent de a se comporta.

n practic pot apare ntoarceri/ reveniri la stadiile anterioare, conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscut ca modelul spiral a stadiilor schimbrii (the spiral model of the stages of change) (Prochaska et al., 1992).

Numitorul comun: -stadiile preacionale greu de iniiat;

-stadiile acionale greu de susinut.

n derularea acestor stadii sunt utile:

- la nivel individual - intervenii clinice (ex pt renunarea la fumat, metode farmacologice (substitueni de nicotin), comportamentale (modificarea secvenelor comportamentale ce favorizeaz reflexul de a fuma, gsirea unor alternative n cazul situaiilor ce pot genera acest comportament, consilierea psihologic i tehnici de nvare i aplicare a unor strategii eficiente de coping, printre predictorii cei mai importani ai sevrajului tabagic fiind controlul perceput asupra comportamentului i percepia susceptibilitii la boal.

- la nivel de colectivitate -interveniile de sntate public (campanii, politici de stat i comunitare, legi prohibitive / stimulative).