3971-PCN-21 Induficien%27a Renala Cronica

8/13/2019 3971-PCN-21 Induficien%27a Renala Cronica

1/54

PROTOCOLC

LINIC

NAIONAL Ministerul Sntii

al Republicii Moldova

INSUFICIENARENAL CRONICLA ADULT

Chiinu 2008

PCN-21


2/54

Chiinu 2008

INSUFICIENA

RENAL CRONICLA ADULTProtocol clinic naional

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA


3/54

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul ProgramuluiPreliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),

implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este nanat de Corporaia MillenniumChallenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 15.07.2008, proces verbal nr. 4.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 293 din 18.07.2008cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuciena renal cronic la aduli

Elaborat de colectivul de autori:Boris Sasu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie

Natalia Cornea IMSP Spitalul Clinic Republican

Natalia Catrangiu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Recenzeni ociali:

Adrian Tnase Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sntii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.


4/54

Protocol clinic naional Insuciena renal cronic la adult, Chiinu 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................................... .. 4

PREFA ..........................................................................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................................................... 5A.1. Diagnosticul ............................................................................................................................... ............................................ 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5A.3. Utilizatorii ............................................................................................................ .................................................................. 5A.4. Scopurile protocolului ...........................................................................................................................................................5A.5. Data elaborrii protocolului ........................................................................................................................... ........................ 5A.6. Data urmtoarei revizuiri .......................................................................................................................................................5A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat n elaborarea protocolului ............................... 6A.8. Deniiile folosite n document .............................................................................................................................................7A.9. Informaia epidemiologic .....................................................................................................................................................7

B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................................ 8B.1. Nivel de asisten medical primar......................................................................................................................................8B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog/internist/urolog)............................................................ 10B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc............................................................................................................................ 12

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... ..................... 14C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afeciuni renale suspecte.................................................................................................. 14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ....................................................................... 15C.2.1. Clasicarea IRC ...................................................................................................................... .......................................... 15C.2.2. Factorii de risc........................................................................................................................ ........................................... 16C.2.3. Prolaxia ................................................................................................................................. .......................................... 18

C.2.3.1. Prolaxia primar.............................................................................................................................. ...................... 18C.2.3.2. Prolaxia secundar............................................................................................................................ ..................... 18

C.2.4. Screening-ul IRC ..................................................................................................................... .......................................... 19C.2.5. Conduita pacientului cu IRC ......................................................................................................................... .................... 20

C.2.5.1. Anamneza........................................................................................................................ .......................................... 21C.2.5.2. Manifestrile clinice............................................................................................................................ ..................... 21C.2.5.3. Investigaiile de laborator i paraclinice................................................................................................................. 23C.2.5.4. Diagnosticul diferenial....................................................................................................................... ..................... 26C.2.5.5. Criteriile de spitalizare........................................................................................................................ ..................... 26C.2.5.6. Tratamentul IRC............................................................................................................ ........................................... 26

C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC ................................................................................................................. 27C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos n IRC ................................................................................................................... 27

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor ................................................................................................................. ...................... 29C.2.6. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate) ........................................................................................................ 30C.2.7. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .............................................................................................................. 30

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESAREPENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ........................................................................................... 31

D.1. Instituiile de asisten medical primar........................................................................................................................... 31D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator.................................................................................. 32D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de prol general ale spitalelor raionale, municipale ....................33D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate ale spitalelor municipale i republicane....................34

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................................... 36

ANEXE.............................................................................................................................................................................................38Anexa 1. Indicaii de posologie a HTA n IRC............................................................................................................................. 38Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie (IRC)................................................................................................... 43Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuciena renal cronic........................................................................................................ 44

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................. ................................................................ 51


5/54


4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTALT alaninaminotransferazAST aspartataminotransferazBCR boal cronic renal

BRA blocatori ai receptorilor angiotensin IIECG electrocardiograeFCC frecven a contraciilor cardiaceHb hemoglobinHTA hipertensiune arterialIEC inhibitori ai enzimei de conversieIMSP Instituia medico-sanitar publicIRA insucien renal acutIRC insucien renal cronicIRC stadiu terminal insucien renal cronic, stadiu terminalK/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LES lupus eritematos de sistemPCN protocol clinic naionalPs pulsRFG rat a ltraiei glomerulareRM Republica MoldovaSCM Spitalul Clinic MunicipalSCR Spitalul Clinic RepublicanTA tensiune arterialUSG examen ultrasonor i.v. intravenosst. stadiul

gr. gradulO obligatoriu

R recomandabil

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM (MS RM),

constituit din reprezentanii IMSP SCM Sfnta Treime, IMSP SCR, catedra Medicin Intern nr.1, Facultatea Rezideniat i Secundariat a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie NicolaeTestemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniu-

lui pentru Buna Guvernare, nanat de Guvernul SUA prin CorporaiaMillenium Challenge Cor-porationi administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindinsufucuena renal cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoa-lelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale

pot folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.


6/54


5

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Insuciena renal cronic la adult

Exemple de diagnostice clinice:1. Pielonefrit cronic bilateral, evoluie recidivant, faza acutizare. Insucien renal croni-c, stadiul II K/DOQI.

2. Glomerulonefrit cronic difuz glomeruloscleroz focal segmentar. Sindrom nefroticpersistent. Tratament imunosupresiv Ciclofosfan, Prednisolon. Insucien renal cronic,stadiul IV K/DOQI. Hipertensiune arterial nefrogen, de gradul II, risc nalt.

3. Rinichi sclerodermic. Insucien renal cronic, stadiul III K/DOQI4. Diabet zaharat de tip 2. Nefropatie diabetic, stadiul IV Mogensen. Insucien renal croni-

c, stadiul III K/DOQI.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

N18A.3. Utilizatorii:

ociile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (interniti, nefrologi, urologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); paturile de nefrologie ale spitalelor raionale (nefrologi); seciile de nefrologie ale spitalelor municipale i republicane (nefrologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori acordarea de msuri prolactice n prevenirea i n dezvoltarea BCR la pacienii dingrupul de risc, n instituiile medicale.

2. A spori acordarea de msuri prolactice ntru suprimarea ritmului de progresie a IRC la paci-enii cu BCR, n instituiile medicale.

3. A facilita diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacienii din grupul de risc.

4. A spori calitatea n examinarea i n tratamentul pacienilor cu BCR.5. A optimiza supravegherea pacienilor cu BCR de medicul de familie i de medicii specialiti(interniti, nefrologi, urologi).

6. A reduce rata de complicaii, preponderent cardiovasculare, ale BCR, stadiul IRC.

A.5. Data elaborrii protocolului:iunie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010


7/54


6

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelorcare au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Boris Sasu, doctor n medicin,

confereniar universitar

catedra Medicin intern nr. 1, Facultatea Rezideniat

i secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu,ef secie Nefrologie IMSP Sfnta Treime, specialist

principal n nefrologie al MSDr. Aurel Grosu, doctor habilitat nmedicin, profesor universitar

ef Departament Urgene cardiace, IMSP Institutul deCardiologie, preedinte al Consiliului de experi al MS

Dr. Natalia Cornea nefrolog, Centrul Dializ i transplant renal IMSP SCR Dr. Natalia Catrangiu secundar clinic, catedra Medicin Intern nr. 1, FR i

SC, USMF Nicolae TestemianuDr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar

de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru

Buna GuvernareRaisa Gherman asistent medical superioar, secia Nefrologie IMSPSfnta Treime

Lucia Balat pacient

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituieiPersoana responsabil -

semnturaCatedra Medicin intern nr. 1 FR i SC, USMF NicolaeTestemianu

Societatea Urologilor din RM n asociere cu Nefrologii

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Comisia tiinico-Metodic de prol Boli interne

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin


8/54


7

A.8. Deniiile folosite n document

Afectare renal:prezen a unor modicri patologice clinice sau de laborator; de exemplu: mi -croalbuminuria, proteinuria sau hematuria persistent; unor modicri structurale renale demons-trate ultrasonograc sau radiologic, glomerulonefrita demonstrat prin biopsie [20, 21].

Boal cronic renal: afectare a rinichilor cu o durat 3 luni, care se manifest prin dereglristructurale i funcionale cu/fr micorarea RFG. Afectrile acestea se manifest prin: schimbri

patomorfologice ale parenchimei renale sau prin dereglri n serul sangvin sau n urin. RFG 120 g/l

Saturaia transferinei > 20%

Metabolismul mineral Calciu > 2,2 mmol/lFosforul < 1,4 mmol/l

Diabetul zaharat HbA1c 7,0%Ponderalitatea i nutriia Indicele masei corporale 18,524,9Fumatul Excluderea fumatului

C.2.3.2. Prolaxia secundar

Caseta 1.Suprimarea progresiei IRC

Prolaxia bolilor care pot provoca insuciena renal cronic: uropatii obstructive,colagenoze glomerulopatii, nefropatii tubulare, interstiiale, vasculare, boli metabolice etc.

Evitarea efortului zic excesiv, a traumatismelor, a interveniilor chirurgicale, a arsurilor etc. Limitarea solicitrii glomerulare regim alimentar hipoproteic. Limitarea n administrarea de vaccinuri, seruri, preparate de snge, preparate proteice. Prolaxia i tratamentul precoce al bolilor intercurente, al hemoragiilor. Excluderea preparatelor nefrotoxice: antibiotice (Gentamicin, Canamicin, Streptomicin,

Tetracicline, Amfotericine .a.), nitrofurani, Acid nalidixic, sulfadiazine, inhibitori aianhidrazei carbonice, hipoglicemiante contraindicate, sruri de Au, Bi, As, Ag, Fenacetin,Acid acetilsalicilic, anticonvulsivante etc.

Corijarea tensiunii arteriale, TA-int 130/80 mmHg. Micorarea proteinuriei (prin administrarea IEC, BRA i a statinelor). Corecia anemiei (Hb > 120 g/l, saturaia transferinei > 20%). Evitarea graviditii.


20/54


19

C.2.4.Screening-ul IRCScopul:Depistarea precoce a pacienilor cu insucien renal prin determinarea RFG

Caseta 2.Aprecierea RFG dup Cockroft i Gault:

(140-vrsta(ani)) x masa (kg)Brbai: RFG = Creatinina seric (mol/l) x 72

(140-vrsta(ani)) x masa (kg)x 0,85Femei: RFG = Creatinina seric(mol/l) x 72

Caseta 3.Indicaiile pentru determinarea creatininei serice n scopul de apreciere a RFG

Atenie! Se va efectua obligatoriu la pacienii aduli cu urmtoarele patologii, n funcie derecomandrile (tabelul 11).

1. BRC diagnosticat anterior, inclusiv: boala polichistic renal; nefropatia de reux; glomerulonefrita cronic (la necesitate, conrmat prin biopsie); proteinuria persistent; hematuria persistent, de genez nonurologic.

2. Patologii asociate cu un risc crescut de nefropatie obstructiv:

obstrucie infravezical cunoscut sau suspect; vezic urinar neurogen, cauzat despina bidasau de o leziune medular (la

aceti pacieni RFG calculat poate mai mare dect RFG-ul real din cauza masei

musculare diminuate); intervenii urologice; nefrolitiaz, hiperoxalurie primar, cistinurie, boala Dent, infecii, anomalii

anatomice, colici renale > 1/an.

3. Patologii cu risc crescut silenios de dezvoltare a BRC:

HTA; diabetul zaharat; insuciena cardiac; ateroscleroza.

4. Boli care solicit un tratament ndelungat cu medicamente potenial nefrotoxice: Remedii antiinamatorii nesteroidiene. Preparate antibacteriale. IEC. BRA. Carbonat de litiu. Mesalazina sau ali derivai ai acidului 5-aminosalicilic. Inhibitori calciuneurinici (Cyclosporina, Tacrolimus) etc.

5. Boli de sistem cu implicare renal:

LES;

vasculite; artrit reumatoid etc.


21/54


20

6. Rude de gradul I ale pacientui cu IRC.

7. Boli oncologice cu implicarea rinichilor:

leucoze; mielom multiplu etc.

Tabelul 6.Indicaii n aprecierea proteinuriei n 24 de ore, a microalbuminuriei i a hematuriei[4, 15]

Indicaii n aprecierea

proteinuriei n 24 de ore

Ca component a examenului primar la pacienii cu: diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2; diagnostic primar stabilit de microhematurie; diagnostic primar stabilit de HTA; edeme de etiologie neclar; suspectare de insucien cardiac; suspectare de boal de sistem (LES, vasculit de sistem);

diabet zaharat. Ca component a monitorizrii anuale la pacienii cu: nefropatie de reux; glomerulonefrit cronic (la necesitate, conrmat prin

biopsie); microhematurie asimptomatic; diabet zaharat. Pacienii care fac un tratament cu preparate de aur sau de

penicilamin (lunar).Indicaii n apreciereamicroalbuminuriei

Pacienii cu diabet zaharat, cu un istoric > 5 ani i cuproteinurie negativ (o dat la 6 luni).

HTA. Rude de gradul I cu BCR i cu patologie cardivascular. Patologie cardiovascular.

Indicaii n apreciereahematuriei

Ca component a examenului primar la pacienii cu: diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2; proteinurie primar depistat; suspectare de boal de sistem cu implicare renal etc.

C.2.5. Conduita pacientului cu IRC

Caseta 4.Paii obligatori n conduita pacientului cu IRC

1. Determinarea gradului IRC.2. Investigarea obligatorie a persoanelor cu factori de risc (tabelul 8).3. Alctuirea planului de investigaii i de tratament pentru pacient, pentru un termen scurt

(1-3luni), pentru un termen lung i aprecierea capacitii de munc.


22/54


21

C.2.5.1. AnamnezaTabelul 7.Particulariti anamnestice la pacieni cu BCR

Antecedente heredocolaterale:

Boli renale familiale: boala polichistic renal;

sindrom Alport; nefropatii glomerulare familiale; boala chistic a medulei renale; Antecedente familiale de hipertensiune arterial

nefroangioscleroza; Dereglri metabolice: nefropatia diabetic; nefropatia gutoas; Infecii streptococice nefritigene.

Antecedente personale

Procese infecioase acute. Procese infecioase cronice, supurative (bronhiectazii,

abces pulmonar). Expunere la preparate toxice (hidrocarburi volatile,

medicamente, minerale).

Prezena n anamnestic aurmtoarelor sindroame

HTA. Sindrom nefrotic. Date de IRC la rudele de gradul I.

C.2.5.2. Manifestrile clinice

Caseta 5.Simptomele subiective i obiective ale BCR n stadiile avansate [21, 22]

Simptome subiective Generale: astenie, fatigabilitate, senzaie permanent de frig. Cutanate: prurit. Respiratorii: dispnee. Cardiovasculare: dispnee, dureri precordiale. Digestive: inapeten, grea, vrsturi, sughi, gust neplcut persistent. Genitourinare: poliurie, nicturie, scderea libidoului, impoten sexual. Neuropsihice: crampe musculare, senzaii de arsuri ale membrelor inferioare, sindromul

picioarelor nelinitite. Semne obiective Generale: scdere ponderal, hipotermie, topirea maselor musculare. Cutaneomucoase: paloare murdar, echimoze, modicri de culoare ale unghiilor, limb

prjit. Respiratorii: dispnee Kussmaul. Cardiovasculare: cardiomegalie, frotaie pericardiac, modicri la fundul de ochi. Digestive: halena amoniacal, parotidit. Neuropsihice: mioclonii, asterexis, polineuropatie periferic.

Not: n stadiile iniiale ale BCR, de regul, simptomatica lipsete (tabelul1).


23/54


22

Caseta 6.Simptomatologia IRC [21, 22]

Neurologic: oboseal, insomii/somnolen, cefalee, letargie, crize convulsive, iritabilitatemuscular, apoplexie-com, sughi.

Gastrointestinal: parotidit, gur uscat, gingivit, glosit, anorexie, vrstur, fetor uremic,

gastroenterite, sngerare gastrointestinal, ulcer gastroduodenal, colici intestinale, diaree, grea. Neuropatie periferic: sindromul picioarelor agitate, parestezii, decite motorii, paralizie,

contracturi musculare, sughi. Hematologic:leucocitoz, anemie normocitar normocrom, sindrom hemoragipar. Metabolic: intoleran glucidic, hiperlipidemie, nutriie decitar, gut, osteodistroe, dureri

osoase. Endocrin:hiperparatiroidism, disfuncie tiroidian, amenoree, infertilitate, disfuncie sexual. Respirator: pulmonul uremic, dispnee, polipnee, pneumonie, pleurezie. Psihologic: euforie nemotivat, depresie, anxietate, demen, psihoz. Ocular: sindrom de ochi roii, keratit, calcicri corneene, retinopatie hipertensiv.

Cardiovascular: HTA, insuciena cardiac sever, insucien vascular acut, pericardit,miocardit. Dermatologic: paloare, uscciune, pigmentare, prurit, echimoze, excoriaii, descuamri,

depozitare de calciu, edem, chiciur uremic.


24/54


23

C.2.5.3

.Investigaiiledelaborato

riparaclinice

Tabelul8.

InvestigaiidelaboratoriparaclinicenIRC

Investigaiiled

elaborator

Semnelesugestivepent

ruIRC

Niveldeacordare

aasistenei

medicale

Nivel

AMP

Nivel

consultat

iv

Nivel

staionar

Hemol

eucograma

Anemienormocrom,normocitar.

O

O

O

Hemat

ocritulitrombocitele

*

-

O

O

Ureeaicreatininaseric

Nivelcrescut

O

O

O

RFG

Nivelsczut

O

O

O

Acidul

uricnser

Hiperuricemie

R

O

Glucoz

asngelui

Hiperglicemie(lapacieni

cudiabet

zaharat)

O

O

O

Investigaiibiochimicealesngelui:b

ilirubina,proteinatotal,album

ina,

ALT,A

ST,Fetotal

*

R

R

O

Lipido

grama

Hiperlipidemie

R

R

O

Echilib

rulacido-bazic

Acidozmetabolic

R

Ionogr

ama(Na,K,Ca,Mg,P,Cl)

Hipocalcemie,hipofosfate

mieetc.

R(CMF)

O

O

Coagulograma:protombina,brin

ogenul,activitatea

brinolitic,

timpul

detromboplastinparialactivat,

D-dimeri,testuluicuo-fenantrolinet

c.

*

R

O

Grupu

lsangvin,Rh-factorul(pentru

pacieniinstadiinaledeIRC

)

R

O

Investigaiilevirusologice:HBsAg,metodaimunoenzimatic,Anti-

HBsAg

,Anti-HCV,AnalizaSIDA(pacienilorcususpeciedeinfeci

i

virale

icarenecesittransfuziidesn

geidesubstituieniailui)

O


25/54


24

Investigaiileparaclinice


ruIRC

Niveldeacordare

aasistenei

medicale

Nivel

AMP

Nivel

consultat

iv

Nivel

staionar

MicroreaciacuantigencardiolipidicireaciaVasserman(pacienii

carene

cesittransfuziidesngeidesubstituieniailuii/sauau

suspeciedeinfeciespecic)

O(CMF)

O

O

Statusulimun:T,Blimfocite,Imunoglobulinesnge,complexeim

une

circulante(pacieniicuposibilitateadeafaceuntransplantrenal)

*

O

Sumar

ulurinei(volum,densitate,do

zareaproteinelor,sediment)

*

O

O

O

Proba

Zimniki(suspectarededereglareafuncieideconcentraiea

rinichilor)

Hipoizostenurie

O

O

O

Proba

Neciporenco(suspectaredeleucociturieidehematurie

mascat)

Leucociturieihematurie

O

O

O

Proteinurianictemiral(ncazdedepistareaproteinurieinsumarul

urinei)

Proteinurie

R

R

O

Urocultura(suspectaredeinfeciiurinare)

Uroculturapozitiv(lapacieniicu

infeciiurinare)

R

R

Radiog

raaorganelorcutieitoracic

e(suspectaredepatologiea

organelorcutieitoracice)

*

O(CMF)

O

O

ECG

Hipertroaventricululuistng,

dereglrideritmetc.

O

O

O

Ecocar

diograa

*

R

R


26/54


25

Investigaiileparaclinice


ruIRC

Niveldeacordare

aasistenei

medicale

Nivel

AMP

Nivel

consultat

iv

Nivel

staionar

USG:organeabdominale,rinichii

vezicurinar

Dimensiuniredusealerinichilor

O(CMF)

O

O

Renogramacuizotopi

Diminuareafuncieirenale

R

R

Radiog

raarenalsimpliurogra

ai/v

Dimensiuniredusealer

inichilor

Scdereasecreieisubs

taneide

contrast

R

R

Fibrog

astroduodenoscopia(suspecta

redeafeciunialetractului

gastro

intestinalhemoragii,ulceretc.)

R

O

Consultaiaspecialitilor:ORL,oftalmolog,endocrinolog(dup

indicaie)

R

R

Punciebiopsierenali/sauamuco

aselor(dupindicaie)

*

R

Not:*

RezultatelepotdiferitenfunciedegradulIRC


27/54


26

C.2.5.4. Diagnosticul diferenialTabelul 9.Elemente de diagnostic diferenial: IRA i IRC[21, 22]

Elementul IRA IRCI. Anamnestic

Antecedente heredocolaterale

Frecvent

nesemnicative

Uneori diabet zaharat,

polichistoz, sindrom Alport etc.Debut brusc Insidios (3-6 luni, ani)Istoric de:a. expunere la toxice, oc, traumatisme,evenimente obstetricale;

b. HTA, edeme, proteinurie, nefropatiesecundar la gravide.

+

-

-

+II. Examen obiectivPaloare murdar, semn Terry - +Denutriie - +Pericardit - +Polineuropatie - +III. Explorri paracliniceValori normale de uree, acid uric,creatinin seric, RFG, cu 3-6 luninainte

+ -

Creteri rapide (de la o zi la alta) aleureei serice

+ -

Uree/creatinin seric Anemie - +Excreie fracionat a sodiului

Semne radiologice ale osteodistroeirenale- +

Dimensiuni ale rinichilor N sau

C.2.5.5. Criteriile de spitalizareCaseta 7. Criteriile de spitalizare:

Depistarea primar a BRC cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2. Scderea RFG > 2ml/min/1,73m2/ 6 luni. Necesitatea iniierii tratamentului de substituie a funciei renale. Apariia complicaiilor IRC.

C.2.5.6. Tratamentul IRCCaseta 8.Principii de tratament n IRC [17, 21, 22]

Repausul zic relativ n primele stadii ale IRC, restrngerea activitii zice, renunarea lasport, creterea perioadelor de repaus la pat n ultimele 2 stadii ale IRC.

Regimul hidric: aportul de lichide va constitui urmtorul volum: diureza din ultimele 24 de ore+ volumul lichidelor eliminate extrarenal (vrsturi, diaree) + 500-700 ml.

Aportul de sodiu este limitat n edeme, HTA i insucien cardiac, n rest acordat cu pierderilezilnice de sodiu;


28/54


27

Aportul de potasiu se apreciaz n funcie de stadiul IRC, nivelul potasiului i pierderii lui: 60-90 mEq/24 de ore; este majorat n caz de nefropatie cu pierdere de kaliu; este limitat n cazde IRC terminal.

Regimul alimentar: aportul proteic este n funcie de RFG 0,7-1 g proteine la 1 kg/mas, laetapele iniiale de afectare a funciei renale; 25-30g/24 de ore n IRC terminal. Glucidelevor constitui 40% din aportul caloric al raiei alimentare, iar lipidele 50%.

C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC

Caseta 9.Adaptarea posologiei la gradul IRC [21, 22] Reguli generale: dozele de iniiere i/sau ritmul de administrare se modic n funcie de

caracteristicile medicamentului, starea funcional a pacientului, datele antropometrice, sex,vrst, metoda de tratament substitutiv:

Metoda dozei (D) este administrat un procent din doza de priz normal, meninnd acelaiinterval ntre prize ca n cazul bolnavilor cu funcie renal normal. Este dicil de efectuat

practic. Are avantajul obinerii unor niveluri serice constante ale medicamentelor. Aceasteste adecvat n cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor i agenilor hipoglicemiani.

Metoda intervalului (T) este crescut intervalul ntre prize meninnd doza nemodicat,este util pentru medicamentele T1/2 lung, dar are dezavantajul unor oscilaii mari aleconcentraiei serice.

Metoda combinat (D+T) mbin avantajele celor dou metode. Adaptarea posologiei n IR.

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos n IRC

Tabelul 10.Tratamentul medicamentos n IRC[1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22]

Tratamentul HTA(vezi PCN HTA la adult)

Toi agenii antihipertensivi pot utilizai pentru reducereapresiunii arteriale n cazul BCR. Administrarea agenilorantihipertensivi de lung durat este preferabil.

Obiectivul tratamentului TA 130/80 mmHg. Diuretice: de ans (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid) la RFG > 30 ml/min/1,73m2. IEC. BRA. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin

(Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem) -blocante. -blocante.(Anexa 1)

Tratamentul crizeihipertensive(vezi PCN Urgene

hipertensive la adult)

Diuretice: Ganglioblocante. Simpatolitice. Antagoniti de calciu. Vasodilatatoare periferice. IEC.

(Anexa 1)


29/54


28

Tratamentul substitutivproteic*

Aminoacizi eseniali. Derivai keto- i hidroxi ai aminoacizilor eseniali: Aminosteril. Ketosteril.

Terapia hipolipemiantla pacienii cumacroangiopatie(inclusiv ateroscleroz),diabet zaharat i cu risccardiovascular major*

Statine. Fibrai.

Tratamentul tulburrilormetabolismului fosfo-calcic*

Preparate de Ca i vitamina D. Chelatori de fosfai. Paratiroidectomia.

Tratamentul infeciilorintercurente*

Principii de tratament: tratament antibacterian conform antibioticogramei;

dozele de antibiotic trebuie adaptate gradului de alterare a RFG; este necesar monitorizarea creatininei serice pe parcursul

tratamentului.Tratamentul anemiei Obiectiv al tratamentului Hb 110g/l.

Preparate de er i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinant uman.

Tratamentul conservativn uremie

Aportul hidric adecvat (diureza + 500ml). Monitorizarea diurezei, a semnelor de dehidratare i de hiperhidratare. Restricia aportului de sodiu la pacienii cu HTA, insucien cardiac

sau cu edeme; aport normal de sodiu n restul circumstanelor.Tratamentulhiperkaliemiei*

Limitarea alimentelor bogate n kaliu. Anularea medicamentelor cu efect de retenie a potasiului n

organism; modicarea distribuiei potasiului (perfuzii cu sol.Glucoz 10% 500-750 mli/sausol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic).

Antagonizarea efectelor biologice ale potasiului (sol. Gluconat decalciu 10% 10-30 ml i.v.).

Corectarea acidozeimetabolice*

Sruri de kaliu i sodiu alcalinizante: sol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului

acido-bazic; Carbonat de calciu.

Abordarea pericarditeiuremice*

Msurile generale: repaus la pat; monitorizare de bilan hidric, mas corporal, TA, Ps; restricie proteic. Iniierea hemodializei. Tratamentul antiinamator: Indometacin 100-150 mg/24 de ore. Prednisolon 40 mg/24 de oreper os. Antibacteriene:

Doxiciclin 100 mg/zi. Tratamentul chirurgical.

Not: *tratamentul se va efectua numai n condiii de staionar.


30/54


29

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor [10, 14, 15, 16, 20]Supravegherea pacienilor cu IRC este efectuat de ctre medicul de familie n colaborare cu me-dicii specialiti. Planul de supraveghere va include determinarea RFG (tabelul 11).Supraveghe-rea se va efectua n colaborare cu nefrologul (internistul i/sau urologul) i, la necesitate, cu ali

specialiti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc).Tabelul 11. Frecvena minim n evaluarea creatininei serice i, respectiv, calcularea RFG

Stadiile RFG (ml/min/1,73m2) Frecvena aprecierii RFGSt. I 90 AnualSt. II 60-89 AnualSt. III stabil 30-59 AnualSt. III diagnosticat de novo sauforma progresiv

30-59 1 / 6 luni

St. IV stabil 15-29 1 / 6 luniSt. IV diagnosticat de novosau

forma progresiv

15-29 1 / 3 luni

St. V < 15 1 / 3 luniIRC stabil se denete ca deteriorarea < 2 ml/min/1,73m2timp de 6 luni sau mai mult.IRC progresiv deteriorarea > 2 ml/min/1,73m2, timp de 6 luni sau mai mult.

Caseta 10.Indicaii pentru consultaia nefrologului

Consultaie imediat Insuciena renal acut Survenirea IRA pe fundalul unei IRC preexistente IRC faza terminal detectat de novo(RFG < 15 ml/min/1,73 m2)

Agravarea unei HTA preexistente sau HTA maligne, atunci cnd se presupune implicareaunor mecanisme renale)

Hiperkaliemia > 7 mmol/l

Consultaie urgent Sindrom nefrotic Depistarea IRC stadiul IV (cu excepia meninerii stabilitii maladiei) IRC, stadiul V stabil Boli de sistem cu afectare renal Hiperkaliemia 6-7 mmol/l, dup excluderea artefactelor i a cauzelor reversibile

Consultaie de plan HTA refractar la tratament (TA >150/90 mmHg pe fundalul unei triple terapii) Deteriorarea acut a funciei renale (majorarea creatininei serice cu > 20% i scderea RFG

< 15% de la valoarea iniial), pe fundalul tratamentului cu IEC sau cu BRA Proteinurie, fr sindrom nefrotic Proteinurie cu hematurie Diabet zaharat cu proteinurie n cretere, dar fr retinopatie IRC, stadiul III cu hematurie Macrohematurie fr substrat urologic Edem pulmonar recurent de etiologie inexplicabil, cu suspiciune clinic la stenoz

aterosclerotic a arterei renale Scderea RFG > 15% n 1 an, cu suspiciune clinic la stenoz aterosclerotic a arterei renale Parathormonul >70 ng/l IRC stadiul IV stabil


31/54


30

Consultaia nu este necesar sau la necesitate Microhematurie izolat Proteinurie izolat Suspiciune sau prezena polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m2

Nefropatie, de reux stadiile I-III IRC, stadiile I-II IRC, stadiile III-IV, stabil

C.2.6. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)Caseta 11.Strile de urgen n IRC

Hiperhidratare volemic Edem pulmonar Hiperkaliemie sever

Acidoz metabolic Pericardit uremic Encefalopatie uremic

Not:Strile de urgen sus-menionate necesit obligatoriu consultaia specialistului n aplica-rea metodelor de substituie a funciei renale i n luarea deciziei de includere n programul desupleare a funciei.

C.2.7. Complicaiile(subiectul protocoalelor separate)

Caseta 12. Complicaiile IRC

Respiratorii: edem pulmonar, pneumonita uremic, calcicrile pulmonare, afectarea pleurei. Cardiovasculare: HTA, cardiopatia ischemic, miocardiopatia uremic, pericarditele. Gastrointestinale: leziunile bucale i faringiene, esofagiene, gastroduodenale, intestinale,

pancreatite, hepatite i hepatopatii. Endocrine: hiperparatiroidismul secundar, teriar, disfuncia tiroidian, amenoreea,

infertilitatea, disfunciile sexuale. Hematologice: anemia, leucocitoza, sindromul hemoragipar, splenomegalia. Neurologice: hemoragiile intracraniene, edemul cerebral, neuropatia uremic, paresteziile,

decitele motorii, paralizia, contracturile musculare, modicrile sistemului nervos vegetativ. Psihice: euforia, depresia, anxietatea, demena, psihoza.

Cutanate: hiperpigmentarea cutanat, calcicrile, pruritul uremic, echimozele. Oculare: cheratit, sindromul de ochi roii, calcicrile corneene, retinopatia hipertensiv. Metabolice: intolerana glucidic, hiperlipidemia, nutriia decitar, guta, osteodistroa. Reumatologice: miopatia uremic, bursitele uremice, rupturile spontane de tendon, artritele

septice i artritele induse de cristaloizi.


32/54


31

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituiile deasisten medical

primar

Personal: medic de familie;

asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii i medici de laborator.Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie); laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogram, analiz general

de urin, uree, creatinin seric.Medicamente: Ketosteril. Diuretice: de ans (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin

(Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem). -blocante. -blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibrai. Preparate de er i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin).

Eritropoietin recombinant uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente

(evitnd cele nefrotoxice) etc.


33/54


32

D.2. Instituiile/seciile deasisten medicalspecializat de

ambulator

Personal: internist i/sau nefrolog, urolog; asistent medical; medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, laborator; laborant cu studii medii i medici de laborator.Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; ultrasonograf; aparataj pentru investigaii radiologice; laborator clinic pentru apreciere de: hemoleucogram, hematocrit,

trombocite, analiz general de urin, uree, creatinin seric,ionogram, RFG, urocultur, grup sangvin, Rh-factor.

Medicamente: Ketosteril. Diuretice: de ans (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin

(Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem). -blocante. -blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibrai. Preparate de er i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinant uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente

(evitnd cele nefrotoxice) etc.


34/54


33

D.3. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc:secii de prol

general alespitalelor raionale,municipale

Personal: internist i/sau nefrolog, urolog; asistent medical; medici specialiti n diagnostic funcional; medic i laborant radiolog; laborant cu studii medii i medici de laborator.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a

procedurilor: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; ultrasonograf; aparataj pentru investigaii radiologice; laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogram, analiz

general de urin, uree, creatinin seric, ionogramei, lipidogram,RFG, urocultur, grup sangvin, Rh-factor.

Medicamente: Aminosteril KE-nefro 250 ml. Diuretice: de ans (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC.

Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin


(evitnd cele nefrotoxice). Sol. Glucoz 10% 500-750 ml. Sol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului

acido-bazic. Sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml. Indometacin 50 mg. Prednisolon 5 mg. Sol. Aminolin 2,4% 5 ml. Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.


35/54


34

D.4. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc:secii specializateale spitalelor

municipale irepublicane

Personal: nefrolog, urolog; asistent medical; medici specialiti n diagnostic funcional: imagist, radiolog, medici

de laborator; neurolog, oftalmolog, endocrinolog etc.; inginer-tehnician.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i

procedurilor: sal de dializ; tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; pat multifuncional; ultrasonograf; ecocardiograf; complex RMN; tomograf computerizat; aparataj pentru investigaii radiologice: R-graa plmnilor (n

ansamblu), R-graa rinichilor (n ansamblu), urograa intravenoas; aparataj pentru investigaii instrumentale: ECG,

brogastroduodenoscop, ace pentru puncie-biopsie renal;

laborator clinic:Hemogramainclusiv hematocritul i trombocitele.Investigaiile biochimice ale sngelui: bilirubina, proteina total,glucoza, ureea i creatinina seric, colesterolul, beta-lipoproteidele,trigliceridele, lipidele totale, albuminele, ALT, AST, amilazaseric, fosfataza alcalin, lactatdehidrogenaza, creatininchinaza,gamaglutamiltranspeptidaza, probe reumatice + latex test, aciduluric, Fe total, capacitile legative ale Fe, echilibrul acido-bazic.

Ionograma: Na, K, P, Mg, Ca, Cl.Coagulograma: protombina, brinogena, activitatea brinolitic,timpul de tromboplastin parial activat; D-dimeri, testului cuo-fenantrolin.

Hemoculturiile.

Investigaiile virusologice: HBsAg, Anti-HBsAg, Anti-HCV, analizala HIV, microreacia cu antigenul cardiolipidic i reacia Vasserman.Sumarul urinei.

Urocultura.

Statutul imun: grupul sangvin, Rh-factorul, T-i B-limfocitele,imunoglobulinele sangvine, complexele imune circulante, cercetareasucului gastric, irigoscopia, masele fecale la helmini, examinarealichidelor exsudative, BK prin otaie.

set pentru imunouorescena bioptatului renal, serviciul morfologic.


36/54


35

Medicamente: Aminosteril KE-nefro 250 ml Diuretice: de ans (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin


(evitnd cele nefrotoxice). Sol. Glucoz 10% 500-750 ml. Sol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului

acido-bazic.

Sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml. Indometacin 50 mg. Prednisolon 5 mg. Sol. Gluconat de calciu 10% 20 ml. Sol. Aminolin 2,4% 5 ml. Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.


37/54


38/54


39/54


38

ANEXE

Anexa 1. Indicaii de posologie a HTA n IRCLegenda tabelelor 12-16

LP legare de proteinele serice (%).VD volum de distribuie (L/65 kg): - = < 30 l; (+) = < 30-100 l; + = > 100-300 l; ++ = > 300 l.Metabolizare hepatic cantitatea de medicament metabolizat de cat: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%;

++ = > 50%.Eliminare renal: n procente, a medicamentului (M), a metaboliilor active (A) i/sau a meta-

boliilor inactivi (I).Doza adaptat: N doza normal; E de evitat; CI contraindicat.RFG rata ltrrii glomerulare (ml/min/1,73cm2).? /nu exist date.HD cantitatea de substan eliminat prin hemodializ, n procente, n limitele normei: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%;

++ = > 50%.D metoda dozei.T metoda intervalului.


40/54


39

Tabelul12.

Particularit

iletratamentuluiantihiperte

nsivnIRC[21]

BETA-BLOCANTELE

MedicamentulDCI

LP(%)

VD

Metabolizareahepatic

Eliminarearenal(%)

Dozaadaptat

Metoda

FG20-30

FG


41/54


40

Tabelul14.

Particularit


nsivnIRC(continuare)[21]

INHIB

ATORIAIENZIMEIDE

CONVERSIEAANGIO

TENSINEI

MedicamentulDCI

LP(%)

VD


Eliminarearenal(%)

Dozaadaptat

Metoda

FG20-30

FG


42/54


41

Tabelul15.

Particularit



ALTEANTI

HIPERTENSIVE

MedicamentulDCI

LP(%)V

D


Eliminarearenal(%)

Dozaadaptat

Metoda

FG20-30

FG


43/54


42

Tabelul16.

Particularit



DIU

RETICE

MedicamentulDCI

LP(%)

VD


Eliminarearenal(%)

Dozaadaptat

Metoda

FG20-30

FG


44/54


43

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie (IRC)

Pacientul(a)_______________________________brbat/femeie. Anul naterii________

Factorii de risc Data Data Data Data

Vrsta

Indexul masei corporale (kg/m2)

Diabetul zaharat (da/nu)

Bolile de sistem (da/nu)

Nivelul TA sistolice i celei diastolice

Analiza general a urinei

Analiza general a sngelui

Glicemia a jeun

Creatinina seric

Ureea seric

Acidul uric

RFG (ml/min/1,73cm2)

Colesterolul total

Trigliceride

-Lipoproteide

Kaliu seric

Natriu seric

Calciu seric

Pierdere nictemiral a proteinei

Testul Neciporenko

Testul Zimniki

Urocultura

Proteina total

Parathormonul

USG rinichilor

ECG

Istoricul familial de afeciune renal

Riscul adiional al bolnavului cu IRC


45/54


44

Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuciena renal cronic

Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu IRC n ca -drul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat persoanelor cu patologie re-nal cronic, dar poate util i familiilor acestora i celor care doresc s ae mai multe informaii

despre aceast patologie.Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Ser-viciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detaliu a maladiei, analizele i tratamentelenecesare. Aceste aspecte le putei discuta cu lucrtorii medicali, adic cu medicul de familie. nacest ghid vei gsi ntrebri-model i rspunsuri-model care v pot ajuta n administrarea unuitratament.

Asistena medical de care trebuie s beneciai

Tratamentul i asistena medical de care beneciai trebuie s ia n consideraie necesitile ipreferinele dvs. personale, avei dreptul s i informai pe deplin i s luai decizii mpreun

cu lucrtorii medicali care v trateaz. n acest scop, lucrtorii medicali trebuie s v ofere infor-maii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explicepe neles ce este IRC i care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs. Informaiile oferite delucrtorii medicali trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administra-rea tratamentului. Putei pune cte ntrebri dorii i putei schimba decizia pe msur ce maladia

progreseaz sau starea i condiia dvs. se modic. Preferina dvs. pentru un tratament anumiteste important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura posibilitilor.Tratamentul i asistena medical de care beneciai trebuie s in cont i de alte aspecte: religie,etnie sau cultur etc., precum i de ali factori suplimentari: dizabilitile zice, problemele devedere sau de auz sau dicultile de vorbire.

Rinichiul normal i funciile lui Rinichii sunt organe-pereche, de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de ecare

parte a coloanei vertebrale. La adult ecare rinichi cntrete circa 150 g, avnd o lungime de12 cm, o lime de 6-7cm i o grosime de 3cm.

Funcia principal a rinichiului este de a excreta produii catabolismului i excesul de apdin snge. Rinichii ltreaz circa 200 litri de snge n ecare zi i produc circa 2 litri de urin.Produii catabolismului se formeaz n urma proceselor metabolice normale din organism.Rinichii, de asemenea, dein rol important n reglarea nivelurilor de minerale, aa ca: calciul,sodiul i potasiul din snge.

Rinichii produc civa hormoni cu funcii importante n organism: forma activ a vitaminei D, ce regleaz absorbia calciului i a fosforului din alimente,condiionnd la ntrirea oaselor;

eritropoetina, ce stimuleaz mduva osoas s produc celule sangvine roii; renina, care regleaz volumul de snge i TA.

Care este diferena dintre insuciena renal cronic i boala renal cronic?

Insuciena renal se instaleaz n momentul n care rinichii parial sau complet i pierdabilitatea de a funciona normal.

Aceasta este un pericol, deoarece apa, produii catabolismului i substanele toxice se rein norganism, ind n condiii normale excretate de ctre rinichi.

De asemenea, IRC genereaz i alte probleme, aa ca anemia, HTA, acidoza, dereglarea con -centraiei de colesterol, de acizi grai, patologii osoase.


46/54


45

Boala renal cronic (BCR)este o suferin cu pierderea treptat i, de obicei, permanenta funciei renale n timp. Aceasta are loc treptat, deobicei de la cteva luni pn la civa ani.

BCR include 5 stadii de severitate (vezi tabelul 1).Stadiul 5 IRC este stadiul nal al patologieirenale, cnd funcia rinichilor este totalmente i irecuperabil pierdut sau aproape pierdut i

pacientul necesit dializ sau transplant pentru a supravieui.

Tabelul 1.Stadiile BCR

Stadiul Descrierea RFG ml/min/1,73m2

St.I Afectare renal cu ltraia normal sau crescut Mai mult de 90

St.II Scderea uoar a funciei renale 60-89

St.III Scderea moderat a funciei renale 30-59

St.IV Scderea sever a funciei renale 15-29

St.V Insucien renal ce necesit dializ sau transplant Mai puin de 15

Not:RFG: este rata ltraiei glomerulare un indice de msurare a funciei renale.

Care sunt cauzele BCR? Glomerulonefrita este inamaia i afectarea sistemului de ltrare a rinichilor, ind cea mai

frecvent cauz n insuciena renal n RM. Diabetul zaharat, de tip I i de tip II, cauzeaz nefropatia diabetic, care, la rndul ei, este o

cauz de IRC. Tensiunea arterial nalt necontrolat poate afecta rinichiul n timp. Boala polichistic renal este o cauz ereditar a BCR. Folosirea analgezicelor regulat, timp ndelungat; Acetaminofenul i Ibuprofenul poate cauza

nefropatia analgezic care reprezint o alt cauz a BCR. Alte medicamente, de asemenea, pot

afecta rinichii. Ateroscleroza poate duce la apariia nefropatiei ischemice, o alt cauz a afectrii renale pro-gresive.

Obstrucia cilor urinare de calculi, adenom de prostat, stricturi sau tumori, de asemenea,poate provoca patologia renal.

Alte cauze ale BCR sunt infecia HIV, folosirea drogurilor, amiloidoza, calculii renali, infeci-ile cronice renale i unele tumori.

Atenie! Dac dvs. avei unul dintre urmtorii factori, condiii atunci suntei n grupul derisc crescut n dezvoltarea BCR. n aceste condiii, apare necesitatea monitorizrii regulatea funciei renale:

Diabetul zaharat, tip I i tip II. Hipertensiunea arterial. Nivelul colesterolului crescut. Patologia cardiac. Patologia hepatic. Patologia renal. Amiloidoza. Lupus-ul eritematossistemic. Patologiile vasculare: arterita, vasculita sau displazia bromuscular. Reux vezicoureteral. Problemele de articulaii i de muchi care necesit folosirea regulat a preparatelor antiina-

matorii. Istoricul familiar de patologie renal.


47/54


46

Care sunt simptomele BCR?

BCR are o evoluie lent i prezint puine semne i simptome n fazele de debut. Din acestmotiv, numeroi pacieni cu BCR nu sunt contieni de prezena bolii, dect dup ce funciarenal este redus la 25% din valorile normei. Printre cauzele comune ale BCR se include

hipertensiunea arterial i diabetul. BCR poate prezent muli ani nainte de la apariia simptomelor. Dac un pacient prezint

risc de BCR, efectuarea cu regularitate a analizelor de snge i de urin contribuie la depista-rea precoce a bolii. In lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot neobservate, pncnd afectarea renal este ireversibil.

Unele simptome, precum oboseala, pot prezente mult timp, dar, ntruct se instaleaz treptat,nu sunt remarcate.

Unele semne i simptome sunt evidente: urina tulbure sau de culoare nchis; prezena sngelui n urin (hematurie); miciunile frecvente, n special noaptea; cantitatea redus de urin; durerea sau dicultile n timpul miciunii.

Alte simptome sunt mai puin evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de aelimina toxinele i lichidele n exces din organism: edeme ale pleoapelor, ale membrelor superioare i inferioare; hipertensiune arterial; oboseal; anorexie (pierderea apetitului); greuri i vrsturi; pierdere inexplicabil din greutate;

prurit (mncrime) persistent i generalizat; crampe musculare; cefalee (dureri de cap).

Pe msur ce BCR se agraveaz, iar toxinele se acumuleaz n snge, pot s apar crize deepileptice i de confuzie mental.

Cnd trebuie s v adresai la medic?

Atenie! Unele semne i simptome pot sugera apariia complicaiilor BCR. Adresai-v la medic, dac

ai observat oricare din urmtoarele simptome:

Fatigabilitate. Dispnee. Greuri i vome. Dureri severe articulare i osoase. Prurit. Echimoze.

Atenie! Dac avei diabet zaharat, hipertensiune arterial sau patologie renal, adresai-v la medic n

caz c suspectai sau suntei nsrcinat. Adresai-v la medic pentru monitorizarea i tratamentul patologiilor cronice, aa ca diabetul

zaharat, hipertensiunea arterial i colesterolul crescut. Unele semne i simptome reprezint o posibilitate n dezvoltarea complicaiilor severe ale

BCR i este necesar vizita de urgen la cel mai apropiat spital, n secia de urgen:


48/54


47

Somnolen pronunat sau dicultate la trezire. Pierderi de cunotien. Dureri n torace. Greuri i vome severe. Hemoragie sever.

Slbiciune pronunat. Care sunt testele i examenele pentru BCR?

Pacienii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru msurarea cantitilormici de proteine din urin (microalbuminurie). Acest test poate depista precoce afectarearinichiului cauzat de diabet zaharat (nefropatie diabetic).

In cazul unei suspiciuni de BCR, se efectueaz analize de snge i de urin, pentru depista-rea nivelurilor crescute de reziduuri din snge, precum ureea i creatinina.

Calcularea RFG este important pentru aprecierea stadiului BCR: laboratorul sau mediculpoate calcula RFG n baza analizelor de snge.

Este important s se aprecieze nivelul electroliilor i balana acido-bazic.

Examene complementare: Ecograa indic forma i structura rinichilor i pune n eviden o eventual obstrucie a

cilor urinare ce poate cauza BCR. Tomograa computerizat i rezonana magnetica nuclear permit vizualizarea n detaliu a

organelor interne, inclusiv a rinichilor. Biopsia renal permite examinarea morfologic a esutului renal.

Care este tratamentul BCR? Primele msuri recomandate pacienilor cu BCR sunt modicrile n regimul alimentar, n

special reducerea aportului de proteine, pentru a ncetini acumularea reziduurilor n organismi pentru a limita greurile i vrsturile asociate BCR. Medicul nutriionist poate ajuta pacien-

ii s adopte un regim adecvat, care s in cont de bolile subiacente. ntruct funcia rinichilor de eliminare a reziduurilor din organism este diminuat, rezultatul

este e o concentraie prea mare de electrolii (calciu, natriu i kaliu), e o eliminare prematura acestor elemente. Analizele sangvine periodice permit msurarea acestor concentraii pentrudepistarea unui eventual dezechilibru electrolitic.

Regimul hipoproteic este recomandat persoanelor care sufer de BCR pentru a preveni pro-gresia deteriorrii renale. Dieta este uneori bazat i pe o restricie a aporturilor de sodiu si dekaliu. Pentru unii bolnavi, restricia lichidelor poate , de asemenea, necesar. Iar dac BCReste nsoit de diabet zaharat, se recomand i un regim hipoglucidic.

La persoanele care sufer de afeciuni renale majoritatea caloriilor trebuie s provin din car-bohidrati compleci.

Obiectivele regimului: ncetinirea progresiei bolii; reducerea fosfatemiei i a acidozei; diminuarea reteniei azotate; controlarea tensiunii arteriale; obinerea unei stri de nutriie adecvate.

Regimul este o parte esenial in tratamentul BCR, deoarece: aportul de proteine este limitat pentru a ntrzia progresia deteriorrii renale; aportul de sodiu poate redus pentru a optimiza controlul presiunii sangvine i pentru a

evita retenia de ap; aportul de kaliu poate redus n cazul n care nu este excretat n mod ecient i se gsete

n cantiti mari n snge (hiperkaliemie); aportul hidric este limitat doar n condiiile unei retenii de ap n organism.


49/54


48

Nivelurile de calciu i fosfor sunt, de asemenea, atent monitorizate. Dac nivelul sangvin alacestor minerale nu este corespunztor, atunci aporturile alimentare trebuie modicate.

Dieta hipoproteic poate decitar n: unii aminoacizi eseniali; vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin).

minerale: calciu i er. Atunci cnd afeciunea renal este n stadiu avansat, dieta hipoproteic poate duce la malnu-

triie i trebuie respectat doar sub supraveghere medical.

Aportul de proteine n BCR Dietele hipoproteice pot preveni sau pot ncetini progresia unor afeciuni renale. Cantitatea de

proteine consumate este bazat pe gradul de afectare a rinichilor. Aportul proteic se calculeaz prin msurarea cantitii de proteine (i a produselor rezultate n

urma catabolizrii lor) din snge, precum i prin alte teste de laborator. Aportul recomandat deproteine ntr-un regim hipoproteic este de 0,6g/kg/zi, minimul de proteine 25-30 g/zi.

La persoanele care sufer de o afeciune renal (precum sindromul nefrotic), care duce la pier-

derea unei cantiti mari de proteine prin urin, restricia proteic este nesemnicativ 1g/kg/zi.

Foaia de echivalen proteic5 g proteine:= 1 ou;= 25 g carne sau pete;= 15 g brnz;= 60 g pine;= 40 g paste finoase;= 75 g orez;

= 200 g carto.

Atenie! Pacienii care au un regim de restricie proteic trebuie evaluai de ctre medicul nutriionist,

deoarece riscul de malnutriie i de anorexie este apreciabil n cadrul IRC.

Aportul de minerale i de vitamine

Sodiul

Aporturile de sodiu depind de tipul de insuciena renal. n cazul utilizrii unui medicamentcare conine cortizon, regimul trebuie s e relativ srac n sare i n zahr. Atunci cnd paci-

entul efectueaz edine de hemodializ, restricia sodic este mai puin important. Limitareaaportului de sodiu contribuie la controlarea hipertensiunii arteriale i la evitarea insucieneicardiace congestive.

n general, aportul de sodiu nu trebuie s scad sub 2 g pentru ecare 100 ml de diurez. Re-stricia total i brusc de sodiu poate duce la deshidratare extracelular.

Kaliul

Aporturile de kaliu vor normale att timp ct diureza este peste 1000 ml/24h. Tendina dehiperkaliemie (creterea anormala a nivelului de kaliu) apare n stadiile avansate ale BCR.Combaterea hiperkaliemiei: evitarea alimentelor bogate n kaliu: fructe uscate, ciocolat, bere, orez, pine, unele specii

de peti, ou, carne, brnz, lapte; administrarea unor medicamente hipokalemiante (care micoreaz nivelul kaliului); hemodializa.


50/54


49

Fosforul

Aportul de fosfor poate limitat prin reducerea consumului de lactate. Dar, pentru a prevenibolile osoase, trebuie administrate suplimente de calciu i vitamina D, n scop de a controlaechilibrul calciu i fosfor din organism.

Calciul

Aporturile de calciu trebuie suplimentate n cazul unei hiperkaliemii (datorit faptului c acestmineral se gsete n unele legume proaspete bogate n kaliu care trebuie evitate). Necesarulzilnic al unui adult este estimat la 1 g/zi. innd cont de regimul urmat de pacienii cu BCR,este necesar suplimentarea cu 1 g de calciu, alturi de vitamina D.

Suplimentele de magneziu nu sunt recomandabile, deoarece pot crete nivelul seric al acestuimineral la pacienii cu afeciuni renale. n schimb, suplimentele de er sunt importante, de-oarece majoritatea pacienilor cu afeciuni renale n stadiu avansat sufer i de anemie sever.Doza va prescris de medic.

Vitaminele

Suplimentarea cu vitamine depinde de restriciile alimentare, precum i de afectarea rini-chilor. Necesarul de vitaminele A, E i K sunt acoperite de obicei, prin alimentaie. Aportulde vitamina C i de vitaminele din grupul B este recomandabile n doze obinuite nainte deiniierea dializei.

Consumul de lichide Restricia lichidelor depinde de retenia de ap, de nivelul sodiului din diet, de utilizarea

diureticelor i de prezena insucienei cardiace congestive. Aporturile hidrice trebuie s e adaptate la volumul diurezei (cantitatea de urin emis de

bolnav), la care se adaug cantitatea de ap pierduta (prin diaree, vrsturi, transpiraie etc.).Astfel, calculul se face adugnd 500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichidese face prin cntrirea zilnic, msurarea diurezei i prin controlul edemelor.

Lichidele se administreaz fracionat, n porii mici (inclusiv noaptea) pentru a preveni cre-terea TA.

Aportul caloric n general, se recomand un aport de cca 35 kcalorii la kg corp pe zi, adic de aproximativ

1500 kcalorii, la femei, i 2200 -3000 kcalorii pe zi, la brbai. Cea mai mare parte a aportului caloric va reprezentat de glucide, sub form de dulciuri

concentrate (300400 g/zi), la care se adaug paste finoase, legume i fructe (atenie la con-inutul n kaliu!).

Aportul de lipide va de 1 g/kgc/zi, reprezentate n special de acizi grai nesaturai, cu unefect de diminuare a progresiei deteriorrii renale.

Alte msuri importante pe care le putei lua sunt:

Respectarea minuioas a tratamentului prescris n controlul tensiunii arteriale i/sau al dia-betului zaharat.

Renunarea la fumat. Micorarea masei corporale, dac este necesar.

Tratamentul medical al BCR are cteva obiective:

ncetinirea progresiei BCR. Tratamentul factorilor cauzali i declanatori. Tratamentul complicaiilor BCR.


51/54


50

Substituirea funciei renale pierdute. Dac deteriorarea funciei renale continu n poda tratamentului administrat, se recurge la

dializ sau la transplant renal. Dializasuplinete funcia renal diminuat, cu ajutorul unei membrane, cu rol de ltru, pen-

tru a elimina reziduurile i excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializ

(peritoneal sau hemodializ) depinde de gradul de severitate a insucienei renale. In dializa peritoneal, membrana natural a cavitii abdominale, numit peritoneu, deine

rolul de ltru. Cu ajutorul unui cateter (tub exibil de mici dimensiuni), plasat permanentn abdomen, se introduce n cavitatea abdominal o soluie numit dializat. Dup un anumittimp, dializatul (ncrcat cu reziduurile i lichidele n exces, care traverseaz membrana

peritoneului) este nlocuit cu un dializat proaspt. Dializa peritoneal poate efectuat con-tinuu, n cicluri. n majoritatea cazurilor, este efectuat la domiciliu de ctre pacientul nsuisau de un membru al familiei. Este efectuat zilnic, e repetnd ciclul la ecare 6 ore saudoar o dat pe zi, introducnd dializatul seara i retrgndu-l dimineata.

Hemodializaeste o intervenie, practicat n spital. Metoda utilizeaz un dializor (o mem-

bran semipermeabil) pentru a ltra sngele i a elimina reziduurile i excesul de lichide.Sngele pacientului este pompat n dializor, care servete drept ltru. Identic ca i n cazuldializei peritoneale, reziduurile i excesul de lichide traverseaz membrana i rmn n diali-zat. Sngele astfel epurat se ntoarce n organism. Hemodializa este mai rapid dect dializa

peritoneal i, n general, ciclul se termin n 4 ore. Ea este repetat de aproximativ 3 ori pesptmn.

Pentru unii pacieni cu IRC, transplantul renaleste singura soluie. Persoanele care potbenecia de un transplant sunt cele ale cror insucient renal este cauzat de hipertensi-une, de infecii sau de diabet. n general, transplantul renal nu este practicat la pacienii cuinsucien cardiac. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rud sau

de la o persoan care a decedat de curnd i care a acceptat s-i doneze organele.1

Dup untransplant renal reuit i nsoit de ngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o viaactiv, relativ normal.

Care sunt urmtorii pai? Dac suferii de BCR, medicul dvs. v va recomanda un regim regulat de vizite la medic: n timpul acestor vizite vor evaluate: statutul rinichilor i starea general a dvs. Se vor efectua teste regulate de urin i de snge, de asemenea, examene imagistice (la

necesitate). Care sunt msurile de prevenire a BCR? Prevenirea trebuie nceput nainte de apariia semnelor de insucien renal. Persoanele cu

risc crescut de BCR trebuie sensibilizate asupra potenialelor riscuri. n plus, ele trebuie infor-

mate n legtur cu semnele de alarm ale insucientei renale. BCR nu poate vindecat, dar complicaiile sale pot reduse n condiiile aplicrii unor m-

suri preventive: msurarea regulat a tensiunii arteriale; respectarea cu strictee a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice diabet zaharat,

lupus, HTA; renunarea la fumat la diabetici, tabagismul poate accelera afectarea vaselor sangvine

mici; evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate fr reet; tratarea prompt a infeciilor urinare sau a oricrei alte afeciuni a cilor urinare.

1 Conform Legii nr. 42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, esuturi i celule umane.


52/54


51

BIBLIOGRAFIE

1. (1) KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia inchronic kidney disease. (2) 2007 update of hemoglobin target. National Kidney Foundation

Disease Specic Society. 1997 (updated 2006 May; addendum released 2007 Sep). Originalguideline: 145 pages; addendum: 60 pages. NGC:006019.2. American Society of Nephrology Clinical practice guideline on shared decision-making in

the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis2.3. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for manage-

ment in adults and children. National Collaborating Centre for Chronic Conditions NationalGovernment Agency [Non-U.S.]. 2006; p. 172. NGC:005249.

4. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identication, management and refer-ral. London: Royal College of Physicians, 20063

5. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of andwithdrawal from dialysis4.

6. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. NationalKidney Foundation Disease Specic Society. 2003 Apr; p. 91. NGC:003133.

7. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascu-lar disease. A science advisory from the American Heart Association Kidney and Cardio-vascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascu-lar Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care andOutcomes Research Interdisciplinary Working Group: Developed in Collaboration Withthe National Kidney Foundation. American Heart Association Professional Association

National Kidney Foundation Disease Specic Society. 2006 Sep; p. 5. NGC:005478.8. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Impro-

vement Consortium Professional Association. 2006 Nov; p. 1. NGC:005685.9. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Associ-

ation. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17(Suppl. 7):1111.10. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. National

Kidney Foundation Disease Specic Society. 2005 Apr; p. 153. NGC:004281.11. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic

kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specic Society. 2004 May; p. 290.NGC:003985.

12. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes andchronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specic Society. 2007 Feb; p.

179. NGC:005653.13. Levey A. S., Eckardt K.U., Thukamoto Z. et al. Denition and classication of chronic kid-ney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global Outcomes(KDIGO). Kidney. Int., 2005; 67(6):2089-2100.

14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation, classication, and stratication. Am. J. Kidney. Dis., 2002; 39(Suppl. 2):S1246.

15. Nphropathie chronique grave. Guide ALD [En: Chronic kidney failure]516. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St. Cameron., A. Davison. Oxford University Press

1992.

2 http://jasn.asnjournals.org/cgi/reprint/11/7/13403 http://www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf4 http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/11/7/13405 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave


53/54


52

17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for Australa-sians with Renal Impairment Disease Specic Society. 2006 Apr; p.16 NGC:005861.

18. Renal failure. American College of Radiology Medical Specialty Society. 1995 (revised2005). p. 8 NGC:004615.

19. Stigant C., Stevens L., Levin A. Nephrology: 4. Strategies for the care of adults with chronic

kidney disease. CMAJ June 10 2003; 168(12):1553-1560.20. Treatment of Adults and Children with renal failure. Standarts and audit measures. Third

edition. August 2002; Royal College of Physicians of London and the Renal Association.21. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Fundaia Rinichiului, Bucureti, 2001.22. Ursea N. Tratat de Nefrologie. Editura Artprint, Bucureti, 1994, p. 1495-1615.23. . ., . ., . .

: ., 12, 1, 2008, .7-13.

24. . . (

). . , 1988.


54/54

3971-PCN-21 Induficien%27a Renala Cronica

Documents

Transcript of 3971-PCN-21 Induficien%27a Renala Cronica